医療機器の保険適用について

保医発1227第２号
平成25年12月27日
地 方 厚 生 ( 支 ) 局 医 療 課 長
都道府県民生主管部(局)
国 民 健 康 保 険 主 管 課 ( 部 ) 長
都道府県後期高齢者医療主管部(局)
後期高齢者医療主管課(部)長
殿
厚生労働省保険局医療課長
（
公
印
省
略
）
厚生労働省保険局歯科医療管理官
（
公
印
省
略
）
医療機器の保険適用について
標記について、別紙のとおり平成26年１月１日から新たに保険適用となるので通知する。
１．医科
新たな保険適用 区分Ａ２（特定包括）（特定の診療報酬項目において包括的に評価されているもの） 保険適用開始年月日：平成26年1月1日
薬事法承認番号
販売名
製品名
製品コード
22500BZX00339000
ウォッチパット
ウオッチパット
22500BZX00479000
トランセンドＣＰＡＰシリーズ
トランセンドＣＰＡＰ ＡＵＴＯ
4582244694185
トランセンドＣＰＡＰ ＥＺＥＸ
4582244693959
トランセンドＣＰＡＰ用加温加湿器
4582244694192
トランセンドＣＰＡＰ ＡＵＴＯ
4582244694185
トランセンドＣＰＡＰ ＥＺＥＸ
4582244693959
トランセンドＣＰＡＰ用加温加湿器
4582244694192
22500BZX00479000
保険適用希望者
（別紙）
特定診療報酬算定医療機器の区分
フィリップス・レスピロニクス合同会社
終夜睡眠診断装置（Ⅰ）
パシフィックメディコ株式会社
在宅人工呼吸器（Ⅲ）
人工呼吸器
22500BZX00490000
ＣＡＲＥＳＣＡＰＥ ベッドサイドモニタ Ｂ４５０
ＣＡＲＥＳＣＡＰＥ ベッドサイドモニタ Ｂ４５０
ＧＥヘルスケア・ジャパン株式会社
モニタ
22500BZX00492000
カフアシスト Ｅ７０
カフアシスト Ｅ７０
フィリップス・レスピロニクス合同会社
排痰補助装置
22500BZX00508000
ソノペットＵＳＴ－２００１アルファ
別表１のとおり
日本ストライカー株式会社
超音波手術器
22500BZX00516000
皮膚灌流圧（ＳＰＰ）測定装置ＰＡＤ４０００
ＰＡＤ４０００
225AABZX00081000
マイクロタイザー ＭＴ－５Ｄ
マイクロタイザー ＭＴ－５ＤＳＳ
22500BZX00508000
超音波吸引器
4993478020051
株式会社カネカ
体液量等測定装置（Ⅴ）
ミナト医科学株式会社
高周波治療器
ミナト医科学株式会社
高周波治療器
ミナト医科学株式会社
高周波治療器
ミナト医科学株式会社
高周波治療器
マイクロタイザー ＭＴ－５ＤＳＬ
マイクロタイザー ＭＴ－５ＤＳＦ
マイクロタイザー ＭＴ－５ＤＬＬ
マイクロタイザー ＭＴ－５ＤＬＦ
マイクロタイザー ＭＴ－５ＤＦＦ
225AABZX00123000
マイクロタイザー ＭＴ－５Ｓ
マイクロタイザー ＭＴ－５ＳＳ
マイクロタイザー ＭＴ－５ＳＬ
マイクロタイザー ＭＴ－５ＳＦ
225AABZX00124000
マイクロタイザー ＭＴ－５Ｉ
マイクロタイザー ＭＴ－５ＩＳ
マイクロタイザー ＭＴ－５ＩＬ
マイクロタイザー ＭＴ－５ＩＦ
225AABZX00125000
マイクロタイザー ＭＴ－５Ⅱ
マイクロタイザー ＭＴ－５ⅡＳＳ
マイクロタイザー ＭＴ－５ⅡＳＬ
マイクロタイザー ＭＴ－５ⅡＳＦ
マイクロタイザー ＭＴ－５ⅡＬＬ
マイクロタイザー ＭＴ－５ⅡＬＦ
マイクロタイザー ＭＴ－５ⅡＦＦ
225AABZX00210000
無散瞳眼底カメラ ＴＲＣ－ＮＷ４００
無散瞳眼底カメラ ＴＲＣ－ＮＷ４００
4562123287325
株式会社トプコン
眼底カメラ（Ⅰ）
225ABBZX00156000
超音波診断装置 ＡＲＩＥＴＴＡ ７０
超音波診断装置 ＡＲＩＥＴＴＡ ７０
4562122958134
日立アロカメディカル株式会社
超音波検査装置（Ⅱ）
225ABBZX00167000
超音波診断装置 ＡＲＩＥＴＴＡ ６０
超音波診断装置 ＡＲＩＥＴＴＡ ６０
4562122958141
日立アロカメディカル株式会社
超音波検査装置（Ⅱ）
225ABBZX00170000
内視鏡
オリンパスメディカルシステムズ株式会社
内視鏡
オリンパスメディカルシステムズ株式会社
内視鏡
225ADBZX00170000
東芝ＭＲＩ Ｖａｎｔａｇｅ Ｅｌａｎ ＭＲＴ－２０２０
膀胱腎盂ビデオスコープ ＯＬＹＭＰＵＳ ＣＹＦ－Ｙ００ 4953170912504
１３
耳鼻咽喉ビデオスコープ ＯＬＹＭＰＵＳ ＥＮＦ－Ｙ００ 4953170912511
２３
ＥＶＩＳ ＬＵＣＥＲＡ ＥＬＩＴＥ 気管支ビデオスコープ Ｏ 4953170343629
ＬＹＭＰＵＳ ＢＦ－Ｐ２９０
超音波画像診断装置 Ｘ－ＰＯＲＴＥ （ＳｏｎｏＳｉｔｅ Ｘ
－Ｐｏｒｔｅ シリーズ）
東芝ＭＲＩ Ｖａｎｔａｇｅ Ｅｌａｎ ＭＲＴ－２０２０
オリンパスメディカルシステムズ株式会社
225ADBZI00146000
膀胱腎盂ビデオスコープ ＯＬＹＭＰＵＳ ＣＹＦ－Ｙ００
１３
耳鼻咽喉ビデオスコープ ＯＬＹＭＰＵＳ ＥＮＦ－Ｙ００
２３
ＥＶＩＳ ＬＵＣＥＲＡ ＥＬＩＴＥ 気管支ビデオスコープ Ｏ
ＬＹＭＰＵＳ ＢＦ－Ｐ２９０
ＳｏｎｏＳｉｔｅ Ｘ－Ｐｏｒｔｅ シリーズ
東芝メディカルシステムズ株式会社
ＭＲＩ装置
225ADBZX00179000
カーディマックス ＦＣＰ－８６００
カーディマックス ＦＣＰ－８６００
4538612122095
フクダ電子株式会社
心電計（Ⅱ）
225ADBZX00180000
カーディマックス ＦＸ－８６００
カーディマックス ＦＸ－８６００
4538612100604
フクダ電子株式会社
心電計（Ⅱ）
225ADBZX00184000
超音波画像診断装置 Ａｉｘｐｌｏｒｅｒ
超音波画像診断装置 Ａｉｘｐｌｏｒｅｒ
4582287261108
株式会社エルクエスト
超音波検査装置（Ⅱ）
225AGBZX00078000
回診用Ｘ線撮影装置 ａｄｏｒｅ ＭＸ－１１００Ｈ
回診用Ｘ線撮影装置 ａｄｏｒｅ ＭＸ－１１００Ｈ
株式会社ケンコー・トキナー
診断用Ｘ線装置
225ABBZX00171000
225ABBZX00174000
1
株式会社富士フイルムソノサイト・ジャパン 超音波検査装置（Ⅱ）
製品（販売）名・製品コードに追加・変更があったものの保険適用 区分Ａ２（特定包括）（特定の診療報酬項目において包括的に評価されているもの）
保険適用開始年月日：平成26年1月1日
薬事法承認番号
販売名
製品名
220AABZI00031000
コブレーター２ワンド ＩＣＷ
プロサイスＥＺ－ＶＩＥＷ
22100BZX00017000
アイフューザー プラス
アイフューザー プラス
製品コード
4987494230112
保険適用希望者
特定診療報酬算定医療機器の区分
株式会社アダチ
高周波電流電気手術器
株式会社ジェイ・エム・エス
注入ポンプ（Ⅲ）
4987494230297
22100BZX00017000
アイフューザー プラス
4987494230112
精密持続点滴装置
4987494230297
22100BZX00017000
アイフューザー プラス
4987494230112
4987494230297
2
麻酔用精密持続注入器
新たな保険適用 区分Ｂ（個別評価）（材料価格が個別に設定され評価されているもの） 保険適用開始年月日：平成26年1月1日
薬事法承認番号
20600BZZ00206000
販売名
ハナコ・ドレナージキット
20600BZZ00206000
20700BZY00179000
ソーブサン
製品名
製品コード
ＫＩＴ－２８０
4543043071171
ＫＩＴ－４５０
4543043071225
ＫＩＴ－２８０
4543043071171
ＫＩＴ－４５０
4543043071225
ソーブサン
4900070134819
保険適用希望者
ハナコメディカル株式会社
決定機能区分
031 腎瘻又は膀胱瘻用ｶﾃｰﾃﾙ及びｶﾃｰﾃﾙｾｯﾄ (1)
腎瘻用ｶﾃｰﾃﾙ ② ﾋﾟｯｸﾞﾃｲﾙ型
¥5,710
031 腎瘻又は膀胱瘻用ｶﾃｰﾃﾙ及びｶﾃｰﾃﾙｾｯﾄ (3)
造設用ｾｯﾄ
¥17,700
アルケア株式会社
008 皮膚欠損用創傷被覆材 (2) 皮下組織に至る創
傷用 ① 標準型
フィルメック株式会社
012 血管造影用ｶﾞｲﾄﾞﾜｲﾔｰ (2) 交換用
コヴィディエンジャパン株式会社
133 血管内手術用ｶﾃｰﾃﾙ （6） ｵｸﾘｭｰｼﾞｮﾝｶﾃｰﾃﾙ
② 特殊型
株式会社ホムズ技研
075 固定用金属線 (1) 金属線 ② ｹｰﾌﾞﾙ
4900070134826
償還価格
(円)
1㎠当たり\12
4900070134833
4900070134918
4900070134925
4900070135014
4900070135021
21300BZZ00438000
21600BZY00243000
ＨＢ－ＩＶＲガイドワイヤー
Ｇｅｋｉｒａ Ｓｔｉｆｆ Ｗｉｒｅ ＧＳＷ３５２２０
4562102680505
Ｇｅｋｉｒａ Ｓｔｉｆｆ Ｗｉｒｅ ＧＳＷ３５２６０
4562102680512
ハイパーフォーム／ハイパーグライドオクリュージョ ハイパーフォーム／ハイパーグライドオクリュージョ 0836462004115
ンバルーンカテーテル
ンバルーンカテーテル
0836462004122
¥3,880
¥123,000
0836462004146
0836462004184
0836462004207
22500BZX00064000
ＣＳＰワイヤリングシステム（ＳＵＳ）
22500BZX00064000
22500BZX00346000
22500BZX00353000
22500BZX00430000
φ１．２ケーブルＳＵＳ・鋭先
4580118209749
φ１．２ケーブルＳＵＳ・ビーズ
4580118209756
別表２のとおり
ベクトリス SureScan MRI 1X8
ＭＡＱＵＥＴ コロナリーカニューレ
Anchor-C サービカルケージシステム
ベクトリス SureScan MRI 1X8 （977A160）
0643169353503
ベクトリス SureScan MRI 1X8 （977A175）
0643169353510
ベクトリス SureScan MRI 1X8 （977A190）
0643169357396
ベクトリス SureScan MRI 1X8 （977A260）
0643169353527
ベクトリス SureScan MRI 1X8 （977A275）
0643169353534
ベクトリス SureScan MRI 1X8 （977A290）
0643169353541
Ｃｏｒｏｎａｒｙ Ｃａｎｎｕｌａ Ｂａｌｌｏｏｎ ４．０ Ｓｔｒａｉｇｈｔ
4037691668314
Ｃｏｒｏｎａｒｙ Ｃａｎｎｕｌａ Ｂａｌｌｏｏｎ ５．０ Ｓｔｒａｉｇｈｔ
4037691767178
Ｃｏｒｏｎａｒｙ Ｃａｎｎｕｌａ Ｂａｌｌｏｏｎ ６．０ Ｓｔｒａｉｇｈｔ
4037691767192
Ｃｏｒｏｎａｒｙ Ｃａｎｎｕｌａ Ｂａｌｌｏｏｎ ７．０ Ｓｔｒａｉｇｈｔ
4037691767215
Ｃｏｒｏｎａｒｙ Ｃａｎｎｕｌａ Ｂａｌｌｏｏｎ ８．０ Ｓｔｒａｉｇｈｔ
4037691767239
Ｃｏｒｏｎａｒｙ Ｃａｎｎｕｌａ Ｂａｌｌｏｏｎ ９．０ Ｓｔｒａｉｇｈｔ
4037691668338
Ｃｏｒｏｎａｒｙ Ｃａｎｎｕｌａ Ｂａｌｌｏｏｎ ４．０ Ｃｕｒｖｅｄ
4037691668352
Ｃｏｒｏｎａｒｙ Ｃａｎｎｕｌａ Ｂａｌｌｏｏｎ ５．０ Ｃｕｒｖｅｄ
4037691668420
Ｃｏｒｏｎａｒｙ Ｃａｎｎｕｌａ Ｂａｌｌｏｏｎ ６．０ Ｃｕｒｖｅｄ
4037691767253
Ｃｏｒｏｎａｒｙ Ｃａｎｎｕｌａ Ｂａｌｌｏｏｎ ７．０ Ｃｕｒｖｅｄ
4037691688947
Ｃｏｒｏｎａｒｙ Ｃａｎｎｕｌａ Ｂａｌｌｏｏｎ ８．０ Ｃｕｒｖｅｄ
4037691688961
Ｃｏｒｏｎａｒｙ Ｃａｎｎｕｌａ Ｂａｌｌｏｏｎ ９．０ Ｃｕｒｖｅｄ
4037691668444
ANCHOR-C セルフドリル スクリュー
4546540680389
ANCHOR-C セルフドリル スクリュー
4546540680396
ANCHOR-C セルフドリル スクリュー
4546540680402
ANCHOR-C セルフドリル スクリュー
4546540680419
ANCHOR-C セルフドリル スクリュー
4546540680426
ANCHOR-C セルフドリル スクリュー
4546540680433
ANCHOR-C セルフドリル スクリュー
4546540680440
3
¥51,800
075 固定用金属線 (2) 大転子専用締結器
¥131,000
日本メドトロニック株式会社
086 脳・脊髄刺激装置用ﾘｰﾄﾞ (1) ﾘｰﾄﾞｾｯﾄ ① 4極
¥170,000
マッケ・ジャパン株式会社
126 体外循環用ｶﾆｭｰﾚ (2) 心筋保護用ｶﾆｭｰﾚ ②
ｺﾛﾅﾘｰ
¥6,770
日本ストライカー株式会社
064 脊椎固定用材料 （5） 脊椎ｽｸﾘｭｰ（固定型）
¥75,500
新たな保険適用 区分Ｂ（個別評価）（材料価格が個別に設定され評価されているもの） 保険適用開始年月日：平成26年1月1日
薬事法承認番号
22500BZX00430000
販売名
製品コード
ANCHOR-C セルフドリル スクリュー
4546540680457
ANCHOR-C セルフタップ スクリュー
4546540680143
ANCHOR-C セルフタップ スクリュー
4546540680150
ANCHOR-C セルフタップ スクリュー
4546540680167
ANCHOR-C セルフタップ スクリュー
4546540680464
ANCHOR-C セルフタップ スクリュー
4546540680471
ANCHOR-C セルフタップ スクリュー
4546540680488
ANCHOR-C セルフタップ スクリュー
4546540680495
ANCHOR-C セルフタップ スクリュー
4546540680501
ＦＸ ＣｏｒＤｉａｘ １４０Ｊ
4039361102685
22500BZX00461000
ＦＸ ＣｏｒＤｉａｘ １８０Ｊ
4039361102982
22500BZX00461000
ＦＸ ＣｏｒＤｉａｘ ２２０Ｊ
4039361102029
22500BZX00461000
ＦＸ ＣｏｒＤｉａｘ １４０Ｊ
4039361102685
22500BZX00461000
ＦＸ ＣｏｒＤｉａｘ １８０Ｊ
4039361102982
22500BZX00461000
ＦＸ ＣｏｒＤｉａｘ ２２０Ｊ
4039361102029
ＰＮ－１４０Ｘ
4039361102593
22500BZX00461A01
ＰＮ－１８０Ｘ
4039361102913
22500BZX00461A01
ＰＮ－２２０Ｘ
4039361102005
22500BZX00461A01
ＰＮ－１４０Ｘ
4039361102593
22500BZX00461A01
ＰＮ－１８０Ｘ
4039361102913
22500BZX00461A01
ＰＮ－２２０Ｘ
4039361102005
22500BZX00461000
22500BZX00461A01
22500BZX00482000
22500BZX00482000
Anchor-C サービカルケージシステム
製品名
フレゼニウスダイアライザー ＦＸ－ＣｏｒＤｉａｘシリー
ズ
ピナファインＰＮ－Ｘシリーズ
ナチュラルコンタクトプレート クラビクルシステム
別表３のとおり
クラビクルプレート
4580295120301
4580295120318
4580295120325
4580295120332
4580295120349
4580295120356
4580295120363
4580295120370
4
保険適用希望者
日本ストライカー株式会社
決定機能区分
064 脊椎固定用材料 （5） 脊椎ｽｸﾘｭｰ（固定型）
フレゼニウス メディカル ケア ジャパン株式 006 在宅血液透析用特定保険医療材料(回路を含
会社
む｡) (1) ﾀﾞｲｱﾗｲｻﾞｰ ⑤ ﾎﾛｰﾌｧｲﾊﾞｰ型及び積層型
(ｷｰﾙ型)(膜面積1.5㎡未満)(Ⅴ)
006 在宅血液透析用特定保険医療材料(回路を含
む｡) (1) ﾀﾞｲｱﾗｲｻﾞｰ ⑩ ﾎﾛｰﾌｧｲﾊﾞｰ型及び積層型
(ｷｰﾙ型)(膜面積1.5㎡以上2.0㎡未満)(Ⅴ)
006 在宅血液透析用特定保険医療材料(回路を含
む｡) (1) ﾀﾞｲｱﾗｲｻﾞｰ ⑫ ﾎﾛｰﾌｧｲﾊﾞｰ型及び積層型
(ｷｰﾙ型)(膜面積2.0㎡以上)(Ⅴ)
040 人工腎臓用特定保険医療材料(回路を含む｡)
(1) ﾀﾞｲｱﾗｲｻﾞｰ ⑤ ﾎﾛｰﾌｧｲﾊﾞｰ型及び積層型(ｷｰﾙ
型)(膜面積1.5㎡未満)(Ⅴ)
040 人工腎臓用特定保険医療材料(回路を含む｡)
(1) ﾀﾞｲｱﾗｲｻﾞｰ ⑩ ﾎﾛｰﾌｧｲﾊﾞｰ型及び積層型(ｷｰﾙ
型)(膜面積1.5㎡以上2.0㎡未満)(Ⅴ)
040 人工腎臓用特定保険医療材料(回路を含む｡)
(1) ﾀﾞｲｱﾗｲｻﾞｰ ⑫ ﾎﾛｰﾌｧｲﾊﾞｰ型及び積層型(ｷｰﾙ
型)(膜面積2.0㎡以上)(Ⅴ)
フレゼニウス メディカル ケア ジャパン株式 006 在宅血液透析用特定保険医療材料(回路を含
会社
む｡) (1) ﾀﾞｲｱﾗｲｻﾞｰ ⑤ ﾎﾛｰﾌｧｲﾊﾞｰ型及び積層型
(ｷｰﾙ型)(膜面積1.5㎡未満)(Ⅴ)
006 在宅血液透析用特定保険医療材料(回路を含
む｡) (1) ﾀﾞｲｱﾗｲｻﾞｰ ⑩ ﾎﾛｰﾌｧｲﾊﾞｰ型及び積層型
(ｷｰﾙ型)(膜面積1.5㎡以上2.0㎡未満)(Ⅴ)
006 在宅血液透析用特定保険医療材料(回路を含
む｡) (1) ﾀﾞｲｱﾗｲｻﾞｰ ⑫ ﾎﾛｰﾌｧｲﾊﾞｰ型及び積層型
(ｷｰﾙ型)(膜面積2.0㎡以上)(Ⅴ)
040 人工腎臓用特定保険医療材料(回路を含む｡)
(1) ﾀﾞｲｱﾗｲｻﾞｰ ⑤ ﾎﾛｰﾌｧｲﾊﾞｰ型及び積層型(ｷｰﾙ
型)(膜面積1.5㎡未満)(Ⅴ)
040 人工腎臓用特定保険医療材料(回路を含む｡)
(1) ﾀﾞｲｱﾗｲｻﾞｰ ⑩ ﾎﾛｰﾌｧｲﾊﾞｰ型及び積層型(ｷｰﾙ
型)(膜面積1.5㎡以上2.0㎡未満)(Ⅴ)
040 人工腎臓用特定保険医療材料(回路を含む｡)
(1) ﾀﾞｲｱﾗｲｻﾞｰ ⑫ ﾎﾛｰﾌｧｲﾊﾞｰ型及び積層型(ｷｰﾙ
型)(膜面積2.0㎡以上)(Ⅴ)
メディカルトラスト株式会社
060 固定用内副子(ｽｸﾘｭｰ) (1) 一般ｽｸﾘｭｰ(生体用
合金Ⅰ) ① 標準型
061 固定用内副子(ﾌﾟﾚｰﾄ) (7) 骨端用ﾌﾟﾚｰﾄ(生体用
合金Ⅰ)
償還価格
(円)
¥75,500
¥1,800
¥1,820
¥1,870
¥1,800
¥1,820
¥1,870
¥1,800
¥1,820
¥1,870
¥1,800
¥1,820
¥1,870
¥6,440
¥84,300
新たな保険適用 区分Ｂ（個別評価）（材料価格が個別に設定され評価されているもの） 保険適用開始年月日：平成26年1月1日
薬事法承認番号
22500BZX00482000
販売名
ナチュラルコンタクトプレート クラビクルシステム
製品名
製品コード
クラビクルプレート
4580295120387
保険適用希望者
トライレムＰＴＡバルーンカテーテル
別表４のとおり
22500BZX00487000
ＩＡＢカテーテル ＹＡＭＡＴＯ ＰＬＵＳ
ＹＭＴ３０Ｎ－０１
0607567108899
ＹＭＴ３５Ｎ－０１
0607567108912
ＹＭＴ４０Ｎ－０１
0607567108936
ＹＭＴ３０Ｎ－０２
0607567108905
ＹＭＴ３５Ｎ－０２
0607567108929
ＹＭＴ４０Ｎ－０２
0607567108943
ＹＭＴ３０Ｒ－０１
0607567107588
ＹＭＴ３５Ｒ－０１
0607567107601
ＹＭＴ４０Ｒ－０１
0607567107625
ＹＭＴ３０Ｒ－０２
0607567107595
ＹＭＴ３５Ｒ－０２
0607567107618
ＹＭＴ４０Ｒ－０２
0607567107632
アクセルＡｇ 強化型
4987715004577
アクセルＡｇ 強化型
4987715004577
ＳｕｐｅｒＣｒｏｓｓ ＦＴ マイクロカテーテル
4545985411145
22500BZX00491000
アクセルＡｇ 強化型
22500BZX00491000
22500BZX00495000
ＳｕｐｅｒＣｒｏｓｓ ＦＴ マイクロカテーテル
061 固定用内副子(ﾌﾟﾚｰﾄ) (7) 骨端用ﾌﾟﾚｰﾄ(生体用
合金Ⅰ)
¥84,300
センチュリーメディカル株式会社
133 血管内手術用ｶﾃｰﾃﾙ (3) PTAﾊﾞﾙｰﾝｶﾃｰﾃﾙ
① 一般型 ｲ 特殊型
128 ﾊﾞﾙｰﾝﾊﾟﾝﾋﾟﾝｸﾞ用ﾊﾞﾙｰﾝｶﾃｰﾃﾙ (1) 一般用標
準型
¥81,000
マッケ・ジャパン株式会社
コンバテックジャパン株式会社
日本ライフライン株式会社
4545985411152
22500BZX00496000
タイトロープＳｙｎｄｅｓｍｏｓｉｓキット
22500BZX00496000
ＬＰスクリュー ３．５ｍｍ
8466380126655
丸ボタン ６．５ｍｍ
8466380175622
Ａｒｔｈｒｅｘ Ｊａｐａｎ株式会社
8466380126655
22500BZX00496000
Ｋｎｏｔｌｅｓｓ タイトロープ Ｓｙｎｄｅｓｍｏｓｉｓ
8466380175622
タイトロープ Ｓｙｎｄｅｓｍｏｓｉｓ
8466380126655
22500BZX00498000
ミクスフロー
ミクスフロー
22500BZX00500000
モジュラスＲ ステム
モジュラスＲ ステム φ１６ｍｍ－１２０ｍｍ
パーＢ
モジュラスＲ ステム φ１７ｍｍ－１２０ｍｍ
パーＢ
モジュラスＲ ステム φ１８ｍｍ－１２０ｍｍ
パーＢ
モジュラスＲ ステム φ１９ｍｍ－１４０ｍｍ
パーＢ
モジュラスＲ ステム φ２０ｍｍ－１４０ｍｍ
パーＢ
モジュラスＲ ステム φ２１ｍｍ－１４０ｍｍ
パーＢ
モジュラスＲ ステム φ２２ｍｍ－１４０ｍｍ
パーＢ
モジュラスＲ ステム φ２３ｍｍ－１４０ｍｍ
パーＢ
モジュラスＲ ステム φ２４ｍｍ－１４０ｍｍ
パーＢ
モジュラスＲ ステム φ２５ｍｍ－１４０ｍｍ
パーＢ
モジュラスＲ ステム φ２６ｍｍ－１４０ｍｍ
パーＢ
ネック Ｓ－１２５°テーパーＢ ラージ
ネック Ｌ－１２５°テーパーＢ ラージ
償還価格
(円)
メディカルトラスト株式会社
4580295120394
22500BZX00485000
決定機能区分
¥191,000
008 皮膚欠損用創傷被覆材 (2) 皮下組織に至る創
傷用 ① 標準型
101 皮膚欠損用創傷被覆材 (2) 皮下組織に至る創
傷用 ① 標準型
010 血管造影用ﾏｲｸﾛｶﾃｰﾃﾙ (1) ｵｰﾊﾞｰｻﾞﾜｲﾔｰ
① 選択的ｱﾌﾟﾛｰﾁ型 ｱ ﾌﾞﾚｰﾄﾞあり
1㎠当たり\12
060 固定用内副子(ｽｸﾘｭｰ) (1) 一般ｽｸﾘｭｰ(生体用
合金Ⅰ) ① 標準型
060 固定用内副子(ｽｸﾘｭｰ) (8) その他のｽｸﾘｭｰ ②
特殊型 ｱ 軟骨及び軟部組織用 ⅱ ｽｰﾁｬｰｱﾝｶｰ型
(その他)
¥6,440
077 人工靱帯 (2) 固定器具つき
1㎠当たり\12
¥46,400
¥34,300
¥108,000
4987494241057
株式会社ジェイ・エム・エス
125 遠心式体外循環用血液ﾎﾟﾝﾌﾟ (2) 長期使用型
¥83,400
テー
4560276654247
日本リマ株式会社
057 人工股関節用材料 (2) 大腿骨側材料 ① 大腿
骨ｽﾃﾑ(Ⅰ) ｱ 標準型
¥507,000
テー
4560276654254
テー
4560276654261
テー
4560276654278
テー
4560276654285
テー
4560276654292
テー
4560276654308
テー
4560276654315
テー
4560276654322
テー
4560276654339
テー
4560276654346
4560276654353
4560276654360
5
新たな保険適用 区分Ｂ（個別評価）（材料価格が個別に設定され評価されているもの） 保険適用開始年月日：平成26年1月1日
薬事法承認番号
22500BZX00500000
22500BZX00501000
販売名
モジュラスＲ ステム
製品名
製品コード
ネック Ｓ－１３５°テーパーＢ ラージ
4560276654377
ネック Ｌ－１３５°テーパーＢ ラージ
4560276654384
ＬＣＰ ディスタルティビアプレート ローベンド（滅菌） ＬＣＰ ディスタルティビアプレート ローベンド
7611819376045
保険適用希望者
決定機能区分
償還価格
(円)
日本リマ株式会社
057 人工股関節用材料 (2) 大腿骨側材料 ① 大腿
骨ｽﾃﾑ(Ⅰ) ｱ 標準型
¥507,000
ジョンソン・エンド・ジョンソン株式会社
061 固定用内副子(ﾌﾟﾚｰﾄ) (7) 骨端用ﾌﾟﾚｰﾄ(生体用
合金Ⅰ)
¥84,300
アボット バスキュラー ジャパン株式会社
012 血管造影用ｶﾞｲﾄﾞﾜｲﾔｰ (3) 微細血管用
¥16,300
日本メドトロニック株式会社
118 植込型除細動器用ｶﾃｰﾃﾙ電極 (1) 植込型除
細動器用ｶﾃｰﾃﾙ電極(ｼﾝｸﾞﾙ)
センチュリーメディカル株式会社
129 補助人工心臓ｾｯﾄ (3) 植込型(非拍動流型) ③
軸流型
¥18,100,000
ジンマー株式会社
060 固定用内副子(ｽｸﾘｭｰ) (1) 一般ｽｸﾘｭｰ(生体用
合金Ⅰ) ① 標準型
061 固定用内副子(ﾌﾟﾚｰﾄ) (2) ｽﾄﾚｰﾄﾌﾟﾚｰﾄ(生体用
合金Ⅰ･L)
¥6,440
7611819376052
7611819376069
7611819376076
7611819376083
7611819376090
7611819376106
7611819376113
7611819376120
7611819376137
7611819376144
7611819376151
22500BZX00502000
ＨＴ Ｃｏｍｍａｎｄ ペリフェラルガイドワイヤー
ＨＴ Ｃｏｍｍａｎｄ
8717648176654
8717648187643
8717648176661
ＨＴ Ｃｏｍｍａｎｄ ＥＳ
8717648176678
8717648187650
8717648176685
22500BZX00503000
Ｓｐｒｉｎｔクアトロ タインドリードＤＦ４
Ｓｐｒｉｎｔクアトロ タインドリードＤＦ４
0643169365230
0643169365247
¥926,000
0643169365254
0643169365261
22500BZX00504000
22500BZX00506000
22500BZX00506000
Ｊａｒｖｉｋ２０００植込み型補助人工心臓システム
ＮＣＢ Ｐｅｒｉｐｒｏｓｔｈｅｔｉｃ Ｆｅｍｕｒプレート
Ｊａｒｖｉｋ２０００一式
4562131490021
Ｊａｒｖｉｋ２０００ポンプ
4562131490038
コントローラー
4562131490045
据置型バッテリー
4562131490052
携帯型バッテリー
4562131490069
携帯型バッテリー 充電器
4562131490076
バッテリーケーブル
4562131490083
体外ケーブル
4562131490090
Ｙケーブル
4562131490106
コアリングナイフ
4562131490113
電源ケーブル
4562131490120
警報用電池
4562131490137
ソーイングカフ
4562131490144
別表５のとおり
ＮＣＢ Ｃｕｒｖｅｄ Ｆｅｍｕｒ Ｓｈａｆｔ プレート
4547038219975
4547038201154
¥30,400
4547038219982
22500BZX00506000
別表６のとおり
22500BZX00506000
サーク レージケーブル
4547038201192
6
061 固定用内副子(ﾌﾟﾚｰﾄ) (7) 骨端用ﾌﾟﾚｰﾄ(生体用
合金Ⅰ)
075 固定用金属線 (1) 金属線 ② ｹｰﾌﾞﾙ
¥84,300
¥51,800
新たな保険適用 区分Ｂ（個別評価）（材料価格が個別に設定され評価されているもの） 保険適用開始年月日：平成26年1月1日
薬事法承認番号
22500BZX00510000
販売名
ＭＨ心臓・中心循環系用ガイドワイヤ
製品名
エゴイスト インターベンショナルガイドワイヤ
製品コード
4546364012823
保険適用希望者
決定機能区分
償還価格
(円)
株式会社メディコスヒラタ
012 血管造影用ｶﾞｲﾄﾞﾜｲﾔｰ (3) 微細血管用
¥16,300
株式会社日本エム・ディ・エム
064 脊椎固定用材料 (1) 脊椎ﾛｯﾄﾞ
¥45,300
4546364012830
4546364012847
4546364012854
エゴイスト アルティメット インターベンショナルガイド 4546364012861
ワイヤ
4546364012878
4546364012885
4546364012892
4546364012908
4546364012915
4546364012922
22500BZX00512000
ＩＢＩＳ スパイナル システム
別表７のとおり
22500BZX00512000
別表８のとおり
064 脊椎固定用材料 (5) 脊椎ｽｸﾘｭｰ(固定型)
¥75,500
22500BZX00512000
別表９のとおり
064 脊椎固定用材料 (6) 脊椎ｽｸﾘｭｰ(可動型)
¥103,000
058 人工膝関節用材料 (2) 脛骨側材料 ② 全置換
用材料(Ⅱ)
¥166,000
22500BZX00514000
ＢＫＳ オフセット ティビアル トレー
モジュラー オフセット ティビアル トレー
4546937093693
株式会社日本エム・ディ・エム
4546937093709
4546937093716
4546937093723
4546937093730
4546937093747
22500BZX00514000
アダプター
4546937093754
059 ｵﾌﾟｼｮﾝ部品 (2) 人工膝関節用部品
¥65,400
4546937093778
4546937093785
4546937093792
22500BZX00515000
インジェニオ ＭＲＩ
22500BZX00515000
22500BZX00521000
ＧｕｉｄｅＬｉｎｅｒカテーテル
ＩＮＧＥＮＩＯ ＭＲＩ Ｊ１７５
0802526543401
ＩＮＧＥＮＩＯ ＭＲＩ Ｊ１７６
0802526543418
ＩＮＧＥＮＩＯ ＭＲＩ Ｊ１７７
0802526543425
ボストン・サイエンティフィック ジャパン株式 112 ﾍﾟｰｽﾒｰｶｰ (1) ｼﾝｸﾞﾙﾁｬﾝﾊﾞ ② MRI対応型
会社
112 ﾍﾟｰｽﾒｰｶｰ (6) ﾃﾞｭｱﾙﾁｬﾝﾊﾞ(Ⅳ型) ② MRI対応
型
ＧｕｉｄｅＬｉｎｅｒカテーテル
4545985411169
日本ライフライン株式会社
130 心臓手術用ｶﾃｰﾃﾙ (2) 冠動脈狭窄部貫通用ｶ
ﾃｰﾃﾙ
テルモ株式会社
001 血管造影用ｼｰｽｲﾝﾄﾛﾃﾞｭｰｻｰｾｯﾄ (1) 一般用
4545985411176
¥781,000
¥1,050,000
¥46,500
4545985411183
4545985411190
22500BZX00524000
グライドシーススレンダー
グライドシーススレンダー
4987350991072
4987350991096
4987350991119
4987350991133
4987350991157
4987350991171
4987350991195
4987350991218
4987350991232
4987350991256
4987350991270
4987350991294
4987350991317
4987350991331
4987350991355
7
¥3,010
新たな保険適用 区分Ｂ（個別評価）（材料価格が個別に設定され評価されているもの） 保険適用開始年月日：平成26年1月1日
薬事法承認番号
販売名
製品名
22500BZX00524000
グライドシーススレンダー
グライドシーススレンダー
225AABZX00129000
ニュー エンテラル フィーディング チューブ
別表１０のとおり
225AABZX00129000
225AABZX00148000
製品コード
4987350991379
保険適用希望者
デニス チューブ
4987578013389
償還価格
(円)
テルモ株式会社
001 血管造影用ｼｰｽｲﾝﾄﾛﾃﾞｭｰｻｰｾｯﾄ (1) 一般用
¥3,010
日本コヴィディエン株式会社
005 在宅寝たきり患者処置用栄養用ﾃﾞｨｽﾎﾟｰｻﾞﾌﾞﾙ
ｶﾃｰﾃﾙ (1) 経鼻用 ③ 経腸栄養用
026 栄養ｶﾃｰﾃﾙ (1) 経鼻用 ③ 経腸栄養用
¥1,630
日本コヴィディエン株式会社
030 ｲﾚｳｽ用ﾛﾝｸﾞﾁｭｰﾌﾞ (1) 標準型 ① 経鼻挿入型
¥26,300
別表１１のとおり
デニス チューブ
決定機能区分
¥1,630
4987578042419
4987578072829
4987578044871
225ABBZX00151000
オプチフレックス
オプチフレックスバスケット１．３Ｆｘ９０ｃｍ
8714729767596
オプチフレックスバスケット１．３Ｆｘ１２０ｃｍ
8714729772859
ボストン・サイエンティフィック ジャパン株式 137 腎･尿管結石除去用ｶﾃｰﾃﾙｾｯﾄ
会社
¥34,900
225ABBZX00165000
ＥＮＴ－ＤＩＢ副鼻腔炎治療用カテーテル
ＥＮＴ－ＤＩＢ副鼻腔炎治療用カテーテル
4582143741898
株式会社塚田メディカル・リサーチ
055 副鼻腔炎治療用ｶﾃｰﾃﾙ
¥3,590
225ADBZI00114000
アダプティックドレッシング
アダプティックドレッシング
4580134801040
株式会社エムビーエス
009 非固着性ｼﾘｺﾝｶﾞｰｾﾞ (1) 広範囲熱傷用
¥1,040
アダプティックドレッシング
4580134801002
225ADBZI00114000
009 非固着性ｼﾘｺﾝｶﾞｰｾﾞ (2) 平坦部位用
¥139
009 非固着性ｼﾘｺﾝｶﾞｰｾﾞ (3) 凹凸部位用
¥317
4580134801019
4580134801026
4580134801033
4580134801057
225ADBZI00114000
アダプティック フィンガー／トー ドレッシング
4580134801064
4580134801071
4580134801088
4580134801095
4580134801101
225ADBZX00186000
尿管アクセスシース リトレース／ダイレーター
尿管アクセスシース リトレース／ダイレーター
3600040300367
コロプラスト株式会社
135 尿路拡張用ｶﾃｰﾃﾙ (1) 尿管用
031 腎瘻又は膀胱瘻用ｶﾃｰﾃﾙ及びｶﾃｰﾃﾙｾｯﾄ (1)
腎瘻用ｶﾃｰﾃﾙ ⑤ 腎盂ﾊﾞﾙｰﾝ型
031 腎瘻又は膀胱瘻用ｶﾃｰﾃﾙ及びｶﾃｰﾃﾙｾｯﾄ (2)
膀胱瘻用ｶﾃｰﾃﾙ
001 血管造影用ｼｰｽｲﾝﾄﾛﾃﾞｭｰｻｰｾｯﾄ (2) 蛇行血
管用
¥43,200
3600040300428
3600040300398
3600040300459
225AIBZX00057000
コンファ 腎盂バルーンカテーテル Ⅱ
別表１２のとおり
株式会社エフスリィー
225AIBZX00058000
コンファ 膀胱瘻カテーテル
別表１３のとおり
株式会社エフスリィー
225AOBZX00004000
セーフシースⅡイントロデューサ
セーフシースⅡイントロデューサ
4560251040218
4560251040225
4560251040232
4560251040249
4560251040256
4560251040263
4560251040270
4560251040287
4560251040294
4560251040300
4560251040317
4560251040324
4560251040331
8
株式会社エル・エム・エス
¥2,410
¥3,710
¥3,860
製品（販売）名・製品コードに追加・変更があったものの保険適用（区分Ｂ）（個別評価）（材料価格が個別に設定され評価されているもの）
保険適用開始年月日：平成26年1月1日
薬事法承認番号
20100BZZ01415000
販売名
メディキットカテーテルイントロジューサーキット
製品名
メディキットガイドワイヤー
製品コード
4543527230162
保険適用希望者
東郷メディキット株式会社
決定機能区分
償還価格
(円)
012 血管造影用ｶﾞｲﾄﾞﾜｲﾔｰ (1) 一般用
¥2,670
001 血管造影用ｼｰｽｲﾝﾄﾛﾃﾞｭｰｻｰｾｯﾄ (2) 蛇行血
管用
¥3,860
4543527230179
4543527230186
4543527230193
4543527230209
4543527230216
4543527230223
4543527230230
4543527230247
4543527230254
20100BZZ01415000
ウルトラハイフローシース
4543527230162
4543527230179
4543527230186
4543527230193
4543527230209
4543527230216
4543527230223
4543527230230
4543527230247
4543527230254
20100BZZ01801000
針付ワヨラックス
別表１４のとおり
21100BZZ00509A01
ＶＴ ＰＴＡバルーンカテーテル
ＶＴ ＰＴＡバルーンカテーテル
4562382430876
松田医科工業株式会社
099 組織代用人工繊維布 (5) ﾌﾟﾚｼﾞｪｯﾄ･ﾁｭｰﾌﾞ
株式会社東海メディカルプロダクツ
133 血管内手術用ｶﾃｰﾃﾙ (3) PTAﾊﾞﾙｰﾝｶﾃｰﾃﾙ
① 一般型 ｱ 標準型
¥54,100
ゼオンメディカル株式会社
130 心臓手術用ｶﾃｰﾃﾙ (1) 経皮的冠動脈形成術
用ｶﾃｰﾃﾙ ① 一般型
¥79,100
ナカシマメディカル株式会社
059 ｵﾌﾟｼｮﾝ部品 (2) 人工膝関節用部品
¥65,400
株式会社グッドテック
132 ｶﾞｲﾃﾞｨﾝｸﾞｶﾃｰﾃﾙ (1) 冠動脈用
¥19,000
4562382430883
¥216
4562382430890
21300BZZ00448000
21400BZZ00194000
ＰＴＣＡバルーンカテーテルA
ファイン人工膝関節（ＣＲＦ）
ＺＲＮＣ２００８
4545367059552
ＺＲＮＣ２５０８
4545367059569
ＺＲＮＣ３００８
4545367059576
ＺＲＮＣ３５０８
4545367059583
ＺＲＮＣ２０１５
4545367059590
ＺＲＮＣ２５１５
4545367059606
ＺＲＮＣ３０１５
4545367059613
ＺＲＮＣ３５１５
4545367059620
エクステンションステムロッド
4547081111868
4547081111875
4547081111882
4547081111899
ウェッジ
4547081111813
4547081111820
4547081111837
4547081111844
4547081111851
21400BZZ00376000
ガイディングカテーテル２ ロードマスターＴＨ
ＰＦ６－ＪＢ３０Ａ
4544043095754
ＰＦ６－ＵＣＨＹ２５
4544043095761
9
製品（販売）名・製品コードに追加・変更があったものの保険適用（区分Ｂ）（個別評価）（材料価格が個別に設定され評価されているもの）
保険適用開始年月日：平成26年1月1日
薬事法承認番号
21400BZZ00411000
21500BZZ00239000
販売名
ソリッドスクリュー
アンギオカテーテル
製品名
ソリッドスクリュー皮質用全ネジノンセルフタップ
３．５ｍｍＸ１０ｍｍ
ソリッドスクリュー皮質用全ネジノンセルフタップ
３．５ｍｍＸ１２ｍｍ
ソリッドスクリュー皮質用全ネジノンセルフタップ
３．５ｍｍＸ１４ｍｍ
ソリッドスクリュー皮質用全ネジノンセルフタップ
３．５ｍｍＸ１６ｍｍ
ソリッドスクリュー皮質用全ネジノンセルフタップ
３．５ｍｍＸ１８ｍｍ
ソリッドスクリュー皮質用全ネジノンセルフタップ
３．５ｍｍＸ２０ｍｍ
ソリッドスクリュー皮質用全ネジノンセルフタップ
３．５ｍｍＸ２２ｍｍ
ソリッドスクリュー皮質用全ネジノンセルフタップ
３．５ｍｍＸ２４ｍｍ
ソリッドスクリュー皮質用全ネジノンセルフタップ
３．５ｍｍＸ２６ｍｍ
ソリッドスクリュー皮質用全ネジノンセルフタップ
３．５ｍｍＸ２８ｍｍ
ソリッドスクリュー皮質用全ネジノンセルフタップ
３．５ｍｍＸ３０ｍｍ
アンギオカテーテル
製品コード
φ 4946329219586
保険適用希望者
決定機能区分
償還価格
(円)
瑞穂医科工業株式会社
060 固定用内副子(ｽｸﾘｭｰ) (1) 一般ｽｸﾘｭｰ(生体用
合金Ⅰ) ① 標準型
¥6,440
株式会社ユー・ティー・エム
009 血管造影用ｶﾃｰﾃﾙ (1) 一般用
¥2,880
バイオメット・ジャパン株式会社
058 人工膝関節用材料 (4) ｲﾝｻｰﾄ(Ⅰ)
¥61,300
株式会社東海メディカルプロダクツ
010 血管造影用ﾏｲｸﾛｶﾃｰﾃﾙ (1) ｵｰﾊﾞｰｻﾞﾜｲﾔｰ
① 選択的ｱﾌﾟﾛｰﾁ型 ｱ ﾌﾞﾚｰﾄﾞあり
¥46,400
株式会社ジェイ・エム・エス
010 血管造影用ﾏｲｸﾛｶﾃｰﾃﾙ (1) ｵｰﾊﾞｰｻﾞﾜｲﾔｰ
① 選択的ｱﾌﾟﾛｰﾁ型 ｱ ﾌﾞﾚｰﾄﾞあり
¥46,400
φ 4946329219609
φ 4946329219623
φ 4946329219647
φ 4946329219661
φ 4946329219685
φ 4946329219708
φ 4946329219722
φ 4946329219746
φ 4946329219760
φ 4946329219784
4560155051235
4560155051242
4560155051259
4562150397097
21600BZY00573000
バイオメット オックスフォード システム
ＯＸＦＯＲＤ ＵＫＡ アナトミックベアリング
4562336051164
4562336051171
4562336051188
4562336051195
4562336051201
4562336051218
4562336051225
4562336051232
4562336051249
4562336051256
4562336051263
4562336051270
4562336051287
4562336051294
21600BZZ00094000
ＴＭＰ マイクロカテーテル
ピクシー Ｐｌｕｓ
4562382430906
4562382430913
4562382430920
4562382430937
4562382430944
4562382430951
4562382430968
4562382430975
21600BZZ00347000
ナデシコキット
ナデシコキット
4987494240937
10
製品（販売）名・製品コードに追加・変更があったものの保険適用（区分Ｂ）（個別評価）（材料価格が個別に設定され評価されているもの）
保険適用開始年月日：平成26年1月1日
薬事法承認番号
21600BZZ00598000
販売名
キャリー
製品名
キャリー
製品コード
4562150375910
保険適用希望者
株式会社ユー・ティー・エム
決定機能区分
償還価格
(円)
010 血管造影用ﾏｲｸﾛｶﾃｰﾃﾙ (1) ｵｰﾊﾞｰｻﾞﾜｲﾔｰ
① 選択的ｱﾌﾟﾛｰﾁ型 ｱ ﾌﾞﾚｰﾄﾞあり
¥46,400
010 血管造影用ﾏｲｸﾛｶﾃｰﾃﾙ (1) ｵｰﾊﾞｰｻﾞﾜｲﾔｰ
③ ﾃﾞﾀｯﾁｬﾌﾞﾙｺｲﾙ用
¥59,600
株式会社ハイレックスコーポレーション
010 血管造影用ﾏｲｸﾛｶﾃｰﾃﾙ (1) ｵｰﾊﾞｰｻﾞﾜｲﾔｰ
① 選択的ｱﾌﾟﾛｰﾁ型 ｱ ﾌﾞﾚｰﾄﾞあり
¥46,400
株式会社エフエムディ
012 血管造影用ｶﾞｲﾄﾞﾜｲﾔｰ (3) 微細血管用
¥16,300
ユフ精器株式会社
064 脊椎固定用材料 (6) 脊椎ｽｸﾘｭｰ(可動型)
4562150375927
4562150375934
4562150375941
4562150375958
4562150375965
4562150375972
4562150375989
4562150375996
4562150376009
4562150376016
4562150376023
21600BZZ00598000
キャリー
4562150376030
4562150376047
4562150376054
21700BZZ00471000
21800BZZ10070000
マイクロカテーテル２
エフエムディ ガイドワイヤー
ネオセリジエ ＮＣＳ－１１０Ｓ－Ｎ
4560249950918
ネオセリジエ ＮＣＳ－１３５Ｓ－Ｎ
4560249950925
ＮＥＵＲＯＵＴＥ１４
4582233950308
ＮＥＸＵＳ
4582233914560
4582233914577
22100BZX00211000
イージースパイン
ＬＤＲ ペディクルスクリュー アルファペディクルスク 4546862039735
リュー
4546862039742
¥103,000
4546862039759
4546862039766
ＬＤＲ ペディクルスクリュー スタンダードペディクル
スクリュー
4546862039698
4546862039704
4546862039711
4546862039728
22100BZX00714000
ＩｎｔｅｒＴＡＮ ネイリング システム
別表１５のとおり
22100BZX00900000
オキシア人工心肺回路Ｎ
オキシア人工心肺回路Ｎ
22100BZX00959000
オキシア人工心肺回路
オキシア人工心肺回路
¥171,000
4987494240555
スミス・アンド・ネフュー オーソペディックス 073 髄内釘 (1) 髄内釘 ③ 大腿骨頸部型
株式会社
株式会社ジェイ・エム・エス
127 人工心肺回路 (4) 血液濃縮回路
4987494240647
株式会社ジェイ・エム・エス
124 ﾃﾞｨｽﾎﾟｰｻﾞﾌﾞﾙ人工肺(膜型肺) (2) 体外循環型
(ﾘｻﾞｰﾊﾞｰ機能なし) ① 一般用
¥113,000
¥132,000
¥157,000
4987494240609
22100BZX00959000
オキシア人工心肺回路
4987494239412
22100BZX00959000
オキシア人工心肺回路
4987494240647
124 ﾃﾞｨｽﾎﾟｰｻﾞﾌﾞﾙ人工肺(膜型肺) (2) 体外循環型
(ﾘｻﾞｰﾊﾞｰ機能なし) ② 低体重者･小児用
125 遠心式体外循環用血液ﾎﾟﾝﾌﾟ (2) 長期使用型
22100BZX00959000
オキシア人工心肺回路
4987494239412
127 人工心肺回路 (1) ﾒｲﾝ回路 ① 抗血栓性あり
¥30,900
¥83,400
4987494240609
4987494240647
4987494240845
22100BZX00959000
オキシア人工心肺回路
4987494239405
127 人工心肺回路 (4) 血液濃縮回路
¥30,900
22100BZX00959000
オキシア人工心肺回路
4987494069248
127 人工心肺回路 (5) 分離体外循環回路
¥47,100
4987494240630
4987494240784
11
製品（販売）名・製品コードに追加・変更があったものの保険適用（区分Ｂ）（個別評価）（材料価格が個別に設定され評価されているもの）
保険適用開始年月日：平成26年1月1日
薬事法承認番号
22100BZX00959000
販売名
オキシア人工心肺回路
製品名
オキシア人工心肺回路
製品コード
4987494239412
保険適用希望者
株式会社ジェイ・エム・エス
4987494240609
決定機能区分
償還価格
(円)
127 人工心肺回路 (6) 個別機能品 ③ ﾊｰﾄﾞｼｪﾙ静
脈ﾘｻﾞｰﾊﾞｰ
¥35,100
127 人工心肺回路 (6) 個別機能品 ⑤ ﾗｲﾝﾌｨﾙﾀｰ
¥18,400
127 人工心肺回路 (6) 個別機能品 ⑥ 回路洗浄用
ﾌｨﾙﾀｰ
127 人工心肺回路 (6) 個別機能品 ⑦ 血液学的ﾊﾟ
ﾗﾒｰﾀｰ測定用ｾﾙ
¥4,900
4987494240647
22100BZX00959000
オキシア人工心肺回路
4987494069248
4987494239412
4987494240609
4987494240630
4987494240647
4987494240784
4987494240845
22100BZX00959000
オキシア人工心肺回路
4987494086818
22100BZX00959000
オキシア人工心肺回路
4987494240609
4987494240647
¥13,500
4987494240845
22100BZX00959000
オキシア人工心肺回路
4987494240609
127 人工心肺回路 (6) 個別機能品 ⑨ 安全弁
¥5,840
テルモ株式会社
021 中心静脈用ｶﾃｰﾃﾙ (1) 標準型 ② ﾏﾙﾁﾙｰﾒﾝ ｲ
ｾﾙｼﾞﾝｶﾞｰ型
¥7,080
センチュリーメディカル株式会社
034 胆道ｽﾃﾝﾄｾｯﾄ (2) 自動装着ｼｽﾃﾑ付 ① 永久
留置型 ｱ ｶﾊﾞｰあり
¥239,000
別表１６のとおり
ビー・ブラウンエースクラップ株式会社
064 脊椎固定用材料 (6) 脊椎ｽｸﾘｭｰ(可動型)
¥103,000
コンファ ウロシステム Ⅱ （３５０ｍＬ精密尿量計付） 4534089808708
株式会社エフスリィー
004 在宅寝たきり患者処置用膀胱留置用ﾃﾞｨｽﾎﾟｰ
ｻﾞﾌﾞﾙｶﾃｰﾃﾙ (2) 2管一般(Ⅱ)
¥650
004 在宅寝たきり患者処置用膀胱留置用ﾃﾞｨｽﾎﾟｰ
ｻﾞﾌﾞﾙｶﾃｰﾃﾙ (5) 特定(Ⅱ)
039 膀胱留置用ﾃﾞｨｽﾎﾟｰｻﾞﾌﾞﾙｶﾃｰﾃﾙ (2) 2管一般
(Ⅱ)
¥2,110
4987494240845
22100BZX01019000
ＣＶレガフォース ＥＸ
ＣＶレガフォース ＥＸ
4987350990853
4987350990792
4987350990815
4987350990778
4987350990839
22200BZX00699000
22200BZX00757000
222AIBZX00006000
Ｎｉｔｉ－Ｓ胆管用シリコーンカバードステント
４
Ｓ サービカルシステム
コンファ ウロシステムⅡ
片側フレアタイプ ＢＳ１２０６ＢＰ
4582140608002
片側フレアタイプ ＢＳ１２０８ＢＰ
4582140608057
コーンタイプ ＢＳ０８０６ＦＴ
4582140606466
4534089808715
4534089808722
4534089808739
4534089808746
4534089808753
4534089808760
4534089808777
222AIBZX00006000
ＷｉＳＭ フォーリーバルーンカテーテル （カテーテル 4534089808692
単品）
別表１７のとおり
222AIBZX00006000
コンファ ウロシステム Ⅱ （３５０ｍＬ精密尿量計付） 4534089808708
4534089808715
4534089808722
4534089808739
4534089808746
4534089808753
4534089808760
4534089808777
12
¥650
製品（販売）名・製品コードに追加・変更があったものの保険適用（区分Ｂ）（個別評価）（材料価格が個別に設定され評価されているもの）
保険適用開始年月日：平成26年1月1日
薬事法承認番号
222AIBZX00006000
販売名
製品コード
保険適用希望者
決定機能区分
償還価格
(円)
コンファ ウロシステムⅡ
ＷｉＳＭ フォーリーバルーンカテーテル （カテーテル 4534089808692
単品）
別表１８のとおり
株式会社エフスリィー
039 膀胱留置用ﾃﾞｨｽﾎﾟｰｻﾞﾌﾞﾙｶﾃｰﾃﾙ (2) 2管一般
(Ⅱ)
039 膀胱留置用ﾃﾞｨｽﾎﾟｰｻﾞﾌﾞﾙｶﾃｰﾃﾙ (5) 特定(Ⅱ)
バイオヘッシブＡｇ
バイオヘッシブＡｇ
アルケア株式会社
101 皮膚欠損用創傷被覆材 (2) 皮下組織に至る創
傷用 ① 標準型
1㎠当たり\12
泉工医科工業株式会社
124 ﾃﾞｨｽﾎﾟｰｻﾞﾌﾞﾙ人工肺(膜型肺) (2) 体外循環型
(ﾘｻﾞｰﾊﾞｰ機能なし) ① 一般用
125 遠心式体外循環用血液ﾎﾟﾝﾌﾟ (1) 一般型 ② 抗
血栓性なし
127 人工心肺回路 (1) ﾒｲﾝ回路 ② 抗血栓性なし
¥113,000
127 人工心肺回路 (2) 補助循環回路 ② 抗血栓性
なし
127 人工心肺回路 (3) 心筋保護回路
¥39,900
127 人工心肺回路 (5) 分離体外循環回路
¥47,100
127 人工心肺回路 (6) 個別機能品 ② ｶｰﾃﾞｨｵﾄﾐｰﾘ
ｻﾞｰﾊﾞｰ
¥32,700
127 人工心肺回路 (6) 個別機能品 ③ ﾊｰﾄﾞｼｪﾙ静
脈ﾘｻﾞｰﾊﾞｰ
¥35,100
222AIBZX00006000
22300BZX00001000
製品名
4900070189611
4900070189628
¥650
¥2,110
4900070189635
4900070189642
4900070189659
4900070189666
4900070189673
4900070189680
4900070189697
4900070189710
4900070189727
4900070189734
4900070189819
4900070189826
4900070189833
4900070189840
4900070189918
22300BZX00049000
メラエクセライン回路Ｎ２
メラエクセライン回路Ｎ２ 人工肺
4544753034401
22300BZX00049000
メラエクセライン回路Ｎ２ 遠心ポンプ
4544753034524
22300BZX00049000
メラエクセライン回路Ｎ２ メイン回路
4544753034395
¥54,600
¥136,000
4544753034401
4544753034524
4544753034791
4544753034807
4544753035002
22300BZX00049000
メラエクセライン回路Ｎ２ 補助循環回路
4544753034517
22300BZX00049000
メラエクセライン回路Ｎ２ 心筋保護回路
4544753033909
¥20,600
4544753034463
4544753034531
4544753034678
22300BZX00049000
メラエクセライン回路Ｎ２ 分離体外循環回路
4544753034685
4544753034821
4544753034869
4544753034883
4544753035002
22300BZX00049000
メラエクセライン回路Ｎ２ リザーバ
4544753034395
4544753034524
4544753035002
22300BZX00049000
メラエクセライン回路Ｎ２ リザーバ
4544753034401
13
製品（販売）名・製品コードに追加・変更があったものの保険適用（区分Ｂ）（個別評価）（材料価格が個別に設定され評価されているもの）
保険適用開始年月日：平成26年1月1日
薬事法承認番号
22300BZX00049000
販売名
メラエクセライン回路Ｎ２
製品名
メラエクセライン回路Ｎ２ 心筋保護用貯液槽
製品コード
4544753033909
保険適用希望者
泉工医科工業株式会社
4544753034463
決定機能区分
償還価格
(円)
127 人工心肺回路 (6) 個別機能品 ④ 心筋保護用
貯液槽
¥12,300
127 人工心肺回路 (6) 個別機能品 ⑤ ﾗｲﾝﾌｨﾙﾀｰ
¥18,400
127 人工心肺回路 (6) 個別機能品 ⑥ 回路洗浄用
ﾌｨﾙﾀｰ
¥4,900
127 人工心肺回路 (6) 個別機能品 ⑦ 血液学的ﾊﾟ
ﾗﾒｰﾀｰ測定用ｾﾙ
¥13,500
127 人工心肺回路 (6) 個別機能品 ⑧ 熱交換器
¥16,800
4544753034678
22300BZX00049000
メラエクセライン回路Ｎ２ ラインフィルター
4544753034401
4544753034524
4544753034685
4544753034807
4544753034869
4544753034883
4544753035002
22300BZX00049000
メラエクセライン回路Ｎ２ 回路洗浄用フィルター
4544753033909
4544753034449
22300BZX00049000
メラエクセライン回路Ｎ２ 血液学的パラメーター測
定用セル
4544753034395
4544753034807
4544753035002
22300BZX00049000
メラエクセライン回路Ｎ２ 熱交換器
4544753033909
4544753034463
4544753034531
4544753034678
22300BZX00049000
メラエクセライン回路Ｎ２ 安全弁
4544753034401
127 人工心肺回路 (6) 個別機能品 ⑨ 安全弁
¥5,840
4544753034524
4544753034791
4544753034807
4544753035002
22300BZX00100000
ＥＰシリーズ
Ｃ００６－４Ｆ－０５ＹＪＳ１Ｓ
4543043108143
ハナコメディカル株式会社
22300BZX00251000
メラエクセライン回路ＨＰ２
メラエクセライン回路ＨＰ２ 人工肺
4544753034173
4544753034555
泉工医科工業株式会社
114 体外式ﾍﾟｰｽﾒｰｶｰ用ｶﾃｰﾃﾙ電極 (2) 心臓電気
生理学的検査機能付加型 ① 標準型
124 ﾃﾞｨｽﾎﾟｰｻﾞﾌﾞﾙ人工肺(膜型肺) (3) 補助循環型
① 一般用
¥72,800
¥154,000
4544753034609
4544753034722
4544753034746
4544753034753
4544753034944
22300BZX00251000
メラエクセライン回路ＨＰ２ 人工肺
4544753023801
4544753034586
124 ﾃﾞｨｽﾎﾟｰｻﾞﾌﾞﾙ人工肺(膜型肺) (3) 補助循環型
② 低体重者･小児用
¥155,000
125 遠心式体外循環用血液ﾎﾟﾝﾌﾟ (1) 一般型 ① 抗
血栓性あり
¥72,600
125 遠心式体外循環用血液ﾎﾟﾝﾌﾟ (2) 長期使用型
¥83,400
127 人工心肺回路 (1) ﾒｲﾝ回路 ① 抗血栓性あり
¥157,000
4544753034630
22300BZX00251000
メラエクセライン回路ＨＰ２ 遠心ポンプ
4544753034173
4544753034609
4544753034746
22300BZX00251000
メラエクセライン回路ＨＰ２ 遠心ポンプ
4544753034630
4544753034944
22300BZX00251000
メラエクセライン回路ＨＰ２ メイン回路
4544753034487
4544753034555
4544753034586
4544753034593
4544753034609
14
製品（販売）名・製品コードに追加・変更があったものの保険適用（区分Ｂ）（個別評価）（材料価格が個別に設定され評価されているもの）
保険適用開始年月日：平成26年1月1日
薬事法承認番号
22300BZX00251000
販売名
メラエクセライン回路ＨＰ２
製品名
メラエクセライン回路ＨＰ２ メイン回路
製品コード
4544753034616
保険適用希望者
泉工医科工業株式会社
決定機能区分
127 人工心肺回路 (1) ﾒｲﾝ回路 ① 抗血栓性あり
償還価格
(円)
¥157,000
4544753034715
4544753034739
4544753034746
4544753034944
22300BZX00251000
メラエクセライン回路ＨＰ２ 補助循環回路
4544753034173
4544753034623
127 人工心肺回路 (2) 補助循環回路 ① 抗血栓性
あり
¥76,800
127 人工心肺回路 (4) 血液濃縮回路
¥30,900
127 人工心肺回路 (5) 分離体外循環回路
¥47,100
4544753034630
4544753034722
4544753034753
22300BZX00251000
メラエクセライン回路ＨＰ２ 血液濃縮回路
4544753034487
4544753034494
4544753034586
4544753034944
22300BZX00251000
メラエクセライン回路ＨＰ２ 分離体外循環回路
4544753034579
4544753034609
22300BZX00251000
メラエクセライン回路ＨＰ２ リザーバ
4544753034579
127 人工心肺回路 (6) 個別機能品 ① 貯血槽
¥10,100
22300BZX00251000
メラエクセライン回路ＨＰ２ リザーバ
4544753034722
¥32,700
22300BZX00251000
メラエクセライン回路ＨＰ２ リザーバ
4544753034555
127 人工心肺回路 (6) 個別機能品 ② ｶｰﾃﾞｨｵﾄﾐｰﾘ
ｻﾞｰﾊﾞｰ
127 人工心肺回路 (6) 個別機能品 ③ ﾊｰﾄﾞｼｪﾙ静
脈ﾘｻﾞｰﾊﾞｰ
127 人工心肺回路 (6) 個別機能品 ⑤ ﾗｲﾝﾌｨﾙﾀｰ
¥18,400
127 人工心肺回路 (6) 個別機能品 ⑦ 血液学的ﾊﾟ
ﾗﾒｰﾀｰ測定用ｾﾙ
¥13,500
4544753034586
¥35,100
4544753034609
4544753034746
4544753034944
22300BZX00251000
メラエクセライン回路ＨＰ２ 血液・薬液フィルタ
4544753034487
4544753034555
4544753034579
4544753034593
4544753034609
4544753034616
4544753034715
4544753034746
4544753034944
22300BZX00251000
メラエクセライン回路ＨＰ２ パラメータセル
4544753025973
4544753034487
4544753034555
4544753034586
4544753034593
4544753034609
4544753034616
4544753034715
4544753034739
4544753034746
4544753034944
15
製品（販売）名・製品コードに追加・変更があったものの保険適用（区分Ｂ）（個別評価）（材料価格が個別に設定され評価されているもの）
保険適用開始年月日：平成26年1月1日
薬事法承認番号
22300BZX00251000
販売名
メラエクセライン回路ＨＰ２
製品名
メラエクセライン回路ＨＰ２ 安全弁
製品コード
4544753034593
保険適用希望者
決定機能区分
泉工医科工業株式会社
127 人工心肺回路 (6) 個別機能品 ⑨ 安全弁
ジョンソン・エンド・ジョンソン株式会社
064 脊椎固定用材料 (1) 脊椎ﾛｯﾄﾞ
償還価格
(円)
¥5,840
4544753034609
4544753034616
4544753034715
4544753034739
4544753034746
4544753034944
22400BZX00042000
ＶＩＰＥＲ２ スパインシステム
22400BZX00042000
22400BZX00076000
別表１９のとおり
別表２０のとおり
メラエクセライン回路ＴＰＣ
メラエクセライン回路ＴＰＣ 人工肺
4544753034777
22400BZX00076000
メラエクセライン回路ＴＰＣ 人工肺
4544753034654
22400BZX00076000
メラエクセライン回路ＴＰＣ 遠心ポンプ
4544753034654
22400BZX00076000
メラエクセライン回路ＴＰＣ メイン回路
4544753034647
泉工医科工業株式会社
¥45,300
064 脊椎固定用材料 (6) 脊椎ｽｸﾘｭｰ(可動型)
¥103,000
124 ﾃﾞｨｽﾎﾟｰｻﾞﾌﾞﾙ人工肺(膜型肺) (1) 体外循環型
(ﾘｻﾞｰﾊﾞｰ機能あり) ② 低体重者･小児用
124 ﾃﾞｨｽﾎﾟｰｻﾞﾌﾞﾙ人工肺(膜型肺) (3) 補助循環型
① 一般用
125 遠心式体外循環用血液ﾎﾟﾝﾌﾟ (1) 一般型 ② 抗
血栓性なし
127 人工心肺回路 (1) ﾒｲﾝ回路 ② 抗血栓性なし
¥142,000
127 人工心肺回路 (2) 補助循環回路 ② 抗血栓性
なし
¥39,900
127 人工心肺回路 (4) 血液濃縮回路
¥30,900
¥154,000
¥54,600
¥136,000
4544753034777
4544753034784
4544753034852
22400BZX00076000
メラエクセライン回路ＴＰＣ 補助循環回路
4544753034500
4544753034654
4544753034913
22400BZX00076000
メラエクセライン回路ＴＰＣ 血液濃縮回路
4544753034647
4544753034784
22400BZX00076000
メラエクセライン回路ＴＰＣ リザーバ
4544753034500
127 人工心肺回路 (6) 個別機能品 ① 貯血槽
¥10,100
22400BZX00076000
メラエクセライン回路ＴＰＣ ラインフィルター
4544753034777
127 人工心肺回路 (6) 個別機能品 ⑤ ﾗｲﾝﾌｨﾙﾀｰ
¥18,400
127 人工心肺回路 (6) 個別機能品 ⑥ 回路洗浄用
ﾌｨﾙﾀｰ
127 人工心肺回路 (6) 個別機能品 ⑦ 血液学的ﾊﾟ
ﾗﾒｰﾀｰ測定用ｾﾙ
¥4,900
4544753034852
22400BZX00076000
メラエクセライン回路ＴＰＣ 回路洗浄用フィルター
4544753034852
22400BZX00076000
メラエクセライン回路ＴＰＣ 血液学的パラメーター測 4544753034647
定用セル
4544753034777
¥13,500
4544753034784
4544753034852
22400BZX00076000
メラエクセライン回路ＴＰＣ 安全弁
4544753034647
127 人工心肺回路 (6) 個別機能品 ⑨ 安全弁
¥5,840
4544753034661
4544753034777
4544753034784
4544753034852
22400BZX00176000
リゾリュートインテグリティコロナリーステントシステ
ム
リゾリュートインテグリティ
0643169375147
日本メドトロニック株式会社
130 心臓手術用ｶﾃｰﾃﾙ (3) 冠動脈用ｽﾃﾝﾄｾｯﾄ ③
再狭窄抑制型
ナカシマメディカル株式会社
059 ｵﾌﾟｼｮﾝ部品 (2) 人工膝関節用部品
0643169375154
¥295,000
0643169375161
0643169375178
22400BZX00290000
ＦＩＮＥ人工膝関節 （ＣＲＦ－ＣｏＣ））
エクステンションステムロッド
4547081111752
4547081111769
4547081111776
4547081111783
4547081111790
16
¥65,400
製品（販売）名・製品コードに追加・変更があったものの保険適用（区分Ｂ）（個別評価）（材料価格が個別に設定され評価されているもの）
保険適用開始年月日：平成26年1月1日
薬事法承認番号
販売名
製品名
製品コード
保険適用希望者
決定機能区分
償還価格
(円)
22400BZX00290000
ＦＩＮＥ人工膝関節 （ＣＲＦ－ＣｏＣ））
エクステンションステムロッド
4547081111806
ナカシマメディカル株式会社
059 ｵﾌﾟｼｮﾝ部品 (2) 人工膝関節用部品
¥65,400
22400BZX00331000
マイクロカテーテルⅤ
ＡＳＡＨＩ Ｔｅｌｌｕｓ
4547327096270
朝日インテック株式会社
010 血管造影用ﾏｲｸﾛｶﾃｰﾃﾙ (1) ｵｰﾊﾞｰｻﾞﾜｲﾔｰ
① 選択的ｱﾌﾟﾛｰﾁ型 ｱ ﾌﾞﾚｰﾄﾞあり
¥46,400
ジョンソン・エンド・ジョンソン株式会社
133 血管内手術用ｶﾃｰﾃﾙ (3) PTAﾊﾞﾙｰﾝｶﾃｰﾃﾙ
① 一般型 ｱ 標準型
¥54,100
株式会社カネカ
023 涙液･涙道ｼﾘｺﾝﾁｭｰﾌﾞ
¥19,600
ネオメディカル株式会社
076 固定用金属ﾋﾟﾝ (2) 一般用 ① 標準型
4547327096287
4547327096294
4547327096300
4547327096317
4547327096324
4547327096331
4547327096348
4547327096355
4547327096362
4547327096379
4547327096386
4547327096393
4547327096409
22400BZX00501000
パワーフレックス プロ
パワーフレックス プロ
4987482707749
4987482707756
4987482707763
4987482707770
4987482707787
4987482707794
224ABBZX00020000
カネカ涙道チューブ ＥＹ－Ｎ１
カネカ涙道チューブ ＥＹ－Ｎ１
4540778145290
4540778145306
22500BZX00086000
キルシュナーピン
キルシュナーピン
4560439390685
¥516
4560439390692
4560439390708
4560439390715
4560439390722
4560439390739
4560439390746
4560439390753
4560439390760
22500BZX00126000
Ｋ２Ｍ ＣｏＣｒロッド
ＣｏＣｒロッド（ＲＡＩＬ）
4582450141794
エム・シー・メディカル株式会社
064 脊椎固定用材料 (1) 脊椎ﾛｯﾄﾞ
¥45,300
22500BZX00134000
ＶＥＲＴＥＸ ＳＥＬＥＣＴ Ｔａｐered ロッド Ｔｉ
３．５／４．７５ ６００ＭＭ ＴＩテーパードロッド
0643169339989
メドトロニックソファモアダネック株式会社
064 脊椎固定用材料 (1) 脊椎ﾛｯﾄﾞ
¥45,300
３．５／５．５ ６００ＭＭ ＴＩテーパードロッド
0643169339996
３．５／４．７５ ６００ＭＭ ＣＣＭテーパードロッド
0643169340022
メドトロニックソファモアダネック株式会社
064 脊椎固定用材料 (1) 脊椎ﾛｯﾄﾞ
¥45,300
３．５／５．５ ６００ＭＭ ＣＣＭテーパードロッド
0643169340039
イングラム トロッカー カテーテル
4987578083191
日本コヴィディエン株式会社
031 腎瘻又は膀胱瘻用ｶﾃｰﾃﾙ及びｶﾃｰﾃﾙｾｯﾄ (2)
膀胱瘻用ｶﾃｰﾃﾙ
¥3,710
031 腎瘻又は膀胱瘻用ｶﾃｰﾃﾙ及びｶﾃｰﾃﾙｾｯﾄ (3)
造設用ｾｯﾄ
¥17,700
22500BZX00135000
16200BZZ00325000
ＶＥＲＴＥＸ ＳＥＬＥＣＴ Ｔａｐered ロッド ＣＣＭ
イングラム トロッカー カテーテル
4987578083207
16200BZZ00325000
イングラム トロッカー カテーテル
4987578083191
4987578083207
17
新たな保険適用 区分Ｃ１（新機能）（新たな機能区分が必要で、技術は既に評価されているもの） 保険適用開始年月日：平成26年1月1日
薬事法承認番号
販売名
製品名
製品コード
22400BZI00010000
サーモガードシステム
バルーン付き中心静脈カテーテル ＣＬ－２２９５
22500BZX00299000
Niti-S胃十二指腸用コンビステント
別表２１のとおり
22500BZX00320000
Ｖｉｖａ ＣＲＴ－Ｄシリーズ
Ｖｉｖａ ＸＴ ＣＲＴ－Ｄ ＩＳ１／ＤＦ１
0643169217959
Ｖｉｖａ ＸＴ ＣＲＴ－Ｄ ＩＳ１／ＤＦ４
0643169217966
22500BZX00322000
SeQuent Please ドラッグ イルーティング バルーン
カテーテル
ゴアプロパテンバスキュラーグラフト
22500BZX00324000
22500BZX00324000
0849111050012
保険適用希望者
旭化成ゾールメディカル株式会社
センチュリーメディカル株式会社
決定機能区分
133 血管内手術用ｶﾃｰﾃﾙ (20) 体温調節用ｶﾃｰﾃ
ﾙ
157 消化管用ｽﾃﾝﾄｾｯﾄ (2) ｶﾊﾞｰあり
償還価格
(円)
¥27,900
¥258,000
日本メドトロニック株式会社
144 両室ﾍﾟｰｼﾝｸﾞ機能付き植込型除細動器 （1） 単
極又は双極用 ③ 自動調整機能付き
別表２２のとおり
ニプロ株式会社
別表２３のとおり
日本ゴア株式会社
130 心臓手術用ｶﾃｰﾃﾙ (1) 経皮的冠動脈形成術
¥174,000
用ｶﾃｰﾃﾙ ⑥ 再狭窄抑制型
134 人工血管 (1) 永久留置型 ② 小血管用 ｳ ﾍﾊﾟ １㎝当たり\3,530
ﾘﾝ使用型 ⅰ 外部ｻﾎﾟｰﾄあり
134 人工血管 (1) 永久留置型 ② 小血管用 ｳ ﾍﾊﾟ １㎝当たり\2,590
ﾘﾝ使用型 ⅱ 外部ｻﾎﾟｰﾄなし
112 ﾍﾟｰｽﾒｰｶｰ (8) ﾄﾘﾌﾟﾙﾁｬﾝﾊﾞ（Ⅱ型） ② ＭＲＩ対
¥1,710,000
応型
144 両室ﾍﾟｰｼﾝｸﾞ機能付き植込型除細動器 （2） 4
¥4,610,000
極用 ② 自動調整機能付き
(12) 頭蓋骨閉鎖用ｸﾗﾝﾌﾟ ② 簡易型
¥18,600
別表２４のとおり
22500BZX00368000
エヴィア HF-T Pro
Evia HF-T Pro
4035479123147
バイオトロニックジャパン株式会社
22500BZX00402000
Ｖｉｖａ Ｑｕａｄ ＣＲＴ－Ｄシリーズ
Ｖｉｖａ Ｑｕａｄ ＸＴ ＣＲＴ－Ｄ ＩＳ４／ＤＦ４
0643169368170
日本メドトロニック株式会社
22500BZX00340000
クラニオフィックス アブソーバブル
ＦＦ０１６ クラニオフィックス アブソーバブル １１
mm
4038653348398
ビー･ブラウンエースクラップ株式会社
22500BZX00345000
プライムアドバンスト SureScan MRI
プライムアドバンスト SureScan MRI （97702）
0643169357389
日本メドトロニック株式会社
22500BZX00344000
リストアセンサー SureScan MRI
リストアセンサー SureScan MRI （97714）
0643169357372
日本メドトロニック株式会社
18
087 植込型脳・脊髄電気刺激装置 (4) 疼痛除去用
（16極以上用） ② ＭＲＩ対応型
087 植込型脳・脊髄電気刺激装置 (6) 疼痛除去用
（16極以上用）充電式・体位変換対応型 ② ＭＲＩ対
応型
¥4,410,000
¥1,680,000
¥2,070,000
新たな保険適用 区分Ｃ２（新機能・新技術）（新たな機能区分が必要で、技術が評価されていないもの） 保険適用開始年月日：平成26年1月1日
薬事法承認番号
22500BZX00269000
22500BZX00271000
販売名
エンボスフィア
ヘパスフィア
製品名
製品コード
エンボスフィア １００－３００ μm
4987170008738
エンボスフィア ３００－５００ μm
4987170008745
エンボスフィア ５００－７００ μm
4987170008752
エンボスフィア ７００－９００ μm
4987170008769
エンボスフィア ９００－１２００ μm
4987170008776
ヘパスフィア ５０－１００ μm
4987170008783
ヘパスフィア １００－１５０ μm
4987170008790
保険適用希望者
183 血管内塞栓材 (2) 動脈塞栓療法用
¥26,500
日本化薬株式会社
183 血管内塞栓材 (3) 動脈化学塞栓療法用
¥99,000
148 ｶﾌﾟｾﾙ型内視鏡 (2) 大腸用
¥83,100
ヘパスフィア １５０－２００ μm
4987170008806
PillCam COLON 2 カプセル 内視鏡システム
PillCam COLON 2 カプセル
7290101365136
ギブン・イメージング株式会社
22400BZI00010000
サーモガードシステム
装置本体
0849111075008
旭化成ゾールメディカル株式会社
スタートアップキット
0849111050029
上肢カッティングガイド
内反肘骨切りガイド
4547081111141
22500BZX00273000
ナカシマメディカル株式会社
4547081111158
22500BZX00273000
橈骨遠位端骨切りガイド
4547081111165
4547081111172
22500BZX00420000
PDレーザ BT
ＺＨ－ＬＤ３１Ａ０２Ｊ
22500BZI00017000
着用型自動除細動器 LifeVest
ＷＣＤ４０００
4902704571724
パナソニックヘルスケア株式会社
旭化成ゾールメディカル株式会社
19
償還価格
(円)
日本化薬株式会社
22500BZX00310000
22400BZI00010000
決定機能区分
２．歯科
新たな保険適用 区分Ａ２（特定包括）（特定の診療報酬項目において包括的に評価されているもの） 保険適用開始年月日：平成26年1月1日
薬事法承認番号
225AGBZX00079000
販売名
ＱＲマスターハイパーパノラマ
製品名
製品コード
ＱＲｍａｓｔｅｒ－Ｈｙｐｅｒ／Ｃｈａｍｐ
4580323550308
保険適用希望者
株式会社テレシステムズ
特定診療報酬算定医療機器の区分
パノラマ断層撮影装置
4580323550315
ＱＲｍａｓｔｅｒ－ＨｙｐｅｒＰＡＮ
4580323550278
4580323550322
225AGBZX00079000
ＱＲｍａｓｔｅｒ－Ｈｙｐｅｒ／Ｃｈａｍｐ
4580323550308
歯科ＣＴ撮影装置
4580323550315
ＱＲｍａｓｔｅｒ－ＨｙｐｅｒＰＡＮ
4580323550278
4580323550322
225AGBZX00079000
ＱＲｍａｓｔｅｒ－Ｈｙｐｅｒ／Ｃｈａｍｐ
4580323550308
デンタルＸ線撮影装置
4580323550315
ＱＲｍａｓｔｅｒ－ＨｙｐｅｒＰＡＮ
4580323550278
4580323550322
225AGBZX00079000
ＱＲｍａｓｔｅｒ－Ｈｙｐｅｒ／Ｃｈａｍｐ
4580323550308
歯科パノラマ断層撮影デジタル映像化処理装置
4580323550315
ＱＲｍａｓｔｅｒ－ＨｙｐｅｒＰＡＮ
4580323550278
4580323550322
225AGBZX00079000
ＱＲｍａｓｔｅｒ－Ｈｙｐｅｒ／Ｃｈａｍｐ
4580323550308
4580323550315
ＱＲｍａｓｔｅｒ－ＨｙｐｅｒＰＡＮ
4580323550278
4580323550322
20
歯科エックス線撮影デジタル映像化処理装置
新たな保険適用 区分Ｂ（個別評価）（材料価格が個別に設定され評価されているもの） 保険適用開始年月日：平成26年1月1日
薬事法承認番号
20900BZY00289000
販売名
ストローマンインプラント・ヒーリングキャップ
20900BZY00289000
製品名
製品コード
保険適用希望者
ＲＮ 封鎖スクリュー
4571269936691
ストローマン・ジャパン株式会社
ＷＮ 封鎖スクリュー
4571269933690
ＲＮ ヒーリングキャップ
4571269935298
決定機能区分
償還価格
(円)
025 暫間装着体 (2) 暫間装着体(Ⅱ)
¥3,450
025 暫間装着体 (3) 暫間装着体(Ⅲ)
¥5,260
ストローマン・ジャパン株式会社
029 ｼﾘﾝﾀﾞｰ
¥7,890
ストローマン・ジャパン株式会社
024 ｲﾝﾌﾟﾗﾝﾄ体 (2) 標準型（Ⅱ）
¥35,300
ストローマン・ジャパン株式会社
027 ｱﾊﾞｯﾄﾒﾝﾄ (4) ｱﾊﾞｯﾄﾒﾝﾄ(Ⅳ)
¥18,100
ストローマン・ジャパン株式会社
029 ｼﾘﾝﾀﾞｰ
¥7,890
ストローマン・ジャパン株式会社
025 暫間装着体 (2) 暫間装着体(Ⅱ)
¥3,450
ストローマン・ジャパン株式会社
026 ｽｸﾘｭｰ
¥2,680
4571269935304
ＷＮ ヒーリングキャップ
4571269935212
ＲＮ ヒーリングキャップ
4571269935311
4571269935328
4571269935335
ＷＮ ヒーリングキャップ
4571269935342
4571269935359
4571269936134
ＲＮ ヒーリングキャップ
20900BZY00970000
ストローマンインプラントシステム
®
ＲＮ ｓｙｎＯｃｔａ １．５ ゴールドコーピング
4571269936707
4571269936127
4571269936219
21400BZY00014000
ストローマンインプラント（滅菌済）
別表２５のとおり
21500BZY00490000
ストローマンインプラントアバットメント
アンカーアバットメント
®
4571269936196
®
4571269936226
ＷＮ ｓｙｎＯｃｔａ １．５ アバットメント
21600BZY00515000
ストローマンインプラント・ゴールドコーピング
4571269935656
ＷＮ ｓｙｎＯｃｔａ １．５ ゴールドコーピング
4571269936233
22300BZX00107000
ＢＬ 封鎖スクリュー（滅菌済）
ＲＣ 封鎖スクリュー
4571269941671
4571269941688
ＮＣ 封鎖スクリュー
4571269941657
4571269941664
22300BZX00108000
ゴールドアバットメント
ＮＣ ベーサルスクリュー
4571269942258
ＲＣ ベーサルスクリュー
4571269942272
4571269942340
22300BZX00108000
22300BZX00111000
ストローマン Ｔｉ アバットメント
ＮＣ バー用 アバットメントゴールド
4571269942302
ＲＣ バー用 アバットメントゴールド
4571269942333
ＮＣ コニカル ヒーリングアバットメント
4571269942012
4571269942029
4571269942036
4571269942067
4571269942074
4571269942081
ＮＣ ボトルシェイプ ヒーリングアバットメント
4571269942043
4571269942050
ＲＣ コニカル ヒーリングアバットメント
4571269942135
4571269942142
4571269942159
4571269942180
4571269942197
4571269942203
ＲＣ ボトルシェイプ ヒーリングアバットメント
4571269942166
4571269942173
21
027 ｱﾊﾞｯﾄﾒﾝﾄ (4) ｱﾊﾞｯﾄﾒﾝﾄ(Ⅳ)
ストローマン・ジャパン株式会社
025 暫間装着体 (1) 暫間装着体(Ⅰ)
¥18,100
¥6,730
新たな保険適用 区分Ｂ（個別評価）（材料価格が個別に設定され評価されているもの） 保険適用開始年月日：平成26年1月1日
薬事法承認番号
22300BZX00114000
販売名
マルチベースアバットメント
製品名
ＮＣ マルチベースアバットメント
製品コード
保険適用希望者
4571269942371
ストローマン・ジャパン株式会社
決定機能区分
027 ｱﾊﾞｯﾄﾒﾝﾄ (4) ｱﾊﾞｯﾄﾒﾝﾄ(Ⅳ)
償還価格
(円)
¥18,100
4571269942388
4571269942395
4571269942401
4571269942418
4571269942425
ＲＣ マルチベースアバットメント
4571269942456
4571269942463
4571269942470
4571269942487
4571269942494
4571269942500
ＮＣ マルチベースアバットメント
4571269942432
4571269942449
ＲＣ マルチベースアバットメント
4571269942517
4571269942524
22300BZX00114000
ＮＣ 保護キャップ マルチベースアバットメント
4571269942531
025 暫間装着体 (3) 暫間装着体(Ⅲ)
¥5,260
ストローマン・ジャパン株式会社
025 暫間装着体 (1) 暫間装着体(Ⅰ)
¥6,730
ストローマン・ジャパン株式会社
027 ｱﾊﾞｯﾄﾒﾝﾄ (4) ｱﾊﾞｯﾄﾒﾝﾄ(Ⅳ)
ストローマン・ジャパン株式会社
029 ｼﾘﾝﾀﾞｰ
ストローマン・ジャパン株式会社
027 ｱﾊﾞｯﾄﾒﾝﾄ (4) ｱﾊﾞｯﾄﾒﾝﾄ(Ⅳ)
4571269942548
4571269942555
ＲＣ 保護キャップ マルチベースアバットメント
4571269942562
4571269942579
4571269942586
22300BZX00139000
ヒーリングアバットメント Ｔｙｐｅ Ｃ
22300BZX00226000
ｓｙｎＯｃｔａ アバットメント
223AABZX00026000
ストローマン ゴールドコーピング
ＮＣ カスタマイズ ヒーリングアバットメント
4571269942593
ＲＣ カスタマイズ ヒーリングアバットメント
4571269942609
®
4571269943217
ＲＮ ｓｙｎＯｃｔａ １．５ アバットメント
ＮＣ ゴールドコーピング マルチベース アバットメン 4571269942630
ト
4571269942647
¥18,100
¥7,890
4571269942654
4571269942661
4571269942678
4571269942685
ＲＣ ゴールドコーピング マルチベース アバットメント 4571269942692
4571269942708
4571269942715
4571269942722
4571269942739
4571269942746
®
22500BZX00233000
ストローマン ロケーターシステム ＴＬ
ＲＮ ｓｙｎＯｃｔａ １．５ ゴールドコーピング
ＲＮ ロケーターアバットメント
4571269935557
4571269944580
4571269944597
4571269944603
4571269944610
4571269944627
4571269944634
22
¥18,100
新たな保険適用 区分Ｂ（個別評価）（材料価格が個別に設定され評価されているもの） 保険適用開始年月日：平成26年1月1日
薬事法承認番号
22500BZX00233000
販売名
ストローマン ロケーターシステム ＴＬ
製品名
ＷＮ ロケーターアバットメント
製品コード
保険適用希望者
4571269944665
ストローマン・ジャパン株式会社
決定機能区分
償還価格
(円)
027 ｱﾊﾞｯﾄﾒﾝﾄ (4) ｱﾊﾞｯﾄﾒﾝﾄ(Ⅳ)
¥18,100
028 ｱﾀｯﾁﾒﾝﾄ (1) ｱﾀｯﾁﾒﾝﾄ(Ⅰ)
¥11,400
028 ｱﾀｯﾁﾒﾝﾄ (3) ｱﾀｯﾁﾒﾝﾄ(Ⅲ)
¥3,250
ストローマン・ジャパン株式会社
027 ｱﾊﾞｯﾄﾒﾝﾄ (4) ｱﾊﾞｯﾄﾒﾝﾄ(Ⅳ)
¥18,100
¥19,300
4571269944672
4571269944689
4571269944696
4571269944702
22500BZX00233000
ロケーター リプレイスメントメメイルセット
4571269944726
4571269944658
22500BZX00233000
ロケーター リプレイスメントメール
4571269944641
4571269944719
4571269944733
4571269944740
4571269944757
4571269944764
4571269944771
22500BZX00399000
ストローマン ロケーターシステム ＢＬ
ＮＣ ロケーターアバットメント
4571269945112
4571269945129
4571269945136
4571269945143
4571269945150
ＲＣ ロケーターアバットメント
4571269945167
4571269945174
4571269945181
4571269945198
4571269945204
4571269945211
22500BZX00480000
ＥＭＩＮＥＯフィクスチャー
別表２６のとおり
京セラメディカル株式会社
024 ｲﾝﾌﾟﾗﾝﾄ体 (1) 標準型(Ⅰ)
22500BZX00481000
ＥＭＩＮＥＯシステムアクセサリー
別表２７のとおり
京セラメディカル株式会社
025 暫間装着体 (1) 暫間装着体(Ⅰ)
¥6,730
025 暫間装着体 (2) 暫間装着体(Ⅱ)
¥3,450
026 ｽｸﾘｭｰ
¥2,680
22500BZX00481000
22500BZX00481000
22500BZX00481000
225ADBZX00082000
カバーキャップ ＥＭ－ＮＰ
4547898228742
カバーキャップ ＥＭ－ＲＰ
4547898228759
カバーキャップ ＥＭ－ＷＰ
4547898228766
ＡＢスクリュー ＥＭ－ＮＰ
4547898229718
ＡＢスクリュー ＥＭ－ＲＰ
4547898229725
ＡＢスクリュー ＥＭ－ＷＰ
4547898229732
別表２８のとおり
ソニックフィル レジン
027 ｱﾊﾞｯﾄﾒﾝﾄ (1) ｱﾊﾞｯﾄﾒﾝﾄ(Ⅰ)
ソニックフィル レジン Ａ１
4560248578540
ソニックフィル レジン Ａ２
4560248578557
ソニックフィル レジン Ａ３
4560248578564
ソニックフィル レジン Ｂ１
4560248578571
カボデンタルシステムズジャパン株式会社 049 歯科充填用材料 Ⅰ
225AFBZX00138000
デントス ＮＴ コイルスプリング
別表２９のとおり
株式会社松風
039 超弾性ｺｲﾙｽﾌﾟﾘﾝｸﾞ
225AGBZX00080000
オーソバンドペースト ＬＣ
オーソバンドペースト ＬＣ
4560301447363
株式会社エイコー
037 ﾀﾞｲﾚｸﾄﾎﾞﾝﾄﾞ用ﾎﾞﾝﾃﾞｨﾝｸﾞ材
225AKBZX00137000
フィットレジン
フィットレジン 粉１ｋｇ ０ （クリア）
4548162113740
株式会社松風
043 義歯床用ｱｸﾘﾘｯｸ即時硬化樹脂(粉末)
フィットレジン 粉１ｋｇ ８Ｓ
4548162113726
フィットレジン 粉１ｋｇ Ｃ１
4548162113757
フィットレジン 粉１ｋｇ Ｕ３
4548162113733
フィットレジン 液５００ｍＬ
4548162113764
225AKBZX00137000
23
044 義歯床用ｱｸﾘﾘｯｸ即時硬化樹脂(液)
¥13,500
1g\704
1個\450
1g\834
1g\28
1mL\19
製品（販売）名・製品コードに追加・変更があったものの保険適用（区分Ｂ）（個別評価）（材料価格が個別に設定され評価されているもの）
保険適用開始年月日：平成26年1月1日
薬事法承認番号
販売名
製品名
219AFBZX00007000
ピュア
別表３０のとおり
219AKBZX00120000
クリアティ セラミック ブラケット
ブラケット（接着剤なし）
製品コード
0652221219008
保険適用希望者
決定機能区分
償還価格
(円)
株式会社クエスト
032 ﾚｼﾞﾝ歯 臼歯用(JIS適合品)
スリーエム ヘルスケア株式会社
004 ﾀﾞｲﾚｸﾄﾎﾞﾝﾄﾞ用ﾌﾞﾗｹｯﾄ
8本1組\263
サンメディカル株式会社
046 歯科用合着･接着材料Ⅰ(粉末･液)
1g\441
034 歯科用合着･接着材料(粉末･液)
1g\441
037 ﾀﾞｲﾚｸﾄﾎﾞﾝﾄﾞ用ﾎﾞﾝﾃﾞｨﾝｸﾞ材
1g\834
1個\286
0652221218995
0652221217196
0652221217189
221AABZX00115000
スーパーボンド
221AABZX00115000
221AABZX00115000
221AGBZX00252000
222AKBZX00025000
223AKBZX00179000
ジィーブラケット
ゴムメタル
ビューティセム ＳＡ
スーパーボンド Ｃ＆Ｂセット
4560227797382
スーパーボンド 筆積セット
4560227797399
スーパーボンド 混和セット
4560227797405
スーパーボンド Ｃ＆Ｂセット
4560227797382
スーパーボンド 筆積セット
4560227797399
スーパーボンド 混和セット
4560227797405
スーパーボンド Ｃ＆Ｂセット
4560227797382
スーパーボンド 筆積セット
4560227797399
スーパーボンド 混和セット
4560227797405
ジィーブラケット１症例Ｓセット（上下顎３－３）
4560301443099
ジィーブラケット上顎切歯Ｓ
4560301443235
ジィーブラケット犬歯・小臼歯Ｓ
4560301443242
ジィーブラケット上顎切歯Ｓ
4560301443259
ジィーブラケット犬歯・小臼歯Ｓ
4560301443266
ＧＭ１６１６－１Ｅ
4571261435345
ＧＭ１６２２－１Ｅ
4571261435352
ＧＭ１７２５－１Ｅ
4571261435369
ＧＭ１８２２－１Ｅ
4571261435376
ビューティセム ＳＡ ハンドミキシング ダブルパック
クリア
ビューティセム ＳＡ ハンドミキシング ダブルパック
アイボリー
4548162154149
4548162154132
24
株式会社エイコー
004 ﾀﾞｲﾚｸﾄﾎﾞﾝﾄﾞ用ﾌﾞﾗｹｯﾄ
1個\286
株式会社ロッキーマウンテンモリタ
019 矯正用線(特殊角型)
1本\432
株式会社松風
046 歯科用合着･接着材料Ⅰ(粉末･液)
1g\441
別表１
別表２
別表４
製品名
ソノペットＵＳＴ－２００１アルファ
製品コード
4571331880006
製品名
２．０ＣＳピン（Ｒ）ＳＵＳ・２穴
製品コード
4580118209503
デュアルフットスイッチ
4571331880433
4580118209510
0818472010423
シングルフットスイッチ
4546540615596
4580118209527
0818472010430
スタンダードハンドピース
4571331880013
4580118209534
0818472010447
スタンダードチップカバー
4571331880334
4580118209541
0818472010454
ハイパー 細型 ストレート ハンドピース
4571331880051
4580118209558
0818472010461
ハイパーチップカバー
4571331880365
4580118209565
0818472010478
Ａ－Ｏ ロング ストレート ハンドピース
4571331880020
4580118209572
0818472010485
Ａ－ＯチップカバーＬ
4571331880341
4580118209589
0818472010492
ハイパー ＬＴキュレット ハンドピースＳ
4571331880068
4580118209596
0818472010508
ハイパー ＬＴチップカバー
4571331880389
4580118209602
0818472010515
ハイパー 細型 ＬＴキュレット ハンドピースＳ
4571331880075
4580118209619
0818472010522
ハイパー 細型 ＬＴチップカバー
4571331880396
4580118209626
0818472010539
ハイパー 細型 アングル ハンドピース
4571331880044
4580118209633
0818472010546
ハイパー 細型チップカバー
4571331880372
4580118209640
0818472010553
ハイパー ＬＴキュレット ハンドピースＡＵ
4571331880082
4580118209657
0818472010560
ハイパー ＬＴチップカバー
4571331880389
4580118209664
0818472010577
ハイパー 細型 ＬＴキュレット ハンドピースＡＵ
4571331880099
ハイパー 細型ＬＴチップカバー
２．０ＣＳピン（Ｒ）ＳＵＳ・１穴
製品名
トライレムＰＴＡバルーンカテーテル
製品コード
0818472010416
4580118209671
0818472010584
4571331880396
4580118209688
0818472010591
細型 ロング アングル ハンドピース
4571331880037
4580118209695
0818472010607
細型チップカバー
4571331880358
4580118209701
0818472010614
ＭＳＬ ハンドピース キット
4571331880686
4580118209718
0818472010621
Ｍ１０Ｃ 用 チップカバー
4571331880556
4580118209725
0818472010638
Ｍ１０４用 カバー
4546540729934
4580118209732
0818472010645
Ｍ１０１ チップセット
4571331880693
0818472010652
Ｍ１０２ チップセット
4571331880709
0818472010669
Ｍ１０３ チップセット
4571331880716
Ｍ１０４チップセット
4546540729873
別表３
２５ＭＳ ユニバーサルハンドピースキット
4546540729996
Ｓ１０１ 用 チップカバー
4546540729941
製品名
コーティカルスクリュー３．５
Ｈ１０１用 チップカバー
Ｈ１０２用 チップカバー
0818472010676
0818472010683
0818472010690
製品コード
4580295120400
0818472010706
4546540729958
4580295120417
0818472010713
4546540729965
4580295120424
0818472010720
Ｓ１０１ ＭＳ ＬＰチップセット
4546540729880
4580295120431
0818472010973
Ｈ１０１ ＭＳ ＬＴスモールチップセット
4546540729897
4580295120448
0818472010898
Ｈ１０２ ＭＳ ＬＴブレードチップセット
4546540729903
4580295120455
0818472010904
２５ＭＡ ユニバーサルハンドピース キット
4571331880105
4580295120462
0818472010911
Ｓ２０１ 用 チップカバー
4571331880228
4580295120479
0818472010928
Ｓ２０２ 用 チップカバー
4571331880235
4580295120486
0818472010935
Ｓ２０３ 用 チップカバー
4571331880242
4580295120493
0818472010942
Ｓ２０４ 用 チップカバー
4546540729972
4580295120509
0818472010959
Ｓ２０５ 用 チップカバー
4546540729989
Ｈ２０１ 用 チップカバー
キャンセラススクリュー３．５
4580295120516
0818472010966
4571331880259
4580295120523
4562316350300
Ｈ２０２ 用 チップカバー
4571331880266
4580295120530
4562316350317
Ｈ２０３ 用 チップカバー
4571331880273
4580295120547
4562316350324
Ｈ２０４ 用 チップカバー
4571331880280
4580295120554
Ｈ２０６ 用 チップカバー
4571331880297
4580295120561
Ｈ２０７ 用 チップカバー
4571331880303
4580295120578
Ｈ２０８ 用 チップカバー
4571331880310
4580295120585
Ｈ２０９ 用 チップカバー
4571331880327
4580295120592
Ｓ２０１ スタンダードチップセット
4571331880112
4580295120608
Ｓ２０２ スタンダードロングチップセット
4571331880129
4580295120615
Ｓ２０３ ナノチップセット
4571331880136
Ｓ２０４ ＭＥＧＡチップセット
4546540729910
Ｓ２０５ ラージダイアメーターチップセット
4546540729927
4547038201178
Ｈ２０１ ＬＴスモールチップセット
4571331880143
4547038220094
Ｈ２０２ ＬＴラージチップセット
4571331880150
4547038220100
Ｈ２０３ フックチップセット
4571331880167
4547038220117
Ｈ２０４ ピックチップセット
4571331880174
Ｈ２０６ ＬＴフラットチップセット 上向き
4571331880181
Ｈ２０７ ＬＴフラットチップセット 下向き
4571331880198
4547038220148
Ｈ２０８ ＬＴブレードチップセット 上向き
4571331880204
4547038220155
Ｈ２０９ ＬＴブレードチップセット 下向き
4571331880211
4547038220162
別表５
製品名
ＮＣＢ スクリュー
製品コード
4547038220315
4547038220322
4547038220339
ＮＣＢ ユニコーティカル スクリュー
4547038220087
4547038220124
ＮＣＢ ディープスレッド スクリュー
4547038220131
4547038220179
4547038201185
4547038220186
4547038220193
4547038220209
4547038220216
4547038220223
4547038220230
4547038220247
4547038220254
4547038220261
4547038220278
4547038220285
4547038220292
4547038220308
25
別表６
製品名
ＮＣＢ Ｐｅｒｉｐｒｏｓｔｈｅｔｉｃ Ｆｅｍｕｒ プレート 近位用
ＮＣＢ Ｐｅｒｉｐｒｏｓｔｈｅｔｉｃ Ｆｅｍｕｒ プレート 遠位用
別表８
製品コード
4547038201147
別表１０
製品名
ＩＢＩＳ モノアクシャルスクリュー
製品コード
4546937096298
製品名
ニュー エンテラル フィーディング チューブ
製品コード
4987578078227
4547038219883
4546937096304
4987578078241
4547038219890
4546937096311
4987578078166
4547038219906
4546937096328
4987578078180
4547038219913
4546937096335
4987578078203
4547038219920
4546937096342
4987578077862
4547038219937
4546937096359
4987578079880
4547038219944
4546937096366
4987578077886
4547038219951
4546937096373
4987578079903
4547038219968
4546937096380
4987578077800
4547038201161
4546937096397
4987578079828
4547038219999
4546937096403
4987578077824
4547038220001
4546937096410
4987578079842
4547038220018
4546937096427
4987578077848
4547038220025
4546937096434
4987578079866
4547038220032
4546937096441
4987578042785
4547038220049
4546937096458
4987578042808
4547038220056
4546937096465
4987578081173
4547038220063
4546937096472
4987578081197
4547038220070
4546937096489
4987578071730
4546937096496
4546937096502
4546937096519
別表７
製品名
カーブドバレットチップ ロッド
4546937096526
別表1１
4546937096533
製品名
ニュー エンテラル フィーディング チューブ
製品コード
4546937097004
4546937096540
4546937097011
4546937096557
4987578078241
4546937097028
4546937096564
4987578078166
4546937097035
4546937096571
4987578078180
4546937097042
4546937096588
4987578078203
4546937097059
4546937096595
4987578077862
4546937097066
4546937096601
4987578079880
4546937097073
4546937096618
4987578077886
4546937097080
4546937096625
4987578079903
4546937097097
4987578077800
4546937097103
別表９
4546937097110
製品名
ＩＢＩＳ ポリアクシャルスクリュー
4987578079828
4987578077824
製品コード
4546937094898
4987578079842
4546937097134
4546937094904
4987578077848
4546937097165
4546937094911
4987578079866
4546937097172
4546937094928
4987578042785
4546937097189
4546937094935
4987578042808
4546937097196
4546937094942
4987578081173
4546937097202
4546937094959
4987578081197
4546937097219
4546937094966
4987578071730
4546937097226
4546937094973
4546937097233
4546937094980
4546937097240
4546937094997
4546937097257
4546937095000
4546937097264
4546937095017
4546937097271
4546937095024
4546937097288
4546937095031
4546937097295
4546937095048
4546937097301
4546937095055
4546937097318
4546937095062
4546937097127
ストレートバレットチップ ロッド
製品コード
4987578078227
4546937095079
4546937095086
4546937095093
4546937095109
4546937095116
4546937095123
4546937095130
4546937095147
4546937095154
4546937095161
4546937095178
4546937095185
4546937095192
4546937095208
4546937095215
4546937095222
26
別表１２
製品名
コンファ 腎盂バルーンカテーテルⅡ
別表1４
製品コード
4534089806415
別表１５
製品名
針付ワヨラックス
製品名
ＩｎｔｅｒＴＡＮ ロングネイル
製品コード
4571110869123
4534089806429
4944287990981
4571110869130
4534089806433
4944287990974
4571110869147
4534089806447
4944287990967
4571110869154
4534089806451
4944287990950
4571110869161
4534089806465
4944287990943
4571110869178
4534089806479
4944287990936
4571110869185
4534089806483
4944287990929
4571110869192
4534089806497
4944287990912
4571110869208
4534089806500
4944287990905
4571110869215
4534089806514
4944287990899
4571110869222
4534089806528
4944287990882
4571110869239
4534089806532
4944287990875
4571110869246
4534089806546
4944287990868
4571110869253
4534089806550
4944287990851
4571110869260
4534089806564
4944287990844
4571110869277
4534089806578
4944287990837
4571110869284
4534089806582
4944287990820
4571110869291
4534089806596
4944287990813
4571110869307
4534089806609
4944287990806
4571110869314
4944287990790
4571110869321
4944287990783
4571110869338
4944287990776
4571110869345
4944287990769
4571110869352
別表１３
製品名
コンファ 膀胱瘻カテーテル
製品コード
4944287990998
製品コード
4534089809019
4944287990752
4571110869369
4944287990745
4571110869376
4534089809026
4944287990738
4571110869383
4534089809033
4944287990721
4571110869390
4534089809040
4944287990714
4571110869406
4534089809057
4944287990707
4571110869413
4534089809064
4944287990691
4571110869420
4534089809071
4944287990684
4571110869437
4534089809088
4944287990677
4571110869444
4534089809095
4944287990660
4571110869451
4534089809101
4944287990653
4571110869468
4534089809118
4944287990646
4571110869475
4534089809125
4944287990639
4571110869482
4534089809132
4944287990622
4571110869499
4534089809149
4944287990615
4571110869505
4534089809156
4944287990608
4571110869512
4534089809163
4571110869529
4534089809170
4571110869536
4534089809187
4571110869543
4534089809194
4571110869550
4534089809200
4534089809231
4534089809248
4534089809255
別表１６
4534089809262
製品名
（４）スクリュー ③スムースシャンク
4534089809279
製品コード
4046963407223
4534089809286
4046963407230
4534089809293
4046963407247
4534089809309
4046963407254
4534089809330
4046963407308
4534089809347
4046963407315
4534089809354
4046963407322
4534089809361
4046963407261
4534089809378
4046963407339
4534089809385
4046963407346
4534089809392
4046963407353
4534089809408
4046963407278
4046963407360
4046963407377
4046963407285
4046963407384
4046963407391
4046963407292
4046963407407
4046963407414
27
別表１７
製品名
コンファ ウロシステム Ⅱ
コンファ ウロシステム Ⅱ （カテーテル単品）
コンファ フォーリーキット
別表２０
製品コード
4534089808784
製品名
ＳＩカニュレーテッド ポリアキシャルスクリュー
製品コード
4545652701074
4534089808791
4545652701081
4534089808807
4545652701098
4534089808814
4545652701104
4534089808821
4545652701111
4534089808838
4545652701128
4534089808845
4545652701135
4534089808852
4545652701142
4534089808869
4545652701159
4534089808873
4545652701166
4534089808887
4545652701173
4534089808891
4545652701180
4534089808904
4545652701197
4534089808918
4545652701203
4534089808922
4545652701210
4534089808936
4545652701227
4534089808940
4545652701234
4534089808951
4545652701241
4534089808968
4545652701258
4534089808972
4545652701265
4534089808980
4545652701272
4545652701289
4545652701296
4545652701302
別表１８
製品名
コンファ ウロシステム Ⅱ
コンファ ウロシステム Ⅱ （カテーテル単品）
4545652701319
製品コード
4534089808784
4545652701340
4534089808807
4545652701357
4534089808814
4545652701364
4534089808821
4545652701371
4534089808838
4545652701388
4534089808845
4545652701395
4534089808852
4545652701401
4534089808869
4545652701418
4534089808873
4545652701425
4534089808887
4545652701432
4534089808891
4545652701449
4534089808904
4545652701456
4534089808922
4534089808936
4534089808940
4534089808951
4534089808968
4534089808972
4534089808980
別表１９
製品名
ＶＰＲ２ストレートロッド／ラウンド
製品コード
4545652701463
4545652701470
4545652701487
4545652701494
4545652701500
4545652701517
4545652701524
4545652701531
4545652701548
4545652701555
4545652701562
4545652701579
4545652701586
4545652701593
4545652701609
ＶＰＲ２ストレートロッド／ヘックス
4545652701326
4545652701333
4534089808791
4534089808918
コンファ フォーリーキット
ＳＩカニュレーテッド ポリアキシャルスクリュー／エクステンドタブ
4545652701616
4545652701623
4545652701630
4545652701647
4545652701654
4545652701661
4545652701678
4545652701685
28
別表２１
別表２２
製品名
ストレートタイプDCT1806BA
製品コード
製品名
4582140625320 片側フレアタイプDCT2614BP
製品コード
4582140626204
ストレートタイプDCT1807BA
4582140625337 片側フレアタイプDCT2615BP
4582140626211
SeQuent Please 5022201
4987458275517
ストレートタイプDCT1808BA
4582140625344
SeQuent Please 5022202
4987458275524
ストレートタイプDCT1809BA
4582140625351
SeQuent Please 5022204
4987458275531
ストレートタイプDCT1810BA
4582140625368
SeQuent Please 5022205
4987458275548
ストレートタイプDCT1811BA
4582140625375
SeQuent Please 5022206
4987458275555
ストレートタイプDCT1812BA
4582140625382
SeQuent Please 5022207
4987458275562
ストレートタイプDCT1813BA
4582140625399
SeQuent Please 5022208
4987458275579
ストレートタイプDCT1814BA
4582140625405
SeQuent Please 5022210
4987458275593
ストレートタイプDCT1815BA
4582140625412
SeQuent Please 5022211
4987458275609
ストレートタイプDCT2006BA
4582140625429
SeQuent Please 5022212
4987458275616
ストレートタイプDCT2007BA
4582140625436
SeQuent Please 5022213
4987458275623
ストレートタイプDCT2008BA
4582140625443
SeQuent Please 5022214
4987458275630
ストレートタイプDCT2009BA
4582140625450
SeQuent Please 5022215
4987458275647
ストレートタイプDCT2010BA
4582140625467
SeQuent Please 5022218
4987458275661
ストレートタイプDCT2011BA
4582140625474
SeQuent Please 5022219
4987458275678
ストレートタイプDCT2012BA
4582140625481
SeQuent Please 5022220
4987458275685
ストレートタイプDCT2013BA
4582140625498
SeQuent Please 5022221
4987458275692
ストレートタイプDCT2014BA
4582140625504
SeQuent Please 5022222
4987458275708
ストレートタイプDCT2015BA
4582140625511
SeQuent Please 5022223
4987458275715
ストレートタイプDCT2206BA
4582140625528
SeQuent Please 5022225
4987458275739
ストレートタイプDCT2207BA
4582140625535
SeQuent Please 5022227
4987458275746
ストレートタイプDCT2208BA
4582140625542
SeQuent Please 5022230
4987458275753
ストレートタイプDCT2209BA
4582140625559
SeQuent Please 5022231
4987458275760
ストレートタイプDCT2210BA
4582140625566
SeQuent Please 5022232
4987458275777
ストレートタイプDCT2211BA
4582140625573
SeQuent Please 5022234
4987458275791
ストレートタイプDCT2212BA
4582140625580
SeQuent Please 5022239
4987458275807
ストレートタイプDCT2213BA
4582140625597
SeQuent Please 5022240
4987458275814
ストレートタイプDCT2214BA
4582140625603
SeQuent Please 5022242
4987458275821
ストレートタイプDCT2215BA
4582140625610
SeQuent Please 5022243
4987458275838
ストレートタイプDCT2406BA
4582140625627
ストレートタイプDCT2407BA
4582140625634
ストレートタイプDCT2408BA
4582140625641
ストレートタイプDCT2409BA
4582140625658
ストレートタイプDCT2410BA
4582140625665
ストレートタイプDCT2411BA
4582140625672
ストレートタイプDCT2412BA
4582140625689
ストレートタイプDCT2413BA
4582140625696
ストレートタイプDCT2414BA
4582140625702
ストレートタイプDCT2415BA
4582140625719
片側フレアタイプDCT1806BP
4582140625726
片側フレアタイプDCT1807BP
4582140625733
片側フレアタイプDCT1808BP
4582140625740
片側フレアタイプDCT1809BP
4582140625757
片側フレアタイプDCT1810BP
4582140625764
片側フレアタイプDCT1811BP
4582140625771
片側フレアタイプDCT1812BP
4582140625788
片側フレアタイプDCT1813BP
4582140625795
片側フレアタイプDCT1814BP
4582140625801
片側フレアタイプDCT1815BP
4582140625818
片側フレアタイプDCT2006BP
4582140625825
片側フレアタイプDCT2007BP
4582140625832
片側フレアタイプDCT2008BP
4582140625849
片側フレアタイプDCT2009BP
4582140625856
片側フレアタイプDCT2010BP
4582140625863
片側フレアタイプDCT2011BP
4582140625870
片側フレアタイプDCT2012BP
4582140625887
片側フレアタイプDCT2013BP
4582140625894
片側フレアタイプDCT2014BP
4582140625900
片側フレアタイプDCT2015BP
4582140625917
片側フレアタイプDCT2206BP
4582140625924
片側フレアタイプDCT2207BP
4582140625931
片側フレアタイプDCT2208BP
4582140625948
片側フレアタイプDCT2209BP
4582140625955
片側フレアタイプDCT2210BP
4582140625962
片側フレアタイプDCT2211BP
4582140625979
片側フレアタイプDCT2212BP
4582140625986
片側フレアタイプDCT2213BP
4582140625993
片側フレアタイプDCT2214BP
4582140626006
片側フレアタイプDCT2215BP
4582140626013
片側フレアタイプDCT2406BP
4582140626020
片側フレアタイプDCT2407BP
4582140626037
片側フレアタイプDCT2408BP
4582140626044
片側フレアタイプDCT2409BP
4582140626051
片側フレアタイプDCT2410BP
4582140626068
片側フレアタイプDCT2411BP
4582140626075
片側フレアタイプDCT2412BP
4582140626082
片側フレアタイプDCT2413BP
4582140626099
片側フレアタイプDCT2414BP
4582140626105
片側フレアタイプDCT2415BP
4582140626112
片側フレアタイプDCT2606BP
4582140626129
片側フレアタイプDCT2607BP
4582140626136
片側フレアタイプDCT2608BP
4582140626143
片側フレアタイプDCT2609BP
4582140626150
片側フレアタイプDCT2610BP
4582140626167
片側フレアタイプDCT2611BP
4582140626174
片側フレアタイプDCT2612BP
4582140626181
片側フレアタイプDCT2613BP
4582140626198
29
製品名
SeQuent Please 5022200
製品コード
4987458275500
別表２３
製品名
ゴアプロパテンバスキュラーグラフト
別表２５
製品コード
4993024008571
別表２６
製品コード
4571269930248
製品名
ＥＭＩＮＥＯ ３３－８．５－ＮＰ
製品コード
4547898230264
4993024008588
4571269930262
ＥＭＩＮＥＯ ３３－１０－ＮＰ
4547898230271
4993024008618
4571269930200
ＥＭＩＮＥＯ ３３－１１．５－ＮＰ
4547898230288
4993024008625
4571269930187
ＥＭＩＮＥＯ ３３－１３－ＮＰ
4547898230295
4993024008632
4571269930163
ＥＭＩＮＥＯ ３３－１５－ＮＰ
4547898230301
4993024008649
4571269930224
ＥＭＩＮＥＯ ４０－７－ＲＰ
4547898228544
4993024008656
4571269930583
ＥＭＩＮＥＯ ４０－８．５－ＲＰ
4547898228551
4993024008687
4571269930507
ＥＭＩＮＥＯ ４０－１０－ＲＰ
4547898228568
4993024008694
4571269930569
ＥＭＩＮＥＯ ４０－１１．５－ＲＰ
4547898228575
4993024008724
4571269930545
ＥＭＩＮＥＯ ４０－１３－ＲＰ
4547898228582
4993024008731
4571269930521
ＥＭＩＮＥＯ ４０－１５－ＲＰ
4547898228599
4993024008748
4571269930484
ＥＭＩＮＥＯ ５０－７－ＷＰ
4547898228605
4993024008755
4571269930446
ＥＭＩＮＥＯ ５０－８．５－ＷＰ
4547898228612
4993024008762
4571269930422
ＥＭＩＮＥＯ ５０－１０－ＷＰ
4547898228629
4993024008779
4571269930408
ＥＭＩＮＥＯ ５０－１１．５－ＷＰ
4547898228636
4993024008786
4571269930460
ＥＭＩＮＥＯ ５０－１３－ＷＰ
4547898228643
4993024008793
4571269930958
ＥＭＩＮＥＯ ５０－１５－ＷＰ
4547898228650
4993024008809
4571269931016
ＥＭＩＮＥＯ ６０－７－ＷＰ
4547898228667
4993024008816
4571269930996
ＥＭＩＮＥＯ ６０－８．５－ＷＰ
4547898228674
4993024008823
4571269930972
ＥＭＩＮＥＯ ６０－１０－ＷＰ
4547898228681
4571269930385
ＥＭＩＮＥＯ ６０－１１．５－ＷＰ
4547898228698
4993024008830
製品名
ｽﾀﾝﾀﾞｰﾄﾞｲﾝﾌﾟﾗﾝﾄ
ｽﾀﾝﾀﾞｰﾄﾞﾌﾟﾗｽｲﾝﾌﾟﾗﾝﾄ
4993024008847
4571269930354
4993024008854
4571269930330
4993024008861
4571269930316
4993024008878
4571269930293
別表２７
4993024008885
4571269930651
4993024008892
4571269930637
製品名
ヒーリングＡＢ ＥＭ４０－３－ＮＰ
製品コード
4547898228803
4993024008908
4571269930606
ヒーリングＡＢ ＥＭ４０－４－ＮＰ
4547898228810
4571269930620
ヒーリングＡＢ ＥＭ４０－５－ＮＰ
4547898228827
4571269930842
ヒーリングＡＢ ＥＭ４０－７－ＮＰ
4547898228834
4571269930866
ヒーリングＡＢ ＥＭ５０－３－ＲＰ
4547898228841
4571269930910
ヒーリングＡＢ ＥＭ５０－４－ＲＰ
4547898228858
製品コード
4993024008441
4571269930897
ヒーリングＡＢ ＥＭ５０－５－ＲＰ
4547898228865
4571269930880
ヒーリングＡＢ ＥＭ５０－７－ＲＰ
4547898228872
4993024008458
4571269930743
4571269930804
4571269930781
ヒーリングＡＢ ＥＭ６０－３－ＲＰ
4547898228889
ヒーリングＡＢ ＥＭ６０－４－ＲＰ
4547898228896
ヒーリングＡＢ ＥＭ６０－５－ＲＰ
4547898228902
4571269930767
4571269931160
4571269931054
4571269931030
ヒーリングＡＢ ＥＭ６０－７－ＲＰ
4547898228919
ヒーリングＡＢ ＥＭ６０－２－ＷＰ
4547898228926
ヒーリングＡＢ ＥＭ６０－３－ＷＰ
4547898228933
ヒーリングＡＢ ＥＭ６０－４－ＷＰ
4547898228940
4571269931092
4571269931122
4571269931115
ヒーリングＡＢ ＥＭ６０－５－ＷＰ
4547898228957
ヒーリングＡＢ ＥＭ７０－２－ＷＰ
4547898228971
ヒーリングＡＢ ＥＭ７０－３－ＷＰ
4547898228988
4571269931108
4571269931085
ヒーリングＡＢ ＥＭ７０－４－ＷＰ
4547898228995
ヒーリングＡＢ ＥＭ７０－５－ＷＰ
4547898229008
4571269931078
4571269931061
ヒーリングＡＢ ＥＭ８０－２－ＷＰ
4547898229015
ヒーリングＡＢ ＥＭ８０－３－ＷＰ
4547898229022
4571269931047
4571269941534
ヒーリングＡＢ ＥＭ８０－４－ＷＰ
4547898229039
ヒーリングＡＢ ＥＭ８０－５－ＷＰ
4547898229046
別表２４
製品名
ゴアプロパテンバスキュラーグラフト
4993024008465
4993024008472
4993024008489
4993024008496
ﾃｰﾊﾟｰﾄﾞｴﾌｪｸﾄｲﾝﾌﾟﾗﾝﾄ
4993024008502
4993024008519
4993024008526
4993024008533
4993024008540
4993024008557
4993024008564
4993024008595
4993024008601
4993024008663
4993024008670
ﾎﾞｰﾝﾚﾍﾞﾙｲﾝﾌﾟﾗﾝﾄ
4993024008700
4571269941541
4571269941558
4993024008717
4993024008915
4571269941565
4571269941572
4571269941589
4993024008922
4993024008939
4993024008946
4571269941596
4571269941602
4571269941619
4993024008953
4993024008960
4993024008977
4993024008984
4571269941626
4571269941633
4993024008991
4571269941640
4993024009004
4993024009011
4993024009028
4993024009035
30
別表２８
別表２９
製品名
ポストＡＢ ＥＭ４０－２－７．０ＮＰ
製品コード
4547898246906
製品名
デントスＮＴコイルスプリング φ１．５ フルセット
製品コード
4548162154415
ポストＡＢ ＥＭ４０－４－７．０ＮＰ
4547898246913
デントスＮＴコイルスプリング φ２．０ フルセット
4548162154422
ポストＡＢ ＥＭ５０－１－４．０ＲＰ
4547898246920
デントスＮＴコイルスプリング φ２．５ フルセット
4548162154439
ポストＡＢ ＥＭ５０－２－４．０ＲＰ
4547898246937
デントスＮＴコイルスプリング ＮＴ１５－８Ｕ （００７Ｘ０３６）
4548162154446
ポストＡＢ ＥＭ５０－３－４．０ＲＰ
4547898246944
デントスＮＴコイルスプリング ＮＴ１５－１３Ｕ （００７Ｘ０３６） 4548162154453
ポストＡＢ ＥＭ５０－１－５．５ＲＰ
4547898246951
デントスＮＴコイルスプリング ＮＴ２０－８Ｕ （００７Ｘ０３６）
ポストＡＢ ＥＭ５０－２－５．５ＲＰ
4547898246968
デントスＮＴコイルスプリング ＮＴ２０－１３Ｕ （００７Ｘ０３６） 4548162154477
ポストＡＢ ＥＭ５０－３－５．５ＲＰ
4547898246975
デントスＮＴコイルスプリング ＮＴ２５－８Ｕ （００７Ｘ０３６）
ポストＡＢ ＥＭ５０－１－７．０ＲＰ
4547898246982
デントスＮＴコイルスプリング ＮＴ２５－１３Ｕ （００７Ｘ０３６） 4548162154491
ポストＡＢ ＥＭ５０－２－７．０ＲＰ
4547898246999
デントスＮＴコイルスプリング ＮＴ１５－８Ｌ （００９Ｘ０３６） 4548162154507
ポストＡＢ ＥＭ５０－３－７．０ＲＰ
4547898247002
デントスＮＴコイルスプリング ＮＴ１５－１３Ｌ （００９Ｘ０３６） 4548162154514
ポストＡＢ ＥＭ６０－１－５．５ＲＰ
4547898247019
デントスＮＴコイルスプリング ＮＴ２０－８Ｌ （００９Ｘ０３６） 4548162154521
ポストＡＢ ＥＭ６０－２－５．５ＲＰ
4547898247026
デントスＮＴコイルスプリング ＮＴ２０－１３Ｌ （００９Ｘ０３６） 4548162154538
ポストＡＢ ＥＭ６０－３－５．５ＲＰ
4547898247033
デントスＮＴコイルスプリング ＮＴ２５－８Ｌ （００９Ｘ０３６） 4548162154545
ポストＡＢ ＥＭ６０－１－４．０ＷＰ
4547898247040
デントスＮＴコイルスプリング ＮＴ２５－１３Ｌ （００９Ｘ０３６） 4548162154552
ポストＡＢ ＥＭ６０－２－４．０ＷＰ
4547898247057
デントスＮＴコイルスプリング ＮＴ１５－８Ｍ （０１０Ｘ０３６）
4548162154569
ポストＡＢ ＥＭ６０－３－４．０ＷＰ
4547898247064
デントスＮＴコイルスプリング ＮＴ１５－１３Ｍ （０１０Ｘ０３６）
4548162154576
ポストＡＢ ＥＭ６０－１－５．５ＷＰ
4547898247071
デントスＮＴコイルスプリング ＮＴ２０－８Ｍ （０１０Ｘ０３６）
4548162154583
ポストＡＢ ＥＭ６０－２－５．５ＷＰ
4547898247088
デントスＮＴコイルスプリング ＮＴ２０－１３Ｍ （０１０Ｘ０３６）
4548162154590
ポストＡＢ ＥＭ６０－３－５．５ＷＰ
4547898247095
デントスＮＴコイルスプリング ＮＴ２５－８Ｍ （０１０Ｘ０３６）
4548162154606
ポストＡＢ ＥＭ６０－１－７．０ＷＰ
4547898247101
デントスＮＴコイルスプリング ＮＴ２５－１３Ｍ （０１０Ｘ０３６）
4548162154613
ポストＡＢ ＥＭ６０－２－７．０ＷＰ
4547898247118
デントスＮＴコイルスプリング ＮＴ１５－８Ｈ （０１０Ｘ０３６）
4548162154620
ポストＡＢ ＥＭ６０－３－７．０ＷＰ
4547898247125
デントスＮＴコイルスプリング ＮＴ１５－１３Ｈ （０１０Ｘ０３６） 4548162154637
ポストＡＢ ＥＭ７０－１－５．５ＷＰ
4547898247132
デントスＮＴコイルスプリング ＮＴ２０－８Ｈ （０１０Ｘ０３６）
ポストＡＢ ＥＭ７０－２－５．５ＷＰ
4547898247149
デントスＮＴコイルスプリング ＮＴ２０－１３Ｈ （０１０Ｘ０３６） 4548162154651
ポストＡＢ ＥＭ７０－３－５．５ＷＰ
4547898247156
デントスＮＴコイルスプリング ＮＴ２５－８Ｈ （０１０Ｘ０３６）
カントウアＡＢ ＥＭ４０－１－ＮＰ
4547898229251
デントスＮＴコイルスプリング ＮＴ２５－１３Ｈ （０１０Ｘ０３６） 4548162154675
カントウアＡＢ ＥＭ４０－２－ＮＰ
4547898229268
カントウアＡＢ ＥＭ４０－３－ＮＰ
4547898229275
カントウアＡＢ ＥＭ４０－４－ＮＰ
4547898229282
カントウアＡＢ ＥＭ５０－１－ＲＰ
4547898229299
カントウアＡＢ ＥＭ５０－２－ＲＰ
4547898229305
カントウアＡＢ ＥＭ５０－３－ＲＰ
4547898229312
カントウアＡＢ ＥＭ５０－４－ＲＰ
4547898229329
カントウアＡＢ ＥＭ６０－１－ＲＰ
4547898229336
カントウアＡＢ ＥＭ６０－２－ＲＰ
4547898229343
カントウアＡＢ ＥＭ６０－３－ＲＰ
4547898229350
カントウアＡＢ ＥＭ６０－４－ＲＰ
4547898229367
カントウアＡＢ ＥＭ６０－１－ＷＰ
4547898229374
カントウアＡＢ ＥＭ６０－２－ＷＰ
4547898229381
カントウアＡＢ ＥＭ６０－３－ＷＰ
4547898229398
カントウアＡＢ ＥＭ６０－４－ＷＰ
4547898229404
ＴＥＭＰ ＡＢ ＥＭ ＳＴ－ＮＰ
4547898229473
ＴＥＭＰ ＡＢ ＥＭ Ｒ－ＮＰ
4547898229480
ＴＥＭＰ ＡＢ ＥＭ ＳＴ－ＲＰ
4547898229497
ＴＥＭＰ ＡＢ ＥＭ Ｒ－ＲＰ
4547898229503
ＴＥＭＰ ＡＢ ＥＭ ＳＴ－ＷＰ
4547898229510
ＴＥＭＰ ＡＢ ＥＭ Ｒ－ＷＰ
4547898229527
アングルＡＢ１５ ＥＭ－２－ＮＰ
4547898229596
アングルＡＢ１５ ＥＭ－４－ＮＰ
4547898229602
アングルＡＢ１５ ＥＭ－２－ＲＰ
4547898229619
アングルＡＢ１５ ＥＭ－４－ＲＰ
4547898229626
アングルＡＢ１５ ＥＭ－２－ＷＰ
4547898229633
アングルＡＢ１５ ＥＭ－４－ＷＰ
4547898229640
アングルＡＢ２５ ＥＭ－２－ＮＰ
4547898229657
アングルＡＢ２５ ＥＭ－４－ＮＰ
4547898229664
アングルＡＢ２５ ＥＭ－２－ＲＰ
4547898229671
アングルＡＢ２５ ＥＭ－４－ＲＰ
4547898229688
アングルＡＢ２５ ＥＭ－２－ＷＰ
4547898229695
アングルＡＢ２５ ＥＭ－４－ＷＰ
4547898229701
31
4548162154460
4548162154484
4548162154644
4548162154668
別表３０
製品名
ピュア α 臼歯 ８歯組 Ｓ５２ Ｍ２８ 上顎
製品コード
製品名
4530381540018 ピュア α 臼歯 補充用５０歯 Ｓ５５ Ｍ３４ 右上６
製品コード
4530381550574
ピュア α 臼歯 ８歯組 Ｓ５２ Ｍ２８ 下顎
4530381540025 ピュア α 臼歯 補充用５０歯 Ｓ５５ Ｍ３４ 右下６
4530381550581
ピュア α 臼歯 ８歯組 Ｓ５２ Ｍ３０ 上顎
4530381540032 ピュア α 臼歯 補充用５０歯 Ｓ５５ Ｍ３４ 左上６
4530381550598
ピュア α 臼歯 ８歯組 Ｓ５２ Ｍ３０ 下顎
4530381540049 ピュア α 臼歯 補充用５０歯 Ｓ５５ Ｍ３４ 左下６
4530381550604
ピュア α 臼歯 ８歯組 Ｓ５２ Ｍ３２ 上顎
4530381540056 ピュア α 臼歯 補充用５０歯 Ｓ５５ Ｍ３４ 右上７
4530381550611
ピュア α 臼歯 ８歯組 Ｓ５２ Ｍ３２ 下顎
4530381540063 ピュア α 臼歯 補充用５０歯 Ｓ５５ Ｍ３４ 右下７
4530381550628
ピュア α 臼歯 ８歯組 Ｓ５２ Ｍ３４ 上顎
4530381540070 ピュア α 臼歯 補充用５０歯 Ｓ５５ Ｍ３４ 左上７
4530381550635
ピュア α 臼歯 ８歯組 Ｓ５２ Ｍ３４ 下顎
4530381540087 ピュア α 臼歯 補充用５０歯 Ｓ５５ Ｍ３４ 左下７
4530381550642
ピュア α 臼歯 ８歯組 Ｓ５５ Ｍ２８ 上顎
4530381540094 ピュア α 臼歯 補充用５０歯 Ｓ５６ Ｍ２８ 右上４
4530381550659
ピュア α 臼歯 ８歯組 Ｓ５５ Ｍ２８ 下顎
4530381540100 ピュア α 臼歯 補充用５０歯 Ｓ５６ Ｍ２８ 右下４
4530381550666
ピュア α 臼歯 ８歯組 Ｓ５５ Ｍ３０ 上顎
4530381540117 ピュア α 臼歯 補充用５０歯 Ｓ５６ Ｍ２８ 左上４
4530381550673
ピュア α 臼歯 ８歯組 Ｓ５５ Ｍ３０ 下顎
4530381540124 ピュア α 臼歯 補充用５０歯 Ｓ５６ Ｍ２８ 左下４
4530381550680
ピュア α 臼歯 ８歯組 Ｓ５５ Ｍ３２ 上顎
4530381540131 ピュア α 臼歯 補充用５０歯 Ｓ５６ Ｍ２８ 右上５
4530381550697
ピュア α 臼歯 ８歯組 Ｓ５５ Ｍ３２ 下顎
4530381540148 ピュア α 臼歯 補充用５０歯 Ｓ５６ Ｍ２８ 右下５
4530381550703
ピュア α 臼歯 ８歯組 Ｓ５５ Ｍ３４ 上顎
4530381540155 ピュア α 臼歯 補充用５０歯 Ｓ５６ Ｍ２８ 左上５
4530381550710
ピュア α 臼歯 ８歯組 Ｓ５５ Ｍ３４ 下顎
4530381540162 ピュア α 臼歯 補充用５０歯 Ｓ５６ Ｍ２８ 左下５
4530381550727
ピュア α 臼歯 ８歯組 Ｓ５６ Ｍ２８ 上顎
4530381540179 ピュア α 臼歯 補充用５０歯 Ｓ５６ Ｍ２８ 右上６
4530381550734
ピュア α 臼歯 ８歯組 Ｓ５６ Ｍ２８ 下顎
4530381540186 ピュア α 臼歯 補充用５０歯 Ｓ５６ Ｍ２８ 右下６
4530381550741
ピュア α 臼歯 ８歯組 Ｓ５６ Ｍ３０ 上顎
4530381540193 ピュア α 臼歯 補充用５０歯 Ｓ５６ Ｍ２８ 左上６
4530381550758
ピュア α 臼歯 ８歯組 Ｓ５６ Ｍ３０ 下顎
4530381540209 ピュア α 臼歯 補充用５０歯 Ｓ５６ Ｍ２８ 左下６
4530381550765
ピュア α 臼歯 ８歯組 Ｓ５６ Ｍ３２ 上顎
4530381540216 ピュア α 臼歯 補充用５０歯 Ｓ５６ Ｍ２８ 右上７
4530381550772
ピュア α 臼歯 ８歯組 Ｓ５６ Ｍ３２ 下顎
4530381540223 ピュア α 臼歯 補充用５０歯 Ｓ５６ Ｍ２８ 右下７
4530381550789
ピュア α 臼歯 ８歯組 Ｓ５６ Ｍ３４ 上顎
4530381540230 ピュア α 臼歯 補充用５０歯 Ｓ５６ Ｍ２８ 左上７
4530381550796
ピュア α 臼歯 ８歯組 Ｓ５６ Ｍ３４ 下顎
4530381540247 ピュア α 臼歯 補充用５０歯 Ｓ５６ Ｍ２８ 左下７
4530381550802
ピュア α 臼歯 ８歯組 Ｓ５８ Ｍ２８ 上顎
4530381540254 ピュア α 臼歯 補充用５０歯 Ｓ５６ Ｍ３０ 右上４
4530381550819
ピュア α 臼歯 ８歯組 Ｓ５８ Ｍ２８ 下顎
4530381540261 ピュア α 臼歯 補充用５０歯 Ｓ５６ Ｍ３０ 右下４
4530381550826
ピュア α 臼歯 ８歯組 Ｓ５８ Ｍ３０ 上顎
4530381540278 ピュア α 臼歯 補充用５０歯 Ｓ５６ Ｍ３０ 左上４
4530381550833
ピュア α 臼歯 ８歯組 Ｓ５８ Ｍ３０ 下顎
4530381540285 ピュア α 臼歯 補充用５０歯 Ｓ５６ Ｍ３０ 左下４
4530381550840
ピュア α 臼歯 ８歯組 Ｓ５８ Ｍ３２ 上顎
4530381540292 ピュア α 臼歯 補充用５０歯 Ｓ５６ Ｍ３０ 右上５
4530381550857
ピュア α 臼歯 ８歯組 Ｓ５８ Ｍ３２ 下顎
4530381540308 ピュア α 臼歯 補充用５０歯 Ｓ５６ Ｍ３０ 右下５
4530381550864
ピュア α 臼歯 ８歯組 Ｓ５８ Ｍ３４ 上顎
4530381540315 ピュア α 臼歯 補充用５０歯 Ｓ５６ Ｍ３０ 左上５
4530381550871
ピュア α 臼歯 ８歯組 Ｓ５８ Ｍ３４ 下顎
4530381540322 ピュア α 臼歯 補充用５０歯 Ｓ５６ Ｍ３０ 左下５
4530381550888
ピュア α 臼歯 補充用５０歯 Ｓ５５ Ｍ２８ 右上４
4530381550017 ピュア α 臼歯 補充用５０歯 Ｓ５６ Ｍ３０ 右上６
4530381550895
ピュア α 臼歯 補充用５０歯 Ｓ５５ Ｍ２８ 右下４
4530381550024 ピュア α 臼歯 補充用５０歯 Ｓ５６ Ｍ３０ 右下６
4530381550901
ピュア α 臼歯 補充用５０歯 Ｓ５５ Ｍ２８ 左上４
4530381550031 ピュア α 臼歯 補充用５０歯 Ｓ５６ Ｍ３０ 左上６
4530381550918
ピュア α 臼歯 補充用５０歯 Ｓ５５ Ｍ２８ 左下４
4530381550048 ピュア α 臼歯 補充用５０歯 Ｓ５６ Ｍ３０ 左下６
4530381550925
ピュア α 臼歯 補充用５０歯 Ｓ５５ Ｍ２８ 右上５
4530381550055 ピュア α 臼歯 補充用５０歯 Ｓ５６ Ｍ３０ 右上７
4530381550932
ピュア α 臼歯 補充用５０歯 Ｓ５５ Ｍ２８ 右下５
4530381550062 ピュア α 臼歯 補充用５０歯 Ｓ５６ Ｍ３０ 右下７
4530381550949
ピュア α 臼歯 補充用５０歯 Ｓ５５ Ｍ２８ 左上５
4530381550079 ピュア α 臼歯 補充用５０歯 Ｓ５６ Ｍ３０ 左上７
4530381550956
ピュア α 臼歯 補充用５０歯 Ｓ５５ Ｍ２８ 左下５
4530381550086 ピュア α 臼歯 補充用５０歯 Ｓ５６ Ｍ３０ 左下７
4530381550963
ピュア α 臼歯 補充用５０歯 Ｓ５５ Ｍ２８ 右上６
4530381550093 ピュア α 臼歯 補充用５０歯 Ｓ５６ Ｍ３２ 右上４
4530381550970
ピュア α 臼歯 補充用５０歯 Ｓ５５ Ｍ２８ 右下６
4530381550109 ピュア α 臼歯 補充用５０歯 Ｓ５６ Ｍ３２ 右下４
4530381550987
ピュア α 臼歯 補充用５０歯 Ｓ５５ Ｍ２８ 左上６
4530381550116 ピュア α 臼歯 補充用５０歯 Ｓ５６ Ｍ３２ 左上４
4530381550994
ピュア α 臼歯 補充用５０歯 Ｓ５５ Ｍ２８ 左下６
4530381550123 ピュア α 臼歯 補充用５０歯 Ｓ５６ Ｍ３２ 左下４
4530381551007
ピュア α 臼歯 補充用５０歯 Ｓ５５ Ｍ２８ 右上７
4530381550130 ピュア α 臼歯 補充用５０歯 Ｓ５６ Ｍ３２ 右上５
4530381551014
ピュア α 臼歯 補充用５０歯 Ｓ５５ Ｍ２８ 右下７
4530381550147 ピュア α 臼歯 補充用５０歯 Ｓ５６ Ｍ３２ 右下５
4530381551021
ピュア α 臼歯 補充用５０歯 Ｓ５５ Ｍ２８ 左上７
4530381550154 ピュア α 臼歯 補充用５０歯 Ｓ５６ Ｍ３２ 左上５
4530381551038
ピュア α 臼歯 補充用５０歯 Ｓ５５ Ｍ２８ 左下７
4530381550161 ピュア α 臼歯 補充用５０歯 Ｓ５６ Ｍ３２ 左下５
4530381551045
ピュア α 臼歯 補充用５０歯 Ｓ５５ Ｍ３０ 右上４
4530381550178 ピュア α 臼歯 補充用５０歯 Ｓ５６ Ｍ３２ 右上６
4530381551052
ピュア α 臼歯 補充用５０歯 Ｓ５５ Ｍ３０ 右下４
4530381550185 ピュア α 臼歯 補充用５０歯 Ｓ５６ Ｍ３２ 右下６
4530381551069
ピュア α 臼歯 補充用５０歯 Ｓ５５ Ｍ３０ 左上４
4530381550192 ピュア α 臼歯 補充用５０歯 Ｓ５６ Ｍ３２ 左上６
4530381551076
ピュア α 臼歯 補充用５０歯 Ｓ５５ Ｍ３０ 左下４
4530381550208 ピュア α 臼歯 補充用５０歯 Ｓ５６ Ｍ３２ 左下６
4530381551083
ピュア α 臼歯 補充用５０歯 Ｓ５５ Ｍ３０ 右上５
4530381550215 ピュア α 臼歯 補充用５０歯 Ｓ５６ Ｍ３２ 右上７
4530381551090
ピュア α 臼歯 補充用５０歯 Ｓ５５ Ｍ３０ 右下５
4530381550222 ピュア α 臼歯 補充用５０歯 Ｓ５６ Ｍ３２ 右下７
4530381551106
ピュア α 臼歯 補充用５０歯 Ｓ５５ Ｍ３０ 左上５
4530381550239 ピュア α 臼歯 補充用５０歯 Ｓ５６ Ｍ３２ 左上７
4530381551113
ピュア α 臼歯 補充用５０歯 Ｓ５５ Ｍ３０ 左下５
4530381550246 ピュア α 臼歯 補充用５０歯 Ｓ５６ Ｍ３２ 左下７
4530381551120
ピュア α 臼歯 補充用５０歯 Ｓ５５ Ｍ３０ 右上６
4530381550253 ピュア α 臼歯 補充用５０歯 Ｓ５６ Ｍ３４ 右上４
4530381551137
ピュア α 臼歯 補充用５０歯 Ｓ５５ Ｍ３０ 右下６
4530381550260 ピュア α 臼歯 補充用５０歯 Ｓ５６ Ｍ３４ 右下４
4530381551144
ピュア α 臼歯 補充用５０歯 Ｓ５５ Ｍ３０ 左上６
4530381550277 ピュア α 臼歯 補充用５０歯 Ｓ５６ Ｍ３４ 左上４
4530381551151
ピュア α 臼歯 補充用５０歯 Ｓ５５ Ｍ３０ 左下６
4530381550284 ピュア α 臼歯 補充用５０歯 Ｓ５６ Ｍ３４ 左下４
4530381551168
ピュア α 臼歯 補充用５０歯 Ｓ５５ Ｍ３０ 右上７
4530381550291 ピュア α 臼歯 補充用５０歯 Ｓ５６ Ｍ３４ 右上５
4530381551175
ピュア α 臼歯 補充用５０歯 Ｓ５５ Ｍ３０ 右下７
4530381550307 ピュア α 臼歯 補充用５０歯 Ｓ５６ Ｍ３４ 右下５
4530381551182
ピュア α 臼歯 補充用５０歯 Ｓ５５ Ｍ３０ 左上７
4530381550314 ピュア α 臼歯 補充用５０歯 Ｓ５６ Ｍ３４ 左上５
4530381551199
ピュア α 臼歯 補充用５０歯 Ｓ５５ Ｍ３０ 左下７
4530381550321 ピュア α 臼歯 補充用５０歯 Ｓ５６ Ｍ３４ 左下５
4530381551205
ピュア α 臼歯 補充用５０歯 Ｓ５５ Ｍ３２ 右上４
4530381550338 ピュア α 臼歯 補充用５０歯 Ｓ５６ Ｍ３４ 右上６
4530381551212
ピュア α 臼歯 補充用５０歯 Ｓ５５ Ｍ３２ 右下４
4530381550345 ピュア α 臼歯 補充用５０歯 Ｓ５６ Ｍ３４ 右下６
4530381551229
ピュア α 臼歯 補充用５０歯 Ｓ５５ Ｍ３２ 左上４
4530381550352 ピュア α 臼歯 補充用５０歯 Ｓ５６ Ｍ３４ 左上６
4530381551236
ピュア α 臼歯 補充用５０歯 Ｓ５５ Ｍ３２ 左下４
4530381550369 ピュア α 臼歯 補充用５０歯 Ｓ５６ Ｍ３４ 左下６
4530381551243
ピュア α 臼歯 補充用５０歯 Ｓ５５ Ｍ３２ 右上５
4530381550376 ピュア α 臼歯 補充用５０歯 Ｓ５６ Ｍ３４ 右上７
4530381551250
ピュア α 臼歯 補充用５０歯 Ｓ５５ Ｍ３２ 右下５
4530381550383 ピュア α 臼歯 補充用５０歯 Ｓ５６ Ｍ３４ 右下７
4530381551267
ピュア α 臼歯 補充用５０歯 Ｓ５５ Ｍ３２ 左上５
4530381550390 ピュア α 臼歯 補充用５０歯 Ｓ５６ Ｍ３４ 左上７
4530381551274
ピュア α 臼歯 補充用５０歯 Ｓ５５ Ｍ３２ 左下５
4530381550406 ピュア α 臼歯 補充用５０歯 Ｓ５６ Ｍ３４ 左下７
4530381551281
ピュア α 臼歯 補充用５０歯 Ｓ５５ Ｍ３２ 右上６
4530381550413 ピュア α 臼歯 部位別セット Ｓ５５ Ｍ２８（２０×１６） 4530381593014
ピュア α 臼歯 補充用５０歯 Ｓ５５ Ｍ３２ 右下６
4530381550420 ピュア α 臼歯 部位別セット Ｓ５５ Ｍ３０（２０×１６） 4530381593021
ピュア α 臼歯 補充用５０歯 Ｓ５５ Ｍ３２ 左上６
4530381550437 ピュア α 臼歯 部位別セット Ｓ５５ Ｍ３２（２０×１６） 4530381593038
ピュア α 臼歯 補充用５０歯 Ｓ５５ Ｍ３２ 左下６
4530381550444 ピュア α 臼歯 部位別セット Ｓ５５ Ｍ３４（２０×１６） 4530381593045
ピュア α 臼歯 補充用５０歯 Ｓ５５ Ｍ３２ 右上７
4530381550451 ピュア α 臼歯 部位別セット Ｓ５６ Ｍ２８（２０×１６） 4530381593052
ピュア α 臼歯 補充用５０歯 Ｓ５５ Ｍ３２ 右下７
4530381550468 ピュア α 臼歯 部位別セット Ｓ５６ Ｍ３０（２０×１６） 4530381593069
ピュア α 臼歯 補充用５０歯 Ｓ５５ Ｍ３２ 左上７
4530381550475 ピュア α 臼歯 部位別セット Ｓ５６ Ｍ３２（２０×１６） 4530381593076
ピュア α 臼歯 補充用５０歯 Ｓ５５ Ｍ３２ 左下７
4530381550482 ピュア α 臼歯 部位別セット Ｓ５６ Ｍ３４（２０×１６） 4530381593083
ピュア α 臼歯 補充用５０歯 Ｓ５５ Ｍ３４ 右上４
4530381550499 ピュア α 臼歯 スペシャルセット
ピュア α 臼歯 補充用５０歯 Ｓ５５ Ｍ３４ 右下４
4530381550505
ピュア α 臼歯 補充用５０歯 Ｓ５５ Ｍ３４ 左上４
4530381550512
ピュア α 臼歯 補充用５０歯 Ｓ５５ Ｍ３４ 左下４
4530381550529
ピュア α 臼歯 補充用５０歯 Ｓ５５ Ｍ３４ 右上５
4530381550536
ピュア α 臼歯 補充用５０歯 Ｓ５５ Ｍ３４ 右下５
4530381550543
ピュア α 臼歯 補充用５０歯 Ｓ５５ Ｍ３４ 左上５
4530381550550
ピュア α 臼歯 補充用５０歯 Ｓ５５ Ｍ３４ 左下５
4530381550567
32
4530381592024