記入 の手引き - 三菱東京UFJ銀行

カリフォルニアアカウント・プログラム
（単独名義用）
申込書
「 記 入 の手 引き」
この手引きでは、
「 申込書」の記入要領・記入例を
ご案内しています。
G61‒3 A4 16.10 943 16.10
ページ②、③は三菱東京UFJ銀行宛の申込書類となります。
本人確認資料
•本人確認書類として以下の項目から有効期限内の2つの書類のコピーが必要です。
•2つの書類のうち最低1つはⒶからお選びください。＊1
（氏名・ご住所・生年月日等を確認させていただきます。）
❶日本の運転免許証／Japanese Driver’
s License
❷パスポート／ Passport
Ⓐ
顔写真のページと氏名と現住所が書かれた所持人記入欄の両方のコピーが必要です。
❸住民基本台帳カード（写真付き）／ Basic Residential Register Card (with photo)
❹個人番号カード／ Individual Number Card（表面のコピーのみ必要です）
❺運転経歴証明書／Certificate of Driving History
❻在留カードまたは特別永住者証明書／Resident Card･Special Permanent
Resident Certificate
Ⓑ
❼クレジットカード／ Credit Card
VISA®、American Express®、
MasterCard®、
DISCOVER®、JCBもしくはダイナース
クラブのいずれか＊2
カードナンバーとお名前が確認できるコピーが必要です。
❽健康保険証／ Health Insurance Certificate
カード型健康保険証の場合で裏面に住所等の記入欄がある場合は、住所を裏面に記入のうえ、
裏面のコピーもご提出ください。
＊1 ❶❸❺❻の書類について、公的機関にて現住所を変更済の場合は、変更後の住所を記載した
裏面コピーも必要です。
❷が日本以外のパスポートの場合は❷と❼のクレジットカードの組み合せはできません。
＊2 家族カード、法人カード、コーポレートカードを除きます。
1
記入例
【カリフォルニアアカウント・プログラム専用】
お客さまカード
（単独名義口座用）
ページ②
● 太枠線内は必ずご記入ください。
●ご住所・お名前
●
「お名前」
についてはフリガナも
必ずご記入ください。
※当 行 へ お 届 出 の 字 体・お 届 出 の
ご住所でご記入ください。
16
1 0 0
東京
6
15
03
090
0 0 0 5
XXXX
XXXX
XXXX
XXXX
千代田区丸の内 2-7-1
ヤマダ　タ ロ ウ
山田 太郎
1 9 7 3
0 0 1
●ご確認事項
「ご確認事項」
の内容を
ご確認のうえ、
チェック
ください
（記入もれ
の場合は受付できま
せん）
。
また、
右側枠内にご署名
ください。
●記入訂正の注意点
●訂正する場合は二重線で抹消し、
ご署名で訂正してください。
※訂正例
0 8
1 9
本店
1 2 3 4 5 6 7
山田 太郎
●店番・店名・口座番号
●通帳表紙をご確認のうえ、店番
（3桁）
、店名、口座番号
（7桁）
をご記入ください。
●キャッシュカードの場合は、
「0005-001
（店番）
-1234567
（口座番号）
」
で表示されています。
2016
山田 太郎
2010
2
記入例
【カリフォルニアアカウント・プログラム専用】
お取引時確認記録表（取引目的等）
● 太枠線内は必ずご記入ください。
●お名前
●フリガナも必ずご記入ください。
ページ③
「6ヶ月以上の外貨預金口座の保有経験なし」
「
、金融業/財務・経理職等への従事
（過去含む）
により、
投資に関する知識を培われたご経験」
の両方に
「なし」
をご選択
された場合、裏面のご確認事項の内容をご確認のうえ、必ずご署名ください。
ヤマダ　タ ロ ウ
山田 太郎
●お取引目的
●お取引目的
（口座の使い方）
を
必ずご記入のうえ、チェック　ください。
また、上記で
「貯蓄/資産運用」
を選択された場合、
「 今回 の
資金の性格」、
「 保有金融資産
額」
「
、外貨預 金口座に関する
ご 経 験・知 識 」すべてを必ず
ご記入のうえ、チェック　くだ
さい。
●「 そ の 他 」を選 択した場合は、
具体的な内容を
（ ）
内にご記入
ください。
山田 太郎
100
2016
1
15
0004
東京　千代田区大手町 1-1-1
オオ テ マチ ショウジ （カ）
大手町商事（株）
××
××××
××××
●ご職業
●ご職業を必ず１つチェック　ください。
●「その他」
を選択された方は、
具 体 的 な 事 業・業 務 内 容 を
ご記入ください。
●記入訂正の注意点
●訂正する場合は二重線で抹消し、
ご署名で訂正してください。
●事業内容
●
「個人事業主/自営業」
の方は、
主たる事業内容を１つ選択して
ください。
●
「その他」
を選択された方は、具
体的な事業・業務内容をご記入
ください。
※訂正例
●お勤め先
●「会社役員/団体役員」
「 会社員/団体職員」
「公務員」
の方は
「お勤め先」
の名称・フリガナ・
電話番号・所在地・郵便番号をすべてご記入
ください。
（電話番号・所在地・郵便番号は、
現在お勤めの本支店・営業所・事務所等の
ものをご記入ください。）
「外国政府・中央銀行その他これらに類する機関
において重要な地位を占める方」の具体例
や、
「ご家族」の範囲については、当行ホーム
ページをご確認ください。
2016
山田 太郎
2010
3
カリフォルニアアカウント・プログラム申込書
次ページ以降はユニオンバンク宛の申込書類となります。
4
記入例
カリフォルニアアカウント・プログラム申込書
ページ⑤ 預金口座と死亡時支払い先のご指定について
● 開設する口座の種類をお選びください。
●ご 希 望 の 預 金 口 座
の種類とATMカー
ド発行のご希望につ
いてチェック　くだ
さい。
●受 取 人 名 記 入 欄
（任意記載事項）
：
米 国 では 名 義 人 が
死亡した場合に預金
をお支払いする
受取人
（BENEFICIARY）
を預金口座開設時に
あらかじめ指定する
ことが一般的です。
指定する場合は
受取人の名前
（ローマ
字）
、
続柄および生年
月 日 をご 記 入くだ
さい。ご記入は任意
です。
ＹＡＭＡＤＡ
ＴＡＫＵＹＡ
01
長男
15
1992
※訂正例
●記入訂正の注意点
●訂正される場合は二重線で抹消し、イニシャルをご記入のうえ、訂正してください。
5
01 15 1992
T・Y
01 15 2015
記入例
カリフォルニアアカウント・プログラム申込書
ページ⑥
● 太枠線内は必ずご記入ください。
● 日本語でご記入ください
（母親の旧姓のみアルファベットでご記入ください）
。
1. お 名 前 を 姓・名 の 順に
ご記入ください。
2. 生年月日を西暦でご記入
くだ さ い 。ま た 、国 籍
および出生国をご記入
ください。　3. ご自宅の電話番号、
携帯
電 話 番 号 、電 子メー ル
アドレスをご記入ください。
ヤ マ ダ
タ ロ ウ
山　田
08
4. 母親の旧姓のみをアル
ファベットでご記入くだ
さい。電話サービス時等
に、これにより本人確認
をさせていただく場合
がございます。
太　郎
19
03
×××× ××××
6. 現 住 所 で の 居 住 開 始
時期をご記入ください。
また 、現 住 所 で の 居 住
年数が3年以下の場合は、
必ずそれ以前の住所を
ご記入ください。旧住所
の 記 入 に あ たって は
正確な記入をお願い
します。
7. 該当する職業を選択して
1つだけチェック　くだ
さい。
「その他」
を選択した
場合は、具体的な内容を
（ ）
内にご記入ください。
8. 日本における勤 務 先に
ついてご記入ください。
090
日本
×××× ××××
t.yamada＠otemachi.co.jp
T A N A K A
トウキョウト
5. 現住所をご記入ください。
日本
1973
100 0005
東京
0 1
チヨダク マルノウチ
2-7-1
千代田区丸の内
2-7-1
2 0 1 4
トウキョウト
3-30-18
シンジュククシンジュク
東京
新宿区新宿
3-30-18
オオ テ マチ ショウジ（カ）
大手町商事（株）
トウキョウト
100 0004
東京
03
チヨダクオオテマチ
1-1-1
千代田区大手町
1-1-1
×××× ××××
0 4
1 9 9 6
600万
部長
（株）東三商事
東京
新宿区
9. 現 在 の お 勤 め 先 で の
在籍期間が3年以下の
方は、そ れ以 前 の 直 近
の お勤め先 名または
学校名とその勤務先の
所在都道府県名をご記入
ください。
※訂正例
●記入訂正の注意点
●訂正される場合は二重線で抹消し、イニシャルをご記入のうえ、訂正してください。
6
01 15 1992
T・Y
01 15 2015
記入例
カリフォルニアアカウント・プログラム申込書
ページ⑦ その他口座に関するご質問について
● Q1～Q4の質問すべてにお答えいただく必要がございます。
● ハッキリしない場合も一番近いと思われるものをご選択ください。
1. 口座を開設する目的を選択肢の中から選んでチェック　ください。
複数の選択肢が当てはまる場合はそのすべてにチェック　ください。
「その他」
を選択した場合は、具体的な内容を下線上にご記入ください。
2. 開設口座への初回の
入 金 方 法を選 ん で
チェック　ください。
日本から送金をする
場合は
「送金」
を選択
してください。
「その他」
を選択した
場合は、
具体的な内容
を 下 線 上にご 記 入
ください。
3. 開設口座に入金する
資金の収入源を
選択肢から選んで
チェック　ください。
「その他」
を選択した
場 合 は、具 体 的 な
内容を 下 線 上に
ご記入ください。
4. 開設口座の日常の利用方法を選択肢から選んでチェック　ください。
利用が多岐にわたる場合は、
該当する取引すべてを
選択してください。また、取引の頻度および取引金額に
ついても選択してください。
●記入訂正の注意点
●訂正される場合は二重線で抹消し、イニシャル（大文字）
をご記入のうえ、訂正してください。
●チェックした項目を消去される場合は、二重線で抹消をお願いします。
7
※訂正例
T・Y
カリフォルニアアカウント・プログラム申込書
記入例
ページ⑧ 申込者同意のご署名
● 規定をよくお読みになって、
ご署名ください。
Taro
Yamada
Taro Yamada
0 6
1 5
1 6
●ページ⑩
（和文・英文とも）
をよくお読みになって、ご署名ください
（署名の訂正は、受付できません）
。
●併せて署名日を西暦でご記入ください。
●この欄にご登録いただく署名が銀行届出署名となります。今後ユニオンバンクとお取引される際
（入金・出金、小切手など）
には
この欄と同じ署名・同じ字体でご署名ください。登録署名と異なるご署名をされた場合は、受付できません。
●W-8BENフォームページ⑨にも同じ署名をご記入ください
（相違している場合は、受付できません）
。
8
記入例
カリフォルニアアカウント・プログラム申込書
ページ⑨
8. 生年月日を
「月・日・西暦年」
の順にご記入ください
（例：1973年8月19日の場合 → 08-19-1973）
。
● 本用紙は英語でご記入ください。
●「3.現住所」
や
「4.郵送先住所」
が米国住所の場合、
W-9フォームのご提出が必要となる場合があります。
6. 米国以外の国の納税者番号をお持ちの場合は
ご記入ください。
2. 国籍を英語でご記入ください。日本国籍の場合は
「Japan」
とご記入ください。
1. お 名 前 を 名・姓 の 順に
ローマ字でご記入くだ
さい。
3. 現住所を英語でご記入
ください。
Taro Yamada
Japan
2-7-1 Marunouchi
4. この欄は記入不要です。
Japan
Chiyoda-ku, Tokyo, 100-0005
5. 米国のソーシャルセキュ
リティー番号、もしくは
米国の納税者番号を
お持ちの場合はご記入
ください。
08-19-1973
7. ユニオンバンクに既に
口 座をお 持 ち の 場 合 、
その口座番号をご記入
ください。
9・1 0 の 欄 の 記 入 は 不 要
です。
ページ⑧と同じ署名をして
くだ さ い（ 相 違して い る
場合は、受付できません）
。
Taro
Yamada
Taro Yamada
06-15-2016
self
お 名 前 を 名・姓 の 順 に
ローマ字でご記入ください。
「 C a p a c i t y i n w h i c h acting」 日 付 は「 月・日・西 暦 年 」の 順 にご 記 入ください
の箇所に
「Self」
とご記入ください。 （例：2016年6月15日の場合 → 06-15-2016）。
※訂正例
●記入訂正の注意点
●訂正される場合は二重線で抹消し、イニシャルをご記入のうえ、訂正してください。
9
01 15 1992
T・Y
01 15 2015
「W-8BENフォーム」について
本フォームをご提出いただく理由
○ 本フォームは、米国内国歳入庁（IRS）
の制定フォームで、米国居住者でないことを申告するための
ものです。
○ 米国の税法上、原則として米国市民、米国グリーンカード保持者ではない日本の居住者の場合、
この開設預金口座のお受取利息について、口座の開設までに
「W-8BENフォーム」
（預金口座開設
申込書に組み込まれています）に必要事項をご記入のうえ、三菱東京ＵＦＪ銀行経由ユニオン
バンクへご提出いただくことにより、源泉税が免除されます。
※源泉税が免除されるには、
米国内国歳入庁の要請により、
必要事項が全て正しく記載されたフォームをご提出いただく
必要がございます。
したがって、
ご提出いただいたフォームに誤り・洩れ等があった場合には、源泉税の対象となる
場合があり得ますのでご了承ください。
○ この申告については、米国内国歳入庁のルールにより、3年ごとに行っていただく必要があります。
更新期に近づいたところで、
お客さまに、
ユニオンバンクより
「W-8BENフォーム」
再提出のご案内を
いたしますので、
それにしたがってお手続きください。
（お客さまへご案内をさせていただくためにも、現住所・郵送先を正しくご記入ください。）
○ 赴任等で米国に居住されることになり、
米国納税者番号を取得された場合には、
米国納税者番号を
申告するための「W-9フォーム」をご提出いただく必要がございますので、ユニオンバンク・
ジャパニーズ・カスタマーサービスユニットまでご連絡ください。
CA-004
（10/13）
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