胃転移巣の免疫染色にて診断した 原発性肺腺癌の 1例

(
1
7
5
)
胃転移巣の免疫染色にて診断した
原発性肺腺癌の 1例
奈良県立医科大学第 3内科学教室
瓦谷英人，美登路
昭，辻本達寛，豊原員久，
白井勇作，山尾純一，福井博
西奈良中央病院内科
中山雅樹
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I緒
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Eヨ
肺癌は，比較的早期から転移をきたしやすい癌である.
転移臓器は肺，肝，脳，骨，副腎に多く，胃などの消化
管への転移は極めて少ないとされる.剖検で、発見され
ることはあるが1) 生前に診断されることは極めてまれで
ある.今回われわれは，たこいぼ状びらんを呈する肺腺
癌からの転移性胃癌のまれな l例を経験したので，若干
の文献的考察を加え報告する.
E症
症例:6
4歳，女性.
例
(
1
7
6
)
瓦 谷 英 人 他 7名
主訴:肝臆蕩精査.
部エコーが均一な低エコー腫癌を認め，造影超音波早期
既往歴:3
7歳 時 外 痔 核 手 術 .
相では血流シグナルを認めず，後期相にて陰影欠携を呈
5
0歳時肝海綿状血管腫手中j¥
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n症候群.
した.
家族歴:父胃癌.
腹部 CT検査 (
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.
1
) 肝 S4表面に単純で低吸収，造影
生活歴飲酒歴なし，喫煙歴なし.
では早期から後期にかけて造影効果の乏しい径約 2cm
9
9
3年 4月に肝腫蕩の精査目的で近医から当科
現病歴:1
の腫蕩性病変を認めた.その他，腹腔内にリンパ節の腫
に紹介となった.精密検査の結果，肝海綿状血管臆と診
脹などの異常所見は認めなかった
断され，同年 6月に当院消化器外科で肝部分切除術を施
腹部 MRI検査 (
F
i
g
.
2
) :肝 S4にTlで低信号， T2でや
行した.以後当科外来で定期的に画像検査による経過観
や高信号の径 15mm大の腫痛を認めた.
察を行っていた. 2
0
0
6年 1月に腹部単純 M阻 検 査 を 施
入院後経過:肝腫癌は転移性肝癌が疑われたため，原発
行したところ，肝 S4に 15mm大の腫癌を認め，造影 CT
巣の検索を行った.胸部 CT検査では右 S
lに径約 15mm
検査にて，転移性肝癌が疑われた.このため，同年 3月
の腫癌像および右肺門リンパ節の腫大が認められた
に精査加療目的で当科に入院となった.
(
F
i
g
.3
)
. 呼吸器症状はなく，略疲検査を行うも異常所
60cm，体重 60kg，体温
入院時現症:意識清明，身長 1
見を認めなかった.さらに，気管支鏡検査を施行したと
3
5
.
5
'
C，血圧 113173m
mH
g，脈拍 6
2
/分，整.体表リン
ころ，右 B，
l B3の気管分校部に狭窄を認めたが，粘膜
H
良験結膜に貧血なし.眼球強膜に黄染
面は正常で，経気管支肺生検 (TBLB)および気管支肺胞
パ節を触知せず、
なし.胸部に異常所見なし.腹部は平坦・軟で肝・牌を
洗治法 (BAL)でも悪性細胞を認めなかった.また， CT
触知せず.下腿浮腫なし.
ガイド下生検も考慮したが肺の深部にあり気胸の危険性
T
a
b
l
e1
) :末梢血液検査にて白血球が
入院時検査所見 (
もあるために施行しなかった.上部消化管内視鏡検査で
3
4
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/
μ
lと軽度低下するも，生化学検査では異常を認め
は，胃粘膜は全体に萎縮し，前庭部にたこいぼ状びらん
ない.腫湯マ}カーでは CEA，SCCの SLXは正常範囲
を散見した.さらに寄隆都大湾に 3mm大の発赤したたこ
内であった.一方， C
A19-9，NSE，ProGRPは高値を呈
F
i
g
.
4
)
. 同部を生検すると胃底
いほ状びらんを認めた (
していた.
腺の一部に異型性の強い円柱様細胞が管状や索状に増殖
胸部 X線検査所見:異常陰影を指摘できない.
し，中分化型腺癌が疑われた.同病変に対して超音波内
腹部超音波検査 :Bモード像で，肝 S4に径約 2cmの内
視鏡検査 (
EUS)を施行すると，病変は粘膜層が主体で第
Table1
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17
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3層は保たれており深達度 M の早期胃癌 l
l
aと考えられし
また免疫染色のパターンから胃原発ではなく肺が原発の
た.下部消化管内視鏡検査および頭部 MRI検査では異常
腺癌であると考えられた.以上より，原発性肺腺癌から
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を認めなかった.さらに， FDG-PET(
の転移性肝癌，転移↑生胃癌と診断した.原発性肺腺癌
tomography)検査を施行したところ，肝 S4，右肺上葉お
T1
N2M1の S
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eWで，手中f>
r
適応、はなく， 4月 1
9日よ
よび気管分校部のリンパ節に集積を認めたが，消化管に
りカルボ、プラチン 60伽n
g/日およびパクリタキセル
は異常集積を認めなかった.画像検査より肝腫癌は転移
90mg/日にて全身化学療法を行った.しかし 1クール治
性が疑われたため，原発巣の診断目的にで，経皮的肝腫
療した時点で，白血球数が著明に低下し，治療継続が困
蕩生検と，胃たこいほ状ぴらんに対する内視鏡的胃粘膜
難となった.以後ゲフイチニフゃの内服投与に変更し，外
切除術 (EMR)を施行した.肝腫蕩病理組織は，充実性の
来にて治療を継続した.しかし，治療の効果なく，肺病
異型細胞の増生を認め，低分化型腺癌と考えられた
変および肝転移巣は徐々に増大し，骨転移も出現した.
(
F
i
g
.5
a，
b
)
. また，免疫染色では， TTF(
T
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7が陽性で， CK-
指腸にたこいぼ状ぴらんを呈した転移巣を認めた.診断
2
0は陰性であった (
F
i
g
.6
)
.また胃 E乱1R切除標本の病理
後
， 1年 2ヶ月で現病の悪化のために死亡した.なお，
組織は，胃底腺の一部に異型性の強い円柱様細胞が管;犬
剖検は同意が得られず施行できなかった
F
i
g
.5
c，d
)，免疫
や索状に増殖する中分化型腺癌であり (
染色を施行すると，肝病変と同様のパターンを呈した
(
F
i
g
.7
)
. 原発性胃癌も鑑別に挙がったが，病変の主体
が粘膜下にあり，そこから粘膜面へ進展していること，
E考 察
肺癌は，比較的早期から転移をきたしやすい癌で，肺，
肝，脳，骨，副腎といった臓器に転移することは良く知
瓦 谷 英 人 他 7名
(
1
8
0
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)
.
られている.消化管へ転移する頻度は比較的少なく，肺
変が形成され，続いて粘膜固有層，疑膜に向かつて浸潤
癌の剖検例において森田 2) らは胃 3.0%，大腸 3.0%，小
し増殖するために ，t
貴蕩を伴う粘膜下腫蕩の形態を示し，
腸 2.8%と報告している.また，山際3) らは 2.0%に胃転
いわゆる B
u
l
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se
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nを呈することが多い.しかし，時
移を認めたと報告している.さらに生前に内視鏡検査を
にB
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r
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羽 田n2型，早期胃癌 I
I
a類似の所見，びらん性
施行し，消化管への転移が診断される症例は稀である 4)
胃炎，沈状胃炎様の所見を呈することもあり，診断には
肺癌の転移は血行性，リンパ行性，播種性，直接浸潤が
注意が必要である 9) 自験例は，たこいぼ状びらんの形態
あげられるがペ中でも血行性の頻度が高いとされてい
を認め，赤木川らが報告するような胃転移巣の初期病巣
る3) われわれが検索しえた限りでは，肺腺癌を原発巣と
と考えられた. EMR標本の病理組織も，分化型腺癌で
する転移性胃癌で，たこいぼ状びらんの形態を呈し，生
あり通常の早期胃癌と鑑別が困難であったが，粘膜下か
前に診断された報告は 2例しかない.
6
一方，転移性胃癌は， Oda
.
3
)らの報告では剖検例の 2
ら粘膜面へ進展する像を呈し，転移性胃癌と考えられた.
肺癌の胃転移症例の組織学的検討では，未分化癌，大細
~ 5
.4%に認められ，原発巣は悪性黒色腫 29.6%，乳癌
胞癌，小細胞癌の頻度が高いとされベ腺癌の頻度は低
11.6%，肺癌 6.8%とされる.服部ら 7) は転移性胃癌症例
，I
転移性胃癌jをキーワ
い.医学中央雑誌にて「肺線癌 J
の原発として肺癌は常に念頭に置く必要があるとしてい
」ドに 1983年から 2009年 1
2月まで検索した結果，さら
る.転移性胃癌の好発部位としては，大湾側で，特に胃
に引用文献からの症例を加えた本邦における原発性肺腺
体部に多いとされる 8) 癌細胞が動静脈叢やリンパ管の発
癌の胃転移の報告は自験例を含め 26例に過ぎない .
2
6例
達した胃粘膜下層，筋層に定着する割合が高くそこに病
についての特徴を別表 (
T
a
b
l
e2
)にまとめた.年齢は、 4
3
免疫染色にて診断した転移性胃癌
(
1
8
1
)
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8例，女性 7例と男性に多かった.原発部位は右肺が 1
1および CK-7が陽性で， CK-20が陰性の染色パターンを
1例と多く，胃転移の好発部位は胃体
例，特に右上葉が 1
呈し，胃が原発ではなく，肺腺癌が原発であると診断し
7例に認めた.また単発の病変は 1
8例，多発が 6
部で 1
た.
例であり，転移巣の形態としては粘膜下腫蕩が 1
5例と大
これまでに，肺癌の小腸転移の症例はしばしば報告さ
半を占めていたが，たこいぼ状びらんの形態を呈した症
1
7
れているが，これは，小腸転移による消化管穿干L
，
1
8
)，腸
例は自検例を含め，わず、かに 2例しか認めず，腺癌の胃
重積回あるいは腸閉塞却)をきたし緊急手術が施行されて
転移巣の形態としては非典型的と思われた.
発見された症例が多く，術前に診断される症例は少ない.
近年，悪性腫蕩の組織診断の際に免疫染色を施行する
一方，胃は小腸に比べ内腔が広いために腫揚が大きくな
頻度が増えてきている. TTF-1は，甲状腺，肺，筒脳で
つでも重積，閉塞等による消化器症状が出現しにくく発
特異的に発現している核転写因子であり，肺ではクララ
見が遅れる傾向にある.また、肺癌の治療経過中に幅気
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t蛋白の発現に関与している.
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また，大部分の肺小細胞癌および肺腺癌で陽性となり
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その他の臓器の腺癌では陽性例は少ない 1
2
) また，原発
を軽減することもベ発見されにくい原因になると考え
性胃癌における TTF-1の陽性例の報告はほとんどなく，
られる.さらに，肺癌の転移病変を診断するために CT
肺線癌の胃転移の鑑別に有用とされている叫4，
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た，
や超音波検査などが通常施行されるが，胃転移はこれら
CK-7は重層扇平上皮，肝細胞，大腸上皮などで陰性とな
の画像検査にて捕らえにくく，発見が困難である.
るが，その他全ての上皮細胞と血管内皮で陽性となる.
肺癌の他臓器癌重複症例は 5%前後で，うち胃癌の重
また，扇平上皮癌，肝細胞癌，腎癌，前立腺癌，大腸癌
0~ 60%を占めるため，肺癌症例で、は術前上部
複は約 3
などで陰性，胃癌で約 50%が陽性，それ以外の癌では高
消化管内視鏡検査の重要性が指摘されている坦重複癌
頻度に陽性となる
CK-20は，消化管小禽上皮，胃幽門
上部の内分泌細胞，移行上皮などで陽性となる.また，
のみならず，肺癌の病期診断のためには消化管転移も念
頭に置き，内視鏡検査をルーチンに行う必要があると考
胃癌，大腸癌，勝癌，胆道癌，卵巣粘液性癌なども陽性
えられる.また，他臓器に悪性腫蕩を有する症例に対し
となる
一方，扇平上皮癌，乳癌，肺癌などでは陰性と
て上部消化管内視鏡検査を施行した際，胃体部にたこい
K-20陰性である場合，原発性肺
なる. CK-7陽性かっ C
ぼ状びらんを認めたときには，転移性胃癌の可能性も念
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診断した 1例を経験した.肺病変が小さくても血行性
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) 森田豊彦:教室における最近 1
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) 山際裕史，洞山典久，斉木和生:胃腸管への転移を
きたした肺癌
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) 吉本崇彦，栗本哲哉，金敬姫，辻さよ子，大林直樹，
1
5
) 鈴木勇史，樋田豊明，堀尾芳嗣，陶山元一，谷田部
小原孝彦，平尾文男，玉井正光田胃転移を認めた肺
恭，杉浦孝彦ー TTF-1の免疫染色が胃転移の診断に
小細胞癌の一例.肺癌 26:6
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有 用 で あ っ た 肺 腺 癌 の 2例.肺癌 42:2
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治，西村正士.肺癌胃転移の 1例 臨 床 外 科 63:
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) 吉田良，仙崎英人，清塚康彦，山本大悟，上田恵，
螺良愛郎:胃への血行性転移をきたした肺扇平上皮
癌の 3剖 検 例 癌 の 臨 床 44目8
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) 高橋慶太，辻村周子，榊原英輔，檎田直也，直木克
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.Endoscopy
国兼浩嗣・腸閉塞を発症した肺腺癌小腸転移の l例
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.気管支学 30:4
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) 赤木純児，光野利英，猪山賢一・吐血で発見された
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免疫染色にて診断した転移性胃癌
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) 押川克久，石井芳樹，北村諭:原発性肺癌を含む重
複癌の臨床的検討.痛の臨床 42・2
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