一時輸出入携帯車輌（バイク）データ

一時輸出入携帯車輌（バイク）データ
ハートランドフェリー株式会社御中
ご記入日： 年 月 日 往路乗船予定日： 年 月 日
お名前：
ご連絡先：TEL
FAX
※すべてアルファベットでご記入ください
パスポート番号：
フルネーム：
車両（登録）番号（ナンバープレート番号）：
メーカー車名：
国際運転免許証で運転できる車両の種類：
Ａ
Ｂ
Ｃ
Ｄ
Ｅ
（いずれかを○で囲んでください）
製造年：
エンジン番号：
シャーシー番号：
ボディーカラー：
エンジンの排気量 ＣＣ：
エンジンの種類：
ガソリン / ディーゼル
馬力：
許容最大重量：
車両製造会社：
現在の総走行距離：
日本へ帰国する日：
日本での通関手続きを日本通運㈱（有料）に依頼しますか？
はい ・ いいえ
ロシアでの通関・保険手続きをインフロート社に依頼しますか？
はい ・ いいえ
インフロート社に依頼されるに「はい」に印をつけた方お支払いはいかがしますか？
円 ・ アメリカドル ・ ルーブル
保険期間は何ヶ月にしますか？
１５日 ・１ヶ月 ・２ヶ月 ・３ヶ月 ・ ( )ヶ月
注意：エンジン番号は、エンジン本体に刻印されている番号を記入してください。
記入例
パスポート番号：
MH1234567
フルネーム：
YAMADA TARO
車両（登録）番号（ナンバープレート番号）：
1 CBN TA 9911
メーカー車名：
SUZUKI DJBEL
国際運転免許証で運転できる車両の種類：
Ａ
製造年：
1990
エンジン番号：
J555-111333
シャーシー番号：
SJ45B-333111
エンジンの排気量 ＣＣ ：
249cc
エンジンの種類
Ｂ
Ｃ
Ｄ
Ｅ
(いずれかを○で囲んでください）
ガソリン / ディーゼル
許容最大重量：
車両製造会社：
SUZUKI
現在の総走行距離：
45500km
日本へ帰国する日：
2008/5/16
現在お住まいの都道府県名：
注意：エンジン番号は、エンジン本体に刻印されている番号を記入してください。
●本書に記載いただく内容は、乗船及び輸送業務以外の目的には使用いたしません。
また、個人が特定できない属性のみを統計資料として利用することがあります。