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2012 - 長崎大学熱帯医学研究所
序 文 長崎大学国際健康開発研究科は、地球規模で起こっている憂慮すべき保健医療問題に対処できる高 度な知識と技術を有する実務的な人材を育成することを目的として、平成20年4月に開校した入学定 員10名の大学院修士課程です。課題修了者には修士（公衆衛生学：Master of Public Health）が与え られます。 これまでの課程修了者29名の中には博士課程への進学者もいますが、多くはWHO、JICA、国際協 力系NGOや開発コンサルタント会社などの国際協力の第一線で活躍しています。このような修了生 の活躍は、研究科がミッションに沿った人材育成を行っている証であり、本研究科は関係機関から高 い評価を得ています。 その結果、平成24年度文部科学省「グローバル人材育成推進事業（タイプB特色型）」に本研究科 の取り組みが採択されました。「グローバル人材育成推進事業」とは、若い世代の「内向き志向」を 克服し、国際的な産業競争力の向上や国と国の絆の強化の基盤として、グローバルな舞台に積極的に 挑戦し活躍できる人材の育成を図るべく、大学教育のグローバル化を目的とした体制整備を推進する 事業に対して重点的に財政支援することを目的とされています。 本報告書は、平成24年4月入学の第5期生が8月31日から9月19日までの20日間にわたる短期フィール ド研修の報告書です。第5期生は、研修担当の佐藤美穂助教の引率のもと、バングラデシュを訪問し、 保健医療を含む社会開発に取り組んでいる世界有数のNGOであるBRACを中心に、同国の開発援助関 連組織とプロジェクトを視察しました。この報告書には、学生が研修中に写真に記録したバングラデ シュの保健医療事情、訪問先とそこで受けた研修の概要、帰国前に行ったバングラデシュでの学びを 取りまとめたプレゼンテーション等から編集されています。 国際保健の領域で活躍していらっしゃる多くの方々、あるいは国際保健に興味を持っていらっしゃ る方々に、ぜひこの報告書を読んでいただき、本研究科の学生の国際保健医療問題に取り組む真摯な 姿勢を評価していただきたいと思います。そして本研究科の教育改善に向けてのご意見も頂ければ幸 甚です。 最後に、学生に有意義な研修の機会を授けていただいたバングラデシュのBRAC及びBRAC大学の 先生、スタッフの方々、JICA、UNICEF、UNFPA、JADE、その他関係機関の方々に深甚なる感謝 の意を表します。 尚、本報告書の記述内容、記載されているデータについては、本研究科学生の研修、学習の一環と して記述、収集されたものですので、記述が不十分な点につきましてはご理解と今後のご指導を賜り たく、またデータの引用等はご遠慮いただきますよう、よろしくお願い申し上げます。 国際健康開発研究科長 青木 克己 序 文 目 次 目 次 地 図 写 真 略 語 表 第 1 章 短期フィールド研修の概要 ������������������������� 1 1−1 研修の目的 �������������������������������� 1 1−2 研修の方法 �������������������������������� 1 1−3 研修参加者（第5期生10名） ������������������������� 1 1−4 実施体制 ��������������������������������� 1 1−5 研修日程 ��������������������������������� 3 事前学習 ��������������������������������� 9 2−1 バングラデシュ基本情報 �������������������������� 9 2−2 保健家族福祉省（Ministry of Health and Family Welfare:MOHFW）������� 13 2−3 BRAC ���������������������������������� 18 2−4 UNFPA、UNICEF����������������������������� 26 2−5 JICA Bangladesh ����������������������������� 30 2−6 JADE（Japan Association of Drainage and Environment） ����������� 33 訪問先別記録 ������������������������������� 39 3−1 BRACオリエンテーション ������������������������� 39 3−2 BRAC, James P Grant School of Public Health（JPGSPH） ����������� 42 3−3 BRAC, Community Development Library（CDL）Program����������� 42 3−4 BRAC, Microfinance Program������������������������ 44 3−5 BRAC, Primary School��������������������������� 46 3−6 BRAC, WASH Program �������������������������� 47 3−7 BRAC, Adolescent Development Program ������������������ 49 3−8 BRAC, Specially Targeted Ultra Poor Programme（STUP）����������� 50 3−9 BRAC, Manikgainj Upazila Office ���������������������� 53 3 −10 BRAC, Social Enterprise Program���������������������� 55 3 −11 BRAC, Manoshi Program�������������������������� 56 3 −12 BRAC, Limb and Brace Fitting Center（BLBC）���������������� 59 3 −13 Dhaka Medical College Hospital（DMCH） ������������������ 61 3 −14 Fistula Rehabilitation Center ������������������������ 63 3 −15 ICDDR,B Dhaka������������������������������ 65 3 −16 ICDDR,B Matlab������������������������������ 66 3 −17 ICDDR,B Matlab HDSS Field ������������������������ 70 第 2 章 第 3 章 3 −18 Japan Association of Drainage and Environment（JADE） ����������� 77 3 −19 Japan International Cooperation Agency（JICA）Bangladesh���������� 83 3 −20 JICA, Safe Motherhood Promotion Project Phasese-2（SMPP-2） ��������� 87 3 −21 Maternal and Child Health Training Institute（MCHTI）������������ 92 3 −22 Ministry of Health and Family Welfare（MOHFW） �������������� 94 3 −23 Narsindi District Hospital�������������������������� 99 第 4 章 研修総括プレゼンテーション������������������������� 103 4−1 研修成果発表会概要 ���������������������������� 103 4−2 プレゼンテーション・パワー・ポイント ������������������� 105 4−3 発表内容 ��������������������������������� 110 4−4 発表内容（和訳文）����������������������������� 116 〈地 図〉 〈BRAC〉 〈写 真〉 Community Library Adorescent Development Program Health Forum Limb and Brace Training Manoshi Program Manoshi Program 新生児ケア Microfinance Primary School Sanitary Napkin Production STUP（Specially Targeted Ultra Poor Program） Village Poverty Reduction Committee Wash Program 〈Dhaka Medeical College Hospital〉 関係者一同 病院視察 〈Fistula Rehabilitation center〉 識字教室 トレーニングの様子 施設視察 関係者一同 〈ICDDR,B ダッカ〉 ICDDR,B Dr.Shakilaのプレゼンテーション 病院内視察 〈ICDDR,B マトラブ〉 Community Health Research Worker訪問 Sub Center 〈JADE〉 PDAによる患者管理 eco-san toilet で出来た肥料 トイレの中の様子 家の中に設置されたeco-san toilet 〈JICA〉JOCV 交流会（ワークショップ） JOCV交流会（5S-CQI-TQMの説明） 〈SMPP-2〉 CmSS meeting Birth Planning Session District Hospital 〈JPGSPH〉 Evans研究科長によるオリエンテーション JPGSPH 学生プレゼンを聴講 〈Maternal and Child Health Tarining Institute〉 〈Ministry of Health and Family Welfare〉 トレーニングユニットの授業 〈JICA 佐藤専門家〉 レクチャー 〈最終プレゼンテーション〉 キャリアパスセミナー 発表の様子 関係者一同 関係者一同 略 語 表 ADB Asian Development Bank ANC Antenatal Care BLBC BRAC Limb and Brace Fitting Center BOP Base of the Pyramid BWHC Bangladesh Women’s Health Coalition BARD Bangladesh Academy for Rural Development CBO Community Based Organization CC Community Clinic CCU Coronary Care Unit CFA Community Fistula Advocate CG Community Group CHCP Community Health Care Provider CHRW Community Health Research Worker CID Current Identification CMSD Central Medical Stores Depot CmSS Community Support System COD Community Development Officer CPR Contraceptive Prevalence Rate CRL Community Research Lab CSBA Community Skilled Birth Attendant CSG Community Support Group DC Delivery Center DGFP Directorate General of Family Planning DGHS Directorate General of Health Services DMCH Dhaka Medical College Hospital DOTS Directly Observed Therapy, Short-Course DPHE Department of Public Health Engineer EmOC Emergency Obstetric Care EPI Expanded Programs on Immunization FRO Field Research Officer FRS Field Research Supervisor FWA Family Welfare Assistant FWC Family Welfare Center FWV Family Welfare Visitor GOB Government Of Bangladesh GS General Service G8 Group of Eight HA Health Assistant HDSS Health and Demographic Surveillance System HIV/AIDS Human ImmunodeficiencyVirus Infection / Acquired Immunodeficiency Syndrome HLP Horizontal Learning Program HNPSP Health, Nutrition and Population Sector Program HNPSDP Health, Population, and Nutrition Sector Development Program HPN Health Population Nutrition HPSP Health and Population Sector Program ICDDR-B International Center for Diarrheal Diseases Research, Bangladesh ICD10 International Statistical Classification of Diseases and Related Health Problems, Tenth Revision ICU Intensive Care Unit IEDCR Institute of Epidemiology, Disease Control and Research and National Influenza Centre, Bangladesh IGA Income Generating Activities IMR Infant Mortality Rate JADE Japan Association of Drainage and Environment JICA Japan International Cooperation Agency JOCV Japan Overseas Cooperation Volunteer JPGSPH James P Grant School of Public Health LFPV Lady Family Planning Visitor LMIS Logistic Management Information System MBBS Bachelor of Medicine, Bachelor of Surgery MCH Maternal and Child Health MCHTI Maternal and Child Health Training Institute MDA Mass Drug Administration MDGs Millennium Development Goals MIS Management Information System MMR Maternal Mortality Ratio MNCH Maternal, Neonatal and Child health MOHFW Ministry of Health and Family Welfare NCD Non Communicable Diseases NFC National Fistula Centre NGO Non-Government Organization NIPORT National Institute of Population Research and Training NSV Non Scalpel Vasectomy OJT On the Job Training ORS Oral Rehydration Salts OPD Out Patient Department OT Operation Theatre PDA Personal Digital Assistant PHC Primary Health Care PNC Post Natal Care PA Program Assistant PO Program Organizer PSF Pond Sand Filter RID Registration Identification SBA Skilled Birth Attendant SFYP Sixth Five Year Program SK Shasthya Kormi SS Shasthya Shebika SV Senior Volunteer SMPP Safe Motherhood Promotion Project SWAps Sector Wide Approaches STUP Specially Targeted Ultra Poor Program, BRAC TB Tuberculosis TBA Traditional Birth Attendant TFR Total Fertility Rate TQR Total Quality Management UBA Urban Birth Attendant UCDDM Union Development Coordinating Committee Meeting UHC Upazila Health Complex UN United Nations UNFPA United Nations Population Fund UNICEF United Nations Children's Fund USAID United States Agency for International Development U5MR Under 5 Mortality Rate WHO World Health Organization 5S-KAIZEN （CQI）-TQM 5S-Continuous Quality Improvement-Total Quality Management 第1章 短期フィールド研修の概要 第 1 章 短期フィールド研修の概要 1-1 研修の目的 長崎大学大学院国際健康開発研究科1年次生10名を対象として、開発途上国における健康改善対策 や関連プロジェクト（感染症、母子保健、地域保健医療システム）などの視察を通して国際保健分野 の洞察を深めることを目的として前期と後期の間に実施する。また前期に修得した基礎知識を実践に 活かすこと、さらに2年生次の長期インターンシップに向けての意欲を高め、調査研究の実施につい ての事例を学ぶ。その他にも、安全対策、研修国の文化、環境等に対する適切な基礎知識と滞在時の 心構えに関する教育も実施する。 1-2 研修の方法 研修先はバングラデシュで、世界最大のNGOであるBRAC、バングラデシュ国際下痢症疾患研究セ ンター（ICDDR,B）、JICA、国連機関など、国際保健分野で研究・活動を実践している機関やプロジェ クト地を視察し、関係者とのディスカッションを行う。また現場でのファシリテーションやロジス ティックスも経験することで、国際協力分野での実践力を培う。 1-3 研修参加者（第 5 期生 10 名） （50音順） 氏名 井上 恭子 イノウエ キョウコ 及川 千夏 オイカワ チカ 荻野 妃那 オギノ ヒナ 木村 有希 キムラ ユキ 後藤 久美子 ゴトウ クミコ 小林 みのり コバヤシ ミノリ 高井 亜紀 タカイ アキ 新野 真理子 ニイノ マリコ 畠山 征 ハタケヤマ セイ 松本 航 マツモト ワタル 1-4 実施体制 プログラム引率者 長崎大学大学院国際健康開発研究科 助教 佐藤 美穂 受入機関協力者 BRAC大学公衆衛生大学院 研究科長 Dr. Timothy Evans BRAC大学公衆衛生大学院 副研究科長 Dr. Sabina Faiz Rashid BRAC大学公衆衛生大学院 Research Associate and Internship Coordinator Mr. Kuhel Islam BRAC Visitors’ Programme Senior Manager Mr. Md. Fariduzzaman Rana BRAC Visitors’ Programme Communications officer, visitors Ms. Naima Sultana（Monika） BRAC Visitors’ Programme, Officer, Communications Mr. Rakib Mohammad Avi 1 研修先機関協力者・講師 訪問先団体 （アルファベット順） 面談者 BRAC Limb and Brace Center Dr. Ehsanul Haque, Medical officer, In-Charge, BLBC BRAC GM Security Major Towhid Ahmed, Procurement Estate and Management Services BRAC Health Dr. Kaosar Afsana, Associate Director Health Dr. Md. Akramul Islam, Program Head, Health Dr. Rashedul Haider Choudhury, Program Manager Health Mr. Md. Jashim Sharwar, Regional Manager BRAC University, James P. Grant School of Public Health Prof. Malabika Sarker, Professor BRAC Comilla Regional Office Mr. Dipak Kumar Roy, District BRAC Representative, Comilla BRAC Manikgonj Regional Office Mr. Md. District BRAC Representative, Majikgonj Dhaka Medical College Hospital Brig. Gen Md. Mustafizur Rahman, Director ICDDR,B（Dhaka） Dr. Aftab Uddin, Senior Manager, Technical Trainng Unit 35 MPH students Prof. Ferdousi Islam, Professor of Obstetrics and Gynacology Dr. Shakila Banu, Training Physician ICDDR,B（Matlab） Mr. Md. Taslim Ali, Senior Manager, Matlab HDSS Dr. Md. Harunor Rashid, Senior Manager, Community Health Research Branch Dr. Chandra Shakhar Das, Medical Officer Mr. M.A. Zaman（Amin）, Field Research Officer Mr. Md.Shahjahan, MCH Supervisor JADE Bangladesh 高橋邦夫氏 JADEバングラデシュ事務局長 Mr. Tofayel Ahmed, Deputy Country Representative Mr. Mamun, BARD/JADE Mr. Alam, Monitoring and Evaluation officer JICA SMPP-2 吉村幸江氏 チーフアドバイザー Mr. Dukul Barua, Profect Officer（District Manager In-Charge） 岡清香氏 プログラムオフィサー・短期隊員 Narsingdi District Hospital Dr. A.N.M Mizanur Rahman, R.M.O. JICAバングラデシュ事務所 永井真希氏、所員 水谷陣也氏、所員 泉田隆史氏、企画調査員（保健） 青年海外協力隊員：三宅大作氏、稲田勇次氏、清水宏衣氏、佐野加 奈氏、鈴木俊敬氏、高橋由美氏、上村慶氏、葛岡るり子氏（感染症 対策）、宮川牧子氏（医療機器）、高橋理恵氏（看護師）、楠山詠子氏 （村落開発普及員）、三浦雅子氏（村落開発普及員）、宇都宮雅子氏（村 落開発普及員） 岡清香氏（プログラムオフィサー・短期隊員） 2 訪問先団体 （アルファベット順） 面談者 森岡翠氏（元JOCV） Maternal and Child Health Training Institute Dr. Chinmoy K. Das, Assistant Coordinator Dr.Nazia Ahmed, Junior Consultant, Obstetrics and Gynecology depatrment Ms. Shamima Akter, Nursing instructor Ministry of Health and Family Welfare Ms. Niru Shamsun Nahar, Joint Chief（Planning） Dr. A.E. Md. Muhiuddin Osmani, Deputy Chief（Health） Mr. Md. Helal Uddin, Deputy Chief（Family Welfare） 佐藤祥子氏 保健アドバイザー 大臣官房 UNFPA Bangladesh （Fistula Rehabilitation Center） Dr.Roushon Ara Begum, Medical Officer Mr. Khandakar Khalid Shao, Project Coordinator UNICEF Bangladesh 神田貴絵氏 Health Officer UNFPA Bangladesh 末廣有紀氏 Deputy Representative 1-5 研修日程 Date 31 FRI 1 SAT 2 3 3 SUN MON Time Activities 11:35 Depart Fukuoka（TG649） 14:54 Arrive Bangkok, Stay overnight 10:35 Depart Bangkok（TG321） 12:10 Arrive Dhaka 8:30 Depart hotel 8:45 Arrive at BRAC Center 9:00-10:00 Orientation on JPGSPH 10.50-12:30 Orientation on BRAC-Health activities; Presentation on Manoshi; Q and A session 12.30-13:30 Lunch at BRAC Inn/Security briefing 13:30-13:50 Depart BRAC Center for ICDDR,B 14:00-15:30 Presentation of ICDDR,B 16:00-16:45 Tour of the Dhaka ICDDR,B hospital, visit to the different units and Centres 16:45-17:30 Back to hotel 20:00-20:45 Recap meeting 8:30 Depart Dhaka guesthouse to BRAC centre 9:30 Arrive in Dhanmondi 9:30-11:00 Shaheed Moizuddin High School 11:00-11:40 Visit to Gonokendro（Community library）and interact with the authority 11:40 Depart Dhanmondi 14:00 Depart hotel 14:15 Arrive at JICA office Date Time Activities 14:30-20:30 JICA office, Briefing on Bangladesh Health Sector, meeting with Japanese Overseas Cooperation Volunteers 20:30 21:00-23:00 4 TUE Depart Dhaka guesthouse 10:15 Arrive MOHFW 10:30 Welcome Address and introductions 11:10 Lecture on National Policy Document（6th Five Year Plan, Health, Population, Nutrition Policies, MDGs, Vission-2021, Structure of MOHFW and Concerned Agencies） 11:25 Q and A session 11:35 Lecture on Program Document（HPNSDP, Project/ TPP） 12:40 Q and A session To Aarong 16:30 Return to guesthouse（free time） 8:00 6 THU 7 FRI 8 SAT 9 SUN Lunch at MoHFW 15:00 20:00-22:00 WED Recap meeting 8:50 12:40-14:00 5 Back in the hotel Recap meeting Departure from the hotel 9:00-11:00 Visit to Maternal and Child Health Training Institute（MCHTI）; visit to the training facilities and wards 11:30-11:50 Q and A session 12:00-14:00 Depart from MCHTI for ICDDR,B and lunch at ICDDR,B 14:00-16:30 Meeting MPH students at JPGSPH and observe RH class session 21:30-23:00 Recap session 9:30 Depart guesthouse for DMCH 10:30 Arrive at DMCH; briefing by General 11:00-12:00 General briefing and Visit to DMCH Fistula ward 12:00-14:00 Visit to Fistula Rehabilitation Center 17:00-19:00 Brainstorming session with Prof. Kato 20:30-22:00 Recap meeting Free 12:00-15:00 Lunch seminar with Ms. Shoko Sato 7:30-10:30 Depart for Narshingdi 10:30-11:30 Observe BP session 11:45-12:20 Observe CmSS 12:20-12:40 Visit Community Clinic 12:30-13:30 Move to District Hospital 13:30-14:30 Observe District Hospital 14:30-15:30 Move to SMPP office 15:30-16:30 Lunch and brief presentation 16:30 Leave for Comilla BARD 20:40 Arrive BARD Accommodation in Comilla, dinner 21:30-23:00 Recap meeting 4 Date Time 8:30 10 MON TUE Visit BRAC Microfinance Program（DABI） 10:45-11:45 Visit BRAC Primary School 12:00-13:15 Visit BRAC WASH Program 13:30-14:30 Lunch at BARD Canteen 15:00-17:00 Visit Adolescent Development Program（Kishori Club） 13 THU 14 FRI 15 SAT 16 5 WED SUN Return to BARD 17:30-20:30 Dinner 21:00-23:00 Recap meeting 9:00 Presentation by JADE staff on JADE Comilla project 10:00 Visit EcoSan toilet implementation sites（interact with users, physical observation of toilet, visit human excreta applied crops/vegetable fields. 12:30-13:30 Take lunch at BARD Cafeteria 14;30-15:30 Meet with Community Based Organizations 17:00-18:00 Sightseeing（WWII Memorial and heritage site）around Kotbari area. 18:00 12 Leave BARD for field visit 9:30-10:30 17:30 11 Activities Return to BARD 19:30-20:30 Dinner 21:00-23:00 Recap meeting 8:00 Depart BARD Comilla 12:00 Arrive at Matlab guesthouse 12:40-13:15 Orientation 14:00-5:00 Visit ICDDR,B field sites – tour of hospital 19:00-20:00 Dinner 20:00-22:00 Recap meeting 9:15-9:30 Briefing of field site visit 9:30-10:10 Trip to HDSS field sites 10:10-11:00 Visit to a household, observe the work of CHRW 11:25-12:00 Visit to a fixed site clinic 12:20-13:00 Visit to a sub-center 13:00-14:00 Return to ICDDR,B Matlab 14:00-14:45 Q and A session over lunch 14:45-15:00 Tour of HDSS room, Computer room 15:00-21:30 Move from Matlab to Dhaka 22:30-24:00 Recap meeting Free 12:00-3:00 Lunch seminar with Ms. Kie Kanda 7:00 Depart Dhaka 9:30 Arrive in Shibaloi Manikganj; visit to BRAC area office 9:50-10:15 Move to the site 10:15-13:00 Visit STUP graduate; Visit ex STUP member; Meet with Village Poverty Reduction Committee; Observe health education session conducted by SK and SS Date Time 13:00-13:20 Move to BRAC office in Manjikganj 13:20-14:00 Lunch at BRAC Regional Office- Manikganj 14:00-15:00 Ayesha Abed Foundation; BRAC Social Enterprise program 15:15-16:15 Visit to social enterprise sanitary napkin production site 16:30 Depart Manikganj 19:30 Arrive in Dhaka 20:00-20:30 Depart hotel 9:20 Arrive Mohammadpur slum 11:20 18 MON TUE 19 WED 20 THU Recap meeting 8:00 9:20-10:40 17 Activities Manoshi program, meeting with Manoshi staff and expecting mothers Arrive in Shyamoli 11:30-12:40 BRAC Limb and Brace Fitting Center 13:40-15:30 Lunch at BRAC Centre Inn 15:30-16:15 Move to Sheraton hotel 16:35-17:20 Tour of UNICEF Bangladesh office 18:30 Arrive at hotel 20:00-20:30 Recap meeting 21:00 Preparation for the presentation AM Students spend time in preparing presentation 16:45-17:45 Students present their activities from the field trip 18:00-20:00 Farewell get-together/Dinner 13:35 Depart Dhaka（TG322） 17:00 Arrive Bangkok 0:50 Depart Bangkok（TG648） 8:00 Arrive Fukuoka 6 第2章 事 前 学 習 第 2 章 事前学習 研修出発前には、補講として事前学習の講義を5回行った。この補講は出発前にバングラデシュ国 事情、保健医療セクターの状況を把握し、訪問するプロジェクトや団体について予備知識を蓄えるこ とで、現地での理解を深めることを目的とした。5回の補講のうちの1回は、本学のバングラデシュ人 教員によるベンガル語の学習会であり、学生は基本的な会話や単語を習得した。補講の最終回は、学 生がそれぞれ事前に担当となったプロジェクトや団体について収集した情報を研修の参加者全員と共 有し、訪問前に理解しておくべきポイントや疑問点などについて各自整理した。その際使用した学生 作成資料は以下のとおりです。 2-1 バングラデシュ基本情報 1．Bangladesh Basic Data Independent year: 1971年 㻯㼛㼡㼚㼠㼞㼕㼑㼟㻌㻯㼘㼍㼟㼕㼒㼕㼏㼍㼠㼕㼛㼚 㼎㼥㻌㻳㻺㻵㻌㻔㼣㼛㼞㼘㼐㻌㼎㼍㼚㼗㻌㼍㼠㼘㼍㼟㻌㼙㼑㼠㼔㼛㼐㻕 㻸㼛㼣㻌㼕㼚㼏㼛㼙㼑㻌㼏㼛㼡㼚㼠㼞㼥 㼘㼛㼣㼑㼞㻌㼙㼕㼐㼐㼘㼑㻌㼕㼚㼏㼛㼙㼑 㼏㼛㼡㼚㼠㼞㼥 Climate: tropical monsoon（熱帯気候） 㼡㼜㼜㼑㼞㻌㼙㼕㼐㼐㼘㼑㻌㼕㼚㼏㼛㼙㼑 㼏㼛㼡㼚㼠㼞㼥 Population: 161,083,804（2011）- 8th biggest in the 㼔㼕㼓㼔㻌㼕㼚㼏㼛㼙㼑㻌㼏㼛㼡㼚㼠㼞㼥 world, Population growth rate：1.579%（2011） Land area: 143,998 sq km（北海道+四国くらい） 㻐㻝㻜㻞㻡㻌㼛㼞㻌㼘㼑㼟㼟 㻐㻝㻜㻞㻢㻌㻙㻌㻐㻠㻜㻟㻡 㻐㻠㻜㻟㻢㻌㻙㻌㻐㻝㻞㻠㻣㻡 㻐㻝㻞㻠㻣㻢㻌㼛㼞㻌㼙㼛㼞㼑 Languages: Bangali（Urdu and Hindi are minority languages） Ethnic group: Bengali 98%, other 2%（includes tribal groups, non-Bengali Muslims）tribal groups: 南東部のチッタゴン丘陵地帯や北部 Religion: Muslim 89.5%, Hindu 9.6%, other 0.9%（2004） Currency: Taka（Tk 81.76=US$1.00）（2012） Natural disasters: flooding・cyclones *2004 : biggest flooding in 6 years “bonna”（Keywords参照） 60% of the land were flooded 20million people under food aid 2．History -18世紀 イギリス・インド東会社によりベンガル地方の植民地化開始「黄金のベンガル」 -1820年以降 ベンガル地方・民族運動（フォラジと呼ばれる復古主義的な運動） -1905年 ベンガル分割令（英国） （ベンガルをヒンドゥー教徒中心の西ベンガルとイスラム教 徒中心の東ベンガルとに分割）（1911年 撤回するも両宗教間には溝） -1946年 コルカタ暴動でムスリムとヒンドゥーが衝突 -1947年 インド・パキスタン分離独立（西ベンガル＝インド、東ベンガル＝東パキスタンとなる） -1950年 ベンガル語公用語運動 -1970年 アワミ政権が勝利 →バングラデシュ独立戦争・第三次インド・パキスタン戦争 -1971年 パキスタンから独立・バングラデシュ人民共和国（Sheikh Mujibur Rahman/Awami League） 9 -1975年 クーデター →以降は軍事政権による支配 -1991年 憲法改正→議院内閣制（民主的政治体制へ）以後5年ごと総選挙 3．Politics parliamentary democracy（議会制民主主義） -1991年の総選挙以降、二大政党が交互に政権与党 AL: Awami League, BNP: Bangladesh Nationalist Party -現在：Prime Minister・Sheikh HASINA Wajed（AL）（since 6 January 2009） -President : Zillur RAHMAN（AL）（since 12 February 2009） -ALのマニュフェスト：”Bangladesh Vision 2021”（2021 年までに中所得国になることを目標に各 種社会・経済開発に取り組む） 4．Education -Net enrolment rate（Primary）: 86.3% -Dropout rate（Primary）: 33.8% -Literacy rate（age 15 and over can read and write）: 56% （source：UNESCO institute for statistics） http://stats.uis.unesco.org/unesco/TableViewer/document.aspx?ReportId=124&IF_ Language=eng&BR_Country=500&BR_Region=40535 5．The economy -GNI: $119 billion（2011） -GNI per capita（Atlas method current US$）: $770 -GNI growth rate: 6%（2011）（40th in the world） -GNI per capita growth: 4%（2011） 10 -Domestic product by sector：agriculture: 45% -industry: 30%（readymade-garment sector） -services: 25% （source：Economist intelligence unit（http://www.eiu.com/Default.aspx） 6．Development aid -NGOs: 2550 organizations work in bangladesh（domestic NGO: 2318 foreign NGO: 232） source：NGO Affairs Bureau（under prime minister’s office） 11 7. MDGs: 㻹㻰㻳㼟㻌㛵㐃ᣦᶆ 㻝㻥㻥㻜 㻌㻌䋻䚷㻞㻜㻝 㻡 ⌧≧ 㐍Ṍ 㻳㼛㼍㼘㻌㻝 㼜㼛㼜㼡㼘㼍㼠㼕㼛㼚㻌㼎㼑㼘㼛㼣㻌㼠㼔㼑㻌㼚㼍㼠㼕㼛㼚㼍㼘 㼜㼛㼢㼑㼞㼠㼥㻌㼘㼕㼚㼑 㻡㻢㻚㻢㻌䋻㻌㻞㻥㻚㻜 㻟㻤㻚㻣 㻔㻞㻜㻜㻤 㻌㼑㼟㼠㻕 䕿 㻳㼛㼍㼘㻌㻝 㼡㼚㼐㼑㼞㼣㼑㼕㼓㼔㼠㻌㼏㼔㼕㼘㼐㼞㼑㼚㻌㼡㼚㼐㼑㼞㻌㼒㼕㼢㼑 㻢㻢㻌䋻㻌㻟㻟 㻠㻡 㻔㻞㻜㻜㻥 㻕 䕧 㻳㼛㼍㼘㻌㻞 㻺㼑㼠㻌㼑㼚㼞㼕㼘㼙㼑㼚㼠㻌㼞㼍㼠㼕㼛 㻌㼕㼚㻌㼜㼞㼕㼙㼍㼞㼥㻌㼟㼏㼔㼛㼛㼘 㻢㻜㻚㻡㻌䋻㻌㻝㻜㻜 㻥㻝㻚㻥 㻔㻞㻜㻜㻤 㻕 䖂 㻳㼛㼍㼘㻌㻞 㼜㼡㼜㼕㼘㼟㻌㼟㼠㼍㼞㼠㼕㼚㼓㻌㼓㼞㼍㼐㼑㻌㻝㻌㼣㼔㼛㻌㼞㼑㼍㼏㼔 㼓㼞㼍㼐㼑㻌㻡 㻠㻟㻚㻜㻌䋻㻌㻝㻜㻜 㻡㻠㻚㻥㻑 㻔㻞㻜㻜㻤 㻕 䕧 㻳㼛㼍㼘㻌㻟 㼞㼍㼠㼕㼛㻌㼛㼒㻌㼓㼕㼞㼘㼟㻌㼠㼛㻌㼎㼛㼥㼟 㼕㼚㻌㼜㼞㼕㼙㼍㼞㼥㻌㼟㼏㼔㼛㼛㼘 㻜㻚㻤㻟㻌䋻㻌㻝㻚㻜 㻝㻚㻜㻝 㻔㻞㻜㻜㻤 㻕 䖂 㻳㼛㼍㼘㻌㻣 㼜㼛㼜㼡㼘㼍㼠㼕㼛㼚㻌㼡㼟㼕㼚㼓㻌㼍㼚㻌㼕㼙㼜㼞㼛㼢㼑㼐 㼐㼞㼕㼚㼗㼕㼚㼓㻌㼣㼍㼠㼑㼞㻌㼟㼛㼡㼞㼏㼑 㻣㻤㻌䋻㻌㻤㻥 㻤㻢 㻔㻞㻜㻜㻥 㻕 䖂 （source：UNDP Bangladesh http://www.undp.org.bd/mdgs.php） 8. Keywords 豆知識 ＊洪水の呼び方 bonna = harmful & rare flooding which cause destruction and misfortune barsha=beneficial & usural flooding which lead rich harvests 9. Reference The Central Intelligence Agency（CIA） https://www.cia.gov/library/publications/the-world-factbook/geos/bg.html 外務省国別データブック バングラデシュ http://www.mofa.go.jp/mofaj/gaiko/oda/shiryo/kuni/11_databook/pdfs/02-05.pdf 外務省国別データブック 南アジア http://www.mofa.go.jp/mofaj/gaiko/oda/shiryo/kuni/11_databook/pdfs/02-00.pdf Economist Intelligence Unit http://country.eiu.com/Bangladesh Economic Relations Division（ERD）Ministry of Finance, Flow of External Resources into Bangladesh http://www.erd.gov.bd/index.php?option=com_content&task=view&id=245&Itemid=263 UNDP/Bangladesh/MDGs http://www.undp.org.bd/mdgs.php UNESCO institute for statistics http://stats.uis.unesco.org/unesco/TableViewer/document.aspx?ReportId=124&IF_ Language=eng&BR_Country=500&BR_Region=40535 The World Bank/ Data/ Bangladesh http://data.worldbank.org/country/bangladesh （担当：及川千夏） 12 2-2 保健家族福祉省（Ministry of Health and Family Welfare：MOHFW） 1．Established year；1971 2．Background, Health indicators in Bangladesh ■ MDGs Progress MDG4: Reduce Child Mortality Baseline Current Target 4.1: Under 5 Mortality rate (per 1000 live births) 146 53 48 4.2: Infant Mortality Rate (per 1000 live births) 92 43 31 4.3 Proportion of 1 year-old children immunized against measles, % 54 86 100 Baseline Current Target 574 348 143 5 24 50 39.7 60 72 77 60 - 5.5a: Antenatal care coverage (at least one visit) , % 27.5 60 100 5.5b: Antenatal care coverage (at least four visits) , % 5.5 21 100 5.6: Unmet need for family planning, % 19.4 17 7.6 Baseline Current Target 6.1: HIV prevalence among population, % 0.005 0.1 Halting 6.2: Condom use rate last high risk, sex % 6.3 44-67 - 6.3: Proportion of population aged 15-24 years with comprehensive correct knowledge of HIV/AIDS, % - 17.7 - 6.4: Ratio of school attendance of orphans to school attendance of non-orphans aged 10-14 years - - 6.5: Proportion of population with advanced HIV infection with access to antiretroviral drugs, % - 47.7 100 776.9 512.6 310.8 6.6b: Deaths of Malaria per 100,000 population 1.4 0.32 0.6 6.7 Proportion of Children under-5 sleeping under insecticide treated bed nets, % 81 90 90 6.8: Proportion of Children under-5 fever who are treated with appropriate anti-malarial drugs 60 80 90 6.9a: Prevalence of TB per 100,000 population 639 79.4 320 6.9b: Deaths TB per 100,000 population 76 43 38 6.10a: Detection rate of TB under DOTS, % 21 70.5 70 6.10b: Cure rate TB under DOTS, % 73 92 >85 MDG5: Improve Maternal Health 5.1: Maternal Mortality Ratio (per 100,000 live births) 5.2: Proportion of births attended by skilled health personnel, % 5.3: Contraceptive Prevalence Rate, % 5.4: Adolescent birth rate (per 1000 women) MDG6: Combat HIV/AIDS, Malaria and other Diseases 6.6a: prevalence of Malaria per 100,000 population 13 （Source: MDGs Bangladesh Progress Report 2011） ■ Health Indicator in Bangladesh （Source: DGHS, 2011） （Source: World Health Statistics WHO, 2012） （Source: WHO, 2010） 14 （Bangladesh: health profile, WHO, 2011） 3．Objectives of MOHFW ■ The Development Objective: To “improve access to and utilization of essential health, population and nutrition services, particularly by the poor.” The Government of Bangladesh（GOB）has targeted to achieve MDG 4, 5, 6 and part of the MDG 1 and 8 and also of the vision 2021 through the next health sector program. Health being an outcome of multi-sectoral interventions is not also desirable to be handled by the MOHFW alone. ■ Sector-wide approach（SWAp）in the Health, Population and Nutrition（HPN）sector -implemented since 1998. -The 3rd SWAp- July 2011to June 2016 What's SWAp? The Sector-Wide Approach（SWAp）is an approach to international development that “brings together governments, donors and other stakeholders within any sector. It is a process of moving away from fragmented sector development with individual projects and programmes, towards a new, more holistic and integrated approach, with the aim to improve overall health system performance. The approach involves movement over time under government leadership towards: broadening policy dialogue; developing a single sector policy（that addresses private and public sector issues）with one budget; common monitoring arrangements; and more coordinated procedures for funding and procurement.”（World Health Report 2000, WHO）. （A guide to WHO’s role in Sector-Wide Approaches to Health Development, WHO, 2006） Critical issues on SWAps: 1）MOHFW: lack of implementation 15 capacity, leadership, programme ownership, financial management practices and inadequate planning instruments. 2）Development partners : continued to do things in their own way 4．Strategic Plan for Health, Population & Nutrition Sector Development Programme （HPNSDP）: ■ What's HPNSDP? The document to indicate GOB’s policy intentions for five years. 1998-2003: Health and Population Sector Program（HPSP） 2003-2011: Health, Nutrition and Population Sector Program（HNPSP） 2011-2016: Health, Population and Nutrition Sector Development Program（HPNSDP） ■ Challenges in the HPN Sector Service Delivery: -Despite expansion of emergency obstetric care（EmOC）services at the district and upazila level, only 26.5% of all births were attended by a medically trained provider. -There are real concerns around availability, use and quality of skilled attendance at birth with variations between the administrative divisions and districts. -There are significant inequities in the use of maternal health service by wealth quintile as well as rural/urban disparities. Support Systems: -Inadequacies in Human Resources（HR） -Inadequate funding of services and unmet needs -Out of pocket payments remain high accounting for 64% of the health expenditure -Utilization of public health facilities by the poor remains low（reasons: lack of HR, insufficient drugs and supplies, poor maintenance, inadequate management, unfriendly attitude of the service providers） ■ The major components of the HPNSDP are: （i）Improving Health Services; -Community Clinic based services in the next sector program will be key step in improving service delivery （ii）Strengthening Health Systems -Addressing issues in the areas of stewardship and governance, including effective use of the NGO and PPP. ■ The priority interventions of HPNSDP: （a）Maternal, Neonatal, Child, Reproductive and Adolescent Health （b）Population and Family Planning Services （c）Nutrition and Food Safety; （d）Communicable and non-communicable Diseases 16 （e）Climate Change and Health Protection （f）Disease Surveillance （g）Alternative Medical Care（AMC） （h）Behaviour Change Communication（BCC）related programs. 5．The Structure of MOHFW -Directorate General of Health Services（DGHS） -Directorate General of Family Planning（DGFP） -Directorate of Nursing Services（DNS） -Directorate General of Drug Administration（DGDA） 6．Health System in Bangladesh ■ Level of Care Type of Health Facilities National MOHFW + Division (6) Terary Referral Level 10-15 million District (64) Teaching Hospital District Hospital First level Health Facility 21,000 Ward/Village First contact with Health Ward: 7000 Village: 1,000-1 ,500 Deputy Director, HS Deputy Director, FP Civil Surgeon Family Planning Officer District Health Superitendent Medical Officer Upazila Health & Family Planning Officer Upazila (496) Union DGFP + Second Referral Level 1-2 million First Referral Level 200,000-450,000 DGHS MO (9) (Gynecology, Medicine, Surgery) + Sub Centre + Community Clinics Medical Officer Medical assistant + Upazila Health Centre Family Planning officer MO-MCH, FWV + UHFWC Health Inspector (HI) Family Pranning Assistant SACMO, FMV + Mother& Child Welfare Centre + + Mother& Child Welfare Centre MCH-FP Clinics + Mother& Child Welfare Centre Family Welfare Inspector (1,399) Assistant Inspector (HAI) Assisatnt FP Inspector (AFPI) (4,196) Community Hea l th As s i s ta nt Healthcare Provider Family Welfare (CHCP) (HA) Assistant (FWA) (13,500) (20,841) UHFWC: Union Health & Family Welfare Centre SACMO: Sub-assistant medical officer FWV: family welfare volunteer ■ The Upazila Health System（UHS） -The Upazila Health Complex（UHC）is the first inpatient facility in the network -The Upazila level management through a committee would be able to plan, budget, implement and monitor the day-to-day activities of service delivery for the people in their catchment area （averaging around 270,000 people）. -UHS consists of a three-tier system 17 （i）a Hospital（=UHC with 31-50 beds）, （ii）Health Centres（with or without beds） （iii）Community Clinics. ■ Health Care at Union Levels -Union health and family welfare centres（UHFWC）and union sub-centres will be made fully functional as part of the UHS. -Gradually upgrade all the union sub-centres to the level of UHFWCs. -conduct normal delivery and refer complicated cases ■ Community Health Care Service（CHCS） -The community clinics（CCs）, at the ward level, are the grass root level one stop PHC service facilities -catering to the day to day health needs of the vast majority rural population -Patients would be referred to the Union Sub-centres and the UHFWCs and the UHC -One CC serves populations of about 6,000. 7．Donors WHO, UNFPA, UNICEF, DFID, CIDA, WB, JICA, USAID, GTZ , SIDA 8．Japanese Assistance（JICA） Family Planning and Population control project（1970） Human Resource Development in Reproductive Health Safe Motherhood Promotion Project 9．Key words Strategic Plan for Health, Population & Nutrition Sector Development Programme（HPNSDP） Heath System, Upazila Health System 10．Questions -The activities of VHV or Trained Birth Attendant（Active? Inactive?） -The overlap of the programme or duty between two streams, DGHS and DGFP -What is the biggest problem with MNCH, esp., among three delays in Reproductive Health （担当：木村有希） 2-3 BRAC 1．名 称 BRAC 2．設立年 1972年 3．背 景 1971年のバングラデシュ独立後に続いた権力問題や横領問題などで不安定な独立政権のもと、生産 18 手段を失った多くの被災者の救済のため、創設者のFazle Hasan Abed氏によって始まり、当初は、 Bangladesh Rehabilitation Assistance Committeeとして知られた。1973年「救済と復興」活動を長期 間のコミュニティ発展の活動へと変化させ、Bangladesh Rural Advancement Committeeと改名した。 現在は、BRACを名乗る。 4．理念・ミッション：活動の基本的方向を決める考え方 Vision “A world free from all forms of exploitation and discrimination where everyone has the opportunity to realise their potential” Mission To empower people and communities in situations of poverty, illiteracy, disease and social injustice. Our interventions aim to achieve large scale, positive changes through economic and social programmes that enable men and women to realise their potential. Our Values Innovation Integrity Inclusiveness Effectiveness Our priority 1. Focus on Women The poor women are the worst affected by poverty. Over 98% of our membership, more than 95% of our volunteer cadre and 30% of our Popular Theatre artists are women. 2. Organising the Poor This is at the heart of our work. Our Village Organisations（VOs）and Polli Shomaj act as platforms for poor women to come together, access services such as microfinance, exchange information and other issues concerning their daily lives. 3. Unleashing Human Potential Everything we do is in response to the needs of disadvantaged people who are excluded from mainstream development. BRAC is for such people - who are poor for a lack of opportunities 4. Comprehensive Approach The poor must have the tools to fight against the various causes of poverty from the areas of human rights, legal aid, education, health care, social and economic empowerment, finance and enterprise development, agriculture, environmental sustainability and disaster preparedness 5．目標：課題の解決に向けた取り組みの目標 Health programmeの目標 -To improve maternal, neonatal and child health -To reduce vulnerability to communicable diseases and common ailments 19 6．手法：活動で用いる手法 Essential Health Care（EHC） -The Core programme of BRAC combining preventive, promotive, basic curative and referral care -Aim: To improve the health of poor people, especially women and children. -Seven components of EHC 1. Health and nutrition education 2. Water and sanitation 3. Familiy planning 4. Immunization 5. Prenatal care 6. Basic curative service 7. Tuberculosis control Challenging the Frontiers of Poverty Reduction（CFPR） ・In 2002,EHC was adopted to fit the needs of ultra-poor, our poorest members. ・Health awareness and basic health care services are provided. ・Financial assistance for their clinic care. Malaria Control Programme -Operated in 14 districts across Bangladesh -Providers : Shasthya Shebikas trained for malaria treatment and prevention -Aim : To help achieve early diagnosis and prompt treatment of cases Tuberculosis Control Programme -Community based approach -Providers : Shasthya Shebikas -Aim : To provide DOTS treatment, diagnose cases, distribute information on TB and refer suspected cases to outreach smearing centres. -Community based Drug multidrug resistant tuberculosis（MDR-TB）treatment started since 2009 -TB-HIV collaborative project also offers HIV screening tests for TB patients Improving Maternal- Newborn and Child Survival Project（Rural） -Scaled up to 10 rural districts across Bangladesh since its launch in 2005. -Working with UNICEF and the Government -Providers: Shasthya Shebikas, Shasthya Kormis, newborn health workers, and skilled birth attendants -Aim: To provide quality maternal, newborn and child health care using a community based approach such a home visiting for the rural poor -Interventions: Capacity building of community health resource, empowerment of women, provision of services related maternal and child health including referral. Manoshi-Maternal- Newborn and Child Health Initiative（Urban intervention） Community based maternal and child health care services in urban slums since its launch in 2007 in Dhaka. 20 -Aim : To design by integrating essential health care services following two dimensions of the continuum of care – i.e. the maternal, newborn and child health（MNCH）and the household to hospital continuum of care（HHCC）linking urban slum residents with the skilled birth attendants in slum birthing huts along with the referral facilities for birth complications. -Providers : Slum health volunteers, health workers who visit households, urban birth attendants, community midwives, and referral advocates（programme organisers）located in nearby hospitals. -Intervention: The establishment of delivery centres for quick diagnosis and timely referral in case of birth emergencies, providing clean and private birthing places for slum resident.Each delivery centre has two birth attendants who serve about 2,000 households（about 10,000 people）. Community midwives are also readily available to provide skilled service during delivery.Manoshi includes components like capacity development of the community health workers and birth attendants. Vision Bangladesh Project -Since January 2011 in Sylhet division -Providers : National Eye care Directorate General of Health Service ,Government ,Sightsavers （international charity）and BRAC -Aim : To eliminate preventable blindness in Sylhet by March 2014 -Provided cataract operation and screening of cataract Reading Glasses for Improved Livelihoods -Partnership programme between BRAC and Vision Spring -Served 24 district and 6 city corporations -To identify persons with near vision problems using simple chart by Shasthya Shebikas and refer to professionals. Facility Based service Shushasthya（Health center） -Provided accessible outpatient and inpatient service at 32 centres -Equipped with a general laboratory and essential life serving drugs -11 of these health centres are upgraded comprehensive emergency obstetric care for 24/7. Limb and Brace fitting centre（BLBC） -Provided low cost accessibility artificial limb and braces and physiotherapy service in Dhaka and Mymensingh 7．これまでの成果 Achievement（2011） Essential Health Care -100 million people reached across 64 districts -1,650,673 patients treated by our Shebikas -31,174 Ultra Poor patients given health care subsidies 21 Maternal Newborn and Child Health -4.4 million pregnant women provided antenatal care by shasthya komis -213,000 women accessed skilled birth attendants -390 delivery centres in urban areas -427,703 babies offered essential newborn care -837,500 mothers motivated Exclusive breastfeeding -1,607,255（82 % of）children full-immunized Tuberculosis Control -93 million people reached -93,646 cases diagnosis -93 % patients cured -160 MDR-TB patients treated（64 % treated successfully） Malaria -Not achieved the target -21,907 malaria patients treated -89.3 % of under five children and 87.2 % of pregnant women use long lasting insecticidal net （LLIN）or ITN（insecticide treated nets） Reading Glasses -7.9 million people reached -266,676 people screened -118,233 glasses sold Vision Bangladesh -51,158 cataract surgeries completed（total by 2012） 8．施設、設備：事務所、活動拠点等 ①組織図 22 ②Key statistics in Bangladesh（except health section） Population reached Over 113,000,000 Employees 90,693 Village organization members 6,770,000 Shasthya shebikas（後述） 91,000 Annual expenditure 572 million USD Cumulative loans disbursed 9,233 million USD Received assets 370,300 women Received subsistence allowance 849,500 women Operating schools 37,452（with 9.28 million graduates） Installed sanitary latrines 3,400,000 Installed deep tube-wells 3,976 ③海外拠点：（）は開始年 Afghanistan（2002）、Sri Lanka（2005）、Uganda（2006）、Tanzania（2006） Pakistan（2007）、South Sudan（2007）、Liberia（2008）、Sierra Leone（2008） Haiti（2010）、Philippines（2012） 基金拠点：USA, UK, Netherlands ④収支バランス 2011 US ＄ Total income 467,610,590（国家予算の約3%相当） Donor grants 137,627,136（29%） Income Generating projects 100,584,601 Service charges on microfinance loans 162,354,965 Total expenditure 422,139,409（国家予算の約2％相当） Net surplus for the year 43,416,387 23 ⑤BRAC university a）When? Where? Established by BRAC in 2001. b）Why? In line with BRAC’s continued support to education. c）What ? The mission is ・to foster the national development process. ・to develop creative leaders and actively contributes. ⑥James P Grant School of Public Health（JPGSPH） ・JPGSPH is established in 2004, located within BRAC University, is an international educational and research institution focusing on the integral areas of teaching, research, and services. The goal of the School is not only to impart knowledge but also to act as a centre of excellence in knowledge creation through research and training that connects with practice. ・James P Grant（1922-1995）was the distinguished Executive Director of UNICEF, credited with mobilizing resources to launch the child survival and development revolution that saved the lives of millions of children throughout the developing world. He was a good friend of BRAC and Bangladesh. ・Academics Partnerships Bloomberg School of Public Health, Johns Hopkins University, George Washington University, Harvard School of Public Health, Karolinska Institute（Sweden）, London School of Hygiene and Tropical Medicine, Mailman School of Public Health, University of Amsterdam, University of Heidelberg（Germany）, University of Illinois at Springfield, University of Nagasaki, Japan 9．連携、協力：ステークホルダーとの連携、ネットワーク構築等 ・Many Government Alliances of Bangladesh 10．日本の協力：日本の NGO、政府関連機関（JICA 等）との協力関係等 ・JICAとの連携：2011年7月に連携に向けた覚書を締結。特に（1）アフリカにおける稲作振興を通し た農村開発振興、（2）途上国における社会開発支援 を重視。 ・情報が少ない。いくつかネットで出てきたものを提示。現地で聞く。 KDDI（通信部門）、立教大学（学術交流協定）、結核分野（石川信克先生etc） 24 11．必要な基礎知識・キーワード Aarong Established in 1978, Aarong is a fair trade organisation dedicated to bring about positive changes in the lives of disadvantaged artisans and underprivileged rural women by reviving and promoting their skills and craft. bKash Payment System Operator（PSO）License holder, and is regulated by the Bangladesh Bank. Chhatrabandhu Volunteer tutor programme initiated to offer tuition support to poor students who cannot afford private tuition. Dabi（Microloans） Dabi targets landless groups of women who use BRAC’s financial assistance in a range of agricultural and non-farm activities . they are serviced in VOs. Loan range is 50-700 USD. Gonokendro（Multipurpose Community Learning Centres） Gonokendros started in 1995 as community libraries as part of the Continuing Education programme. They are established with BRAC and community financing. Within one year of establishment, Gonokendros are registered as Trusts and become self financing in terms of operating expenses. Open to adults, children and students, they also provide IT and other training in a range of trades（computer, electronics, livestock rearing, horticulture, fish culture, poultry etc.）in collaboration with the Department of Youth Development. Jokkha Colloquial word for tuberculosis Jumma Friday prayer Kishori Kendro （Adolescent Clubs） Kishori Kendro are safe places where adolescents girls can read, socialise, play games, take part in cultural activities and have open discussion on personal and social issues with their peers. Each club comprises of 25-35 teen age members of the 10-19 age group. One adolescent leader is responsible for the operation of a club. At present there are around 8,100 Adolescent clubs all over Bangladesh. Its activities include exchanging book, reading newspapers and magazines, playing indoor and outdoor games, performing cultural programmes and observing different international and national days. Matbor Local elite Medhabikash Uddyog Scholarship programme that targets bright students from disadvantaged backgrounds and offers them financial support to help pay for tuition fees. Progoti （Microenterprise loans） These loans, which range from USD 700 to 10,000, are given to both male and female entrepreneurs to support and help expand existing small enterprises. Shasthya kormi（SK） ・BRAC health worker selected by BRAC staff. ・nominal honorarium（名目上の謝金？有給ってこと？） ・serve 2,000-2,500 households and supervises 10 SSs. ・Provide ANC & PNC（post NC）. ・2 weeks basic training basic curative care. S h a s t h y a S h e b i k a ・BRAC female health volunteer selected by VO members. （SS） ・Provide services to 200-250 households per SS. ・Socially accepted and aged not less than 25 years. ・3 weeks training of essential health care. Shasthya shebok BRAC male health volunteer Shushasthya BRAC health center Unnoti Unnoti targets marginal farmers who own over one acre of land, but are not eligible for microfinance programmes. 25 Village Organisations （VOs） Made up of 30 to40 women from the local community and act as platforms for poor women to come together, share information and raise awareness on issues concerning their daily lives. 12．疑問点・現地で聞きたいこと ・政府との現在の関係性と将来の展望。政府の力が増してきたときにどう対応すべきか？ ・海外拠点はどのように決定されて、活動しているのか？現地政府との関わりも含めて。 ・マイクロファイナンスは収支の中核をなしているが、バングラデシュおよび海外の活動拠点で共通 する成功の条件はあるのか？もしくは工夫次第であらゆる国で成り立つシステムなのか。 ・設立10年を経過したBRAC大学は目標を達成できているか？明らかになってきた問題点は？ ・BRACは頭脳流出という問題をどう考え対応しているのか？ 参考文献 1）BRAC Annual Report 2010 2）BRAC Annual Report 2011. http://www.brac.net/content/annual-report-and-publications 3）BRAC homepage: http://www.brac.net/ 4）Thinking Big, Going Global: The Challenge of BRAC’s Global Expansion.2009. http://www.brac.net/content/books-and-papers 5）Making Tuberculosis History, community-based Solutions for Millions. BRAC health Program 2011. 6）イアン・スマイリー著、笠原清志監訳：貧困からの自由 世界最大のNGO-BRACとアベッド総裁 の軌跡, 2010:明石書店 （担当：高井亜紀・畠山征） 2-4 UNFPA、UNICEF 1. 名称 UNFPA 正式名称 United Nations Population Fund（日本語名）国連人口基金 2. 設立年 1967年 本部ニューヨーク 1967年に国連人口活動基金が設立されたが、1987年に国連人口基金に名称変更した。 バングラデシュ事務所 1974年 首都ダッカ 3. プロジェクトの背景となる社会的課題 フィスチュラ※とは、膣-膀胱間（Vesicovaginal Fistula,VVF※） 、膣-直腸間（Rectovaginal Fistula,RVF※） に生じた異常な通路のことで、そこから尿や便が断続的に漏出する症状を伴う。場合によっては、両 タイプのフィスチュラを同時に患う女性もいる。その原因としては、性的乱暴、レイプ、危険な中絶 による合併症、外科的トラウマ（帝王切開術時の膀胱の損傷）、閉塞・遷延分娩、女性性器切除によ る後遺症などが挙げられる。 26 フィスチュラの90%は、長時間にわたる困難な閉塞性分娩の後に発症する。長引くお産の間に、胎 児の頭部が膀胱や直腸を絶え間なく圧迫し、患部への血流が大幅に減少して組織の壊死と破壊をもた らし、フィスチュラが形成される。閉塞性分娩の原因は、多くの場合、思春期前あるいは思春期の間 に結婚する女性の、年齢の若さおよび身体的な未熟性と関連している。全世界の出産のおよそ4.6％ が閉塞性分娩であると予測されている（2003年報告）。このような分娩を起因とするフィスチュラを 産科瘻孔（Obstetric Fistula,OF※）と呼ぶ。 フィスチュラを患う女性に影響を与える尿および便失禁は、深刻な健康への影響があり、泌尿器（腎 感染症など）、婦人科、整形外科、神経科（歩行困難）、皮膚科（継続的な失禁によって生じる皮膚潰 瘍形成）が挙げられる。このような女性は、死産児を出産することが多いだけでなく、出産後に夫か ら拒絶され見捨てられる、家族や地域から取り残されるという精神・社会的トラウマに苦しんでいる。 また多くの場合、自分の障害の原因に気づかず、罪を感じて、肩身の狭い思いをする。また、働くこ とができず地域の活動に参加することもできない。 フィスチュラに関するはっきりとした有病・罹患率はないが、毎年5 ～ 10万人が罹患し、少なくと も世界の女性のうち200万人がフィスチュラに苦しんでいるといわれている（2006年報告）。WHOは1 年間におよそ73000人が新たに罹患していると推測している（2003年報告）。フィスチュラは、サハラ 以南アフリカや南アジア（53万6000人の全年間母体死亡の86％を占め、MMRが300以上の地域：2005 年データ）のような妊産婦死亡数が多い地域で多く起こっている。バングラデシュだけでも40万人以 上の女性がフィスチュラの障害を負っている。1） 4. 理念・ミッション 国連人口基金は、すべての女性、男性、そして子どもが健康な生活を送り、平等な機会を享受でき る世界を実現するために活動する国連機関である。国連人口基金は、貧困を減らし、望まない妊娠を なくし、すべての出産が安全に行われ、すべての若者がHIV/エイズの脅威にさらされることなく生 活し、すべての女性と少女が尊重され、尊厳ある人生を送ることができるよう、人口統計データを用 いながら、様々な国の政策を支援している。2） 5. 目標 The goals of UNFPA - achieving universal access to sexual and reproductive health（including family planning）, promoting reproductive rights, reducing maternal mortality and accelerating progress on the ICPD agenda and MDG 5 - are inextricably linked. UNFPA also focuses on improving the lives of youths and women by advocating for human rights and gender equality and by promoting the understanding of population dynamics. Population dynamics, including growth rates, age structure, fertility and mortality and migration have an effect on every aspect of human, social and economic progress. And sexual and reproductive health and women's empowerment all powerfully affect and are influenced by population trends 3） 6. 活動 ・UNFPAの活動 国連人口基金（UNFPA）は、（1）人口と開発（Population and Development）（2）性と生殖に関 する健康・権利（Sexual and Reproductive Health：SRH、Reproductive Rights：RR）（3）ジェンダー の平等（Gender Equality）という3つの重点領域を通じて、人口問題という切り口から、世界の、特 27 に開発途上国の開発に取り組んでいる。2） ・The Campaign to End Fistulaについて UNFPAと協力機関は、2002年後半にEnd Fistulaの世界キャンペーンを実施することを発表し2003 年からキャンペーンを開始した。 -内 容：フィスチュラの発生予防への介入、フィスチュラに罹患した人の治療、治療を受けてい る女性の社会復帰 -目 標：ICPDやMDGsと並んで、2015年までに先進国と同様に開発途上国でもフィスチュラがま れなことになる -取り組み：キャンペーンの開始当初は13の国しか参加していなかったが、今ではサハラ以南アフリカ、 アジア、アラブ諸国地域の40以上の国で取り組まれている。また、国単位で各国は以下の 3つのプログラムのフェーズに取り組んでいる。 1）迅速なニーズの調査 2）国家的なフィスチュラ廃絶戦略との共同計画 3）国家戦略の実践 キャンペーンの3つの介入戦略ポイント（予防、治療、社会復帰）は各国の状況に合わせて臨機応 変に適応され、各国の母子保健戦略やUNFPAの国毎のプログラムの中にフィスチュラが組み込まれ ている。4） ・フィスチュラリハビリテーションセンターにおける具体的な5つの活動 ①治療と支援：環境への適応支援、食事の提供、気分転換の提供、定期的なメディカルチェック、医 師による処方、手術等の緊急支援、ダッカ医科大学医師、看護師による治療 ②フィスチュラ患者のエンパワーメント、意思決定力を向上させる：カウンセリングの実施、コミュ ニティにおける対人関係の構築 ③生活訓練技術の向上：教育、洋服仕立業、畜産、料理・パン屋 小規模企業 ④家族内での尊厳の回復、コミュニティへの復帰：Behavior Change and Communication, BCC※の利 用、家族やコミュニティで影響力の大きい人との対話 ⑤フィスチュラをなくすことをコミュニティの人々に強く認識させる：コミュニティのリーダーのほ か、関係者、地域のリーダー、学校の先生などによる支援活動、Community Fistula Advocate, CFA※によるフィスチュラの予防、治療、搬送ができるようになる、教育教材の開発）5） 7. これまでの成果 フ ィ ス チ ュ ラ リ ハ ビ リ テ ー シ ョ ン セ ン タ ー の 実 績：2007年 か ら2011年8月 の 間 に、Income Generation Activity, IGA※のトレーニング参加者440人中、408人が修了した。フィスチュラ治療を受 け、コミュニティに復帰した人は340人。社会復帰したCFAは70人であり、治療したフィスチュラ患 者数は265人であった。5） ・国家レベルで期待される結果 -母体死亡と罹患を減少させるために政治・社会環境が改善される -フィスチュラへの介入が、現在実施されているsafe motherhoodやリプロダクティブヘルスの政策や サービス、プログラムに組み込まれる -母体死亡と罹患が減少するための国家能力の向上 28 -質の良い基本的な、また緊急の産科ケアサービスへのアクセスと利用の向上 -質の良いフィスチュラ治療サービスへのアクセスと利用の向上 -フィスチュラ治療を受けた女性のコミュニティへの復帰をサポートするサービスの利用向上 3） 8. 手法 ・City based and community Based Approach ・The Public Private Partnership（PPP）approach5） 9. 施設、設備 ・活動拠点 リハビリテーションセンター 設立年：2006年11月 ・従業員数：フルタイム（17名）、パートタイム（5名）あわせて22名 ・入所規模：28病床（5病室）、カウンセリング部屋、3トレーニング室5） 10. 連携 協力 ・保健サービス局（DGHS※）、保健家族福祉省（MOHFW※） ・フィスチュラの治療支援：ダッカ医科大学病院（DMCH※） ・技術、財政支援：UNFPA ・実施共同者：バングラデシュ女性同盟（BWHC※）5） 11. 日本の協力 日本の立場：UNFPA執行理事会のメンバーを務めている。執行理事会は、国連人口基金の活動の基 本方針を決定することを目的に36人の執行理事で構成されており、国連開発計画（UNDP）、国連プ ロジェクト・サービス機関（UNOPS）と合同で運営している。これは、国連総会や国連経済社会理 事会での政策指針、そして国際連合憲章によって定められた各機関の責務に則り、政府間の支援を行 い、国連人口基金の活動を監督する役割を果たす。アフリカ諸国から8名、アジア・太平洋諸国から7 名、東欧諸国から4名、中南米諸国から5名、そして欧米などの先進国から12名が任命されている。 UNFPA執行理事会は、国連経済社会理事会（ECOSOC）の監督下に置かれている。（2011年6月30日 現在） 拠出金：2011年は、約2544万ドル（日本円にして約20億円 1ドル＝79円の場合）1986年から1999年 までは日本が拠出金1位（1997年に過去最高額5540万米ドル）を維持していたが、現在は第9位（2011） となっている。 人材：日本人専門職員数は16名、そのうち、JPOは4名（2011年10月） 日本拠点：2002年9月東京事務所開設。6） 12. 疑問点・現地で聞きたいこと ・フィスチュラの現状について ・The Campaign to End Fistulaの2015年までの見通し ・City based and community Based Approachについて ・The Public Private Partnership（PPP）approach※について 【UNICEF】 2011年3月に、バングラデシュ政府、日本政府、UNICEFにより、新生児ケアの質の改善に関する 新 し い 協 定 が 結 ば れ た。 保 健 家 族 省 は、 プ ロ ジ ェ ク ト を“Quality Improvement Initiative for 29 Newborn Health Care”と名付け、日本政府より2年間で115万ドル（日本円で90,850,000円 1ドル＝79 円の場合）の援助を受けることになった。日本は2011 ～ 2015の国際保健施策において、バングラデシュ をパイロット国（バングラデシュ、ガーナ、セネガルの3 ヵ国。日本政府の「国際保健政策（2011 ～ 2015）EMBRACE ～産前から産後まで切れ目のない手当てを～」のもとで、初めてのプロジェクト を実施）と位置づけ、支援に力を入れている。 このプロジェクトの目的は、新生児の生存率を上げるための質の良い安全な新生児ケアを提供する ことである。主な介入は、SCANU（Special Care Newborn Unit）を備えた施設をアップグレードす ること、医療施設での疾患を抱えた新生児に対するケア技術の改善、モニタリングと監査の強化、施 設間の搬送の体制の整備である。 このプロジェクトは6つの病院Mymensingh and Chittagong Medical College Hospitals, Kishoregonj, Netrokona, Cox’s Bazar and Bandarban District Hospitalsを対象としている。7） 䜻䞊䝽䞊䝗 㼣㼛㼞㼐䚷␎ㄒ ព䚷ṇᘧྡ⛠ 㻝 㼒㼕㼟㼠㼡㼘㼍 ព 䝣䜱䝇䝏䝳䝷䚸㻔⏘⛉㻕⒦Ꮝ䚹ᮏᩥ୰䛂⫼ᬒ䛃䛾㒊ศཧ↷䚹 㻞 㻻㻲 㼛㼎㼟㼠㼑㼠㼞㼕㼏㻌㼒㼕㼟㼠㼡㼘㼍 㻟 㼂㼂㻲 㼂㼑㼟㼕㼏㼛㻙㼂㼍㼓㼕㼚㼍㼘㻌㻲㼕㼟㼠㼡㼘㼍 ⭤⬔⭼⒦䚹 㻠 㻾㼂㻲 㻾㼑㼏㼠㼛㻙㼂㼍㼓㼕㼚㼍㼘㻌㻲㼕㼟㼠㼡㼘㼍 ┤⭠⭼⒦䚹 㻟 㻯㻲㻭 㼏㼛㼙㼙㼡㼚㼕㼠㼥㻌㼒㼕㼟㼠㼡㼘㼍㻌㻭㼐㼢㼛㼏㼍㼠㼑 ⏘⛉䜝䛖Ꮝ⒪⪅䜢㼒㼕㼟㼠㼡㼘㼍ண㜵䛾ㄆ㆑䜢䝁䝭䝳䝙䝔䜱䛷ಁ㐍䛥䛫䜛䛯䜑䛻⫱ᡂ 䛩䜛䛣䛸䚹 ⒪䛜ᡂຌ䛧䛯ᝈ⪅䜢ά⏝䛧䛶䚸㼒㼕㼟㼠㼡㼘㼍䛾ண㜵䛸⒪䜢䝁䝭䝳䝙䝔䜱䛷ቑ䜔䛧 䛶䛔䛟䛣䛸䜢ᨭ䛩䜛䚹 㻯㼍㼙㼜㼍㼕㼚㼓㻌㼠㼛㻌㼑㼚㼐㻌㼛㼎㼟㼠㼑㼠㼞㼕㼏㻌㼒㼕㼟㼠㼡㼘㼍㻌䛻㛵䛧䛶䚸䝁䝭䝳䝙䝔䜱䛻䛚䛔䛶ㄆ㆑䜢㧗䜑 䜛䚹 㻠 㻮㻯㻯 㻮㼑㼔㼍㼢㼕㼛㼞㻌㻯㼔㼍㼚㼓㼑㻌㼍㼚㼐 㻯㼛㼙㼙㼡㼚㼕㼏㼍㼠㼕㼛㼚 ⾜ືኚᐜ䛾䛯䜑䛾䝁䝭䝳䝙䜿䞊䝅䝵䞁 㻡 㻮㼃㻴㻯 㻮㼍㼚㼓㼘㼍㼐㼑㼟㼔㻌㼃㼛㼙㼑㼚㻓㼟㻌㻴㼑㼍㼘㼠㼔 㻯㼛㼍㼘㼕㼠㼕㼛㼚㻌㻔㻮㼃㻴㻯㻕 䝞䞁䜾䝷䝕䝅䝳ዪᛶྠ┕ 㻢 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バングラデシュ国政府は保健栄養人口セクタープログラム（Health, Nutrition and Population Sector Program（HNSP）:2005年開始の中で妊産婦死亡率（Maternal Mortality Ratio: MMR）と乳 幼児死亡（Infant Mortality Rate: IMR）の軽減を最重要課題として取り上げている。MMRは出生10 万 対194（Bangladesh Maternal Mortality Survey（BMMS,2010）、 新 生 児 死 亡 率（Neonatal Mortality Rate : NMR）に関しては2007年時点で出生1000対37である。MMRが高い理由としては、 ①妊産婦検診の受診率が低いために異常妊娠を発見することが困難、ひいては治療の遅延を引き起こ している。②妊産婦の約12％のみが助産研修を受けた介助者の下で出産、③緊急の輸送手段がない、 等が挙げられる。 HNSPでは、これらの原因に鑑み、地域保健医療サービス提供者（家族福祉訪問員、家族福祉補助員、 熟練助産師）への研修強化、地方レベルの保健システム強化、NGOとの連携等による母子保健サー ビスの質向上の利用率の参加を取り組みとしている。 JICAは2006年7月から2011年6月まで母性保護サービス強化プロジェクトSMPP（Safe Motherhood Promotion Project）を保健家族福祉省及びノルシンディ県保健サービス局家族計画局と共に実施し、 引き続き2011年7月からSMPPフェーズ2をノルシンディ県の他、シャトキラ県、ジョソール県を新た に加え、実施中である。 4. 理念・ミッション：活動の基本的方向を決める考え方 中所得国化に向けた、持続可能かつ公平な経済成長の加速化と貧困からの脱却 バングラデシュ政府は、2021年までに全国民が中所得国レベルの生活を享受できる社会を実現する ため、第6次5カ年計画（2011－2015年）にて、「経済成長の加速と貧困削減」という目標を掲げ、雇 用創出、産業育成、ガバナンスの強化及び社会サービス提供の普及に力点を置いている。 我が国は、持続可能かつ公平な経済成長（Sustainable growth with equityによる同国の成長と貧困 からの脱却を後押しするため、同国の経済活動の活性化並びに社会の脆弱性の克服への取組を支援す る。 5．目標：課題の解決に向けた取り組みの目標 ・上位目標：バングラデシュにおける妊産婦と新生児の健康状態が改善ずる。 ・指標：①妊産婦死亡率が2010年の194（対10万出生）から、プロジェクト終了後3 ～ 4年で134（対 10万出生）未満に低減する。②新生児死亡率が2007年の37（対1000出生）から、プロジェクト終了 後3 ～ 5年で21（対1000出生）未満に低減する。 6. これまでの成果 ・全体：施設分娩率が、14.3％から20.7％に増えた。 ・プロジェクト成果：約38,000人がCmSSで登録をされている。133のCmSSのグループが作られた。 7. 手法：活動で用いる手法 ◇コミュニティの啓発をNGOへ委託（CARE Bangladesh） ◇CmSSによるBP sessionとコミュニティ活動 BP session: 女性のCmSSメンバーが出産前少なくとも3回は妊産婦またはその家族にBirth planning section を行い、出産後3回の家庭訪問を行っている。 31 8. 体制：関連組織を含めた体系、人的資源（スタッフ等） 専門家派遣、短期専門家派遣 9. 施設、設備：事務所、活動拠点等 ・ダッカ市 ・ノルシンディ県、シャトキラ県、ジョソール県 ・給与機材：緊急産科・新生児ケアに必要な機材 10. 連携、協力：ステークホルダーとの連携、ネットワーク構築等 保健家族福祉省・県知事・郡評議会議長、一次保健施設 11. 日本の協力 他分野での協力として、教育分野（小学校理数科教育強化プロジェクト）水資源・防災（サイクロ ン被災地域多目的サイクロンシェルター建設計画、コックスバザール及びケプパラ気象レーダー整備 計画）運輸交通（ジャムナ多目的橋建設事業） 農業開発／農村開発（農村開発技術センター機能強化計画、東バングラデシュ農村インフラ整備事 業）環境管理（ダッカ市廃棄物管理能力強化プロジェクト）が行われている 保健分野の人材に関しては、日本人専門家、青年海外協力隊、CARE Bangladesh（NGO）：地域住 民が主体的な母性保護に取り組み、積極的な母子保健サービスを利用するための活動をSMPPと協力 して実施している。 12. この団体・プロジェクトについて学ぶために必要な基礎知識・キーワード ▷Safe Motherhood Promotion Project（SMPP） 母子保護サービス強化プロジェクト ▷Health, Nutrition and Population Sector Program（HNPSP） 保健栄養人口セクタープログラム ▷Upazila Health System（UHS） 郡保健システム ▷Community Support System（CmSS） CmSSグループはCAREバングラデッシュにより形成。2011年のデータによるとノルシンディには 151のCmSSのグループがあり活動度別にABCDでランク付けされている。グループメンバーは女性6 人、男性7人の多様な人々で構成されている。（小規模ビジネス経営者、ビレッジドクター、TBA、 主婦、BRACの農業分野のボランティア、退職した軍人）資金調達は議長を中心にメンバーより新た に報告された妊産婦を地図に落とし、台帳には妊産婦と夫の名前月例、妊産婦の状況などを記録して いく。 妊産婦の情報はTBAがキーとなり集めている。また、CmSSではグループメンバーから聴取してく るコミュニティ基金があり、ANCとEmOCをサポートしている。金額と集める方法は各グループに 決定。 ▷Community Support Group（CSG） ▷Ensure Mothers and Babies Regular Access to Care（EMBRACE） コミュニティと施設、産前から乳幼児までのケアや幅広いアプローチを用いた、母親と子どもの命 を救う効果的な支援パッケージ。このプロジェクトではノルシンディーモデル（モデル県の名前）で 具現化されている。 32 ▷Total Quality Management（TQM） ▷Horizontal Learning Program（HLP） 水平学習プログラム プロジェクト対象地域をラーニングセンターとし、優良事例の実施プロセスや教訓を水平学習プロ グラムを通して他のユニオンと共有する。 BP session : Birth planning session 13. 疑問点・現地で聞きたいこと ・パイロット県以外の現状。 ・グループの育成、モチベーション強化、効果的な活動のモニタリング、成功グループの特徴とうま くいかなかった点など 14. 備考 ・青年海協力隊 ・母子保健改善事業（保健、人口、栄養セクター、開発プログラムHPNDPを対象として、50億4000 万円を限度とする円借款貸付契約。（2012年1月） ・過去のプロジェクト： 家族計画・人口抑制プロジェクト（70年代）、母子保健研修所建設とリプ ロダクティブヘルス・人材開発プロジェクト（Human Resource Development in Reproductive Health：HRDRH）（2004年8月終了） （担当：後藤久美子・新野真理子） 2-6 JADE 1. 名 称 特定非営利活動法人日本下水文化研究会 2. 設立年 1992年3月28日 日本下水文化研究会は、それまで有志による活動を行っていた「下水文化研究会」を改組する形で、 1992年3月28日に設立。前身にあたる下水文化研究会は、 （社）日本下水道協会発行の「日本下水道史」 （1989年）の編纂に携わっていた人々が建設省の稲場紀久雄氏を中心として、1986年12月に設立され たもの。 3. 背 景：この団体・プロジェクトの背景となる社会的課題など MDGsで、改善された衛生設備にアクセスできない人口の割合を2015年までに半減させるという目 標が掲げられた。WHOとUNICEFが共同で行っているJoint Monitoring Programmeでは、2000年に 清潔な水にアクセスできない人が全人口の17％存在したが2010年には11％にまで改善しており、目標 の12％を既に達成している。しかし、まだ7億8000万人の人がアクセスできていないのも事実である。 またトイレの普及に関しても、2000年には、改善したトイレを使用できない人が44％存在していたの に対し、2010年には37％に改善した。（目標は25％である）（図1、図2を参照）。 またバングラデシュのトイレ普及に関しては、1980年代からピットラトリン（以下13を参照）の普 及が進んでいたが、ピットラトリンは排泄物が水系・土壌系に流出しやすい構造のため、現実的に持 続可能で環境負荷の小さな衛生設備とは言い難い状況にある。貧困ゆえに衛生改善が困難ということ だけでなく、衛生改善ができないことが貧困の原因となり、社会的に脆弱な人々が貧困からの脱却を 難しくするという現状がみられる。 （出典：WHO＆UNICEF, 2012, Progress on Drinking Water and Sanitation）ect） 33 4. 理念・ミッション：活動の基本的方向を決める考え方 衛生改善による貧困の悪循環からの脱却 一家庭に一トイレ 5．目標：課題の解決に向けた取り組みの目標 エコサントイレ（以下13、図3、図4を参照）の導入による衛生改善の徹底、屎尿資源の地域内還元 （作物育成促進）、環境インパクトの軽減、洪水時の使用を含めた長期的な使用を可能にすること 6. 活動：目標達成に向けた具体的行動、活動対象地域、人口 以下11を参照。 7. これまでの成果 以下11を参照。 8. 手法：活動で用いる手法 当該地域で獲得可能な資材、資金、人材を活用し、地域住民に受容される技術を用いてエコサン・ トイレを導入する。 エコサントイレの管理・衛生改善のためのワークショップ、アンケートの実施 9. 体制：関連組織を含めた体系、人的資源（スタッフ等） ・会員数：191名（2012年6月） ・運営委員会代表：酒井彰 10. 施設、設備：事務所、活動拠点等 本部：東京都新宿区 関西支部：大阪市北区 海外事務所：バングラデシュ 11. 連携、協力：ステークホルダーとの連携、ネットワーク構築等 㻞㻜㻜㻠 ᖺᗘ䡚㻞㻜㻜㻢 ᖺᗘ 㻞㻜㻜㻣 ᖺᗘ䡚 㻞㻜㻜㻣 ᖺ㻠᭶䡚㻞㻜㻜㻤 ᖺ㻟᭶ 㻞㻜㻜㻣 ᖺ㻝㻜᭶䡚㻞㻜㻜㻥 ᖺ㻥᭶ 㻞㻜㻝㻜 ᖺ㻢᭶䡚㻞㻜㻝㻟 ᖺ㻢᭶ணᐃ 䝞䞁䜾䝷䝕䝅䝳㎰ᮧᇦ䛻䛚䛔䛶㈨※ᚠ⎔ᆺ䛾䜶䝁䝃䞁䝖䜲䝺ᑟධάື 䜹䜴䞁䝍䞊䝟䞊䝖䜢㻮㼍㼚㼓䡈㼍㼐㼑㼟㼔㻌㻭㼏㼍㼐㼑㼙㼥㻌㼒㼛㼞㻌㻾㼡㼞㼍㼘㻌㻰㼑㼢㼑㼘㼛㼜㼙㼑㼚㼠㻔㻮㻭㻾㻰㻕䛸䛧ᐇ 㻔⎔ቃಖᶵᵓ䛾ᆅ⌫⎔ቃᇶ㔠䛾ຓᡂ㻕 䝁䝭䝷┴䛾㻢ᮧ䛻䝖䜲䝺ᘓタ䚸䜰䞁䜿䞊䝖ㄪᰝ䚸ᅵተỈ㉁ㄪᰝ 㻔㻶㻵㻯㻭ⲡ䛾᰿ᨭᴗ䛾ຓᡂ㻕 䝇䝸䝘䜺䝹ᮧ䛾䜶䝁䝃䞁䝖䜲䝺䛾䝣䜷䝻䞊䜰䝑䝥䛸㔝⳯ᑐẚヨ㦂 㻔䜲䜸䞁⎔ቃ㈈ᅋຓᡂ㻕䚷 䝖䜲䝺ᘓタ䛸䜰䞁䜿䞊䝖ㄪᰝ 㻔㼀㻻㼀㻻Ỉ⎔ቃᇶ㔠ຓᡂ㻕 䝞䞁䜾䝷䝕䝅䝳㎰ᮧᇦ䛻䛚䛡䜛䜶䝁䝃䞁䝖䜲䝺䛾㐺ṇ⟶⌮䛻㛵䛩䜛ᬑཬၨⓎάື その後、こうしたエコサントイレの普及活動とともに、導入した村で住民組織（Community based organization: CBO）を形成し、トイレのモニタリングとCBOの自立を目指した活動を実施している。 なお、2008年バングラデシュ政府はエコサントイレを衛生的トイレと認定し、全国で約4500基の建設 を決定した。（表1参照）組み、積極的な母子保健サービスを利用するための活動をSMPPと協力して 実施している。 12. 日本の協力：日本の NGO、政府関係機関（JICA 等）との協力関係等 上記参照 34 13. この団体・プロジェクトについて学ぶために必要な基礎知識・キーワード ・Ecological Sanitation（EcoSan）toilet …病原体を含む便と病原体を含まず栄養分に富む尿を分離したトイレ（図3、図4を参照） 。尿は水 で10倍に希釈し農地へ散布する。2層にわけられたトイレを交互に使用し、便は6か月以上の乾燥さ せた上で農地に散布する。防水性に留意した貯留槽は地上に設けられ、便器の高さを地面から70㎝ 程高く設計されていることで、洪水時にトイレが冠水する頻度を低減させる ・Pit latrine …地面に掘られた穴にコンクリートリングを積み重ねてできたトイレ ・Bangladesh Academy for Rural Development（BARD） …バングラデシュ農村アカデミー。地方自治体（県）が統括し、農村開発にかかわる地方自治体と 村落組織の行政職員や代表者をトレーニングするためのトレーニング施設として1959年に設立。 ダッカからおよそ100㎞離れたコミラ県に存在する。サービス部門とアカデミック部門の2つのカテ ゴリーに分かれている。サービス部門には Training、Research、Project、Administrationが存在す る。アカデミック部門には、Rural Administration and Local Government、Rural Economics and Management、Rural Education and Social Development、Rural Sociology and Demography、 Agriculture and Environmentが存在する。 ・Community based organization（CBO） …JADEはエコサントイレの活動を通して、元々村に存在したCBOに対する能力開発のためのセミ ナーを行うとともに、新たにトイレ利用者で構成されるCBOを設立し、エコサントイレの適切な使 用、維持管理を定着させた。 ・Comprehensive village development program（CVDP） …BARDがすすめる農業生産力の向上、雇用の創出、就業訓練、就学の促進、識字教育、インフラ 整備、栄養改善など農村総合開発のためのパイロット事業。2004年から2005年にかけて地球環境基 金助成金（Japan Fund for Global Environment）の採択を受けてBARDとJADEおよびコミラ県で この事業を行った ・Monitoring system …2パターンのモニタリングシステム：オーナーシップモニタリング（CBOを中心としたチェック） とローカルスタッフによるモニタリング（モニタリングシートを利用し毎月チェック）がある。毎 月CBOミーティングが開かれ、各地域の問題点が検討され、改良や問題解決をすすめている。 14. 疑問点・現地で聞きたいこと ・実際にトイレを作っているのは？（human resource）（トイレを使う地域住民が作っているのか？ ・便の中の寄生虫卵は排除されているのか （実際、土壌に寄生虫がいないかどうかのサーベイは？） ・維持すための人的労力は？ ・トイレは怖くない？電気は？反対する人は？ ・バングラデシュ事務所以外に海外の拠点はあるのか？ 35 図1: 図2: （出典：WHO ＆UNICEF, 2012） 図3: 図4: （出典：日本下水文化研究会，2007） 36 表1： （出典：日本下水文化研究会，2007） 参考文献： 高橋邦夫、酒井彰, “バングラデシュの水と衛生事情”,『水道』,Vol.51,No.10,pp35-42,2006 日本文化研究会〈http://www.jca.apc.org/jade/index.htm〉（2012/7/26アクセス） 日本下水文化研究会,「海外技術協力分科会」活動の概要－バングラデシュ農村域における資源循 環トイレ導入の経験と展望－,下水文化研究発表会, 2007 BARD〈http://www.bard.gov.bd/aboutus.htm〉（2012/7/26アクセス） JICA<http://www.jica.go.jp/partner/kusanone/partner/ban_05.html>（2012/7/26アクセス） UNICEF&WHO, Progress of Drinking Water and Sanitation,2012 Update,2012 37 （担当：井上恭子・松本航） 第3章 訪問先別記録 第 3 章 訪問先別記録 3-1 BRAC オリエンテーション 【タイトル】James P.Grant School of Public Health（JPGSPH）オリエンテーション 【訪 問 先】BRACセンター 19階 【日 時】2012年9月2日 9：00 ～ 10：15 【面 談 者】Dr. Timothy. G. Evans, Dean Mr. Md. Fariduzzaman Rana, Senior Manager, Visitors Communications Mr. Kuhel Faizul Islam, Internship Coordinator, Senior Research Associate 【ヒアリング結果】 基本情報 （1）背景 大学名は、かつてUnited Nations Children’s Fund（UNICEF）の代表で、Oral Rehydration Salts （ORS）を活用したOral Therapy Expansion Program（OTEP）により乳児死亡率を減少させという 功績を持つJames P. Grant氏に由来している。学生は50%がバングラデシュ人、50%は外国人であり、 専門は、医療（医療資格者）、経済が多い。主な就職先は、ほとんどが国内であり、主にBRAC、 International Center for Diarrhea Disease Research, Bangladesh（ICDDR,B）である。その他の就職 先は保健省、 （World Health Organization）WHOなどの国際機関や、アフリカなどの外国もある。カ リキュラム内容は、グループワークを中心としたディスカッション形式を取り入れており、2週間ず つの科目が多い。例えば、リプロダクティブヘルスの授業では、女性のエンパワーメントについて学 ぶことができる。特に、保健システムは重点科目とされており、履修期間は1か月ある。 視察内容 （1）バングラデシュでの健康課題 ① 都市スラムにおける健康問題 スラムは衛生環境の改善が困難である問題に直面している。例えば、ボンベイ（インド）では、衛 生環境改善のためにスラム内にトイレ31個作ったが、20個は使用されなかった事例がある。さらに、 家屋周辺の汚水のために清潔な水の管理ができず、環境改善に至らなかった経緯がある。このように、 スラムはインフォーマルな場所であるため、公共のインフラ整備におけるオーナーシップをとること が困難な一面がある。すなわち、インフラ整備の技術不足などの問題だけでなく、オーナーシップ、 人権、フォーマル、インフォーマルセクターの問題が都市スラムで生じている。 ② 人口増加問題 人口は今後、1,600万人からさらに増加すると予想されており、2025年には、2,200万人になり世界 最多になる見込みである。人口動態については、1,300人が毎日出入りしており、なかでも、日雇い の労働者の流入が多い。彼らの給料は日給200タカで、家を持たない人が多く、仕事を求めて常に移 動を繰り返している。都市部と地方は、それぞれで複雑で様々な保健問題を抱えている。 Dr. Timothyによると、これまでバングラデシュは、援助しても無駄だといわれていたが、BRAC の活動は1970年代から40年間で劇的な子供の死亡率減少に寄与しているため、この点に注目すべきで 39 ある、とのことである。 【タイトル】BRAC 保健プログラムの説明 【訪 問 先】BRAC Center 16階 【日 時】2012年9月2日 10：45 ～ 12：00 【面 談 者】Dr. Kaosar Afsana, Director Health, Professor JPGSPH Dr. Md Akramul Islam, Associate Director Health Dr. Rashedul Haider Choudhury, Program Manager Health 【ヒアリング結果】 基本情報 （1）背景 BRACは1972年に設立した。母子保健に関しては、ヘルスワーカーが毎月1回、女性宅を訪問しORS の普及とモニタリング（Child Survival Program）及び女性の教育を中心に活動していた。1975年に Research and Evaluation Departmentが立ち上がり、中絶に対する女性のサポートが開始された。こ れに関してUSAIDが支援しようとしたが撤退した。なぜなら、United States Agency for International Development（USAID）のプログラムは中絶を認めていなかったが、BRACは、母性保護の観点から 中絶を認めており、主張内容が相反したためである。他の保健分野の活動として、1980年代に開始し た結核プログラムは、世界銀行の支援を受けており、BRACはプログラムのパイオニアとなっている。 他分野セクターのプロジェクトでは、マイクロファイナンスがあり、質の向上と拡大が重要であると されている。 （2）BRAC 保健プログラム概要 結核プログラム、マラリアプログラムは、グローバルファンドが支援しており、プログラムが対象 としている郡がそれぞれ異なる。結核に関わっているLocal NGOはBRAC以外でも64団体ある。 BRACに よ る ス ラ ム に お け るMaternal, Neonatal and Child health（MNCH） プ ロ グ ラ ム で あ る Manoshiプログラムには、地方都市10地域と7つのCity Corporation が携わっている。視覚障害対策に おいて、白内障に対して手術を実施するEye Care Programと、屈折異常に対してはReading Glasses を支給するプログラムがある。事故や、ポリオが原因による肢体不自由者への人工義肢技術（Limb） プログラムも推進されている。今後はNon Communicable Diseases（NCD）対策にも重点をおいてい く予定である。これらのプログラムは全ての住民を対象としているが、主に貧困層までサービスが届 くような草の根レベルのプログラムを展開している。 （3）重点課題 1980年代から90年代において、ドナーからの資金不足であるにも関わらず、140箇所のヘルスセン ターを設置したが、予算不足のために機能しなくなった。そのため、31箇所にヘルスセンターの数を 減少させた。しかし、ヘルスセンターの役割が近年、再度重要視されているため、今後は新設してい く予定である。ヘルスセンターは自身で集金し運営しているが、今後は政府からの資金援助を得る予 定であり、全てのヘルスセンターの拡大と改善を行う。 （4）その他 健康保険については収入によって貧困具合を決定する。月収5,000タカ以下はUltra poorとし、医療 40 費は、Ultra Poorは無料、Poorは5割負担、Not Poor は全額負担としている。 【タイトル】Manoshi プログラム の説明 【訪 問 先】BRAC Center 16階 【日 時】2012年9月2日 10：45 ～ 12：00 【面 談 者】Dr. Rashedul Haider Choudhury, Program manager Health Dr. Kaosar Afsana, Director Health, Professor JPGSPH Dr. Md Akramul Islam, Associate Director Health 【配布資料】Manoshi についてのパワーポイント資料 【ヒアリング結果】 基本情報 （1）背景 バンクラデシュにおける母子保健水準は、86％が自宅出産、4回以上の妊婦健診の受診率が8％のみ であること、搬送システムの不整備、という3つの要因により妊産婦死亡率が高い現状がある。こう した問題を受けて、MNCHのプログラムは2005年に地方のDistrictでスタートした。Manoshiプログ ラムは、特にダッカにあるスラムに居住する人々を対象としたプログラムで2007年に発足した。 BRACはMDGs4及び5の達成のためにBill and Melinda Gates Fundationより資金援助を受けており、 現在は7つのCity Corporationにおいて600万人の人々を対象に活動を展開している。 （2）スタッフ BRACが独自のプログラムで養成しているヘルスワーカーが、合計で約10万人活動している。その 内 訳 は、Shasthya Kormi（SK） が7,000名、Shasthya Shebika（SS） が 89,000名、Urban TBAが 15,000名である。彼らはManoshi プロジェクトを村レベルで運営する中心的役割を持っており、最も 妊産婦に近い存在である。彼らの活動は、BRACプロジェクトマネージャーから定期的なモニタリン グによって評価されている。具体的には、活動業績を月単位で、AからDに4段階で評価し、評価後は、 段階が上がるように支援していく。将来的には、昇給制度を設けたいと考えており、現在もSSの判定 条件が変化するなどのアップグレード制度がある。 SSはボランティアのため給与は無いが、妊婦を発見した場合は150タカ、搬送を行った場合は120タ カの報奨がある。 スタッフの教育は、監視システムを用いた反復評価を実施しており、教材にはベンガル語でのガイ ドラインを用いている。新生児蘇生法は、インドのNGOの実施方法に基づいた教育方法が開発され ており、SKレベルでの実施が可能で、正常児に関しては吸引と刺激のみで対応できることが多い。 しかし、低出生体重児の蘇生に関しては、問題が多いため対策が検討中である。 （3）活動内容 SSが月に1回コミュニティを訪問し、妊産婦と保健医療施設との連携を調整している。 緊急搬送が必要な患者を発見した時には、SSがSKに報告し、SKが携帯電話でプロジェクトマネー ジャーに連絡し、搬送の判断をする。その後、SS、SK、プロジェクトマネージャーが妊婦宅を訪問し、 一番近いBRAC Delivery Centerに連絡をする。搬送には、渋滞による患者宅と病院の多大な往復時 間を回避するため、救急車を使用せずに、患者の車を利用している。それによって、患者宅から病院 41 までの片道の搬送時間で病院に到着できるように工夫している。昨年の搬送件数は、115,560名であり、 不必要な搬送があることが問題になっている。搬送費用は、その7%がプロジェクト資金から支出され、 残り90%は本人負担となっている。ただし、Ultra Poorの人は、国からの支援が受けられる。 産後出血の対策では、タブレット型の子宮収縮剤（Misoprostol）の配布を行っている。これにより、 産後出血を81％防ぐことが可能となった。自宅出産後、出産に関わったSSが女性に子宮収縮剤を与え、 服薬を確認を行うDirectoly Observed Therapy, Short-Course（DOTS）と同様の形態で実施している。 服薬量について、WHOの服薬基準は3錠であるが、バングラデシュ人は小柄であるため、2錠ずつ配 薬している。 妊産婦のその他の死亡原因としては、インフォーマルな場所においてお産とは直接関係ない衛生環 境要因が14%の母親の死亡につながっている事が分かっている。 （4）運営費 運営費は、保健省の直接的な関与は無いが、Dhaka City Corporation（Local Government）が担っ ている。今後の課題は、資金面での持続可能性である。 3-2 BRAC, James P Grant School of Public Health（JPGSPH） 【タイトル】BRAC University, JPGSPH見学 【訪 問 先】BRAC University, JPGSPH 【日 時】2012年9月5日 14：00 ～ 17：00 【面 談 者】Prof. Sabina Faiz Rashid, Professor, JPGSPH BRAC University Prof. Malabika Sarker, Professor, JPGSPH BRAC University 【ヒアリング結果】 視察内容 プレゼンテーション見学 BRAC大学のMPHの学生による、病院サービスに関するグループプレゼンテーションの聴講をし た。学生は、District病院、私立病院、NGO管轄下の病院の3グループにわけられ、それぞれ施設概要、 病院の管理・運営、診療内容、職員教育、搬送システムなどの視点から病院の特徴を調査し、発表を 行った。各病院における様々な相違が共有され、各病院への提言が行われていた。最後に、目に見え るものだけでなく、物事の裏側にある本質を考察することが重要であるという内容が担当教授より フィードバックされていた。 （文責：後藤久美子・松本航） 3-3 BRAC Community Development Library（CDL）Program 【タイトル】BRAC CDL Program視察 【訪 問 先】Community Development Library, Dhaka 【日 時】2012年9月3 日 09：00 ～ 11：00 【面 談 者】Mr.Rakib Mohammad Avi, Officer Communications Mr.Nuranhuda, Program Organizer Ms.Tania Saltana, Librarian 42 【ヒアリング結果】 基本情報 （1）背景 CDLの目的は、女性が新聞や本を読める場所を提供すること、女性が集まって話のできる場所を提 供すること、女性が得た知識を共有することの3点である。バングラデシュ国内には、現在2,500箇所 のCDLがある。 当地域におけるCDLプログラムは2000年より開始された。当初ダッカでは、図書館は希少なもので あったが、BRACの草の根レベルの調査により、コミュニティをベースとした図書館のニーズが浮上 し設立に至った。コミュニティとBRACが提携し、学校の一室で始められた。 （2）スタッフ 司書が一名駐在し、Program Organizer（PO）1名が全体を管轄している。 視察内容 （1）CDL について 当CDLのカバー人口は5万人で、利用しうる対象者はその半数と見積もられ、1日の利用者は70 ～ 80名である。開館時間は、隣接する学校の授業時間に合わせ8：00 ～ 13：00までとなっている。また、 CDL内にはキッズコーナーが設けられており、保育園の後に待機している子供や、学校の休日に母親 と共に訪れる子供もいる。 当CDLではIT研修・教育プログラム共に行われていないが、地方圏にある1200箇所のCDLではコ ンピューターを使ったIT研修や教育プログラムがある。コンピューターへのアクセスが難しい地域、 学生を対象とし図書やコンピューターの収容が可能な施設で行われている。 （2）スタッフ ① 司書 司書は、コミュニティのまとめ役と図書の管理を行っている。金曜日は閉館日のため週に6日間働 いている。給料は1月当たり2,000タカ。 ② PO POはBRACより指名されて現在の職に就いた。彼は勤務開始から7年目となるが、現在では、当 CDL以外に12件のCDLを管轄しており、各CDLを訪問し管理を行っている。 司書はPOに月に一度のレポートを提出し、POは更にBRACの管理者に提出する。報告内容として は、一日の図書利用者と女性の数、借りられた本の数と本の種類の報告がある。 （3）利用者 ① コミッティ 図書館には11人のコミッティメンバーがおり、利用者の中でも活動が活発な者から選出される。コ ミッティメンバーとしての活発な活動が確認されないとメンバーから外され、新しい人が選出される。 図書館が隣接する学校の校長がコミッティのリーダーとなる。 ② メンバー CDLは誰でも利用できるが、会員費を支払っているCDLメンバーは、図書カードを持ち、本を借 りることができる。現在559名おり、主に隣接する学校の生徒と学生の両親である。 43 （4）図書について 図書の貸し出し期間は7日間で、貸出の際は帳簿ノートに必要事項を記入する。名前と学生であれ ば学年、日時、本のジャンルを記録している。司書によると、概ねきちんと返却されているとのこと だった。 図書は全部で2000冊あり、どの図書館も最初の1,000冊はBRACが提供し、その後の入荷する図書に 関しては、毎年コミッティで決定し入荷する。メンバーはリクエストすることが出来ない。図書は、 歴史や物語など書物の内容によってカテゴリー分けし、英語のテキストやコーランも所蔵している。 （5）運用資金 運用資金の半分はBRACからの支援、残りの半分はCDLメンバー 559名からの資金で賄われている。 年間に子供は25タカ、大人は100タカ支払う。運営資金は主にスタッフの給与や図書の維持費に充て られる。 （6）インパクトについて CDL設立後の効果を測る草の根調査では、女性の識字率の向上が見られた。Mr. Aviによると、当 CDLの一番の効果は、女性が社会に関する情報や知識を得られたことであるとコメントを得た。また、 夫や家族は、女性が図書館を利用することを喜ばしく思っており、ポジティブな反応を示している。 CDLを浸透させるに当たり、特に大きな広報活動はしていないが、メンバーから非メンバーへ、学 生から家族や近所の人へ伝わっている。 （7）2 名の利用者へのインタビュー結果 ・いつも来られる場所があることは嬉しい。以前は、ただ何もせず時間を費やすだけだったが、時間 を有意義に使えるようになった。また、何より本や詩を手に取ることができたことが嬉しい。好き な作家はフマヨナ・マホメット。 ・夫が政治家であることもあり、政治覧を中心に新聞はよく読む。 ・利用者の多くは、図書館に隣接する学校の卒業生で、彼女たちの子供もまた、現在その学校に通っ ている。そのため、子供が卒業しても、つながりがあるため図書館を利用するつもりである。 ・彼女たちは、図書館で出会い、友達になった。 ・要望としては、もっと本を入れてほしい。 ・ジェンダー問題に関しては、この地域で唯一のNGOであるBRACが女性を中心とした活動を行って いるため、知っている。 ・1名の女性は既婚で、夫との関係は良好と話していた。もう一方の女性は、未婚であり、甥の送り 迎えの際に図書館を利用している。 ・利用は、週に6日間で1回につき2 ～ 3時間利用している。 （文責：及川千夏・高井亜紀） 3-4 BRAC, Microfinance Program 【タイトル】Village Organization（VO）月例ミーティング見学 【訪 問 先】BRAC Microfinance Program Site 【日 時】2012年9月10日 9：00 ～ 10：40 【面 談 者】Mr. Dipak Kumar Roy, District BRAC Representative Comilla Mr. Mohasin Ati, Area Manager, BRAC education Program 44 【ヒアリング結果】 基本情報 （1）背景 マイクロファイナンスは、貧困層、特に農村部の女性を対象とし、家計の管理と収入向上による経 済的自立を目的とし、1974年に開始した。 （2）スタッフ BRAC Program Organizer（PO）1名 視察内容 （1）説明内容 ① VO の月例ミーティング ミーティングでは、マイクロファイナンス（DABI）利用の8つのルールの音読、出席者の確認した 上で、個人の帳簿を確認し、貯蓄金またはローン返済金の集金をしていた。8つのルールは、安全な 飲み水、子供を学校へ送る、家の清掃、食事にはカバーをかける、清潔への注意喚起、手洗い、家族 計画、といった家庭レベルでのルールから成る。本日の集金額は90,000タカであった。 ② VO のメンバー 本日のミーティングでは、VOメンバー計30名の内28名が参加していた。VOには、代表者1名、会 計係1名と6つのグループで構成され、1グループは近所に住む5名のメンバーで形成されている。各グ ループには、話し合いによって選出されたリーダーがメンバーの支払いと商業のサポートを行ってい る。 ③ マイクロファイナンスの仕組み 貯蓄とローンの2種類の小規模金融サービスを行う。新規のメンバーは、最初の3 ～ 4か月は貯蓄を 行い、ある金額に達するとBRACが作成したガイドブックに記載されたガイドラインの基準に沿い、 返済能力の有無が判断される。 返済能力があると認められると、ローンを組むことが可能となる。返済ができない時には、最初の 貯蓄から返済に回すこともできる。月例ミーティングで、貯蓄とローンの返済に対して出資する人と、 返済のみを行う人がいる。 ローンは、1年以内に返済する決まりで、12回の分割で返済する。利子は13.5 〜 27%、6回以内の分 割であれば低額となり、11 〜 12回の場合は高額となる。ローンの利子は、政府のマイクロファイナ ンスにおける指針である Micro Regularly Authority of Bangladesh ruleに沿って取り決められてい る。 ローンの借入額は、最高で100,000タカで、借入額は人によって異なる。返済はほぼ滞りなく行わ れているが、返済できないメンバーにはPOが訪問し、返済の見込みの確認や商売のアドバイスをする。 ローンの返済が終わると、次のローンを組むことができる。ローンの使用途は、漁業や牛、ヤギ、鶏 の育成での小売業や農業、商品を売りに行く際の交通費などに充てられる。 （2）VO メンバーの様子 ある女性は5回借り入れ、牛を購入して牛乳を販売。別の女性は、借り入れた資金で小売業の店を 作り、夫が運営・維持するまでに至った。 45 Mr.Mohasinによると、バングラデシュでは宗教上の理由から女性は家庭内での仕事に限られるた め、上記の女性のように、小売業の維持管理など家庭外での仕事は、夫が担うことが多いという。 （3）VO メンバーの家庭を訪問 1件目のメンバーは、初回のローンで50,000タカを借り、牛を5頭購入し、牛小屋を建てた。現在は、 7頭飼育し、牛糞は畑の肥料として利用する。 2件目のメンバーは、初回ローンで70,000タカを借り、牛3頭（メス2頭・オス1頭）とヤギを1頭購 入した。毎朝、メス牛から採れる1日10kgの牛乳を近くの町に売りに行く。ヤギや牛を市場で販売し た場合、ヤギは7,000 ～ 8,000タカ、ウシは80,000タカ、牛乳は1kg当たり、5タカ程度である。これら の小売業で稼いだお金で新しい井戸を設置、食材を豊富に買うことができ、栄養が改善されたと話し ていた。更に、子供をプライベートの講師の元へ勉強に行かせている。飼育している牛やヤギが病気 になった時には、BRACの獣医技術者によって、診察やアドバイスが無料で施される。 （文責：及川千夏・高井亜紀） 3-5 BRAC Primary School 【タイトル】Bagmala BRAC Primary School視察 【訪 問 先】Bagmala BRAC Primary School 【日 時】2012年9月10日 11：00 ～ 12：00 【面 談 者】Mr. Dipak Kumar Roy, District BRAC Representative Comilla Mr. Mohasin Ati, Area Manager, BRAC education Program 【ヒアリング結果】 基本情報 （1）背景 BRAC小学校は、公立学校を中退した子供、更に貧困家庭や少数民族家庭の子供、公立学校から遠 いなどの異なる理由から公立学校に通学していない子供を対象とし設立された。毎年7月から9月にか けて家庭訪問でのコミュニティ調査を実施し、中退した子供を見つけ出す。その後、その土地で入学 条件に当てはまる子供の割合が男子4割・女子6割に達すると、BRACは地域にある空き家を校舎とし て賃貸し、小学校を設立する。 （2）スタッフ 小学校教員 1名 視察内容 （1）説明内容 ① 学校について ショドールUpazilaに25か所あるうちの1つの学校で、教員は1名、10 ～ 12才の生徒が33名在学して いる。開講時間は9：00 ～ 13：00である。生徒は、鞄のみ自己負担で購入し、その他教科書等はすべ てBRACから支給される。 カリキュラムは政府の基準に従い、ベンガル語、算数、英語、社会科学、宗教、歴史、社会学の科 目が教えられている。科学の授業では、マッチやローソクなどを用いた簡易な実験をしている。科学 46 クラブがあり、学校の敷地内で家庭ゴミと牛糞から有機肥料を作り、生徒の家庭に持ち帰って使用し ている。 BRAC小学校の卒業生は公立の中学校に進学するが、政府が実施している全国統一試験である Primary School Completion Examに合格する必要がある。近年、政府は女子生徒に対し、中学校の 学費を無料としているにも関わらず、中退者は後を絶たないため、BRACは中学校の設立を考え始め ている。 ② 教育体制 公立学校では45名の生徒に対し1名の教員の割合だが、BRAC小学校では30名の生徒に対し1名の教 員の割合である。そのため、特に授業についていけない生徒はサポートを受けることが可能である。 父母会では学校の問題、欠席・遅刻や勉強の遅れについて両親と話している。両親が非識字者であ る場合、学校の必要性が理解されにくく、学校を休むことを問題視していないことが多いため、親の 元へBRACが家庭訪問し支援を行うこともある。 （2）見学内容 4年生の英語の授業を見学した。6 ～ 7名のグループに分かれ、教科書を音読し、分からない単語が あるとベンガル語でお互いに教え合っていた。歌に合わせて、順番に国の名前を言い当てる手遊びを 行っていた。最後に、寸劇を披露してくれた。コレラに感染した患者が伝統的な治療者の治療を受け るが治らず、村の医師を呼び診察を受け、ORS（Oral Rehydration Salts）を飲んだことでコレラが治っ たという内容の物語であった。 （文責：及川千夏・高井亜紀） 3-6 BRAC WASH Program 【タイトル】BRAC, WASH（Water, Sanitation and Hygiene）Program視察 【訪 問 先】Bagmara Girls High School Commila Sadar south（Female Clusterミーティング、Adolescentミーティング、村の WASH委員会ミーティング） 【日 時】2012年9月10日 13：30 ～ 15：30 【面 談 者】Ms. Dilruba Akler, Commila Sadar south Program Organizer Ms. Namita Rami Saha, Commila Sadar South Program Organizer 【ヒアリング結果】 基本情報 （1）背景 2006年より、Water, Sanitation and Hygieneの推進を目的とし、コミュニティや学校におけるトイ レの設置、衛生教育を実施する活動をショドールUpazilaの32か所の高校にて導入された。 （2）スタッフ Program Organizer（PO） 1名（各地域） Program Assistant（PA） 1名（各地域） 47 視察内容 （1）Bagmara Girls High School 2006年に学校内の2か所の女子学生専用のトイレ、手洗いと飲み水用の井戸を設置した。背景には、 教員と学生は同じトイレを使用しなくてはいけなかったが、男性教員と同じトイレを使用できないこ とを理由に学校を休む女子学生が多く、その対策として女子学生専用のトイレを設置した。 ① 学生代表委員会 学内には学生代表委員会があり、6 ～ 9学年のクラスからから1名ずつ選出し、計24名と学生の両親 から選出された10名がチームになり、リーダーや秘書役が選出されている。委員長は、学校長である。 ミーティングは、2か月に1回の開催である。学生代表委員会では、クラスを4つに分け、1つのグルー プが清掃をすると、他のグループがモニタリングをする学生をまとめる役割を担う。 BRACのPOが コ ミ ッ テ ィ に 対 し て1時 間 の 講 義 を 行 う。 学 生 た ち は、Water, Sanitation and Hygieneについて学習する。具体的には、家や教室の清掃の仕方、清潔な衣類を身につけること、ト イレの使用方法、手洗いの方法、月経時の紙ナプキンの使用の推奨、使用したナプキンの処理の仕方、 感染予防のために屋内での咳は控える等を話し合う。さらに下級生や家族や地域の人々、学校に行っ ていない人に学習した内容を伝える。学生基金は、学生が1タカずつお金を出し合い、掃除用具や石 鹸を買い、学校内の衛生活動に役立てている。なお、学内に建てられた井戸は深井戸のため、ヒ素は 検出されていない。 ② 学生へのインタビュー 掃除は楽しい。家はプログラム後から綺麗になっており、自分が清掃すると家族が伝ってくれる。 （POより、このプログラムでの内容を学生が伝えて、コミュニティに広がっていくことが大切である と発言があった。） （2）Commila Sadar South ① Female クラスターミーティング 参加者は20名程度でWater, Sanitation and Hygieneについて話し合う。非識字者も理解できるよう、 写真や絵によるフィリップチャートを用いてPAが説明していた。例えば、井戸の周辺を清潔にする こと、料理の前に野菜は洗うこと、食事の保存には、フタをすることなどが啓発されている。フィリッ プチャート冊子にある絵は、ジェンダーバランスを考慮した内容で男性が子供の世話をする写真が 載っており、母親だけでなく父親も育児や家事への参加を促すことを意図している。PAは、Female クラスターミーティングを1日に6回行う。 ② Adolescent クラスターミーティング 12歳から15歳の約20名の青年期にある女性が参加し、Femaleクラスターで行われている内容に加 え、月経について話し合う。POは50件を管轄し、家庭訪問時にミーティングへの参加者を募る。ミー ティングには、高校に通っている者や通っていない者がいる。 ③ 村の WASH 委員会ミーティング 男性5名、女性6名を含む計11メンバーで構成され、2名のアドバイザーがサポートしている。安全 な水と衛生の供給が100％普及することを目指しており、月に2回のミーティングが行われている。 活動内容は、Water, Sanitation and Hygieneの意識向上のための住民への働きかけやBRACの資金 で超貧困層に対しトイレの無料設置の支援を行う。委員会の結成後、トイレの普及率は32%から72% 48 へと向上し た。Commila Sadar Southでは、BRACにより2 ピットラトリン（2つの穴を持つトイレ） が導入されている。1つ目のトイレの穴が8 ～ 10か月後に満タンになると、もう一方の穴の方へトイ レを移動し、使用する。古くなった廃棄物は、肥料として利用する。このコミュニティには計21箇所 の2ピットラトリンが建設されている。 （文責：及川千夏・高井亜紀） 3-7 BRAC Adolescent Development Program 【タイトル】BRAC, Adolescent Development Program視察 【訪 問 先】BRAC Assotola Kishoriクラブ 【日 時】2012年9月10日 16：00 ～ 17：00 【面 談 者】Ms.Dilruba Akler, Commila Sadar South Program Organizer Ms.Namita Rami Saha, Commila Sadar South Program Organizer 【ヒアリング結果】 基本情報 （1）背景 訪問したBRAC Assotola Kishoriクラブは、2005年にBRACが行った調査結果をもとに青少年への 支援を目的とし、設立された。当時、男子学生が集うクラブは多く存在したが、女子学生のクラブは なかったため、本プログラムは特に女子学生を対象とされた。バングラデシュでは、8,000のBRAC Kishoriクラブが運営され、クラブの名前であるKishoriは、ベンガル語で青年を意味する。 （2）スタッフ BRACのArea Manager 1名 BRACのProgram Manager 1名 視察内容 （1）BRAC Assotola Kishori クラブについて 視察したBRAC Assotola Kishoriクラブは、週に2日各2時間開館し、現在15世帯の28名が登録して いる。対象は13歳から25歳であるが、実際の利用者は概ね10代のである。25歳程度になると、思春期 のメンバーとの話題が異なるため、次第にクラブを利用しなくなるためだという。 クラブでは、Income Generating Activities（IGA）、研修（車の運転や菜園など）、歌や劇、読書、 スポーツなどのレクリエーションや情報交換を行っている。保護者のミーティングが月に一回実施さ れ、特に早婚や学校の中退について情報交換を行う。出席率は約50％で、母親の出席が多い。 （2）見学内容 視察したクラブは、主にレクリエーションの場として活用されていた。多くは女子生徒であったが、 数名の男性生徒も参加していた。主に読書が活発に行われており、クラブに登録すれば、本の貸し出 しが可能である。BRACの一組織であるAdolescent Peer Organization Network（APON）が健康に 関する教本（HIV&AIDS、月経、タバコを吸わない、ドラッグは使用しない、幸せな家族等）を発 行しており、クラブ内で活用されている。選ばれた学生がAPONの開催する研修に参加し、クラブ内 のファシリテーターとして活躍していた。 49 （文責：及川千夏・高井亜紀） 3-8 BRAC, Specially Targeted Ultra Poor Programme（STUP） 【タイトル】STUP見学 【訪 問 先】JABRA Village STUP終了者宅 【日 時】2012年9月16日 10：10 ～ 11：20 【面 談 者】Mr. Khairul Islam, Regional manager STUP Ms. Naima Sultana, BRAC Communication Officer Visitors STUP 終了者8名 【ヒアリング結果】 基本情報 （1）対象者 プログラム開始前に、村内の全ての世帯（80 〜 100世帯）の家庭状況を調査する。この村の場合は 25名をプログラム対象者として選出している。 対象は、以下の6つの選出基準に該当する女性であり、対象者には2年間の支援を行う。 ・物乞いをしなければならないような生活である ・金銭的財産を持っていないこと ・家の子供が仕事のために学校に通学できないこと ・他の援助組織からローンの借り入れが無いこと ・所有する土地の面積が10デジマル以下（1デシマル は2428.80 m2） ・家庭内で男性による収入が無いこと （2）支援内容 STUP スタッフは、プログラム対象者と認定された人々に、牛かヤギのどちらを好むかなど、いく つか質問し、彼らに家畜を選択してもらう。その後、同じ選択をした人同士でグループを作り、トレー ニングを実施する。トレーニング内容は、牛またはヤギの飼育方法、そして牛、ヤギ、鶏の予防接種 の時期と方法である。予防接種は無料で提供し、トレーニング終了時に家畜を引き渡している。家畜 の飼育方法については、2 ～ 3日間のトレーニングを行い、その後BRACのスタッフが、モニタリン グのために、STUPメンバーを毎週訪問する。その際に、与えられた家畜を適切に世話しているかを 確認し、必要に応じてサポートを行う。 対象者には2年間、週に1回175タカの現金と、15日に1回15タカ相当のダル豆（ダル:豆を挽き割っ た南アジアの料理）が支給される。同時に家畜など現金収入が得られる資産を支給する。牛は7,000 ～ 8,000タカ、鶏は1,000タカでBRACが購入している。 このプログラムでは、牛や鶏の販売時には適正な市場価格で販売できるよう対象者を支援している。 また、家畜の繁殖を促すために、有料で人工授精の支援も行っている。 その他、生計を立てるために必要な物品の購入や、仕事の契約に欠かせないサインの書き方を教育 している。BRACは法律、一夫多妻、賄賂行為、ダウリー（結納金）問題のような社会問題に対する 知識向上のほうが、識字率の向上よりも重要と考えており、対象者がそれらを認知できるように教育 をしている。 他のプログラムとも共同でSTUPメンバーのサポートを行っている。ヘルスプログラムに関わる Shasthya Shebika（SS）が家庭を訪問し、保健サービスを提供している。また WASHプログラムに 50 よりトイレが無い家や安全な水が無いところに対してトイレと井戸の設置を行っている。 視察内容 （1）参加者へのインタビュー（STUP を修了した女性 8 名） ・1人目：約60歳で娘が3名いる。2011年12月にSTUPプログラムを終了した。STUPによる収入で長 女を学校へ行かせることができた。貯蓄高は、5000タカであり、マイクロファイナンスにより土地 を購入できるよう準備中である。 ・2人目：60歳。牛1頭、鶏6羽の飼育により収入を得て、家にトタン板を張り付けた。 牛とヤギの販売資金で土地を買い、農業を始めた。 ・3人目：30歳。4日間のトレーニングの後に、牛1頭と鶏6羽の支援を受け、飼育を開始した。飼育後 の牛を、35,000タカで販売し、20,000タカで新たに牛を購入し15,000タカの収入を得た。今後の計画は、 マイクロファイナンスより借入れて土地を買い、農業を始めることである。 ・4人目：32歳。2年前に結婚をしたが、夫が交通事故にあい片足を失い働くことができなくなった。 3名の娘を養うために他の家で働いたが、金銭による給与はなく、毎週米を2 ～ 3㎏受け取るのみで あった。STUPにより牛1頭と鶏6羽の飼育を開始し、現金収入を得ることがでたため、夫に薬を買 えるようになった。そのおかげで夫は回復し働くことができるようになった。10歳と7歳の娘たち がBRAC小学校に通うことができるようになった。現在は牛3頭、ヤギ5頭、鶏20羽に増えている。 現在マイクロファイナンスから10,000タカ借入をしている。 ・5人目：牛3頭、鶏6羽を飼育。2名の娘がいる。プログラム参加前は、他の土地所有者の畑で労働し ていた。プログラム後、ヤギ1頭を販売した収入をもとに、夫が個人事業を始めるためトタン板の 店を開始した。現在は、毎週10タカずつ合計4,000タカを貯蓄している。ヤギを2頭売却して得た収 入で雄牛を7,000タカで購入し、飼育している。雄牛を20,000タカの価値になってから売却し、次は 雌牛を購入する計画である。 ・6人目：牛1頭、鶏6羽が支給された。漁師であった夫が道路で交通事故にあい、働くことができな くなったためSTUPの対象となった。以前は政府の雇用で草刈りの仕事をしていた。4名の子供は、 働けない夫に代わり母の仕事を手伝っていた。プログラム参加後、鶏卵や鶏の販売と貯蓄により現 金収入が増え、家畜をヤギ5頭、鶏10羽を購入した。上の子供は学校に行っていないが、下の子供2 名は学校に通っている。 ・7人目：約47 ～ 50歳。STUPにより牛1頭と鶏6羽が支給された。2名の息子が家庭を持ちDhakaに住 んでいるが、息子からの支援を受けることができないためSTUPプログラムへ加入した。鶏卵を市 場とコミュニティで販売し現金収入を得ている。さらに貯蓄を増やしてからマイクロファイナンス を開始したいと考えている。 ・8人目：45歳。未亡人であり、母親、本人、娘の3名で生活している。以前は他の家庭で働いていた。 STUPのトレーニングを受け、牛1頭、鶏6羽が支給された。プログラム後、娘は学校へ行けるよう になった。飼育していた牛が子牛を産み、現在2度目の妊娠中である。その前は毎日2kgのミルクを 販売していた。その収入によりヤギ6頭を購入し、家をもう1軒建てることができた。（通常、トタ ン板は1枚250タカであり、家1軒は15,000タカから20,000タカである。） ・対象者の多くは、マイクロファイナンスへの興味はあるが、現在は貯蓄を継続している段階で、ま 51 だマイクロファイナス開始には至っていない。また、STUPプログラムの参加者は、プログラム開 始後も土地所有者のもとで働くことはやめていない。 （2）牛小屋、トイレ、自宅の見学 プログラムにより支給された牛が1頭、WASHプログラムにより設置されたトイレ、米の保管をす る自宅を見学した。 【タイトル】STUPメンバー宅 訪問 【訪 問 先】STUPメンバー宅 【日 時】2012年9月16日 11：20 ～ 11：30 【面 談 者】Ms. Naima Sultana, BRAC Communication Officer Visitors STUPメンバー 1名 【ヒアリング結果】 視察内容 （1）現メンバー女性の状況についてのインタビュー内容 女性は未亡人で、2名の娘と1名の息子がいる。2011年5月からSTUPに入っており、STUPプログラ ムの6つの加入要件を満たす、最貧困レベルであった。プログラムによりセンタートレーニングを4日 間受けて、ヤギ、鶏を与えられた。最初3頭だったヤギを10頭に増やし、14,000で売却し、その収入 で雄牛1頭を10,000タカで購入した。毎年、イード・アル＝アドハー（イスラム教の宗教的祝日）の 時期に、首相がインドからの牛の輸入を停止するので、その時期に牛を販売すれば、高値で売れるた め、販売のタイミングを待っている。BRACの獣医技術師による家畜ワクチン接種も受けている。 （2）家屋の状況 以前はトレイが無く、草むらで用を足していたが、WASHプログラムによりトイレ、井戸が設置さ れた。牛1頭、ヤギ5頭を飼育しており、牛小屋は男性がいないため、女性が自身で建設していた。 【タイトル】Village Poverty Reduction Committee（Gnameen Daridraay Bimoehon Committee: GDBC）見学 【訪 問 先】THARA村 【日 時】2012年9月16日11：35 ～ 12：00 【面 談 者】Ms. Naima Sultana, BRAC Communication Officer Visitors GDBCメンバー 8名 【ヒアリング結果】 基本情報 （1）背景 活動目的は、コミュニティを基盤に村の貧困問題に取り組むことである。すべての人を対象とする が、特にSTUP修了者 とThe Other Targeted Ultra-Poor（OTUP）に対してのコミュニティ支援を 行う。STUPプログラムが終了した後、彼らに対するBRACからの援助が希薄になるため、その対策 としてこのコミュニティサポートが作られた。 52 （2）メンバー コミュニティには、1,000名が居住しており、その中から、13名の委員会メンバーを村人の意見に 基づいて選出している。BRACの支援終了後も継続できるように、グループの自立発展に貢献する人 材をリーダー及びメンバーとしてBRACが適任者を指名することもある。 視察内容 （1）参加者 今回集まっていたのは、その中の8名で、内訳は男性5名（リーダー 1名、役員1名、学生2名、小売 業1名）と女性3名（主婦2名、SS1名）であった。 （2）活動内容 ・コミュニティで集めた資金を使用し貧困者に毛布やトイレなどを提供している。 ・社会的状況の向上に必要な知識を身につけるための活動をしている。子供に対する支援活動も行っ ており、幼稚園児に対し、学校に行くために必要なカバンや靴などの必要品を提供した。これまで 30名の幼稚園児がその対象となっており、彼らにレクリエーションの時間をとり、クリケットやフッ トボールも教えている。 ・会議は1か月に1回開催され、メンバーではない住民に対し、会議に参加や問題の提供を促している。 この委員会は村の運営委員会とは別だが、いくつも存在する村の委員会の1つである。メンバーの1 人であるSSは、この月例会議に出席し村人の情報を得て、健康問題を抱えている村人の家を訪問し ている。 （3）運営費 村人から定額ではなく、それぞれの支払い可能な金額を徴収する。去年の場合は毛布配布を行う予 定であったので、目標額を設定した。この村では、月に600 ～ 800タカ程度が集金され、中にはアク セサリーを提供し、集金に代える人もいる。 3-9 BRAC, Manikgainj Upazila Office 【タイトル】BRAC Manikgainj Upazila事務所訪問 【訪 問 先】BRAC Manikgainj Upazila事務所 【日 時】2012年9月16日 9：30 ～ 9：45 【面 談 者】Mr. Md Abu Zafor, District BRAC Representative, Partnership Strengthening Unit Ms. Naima Sultana, BRAC Communication Officer Visitors 【配布資料】BRAC Annual Report 2011 【ヒアリング結果】 基本情報 Manikgainjには7つのUpazilaがある。本事務所は、140万人の人口を管轄して752名の職員が勤務し ている。 53 （文責：荻野妃那・新野真理子） 【タイトル】Health Forum 見学 【訪 問 先】THARA 村 【日 時】2012年9月16日12：20 ～ 13：00 【面 談 者】Ms. Naima Sultana, BRAC Communication Officer Visitors SK2名（勤続年数12年の経験者が1名、トレーニング中の者1名） SS1名（勤続年数2年） 母親5名、子供1名 【ヒアリング結果】 基本情報 （1）Health Forum 概要 参加者は毎回約10 ～ 20名であり、週に3回開催している。Health ForumはSKが監督している各SS の 担 当 地 区 で 行 わ れ る た め、 毎 回 の 開 催 場 所 は 異 な る。SSはHealth Forumと 訪 問 活 動 を 行 う。 BRACから提供された健康教育教材、10種類の必要医薬品、尿定性検査器具、体重計、聴診器などを 持参し、妊婦がいる家庭を訪問する。Antenatal Care（ANC）で異常を発見した場合は、SKと連携 して病院へ搬送する。また、結核対策として政府と協力して家庭訪問し、咳の有無の観察と喀痰採取 を行っている。結核患者を発見した場合、DOTSプログラムの実施者としてSSが1日2回患者に抗結核 薬を配布する。Directly Observed Therapy-Short Course（DOTS）に必要な薬剤は政府から無料で 供給されている。結核患者がDOTSを完了した場合はBRACからSSに対して500タカが報酬として与 えられる。コミュニティヘルスワーカーの役割はSS及びSKに任されており、この村には政府が任命 し て い るHealth Assistant（HA）、Family Welfare Assistant（FWA）、Community Health Care Provider（CHCP）は配置されていない。 （2）スタッフ ① SK：1名あたり12名のSSを統括している。SKの条件は、12年の基礎教育の後にBRACが開催する トレーニングを受講した者であり、必ずしも医療従事者である必要はない。トレーニング終了後は、 毎月のリフレッシャートレーニングを受講している。 ② SS：1名あたり300世帯を対象としている。 視察内容 （1）活動内容 ① 健康教育 保健サービスの提供と写真や絵入りのフィリップチャートを用いた健康教育を実施している。健康 教育の内容は、周産期に関連する事項および栄養やトイレの使用方法、衛生環境、砒素汚染のない安 全な水の使用についてである。 ② ANC ・妊婦健診 :体重測定、貧血検査、胎位確認、体温・浮腫・心拍測定 ・妊娠期健康教育内容 :妊婦の栄養指導、妊娠期の5つの危険な兆候、緊急時の病院への搬送手段、貯 蓄の必要性について説明。搬送方法については、政府所有の救急車は高額であるため、Carry Cycle Banを推奨している。 （文責：荻野妃那・新野真理子） 54 3-10 BRAC Social Enterprise Program 【タイトル】Aarong Production Center見学 【訪 問 先】Aarong Production Center 【日 時】2012年9月16日 14：25 ～ 16：00 【面 談 者】Mr. Md Abu Zafor, District BRAC Representative, Partnership Strengthening Unit Ms. Naima Sultana, BRAC Communication Officer Visitors 【ヒアリング結果】 基本情報 （1）プログラム概要 国内に14か所プロダクションセンターがあり、それぞれ82か所のサブセンターがある。 雇用人数は、本プロダクションセンターでは600名、サブセンターを合わせると5,400名である。そ のうちBRAC職員は140名である。従業員は貧困層に限らず18歳以上であれば仕事に応募することが 可能であり、従業員の月給は1人最低5,000タカである。職員の男女比は、女性6割、男性4割である。 多くの部署で、職員を養成する基礎トレーニングが6か月程度行われる。配属部署の希望は考慮される。 特に縫製部門には男性が多く、将来、専門職（被服）を目指している人がほとんどである。 視察内容 （1）概要 職場環境の向上のために5S-KAIZEN methodが導入されており、整理整頓や必要薬剤の配置、意見 箱の設置されている。工場にある機械であるFixed Color Machineは日本とバンコクから購入、ミシン、 ペンキ、布は中国から購入している。 （2）見学施設 ・Screen Print Section：木を彫って布の模様の型を作成する。布の模様はアーロンが雇用しているデ ザイナーが作成する。 ・Block Library：100万個の模様の型がナンバリングされ種類別に棚に収納されている。 ・Block Print：木彫りの模様型を布にプリントする。木彫りの型をスタンプ方式でプリントする方法と、 穴のあいた模様型の上に染色液を流し、プリントする方法を行う。これらプリントは女性の従業員 が手作業で行っている。 ・Color Mixing Room：ケミカルカラーを作成する。 ・Drier：Fixed Color Machineなどを使用し色を固定する。その後、機器を使用して布を洗浄する。 ・Tie and Batik：果物、野菜などの天然の色素を使用している。模様付の方法は絞り染めなどがある。 ・Effluent Treatment Plant：使用後の染料を廃液処理する。 ・Natural Dying：果物、草花、インディゴ、茶葉、などより天然染料を抽出する。 ・Brush Print and Sand Splahil：サリーの布に指を使って染色する。技術の習得に4 ～ 5年を要する。 ・Machine Embroidery1：ミシンを使用し布に模様を縫い込む。 ・Doctor’s Room：従業員の健康管理を行う。 55 （文責：荻野妃那・新野真理子） 【タイトル】Sanitary Production Center見学 【訪 問 先】Sanitary Production Center 【日 時】2012年9月16日 16：00 ～ 16：30 【面 談 者】Ms. Naima Sultana, BRAC Communication Officer Visitors 従業員2名 【ヒアリング結果】 基本情報 （1）背景 本施設は、1999年に設立され、衛生活動の一環として開始された。このプログラムが実施される以 前は、地方の女性は月経時には布で対処していたが、使用した布を洗浄し干すことができないため、 非常に不衛生な状態になることが問題とされていた。そのため、このプログラムは、衛生状況改善の ために、使い捨てのナプキンを製造し、地方の女性が利用できるようにすることを目的として始まっ た。施設は、現在全国に5か所あり、従業員は各センターに20 ～ 25名ずつ配置されている。勤務時間 は9：00 ～ 17：00である。 視察内容 （1）製品 ①生理用使い捨てナプキン ナプキンは10個で1パックに梱包され、1パック55タカでマーケットで販売している。SSはこのナプ キンの使用を対象地区の女性に勧める役割を担っており、SS自身が販売も請け負っている。SSは1パッ クにつき40タカで仕入れることができるため、差額の15タカがSSの報酬となる仕組みとなっている。 ②出産準備用品（デリバリーキット） この施設では感染予防のための出産準備用品も生産されている。出産準備用品の内容はガーゼ、プ ラスチックシート、紐, 石鹸、剃刀である。通常は36タカで販売されているが、SSが販売する際は、 仕入れ値が25タカであるため、11タカがSSの報酬となる。 （2）作業工程 コットンを布で巻き、網ガーゼに詰め、一定の大きさに裁断し、コットンの両端をミシンで縫って、 ナプキンの完成となる。完成したナプキンを滅菌消毒し、10個ずつ袋に詰める。 （3）ナプキンの廃棄方法 天然コットンであり、土壌への害は問題ないため、ナプキンは穴を掘って土壌に埋めることを推奨 している。 （文責：荻野妃那・新野真理子） 3-11 BRAC Manoshi Program 【タイトル】BRAC Manoshi Program – Delivery Center見学 【訪 問 先】BRAC Shunbi Delivery Center 【日 時】2012年9月17日 9：00 ～ 11：00 【面 談 者】Mr. Rakib Mohammad Avi, Officer Communications Mr. Jashim Sharwar, Regional manager of BRAC Health Program 56 【ヒアリング結果】 基本情報 （1）背景 Manoshiプログラムは、妊産婦・新生児・子供の死亡と疾病を防ぐことを目的に、2007年に始まった。 Manoshiプログラム全体で5,700万人をカバーしており、6つのcity cooperationで実施されている。 （2）スタッフ Shunbi Delivery Center（DC） の 管 轄 下 に は、Shasthya Shebika（SS）20 ～ 30名、Shasthya Kormi（SK）2 ～ 3名、Manoshi midwife 2名、Urban Birth Attendant（UBA）2名が活動している。 SK1名当たり10名のSSを管理している。 視察内容 （1）DC について BRACのbranch areaにはそれぞれ、5つのDCが存在する。DCは24時間開館している。これまでに 当Shunbi DCでは、559名の新生児が誕生した。2011年12月には、コミュニティ全体の16件の出産の内、 14件はDCで分娩した。 （2）スタッフについて ① SS の役割 SSはサービスエリアの住民で、無給のボランティアヘルスワーカーである。活動開始前に、BRAC の2週間のトレーニングを受ける。SSは1名当たり200世帯（人口にして約1,000人）を担当しており、 すべての家を訪問し、妊産婦を見つけると同時に健康教育を行う。この際、夫や家族が在宅していれ ば、妊産婦と一緒に健康教育を行う。 SSは家庭訪問の際、10種類の薬剤が入った鞄を持ち、住民に販売している。鞄には、栄養補助品、 ビタミン剤、鉄剤、カルシウム剤、解熱鎮痛剤、駆虫剤、石鹸、経口避妊薬、子宮収縮剤、ORS、近 視用の眼鏡、ナプキン、血圧計や聴診器、健康教育で使用する冊子等が常備されている。 また、SSはトレーニングで新生児への人口呼吸の実施方法を教授されている。DCにおける出産で 新生児の呼吸がない場合は、トレーニングを受けた方法で人口呼吸を行う。その後、呼吸の回復に関 わらず病院へ搬送する。 ② SK の役割 SKは、BRACの有給ヘルスワーカーであり、活動開始前には3週間のトレーニングを受ける。 SKの役割の1つは、SSの情報を基に妊婦の家を毎月訪問し、Antenatal Care（ANC）とPostnatal Care（PNC）を提供することである。家庭訪問の初回には、妊婦に母子手帳を配布し、register book に妊婦情報を記載する。記載項目は、妊娠に関する情報、妊娠回数、妊娠週数、SKの訪問日、子宮 底の高さ、血圧、浮腫、出血、黄疸、貧血の有無などの異常、尿、薬品の使用（鉄剤）、破傷風予防 接種の履歴である。妊産婦の情報は、SKからProgram Organizer（PO）に報告され、更に、POから Branch manager, Regional manager, Head Officeを通じてバングラデシュ政府に報告される。また、 家庭訪問で危険な兆候のある妊婦を発見した場合は、Manoshi midwifeに連絡し、Manoshi midwife が該当妊婦を訪問する。ANCでは血圧測定等の検診を行い、問題が見つかった場合は病院受診を勧 める。 57 SKのもう1つの役割は、DCでのミーティングに妊娠後期の妊婦を招き、健康教育を行うことである。 健康教育では、出産中に起こりうる問題の説明や、DCでの分娩を促進している。また、出産時の出 費に備えるため、コインバンクと呼ばれる貯金箱を各妊婦に渡すことで、貯蓄を促進している。話を 伺った妊婦からは、職を持つ妊婦は自らの資金を貯蓄に回し、主婦業の者は夫の給与から貯蓄してい るという回答を得た。 ③ PO の役割 POは、SKのスーパーバイザ―業務を担っている。管轄内のSKと共に、妊婦の家庭を訪問する。ま た、月に1度SKとのミーティングを開き、妊産婦の情報を共有する。 ④ Manoshi Midwife の役割 DCでの分娩介助を行う。SKによって危険兆候を持った妊婦が確認されると、Manoshi Midwifeが 訪問し、診察する。異常が認められた場合は病院での分娩を促す。毎週SKとミーティングを行う。 ⑤ UBA の役割 UBAは、BRACの1週間のトレーニングを受けたTBAのことで、正常分娩のみを扱う。出産直後の 新生児のケアはトレーニングで教授された方法で行っている。新生児を布できれいに拭き、温める。 新生児の自発呼吸である啼泣を促すために、背部と足底を摩って刺激を与える。また、新生児の呼吸 がない場合はトレーニングを受けた方法で人口呼吸を行う。その後、呼吸の回復に関わらず病院へ搬 送する。 産婦の危険な兆候を発見した場合や陣痛開始から6時間分娩が始まらなかった際には病院に搬送す る。搬送手段として、多くの場合は、公共交通機関を利用する。 ⑥ Model SS BRACの5か所のregional areaでは、2010年よりModel SSの試験的導入を行っている。モデルSSは、 各regional areaのSS committeeから5名ほど選出される。選出される条件は、活動を積極的に行って いること、5年までの初等教育を修了していること、モチベーションが高いこと、地域で働くことに 興味があること、すべてのミーティングに出席していることであり、自立して働くことのできるSSが 選出される。Model SSは、400 ～ 600件の家を管轄し、活動しなくなったSSの担当地域を任される。 （3）妊婦へのサポート ① 金銭的サポート 社会経済的状況によって妊婦を3つのレベルに分け、それぞれ異なった金銭的サポートを与えてい る。レベル1は、月収が5,000タカ以下の妊婦で、Manoshiプログラムの全てのサービスを無料で受け ることができる。ANC、PNCの代金、薬代や、搬送先の病院での経費が含まれる。レベル2は、月収 が5,000 ～ 10,000タカの妊婦で、一部のサービスのみ無料で受けられる。レベル3は、月収が10,000タ カ以上の妊婦で、費用を自己負担することでサービスのみを受けることができる。Shunbi地区では、 約60％の妊産婦がレベル2に、約20％の妊産婦がレベル1、3に該当している。 ② 搬送先の確保 Shumbi DCは、搬送先としてダッカ医科大学病院と提携している。BRACの搬送スタッフ5名の内2 名はダッカ医科大学病院に駐在し、DCから搬送された産婦の誘導やベッドの確保を行うことで、よ りスムーズに産婦が診療できるようサポートしている。搬送前にはDCから搬送スタッフに電話連絡 が入る。産婦の入院費用は、月給の3つのレベルに応じ援助される。 58 また、妊婦はSS、SK、Manoshi Midwife、POの携帯電話番号を伝えられており、いつでも連絡が 取れるようになっている。緊急時に家族がいない場合もサポートできる体制となっている。 （4）情報システム 現在、Dhakaの3つのパイロットエリアでm-Healthを導入している。SKが妊産婦を発見した際、 register bookへの記入と共に、携帯電話に登録し送信する。情報は、BRACセンターにあるM-Health サーバーに送られ、そこから搬送センターに送られる。 （5）啓発活動 妊娠が分かったらDCへ電話連絡すること、危険徴候、栄養についてなどの妊娠・出産に関する様々 なポスターを各家庭に配布している。 （6）運営資金 2007年から2011年まではBill & Melinda Gates Foundationから2,530万ドルの資金援助を受けてお り、以降はBRACの資金で運営している。 （7）妊産婦へのインタビュー結果 5名の妊産婦の内、3名は初産で2名は経産婦であった。 1名の経産婦からは、「1人目の出産時にはボラという村に住み、2回のANCを受けた後、自宅で出 産した。DCは自宅に比べて、安全であると思っている。」と回答を得た。 また、5名すべての妊産婦は、妊娠前からDCのことを知っていた。Mr.Jashimによると、約4か月に 1度のSSの訪問の際に妊娠・出産に関する健康教育がなされるため、DCはコミュニティ全ての母親に 周知されている。対象妊婦とその家族は、以前は自宅分娩の方が安全であると感じていたが、SS、 SKの話を聞き、現在ではDCでの分娩の方が安全であると認識を変化させている。 （文責：及川千夏・高井亜紀） 3-12 BRAC Limb and Brace Fitting Center（BLBC） 【タイトル】BRAC BLBC 訪問 【訪 問 先】BRAC BLBC, Dhaka 【日 時】2012年 9月17日 11：20 ～ 12：40 【面 談 者】Dr. Ehsanul Haque, Medical Officer, In charge of BLBC 【配布資料】BLBCパンフレット 【ヒアリング結果】 基本情報 （1）背景 BLBCは、身体障害者に対し、義足や障害に応じた装具を提供し、理学療法を行うことを目的として、 2002年に設立された。 （2）スタッフ 医師 1名 理学療法士 2名 義足装具士 12名 59 視察内容 （1）説明 ① BLBC 概要 BLBCは、他に1か所のサブセンターを持つ。ハイチにもBLBCが設置され、地震の被害者に義足や 装具を提供している。施設や技術に関して、2010年までは、International Committee of Red Crossの サポートを受けていた。2011年以降は、BRACを含む組織からの資金援助はなく、個人の寄付により 運営されている。 ② BLBC の対象者について BLBCでは、成人と小児の両者を対象としている。小児の場合は、偏平足、ビタミンD欠乏症であ るくる病、先天性の足の変形、最近は特に遷延分娩による酸素不足が原因となった脳障害を持つ患者 が増えている。成人の場合は、なんらかの原因で下肢を切断した患者、ポリオなどの神経麻痺や先天 性異常の患者がいる。 また、足の切断を余儀なくされる原因には大きく2つある。1つ目は、交通事故であり、高速道路で のCNG（オートリキシャ）とバスによる衝突事故であり、小さな車体で高速で走るCNGでは事故の 際に大きく負傷する。2つ目は、遺伝による1型糖尿病の合併症による壊死であり、糖尿病の薬は高価 であるため放置されること、食事の過剰摂取、運動不足により糖尿病が悪化し下肢壊死に繋がる。患 者は、病院の専門医師から紹介されてくる場合や他機関で受診して直接BLBCを訪れる場合がある。 ③ BLBC でのサービス 患者は来院後、義足や装具を作成するための測定を行い、2 ～ 3週間後には義足や装具が完成する。 その後、実際に完成した義足や装具を装着した2 ～ 3週間の訓練を必要とし、午前と午後のセッショ ンに参加する。訓練中には宿泊所が準備され、全て無料で受けられる。義足の料金は、成人の場合、 膝下で10,000 ～ 20,000タカ、膝上は14,000 ～ 16,000タカ、装具は装着する部位によって値段が異なるが、 3,000 ～ 10,000タカで提供される。 ④ バングラデシュ国内の状況 近年理学療法の需要が増えており、バングラデシュ国内ではCenter for the Rehabilitation of the Paralyzed やプライベート病院等で理学療法が受けられる。また、National Institute of Traumatology & Orthopedic Rehabilitationでは、患者への訓練や理学療法学に関する学位取得や理学療法医学や整形 外科の専門教育が行われている。 （2）見学内容 ① カウンセリング室 体幹を矯正するコルセット、足首などの関節を固定する装具、上肢の関節を固定する装具、小児の 装具などがある。小児の内反足の矯正装具は、4 ～ 5週間のギプス固定の後に装着を行う。 ② 測定室 技師が義足や装具の製作に必要な測定やプラスチックギプスを施す場所である。 ③ 製作所 測定後に義足や装具が製作される場所である。製作に必要な材料は、全てスイスから輸入している。 義足装具士は、義足は見た目を本物の足に近づくように作ることが求められ、表面の滑らかさや形、 色などはとても重要であると話していた。また、製作所では、プラスチック部分が剥離し、古くなっ 60 た義足の修理を安価で行っている。 ④ 理学療法 痛みに対する電気治療、ワックス治療を行う機器が備わっている。 （3）利用者へのインタビュー ・クラブフットの子どもを持つ母親 子どもの足の変形に気付き、医療機関受診後、本センターへ来院した。ギプス固定が終わり、専用 装具の装着を開始することになり、本日来院していた。 ・理学療法室で治療中の患者 バイク事故により、左足膝下を切断し、術後に義足をつけていたが、装着に関する問題のため、理 学療法に通院している。通常、義足の装着は下肢切断手術後3 ～ 5か月後であり、傷が完治した後、 開始する。 （文責：及川千夏・高井亜紀） 3-13 Dhaka Medical College Hospital（DMCH） 【タイトル】DMCH, Fistula Ward視察 【訪 問 先】DMCHおよびDMCH内のFistula Ward 【日 時】2012年9月6日 10：30 ～ 12：00 【面 談 者】Dr. Brig Gen Md. Mustafizur Rahman, Diretor Prof. Ferdousi Islam, Professor of Obstetrics & Gynecology 【ヒアリング結果】 基本情報 （1）背景 ① DMCH DMCHはバングラデシュで1946年設立の最も古く最も大きな病院である。Directorate General of Health Services（DGHS）の管轄下にあり第3次医療機関と研修病院の役割を担っている。医学校と 看護学校を併設している。Directorは代々軍医が務めている。 ② National Fistula Centre（NFC） バングラデシュはいまだMaternal Mortality Ratio（MMR）が183と高く、リプロダクティブヘル スサービスの向上と貧困層へのサービス拡充が課題である。中でも、妊産婦への対策の1つとしてフィ ス チ ュ ラ が 重 要 視 さ れ て い る。 バ ン グ ラ デ シ ュ で は、 出 産 の72%がUntrained Traditional Birth Attendant（TBA）の介助による自宅分娩である。よって、分娩停止状態の際に医療施設への搬送が 遅れることがある。この分娩停止状態の遷延がフィスチュラを起こす大きな原因の1つである。現在、 バングラデシュには約70,000名以上のフィスチュラ患者がいると推定される。バングラデシュでは、 男性優位の社会背景や女性の意思決定権の低さから、フィスチュラを罹患した女性は社会から疎外さ れてしまう問題がある。また、女性がフィスチュラや治療可能医療施設について知識をもっていない ことも問題である。このことからフィスチュラ対策は重要な位置を占めており、バングラデシュ政府 はUnited Nations Population Fund（UNFPA）の資金援助を受けて、2003年に国立フィスチュラセン ターをダッカ医科大学内に設立した。 61 （2）スタッフ DMCHには、医師1,200名が勤務している。 視察内容 ① DMCH 病床数は1,800床だが、実際には約3,000名の入院患者が廊下にまであふれた状態であった。DMCH での医療サービスは全て無料であり、政府の予算により運営されている。また、DMCHは医学校と 看護学校を卒業した学生のOn the Job Training（OJT）を受け入れている。 外来の診察時間は8時から14時までで、1日の平均外来患者数は5,000 ～ 6,000名である。外来病棟と は別に救急外来があり、外来病棟と救急外来を合わせて1日平均700 ～ 1,000名の患者が転送されてく る。 救急外来には、1日平均150 ～ 200名の患者の受入れがあり、その多くは交通事故によるものである。 また、交通事故による患者はバングラデシュ全国からDMCHに搬送されている。DMCH独自の救急 車はダッカ市内への患者搬送に使用されており、病院前に停車中のプライベート救急車はダッカ市街 へ患者を搬送する際に使用されている。救急車の費用は距離により異なるが、80kmで5,000タカほど の料金である。 Operation Theatre（OT）はMinor OTとMajor OTの2つがあり、1日の手術件数は120 ～ 150件で ある。現在、Asia Development Bank（ADB）の援助によりAsian Fistula Centreを建設中で、2013 年3月に完成予定である。 ② National Fistula Center（NFC） NFCの病棟は、OT 1室、Pre-operation Room 8床1室、Post-operation Room 8床1室で構成されて いる。 手術日は週3日あり、1日2 ～ 3件の手術を実施している。1件あたりの手術時間はおよそ1 ～ 3時間 である。手術に使用される医薬品、医療材料はDMCHのものを使用しており、在庫切れはない。ま た手術代、医薬品代はすべて無料である。NFCでは2003 ～ 2012年までに計2,743名のフィスチュラ患 者の手術を行った。 手術を受けた患者は3 ～ 4週間の入院後、Bangladesh Women’s Health Coalition（BWHC）が運営 するFistula Patient Training & Rehabilitation Centreでトレーニングを受ける。多くの患者はフィス チュラのために家族から疎外されてしまうが、Income Generating Activities（IGA）トレーニングを 受けることで独立生活を送れるようになる。 NFCでは患者の治療のみならず、医師、看護師の教育を行っており、海外（アフガニスタン、パキ スタン、ネパール、東ティモール）、他施設からの研修生も受け入れている。今後は医療従事者を対 象としたフィスチュラ手術や患者ケアのためのトレーニングを全国へ広めていくことが課題である。 また現在NFCでは、泌尿器科、産婦人科、麻酔科と理学療法部門による多科連携のチームでフィス チュラ治療に取り組んでいる。今後は、Urogynecologyをサブスペシャリティーにもつスタッフを養 成していきたいと考えている。さらには、治療だけでなくコミュニティへの理解や患者のリハビリテー ションなどの活動にも注目している。 現在バングラデシュには、政府系10施設とプライベート5施設のフィスチュラ治療施設がある。プ 62 ライベート施設は、United States Agency for International Development（USAID）の援助により運 営されている。これまでにはPublic-Private Collaborationは実施されていない。 バングラデシュ政府は、分娩停止状態に対するEmergency Obstetric Care（EmOC）サービスの向 上に取り組んでおり、Community Skilled Birth Attendant（CSBA）programを展開している。現在 CSBA programでは、5,193名のSBAが60 District内の339のUpazillaで活動中である。また、現在のと ころUpazilaレベルまでは帝王切開の実施可能な施設を配備しているが、さらに下位レベル保健施設 での帝王切開の実施を促進している。 （担当：木村有希・畠山征） 3-14 Fistula Rehabilitation Center 【タイトル】Fistula Rehabilitation Center視察 【訪 問 先】Bangladesh Women’s Health Coalition（BWHC） 【日 時】2012年9月6日 12：00 ～ 14：00 【面 談 者】Mr. Khandakar Khalid Shams, Project Coordinator of BWHC Dr. Roushon Ara Begum 【配布資料】THE RAY OF HOPE, Rehabilitated obstetric fistula patients（Booklet）、Obstetric Fistula, Treatment Training & Rehabilitation（DVD）、プレゼンテーション資料 【ヒアリング結果】 基本情報 （1）背景 フィスチュラリハビリテーションセンターはUNFPAの協力を得て2006年に設立された。 （2）スタッフ 常勤 17名、パートタイム 5名の計22名 視察内容 （1）説明 ① フィスチュラリハビリテーションセンターの概要 当センターの目標は、治療後のフィスチュラ患者が社会復帰できるように支援することにより、彼 女らの身体および精神の健康や、社会的および経済的状況を改善することである。そして戦略として、 能力開発（トレーニング後に自立して生活するため）、官民連携によるアプローチ、ローカルコミュ ニティとの連携を挙げている。 ターゲットはDMCHで治療を受けた貧困層のフィスチュラ患者である。センターへの入所基準は、 45歳以下でトレーニングを遂行でき、IGAの活動に興味がある患者である。2007年から5年間のIGA トレーニング参加者は525名で、終了者は464名である。BWCHへの患者の最初のアプローチは Community Fistula Advocate（CFA）を通じて行われる。またポスターを使っても広告している。 BWHCはDMCHとパートナーであるため他病院からはDMCHを通して紹介される。 各患者は17,000タカ相当の支援を受けるが、現金ではなく患者が自立して生計できる資材が支給さ れる。トレーニング期間中、患者は子どもを両親や親戚に預けているが、1歳未満の子どもはセンター 内に同伴できる。 63 トレーニング後には、チェックリストを用いて患者のフォローの仕方を分けている。そして必要に 応じて再教育やCommunity Fistula Advocate（CFA）を目指すトレーニングを行う。トレーニング 後の患者のフォローは最低1年間実施しており、患者の希望によっては延長が可能である。治療を受 けた患者の約20％が重労働などにより再発してしまい、トレーニングを受けた中にも再発患者がいる。 センター内には患者用ベッドが28床あり、トレーニングルームが3部屋ある。 BWHCはDGHS、DMCH、UNFPAとパートナーシップを結んでいる。 ② 活動内容 現在の活動は、ケアと支援（定期健診や治療、手術前後のサポート）、患者の自信回復（カウンセ リング） 、生計を立てるための技能訓練（教育、洋裁、料理、農業）、患者の尊厳の回復（行動変容、 家族やコミュニティメンバーとの対話）、キャンペーンによるフィスチュラの認知向上の5つに分けら れる。 それらのうち技能訓練におけるトレーニングパッケージは4つあり、教育、洋裁、農畜産業、料理 と製パンである。トレーニングは1日平均3時間である。トレーニングの期間は大体2 ～ 3か月であり、 農業 1か月、製パン1か月、洋裁2か月程度である。トレーニングの中では洋裁の人気が高く、その理 由としてミシンや道具を手に入れて自分の家で継続できることが挙げられ、若い人が多く希望する。 患者のうち80 ～ 90%がトレーニングを完了する。完了できない理由として、途中で興味がなくなる、 帰宅したいなどが挙げられる。彼らには電話などで再トレーニングを促している。 啓発活動に関しては、特にImamと呼ばれるコミュニティにおけるイスラム教の社会的リーダーの 存在に注目して効果的な活動を行おうとしている。 ③ CFA に関して 15 ～ 49歳のフィスチュラ治療後の患者の中から、身体的に可能で活動に興味がありリーダーシッ プ能力を持つ人を選抜しCFAのトレーニングを行う。CFAの活動内容は、フィスチュラ患者のマッ ピング、コミュニティへの啓発、患者がトレーニングした技能を用いてコミュニティで生計を立てて 暮らせるようにするためのサポートなどである。現在、CFAは70名おり、バングラデシュ全土で活 動を展開している。また、今後5年間で200名に増やす計画である。 ④ 課題 当センターの課題が3点挙げられた。1点目は、劣悪な交通事情による遠隔地の患者へのアクセスが 困難なこと。2点目は、貧困なフィスチュラ患者の劣悪な社会経済状況がある。その例として、スティ グマやシャイネスといったサイレンスカルチャーがあり、メンタルヘルスに関する問題が関わってい る。このメンタルへの対策は、トレーニング終了後にコミュニティでBWCHの医師や看護師と連携し て対応している。3点目の課題として、UNFPAへの資金援助の単独依存が挙げられた。その理由の1 つとして待機患者の問題がある。2012年1月からUNFPAの資金援助が中断されており、現在300名も の待機患者がいる。 （2）施設内の見学 見学した部屋は、Medical Check-up Room、Counseling Room、Tailoring Room、Education Room、 Administration Room、Cooking Room、Dormitory、Kitchen、Patient Roomである。 ・Counseling Room: カウンセラーが1名おり、トレーニングの種類相談も行う。 ・Tailoring Room: 作った服は収入を得るためにBWHCが販売している。同部屋に2名の患者がおり、 64 1名は19歳で元々洋裁の訓練を希望していた。もう1名は、シレットに家がありDMCHを介して来た 患者で、前から洋裁に興味をもっていた。 ・Education Room: 1名のトレーナーと3名の患者がおり、ベンガル語やアルファベット、名前を書く 練習をしていた。3名の患者にインタビューをおこなった。1人目は、現在夫との関係は良好でフィ スチュラ罹患やBWHCに来ていることを夫は知っている。2人目は、妊娠後に離婚し、現在は新た に結婚し家庭を持ちたいと思っている。3人目は妊娠中にフィスチュラに罹患し、今回は再発でト レーニング受講は2回目である。子供を2人亡くしている。前夫には、牛と同じ匂いがするからと牛 小屋に追いやられていた。前夫とは離婚しており、再婚を希望していない。 ・Dormitory: 28名収容可能で、平均22 ～ 25名が滞在している。 （文責：木村有希・畠山征） 3-15 ICDDR,B Dhaka 【タイトル】ICDDR,B Dhaka及びICDDR,B Hospital Dhaka訪問 【訪 問 先】ICDDR,B Dhaka 【日 時】2012年9月2日 14：00 ～ 16：30 【面 談 者】Dr. Afrtab Uddin, Senior Manager Technical Training Unit Adjunct Faculty.JPGSPH, BRAC University Dr. Shakila Banu, Training Physician Technical Training Unit 【配布資料】ICDDR,Bパワーポイント資料 【ヒアリング結果】 基本情報 （1）背景 ICDDR,Bの歴史においてORSの開発は大きな功績である。本研究所では、水に砂糖と塩を入れたも のがORSであるが、さらに、ORSと一緒に亜鉛を投与する研究がされ、亜鉛を投与すれば下痢の罹患 期間が10日間から 6日間に短縮される効果あることが証明された。また、亜鉛を投与すると下痢の頻 度が年に8回から3回に減少されるという予防効果のエビデンスもある。この結果を基に、保健省に対 して5歳以下の子供にORSと亜鉛を一緒に与える政策提言がされた。 （2）スタッフ 3,590名である。スタッフの中の女性の割合は、ジェンダーバランスの考慮により比較的多い。 （3）活動 研究の結果、下痢の原因は栄養失調、低体重児、ワクチン接種状況、Human Immunodeficiency Virus Infection/Acquired Immunodeficiency Syndrome（HIV/AIDS）の罹患など多数あり、すべて の項目が下痢の発症予防のためには重要であるとされている。 病院部門において、洪水や災害の時は患者が増えるが、病院での下痢の死亡は0.01%になっている。 コレラなどのアウトブレイクが起こった時には、チーム派遣を行い、派遣された村の下痢による死亡 率が1%以下になるまで活動を行う。 （4）予算 ICDDR,B全体の予算は6,000万ドルあり、55以上のドナーの援助で運営している。その内、病院の 運営管理費用は200万ドルである。予算の使い道が制限されていないのは4つのドナーのみであり、そ 65 の他は予算の使い道が指定されているので、研究費の割り当てが困難な状況がある。研究の実施管理 に関してはResearch Review Committeeによって実施中及び予定の研究について把握されており、研 究内容の重複が無いようにされている。 視察内容 （1）ICDDR,B Hospital（Dhaka）見学内容 ① 概要 24時間以内に退院できる患者が入院するショートステイ病棟、下痢と肺炎が複合したケースなど2 日から2週間程度の入院治療が必要な患者が入院するロングステイ病棟、Intensive Care Unit（ICU） の3つの区分に分かれている。病床数は合計300床あるが、アウトブレイクの際はテントを張って治療 を行う。受診患者数は毎日200名程度である。受付に1時間ごとの総患者数を表で張り出し記録してい る。スタッフは、医師40名 看護師80名である。アウトブレイク時には外部機関から応援医師を呼ぶ、 病院で働いた経験のある医師に応援要請を行うなどして対応している。下痢のみを対象とした病院は 本病院ともう1か所のダッカ市内の病院である。病院の運営はドナー資金に頼っているため、現在は 治療分しか工面できない。今後は、資金援助があれば、地域介入を実施していく予定である。 住民に対しての病院の周知方法は、積極的にマスメディアには載せていないため、ほとんどの患者 は口伝えによる。患者はDhaka市内居住者が多く、市外から来院する患者は10％以下である。コレラ のシーズンになると遠方から受診する患者が増加する。 ② 患者管理 患者にカードを配布し、カードに付帯しているIDナンバーで患者情報管理をしている。院内には無 線LANが設置されており、携帯情報端末（Personal Digital Assistant：PDA）を使用して患者の体内 水分バランスのIN-OUT情報が、その場で入力できるようになっている。IDナンバーにより、入院時 の情報が保管され、次にMatlabなど他のICDDR,B病院受診時に情報共有が可能なシステムが構築さ れている。IDナンバーによる情報管理を導入した利点は、患者の記憶や訴えのみから過去の経過を把 握するだけでは無く、データに基づいた正確な情報を蓄積できる事である。そのため患者は再来院時 にカードを持参することが望ましいが、30％の患者しかカードを持参しないのが現状である。 来院時に経験豊富な看護師が患者の状態を判断してショートステイかロングステイのどちらかを決 定している。下痢以外の疾患は肺炎のみ受け入れており、それ以外の患者は他医療機関を紹介してい る。 ③ 治療 Rice Based Saline はORSよりも、下痢の期間が短縮されるという研究結果に基づき、治療に使用 している。Rice Based SalineはICDDR,Bのみで使用されている。6か月以上の子供が内服可能であり、 看護師が8時間ごとにIN-OUTバランスの計算に基づいてRice Based Saline の投与量を決定し患者に 配薬している。入院患者には衛生教育も同時に実施している。 （文責：荻野妃那・新野真理子） 3-16 ICDDR,B Matlab 【タイトル】ICDDR,B Matlabオリエンテーション 【訪 問 先】ICDDR,B宿泊所会議室 66 【日 時】2012年9月12日 13：00 ～ 15：00 【面 談 者】Dr. Harunor Rashid, Senior Manager, Community Health Research Brach, Matlab Health Research Centre, 【ヒアリング結果】 基本情報 （1）背景 Dhaka ICDDR,Bが1960年に設立され、1963年にMatlab ICDDR,B がClinical Research Laboratory として設立される。設立にあたり、コレラの流行していたMatlabと南部のホラが候補として挙げられ て い た が、Dhakaに 近 いMatlabが 選 ば れ た。 同 時 期 に、5つ の コ レ ラ ワ ク チ ン が 開 発 さ れ た が、 ICDDR,BのMatlabの調査で効果を示さず、World Health Organization（WHO）がワクチンの普及の 方針を中止した。Health Demographic Surveillance System（HDSS）が1966年に開始される。これ は現在も続いており、世界で最も長い、また最大のコホートリサーチとなっている。1968年には、 ICDDR,Bに よ るOral Rehydration Salts（ORS） のClinical Trialが 開 始 さ れ る。 そ の 後、1977年 に Maternal and Child Health Care（MCH）を開始し、診察、治療、家族計画、ワクチン、栄養教育な どを実施している。そして、1978年にはORSの使用が政府に認可される。 視察内容 （1）説明 ① ICDDR,B Matlab の活動内容 MatlabではHDSSが実施されており、出生死亡、移民などの情報を得ている。ICDDR,Bでは、主に 母子保健と下痢を対象とした研究が行われている。研究エリアの設定は、Matlabを2つの地域にわけ、 一方はICDDR,Bが介入するICDDR,Bサービスエリア、もう一方は介入しない政府サービスエリアと している。ICDDR,B サービスエリアでは、MCHのサービスを行っている。 ② ICDDR,B サービスエリアにおける MCH サービスの概要 67村、112,000名が介入対象とされている。この対象地域を村単位での分割ではなく、人口分布に 基づき、41クラスターに分割する。それぞれのクラスターにはCommunity Health Research Worker （CHRW）が存在し、1クラスター約3,000名の住民の調査を行う。それぞれのクラスターは、約15ユニッ トに分けられており、各CHRW自らが担当するクラスターを1日1ユニットずつ巡回する。集められた データは、プログレスレポートとして、サブセンターへ提出する義務がある。 Matlab地域はA ～ Gのサービスエリアに分けられており、そのうちICDDR,BサービスエリアはA ～ Dブロックであり、残りのE ～ Gブロックは政府サービスエリアである。内訳としてAブロックは 11名、Bブロックには12名、Cブロックには10名、Dブロックには8名のヘルスワーカーが在籍している。 CHRWの中には前述したリサーチを主とする者の他に、クリニックを担当する者が存在し、肺炎、 皮膚病などへの対処、薬の配布、尿検査のキットを使用しての妊産婦の把握、妊産婦の自宅訪問など を行う。また、生まれて24時間以内（生後0日目）に産褥婦の自宅を訪問し、窒息予防のための口腔 内清掃を行い、生後3日目、7日目、28日目にはフォローアップのために再度産褥婦の自宅を訪問する。 さらにCHRWは、自らの自宅をFixed Site Clinicとして改修し、コミュニティの人々がアクセスしや すい環境作りを行っている。また、各クラスター内で施設分娩の経験のある人（Support Woman） 67 と活動を共にし、妊産婦の施設分娩を促している。CHRWは、2度妊婦の家を訪問し、妊婦の家族に 3時間のミーティングを行い、緊急時の対応などのトレーニングを行う。このことをHome Based Life Saving Skill Trainingという。 給与形態は、General Service（GS）、National Service、International Serviceの3クラスに分けられ ており、さらにGSは1から6に分けられ、ICDDR,BのCHRWはGS2に該当する。収入は、10,000タカ/ 月であり、他の組織のヘルスワーカーに比べると高い賃金である。CHRWになることのできる条件と しては、10年の教育（セカンダリーレベル）、女性であること、その土地の出身者の3点である。1か 月の理論的な教育、1か月のインターンシップを行った後に、フィールドでの活動となる。CHRWの 平均年齢は、40 ～ 49歳であり、60歳の定年を迎えると、CHRWが新たに選出される。 現在、2,500名の出産に関する情報が、HDSSに登録されている。 カンガルーケアは、2,000グラム以下の新生児が対象とされる。母親が新生児をカンガルーのよう に抱くことにより、子どもの成長を促進する。退院後は、CHRWがフォローアップをする。 政府サービスエリアの住民は、ICDDR,Bサービスエリアで行われているMCHサービスを受けるこ とができないため、「なぜ私たちはサービスを受けられないのか」という意見が聞かれる。 施 設 分 娩 率 は、 政 府 サ ー ビ ス エ リ ア で は 約28%、ICDDR,Bサ ー ビ ス エ リ ア で は82%で あ り、 ICDDR,Bサービスエリアの方が高い。しかし帝王切開は、ICDDR,Bではできないため、Upazilaレベ ルの病院へ搬送する。 （文責：後藤久美子・松本航） 【タイトル】ICDDR,B Matlab病院視察 【訪 問 先】ICDDR,B Matlab病院 【日 時】2012年9月12日 15：00 ～ 17：00 【面 談 者】Dr. Harunor Rashid, Senior Manager, Community Health Research Brach, Matlab Health Research Centre, Dr. Chandra Shakhar Das 【ヒアリング結果】 視察内容 （1）ICDDR,B Matlab 病院視察 ① Registration Room ICDDR,Bサービスエリアと政府サービスエリアにおいて研究を行い、Dhaka ICDDR,Bとの情報の 共有もなされている。 登録に関しては、ID番号を使用する。ID番号はCurrent ID（CID）とRegistered ID（RID）の2種 に分かれている。CIDは、9ケタの英数字で表記され、村番号（1 ～ 3桁）、家族番号（4 ～ 6桁）、個 人番号（7 ～ 9桁）で管理される。RIDは、永久的な番号となる。以上のようなデータは、Health and Demographic Surveillance System（HDSS）のデータ収集に使用される。Matlabの病院で登録さ れたID番号は、Matlabのみで使用が可能であり、Dhakaの病院で登録されたID番号は使用できない。 ICDDR,B調査エリア内の患者は登録されたIDで来院の傾向を分析することにより、コレラなどのア ウトブレイクを迅速に発見することができ、その情報を担当地区のCHRWへフィードバックすること ができる。 HDSS 研 究 エ リ ア 全 体 の 対 象 人 口、 村 の 数 は、 そ れ ぞ れ225,000名、142村 で あ り、 そ の う ち、 68 ICDDR,Bサービスエリアの対象は、それぞれ112,000名、67村である。ICDDR,Bでは、MHCのサービ スはICDDR,Bサービスエリアに住む住民のみを対象としている。下痢の罹患者についてはHDSS研究 エリア外の全地域から受け入れており、登録デスクによるとICDDR,Bサービスエリア内から来ている 患者数は、10%にすぎない。 ② Short Stay Unit : SSU（Child） ナーシングスタッフが母親に症状を聞き、評価を行う。フォローアップをドクターが行う。ベッド サイドで記録をみるため、Personal Digital Assistant（PDA）を使用している。 生後6か月まではグルコースORSを使用し、生後7か月から5歳まではライスORSを使用している。 グルコースORSの組成は、水1Lに対し、NaCl:2.6g、KCl:1.5g、クエン酸3ナトリウムCitate:2.9g、ブド ウ糖:13gを溶かして使用するが、この病院ではこの半量を計測し配布している。亜鉛（Baby Zinc） は生後6か月以降の子供にのみ使用し、投与期間は10日間、毎日1錠ずつ投与する。 母親向けの健康教育として手洗い、Expanded Programs on Immunization（EPI）、個人の衛生管理、 離乳食についての教育を、毎日夕方に病院内のスタッフが行っている。SSUに入院する小児は軽症の ことが多く、その80％は1日で退院する。 ③ Short Stay Unit（Adult） 重傷でない患者の入院であり、重症であればLong Stay Unitへ転棟する。ORSを投与することが基 本だが、重症者には点滴にて症状を緩和させる。目がくぼみ、除脈となり、全身状態が不良の患者が いたが、彼女の疾患はコレラが疑われ、点滴と同時に抗生剤も投与していた。ちなみに抗生剤の投与 を行っている疾患は、コレラ、赤痢、サルモネラである。 バイタルサインをとり、診療録を記載し、医療行為を行うのは熟練看護師であり、医師の仕事はプ ログレスレポートの記載、処方箋の発行である。重症の患者は、看護師の判断により、医師の診断を 受ける。 コレラの増える時期として、プレモンスーンの3月～ 5月、ポストモンスーンの9月～ 11月が挙げら れる。Dr. Chandraによるとコレラ患者の場合、点滴を1日6 ～ 7回投与しなければ死亡する。 ④ Long Stay Unit マラスムス、痙攣、肺炎、髄膜炎などの合併症のある子供が入院する。年間2,000名の入院患者の うち、LSUに入院するのは500名、さらにそのうち300名が低栄養の患者である。入院の死亡者数は年 間15 ～ 20名であり、複雑な合併症をもつ患者に限られる。これは患者全体の0.1％にあたる。マラス ムスの原因は、離乳食を早期に始めてしまうこと、人工乳を水で薄めてしまうこと、ワクチン接種を 怠ることが原因である。さらにその背景として、忙しい、お金がないなどが挙げられる。 ⑤ Maternal Child Health Registration 年間30,000 ～ 40,000名の子供、22,000名の母親が受診している。対象とするのは、ICDDR,B介入エ リアの母親のみである。母親はまず村に在住するヘルスワーカーのところに向かい、治療が必要な場 合はICDDR,Bに行くように伝えられる。サブセンターに向かう場合もある。 ICDDR,Bサ ー ビ ス エ リ ア の 患 者 は ヘ ル ス カ ー ド を 発 行 さ れ る。 セ ン ト ラ ル ポ リ シ ー の た め、 ICDDR,Bサービスエリア外の妊産婦の受け入れは行っていない。 ⑥ MCH Outdoor Clinic 看護師がヘルスカードをスキャンし、病状の評価を行う。これはWHO、United Nations Children’s 69 Fund（UNICEF）の基準に従って行われる。8名のMCH担当女医が在籍しており、分娩間近の妊婦 や問題のある妊婦の場合、あるいは重症と判断すれば、医師の中でもより経験年数の長いメディカル オフィサーに相談する。 この施設では、正常分娩は可能だが帝王切開は行えないため、必要に応じて15㎞離れた病院へ患者 を搬送し、搬送時には看護師が付き添う。この病院での年間出産数1,000名のうち、300 ～ 400名が搬 送される。 ⑦ Pneumonia Ward 重症肺炎の患者の病棟であり、10床ある。WHO基準に則った診断を行っており、サルブタモール の吸入、注射による抗生剤の投与（アンピシリン、ゲンタマイシン、セフトリアキソン）、酸素投与、 吸引処置が可能である。搬送システムが構築されており、3年間患者の死亡はない。血液検査、X線 検査、血液培養検査などが行われている。 ⑧ General Ward（Mother & Child） 肺炎以外の子供と高血糖、高血圧、感染などの合併症のある母親、および適切な中絶処置を受けら れなかった人のための病棟である。尿検査、血液検査、心電図検査、超音波検査が可能である。 ⑨ Delivery Room 分娩室の手前に出産後の産婦が入院しており、問題がなければ1 ～ 2日で退院する。奥は分娩室と なっており、分娩台は2台ある。年間1000件の出産がある。分娩室はカーテンで仕切られており、プ ライバシーが確保されていた。 ⑩ Neonatal Ward 敗血症、呼吸不全、高ビリルビン血症などの新生児を対象としている。15床ある病棟に保育器はな いが、800gの新生児で生存した例がある。母親のカウンセリング、子供の予防接種教育も行っている。 保育器がない理由として、病院スタッフが保育器を正しく管理できず、低体温や合併症を引き起こ してしまう可能性があり、また保育器の費用が高いことなどがある。新生児の体重が1500g以上だと 生存率が高くなるが、それ以下になると生存が困難である。 ⑪ Kangaroo Mother Care Ward この病院では、保育器を使用せず、主に母親が子供を胸に抱くカンガルーケアを行っている。カン ガルーケアの対象者は、37週未満での出生あるいは2,000g以下で出生した新生児である。母親は1日 18 ～ 20時間程度カンガルーケアを行い、残りの時間は祖母などが行っている。ナースが駐在し、必 要に応じて医師を呼ぶシステムになっている。平均10日間から2週間程度の入院で、看護師は危険兆 候がないこと、口から母乳やミルクを吸えることを確認して退院となる。退院後も40週に達するまで 毎週通院する。 年間150名がカンガルーケアを受け、10 ～ 12名が死亡している。 （文責：後藤久美子・松本航） 3-17 ICDDR,B Matlab HDSS Field 【タイトル】ICDDR,B Matlab HDSS オリエンテーション 【訪 問 先】ICDDR,B Matlab HDSS室、コンピューター室 【日 時】2012年9月13日 9：00 ～ 10：00, 14：00 ～ 15：00 【面 談 者】Mr. Md. Taslim Ali, Senior Manager, Matlab HDSS 70 【配布資料】FAMILY VISIT RECORD, Matlab HDSS Study Area地図 【ヒアリング結果】 基本情報 （1）背景 International Center for Diarrheal Diseases Research, Bangladesh（ICDDR,B） のMatlab Health Demographic Surveillance System（HDSS）は1966年より開始された途上国における最古、最長の保 健人口静態動態調査システムである。Matlab HDSSでは、人口動態、健康状態、地理情報システムの 3種類のデータを集積しており、追跡対象人口はMatlab Sub District（Upazila）の225,000名である。 HDSS開始以降、河川の氾濫により一部の地域が流され対象地域に変更が生じた。このことから ICDDR,Bは気候変動の研究を実施している。 HDSSのデータは年次報告書により報告されている。また、社会経済データをもとに定期的にSocial Census（人口調査）を発表している。1973年から開始されたCensusの最新版は2005年版で第4世代と なる。人口動態統計によると、年間1,400名の死亡が確認されており、Verbal Autopsy（聞き取り調 査による検死）を実施し死因や治療歴などを調査することにより疾病負荷を調査している。 ICDDR,Bの主要目的は研究である。研究資金は2 ～ 3年分ごとにドナーから寄付されるが、研究の 責任・権限は研究者自身にある。研究内容は、他のドナーと情報交換を実施して決定されており、現 在は主に感染症に関する研究を実施しているが、将来は慢性疾患やNon-communicable Disease（NCD） を対象とした調査もドナーと協議しながら進めていく予定である。 これまでにHDSSのデータを使用し、1,000以上の論文が出版され、約100名にMaster学位、50名に Ph.D.学位が授与された。ICDDR,B Matlab HDSSはデータの質の確保と徹底したデータ収集を重視し データ維持に尽力しているため、世界中の多くの研究者から信頼を得ている。 視察内容 （1）HDSS データ収集方法 HDSS対象地域のMatlab Sub District（Upazila）は、政府サービスエリアと、ICDDR,Bサービスエ リアに分けられる。ICDDR,BサービスエリアのブロックA ～ Dにおいて、Maternal Child Health （MCH）サービスを提供している。 HDSSのデータ収集は、過去には2週間ごと、1か月ごとに実施していたが、現在は2か月ごとに実施 している。1966年開始当時から収集データ種類の増加はあったが、追跡対象者には個別ID（Register Identification: RID）が付与されているため、データの欠如・重複なく追跡することが可能となって いる。データ収集はハードコピー（英語とベンガル語併記の調査用紙）への直接記入で実施していた が、2011年から携帯用情報端末（Personal Digital Assistant: PDA）入力に変更した。 （2）CHRW の仕組み Community Health Research Worker（CHRW）がHDSSのデータ収集とMCHサービスの提供を実 施している。CHRWはICDDR,Bにおけるトレーニング（1か月）とコミュニティレベルにおけるトレー ニング（1か月）を受講したのちに認定を受ける。 サーベイ部門のCHRW38名のうち19名がICDDR,Bサービスエリア、残り19名が政府サービスエリ アでデータ収集を実施している。また、サービス部門のCHRW41名が、ICDDR,Bサービスエリアの 71 ブロックA ～ D地域においてFixed Site Clinicを開設し、妊娠可能な女性と5歳未満の子供を対象に、 診療、ワクチン接種、健康教育、Family Planning、MCHのサービスを提供している。 MCHサービスでは、CHRWによる妊娠可能な女性と5歳未満の子供がいる家庭への巡回診療を実施 しており、1名のCHRW（サービス部門）が人口3,000名ほどで構成される1ユニットを巡回している。 1ユニットは家庭の集合体をもとに10 ～ 15クラスター（バリ）に区分され、CHRWは毎日1クラスター （15 ～ 20家族）を訪問している。 （3）CHRW のスーパーバイザー CHRW（サーベイ部門38名、サービス部門41名）は各部門7名のField Research Supervisor（FRS） により監督され、さらにFRSは2名のField Research Officer（FRO）により監督されている。FRSに よるCHRWの実地指導は月に2 ～ 3回実施され、ICDDR,B HDSS部門のスタッフ（FRO）も抜き打ち でCHRWの訪問指導を行う。CHRWは携帯電話と毎月200タカ分の通話チケットが供与されており、 電話による指導も受けている。 スーパーバイザーであるFRSは4 ～ 6名のCHRWを監督し、Field Record Bookと呼ばれる台帳に各 CHRWの活動評価の記録をつける。各CHRWは、Field Record Bookの記録を基に年1回の総合評価と フィードバックを受け、評価が悪い場合はICDDR,Bやコミュニティ実地にて追加トレーニングを課さ れる。 サービス部門とサーベイ部門のCHRWの情報共有は、1か月に2回Health Sub Center で実施される 1時間の合同会議で共有される。特に、妊娠検査結果により判明した新規妊婦、Family Planningから の脱落者、子供の予防接種の状況について情報交換される。会議には両部門のスーパーバイザーも同 席し、CHRWに対し新規使用医薬品や新規サービスの情報提供も行われる。新規サービス開始時には、 CHRWへのトレーニングを別途1 ～ 2日ほど実施することもある。 （4）Census 記録の閲覧 HDSS室にて1974年のCensusで登録された子供の追跡記録を見学した。結婚、出産、離婚、再婚、 他村への転居のDemographic eventはRIDで管理されているので、追跡が可能である。 （5）コンピューター室概要 HDSSを含むICDDR,Bの多種のデータ管理を行っている。BASETABというデータベースと通じて Integrated data base system を構築しており、ICDDR,B内の他研究部門からもHDSSデータにアクセ ス可能である。日本の京都大学、東京大学、法政大学と共同研究を実施している。 （文責：畠山征・木村有希） 【タイトル】HDSSデータ収集フィールド視察 【訪 問 先】HDSSデータ収集フィールド 【日 時】2012年9月13日 10：00 ～ 11：00 【面 談 者】Mr. M.A. Zaman（Amin), Field Research Officer, HDDS Matlab Mr. Shahjahan, ICDDR,B MCH Supervisor Mrs. Khadifa Sultama, CHRW 72 【ヒアリング結果】 基本情報 （1）背景 訪問したNaraynpurのDas村はICDDR,BサービスエリアBブロックに位置し、V26というコードで 管理されている。CHRW（リサーチ部門）が家庭訪問によりHDSSデータの収集を実施している。 （2）スタッフ 面談者のMrs. Khadifaはリサーチ部門のCHRWで14年間勤続している。 視察内容 （1）データ収集方法 HDSSのデータ収集は2011年よりPDAで実施されている。以前は紙媒体で情報を収集していたが、 PDAが導入により利便性や収集力および情報管理能力が向上している。CHRWへのインタビューで も仕事量の減少を実感していると回答があった。 紙媒体のHDSSデータはFamily Visit Recordというファイルに閉じられ、各家庭にて保管されてい る。RIDとCurrent Identification（CID）を使用することで、データ追跡対象者の重複を防ぎ、地域 でのアウトブレイクなどを早期に察知できる利点がある。CIDの管理上、夫婦の組み合わせがわかる よう、夫に1、妻に2と管理番号を付与し、独身者や離婚者、未亡人には管理番号を付与していない。 （2）データ種類 HDSSデータには、①出産、②結婚、③死亡、④離婚、⑤移住イン、⑥移住アウト、⑦インターナル、 ⑧世帯主の変更の8つの大項目がある。 PDAに入力されるデータ内容としては、以下のようなものがあった。 ① 基本情報 RID、CID、家族構成、年齢など ② 出産に関する情報 子供の数、経産婦や妊婦であればAntenatal Care（ANC）の受診状況、分娩場所、分娩介助者の 種類（Traditional Birth Attendant: TBA、Trained TBA、Skilled Birth Attendant: SBA）、FWVなど）、 月経周期、最終月経、既往流産の有無および原因（自然流産と誘発流産の区別）、追加の挙児希望の 有無（Additional Child Desire: ACD） ③ 子供に関する情報 Expanded Program of Immunization（EPI）の接種状況 ④ 移住に関する情報 移住の有無、理由など ⑤ 死亡に関する情報 Verbal Autopsy はFRSがデータを取り、医師がマニュアルに基づいてICD-10の病名を用い判断し ている。死亡原因として自殺や溺水、焼死もある。 ⑥ 社会経済状況に関する情報 CHRWがデータ追跡対象者の土地や農地の広さ、家屋の造り、収入、職業、トイレの数と状態、家 畜や乗り物などの所有状況から判断する。 73 （3）データの活用方法 データ収集時に避妊薬を服用していない女性で無月経である女性が確認された場合、CHRWが尿検 査による妊娠簡易検査を実施する。もし妊娠が判明した場合は、妊婦としての登録をHealth Sub Centerに提出し、その後のフォローアップを実施する。 （4）データ追跡対象者の反応 CHRWによると、訪問先の家族は調査に対して協力的だということである。家族へのインタビュー によると、ICDDR,BのCHRWとの関係は長く信頼関係が構築されているため、治療のみならず様々 な相談に乗ってもらえることを利点として述べていた。 （文責：畠山征・木村有希） 【タイトル】HDSSデータ収集フィールド、Fixed Site Clinic訪問 【訪 問 先】Ascsinpor Prodania Fixed Site Clinic 【日 時】2012年9月13日 11：00 ～ 12：00 【面 談 者】Mr. M.A. Zaman（Amin）, Field Research Officer, HDDS Matlab Mr. Shahjahan, ICDDR,B, MCH Supervisor 【ヒアリング結果】 基本情報 （1）背景 Fixed Site ClinicはCHRW（サービス部門）の自宅の一部をクリニックとして開放している施設で ある。当該クリニックはICDDR,BサービスエリアブロックのCブロックに位置している。CHRW1名 が1日平均8 ～ 10名、ひと月に60 ～ 80名の妊娠可能女性と5歳未満の子供を対象にプライマリヘルス ケアや予防接種などのヘルスサービスを提供している。訪問日は子供11名、母親および妊婦8名が受 診していた。 CHRWは、月4日（週1日）のクリニック診察日と月2回のHealth Sub Centerで開催されるミーティ ング日以外の日程で、ブロック内の家庭への巡回診療を実施している。巡回診療は、担当するCブロッ クを15ユニットに分け、1ユニットを2か月に1回巡回するペース（1日1ユニット訪問）で実施されて いる。 ICDDR,Bサービスエリアにおける施設分娩率は、以前は約30％であったが、サービス介入により 85％を超えるまで向上した。また、新生児死亡率は18.5（全国平均32）*、妊産婦死亡率は39（全国平 均194）*とMCHサ ー ビ ス の 成 功 が 伺 え る。（*出 典: HDSS–Matlab, v.44. Registration of health and demographic events 2010, Scientific Report No. 117） 視察内容 （1）Fixed Site Clinic における CHRW の活動 ① プライマリヘルスケア CHRWは呼吸器疾患に対する診療を行っており、重症度に応じて抗生剤投与が必要か否かを判断 し、重症者をMatlab病院へ転送する。下痢の小児患者にはOral Rehydration Salts（ORS）を投与し ている。診療に使用する医薬品はすべてICDDR,Bより供給されている。 74 ② 妊産婦へのサービス 妊産婦に対しては、鉄剤や葉酸の処方、完全母乳栄養の推奨、栄養指導、緊急時の対応の教育、尿 による妊娠簡易検査などを行っている。施設分娩を推奨しており、緊急時の搬送先は、Sub Center、 政府医療施設、プライベート医療施設から妊産婦が選択できる。緊急で自宅分娩となった場合のため のデリバリーキットを渡している。デリバリーキットはICDDR,Bより供給されている。 ③ 予防接種 接種可能な予防接種は、破傷風トキソイド、BCG、麻疹、5種混合、経口ロタウイルスワクチンで ある。FRSが毎朝コールドチェーンを用いてワクチンを配布している。ワクチン接種記録から追加が 必要なワクチンを確認し発注している。ワクチンは政府から支給され、ワクチン接種記録は政府提出 用の様式を使用している。 ④ Family Planning 避妊用の注射薬ディポプロベアを3か月に1回避妊希望者に実施している。避妊薬は政府より供給さ れている。 （2）巡回診療による CHRW の活動 CHRWはHome Based Life Saving Skills（HBLSS）Trainingを実施している。HBLSS Trainingは 妊婦自身や家族を対象としたトレーニングで、妊娠発覚後にCHRWが妊婦の家庭を訪問して実施す る。施設分娩の推奨や出産のための貯金の必要性や搬送手段の確保などの緊急時の対応、予防接種の 重要性などをイラスト付きのテキストを用いて指導している。 また、Postnatal Care（PNC）はHealth Sub Centerで実施されているが、CHRWが新生児生後0日、 3日、7日、28日に家庭訪問し新生児と褥婦のフォローを実施している。 （文責：畠山征・木村有希） 【タイトル】HDSSデータ取集フィールド、Sub Center訪問 【訪 問 先】Nayergaon Health Sub Center 【日 時】2012年9月13日 12：30 ～ 13：30 【面 談 者】Mr. M.A. Zaman（Amin）, Field Research Officer, HDDS Matlab 【ヒアリング結果】 基本情報 （1）背景 Nayergaon Health Sub CenterはICDDR,BサービスエリアのブロックC、Village O-00に位置してい る。当該施設は妊娠可能な女性と5歳未満の子供を対象に診療サービスを提供している。主なサービ スは、急性呼吸器疾患の治療、下痢症の治療、避妊薬投与とその副作用の対応である。外来は8：30 ～ 17：00であるが、Health Research Officer（HRO）が敷地内のドミトリーに居住しているため24 時間オンコールで対応している。 1か月の受診者数は250 ～ 300名であり、毎日6 ～ 10名が下痢治療のために入院する。入院ベッド数 は20床であるが、コレラのピーク時には病室外の廊下にも簡易ベッドを設置するほど多くの患者が入 院する。 75 ブロック C Nayergaon Health Sub Center の統計情報（出典 : Diarrheal Ward の掲示物） CHRW（サービス部門）（名） 10 村数（村） 20 人口（名） 25,056（男性:12,238 / 女性:12,818） 世帯数（戸） 5,460 CHRW一人が担当する人口（名） 2,500 月当たりの妊娠件数（件） 256 月当たりの新規妊婦（名） 46 妊娠可能な女性（名） 5,131 Contraceptive prevalence rate（%） 68 Eligible Children（名） 2,531 EPI coverage（%） EPI: 99 / Measles: 96 / TT（women）: 95 施設分娩率（%） 84 避妊率（%） 60 ～ 70 （2）スタッフ 当該施設の所属スタッフは30名で、HRO 2名、Attendant 1名、Psychologist 1 名、その他経理や 事務担当者を合わせて20名が当該施設に勤務している。HROは35年の経験を持つベテランである。 他10名のCHRW（サービス部門）が当該施設の管轄のもとFixed Site Clinicで勤務している。また CHRW（サーベイ部門）は4名である。 視察内容 視察した施設内部は以下の通りである。 ① Counseling Room ・HROが診察を行う部屋である。 ② ANC・PNC Examination Room ・ANC、PNCの内診を行う部屋で、ベッドと緊急医薬品が配置されている。 ③ Meeting Room ・月に2回CHRWのミーティングを実施している。 ④ Diarrheal Ward ・Diarrheal WardはICDDR,Bサービスエリアに4つあるHealth Sub CenterのうちICDDR,B Matlab病 院から一番遠い当該施設に唯一設置されている。 ・ICDDR,Bへ搬送の必要のない軽傷患者は平均1 ～ 2日で退院する。 ・訪問時11名の入院患者がいたが、そのすべてがICDDR,Bのサービスエリアであるブロック C以外の 政府サービスエリアからの受診であった。政府サービスエリアからの受診が多い理由としては、政 府サービスエリアでは衛生教育が徹底されていないため下痢患者数が多いこと、政府医療施設にス タッフが不在であることがあげられる。 ・1名の入院患者の母親にインタビューしたところ、政府の医療施設では下痢治療を適切に受けるこ とができず、知り合いから当該施設が下痢治療において優れていることを聞き受診したとのことで あった。 76 ⑤ Labor Room ・妊産婦が分娩待機する部屋。2部屋にベッドが4台配置されていた。 ⑥ Delivery Room ・1か月に32 ～ 40件の出産があり、そのうち半数は当該施設で対応できない症例でありICDDR,Bに搬 送している。 ・分娩室はきれいに整頓され、緊急時医薬品や医療器具も適切に配置されていた。 ・オートクレーブ、酸素、吸引器、新生児蘇生器具、子癇用対応セットが配置され、マニュアル（新 生児蘇生の手順や出産時の対応手順）が掲示してあった。 ・分娩時に専門的治療が必要と判断された場合は、HROがICDDR,Bへ電話して救急車を要請し、患者 を搬送するシステムとなっている。救急車にはICDDR,B Matlab病院からナースアシスタントが同 乗してくるので、車内でも緊急対応可能である。当該施設からICDDR,B Matlab病院までは車で35 分ほどかかる。 ⑦ Ultra Sonogram Room ・1日に15 ～ 20件の超音波検査を実施。 ・4回のANCの各回で実施している。1回目：16週、2回目：24 ～ 26週の間、3回目：32週、4回目36週 で実施。 ・HROが2 ヶ月のトレーニングを受け認定証を得ている。 ・超音波の専門家が1年に1回来院し、HROへの技術指導を行う。 ⑧ Psychological Room ・ダッカ大学で学位をえた心理士が常駐している。 ・通常は、妊婦はその家族へのカウンセリングを中心に実施しており、10歳以上の小児を対象に心理 テストなども実施している。 ・研究実施時の心理学的データの収集も行う。 （文責：畠山征・木村有希） 3-18 Japan Association of Drainage and Environment（JADE） 【タイトル】JADEオリエンテーション 【訪 問 先】Bangladesh Academy for Rural Development（BARD）内会議室 【日 時】2012年9月11日 9：00 ～ 10：00 【面 談 者】Mr. Tofayel Ahmed, JADE Deputy Country Representative 高橋邦夫氏, JADE Country Representative Mr. Abdullah Al Mamun, BARD Joint Director 【配布資料】JADE Presentation Updated 【ヒアリング結果】 基本情報 （1）背景 日本のNPOであったJADEは、2004年からComillaにてBARDと共同で事業を開始し、2007年にバン グラデシュ政府に認可され今に至る。Mr. Mamunはその当時からともに仕事をしている。バングラ デシュにエコロジカルサニテーションを導入したパイオニアであり、Dhaka、Khulna、Jessoreの3か 77 所 に 事 務 所 が あ り、 バ ン グ ラ デ シ ュ 国 内 に お け る 活 動 エ リ ア は 次 の9か 所 で あ る（Comilla、 Mushingani、Gazipur、Manikgoni、Naogaon、Jessore、Sathira、Khulna、Bagehot）このうち、7つ のDistrictと2つの自治都市（Urban City）で活動しており、Urban Cityに関しては、Khulnaにスラム があり、トイレから発生するバイオガスを販売する活動を行っている。 JADEのフィールドにおけるエコロジカルサニテーション（エコサン）の目的は、よりよい生活を 送るための生活環境を充実させることである。その活動内容は、サニテーション改善のための適切な 技術の評価、予備調査、宣伝・普及活動、リサーチ活動、オプション技術の開発、活動範囲の拡大化 の6つである。 JADEが導入したエコサン・トイレの数は現在、導入時の15基から現在7県で500基まで拡大した。 Millennium Development Goals（MDGs）では、トイレ設置のカバー率において、2015年に100％達 成を目標としているが、バングラデシュ政府では2013年を目標にしている。そのため、更なるエリア へのプロジェクト導入や、村落の人々が自律的に活動を拡大するためのトレーニング、エコサン・ト イ レ の 利 点 に つ い て、Department of Public Health Engineer、United Nations Children’s Fund （UNICEF）、ほかのNon-Government Organization（NGO）と情報共有を行うことで活動を拡大しよ うとしている。例えば、BRACが情報をシェアのためにJADEの研修に参加することもある。 視察内容 （1）JADE の活動、技術についての概要 ①サニテーション改善のための適切な技術を提供する上で、ピット・ラトリンの欠点については、使 用期間が短い（3 ～ 4年）、各戸にピット・ラトリンを建設するための場所不足、表層水の水質に関す る環境的影響、洪水期間中のピット・ラトリンが流されることによる不衛生な状況、そしてバイオマ ス資源を無駄にしていることの5点が挙げられた。また、高橋氏の話によるとバングラデシュに現存 するヒンズー教徒内のカースト制に従い、末端層にいる者がピット・ラトリンのスウィーパー（掃除 人）の担い手であるという社会的問題も存在するという。それに対しこれらの欠点を克服するための、 サニテーションに関するローカルエリアのニーズは、長期間かつ1年中使用できること、排泄物が満 杯になった場合に新たなピット・ラトリンを設置するスペース不足への対処、表層水への環境的影響 を減少すること、土壌汚染を減少することが挙げられる。これらニーズに見合うエコサン・トイレの 実現性として、人糞を破棄せず安全な状態に処理した後に再利用すること（例；肥料、土壌改良、燃 料資源など）、サニテーションの機能を満たし、健康を損ねるリスクを低減すること、水や土壌の環 境的影響を低減することであるが、例えばダッカにおいては、20%の下水処理率であり、それ以外は 全て川に直接垂れ流している状況である。 ② エコサン・トイレの基本的機能 ・尿が栄養豊富であり病原性有機物を含まないが、便は病原性有機物を含むという特性を利用し、便 と尿の貯蔵室を分け、便は2つの貯蔵室のどちらかで少なくとも6か月間乾燥させる。この過程にお いて、有機物が増殖し土壌改良のための肥料（1回分で500平方メートル分に相当）ができる。トイ レ利用者は便器の排出口に隣接したスペースで排泄後の洗浄を行う。 ・エコサン・トイレ建設はコンクリートで底を作るため、その耐水性により洪水においてトイレの排 泄物の流出を防ぎ、環境的な影響も低減することができる。通常は、土壌の有機物の含有率は3%だ 78 が、バングラデシュは1%のため、この点をエコサン・トイレで解決しようとしている。建設費用は、 約12,000 ～ 20,000タカである。例えば、地元でレンガを調達するなどの素材の調達方法や、土台の レンガやコンクリートの利用量によって建設費用は異なり、トイレの設置場所を持たない場合はそ の土地代も加わる。 ・他のNGO（BRACなど）が普及を試みている2層式ピット・ラトリンとエコサン・トイレの活動の 違いは、どちらも人糞を再生し肥料化することはできるが、2層式ピット・ラトリンは排泄物を溜 めるタンクが通常2.5メートルと深く、便と尿が混在しているため、人糞の汚染率が高く、肥料とし て活用に適さない。また、穴が深いため溜まった便を取り出しにくく、肥料として使用していない 家庭も多い。さらに、ピット・ラトリンはスウィーパーの人件費を含む年間維持費を600タカ計上 する必要があるが、エコサン・トイレは、修繕の頻度が少なく肥料を得られるという利点がある。 ・エコサン・トイレ設置の条件としては、土地を所有している人、やる気がある人、建設費の20％の 支払い能力がある人の3点が必要である。 ③ プロジェクト導入のプロセス ・ワークショップで活動を開始し、ベースラインサーベイ後、対象村落の人々のやる気を奮起させる。 その後、エコサン・トイレを導入する家族を選定し、トイレを建設した後、利用者向けのトレーニ ング、ワークショップを開催し、モニタリングを行う。導入過程において、女性たちのモチベーショ ンを上げる必要がある。その理由は、バングラデシュでは夫が稼ぎ主であり、夫のみが家計を把握 しているため、トイレを設置する家庭内の決定権は夫にあるが、サニテーション維持は女性の仕事 であるためエコサン・トイレのターゲットは夫と妻の両方である。 ・あるパイロット事業のモニタリング結果としては、人々は設置したトイレを適切に使用し、エコサン・ トイレの利用を受け入れている。また、農作物の肥料としての尿の効果は、ほとんど化学肥料と同 様の結果が確認されており、トイレ導入時にあった社会的、精神的な弊害は解消されつつある（例 として、人糞利用に消極的な人たちの減少等）。 ・利用者から上がっている要望は、便器の形状の改良、洪水中の尿の利用が困難な点、排泄後にふり まく灰が不足する点であるが、おおむね技術的・社会的にはエコサン・トイレの利用は住民に受け 入れられている。また、夜間の使用に関しては伝統的なランプを設置しているが、もともと家から 離れたところにトイレを設置する文化であるため、今後は家の近く、もしくは家の中にトイレを設 置することも目標である。 ④ 宣伝、普及、リサーチ活動 宣伝普及活動としては、ワークショップやセミナーの定期開催、定期ニュースレターの発行・配布、 マニュアル出版・配布、ミーティングやカンファレンスへの参加、情報の出版、ウェブサイト上での レポート等を行っている。また、リサーチ内容は、家計へのエコサン・トイレの貢献度について、農 業向け乾燥人糞や尿における肥料としての効果、エコサン・トイレのモデル変更や改良モデルの開発、 などである。 ⑤ Community Based Organization（CBO）マネージメントの現状 より多くのトイレ、エコサン肥料が適切に利用、管理されており、トイレの小規模な改良は彼らの 貯蓄金を利用して行われている。エコサン・トイレに興味を持ったほかの村に対して成功事例を共有 し、その村のCBOメンバーによって新たなトイレが建設されつつあり、村のサニテーションに関する 79 状況は改善されつつある。 ⑥ Pond Sand Filter（PSF）の実施 JADEは南部のバンシュバリアにおいて、PSFを導入し、ヒ素汚染のない安全な水の供給をめざし ている。この地域では、表層水がヒ素で汚染されており、深層水は塩分を多く含むため、PSFを利用 し表層水のヒ素を取り除いた安全な水を供給している。 ⑦ 将来への課題について ・住民の自立的な管理によるエコサン・トイレの設置カバー率の拡大、コミュニティを基盤としたト イレの管理、安全な水へのアクセスとサニタリー活動の統合、学校トイレ改良と環境教育、人糞利 用が資源の再利用として有効であるという知識の共有、人糞を利用した有機肥料の製造、人糞利用 の意識を普及させるマーケティングチャネルの開拓、エコサン・トイレの利用を基盤としたモデル ビレッジの設立などである。 ・エコサン・トイレの普及には、コストが掛かるがそれを上回る利益を伝え、エコサン・トイレの利 用を推奨する必要がある。特に本来利益を得るべきトイレの維持管理を担う女性へのアプローチは 不可欠である。 【タイトル】エコサン・トイレ見学 【訪 問 先】 Raicho village 【日 時】2012年9月11日10：00 ～ 12：00 【面 談 者】高橋邦夫氏, JADE Country Representative Mr. Tofayel Ahmed, JADE Deputy Country Representative Mr. Abdullah Al Mamun, BARD Joint Director Mr. Amunul Islam, Chairman of Community-Based Organization（CBO） 【配布資料】A Manual of Ecosan Toilet 【ヒアリング結果】 視察内容 （1）古い形式のエコサン・トイレの見学 この村で最初に建設されたエコサン・トイレは4基あり、その建設費は無料であった。見学したト イレは2005年に完成した古いモデルのもので、ブロックを2重にして建設したため、新しいものと比 べて費用が高く、35,000タカを必要とした。尿を溜める部分の構造がコンクリート造りで取り出しに くかったため、次回モデルからプラスチック製のタンクに変更した。屋根の部分にガスの排気のため の煙突が設置されていた。内部には、便器が2か所あり、1つは現在使用中で、もう一方は溜めた便を 処理中のため蓋がされていた。尿はそのまま肥料として畑に撒き、便は最低でも6か月間エコサン・ トイレの貯蔵室に溜め置く。その後、プラスチック製のシート上に広げ、3 ～ 4日の間、1日中日干し にして乾かす。この工程を経ると肥料として使用可能になる。なお、病原性の有機物は残存しないが、 寄生虫卵は残存する。 排泄物を肥料として使用することに対しては、宗教的な抵抗はない。しかし、エコサン・トイレを 導入した当初は、仏教徒である日本人がムスリム教徒を堕落させようとする意図があるのではないか、 と勘違いされた。また、現在も残る誤解や古い慣習から、エコサン・トイレを受け入れられない人が 80 おり、エコサン・トイレが投入されても2割はまた元のトイレに戻ってしまう。 トイレの使用法として、排便する毎にトイレ内に設置している灰をかぶせるが、その理由は、灰を かぶせることでpH9 ～ 10のアルカリ性になり、臭いが軽減する、水分が減少しやすい、殺菌効果が ある、ハエがたかりにくいという点である。ここで使用されている灰は、家庭での料理後に出たもの を使用している。 小さい子供の場合は、別の場所で排泄したものを親がエコサン・トイレに持ってくる。 （2）新モデルのエコサン・トイレの見学とエコサン・トイレで作られた肥料を使用して栽培されて いる茄子・とうがらし畑の見学 便器の配置は先に見学した古いモデルと同様だが、尿を溜めるプラスチック容器が外に配置されて おり、尿が取り出しやすいようになっていた。トイレの管理に関しては、便器の使い始めと使い終わ りの日付を記載したカレンダーを基に実施されている。また、ここで見学したトイレの便を溜める貯 蔵室（トイレの土台）の高さは、その地域の洪水による増水量の最高位に耐えうる設計になっている。 JADEスタッフによると、乾燥させた便と周辺の土を比較すると、病原体の汚染度は周辺の土のほう が高いという結果が出た。 （3）ピット・ラトリンとエコサン・トイレを併用している家の見学 ① この家のピット・ラトリンについて ・エコサン・トイレの設置後もピット・ラトリンを併用している理由は、訪問客が来た際に、エコサン・ トイレの使い方を説明する手間を省略するため、また、訪問客自身がトイレのことを説明されるの を嫌がるためである。しかし、すべての家がピット・ラトリンとエコサン・トイレを併用している わけではない。ピット・ラトリンが満杯近くなり、スウィーパーの汲み取りを依頼すると、依頼時 から汲み取り日までおよそ1週間を要するが、処理は1 ～ 2時間で完了する。その費用は200タカで ある。スウィーパーが汲み取った排泄物は、新たに穴を掘って捨てるが、そこから汚染物が土壌に 染み込むという問題がある。高橋氏によると、スウィーパーはカースト制の最下層の仕事であり役 割が決められているため、その仕事の領分を侵してはならないとのことだった。 ・ピット・ラトリンは井戸から10メートル以上距離があれば、衛生的な問題はないと言われているが、 見学したピット・ラトリンは10メートル以内に畑と井戸があり、かつ排泄物が便器内に満杯で不衛 生な状態であった。ピット・ラトリンが汚染する土壌の範囲に関しては、ピット・ラトリンとエコ サン・トイレのそれぞれのトイレ周辺の大腸菌の土壌検査を実施した研究がなく、確実なデータは ない。しかし、洪水時はピット・ラトリンが設置された地域のほうが、エコサン・トイレ設置地域 よりも下痢の罹患者数が10倍であったという研究結果が出ている。 ② この家のエコサン・トイレについて ・この家のエコサン・トイレは、2年半以内に返済した場合に無利子であるCBOのマイクロクレジッ トを利用して建てられた。エコサン・トイレを設置した経緯は、妻がダッカ在住時に、エコサン・ トイレの利点について話を聞き、Comilaの家に戻った後、夫に相談し、設置が決まった。男女のト イレ分別使用については、同じ家族であれば、男女ともに同じトイレを使用しても宗教上の問題は ない。トイレの穴の深さは家族の人数により異なるが、通常7 ～ 8フィート（2 ～ 3メートル）である。 ・エコサン・トイレの管理は、CBOによりJADEが作成チェックリストを用いてモニタリングを行っ ている。CBOのミーティングのお茶代など、エコサン・トイレに関連することはすべて、JADEか 81 ら手当てが出ており、JADEからそのプロジェクト担当者を配置しモニタリングも行っている。そ の理由は、インセンティブや監視がない村ではモニタリングや修理等の維持活動を行わないためで あり、JADEの介入がなくなった場合、持続可能性は低いと考えられている。CBOは村人の中から 選出され、月に1回のミーティングを実施している。このミーティングでは、トイレの使用状況を 共有し、適切に使用されていないなどの問題点について、どうすれば改善できるかということを話 し合っている。かつて、政府がエコサン・トイレを全国に普及しようとUnion毎に1つのモデルトイ レを設置しようと試みたが、汚職のため頓挫した。 （4）エコサン・トイレが屋内にある家の見学 見学したトイレは2008年に設置されたもので、費用は14,000タカであった。JICAが80％の資金を援 助し、残り20%は当住民が支払った。この家がエコサン・トイレを家の中に作った理由は、月ごとの 会議でCBOからエコサン・トイレについて話を聞き、建設を決めた。以前はピット・ラトリンを使用 しており、スウィーパーに支払いをして処理を依頼していたが、エコサン・トイレに変更後は自分た ちで管理ができるようになり掃除の頻度が減り、臭いもなくなり状況が改善された。エコサン・トイ レを家の中に作った理由は、トイレを設置する土地がないということと、降水時に外出せずに済み、 トイレが使い易いことである。この村にある35基のエコサン・トイレのうち、家の中に設置されてい るものは2基、外に設置されているのは33基であるが、使いやすさから、他のNGOなどの団体も家の 近くにトイレを設置するよう勧めている。 【タイトル】Comprehensive Village Development Program（CVDP）メンバーとの質疑応答セッショ ンへの参加 【訪 問 先】Raicho CVDP office 【日 時】2012年9月11日 14：15 ～ 15：15 【面 談 者】高橋邦夫氏, JADE Country Representative Mr. Tofayel Ahmed, JADE Deputy Country Representative Mr. Abdullah Al Mamun, BARD Joint Director Mr. Amunul Islam, Chairman of CBO 【ヒアリング結果】 基本情報 （1）背景 訪問先のCBOはもともと34年前に組織された。当初はサニテーションに取り組み、ピット・ラトリ ンの普及を行っていたが、JADEの参入により、エコサン・トイレの普及の取り組みを開始した。また、 JADEとの協業によりCBO内でCVDPが組織された。バングラデシュにはもともと300のCVDPがあり、 1つの村に1つのCVDPがある。 CVDPでの活動から得た収入の1％をサニテーション向上のために使用しており、2011年度の収入 は561,000タカであった。今年は6基の新トイレを建設したが、5基のトイレに関しては、建設費の一 部を住民が負担した。 入手資料を参照したところ、CBOは非営利非政府系の市民社会団体であり、ボランティアで形成さ れ自己資金により運営されている。訪問先のCBOにはファンドシステムがあり、メンバーは毎週最低 82 10タカ～最高100タカの金額を貯金する。溜めた額により1年に1回利子が得られる。 組織構造に関しては各CBOにより異なり、大きな組織になると規則の制定を行い、会社化するもの もある。CBOの運営組織は、代表、副代表、庶務、広報、会計の5名で構成される。Mr. Amunulは このCBOチェアマンであると同時に、Unionの代表として選挙で選出された人でもある。現在、522 名のCVDPメンバーのうち、166名は女性である。訪問先のCBOの場合は、運営組織5名のうち、2名 は女性であった。 村にはSub Committeeとしての委員会がHealthの他に2つ組織されており、各委員会がそれぞれの 問題について話し合う会議がある。それとは別に毎週ミーティングがあり、日曜朝は女性、日曜の夜 は男性、金曜日が子供のミーティングである。 視察内容 （1）CBO のチェアマンと CVDP メンバーに対するインタビュー ① 訪問先CBOがうまく運営できるか否かは、人々は代表の言葉に従うため、代表のリーダーシップ の違いによる。 ② 女性のメンバーに関しては、今回の訪問では代表が声をかけなかったため、女性のCVDPメンバー は参加していなかった。また、CVDPメンバーの半数は女性であるがCBOのサニテーション委員会に は女性は含まれていない。その理由は、サニテーションの改善には男性のみが取り組むとしてこの CBO内で取り決められたためである。 ③ 若者のCBOへの参加に関しては、若者の組織があり、6 ～ 12歳で選挙権はないが、集金は行って いる。ある年齢に達すると正規のCBO組織に参加できるようになる。 ④ 若年結婚に対する村での取り組みに関しては、18歳未満の結婚は政府に認められていないため特 別な対策はしていない。 ⑤ 現在CBOが直面している2つの問題に関して ・1つ目の問題は、高学歴化による若者の海外流出である。サウジアラビア、マレーシア、韓国など に250名ほどの村人が主に建設業の労働者として移住している。CBOのチェアマンもサウジアラビ アで働いた経験があり、その理由はバングラデシュの賃金よりも上記の国の賃金の方が高いためで ある。彼の3名の息子も海外へ働きに出ており、2名はサウジアラビア、1名はクウェートに在住し ている。以上の問題に対してのこの村の取り組みとしては、高学歴の学生にCVDPのファンドから 奨学金を与えることで、若者の海外への流出を防止している。 ・2つ目の問題は、野菜の価格が年々低下し適正でないことである。この問題に対しては、バングラ デシュの民間企業と取引を持てるよう取り組んでおり、適正価格で取引できるようにしている。 （文責：井上恭子・小林みのり） 3-19 Japan International Cooperation Agency（JICA）Bangladesh 【タイトル】JICA Bangladesh 【訪 問 先】JICA Bangladesh Office, Dhaka 【日 時】2012年9月3日 14：30 ～ 19：00 【面 談 者】永井真希所員 保健セクター担当 83 水谷陣也所員 海外OJT職員 佐藤祥子専門家 吉村幸江専門家 横井健二業務調整員 Japan Overseas Cooperation Volunteer（JOCV） ：宮川牧子氏（医療機器）、高橋理恵氏（看 護師）、稲田勇次氏、上村慶氏、葛岡るり子氏、佐野加奈氏、清水宏衣氏、鈴木俊敬氏、 高橋由美氏、三宅大作氏（感染症対策）、宇都宮雅子氏、楠山詠子氏、三浦雅子氏（村落 開発普及員）、岡清香氏（プログラムオフィサー・短期隊員） 森岡翠氏（元JOCV）、河野友絵氏（大分大学医学部学生） 【配布資料】プレゼンテーション資料のハンドアウト、プレゼンテーションデータ（1部） 【ヒアリング結果】 視察内容 （1）JICA の協力について ① JICA のミッション JICAの掲げるミッションは、「Inclusive and Dynamic Development」であり、社会の隅々の人々 まで恩恵が届くこと、そして年代や国に合わせ且つタイムリーに対応することである。 ② JICA の援助 2008年10月新JICA発足以降、有償資金協力、無償資金協力、技術協力の3つのスキームを駆使し、 その国のニーズにあった支援を行う。その他、市民参加事業では、JICAとして、国際協力の提供を するために、JOCVやSenior Volunteer（SV）の派遣、出前講座の開催、大学、NGO、役所等への草 の根技術協力などを行う。 ③ JICA バングラデシュ事務所の官民連携 これまでは対相手国との援助関係であったが、官民連携事業により、各々の長所を重ねた支援を実 施している。Bottom of the Pyramid（BOP）支援はその一つであり、JICAの支援の元でビジネスと して成り立つのかどうかを実証していく。バングラデシュにおけるBOP支援の例では、（株）雨水研 究所の雨水タンクビジネスがある。飲み水が計画的に確保できるように、計算に基づいた雨水タンク を考案した。現地の人々を雇い、現地の材料で作ることが可能なタンクを安価に提供している。また、 BOPビジネスの支援は日本企業だけを対象としており、雪国まいたけ、ペットボトル、バスのプリペ イドカード導入について日本企業によるBOPビジネスが行われている。 ④ JICA バングラデシュの戦略 相手国の成長計画に基づいて援助内容が決められる。JICAバングラデシュの戦略は、Vision 2021 達成のための「経済活動の活性化」「社会の虚弱性の克服」の2本柱である。 ・「経済活動の活性化」 高い経済成長のためには、競争力のある産業、輸出産業及び裾野産業の育成、電療区・輸送インフ ラの整備、都市の計画的な開発と発展が必要である。これまでに500の河川の橋の建設を有償、無償 資金協力によって支援した。その写真は100タカ紙幣に印刷されている。また、国内の発電量の13％ はJICA支援によるものである。 84 ・「社会の虚弱性の克服」 人々のニーズに合致した社会サービスに、あらゆる層の国民がアクセス可能な仕組みの整備・強化 が必要である。例えば、防災・機構変動への対策として、サイクロンが起こった時に対応することを 目的として、サイクロンシェルターを建設した。シェルターは平時には小学校として利用されており、 日本の無償資金援助で建設されたことを聞き、子供を入学させる親が増えたという副次効果があった。 （2）バングラデシュ保健セクターの戦略について ① JICA バングラデシュの重点課題 現在JICAはVision2021に沿って支援しているが、その中でも重点課題は経済活動の活性化と社会の 脆弱性の克服である。JICAのように全体的な開発に取り組む団体と、保健に特化した団体それぞれ に利点や弱点があり、着目すべき点である。 JICAは1972年よりバングラデシュで活動しており、70年代には戦後の復興に特化するなど、それ ぞれの時代の環境や状況に合わせて重点課題を変更している。 ② バングラデシュの保健指標 バングラデシュの妊産婦死亡比194は、他の途上国の指標と比較した場合、それほど高くない。し かし、年間の妊産婦死亡者数で見ると7,200人と世界で9番目に多い国となる。死亡比だけでなく、実 数に着目する必要がある。 ③ 公的保健セクター バングラデシュの公的保健セクターに関して着目すべき点は3点ある。1点目は、中央集権的である こと、2点目は行政レベルで設置されている役職に関して、どういう人が配置され、どのような事務 所があるのかということ、3点目は、それぞれの施設がカバーしている人口はどれくらいかというこ とである。県は全部で64あり、1県は230万人前後、1郡は25万人前後の住民が居住する。また、コミュ ニティークリニック1件当たり1万人程度をカバーしている。 1990年に第1次保健セクタープログラムが開始し、現在は2011年から2016年までの第3次保健セク タープログラムが施行されている。32分野の実施計画の内、JICAでは母子保健改善プログラムに重 点を置いている。現在バングラデシュではSector Wide Approaches（SWAPs）が行われており、17 のドナーが入っている。JICAは、SWAPs内のプロジェクトに加えて個別のプロジェクトも持ってい る。 ④ Safe Motherhood Promotion Project（SMPP）について SMPPフェーズ1におけるパイロット県であったノルシンディ県での母子保健サービスパッケージ は、ムスコカサミットにおけるG8レポートやバングラデシュ開発フォーラムにおいて「ノルシンディ モデル」として高く評価されてきた。施設分娩率の増加、熟練助産師の立ち会いによる出産の割合の 大きな改善が見られているためである。該当地域の住民グループリーダーからは、活動開始以来1人 の妊婦も新生児も死亡していないという発言もある。 ⑤ 母子保健分野以外の協力について JOCVは1990年よりEPI派遣、2003年よりフィラリア対策の派遣が始まった。地球規模課題対応国 際科学技術協力が2011年から2016年までのプロジェクトとして始まっており、リーシュマニア症の1 つであるカラアザールの診断体制確立とベクター対策研究に取り組んでいる。特にバングラデシュの 研究機関の能力向上を目指し、日本の研究所と共同研究を行っている。 85 ⑥ 他の組織との連携について JICAは基本的にバングラデシュ政府の政策のサポートを行っているため、他のプロジェクトとの 連 携 は あ ま り 行 っ て い な い が、 ユ ニ セ フ とUnited States Agency for International Development （USAID）との連携はある。毎月のドナー会議にて更に他のドナーとも情報交換等を行っている。また、 他の地域やプロジェクトでのモデル成功例等を政府に紹介することはあるが、JICAとしてはモデル 作りの段階でMOHFWを巻き込むべきであると考えており、プロセスを重視している。その後のモ デルの全国展開に関しては、政府の役割とし支援している。 （3）バングラデシュ JOCV の活動報告 ① 清水宏衣氏（平成 23 年度 2 次隊、感染症対策） バングラデシュ政府の「拡大予防接種計画（1979年～）」に基づいた要請内容。ポリオフリーステー タスの維持（ポリオ撲滅を目指す）、ヘルスワーカーの予防接種の質の向上、接種率の向上（未接種 者を減らす）を目標とした活動を行う。具体的な活動の内容は、予防接種時の監視、ポリオワクチン 全国投与、住民への啓発、ビタミンAキャンペーンへの参加。 ② 高橋理恵氏（平成 23 年度 4 次隊、看護師） SMPPに関わるJOCVは、現在、看護師3名、村落開発普及員2名、プログラムオフィサー 1名。8つ の群病院を巡回して5S – Continuous Quality Improvement – Total Quality Management（5S-CQITQM）を紹介、トレーニングへの参加、患者満足の調査を行っている。 ③ 佐野加奈氏（平成 22 年度 4 次隊、感染症対策） Mass Drug Administration（MDA）薬剤集団投与に関する活動に加え、コミュニティへの啓発、サー ベイ同行、未内服者の発見、トレーニングの実施などを行う。MDAの成果により、地域内のフィラ リア症患者が10%から2%へと減った。薬が嫌い、怖いと思い込み内服をしない未内服者の問題がある。 （4）長崎大学大学院国際健康開発研究科学生の事例紹介 ① 南アフリカ共和国・NGO プロジェクト活動事例（及川千夏） 南アフリカ共和国におけるHIV/AIDS予防プロジェクトに関する同僚への啓発の事例と、プロジェ クトにおける課題とその改善策、失敗例について紹介した。「マネジメントが行う動機づけの方法に 対し、どのようにアプローチ可能か」というテーマでディスカッションを行った。議論では、彼ら自 身が受けた教育に根付いているため変えることは困難な上、継続性は低いという意見が出た。また、 バングラデシュでも同様に、マネジメントの立場の人が部下の管理・教育方法を知らないために組織 が成立しないという課題があり、マネジメント強化について議論があった。 ② ラオス・JOCV 活動事例（荻野妃那） ラオスにおける地域母子保健改善プロジェクトに関する同僚への啓発の事例と、活動上の成功談、 失敗談をもとに実施した啓発活動事例について紹介した。「プロジェクト終了後に、どのようにラオ ス人主体での母子保健活動を継続していくか」というテーマでディスカッションを行った。議論では、 バングラデシュではJICAプロジェクトの終了後、国が主体になり、現地スタッフ主導の活動が実施 できた事例が紹介された。ドナー支援終了後の活動の継続性のためには、政府を巻き込むことが必要 であるという意見がでた。 （5）病院改善活動 5S-CQI–TQM に関する質疑応答 国際健康開発研究科学生で元JOCVである木村有希と高井亜紀が、JOCVでの病院改善の活動経験 86 を紹介した。その後、バングラデシュで病院改善活動に取り組む看護師JOCVとの質疑応答時間がと られた。病院改善活動に取り組む隊員の現在の課題や悩みを受け、様々なアドバイスと共に話し合い を行った。 （文責：及川千夏・高井亜紀） 3-20 JICA, Safe Motherhood Promotion Project Phasese-2（SMPP-2） 【タイトル】JICA SMPP-2 Birth Planning Session見学 【訪 問 先】Norsingdi District RaipurUpazilaモヘシュプールUnionポロイプールVillage 【日 時】2012年9月9日 11：15 ～ 11：45 【面 談 者】吉村 幸江氏, JICA SMPP-2 チーフアドバイザー，HA 1名 NGOケア・バングラデシュスタッフ1名 青年海外協力隊隊員3名 【配布資料】Safe Motherhood Promotion Project Phasese-2（SMPP-2）Background and Outline パワー ポイント資料 【ヒアリング結果】 基本情報 （1）背景 SMPP-2は、バングラデシュの妊婦と新生児の健康水準改善のために、2011年から2016年の5年間、 Satkhira District、Jessore District、Norsingdi Districtの3 Districtを対象としたプロジェクトである。 中でも、訪問先のNorsingdi Districtは、Dhaka近郊の農業が盛んな地域であるが、保健指標が悪かっ たため、対象地域に選定された経緯を持つ。SMPP-1におけるNorsingdi District内の対象Upazila数は、 計画当初は、6 Upazilaであったが、広範囲であったため、訪問先のRaipur Upazilaを含む2 Upazilaを 対象Upazilaとした。その理由は、Raipur Upazilaは、Upazila内に24あるVillageのうち6 Villageが中 州にあるため、医療施設へのアクセスが困難であり孤立しているという特徴を持っていたためである。 プロジェクト運用にあたり使用されているモデルは2つある。1つ目は、Norsingdi Modelであるが、 これは、Community Support System（CmSS）の自立発展的なコミュニティレベルの妊産婦支援活 動に基づいて、妊産婦と母子保健サービス提供施設の連携強化を目的としている。一方で、もう1つ のChowgacha Modelは、病院側が地域からボランティアを募り、その協力を得て病院サービスの質 の改善を図り、優れた実践をコミュニティ活動に広げたという特徴を持っている。しかし、現在はリー ダーが県外に異動となり機能維持が困難な状況になっている。 当プロジェクトは、今後、看護ケア資質向上のために5S改善の実施を予定しているUnited States Agency for International Development（USAID）とUnited Nations Children’s Fund（UNICEF）と 連携している。 （2）スタッフ SMPP-1は、NGOケア・バングラデシュのスタッフと協働して実施している。その理由は、SMPP-1 導入の際、NGOケア・バングラデシュの理念と住民への介入方法がJICAの目指す姿と合致したため である。NGOケア・バングラデシュとは、NGOケア・ USAの支援から、ローカルNGOとして独立し たバングラデシュのNGOであり、現在もNGOケア・USAの資金援助を受けている。NGOケア・バン グラデシュのスタッフは、代表はイギリス人であるが、その他はバングラデシュ人である。活動理念 87 は、政府との協同活動であり、妊娠出産に関する健康教育方法に関しては、妊婦のみを対象とするの ではなく、妊婦とその家族を対象としていた。 セッションは、コミュニティ内に居住しているHealth Assistant（HA）によって、月に4 ～ 5回開 催している。また、HAは、1人の妊婦に対して2 ～ 3回訪問し、妊婦の把握、指導する家庭（場所） の決定と、Birth Planning Sessionの周知を行っている。さらに、On the Job Training（OJT）指導 者としてNGOケア・バングラデシュスタッフのCommunity Development Officer（CDO）が同席する。 視察内容 （1）参加者 妊婦5名、妊婦の夫（1名）、姑、妊婦の母親、妊婦の祖父、従妹 （2）活動 HAがイラストで描かれたパンフレットを用いて説明し、パンフレットは各世帯に1冊ずつ配布し、 妊娠について、「妊娠は、妊婦のみの責任ではなく、地域にいる人々すべての責任であり、皆で支え ていくものである」ことを家族単位で指導し、指導している家庭の近所の妊婦も巻き込んで実施する。 具体的な説明内容は、以下のとおりである。 ① 妊娠期の危険な兆候については、頭痛、腹痛、子癇症状、出血、発熱である。 ② 8 つの出産準備に関わる情報提供 ・Antenatal Care（ANC）：ANCの必要性、血圧、浮腫の有無、体重と胎位を確認。 ・栄養バランス：果物、野菜、炭水化物にあてはまる食品を色分けで図示し、ビタミン、タンパク質、 炭水化物の3つの栄養素のバランスがとれた食事の必要性を説明。妊娠中の食事は、朝、11：00、 14：00、16：00 ～ 17：00、19：00 ～ 20：00時の5回を推奨する。 ・予防接種：破傷風ワクチンを15歳から5回、接種することを推奨する。 ・休養：昼食後、2時間の休養をとるように推奨する。 ・貯蓄：緊急搬送、薬の購入、出産に関する病院への移動や必要物品の購入に費用がかかるため、金 を稼ぐのは夫の役目、貯蓄は妻の役目であると教育し、日常から貯蓄することを推奨する。 ・出産準備、安全なお産：病院での出産を促しているが、自宅で出産する場合は、手洗いを行い、剃 刀と綿のひもを煮沸消毒し、へその緒を縛ることを推奨する。また出産後、2年間は妊娠を推奨し ない。 ・搬送：村からFamily Welfare Center（FWC）までは10 ～ 15分、Upazila Health Complex（UHC） までは1時間、プライベート施設（地名：ボイド）までは30分かかる。これらが村からアクセスし やすい出産施設になる。 ・母乳栄養：6か月までは母乳のみで2歳まで継続するように推奨する。 （3）参加者へのインタビュー ・1名の妊婦へのインタビューで、妊婦健診を1度しか受診していなかったため、今後3回の継続受診 を促す。 ・学生が、教育後に住民に学んだことを確認したところ、カードを見て解答できていた。 ・出産場所について、第1子を夫の家で産んだ妊婦は、第2子の出産場所は実家を希望。 ・参加した妊婦は5名で、妊婦の年齢は19歳から20歳であった18歳以下は妊娠を勧めていないためこ 88 の参加していない。 ・参加している家族は、妊娠や出産に対する責任感が出てくるので良い効果があると感じている。 （4）予算 SMPP-2は活動を全国展開するために、円借款でその資金を調達しているが、円借款をソフトプロ ジェクトに適用されるのは世界初の試みである。 Union Development Coordinating Committee Meeting（UDCCM）母子保健分野への予算配分増加 のため地方行政への働きかけが重要であるが、特にSatkhira Districtでは、Unionレベルで母子保健問 題を定期的に話し合っており、母子保健の予算配分を行っている。 （文責：荻野妃那・新野真理子） 【タイトル】Community Support System（CmSS）月例会議の視察 【訪 問 先】Norsingdi District RaipurUpazilaモヘシュプールUnionポロイプールVillage 【日 時】2012年9月9日 12：00 ～ 12：45 【面 談 者】Mr. HUSNERA, Community Support Group（CSG）副代表 Mr. FEROJ MIAH, CSG 副代表 吉村 幸江氏, JICA SMPP-2チーフアドバイザー 青年海外協力隊員 3名 【ヒアリング結果】 基本情報 （1）背景 CmSSとは、地域で暮らす女性が妊娠、出産、産褥時に必要なサービスを得られる、中でも緊急時 に適切なケアが受けられる環境を地域住民が主体となって確立する国の政策の一つである。CmSSの ミーティングメンバーをCommunity Support Group（CSG）と呼び、彼らは、CmSSが対象としてい る300世帯から選出され、活動は無報酬で実施している。無報酬で活動している彼らのインセンティ ブとなるものは、CmSSの活動によって母子の死亡が減少したことに起因する「村人から尊敬される ようになること」が彼らのやりがいにつながっている。 また、グループ活動が発展していくために重要となるのは、リーダーの存在であるが、リーダーの 役割がうまく機能しているところは活動が順調に進む特徴がある。実際に、CmSSの活動習熟度をA・ B・C・Dでランク付けし、分類してみると、CまたはDのグループではリーダーが機能していないこ とがほとんどであった。さらに、活動成熟度が高いグループは、妊産婦への健康支援活動の他にも、 教育、貧困、結納金の問題、コミュニティの問題などに取り組み始めている。金銭的インセンティブ が無いため、メンバーが活動を倦厭し、グループの仕組みが崩れてしまうことを防ぐために、活動の 質を過度に期待しすぎない注意が必要である。 （2）スタッフ CmSSと病院の取りまとめ役は、SMPPにおけるLocal Government（LG）の役割である。例えば、 村人がコミュニティの保健問題において、直接病院へ通告しにくいという状況があるため、LGのチェ アマンがコミュニティの意見の代弁者となりその要求を病院へ伝えることである。また、病院側に対 しても医療サービスの向上を支援し、必要時機材の供給などを行う。こうしたLGの働きによってコ ミュニティと病院のつながりを強化し、スムーズな搬送時対応などを可能にする。 89 チェアマンは選挙で選出されているが、地方分権化がうまく進んでいないため、予算編成システム を取り仕切る権限などが無いまま、地方選挙を実施している。そのため、選挙では、人気者が選出さ れ、実際にリーダーシップやマネジメント能力に長けたリーダーではないことがある。チェアマンを 中心にHorizontal Learning program（HLP）によってユニオン同士が学ぶ機会をワークショップ、 スタディーツアーで提供している。 また、保健省は他省庁と連携が無いため、保健省のボランティアを活用して完結する活動が多い。 視察内容 （1）参加者 通常は15 ～ 20名程度であり、訪問時は16名（男性4名、女性12名）であった。メンバーの職業は主 婦、ビジネス、小売り行商などであった。参加者の役職と役割は、以下のとおりである。 ・CSG代表：女性1名であり、月例会議の調整と進行の役割を担っていた。 ・CSG副代表：男性2名であり、会議の企画、CSG代表不在時の月例会議の調整および進行が役割を担っ ていた。 ・TBA：3名（55歳・分娩介助経験80 ～ 90件、45歳・分娩介助経験15 ～ 20件、残り1名の年齢経験回 数は不明） ・書記：女性2名であり、妊婦数と出産数の把握の役割を担っていた。 ・会計：男性1名であり、CSGの基金管理の役割を担っていた。 （2）活動 ① 村の問題、母子の死亡減少、妊婦の緊急搬送の問題に取り組んでいる。 ② ドメスティックバイオレンスに関する予防や知識提供、ドロップアウトした学生が学校へ復帰で きるよう促進すること、コミュニティ内の揉め事の仲裁、貧しい家族の結婚式への寄付、男性の賭け 事への参加を抑止することである。このような活動は、メンバーのモチベーションを高めている。現 在、抱えている問題の一つは、緊急搬送時におけるリキシャの不足である。 ③ 月例会議 ・月1回実施しており、公共の施設は利用せず、人の家のまで開催することが多い。前回の会議で話 し合った妊婦の症例報告、支援内容の確認、新規妊婦の確認および妊婦登録ノートへの記入。その後、 地図上へ妊婦の家を記入する。議題内容は模造紙に記載していた。 ・新規妊婦の家の場所と割り当てた番号を記載し、初産婦、経産婦数の把握に手書きの地図用いている。 病院、集会所、クリニックなど8つの凡例と新しい道と古くから使われている道、池などが記載さ れている。季節によって道路状況の利用が変化するため、妊婦の情報収集時に合わせて更新してい る。TBAは口頭による妊婦の情報提供のみであったが、地図と妊婦登録ノートの氏名に割り当てた 番号を記載することによって、妊婦の居場所をメンバーと共有できるようになった。そのため、コ ミュニティ全体で妊婦をサポートする体制をつくることができた。 ・妊婦把握のために、氏名、住所、妊娠期間、ANC、Postnatal Care（PNC）の受診回数、夫の氏名、 出産予定日を妊婦登録ノートに記載。CSG代表が妊婦登録ノートを記入し管理している。2008年11 月から訪問時までの新規登録妊婦数は107名であり、毎月の新規登録妊婦数は4 ～ 5名程度である。 記載内容は他機関へ報告していない。 90 ・TBAは、妊婦に関する詳しい情報を把握しているため、CSGに参加している。担当地区にて妊婦を 把握したTBAが、その後も継続して訪問ケアや健康教育を実施する。政府は、施設分娩を推奨して いるが、TBAが会議、村での出産の現場に参加しているため、TBA介助による出産は現時点では、 問題視はされていない。健康教育の内容は、母乳栄養推進、ビタミンAの内服、出生後1か月以内に 接種すべき予防接種の接種状況の確認、家族計画（産間調節）の推奨である。 （3）無報酬（金銭的インセンティブの無い）活動を継続させるためのポイント CmSSの活動継続のために配慮したポイントは2つあるが、1つ目は、コミュニティグループリーダー の発見と育成である。まず、メンバーとコミュニケーションを取り、リーダーの素質がある人を発見 し、その後、その人の長所をほめて実施しようと計画していることに対して、支援側（JICA）も関 心を持っていることを伝える。2つ目は、村人に妊産婦死亡が身近な問題だと意識させる工夫である。 例えば、妊産婦死亡の症例検討をNGO ケア・バングラデシュと協力し、リーダーを中心として村内 の妊産婦死亡の原因を症例検討を用いて話し合うことにより、村人自身が妊産婦死亡の問題に対して 何ができるか考えられるように動機づけた。また、その際に重要な点は、問題の認識と対策に関する 考察の過程であり、村人からその解決策を引き出す役割を担うファシリテーターの力量である。 （4）運営費 村の問題への取り組み、母子の死亡減少、妊婦の緊急搬送にかかる費用を賄えるようにCSGメンバー から集金し、その貯蓄はCSGが管理をしている。これまでに、CSGメンバーの貯蓄から妊産婦のケア に支払われた合計額は6000タカであり、現在の残高は165タカである。 （文責：荻野妃那・新野真理子） 【タイトル】Community Clinic（CC）の見学 【訪 問 先】Norsingdi District RaipurUpazilaモヘシュプールUnionポロイプールVillage 【日 時】2012年9月9日 12：45 ～ 13：00 【面 談 者】Community Health Care Provider（CHCP） 1名 CSG 代表1名 CSG副代表 1名 CGメンバー 1名 【ヒアリング結果】 基本情報 （1）背景 CCには、以前は誰も駐在していなかったが、現在は、CHCPが1名駐在している。 （2）スタッフ CHCPは、一般的な病気、健康教育、搬送について72日間のトレーニングを受けている。また、CG メンバーは、2日間の基金節約や開発に関するトレーニングを受けている。 視察内容 （1）活動 何か問題があると話し合って解決していくのだが、CCの部屋には、問題と解決済みの事項が幹葉 図に描かれて、掲示されていた。施設管理上の問題点は、電気設備不足、教材や資料を整頓する棚不 91 足、薬剤供給不足であった。 （2）運営費 薬の処方や問題解決のために、CGメンバー自分たちで支払って基金を作っており、現在の基金には、 現在は1,300タカある。この基金からCCの清掃のために近所の主婦に報酬を支出している。 （3）住民へのインタビュー 住民のCCに対するイメージは、器材、薬剤不足のためCCには、行っても仕方ないと感じており、 Upazilaレベルの病院を受診する。家から出たくない女性が多く、分娩に関しては帝王切開させられ る不安を感じている。 （文責：荻野妃那・新野真理子） 3-21 Maternal and Child Health Training Institute（MCHTI） 【タイトル】MCHTI（母子保健研修所）訪問 【訪 問 先】MCHTI母子保健研修所 【日 時】2012年9月5日 9：00 ～ 12：00 【面 談 者】Dr. Chinmoy K. Das, MBBS, PhD, Public Health Specialist, Assistant Coordinator （Training & Research） Dr. Nazia Ahmed, Junior consultant, Obstetrics and Gyne department Ms. Shamima Akter, Nursing instructor 【配布資料】MCHTIの組織図 【ヒアリング結果】 基本情報 （1）背景 バングラデシュの人口密度は高く、政府はMaternal & Child Health Careに力を入れてきた。日本 政府は、バングラデシュ政府の要請に対して1991年より無償資金協力や技術協力の支援を行っていた が、この無償資金協力を利用してMCHTIが2000年に設立された。MCHTIの設立目的はバングラデシュ のリプロダクティブヘルスにおける人材開発である。 MCHTIは、Director General of Family Planning（DGFP）の管轄下にあり、病院機能と人材育成 機能を有している。MCHTIはDistrict Hospitalより紹介をうける高機能病院に含まれるが、必要に応 じてダッカ医科大学へ紹介する。フィスチュラ患者はDhaka医科大学へ紹介される。受診の原因とし て多い疾患は、骨盤内感染症、子宮脱、機能性子宮出血（不正出血の原因の一つ）である。 視察内容 （1）病院外来 ① Reception Family Welfare Visitor（FWV）による体重と血圧の診断後、妊産婦はAntenatal Care Roomに通 される。 ② Antenatal Care Room 外来受付から通された患者のうち、初診の妊婦と2回目以降の妊婦は異なる部屋で診察を受ける。 初診の妊婦は、病歴聴取、子宮底長の測定、血液検査、治療などを行う。初診担当の医師は2名である。 92 2回目以降の妊婦は、3名の医師が1日80 ～ 100名の診察を行う。 利用者の多くは病院の近隣に居住している。一人当たりの診察時間は10分程度であるが、待ち時間 は4 ～ 5時間にも及ぶ。診療時間は8時から14時であり、それを超えた場合は翌日受診を促している。 付添者の約半数は配偶者である。その他、義理の姉や母、隣人が一緒に来院することもある。 診察の日付、妊娠の週数、ヘモグロビン、尿検査、胎児の位置、浮腫、次の診察日、フォローアッ プ事項などが記載されたAntenatal Cardが発行される。ルーチンの治療として、鉄剤とカルシウム剤 の投与がなされる。 妊婦健診はWorld Health Organization（WHO）の基準に従う。7か月までは4週間に1回、7か月目 から9か月までは2週間に1回、36週以降は週に1回受診する。 超音波検査は計3回施行される。1回目は4 ～ 5か月の間に行われる（妊娠週数の推定、胎児異常の 有無）。2回目は21週から32週の間に行われる（子宮底長、胎児の位置、胎盤の位置）。3回目は、出産 前に行われる（胎児の推定体重）。 妊産婦健診ごとにAntenatal Classを受講するシステムになっている。 ③ Health Education Room 父親学級、母親学級（妊婦学級、産後学級）が存在する。父親学級は、父親に対して妊産婦の体験 などを実施している教室で、受講時間は1時間である。対象の配偶者は必ず一度は受講しており、参 加者は22 ～ 25名/日である。妊婦体験をした父親からは日常生活が大変であるとの意見が述べられて おり、Dr. Nazia Ahmedによると、体験により配偶者の避妊の理解・態度変化が喚起されているとの ことである。ちなみに日本から贈与された妊婦体験セットが使用されていた。 ④ Counseling Room Non Scalpel Vasectomy（NSV：非外科的男性避妊法）が行われている部屋で、10 ～ 20名/日が外 来に受診する。昨年度の報告書によると、NSVをうけた人は2,000タカのインセンティブをうけている。 ⑤ Children Room 受診者は200 ～ 250名/日であり、3名の医師が診察を行っている。感染症、下痢などの症状の患者 が主体である。 ⑥ Vaccination Center Expanded Programme on Immunization（EPI） に 基 づ い て 実 施 さ れ て お り、 全 て の 受 診 者 に Vaccination Cardを発行している接種者は80 ～ 200名/日であり、待ち時間は平均0.5 ～ 1.5時間である。 3名の看護師が在籍し、シフト制がとられている。日本から寄贈された冷蔵庫が使用されていた。 ⑦ Menstrual Regulation Room 政府より補助が出ており、避妊の治療費は基本全て無料である。全ての避妊治療を提供しており （Implant、Nor-plant、Copper T、Injection、Condom）、最も多い治療は経口ピル剤の内服である。 薬剤、器具はストックアウトになることはない。 利用者の内訳として、Implantは10 ～ 12名/日、Copper Tは20名/日、Injectionは300名/日である。 処置中、配偶者は室外で待機することになる。 ⑧ Social Welfare Center 対象は貧困層であり、対象者に対して治療や病院へのアクセスに関する全ての費用の支援を行う。 2012年8月にいずれかの支援を受けた人数は337名であった。運営費はドナーからの寄付による。 93 ⑨ Ultrasonography Room 超音波の機材は3台あり、3名の医師が施行する。妊婦期間中に3回の検査をうける。1回の受診料は 110タカであるが、自己負担が困難な貧困層においては、自己申告をすれば病院の金銭的サポートを 受けられる。平均700 ～ 800名/月の受診者がおり、無料で受ける人は4 ～ 5名/日である。病院側から は胎児の性別を告知しない方針である。 （2）病院、入院病棟 ① Observation Room 陣痛開始後の緊急処置を要さない妊婦とモニタリングが必要な妊婦が対象である。 ② Delivery Room 経膣分娩による出産人数は0 ～ 10名/日であり、経膣分娩者は翌日退院する。勤務する医師の人数は、 日中は6 ～ 8名、夜間は3 ～ 5名である。 ③ Operation Room 4名の医師（麻酔科医はいない）がおり、手術は腰椎麻酔で行われる。帝王切開による出産者は10 ～ 20名/日程度である。院内に血液銀行が存在し、必要に応じて輸血を行っている。 ④ Post-observation Room 帝王切開に関わらず、全ての手術後の患者が対象である。術後24時間モニタリングが行われており、 2名の看護師で20床を管理している。初産の帝王切開の場合は術後6日で退院、2回目以降は8日で退院 する。 ⑤ Postnatal Room 8部屋あり、1部屋2 床ある。1泊の料金は200タカである。 ⑥ Neonatal ward 20床あり、保育器は6個、光線治療器は4台ある。 （3）トレーニングセンター 12年の就学をしているものであれば誰でも受けることができ、学生は200名/年在籍する。18か月の FWVのコース、4年の看護師のコースがあり、教材は日本からの援助である。就職先としてMCHTI、 BRAC、ミッション系の病院、私立の病院等がある。助産に関する研修を受けられる、バングラデシュ では唯一の施設である。 （文責：後藤久美子・松本航） 3-22 Ministry of Health and Family Welfare（MOHFW） 【タイトル】保健家族福祉省（MOHFW）訪問 【訪 問 先】MOHFW 【日 時】2012年9月4日 10：15 ～ 14：00 【面 談 者】Ms. Niru Shamsun Nahar, Joint Chief（Planning） Dr. A.E.Md.Muhiuddin Osmani, Deputy Chief（Health） Mr. Md.Helal Uddin, Deputy Chief（Health） 佐藤祥子氏, JICA保健アドバイザー , MoHFW大臣官房 Dr. Sabina Yasmin, Assistant Chief（Planning Wing） 【配布資料】Bangladesh Health Sector profile 94 Presentation on Health, Population and Nutrition Sector. 【ヒアリング結果】 視察内容 保健家族福祉省内において、Dr. Osmani、Mr. Uddinよりヘルスセクターの概要に関する説明を受 けた。説明内容は以下に記載した通りである。 （1）国の基本情報、統計情報 ① 基本情報 バングラデシュの全人口は1億4,400万人であり、首都はDhaka、言語はベンガル語である。通貨は タカ、気候は亜熱帯気候に属し、主な輸出産業は麻、茶、衣料品、冷凍魚類、医薬品などである。管 理 行 政 区 域 は 中 央 か ら、Division、Metropolitan City、Municipality、District、Upazila、Union、 Ward、Villageに区分されている ② 経済統計 GDP664USドル、GDP成長率6%、平均月収11,480タカ、電気普及率24.6%、携帯電話所持率63.7%で ある。教育指標としては、成人識字率が58.4%という状況である。 ③ 人口統計 性別人口は、2011年で男性人口7,126万人、女性人口7,106万人であり、2015年の予想全人口は1億5,896 万人、2019年の予想全人口は1億6,739万人である。人口構成の特徴としては、女性の15 ～ 49歳人口 割合が54.1%であり、この世代はバングラデシュの保健指標を検討する上で大事な世代と言える。また、 60歳以上の世代が6.4％であり、これから高齢化に対して対策を講じる必要がある。粗出生率は人口 1,000人あたり19.4人、粗死亡率は人口1,000人あたり5.8人、合計特殊出生率は2.15人である。 ④ 保健・衛生関連統計 Infant Mortality Rate（IMR）は出生1,000人あたり39人、Maternal Mortality Ratio（MMR）は出 生10万人あたり194人であり、MMRの低下は順調に進んでいるが、Millennium Development Goals （MDGs）のターゲットである143.5には未到達である。Skilled Birth Attendant（SBA）による分娩介 助率は26.54%であり、SBAの数は今後増加させる必要がある。母子保健においてAntenatal care（ANC） は重要な点であるが、ANCを少なくとも1回は受診した割合は71.2%であり、4回以上のANC受診を推 奨するWorld Health Organization（WHO）の基準は達成できていない。子供に対するビタミンAカ プセル配布のカバー率は96.0%であり、バングラデシュにおいて重要な指標の一つである。以前はビ タミンA不足による夜盲症が多かったがこのカバー率の向上により解決された。Directly Observed Treatment Short-Course（DOTS）による結核治療率は92.0%、Expanded Program on Immunization （EPI）普及率は89 ～ 99%と、順調に改善している。 安全な飲料水へのアクセスの割合は98.1%と良い値を示している。 （2）バングラデシュの MDG 進捗状況 全体的には、おおむね順調に進んでいるが、ゴール1はヘルスだけでは解決できないという課題が ある。ゴール4に関しては、麻疹予防接種の達成率は重要な指標の一つである。ゴール5において、 MMRは最も重要な指標の一つであり、SBAによる出産介助数の増加は必須である。ゴール6のHIV/ AIDSに関しては、人口の0.1%がHIV/AIDS患者という状況である。 95 （3）政策 ① Vision2021 1971年に独立したバングラデシュの独立50周年目が2021年であるため、この年をゴールの年に設定 している。国民が繁栄し、幸せな生活を送ることができる国を作ることを政府が公約している。ター ゲットは、2021年にバングラデシュが中所得国に加わることである。貧困が減り、すべての国民が基 本的ニードに到達でき、開発が急成長しているような状態を指している。 2021年までにバングラデシュがあるべき8つの姿として、民主的な政治、地方への権威委譲（例と して、Upazila 自治権を強化等）、法整備によるガバナンスの強化、政治腐敗からの脱却、女性のエ ンパワーメント、経済的発展、世界的にバングラデシュが活躍しているなど他国のロールモデルとな るという点が挙げられている。 ヘルスセクターに関するビジョンとしては、食料と栄養、ヘルスケアが重点課題である。 ② 第 6 次 5 か年計画（Sixth Five Year Plan-2011 ～ 2015） バングラデシュがターゲットとする開発のフレームワークに関して、2021年をゴールとしている Vision2021と、2015年がゴールであるMDGsの達成を念頭に入れ、第6次5か年計画では、保健セクター の 指 標 が 設 定 さ れ て い る。（Under 5 Mortality Rate（U5MR）、IMR、MMR、Percentage of Immunization、Percentage of Birth Attended by SBA、Total Fertility Rate（TFR）、Contraceptive Prevalence Rate（CPR）） ③ 国家保健政策 2000年に最初の国家保健政策が発表され、2011年に新政策が国会で承認された。 ④ 人口政策 バングラデシュは人口密度が高いため、人口増加を低下させ、合計特殊出生率の低減を目指してい る。 （4）保健家族福祉省の組織、人材 ① 組織 Homeo, Unani & Ayurvedic Boardでは、代替医療（ホメオパシー、インド発祥のアーユルベーダ、 ユナニ、漢方など）のトレーニングを実施している。 ヘルスシステムについて、Upazilaレベルには、500のUpazila Complexがある。そのうち、132の病 院にEmergency Obstetric Care（EmOC）サービスがある。Union レベルでは、人口6,000人に対し て3名のヘルスワーカーが駐在しており、主にPHCが提供されている。ここが人々の最初のエントリー ポイントとなっている。 ② 保健人材 Family Welfare Visitor（FWV） とFamily Welfare Assistant（FWA） に 対 し て は、Primary Health Care（PHC）の内容に限ったトレーニングが行われているが、トレーニング期間は人により様々 である。Health Assistant（HA）とFWAはCommunity Health Care Provider（CHCP）の下位に位 置づけられるが、CHCPは家庭訪問やCommunity Clinic（CC）で業務を実施し、HAとFWAの業務 に加え、栄養関連の業務も担う。その目的は、子供のうち40%が栄養不足である状況を改善するため である。Family Welfare Center（FWC）には医師、栄養士がいる。またUnionレベルの病院はNGO 以外全て公的機関である。また、NGOクリニックは、洪水時などにサービスへのアクセスが悪い沿 96 岸部などに設置されている。 医師1人当たりの人口は、日本では100人、バングラデシュでは3,269人である。Dr. Osmaniによると、 更にダッカ市内では2倍以上の比率であり、医者不足が深刻である。しかし、Mr. Uddimによると、 医師の頭脳流出に関しては、バングラデシュでは心配ないとのことである。医師と看護師の人数比は 2対1であり、看護師育成は必須課題である。また、ベッド1人あたりの人口は1,738人である。 ③ 医薬品管理 バングラデシュでは、多くの人々が身近な薬局で処方箋なしで医薬品を購入することができ、専門 職から医薬品を処方されることがほとんどない。薬剤師はUnion Sub Centerに1名配属されている。 Central Medical Stores Depot（CMSD）に薬剤師が薬を注文することで、医薬品が供給される。政 府の医薬品には、カラーリングとロゴを印字することで窃盗を防止している。必須医薬品リストに記 載されている医薬品はすべての医療施設に配置するよう定められている。ストックアウトに関しては、 CMSDのシステムが原因と考えられる。70%はCMSDから配給され、30%は県レベルの病院において は地方の薬局から購入されている。避妊薬のストックアウトも問題であるが、Logistic Management Information System（LMIS）の貢献で少しずつ改善している。 （5）保健、人口、栄養（Health Population Nutrition,HPN））セクターの業務の進捗状況 ① 保健セクターの指標の進捗状況 IMRは出生1,000人あたり82.2人（1996 ～ 97年）から43人（2011年）へ、U5MRは出生1,000人あた り115.7人（1996 ～ 97年）から53人（2011年）へ、Neonatal Mortality Rate（NMR）は出生1,000人あ たり42人（1996 ～ 97年）から32人（2011年）へ、MMRは出生10万人あたり320人（2001年）から194 人（2010年）へ、Trained PersonnelによるANCの割合は29%（1996 ～ 97年）から51.8%（2011年） へそれぞれ改善した。その他、SBA分娩介助率、IMR、U5MR、小児の全予防接種の接種率も改善し ている。HIV罹患率は現在低いままであるが、今後増加が予想されている。Tuberculosis（TB）新規 患者発生率とTB治癒率に関しては、すでにMDGsの目標値を達成している。平均余命も上昇を続け ている。 ② 人口セクターの指標の進捗状況 TFRは3.3人（1996 ～ 97年 ） か ら2.3人（2011年 ） へ 改 善 し、CPRは2010年 に62%に 達 し て い る。 Population Growth Rateは3%（1973 ～ 78年）から現在では1.34%に減少している。 ③ 栄養セクターの指標の進捗状況 1 ～ 5歳児へのビタミンA配布割合は、73.3%（1999 ～ 2000年）から88.3%（2007年）へ、低栄養児 の割合は47.5%（2004年）から36.4%（2011年）へ改善している。妊産婦の鉄欠乏性貧血の割合は 51%、幼児は48%である。 （6）HPN セクターの変遷 HPNセクターは、1998 ～ 2003年にHealth and Population Sector Program（HPSP）、2000 ～ 2011 年にHealth, Nutrition and Population Sector Program（HNPSP）をこれまで実施してきた。そして、 現在は第3次として、2011 ～ 2016年の期間でHealth, Population and Nutrition Sector Development Program（HPNSDP）を実施している。 （7）HPN セクターの主な課題 SBAによる分娩介助率の低さや、新生児死亡、低栄養、微量栄養素欠乏が課題として挙げられる。 97 また、新興・再興疾患や気候変動による影響、人口移動によってもたらされるインフルエンザなどの 病気、循環器疾患、肥満、悪性腫瘍、外傷を含む非感染性疾患も問題になっている。 また、継続率の低い家族計画サービスと望まれない妊娠への多角的なサービス、非効率的な都市に おけるPHCサービス提供、ジェンダーへの配慮と平等的な基本的サービスの提供という、サービス提 供における各課題がある。 さらに、人材不足、継続的なモニタリング・評価と共にManagement Information System（MIS） を機能させること、質を保証するシステム、医療監査、認可、脆弱な法的枠組み、貧困層による公的 機関利用率の低さの改善、という課題もある。 都市部のスラム対策は地方行政が実施しているため、MoHFWは非公式のセクターであるスラムに ついてあまり問題とは感じていない。Urban Health Program はNGOと共同で実施しているが、一時 的な解決策に過ぎず、Urban Health Centerが18 ～ 20か所ほどあるが、あまりうまく機能していない。 政府が関連する事業として、家族計画、栄養、EPIを行っており、EPIのカバー率は、地方よりも都 市部のほうが値は良い。市の病院では外来患者を受け入れており、患者は一日1,000名ほどである。 ヘルスワーカーは、とくにスラムに焦点を当ててヘルスケアを行っている。Urban Health Centerの 開院時間が日雇い労働者の労働時間と合わないため、夕方以降に開ける必要があると考えられる。 （8）HPN セクターの牽引者 栄 養 サ ー ビ ス はNGOか ら 政 府 の サ ー ビ ス へ シ フ ト し て お り、Directorate General of Health Services（DGHS）とDirectorate General of Family Planning（DGFP）が共同で行っていく。 （9）HPN セクターの戦略 Maternal, Neonatal and Child Health（MNCH）サービスの質の改善とアクセスの拡大、家族計画サー ビスへの介入の強化、DGHSとDGFPにおいて栄養分野が通常サービスとして主流になること、感染性・ 非感染性疾患に対する予防のアプローチの強化、が必要である。また、薬品の輸出に力を入れている ため、国際基準による薬の質の改善が必要である。特に優先的な介入先としては、59のDistrictレベ ルの施設すべてにIntensive Care Unit（ICU）、Coronary Care Unit（CCU）を設置することが挙げ られる。MNCHのサービスの介入フロー、非感染性疾患の介入フローを作成して以上の戦略に取り 組んでいる。 保健システムの強化としては、IT関連技術を利用し始めており、LMISを現在開発中である。また、 都市部のヘルスケアは運用資金の90％以上を政府が負担しており、更に地方行政（City Corporation） との協力が必要である。 貧困層の妊産婦は医療費支払いにバウチャーを利用することができる。私設病院に行った場合もバ ウチャーを持参すると払い戻されるシステムがある。また、中州に存在するスラムなど医療サービス が行き届かない場所への保健サービスの促進に取り組んでいる。 （10）HPN セクターサービスにおける新たな取り組み 産科救急の運営として、24時間施設サービスの拡大、MMRが高い地域や地理的・社会的に不利な人々 への優先的な支援などを実施している。また、モバイルのシステムについてはUnited Nations（UN） からInformation and Communication Technology award（ICT award）を受賞した経歴がある。病 院インターネット環境をUnion levelまで拡大することや携帯電話のサービスも始まっている。 98 （11）HPNSDP へのバングラデシュの介入機関と海外援助機関 HPNSDP で は、MoHFW、DGHS、DGFP、Directorate General of Drug Administration 、 National Institute of Population Research and Training（NIPORT）、Health Engineering Department & Directorate of Nursing Servicesによる32のプランを実施している。また、海外からは、 World Bank、WHO、The United Nations Children's Fund（UNICEF）、The Department for International Development、Swedish International Development Cooperation Agency、The United States Agency for International Development（USAID）、Japan International cooperation Agency （JICA）など16の支援機関から支援を受けている。 （12）HPNSDP の達成数値目標 HDNSDPでは、2016年までに達成すべき目標値を設定している。その達成のためには、貧困者が プログラムにアクセスしにくいという課題を、プログラムの統合によって解消していく必要がある。 （13）HPNSDP における今後の課題 今後の課題として挙げられるのは、サービスのカバー率と質、管理業務と実施先の管理能力、ガバ ナンスの構造と規定された枠組み、ニーズと資源の入手可能化、保健分野における人材不足、必須医 薬品と医療資材・機材、調達と配給のシステム、保健施設や医療施設の維持管理、である。 （14）HPNSDP の最終目標 セクタープログラムの目的は、国の健康指標、特に女性と子供を含む脆弱なグループを含めて国民 の健康状態を改善することである。また、プログラムの最終年度である2016年に測定可能な介入を通 して、健康状態を改善することである。 （文責：井上恭子・小林みのり） 3-23 Narsingdi District Hospital 【タイトル】Narsingdi District病院見学 【訪 問 先】Narsindi District病院 【日 時】2012年9月9日 14：00 ～ 15：00 【面 談 者】Dr. A.N.M Mozanur Rahman, 病院長 【ヒアリング結果】 基本情報 （1）背景 外来患者数300名、病床数300床、医師24名、看護師（シニア）21 ～ 22名、看護助手10 ～ 11名であ る。診療科は外科、内科、産婦人科、耳鼻咽喉科、小児科、整形外科、眼科、歯科が開設されている。 歯科は、歯科医は不在だがDental technicianが対応している。病院全体で、5S Continuous Quality Improvement - Total Quality Management（5S-Kaizen-TQM）に重点的に取り組んでいる。 視察内容 （1）見学内容 ・ANC、PNC 医療機器などはJICAが支援している。ANC、PNCの両サービスを提供する。訪問日のANCの受診 妊婦数は22名であった。正常分娩は月に約20 ～ 40件、帝王切開は月に約22 ～ 30件である。 99 ・外来専用の薬局 5S活動の一環として、22 ～ 24種類の薬を種類ごとにラベリングして各棚に整理している。薬の台 帳 に は、 在 庫 数、 使 用 数、 残 数 が 記 載 さ れ て い る。 ま た、 薬 は、Directorate General of Health Service（DGHS）の医薬品調達機関であるCentral Medical Stores Depot（CMSD）から供給されて いるが、発注した医薬品のうち80％しか供給されていない。薬の処方量は、薬の供給量との兼ね合い もあるが、多く処方すると患者が適切に内服しない可能性があるため1週間分の指示があっても3日分 を処方していた。 ・病理室（検査室） JICAと保健省が5S改善要請をしていた部署の1つである。検査試薬が3つの冷蔵庫に保管され、種 類別にカテゴリー分けしてラベリングされていた。ラベルには各試薬の使用期限が記載されていた。 薬の保管棚の扉に中に保管している試薬のリストを張出し、保管棚内の各試薬の箱にも試薬名を記載 していた。また、記録ファイルは、カラーコーディング※1を活用して内容別に分類されていた。 ・産科病棟 病床数は55床であり、入院期間は正常分娩後は1 ～ 2日、帝王切開後は4日間である。医療費（分娩 費、薬代、帝王切開費）は公費負担によりすべて無料である。分娩室と回復室（3床）が併設されて いる。 ・1階病棟 女性用病棟、小児科の2つに区分されている。病床数は100床であるが入院患者数は140名であり、 40名は床で寝ていた。 ・2階病棟 男性用病棟、内科と外科患者が入院している。5Sツールである看板を使用して内科と外科のエリア 分けを行っている。 ・薬剤記録室 手術で使用した機材、薬剤の記録はカラーコーディング※1を使用し管理している。 ・Directly Observed Therapy-Short Course（DOTS）室 DOTSを実施している。 ・子宮がん検査室 外来は週に3日である。スクリーニングのみを実施しており、10 ～ 20人の検査者のうち、約10 ～ 15%が陽性になる。検査費用はすべて無料である。 ・医療事務室 保健省から2011年にバングラデシュ Best TQM Awardの表彰を受賞している。 ※1カラーコーディング：5Sツールの一つであり、色を用いて識別化することで仕事の効率化を図る。 （文責：荻野妃那・新野真理子） 100 第4章 研修総括プレゼンテーション 第 4 章 研修総括プレゼンテーション 4-1 研修成果発表会概要 【タイトル】短期フィールド研修成果発表会 【訪 問 先】BRAC Center 【日 時】2012年9月18日16：45 ～ 18：00 【面 談 者】BRAC：Dr. Md. Akramul Islam, Ms. Naima Sultana, Mr. Rakib Md Avi ICDDR,B：Dr. Aftab Uddin, Dr. Shakila Banu, 中村 佐知子氏 JICA：佐藤 祥子氏, 吉村 幸江氏, 泉田 隆史氏, 田宮 彩氏 JPGSPH：Dr. Sabina Rashed, Mr. Kuhel Islam UNFPA：末廣 有紀氏, Dr. Zaman Ara UNICEF：神田 貴絵氏 長崎大学：井本 敦子氏 【概要】 16：45 ～ 16：50 司会より、招待者への挨拶 16：50 ～ 17：20 プレゼンテーション 17：20 ～ 17：50 質疑応答 17：50 ～ 18：00 記念撮影等 18：00 ～ 20：00 夕食会 【会場からの意見とそれに対する返答】 （1）Dr. Md. Akramul Islam 地元のNGOは政府がいないところで援助を行っている。つまり、政府の力が弱いところで援助を しているのであるが、それは悪いことなのか。 →及川：政府のいないところであっても、ローカルなNGOが援助を行っている場所と行っていない 場所がある。 （2）吉村 幸江氏 バングラデシュでは、多くの援助団体が援助を行っているが、誰が援助の実施場所を決定すれば良 いのか。 →及川：本来であれば、地方政府が住民からニーズを拾い上げ、必要な場所に援助を行うように決め ることが必要である。しかし、実際は実現できていない。 （3）Dr. Afrtab Uddin 長崎大学MPHの学生がバングラデシュに来た目的は何か。 →木村：JOCVなどで開発途上国での勤務経験がある学生もいるが、そうでない学生もいる。そのため、 同じ場所で研修を行い、議論を通じて開発途上国での保健問題について考える機会を得るためである。 （4）Dr .Afrtab Uddin ① PartnershipとEmpowermentという言葉は、今回の発表ではどのような定義で使っているのか。 →松本：Partnershipに関しては、NGOとの連携、という意味である。 ② PartnershipとEmpowermentは重要事項であるため、グーグルでも良いので検索して調べるように。 103 （5）Dr .Shakila Banu これから研究者になる者として、発表の場では言葉の定義を必ず入れるべきである。グーグルを検 索した場合にPartnership、Empowermentについての定義は多く存在する。その中で、我々の頭の中 にある定義を1つか2つに絞り、発表すべきである。 （6）Dr.Sachiko Nakamura 各NGOが、他のNGOが何をしているのかを知らない場合が多いので、NGO SWAp の案には賛成 である。 （7）Dr .Afrtab Uddin 政策作成担当者や研究者に会い、実際の政策について理解すべきである。大事なことはPartnership とEmpowermentという言葉の定義を正しく理解することである。 ① 政府とは何か。“政府”という基本的な定義を抑えるべきであり、実際にローカルエリアにてその定 義で実践できるのかどうかを検討してみる必要がある。 ② 地方行政組織がイニシアティブをとる日がくるのかと言われるとそれはないと思われる。例えば、 一般的な定義で中央政府が地方行政組織を支えるべきだとあっても、バングラデシュではそのような サポートはない。役人はただ政策を実行すると話をするだけで何もしないのが現実である。 （文責：井上恭子・小林みのり） 104 4-2 プレゼンテーション・パワー・ポイント 105 106 107 108 109 4-3 発表内容 Presentation on the Field Trip to Bangladesh Graduate School of International Health Development, Nagasaki University 1. Bangladesh Field Trip 2. Contents These are the contents of the presentation: objectives of the field trip, findings from policies and field sites, ideas to achieve Vision 2021, limitations, and conclusion. 3. Objective of the field trip We had two objectives in the field trip. One was to visit and observe projects and activities of international donors and NGOs for health improvement in a developing country. The other is to deepen our insight and understanding of the practical importance of basic knowledge of public health and learn related research projects. 4 & 5. Places Visited We visited the following places: Ministry of Health, Family and Welfare（MOHFW）, Dhaka Medical College Hospital, Maternal and Child Health Training Institute, Narsingdi District Hospital in the government sector, JICA Bangladesh Safe Motherhood Promotion Project（SMPP）Phase Ⅱ, UNFPA in the development partner sector, ICDDR, B（Dhaka and Matlab hospital）in the research institution sector, several projects of BRAC and JADE project in NGO sector. 6. Before going to Bangladesh Before going to Bangladesh, we already had some background like population density, BRAC as the biggest NGO in the world, Grammin Bank, and Muslim society. In addition, we studied the issues of water sanitation and diarrheal pandemic linked to ORS（Oral Rehydration Solution） development during the first semester. In spite of the effects of a variety of environmental and social factors, Bangladesh is making remarkable progress towards the MDGs. In fact, this is one of the successful developments. We learned the importance of primary health care in improving health status. We wanted to observe how primary health care is implemented in Bangladesh. 7. MDGs Progress Status During the first week, we visited MOHFW and received lectures from Dr. Osmani and Mr. Helal about national policy documents like MDGs, Sixth Five-Year Plan, and HPNSDP, among others. We were impressed that Bangladesh is making good progress on MDGs 4 & 5, especially the targets of maternal mortality ratio, under-5 mortality rate, and infant mortality rate. However, the target of births attended by skilled health personnel still requires more effort. 110 8. Vision 2021 We also found out about Vision 2021 which is a comprehensive and desirable mandate for Bangladesh to become a middle-income country by 2021. It was inspiring that the year 2021 was chosen because it is the Golden Jubilee Year of their national independence. This vision aims for the level of poverty to be minimized by increasing income and asset ownership as well as better access to food, nutrition, education services, health care, gender equality, and creation of opportunities. We recognized that all these components of Vision 2021 correspond to our studies of public health. 9. Health, Population, and Nutrition Sector Development Program（HPNSDP）–Part 1 To achieve Vision 2021, improvement of health population and nutrition status is necessary, so MOHFW has been implementing HPNSDP based on this. We understood that HPNSDP is fundamental in conducting a sector-wide program for overall health improvement, population, and nutrition sub-sector. 10. Health, Population, and Nutrition Sector Development Program（HPNSDP）–Part 2 HPNSDP comprises two major components: improving health services and strengthening health systems. It is being implemented through 32 operational plans. Among these, we realized the importance of the services for maternal, neonatal, child, reproductive adolescent health, family planning and population, functional upazila health system, nutrition, urban health, and health work force. 11. Perspective: Observation of the local situation After the visit to MOHFW, we did brainstorming to share our ideas and to prepare for the following week. There were some key perspectives raised in our discussion. First, we focused on the observation of the local situation. We were really impressed with the indicators of MDGs making good progress, but at the same time we wondered how Bangladesh is achieving them. “Is it because of the quality of health service?”, “Are there any other factors?”, “Are there differences between urban and rural indicators?” It was not quite clear to us so we wanted to see the real situation in the field. Second, we discussed the number of maternal and neonatal deaths. We understood that MMR and IMR are decreasing gradually but the absolute numbers are still high. The last item was the urban slum. We understood that the strategy is implemented under local government and NGO tie-up. So we wanted to know the role of MOHFW in this endeavor. 12. Perspective: Human Resource We focused mainly on health care in the local level like upazila and union. First, although the government is focusing on maternal and neonatal health care, we realized the shortage of human resources, especially nurses and midwives. Second, we noticed that the qualifications of health personnel are not sufficient. For example, a midwife is required only 6-months’ training and we 111 think that as a result they are not able to provide efficient service. The third is on proper personnel allocation. We thought that distribution of personnel might not be working well especially in rural areas even if there are available positions for medical staff. 13. Perspective: Partnership We could not see the strong linkage among NGOs, international donors, and MOHFW even though there are big NGOs like BRAC targeting and covering a huge number of communities. We wanted to see how the government, NGOs, and donors cooperate to achieve the MDGs. Next is about the vertical system of MOHFW. The ministry is divided into two sectors, family planning and health services. With these two sectors, we questioned ourselves: “Is this complicated sector functioning well especially in upazila and union levels?” We learned that there is positive movement in the status of new health care workers which is CHCP due to the integration of DGHS and DGFP. 14. Findings from the field sites 15. Places visited After we learned about the framework of Bangladesh health sector, we visited some fields and observed how projects are being implemented by each organization on our second week. Then, we discussed each project and found that each one has characteristic features and strengths. 16. JICA : SMPP（Safe Motherhood Promotion Project）–Part 1 Firstly, JICA project is called SMPP which stands for Safe Motherhood Promotion Project. It has been implemented to improve the health status of pregnant and post-partum women and neonates. This is conducted through improvement of hospital service using the 5S-CQI-TQM approach and activating Community Support Group which is an existing resource in the community. JICA implements this project in cooperation with Care Bangladesh which is one of the local NGOs. 17. JICA : SMPP（Safe Motherhood Promotion Project）–Part 2 We had three positive findings. The first point is that JICA works with the Government and drives it to have its ownership. The second point is that collaboration with the local NGO is an important point and helpful for sustainability and effective implementation. The third point is utilization of an existing resource such Community Support Group which promotes villagers’ positive participation in activities on their own initiative. We think that this leads toward solving the problems that they are facing in the community. 18. ICDDR, B : Matlab health research center HDSS site –Part 1 We visited Matlab health research center of ICDDR, B. It is well-known as a huge research institute. Matlab health research center established Health and Demographic Surveillance System 112 （HDSS）in their service area. There are 2 types of Community Health Research Workers（CHRWs） to conduct the research: one collects data in the community using PDA（Personal Digital Assistant） and the other provides maternal and child health services. 19. ICDDR, B : Matlab health research center HDSS site –Part 2 We had three positive findings. The first is the establishment of a system for adequate periodical monitoring and evaluation（M&E）. This is conducted to maintain quality performance of CHRWs. Through M&E, CHRWs become highly-motivated and it influences reliable data being collected from the community. We observed that services were provided throughout the area. The second is attentive service throughout the service area. We observed that well-organized services were in place everywhere. The third is collaboration with other organizations. This means that ICDDR, B collects reliable data based on the 2 aforementioned points and offers to share it all over the world. 20. JADE（Japan Association of Drainage and Environment）: EcoSan（Ecological Sanitation） toilet site –Part 1 JADE is a Japanese NGO which introduced a new type of toilet instead of pit latrine together with Community Based Organization（CBO）. This toilet called EcoSan is good for the environment as it doesn’t contaminate soil and water. CBO supports villagers when they want to install this toilet. JADE makes the best use of CBO which is an autonomous association organized by the community and has been around for a long time. 21. JADE（Japan Association of Drainage and Environment）: EcoSan（Ecological Sanitation） toilet site –Part 2 CBO’s activity is based on their autonomy. It means that JADE respects the autonomy of community people and encourages them by giving support. In addition, JADE has a partnership with Bangladesh Academy for Rural Development（BARD）and JICA so that they can scale-up their activity. Furthermore, JADE has a highly-specialized skill that generates good collaboration between sanitation and income generation. 22. BRAC: Microfinance and WASH program –Part 1 BRAC activities focus on microfinance and WASH program. Microfinance is a financial support system for women and poor people. The WASH program improves access to safe drinking water and basic sanitation via hygiene education and installation of sanitary latrines. 23. BRAC: Microfinance and WASH program –Part 2 We had three positive findings. The first one is about the microfinance program which enables poor people and women to be self-sufficient. The WASH program helps children bring their 113 knowledge of sanitation to their families until that knowledge spreads throughout the community. Villagers hold meetings to improve their sanitary situation. It shows that BRAC supports the community’s own initiatives. In addition, both programs showed us highly-integrated management. For example, WASH program includes education, sanitation, and health objectives in one program. 24. Other findings We could find much strength in these projects. On the other hand, we could not ascertain if villagers are completely satisfied with them. There are a lot of NGOs in Bangladesh; each organization has its own system in spite of similarities among them. We could not find the firm link between central government and local government. We could not distinguish clearly government services in the place where NGO services are supplied. Multi-dimensional and sector-wide approaches are needed because health problems consist of various factors. 25. Important Keywords Through this experience, we identified two keywords. One is Partnership. Through the linkage of organizations, they compensate for each other’s weak features. The other is Empowerment. After finishing these projects, whether the activities are carried on or not depend on the ownership of villagers. 26. Our ideas for achieving Vision 2021 27. Discussions We held meetings every weekday to share our experiences and thoughts. We also conducted brainstorming every weekend. We talked about our ideas to achieve Vision 2021. From these discussions came two main ideas. These ideas may seem very unrealistic yet, but we would like to present them as our products. 28 & 29. Essence of Vision 2021 Our discussions were focused mainly on 3 main points among components of Vision 2021. Firstly, we focused on empowering local governments to decentralize government power. Secondly, we focused on central government level to improve its governance. Lastly, we believe villages will play a critical role in empowering the whole of society. We connect these 3 areas with our two keywords: Partnership and Empowerment. 30. Challenges toward Vision 2021 Before we propose 2 ideas, we will summarize the challenges related to partnership and empowerment toward achieving Vision 2021. First, the central government level’s challenges are high population, operational issues, and donor-driven services. Second, the local government level’s 114 challenges are weak operation, limitation of funds, and independently-functioning NGOs. Finally, we detected three challenges at the village level. One is that NGOs raise their own human resources. Secondly, it is the unequal services for villagers. Third is the limitation of the villagers’ voice. 31. First idea- Challenges In connection with the first idea, we focused on four challenges. 32. First idea- Empower Local Government The first idea is empowerment of local government. This is required to improve ownership and provide flexible service based on the region. Additionally, decentralization of funding from donors directly to local government level means that it should be further empowered to be able to conduct services with ownership. It means local governments can strength their connection to the central government and listen to the real voices of local people. 33. Second idea- Challenges Our second idea targets local government and village. There are 3 challenges which are NGOs working independently, having their own human resources, and unequal services for villagers. 34. Second idea- NGO SWAPs To overcome these challenges, we propose “NGO SWAPs”. In general, SWAPs are driven by central government and donors. By “NGO SWAPs” we refer to an approach in which local government exercises leadership and takes ownership to strengthen NGOs’ cooperation. For example, local governments hold monthly meetings and make plans together. With this “NGO SWAPs”, NGOs can use existing governmental resources instead of creating their own human resources in each area. Through this, NGOs are further empowered together with local governments. 35. Toward Vision 2021 We propose 2 ideas which may help achieve Vision 2021 of giving people a healthier, happier, and economically-sufficient life. 36. Limitations From the beginning of our presentation, we put forward some perceptions, keywords, and ideas. However, we also considered our limitations in this field study. Regarding interventions, we observed only some parts of the intervention area. We could not observe and compare them with non-intervention areas. We introduced ideas on how the central government can empower the local government, but we were able to observe one health facility managed by the local government. We observed on-going projects but could not monitor and evaluate them within 3 weeks. Additionally, 115 we did not have the chance to hear what people in rural communities really wanted to say in consideration of their various religions, culture and norms. 37. Conclusion From the first week, we found and learned two perceptions: human resource and partnership. Next, we found two keywords: partnership and empowerment. Partnership refers to the linkage of organizations. Empowerment means ownership of the local government level. People in villages play a crucial role for empowerment. Following our objectives, we learned and observed health systems, various organizations’ activities and projects in the field. To sum up, we found and deepened the consideration that not only health issues but also good governance and community systems are needed to achieve Vision 2021 in Bangladesh. 4-4 発表内容（和訳文） バングラデシュ短期フィールド研修における学び 私達は21日間に及ぶ短期フィールド研修の中で、バングラデシュにおける政策を学び、様々なプロ ジェクトを視察する機会を得た。これらの研修を受け、私たちの総括を述べたい。まず、第1週目で 視察した保健家族福祉省と政策について述べ、次に第2週のフィールド視察を通じて得た私達の見解 を述べる。最後に、これらの視察を踏まえ、Vision2021の達成へ向けた私達の提言を述べたいと思う。 （1）はじめに まず、今回の短期フィールド研修の目的は、開発途上国における健康改善のための国際支援団体や NGOの活動やプロジェクトを視察する事、及び公衆衛生の基本的知識の実践の重要性について理解 し洞察を深め、関連する研究について学習する事であった。 私達の訪問先は、政府系組織では、バングラデッシュ保健家族福祉省、母子保健トレーニング機関、 ノルシンディー県病院であった。開発パートナーでは、JICAが実施しているプロジェクトである母 性保護サービスシステム強化プロジェクト、国連人口基金が支援するフィスチュラリハビリテーショ ンセンターを訪問し、さらに研究機関では、ICDDR,Bのダッカおよびマトラブ病院、NGOではBRAC の数々のプロジェクトとJADEのプロジェクトを視察した。 （2）事前学習 以前から、私達は、バングラデシュに対して人口密度が高い国、世界一規模の大きなNGOである BRACがある国、グラミン銀行、イスラム社会などのイメージを持っていた。それに加えて、事前学 習により洪水などに関連した水衛生環境問題の存在、ORSの開発に関連した下痢などの伝染病問題な どについても学習した。これらの様々な環境的、社会的問題があるにも関わらず、バングラデシュは MDGsのいくつかの項目の達成が近く、開発に成功している国の一つに数えられている。人々の健康 向上に対しては、プライマリヘルスケアの実践が重要であり、このバングラデシュにおいて具体的に どのようなプライマリヘルスケアが実践されているのか現場から学習したいと考えた。 116 （3）フィールド研修・第一週目 フィールド研修第一週目に、保健家族福祉省を訪問し、MDGs、第6次5 ヵ年計画、保健人口栄養セ クター開発計画に関する講義を受ける機会を得た。MDGs指標のうちMDG4と5、特に妊産婦死亡比、 5才以下死亡率、乳児死亡率に関して、バングラデシュが成果を挙げていることに感銘を受けたが、 一方で熟練介助者による出産介助の指標に関しては、まだ努力が必要である状況であることを知った。 また、2021年はバングラデシュの独立50周年であり、2021年までにバングラデシュが中所得国となる ことを目標とした包括的で理想的なVision2021という目標についても学ぶことができた。 Vision2021の内容には、貧困レベルは、食料、栄養、教育サービス、ヘルスケア、公正なジェンダー、 機会創造へのアクセスのみならず、所得向上と資産所有により最小限にすることが記述されている。 Vision2021に記述されたすべての内容が公衆衛生の包括するべき項目であり、その達成には、保健、 人口、栄養状況の向上が不可欠である。それは取りも直さず、保健人口栄養セクター開発計画が抜本 的で重要な位置を占めていることと私達は考えた。当計画はヘルスサービス向上と、ヘルスシステム 強化の2つの主要な構成要素で成り立っており、32個のオペレーションプランにより実行されている。 オペレーションプランの中で、私達は、MNCRAH、Family Planning、人口問題、Upazila Health Systemの機能化、栄養問題、都市部の健康問題、保健人材問題が重要であることを認識した。 （4）第一週目終了後の議論 保健家族福祉省の視察を終えた私達は、現地視察へ向けてのブレインストーミングを行い、三つの 疑問点を挙げた。 まず一点目は、MDGsの達成についてである。多くの保健指標の達成が挙げられていたが、この指 標の達成に何が大きな役割を果たしているのか疑問を持った。これに対しては、サービスの質の向上 が果たした役割が大きいのではないか、という意見が出た。また、都市と村落部に保健指標の違いは あるのかどうかという疑問も上がった。 二点目は、MMR、IMRの絶対数の多さである。MMR、IMRは一時的に改善が見られたが、現在 は停滞している。さらに、絶対数で見ると死亡数は今だ多い。 三点目は、都市部スラムへの取り組みについてである。都市部スラムに対しては、地方自治体や NGOが対策を施しているようだが、この領域におけるMOHの役割とは何か疑問が挙がった。 （4）-1. 二つのキーワード こうした疑問について議論する中で、私達は2つのことに注目した。 一つは、「人材」である。バングラデシュにおいて保健人材不足は深刻であり、特に看護師、助産 師が不足している。さらに、保健人材の適正資格が不十分であることも課題であり、実際に助産師は、 6か月のみの研修で働くことができる現状がある。不適切な保健人材の配置も危惧される点である。 もう一つは、「パートナーシップ」である。保健家族福祉省とNGO、その他の国際機関がどのよう に協力し合っているのか、私達の第一週目の視察から見いだすことはできなかった。保健家族福祉省 内の縦割り行政も気になる点であった。DGHSとDGFPの二分化された組織の中で、保健事業は適切 に機能しているのか、また、UpazilaやUnion等の末端レベルの機能はどうか疑問を持った。 （5）フィールド研修・第二週目 バングラデシュの保健セクターで保健システムの概要を学んだ私達は、このような視点を持って、 研修2週目に実際にフィールドを訪れ、プロジェクトが各組織によってどのように実施されているか 117 を見学した。その後、見学したプロジェクトについて学生間でさらに議論を重ね、それぞれのプロジェ クトが持つ特徴と強みを抽出した。 （5）-1. SMPP 始めに、JICAのプロジェクトについて言及する。これはSMPPと呼ばれており、母性保護サービス 強化プロジェクトを意味する。このプロジェクトは、病院サービスの改善活動と既存のコミュニティ のサポートシステムを活性化させる活動を通じて実施されており、実施にあたっては、JICAとケア・ バングラデシュというNGOが協力していた。私達はこのプロジェクトの見学から、プロジェクトの 持つ強みを議論し、抽出した。1つ目は、JICAは政府と協働し、ドナー側から、政府自身がオーナーシッ プを持てるよう関わっていることである。2つ目は、地元のNGOとの協力である。これは継続性や効 率的なプロジェクト実施のためには有用であると考えられる。3つ目は、CmSSのような既存の資源 の活用である。このプロジェクトでは、CmSSを通じ村人の活動への積極的な参加を促しており、村 人が抱える問題の解決へ役立っていると考えられる。 （5）-2. ICDDR, B 次に、ICDDR,Bのマトラブヘルスリサーチセンターにおけるプロジェクトについて考えたい。 ICDDR,Bは、大規模な研究所の1つとして知られており、独自のサービスエリアにおいて、HDSSを 設置している。さらに研究を行うために、2種類のCHRWが配置されている。一方のCHRWは、個人 用携帯情報端末であるPDAをコミュニティで使用し、情報を集める。もう一方は、母子保健に関わ るサービスをサービスエリア内で提供するCHRWである。私たちは、ここでのプロジェクトから3つ の強みを見出した。1つ目は、適切な定期的モニタリングと評価システムが設置されていることである。 これは、CHRWの活動の質を維持するために実施されている。モニタリング・評価をされていること が、CHRWの高いモチベーションへとつながっている。それは結果として、コミュニティから得られ る信頼のあるデータの収集へ役立っている。2つ目は、サービスエリア中への行き届いたサービスで ある。綿密に系統化されたサービスが、サービスエリア内のどこにおいても提供されていることを垣 間見た。3つ目は、他の組織との協力である。ICDDR,Bは上記2つによって、信頼できるデータを得る ことが出来ている。そのため、世界中の多くの機関とそれらのデータを使った共同研究を行うことが できるのである。 （5）-3. JADE JADEはピット・ラトリンに代わる新しい形のトイレをCBOと共に普及しようとしている日本の NGOである。この形式のトイレは、エコサン・トイレと呼ばれ、周囲の土壌や水を汚染せず環境に 良いトイレである。CBOは、このエコサン・トイレを導入したいという村人に対し、支援を行ってお り、このコミュニティにもともと昔から存在する自治組織であるCBOを活用してJADEはエコサン・ トイレの普及に取り組んでいる。CBOはコミュニティの人々が自主的に運営しており、JADEはこの 自主性を尊重しながら支援を行っている。また、JADEは地元に根差したBARDやJICAと連携するこ とで活動の拡大を可能にしている。さらにJADEは、衛生に特化しながら、汚物の肥料への再生とい う所得創出の実現を高い専門的技術でもって実施している。これらが、JADEの活動から見えてきた 強みである。 （5）-4. BRAC 私達は、BRACの行う数多くのプロジェクトを視察する機会を得たが、ここでは、マイクロファイ 118 ナンスプログラムとWASHプログラムに注目した。マイクロファイナンスは、女性と貧しい人々に対 する金銭的サポートを行うシステムである。そして、WASHプログラムは飲料水と基本的な衛生への アクセスを向上するために、衛生教育やトイレの導入を実施している。ここでも、BRACの活動にお ける強みを見出すことができた。マイクロファイナンスは、女性や貧しい人々を自活できるようにす るプログラム、つまり住民の自立を促す内容である。WASHプログラムは、学校で子供たちが学んだ 衛生に関する知識を家族に伝え、それがコミュニティに広がっていくという仕組みになっている。ま た、住民は自らの村の衛生状況を改善するためのミーティングを行っている。つまり、BRACは住民 が自立的に活動できるよう支援を行っているのである。さらに、これらのプログラムは高いマネジメ ント力によって管理されている。例えば、WASHプログラムでは教育、衛生、健康という目的に同時 にアプローチするとともに、それを統括することができているのである。 （6）第二週目終了後の議論 以上のように、私達は今回の短期フィールド研修において数多くのプロジェクトを視察することが でき、これらのプロジェクトにそれぞれの強みを見出すことができた。しかしその一方で、全ての住 民がこうしたプロジェクトに完全に満足しているのかどうか疑問も生じていた。ここで、疑問に思っ た点についていくつか列挙してみることにする。 バングラデシュには多くのNGOが存在しており、それぞれのNGOは独自のシステムを採用してい る。つまりNGOが異なると、同様のシステムであってもそれぞれの呼称で呼ばれることとなり、住 民は混乱してしまうのではないだろうかという意見が出た。 また、私達の今回の短期フィールド研修内では、中央政府と地方自治体との密な連携をみることは できなかったが、実際には強いつながりが存在するのか否か疑問を持った。NGOによるサービスが 提供されている地域においては、政府のサービスをみることができなかったが、それぞれの結びつき はあるのだろうか。政府のサービスは国内全土に一定提供されるべきであるという意見もあった。 上記のような様々な疑問の発見から、健康問題は、個人の疾病だけでなく、衛生習慣、栄養、環境 など様々な要因が関連するため、多面的なアプローチやセクターワイドアプローチが必要とされるの ではないだろうかと考えた。更には、NGOが撤退した後も、住民はそれぞれの活動を継続していけ るのかという疑問もあった。継続性については、女性や子供、障害者など社会的弱者がより自主性を 持って活動していけるような支援がさらに必要とされているのではないかと考えた。 （6）-1．二つのキーワード このような疑問をもとに、我々は2つのキーワードを見出した。一つは、「パートナーシップ」であ る。たとえ、一つの組織が行っているプロジェクトが完全でなかったとしても、複数の組織が連携し あうことで、それぞれの組織の強みを生かし、逆にそれぞれが不足している部分を補い合えるのでは ないだろうか。住民が満足するプロジェクトの成功の鍵はここにあり、この連携つまりパートナーシッ プこそ、今後さらに強化していくべき課題であろう。 もう一つは「エンパワーメント」である。現在多くのプロジェクトが存在し、その多くが順調に進 行中である。しかし、本当に必要なことは、プロジェクトが完遂できるかどうかではなく、プロジェ クト終了後もそこで得られた知識、技術を地域住民が保持できるか、一度確立したシステムを継続で きるかではないだろうか。それは住民が主体的にその活動に関わっているかどうかにかかっている。 つまり住民やコミュニティのエンパワーメントをはかるプロジェクトが必要とされているのである。 119 （7）総括に向けた議論 今回の研修中に、リキャップミーティングを平日夜に行い、また週末にはブレインストーミングを 行った。議論を重ねていくうちに、Vision2021を達成するために何をすべきかがその話題の中心とな り、2つのアイデアにたどり着いた。これらのアイデアはすでに存在しているかもしれないし、まだ 現実的ではないかもしれないが、最後に私達はこれらを研修の成果として示したいと思う。 （7）-1. Vision2021 に向けた課題の整理 私達は、Vision2021の最重要点の中で3つのポイントに対して議論し、それらのターゲットを考えた。 1つ目のポイントは地方分権化で、地方行政にターゲットを当てた。2つ目のポイントは統治力で、中 央レベルにターゲットを当てた。3つ目のポイントは社会全体のエンパワーメントで、村レベルにター ゲットを当てた。そして、すでに述べたパートナーシップとエンパワーメントをキーワードとして、 これら3つのポイントをつなげて考えた。次に具体的なアイデアを紹介する。 私達は、2つのアイデアを考えるにあたって、Vision2021の達成に向けてパートナーシップとエン パワーメントに関係する課題をまとめた。まず、中央政府レベルの課題では、人口増加、事業のマネ ジメント、運営能力の問題、ドナー主導の援助があげられた。次に、地方行政の課題では、脆弱な機 能、限られた財源（中央政府からきちんと配分されない）、NGOが独立（政府と連携が無いまま）し て活動しているという課題があった。 最後に、村レベル（住民レベル）の課題では、NGOが独自に育成した保健人材が住民にサービス を提供している、住民にとっては不平等なサービス供給（サービス供給があるところと無いところの 差が大きい）、住民の声が反映されていないという3つの課題があげられた。 （7）-2. Vision2021 に向けた二つの提案 1つ目のアイデアは、地方行政への権限付与である。Vision2021において、地方行政への権限付与は、 地方行政の自治と地域事情に基づいた柔軟なサービス提供のために要求されていることの1つである。 加えて、私たちは、ドナーが直接地方行政に財政支援することがさらに、地方行政への権限付与を強 めると考えた。それによって、地方行政が自分たちの意思でサービス提供することができる。これは、 地方行政が中央政府との結びつきを強めることと、地方行政が住民の本当の声を聴くことを意味して いる。 2つ目のアイデアは、地方行政と村レベルにある。それぞれの課題は、地方行政においては「NGO が独立して活動していること」、村レベルでは、「NGOが独自のリソースを利用していること」 、「不 平等なサービスが提供されていること」である。これらの課題に対し、NGO SWApというものを提 案する。一般的なSWAPsとは中央政府がドナーとともに施行するものであるが、ここでのNGO SWApとは、地方行政がリーダーシップとオーナーシップを発揮し、NGOとの共同を強めるアプロー チを指す。例えば、地方行政がその地区のNGOを集めてミーティングを開催する、計画づくりを共 同で行うなどが考えられる。このNGO SWApによって、NGOは独自のリソースを作り出すのではな く、行政の既存のリソースを使用することができる。結果として、NGOとNGO、地方行政とNGOの 協同に向けた更なる取組が可能になる。 以上が、私たちの2つの提案であった。これらにより、人々の健康、幸福、経済的な面でより良い 生活が可能となり、Vision2021の達成に近づくことができるのではないだろうか。 120 （8）終わりに 最後に、今回の短期フィールド研修を通してのまとめを述べる。第1週目の学び、考察を10人で集 まりブレインストーミングを行った結果、人材、パートナーシップという2つの点に気付きを見つけた。 さらに、第2週目には、地方の各プロジェクトが行われているフィールドへ赴き、パートナーシップ とエンパワーメントという2つのキーワードを見つけた。ここでのパートナーシップは、保健サービ スや開発援助における各機関の連携を示し、エンパワーメントは、地方レベルに権限を委譲すること を示し、その際、村のコミュニティの人材はエンパワーメントにおいては重要な役割を果たすと考え た。 先に述べたこの短期フィールド研修の目的にもあるように、私達は3週間のバングラデシュにおけ る短期フィールド研修を通して、保健システム、様々なドナー、NGO機関のフィールドにおける活 動やプロジェクトを観察し、そこから多くのことを学ぶことができた。それらは保健関連の課題に関 わらず、ガバナンスやコミュニティのシステムにまで及んでいた。改めて現状を認識することが、バ ングラデシュの将来にむけてのVision2021達成に必要な課題を解決する道標になるのではないだろう か。 121