申請方法[PDFファイル/398.16KB]

妊婦健診を受けた後は、どのように申請すればいいの？
平成 27 年度
下記の書類を観音寺市保健センターまで提出してください。
、
持ってくるもの
留 意 事 項
① 妊婦一般健康診査等受診票
・健診結果が記入されていることを確認ください。
※結果の記入に費用が掛かる場合は、
事前にご相談ください。
・申請書の申請者と、請求書の口座名義人は同一氏名を記
② 『妊婦健康診査費助成申請書』
入してください。
・口座名義人は、原則として妊婦本人にしてください。
③ 『請求書』
・ゆうちょ銀行の方は、通帳をお持ちください。
・『受診者氏名、診療年月日、領収金額、医療機関の名称・
④ 領収書（原本）
所在地・電話番号、領収印』が必要です。
※医療費控除等で原本が必要な場合はご相談ください。
⑤ 母子健康手帳
⑥ 印鑑（認印でかまいません。
）
⑦ 本人確認書類（運転免許証など）
・窓口に来られる方のものが必要です。
①健診日から１年以内に申請してください。
ご注意ください
②カード支払いの場合は、カード利用明細書や通帳の確認が必要になるため、
なるべく現金払いでお願いします。
どのように助成されるのですか？
申請書に記載された助成額の合計を、指定口座へ振り込むことにより助成します。
、
（27 年 4 月受診分から、助成上限額が変更になる場合がありますが、あらかじめご了承ください。
）
様
式 番
号
助成上限額
様式①（ピンク色）
14,000 円
様式②（ピンク色）
8,200 円/回
様式③（オレンジ色）
8,000 円/回
様式⑨（シロ色）
9,800 円/回
様式④（クリーム色）
5,000 円/回
その他＞✽
① 指定口座への振込みは、申請日の翌月末となります。
② 領収書の額（健診費用）が各上限以下の場合は、領収書の額とします。
③ やむを得ず、郵送での申請手続きを希望する場合は、下記までご連絡ください。
④ 観音寺市に住民票がある方が対象です。転出される方は転出先の担当課へご相談ください。
申請・お問い合せ先： 〒768-8601
香川県観音寺市坂本町一丁目１番１号
観音寺市健康増進課
☎
母子保健係
電話：０８７５（２３）３９６４
受診の方法
① 県外の医療機関（助産所）ではじめて受診するとき
母子健康手帳
妊婦一般健康診査等受診票（母子保健ガイドブック内）
医療機関（助産所）宛の茶封筒
を窓口で提出して
ください
その他必要なもの（診察券等）
・健診後、結果を記入してもらった妊婦一般健康診査等受診票は、忘れずに医療機関
（助産所）から返却してもらってください。
⇒
ただし、結果の記入に文書料等の費用が発生する場合は、事前に保健センター
までご相談ください。
・領収書に必要事項（表面参考）が記載されているかご確認ください。
② ２回目以降に受診するとき
初回受診時と同様に受診してください。
（ただし、
『医療機関（助産所）宛の茶封筒』は
初回のみの提出なので、２回目以降はありません。）
③ 保健センターへの申請について
すべての健診が終了したあと（産後）にまとめて申請していただくか、もしくは適宜申
請していただいても構いません。ただし、数回に分けて申請される場合は、その都度『妊
婦健康診査費助成申請書』
『請求書』の提出が必要になりますので、予めご了承ください。