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学生募集要項(一般入試・帰国子女・私費外国人留学生)
このファイルでは出願できません。 出願の際は、下記URLをご参照ください。 http://www.saitama-u.ac.jp/entrance/reqmaterial.html $% ! " &)(*' & ' &#' & ' ( " H*Hu*v*+*y*L1*7>;.A 6b 6pR- 2.QE0 02 4 9_\vV[h N_\vV[h FH5 )"+>28H:c`x6Yu*urkx 9_\vJUc`x N_\vJUc`x `^ 5<Bjo : ; < = > ? @ A B 02I +J8., 9_\v N_\v 2 ;.A>V[h 6b 6Tz @b|q~ 5HTz $'-9/2 ;.A>V[h 6b 6Tz @b|q~ 5HTz *3'&2 ;.A>V[h 6b 1,]^>S{]^x 6Tz M\OW= @b|q~ 5HTz 8L9,H5DK#7,HFCG x5HP|-9s /a ?iR- eA3 DmFH5QE'+(&+6lg@blgeA3wf; 5QEt %I LL!6J&HFCG cIZ4 5HZ4 XdZ4 GHn EI HnK} $+#C%!)W= 8)1 ― 1 ― WV #K>@Q.&L6L17SK$,BD :Q%SPNC5 `W/ îû ï½-²Àá/b ï/@{¦½Àá/b ÀáC°»*@¯»½ -Ól/bC~ga/h鿬+ sì.@\§ø/¿½.tÕ$äå+ÓlC ¸$;/.|r/`CW8! XV -3HM4#K>@Q.&L6*.&(UL17KF;D*S @Q AI?+JS=D%S/CQAISIB4J!KOEG)S RNC5 ÒÝÅÍU¡/ îû ëk-ÒÝÅCÍ ¬³bòC¿¬. º`W/ î.-Àá/b Ó l/¸qÓ-å/úaʽÒC×6 sì:@\§ø/¿½.{($:Ë -ÒC¡8! YV #L0HM4LO<J?CQAISTH;NC5 8209 úÉ©8*.35[öCb)@\ Ô>Cú:@@\ «-yzU£]/\p2#/n.ñ+C@\ f/b/{Â+-@ ÖÜC0 :+!@}xÜCb!@/@\ *0 ZeUeÈUº/cC_1 º@lC09Ñ4/@\ Ô>7+!@Î@\ Ò.!@v÷4/ñ/Y. 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語 Ⓑドイツ語 フランス語 Ⓒ (理科選択) ※○印で1科目囲むこと。 ※79頁の一覧にある記述を、過不足なく記入すること。 ※理科選択者は、下段に選択科目パターンを記入すること。 教育学部小学校コース実技系体育分野及び 中学校コース身体文化専修保健体育分野 志願者実技試験受験科目 経済学部入試枠選択 第1得意 種 目 名称: 一般入試枠(英語・国語受験) コード 一般入試枠(英語・数学受験) 第2得意 種 目 名称: 一般入試枠(国語・数学受験) Ⓓ Ⓔ 国 際 プ ロ グ ラ ム 枠 コード ※48頁の注意事項を参照のうえ、種目名と 2桁の実技コードを記入すること。 ※志望する入試枠を1つ選択し○印で囲むこと。 氏名及び最終学歴等記載欄******************************************************************************* 性 ふりがな 氏 名 出 願 資 格 国都道府 現 Ⓘ 別 県 市 私 Ⓕ Ⓖ 立 大学入学資格検定合格 高等学校卒業程度認定試験合格 その他( 住 所 合格通知受信場所 男・女 昭和・平成 ٤٤ 年 ٤٤月 ٤٤日生 高 等 学 校 平成27年3月卒業見込 中 等 教 育 学 校 後 期 課 程 平成 ٤٤ 年٤٤月卒業 昭和・平成 ٤٤ 年 ٤٤月 ) Ⓗ 〒 生年月日 電話 〒 電話 (現住所と異なる場合のみ記入) 追加合格時連絡先 (3/28以降) 〒 電話 (現住所と異なる場合のみ記入) 大学入試センター試験 ( ) 自宅 ( ) 携帯 ( ) 自宅 ( ) 携帯 ( ) 自宅 ( ) 携帯 平成27年度センター試験成績請求票貼付箇所 Ⓚ 前 国公立前期日程用 を貼付けること。 � ※ 試験場コード 受験番号 発行回数 ※ 受験番号 受験番号 大学記入欄 Ⓙ 平成27年度 埼玉大学 大学入試センター試験成績請求票貼付票 − 前期日程用 − 大学記入欄 併願校記載欄(選抜資料としては用いません。)************************************************************ 国立 1 公立 私立 大学 学部 国立 学科 2 公立 私立 大学 学部 Ⓙ併願校記載欄 併願する大学・学部・学科 を2つ、記入してください。 なお、当欄を選抜資料とし ては用いません。 Ⓘ「合格通知受信場所」 「追加合格時連絡先」欄 現住所と異なる場合のみ 記入してください。 学科 Ⓕ「高等学校」 「中等教育学校後期課程」欄 「国都道府県市私」のいずれかを○で囲み、学校名を記入 の上、 「高等学校」または「中等教育学校後期課程」の いずれかを○で囲んでください。 また、 「平成27年3月卒業見込」または「平成00年00月 卒業」に既卒年月を記入の上、○で囲んでください。 Ⓗ「現住所」欄 団地、アパート等に居住している場合は 棟番号、戸番まで記入してください。 また、下宿している場合は「○○方」など の方書きを必ず記入してください。 ― 76 ― Ⓖ「大学入学資格検定合格」 「高等学校卒業程度認定試験合格」欄 「大学入学資格検定合格」 「高等学校卒業程度認定 試験合格」のいずれかを○で囲むか、その他( )内に 合格実績を記入の上、合格年月を記入してください。 【後期日程記入例】 Ⓐ「志望学部」 ・ 「志望学科・専修」欄 50ページの「個別学力検査等日程(後期日程)」に従い、志望 する学部を記入の上、 ①理学部及び工学部を志望する場合は、該当の学科名を記入 し、 「学科」を○で囲んでください。 ②教養学部、教育学部、経済学部を志望する場合は「志望学 科・専修」欄への記入は不要です。 Ⓒ志望する学科を○で囲んでください。 Ⓑ教育学部を志望する場合は、79ページ Ⓓ(選択科目の3つの欄) の一覧にある記述を参照の上、該当の 受験する科目を○で囲んでください。 課程・コース・系・専修・分野を過不足 白青赤紫緑水黄黒 133線 45度 レベル2 PostScript 2014.9.19 17:13 2/4 なく記入してください。 767820.IPO 平成27年度 Ⓐ 志望学部 ٤٤ 学部 Ⓙ「平成27年度センター試験成績請求票 貼付箇所」欄 「国公立後期日程用」をしっかりと のり付けしてください。 埼玉大学入学志願票(後期日程用)※鉛筆記入不可 ٌٌٌٌ 志望学科・専修 学科・専修 ↑教養学部、教育学部、経済学部志願者は記入不要。 受験科目申請欄***************************************************************************************** 教育学部志願者 志望課程・コース・系・専修・分野 Ⓒ ● Ⓑ 理学部数学科・基礎化学科 工学部機能材料工学科 志願者 理学部分子生物学科 工学部環境共生学科 志願者 理学部生体制御学科 志願者 Ⓓ 物理 ※79頁の一覧にある記述を、過不足なく記入すること。 物理 ・ 化学 ・ 化学 ・ 化学 ・ 生物 生物 ※選択する科目を○印で囲むこと。 氏名及び最終学歴等記載欄******************************************************************************* 性 ふりがな 氏 名 出 願 資 格 国都道府 現 Ⓗ 別 県 市 私 Ⓔ Ⓕ 立 大学入学資格検定合格 高等学校卒業程度認定試験合格 その他( 住 所 合格通知受信場所 男・女 昭和・平成 ٤٤ 年 ٤٤月 ٤٤日生 高 等 学 校 平成27年3月卒業見込 中 等 教 育 学 校 後 期 課 程 平成 ٤٤ 年٤٤月卒業 昭和・平成 ٤٤ 年 ٤٤月 ) Ⓖ 〒 生年月日 電話 ( ) 自宅 ( ) 携帯 ) 自宅 〒 電話 ( ( ) 携帯 〒 電話 ( ) 自宅 ( ) 携帯 (現住所と異なる場合のみ記入) 追加合格時連絡先 (3/28以降) (現住所と異なる場合のみ記入) 大学入試センター試験 受験番号 発行回数 併願校記載欄(選抜資料としては用いません。)************************************************************ 国立 私立 大学 学部 国立 学科 2 公立 私立 大学 Ⓘ併願校記載欄 併願する大学・学部・学科 を2つ、記入してください。 なお、当欄を選抜資料とし ては用いません。 Ⓗ「合格通知受信場所」 「追加合格時連絡先」欄 現住所と異なる場合のみ 記入してください。 Ⓙ 後 国公立後期日程用 を貼付けること。 � ※ 受験番号 大学記入欄 1 公立 平成27年度センター試験成績請求票貼付箇所 ※ 試験場コード Ⓘ 平成27年度 埼玉大学 大学入試センター試験成績請求票貼付票 − 後期日程用 − 学部 受験番号 大学記入欄 学科 Ⓔ「高等学校」 「中等教育学校後期課程」欄 「国都道府県市私」のいずれかを○で囲み、学校名を記入 の上、 「高等学校」または「中等教育学校後期課程」のい ずれかを○で囲んでください。 また、 「平成27年3月卒業見込」または「平成00年00月 卒業」に既卒年月を記入の上、○で囲んでください。 Ⓖ「現住所」欄 団地、アパート等に居住している場合は 棟番号、戸番まで記入してください。 また、下宿している場合は「○○方」など の方書きを必ず記入してください。 ― 77 ― Ⓕ「大学入学資格検定合格」 「高等学校卒業程度認定試験合格」欄 「大学入学資格検定合格」 「高等学校卒業程度認定 試験合格」のいずれかを○で囲むか、その他( )内に 合格実績を記入の上、合格年月を記入してください。 【特別入試記入例】 Ⓑ「志望学部」 ・ 「志望学科・専修」欄 54∼70ページの内容に従い、志望する学部を記入の上、 ①理学部及び工学部を志望する場合は、該当の学科名を記入し、 「学科」を○で囲んでください。 ②教養学部、教育学部、経済学部を志望する場合は「志望学科・専修」欄への記入は不要です。 Ⓐ「帰国子女・海外留学経験者・私費外国人留学生」欄 志望する入試を○で囲んでください。 Ⓒ「教養学部志願者 外国語受験科目(私費外国人留学生のみ)」欄 受験する1科目を○で囲んでください。 Ⓙ「アルファベット (大文字)」欄 私費外国人留学生のみ、日本留学試験の 成績通知書の英文氏名を記入してください。 Ⓓ「教育学部志願者志望課程・コース・専修・分野」欄 教育学部を志望する場合は、80ページの一覧にある 記述を参照の上、該当の課程・コース・専修・分野を過不 足なく記入してください。 767820.IPO Ⓘ「帰国子女・海外留学経験者・ 私費外国人留学生」欄 志望する入試を○で囲んで ください。 白青赤紫緑水黄黒 133線 45度 レベル2 PostScript 2014.9.19 17:13 3/4 平成27年度 Ⓐ 埼玉大学入学志願票(特別入試用)※鉛筆記入不可 帰国子女・海外留学経験者・私費外国人留学生 Ⓑ 志望学部 ٤٤ 学部 ٌٌٌٌ 志望学科・専修 平成27年度 埼玉大学 データ登録シート − 特別入試用 − ←※志望入試を○印で囲むこと 学科・専修 ↑教養学部、教育学部、経済学部は記入不要。 Ⓘ (帰国子女・海外留学経験者・私費外国人留学生) ※志望入試を○印で囲むこと 受験教科・科目等申請欄********************************************************************************* 教養学部志願者 外国語受験科目 (私費外国人 留学生のみ) 英 教育学部志願者 志望課程・コース・専修・分野 Ⓒ語 フランス語 第1得意 種 目 Ⓓ ドイツ語 教育学部 中学校コース身体文化専修 保健体育分野志願者 実技試験受験科目 第2得意 種 目 (理科選択) ※○印で1科目囲むこと。 ※80頁の一覧にある記述を、過不足なく記入すること。 ※理科選択者は、下段に選択科目パターンを記入すること。 理学部 数学科・基礎化学科・ 分子生物学科・生体制御学科 志願者 理科受験科目 名称: コード 名称: Ⓕ Ⓔ コード ※48頁の注意事項を参照のうえ、種目名と2桁の 実技コードを記入すること。 物 理 化 学 生 物 フリガナ 氏 名 Ⓙ アルファベット (大文字) ※アルファベット氏名は、日本留学試験の成績通知書の英文氏名を 記入してください。(私費外国人留学生のみ) 日本留学試験受験番号 (私費外国人留学生のみ) ※○印で1科目囲むこと。 氏名及び住所記載欄************************************************************************************* 性 フリガナ 氏 現 Ⓗ 名 住 所 合格通知受信場所 (日本国内に限る) 〒 Ⓖ 男・女 生年月日 国 ( ( ٤٤ 年 ٤٤月 ٤٤日生 ( ) ( ) 携帯 電話 ( ) 自宅 ( ) 携帯 電話 ( ) 自宅 ( ) 携帯 方) 〒 (現住所と異なる場合のみ記入) 西暦19 籍 電話 〒 (現住所と異なる場合のみ記入) 日本国内の連絡先 別 方) 性 別 生年月日 男 西暦19 高校コード ※ ※ ※私費外国人留学生のみ ・ 年 女 月 日 大学記入欄 ※ 受験番号 受験番号 大学記入欄 Ⓗ「合格通知受信場所」 「日本国内の連絡先」欄 現住所と異なる場合のみ 記入してください。 なお、 「合格通知受信場所」 は日本国内に限ります。 籍 自宅 日本留学試験受験番号記載欄(私費外国人留学生のみ)***************************************************** 日本留学試験受験番号 国 大学記入欄 Ⓕ「理学部数学科・基礎化学科・分子生物学科・生体制御学 科志願者 理科受験科目」欄 受験する1科目を○で囲んでください。 Ⓖ「現住所」欄 団地、アパート等に居住している場合は 棟番号、戸番まで記入してください。 また、下宿している場合は「○○方」など の方書きを必ず記入してください。 ― 78 ― Ⓔ「教育学部中学校コース身体文化専修保健体育分野志 願者 実技試験受験種目」欄 48ページの注意事項を参照の上、種目名と2桁の 実技コードを記入してください。 䈀⺖⒟䊶䉮䊷䉴䊶♽䊶ኾୃ䊶ಽ㊁䈶ㆬᛯ⑼⋡╬৻ⷩ䈁 䇭ᢎ⢒ቇㇱ䉕ᔒᦸ䈜䉎႐ว䈲䇮ᔒᦸ䈜䉎⺖⒟䊶䉮䊷䉴䊶♽䊶ኾୃ䊶ಽ㊁䈶ㆬᛯ⑼⋡╬䉕ਅ䈱ਛ䈎䉌ㆬᛯ䈚䇮 ቇᔒ㗿䈱䇸ᢎ⢒ቇㇱᔒ㗿⠪ᔒᦸ⺖⒟䊶䉮䊷䉴䊶♽䊶ኾୃ䊶ಽ㊁䇹ᰣᲑ䈮ㆊਇ⿷䈭䈒⸥䈜䉎䈖䈫䇯 䇭䉁䈢䇮೨ᦼᣣ⒟䈶⑳⾌ᄖ࿖ੱ⇐ቇ↢⹜䈮䈍䈇䈩ዊቇᩞ䉮䊷䉴ℂ♽ℂ⑼ㆬᛯ䋨⑳⾌ᄖ࿖ੱ⇐ቇ↢䈲⥄ὼ ⑼ቇኾୃℂ⑼ಽ㊁䋩䉁䈢䈲ਛቇᩞ䉮䊷䉴⥄ὼ⑼ቇኾୃℂ⑼ಽ㊁䉕ᔒᦸ䈜䉎⠪䈲䇮ฃ㛎䈜䉎⑼⋡䈱䊌䉺䊷䊮䉕 ਅ䈱䇸ℂ⑼䈱ㆬᛯ⑼⋡䊌䉺䊷䊮䇹䈎䉌ㆬᛯ䈚䇮หᰣਅᲑ䈱䋨ℂ⑼ㆬᛯ䋩䈮ㆊਇ⿷䈭䈒⸥䈜䉎䈖䈫䇯 ೨ᦼ ቇᩞᢎ⢒ᢎຬ㙃ᚑ⺖⒟㩷ዊቇᩞ䉮䊷䉴㩷ᢥ♽㩷ᄖ࿖⺆ㆬᛯ ቇᩞᢎ⢒ᢎຬ㙃ᚑ⺖⒟㩷ዊቇᩞ䉮䊷䉴㩷ᢥ♽㩷࿖⺆ㆬᛯ ቇᩞᢎ⢒ᢎຬ㙃ᚑ⺖⒟㩷ዊቇᩞ䉮䊷䉴㩷ℂ♽㩷ᢙቇㆬᛯ ቇᩞᢎ⢒ᢎຬ㙃ᚑ⺖⒟㩷ዊቇᩞ䉮䊷䉴㩷ℂ♽㩷ℂ⑼ㆬᛯ㩷 ℂ⑼䈱ㆬᛯ⑼⋡䊌䉺䊷䊮 㽲‛ℂၮ␆䊶‛ℂ㩷㽳ൻቇၮ␆ 㽲‛ℂၮ␆䊶‛ℂ㩷㽳↢‛ၮ␆ 㽲‛ℂၮ␆䊶‛ℂ㩷㽳ቇၮ␆ 㽲ൻቇၮ␆䊶ൻቇ㩷㽳‛ℂၮ␆ 㽲ൻቇၮ␆䊶ൻቇ㩷㽳↢‛ၮ␆ 㽲ൻቇၮ␆䊶ൻቇ㩷㽳ቇၮ␆ 㽲↢‛ၮ␆䊶↢‛㩷㽳‛ℂၮ␆ 㽲↢‛ၮ␆䊶↢‛㩷㽳ൻቇၮ␆ 㽲↢‛ၮ␆䊶↢‛㩷㽳ቇၮ␆ 㽲ቇၮ␆䊶ቇ㩷㽳‛ℂၮ␆ 㽲ቇၮ␆䊶ቇ㩷㽳ൻቇၮ␆ 㽲ቇၮ␆䊶ቇ㩷㽳↢‛ၮ␆ ቇᩞᢎ⢒ᢎຬ㙃ᚑ⺖⒟㩷ዊቇᩞ䉮䊷䉴㩷ታᛛ♽㩷㖸ᭉಽ㊁ ቇᩞᢎ⢒ᢎຬ㙃ᚑ⺖⒟㩷ዊቇᩞ䉮䊷䉴㩷ታᛛ♽㩷࿑↹Ꮏಽ㊁ ቇᩞᢎ⢒ᢎຬ㙃ᚑ⺖⒟㩷ዊቇᩞ䉮䊷䉴㩷ታᛛ♽㩷⢒ಽ㊁ 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一般入試枠(国語・数学受験) 国 際 プ ロ グ ラ ム 枠 コード 名称: コード ※志望する入試枠を1つ選択し○印で囲むこと。 一般入試枠(英語・国語受験) 経済学部入試枠選択 名称: ※48頁の注意事項を参照のうえ、種目名と 2桁の実技コードを記入すること。 第2得意 種 目 第1得意 種 目 教育学部小学校コース実技系体育分野及び 中学校コース身体文化専修保健体育分野 志願者実技試験受験科目 立 住 所 受験番号 発行回数 受験番号 電話 電話 〒 〒 昭和・平成 年 月 日生 ※ ) ) ( ) ( ( ) ) ( ( ) ( 昭和・平成 ) 携帯 自宅 携帯 自宅 携帯 自宅 月 大学記入欄 年 等 学 校 平成27年3月卒業見込 年 月卒業 中 等 教 育 学 校 後 期 課 程 平成 高 生年月日 私立 1 公立 国立 大学 学部 私立 国立 学科 2 公立 大学 学部 学科 併願校記載欄(選抜資料としては用いません。)************************************************************ 試験場コード 男・女 電話 大学入試センター試験 (現住所と異なる場合のみ記入) 追加合格時連絡先 (3/28以降) (現住所と異なる場合のみ記入) 別 性 〒 大学入学資格検定合格 高等学校卒業程度認定試験合格 その他( 県 市 私 国都道府 名 合格通知受信場所 現 出 願 資 格 氏 ふりがな 氏名及び最終学歴等記載欄******************************************************************************* ※○印で1科目囲むこと。 ※79頁の一覧にある記述を、過不足なく記入すること。 ※理科選択者は、下段に選択科目パターンを記入すること。 フランス語 ドイツ語 英 教養学部志願者 外国語受験科目 受験科目等申請欄*************************************************************************************** 志望学部 平成27年度 埼玉大学入学志願票(前期日程用)※鉛筆記入不可 受験番号 ※ 大学記入欄 前 国公立前期日程用 を貼付けること。 � 平成27年度センター試験成績請求票貼付箇所 平成27年度 埼玉大学 大学入試センター試験成績請求票貼付票 − 前期日程用 − 学部 志望学科・専修 学科・専修 ↑教養学部、教育学部、経済学部志願者は記入不要。 志願者 志願者 志願者 理学部数学科・基礎化学科 工学部機能材料工学科 理学部分子生物学科 工学部環境共生学科 理学部生体制御学科 化学 ・ ・ 化学 ・ 生物 ・ 化学 ※選択する科目を○印で囲むこと。 物理 物理 生物 立 住 所 〒 受験番号 発行回数 受験番号 電話 電話 〒 等 ※ 学 昭和・平成 年 月 日生 ) ) ( ) ( ( ) ) ( ( ) ( 昭和・平成 ) 携帯 自宅 携帯 自宅 携帯 自宅 月 大学記入欄 年 校 平成27年3月卒業見込 年 月卒業 中 等 教 育 学 校 後 期 課 程 平成 高 生年月日 私立 1 公立 国立 大学 学部 私立 国立 学科 2 公立 大学 学部 学科 併願校記載欄(選抜資料としては用いません。)************************************************************ 試験場コード 男・女 電話 大学入試センター試験 (現住所と異なる場合のみ記入) 追加合格時連絡先 (3/28以降) (現住所と異なる場合のみ記入) 別 性 〒 大学入学資格検定合格 高等学校卒業程度認定試験合格 その他( 県 市 私 国都道府 名 合格通知受信場所 現 出 願 資 格 氏 ふりがな 氏名及び最終学歴等記載欄******************************************************************************* ※79頁の一覧にある記述を、過不足なく記入すること。 教育学部志願者 志望課程・コース・系・専修・分野 受験科目申請欄***************************************************************************************** 志望学部 平成27年度 埼玉大学入学志願票(後期日程用)※鉛筆記入不可 受験番号 ※ 大学記入欄 後 国公立後期日程用 を貼付けること。 � 平成27年度センター試験成績請求票貼付箇所 平成27年度 埼玉大学 大学入試センター試験成績請求票貼付票 − 後期日程用 − 学部 志望学科・専修 学科・専修 ↑教養学部、教育学部、経済学部は記入不要。 語 (理科選択) 教育学部志願者 志望課程・コース・専修・分野 コード 名称: コード 名称: ※48頁の注意事項を参照のうえ、種目名と2桁の 実技コードを記入すること。 第2得意 種 目 第1得意 種 目 教育学部 中学校コース身体文化専修 保健体育分野志願者 実技試験受験科目 物 学 理 ※○印で1科目囲むこと。 生 化 物 理学部 数学科・基礎化学科・ 分子生物学科・生体制御学科 志願者 理科受験科目 名 住 所 〒 〒 〒 ( ( 別 性 男・女 方) 方) 国 電話 電話 電話 籍 生年月日 ( ( ( ) ) ) ) ) ( ) ( 年 ( 西暦19 月 携帯 自宅 携帯 自宅 携帯 自宅 日生 日本留学試験受験番号 ※私費外国人留学生のみ 受験番号 ※ 大学記入欄 日本留学試験受験番号記載欄(私費外国人留学生のみ)***************************************************** (現住所と異なる場合のみ記入) 日本国内の連絡先 (現住所と異なる場合のみ記入) (日本国内に限る) 合格通知受信場所 現 氏 フリガナ 氏名及び住所記載欄************************************************************************************* ※○印で1科目囲むこと。 ※80頁の一覧にある記述を、過不足なく記入すること。 ※理科選択者は、下段に選択科目パターンを記入すること。 フランス語 ドイツ語 英 教養学部志願者 外国語受験科目 (私費外国人 留学生のみ) 受験教科・科目等申請欄********************************************************************************* 志望学部 ←※志望入試を○印で囲むこと 埼玉大学入学志願票(特別入試用)※鉛筆記入不可 帰国子女・海外留学経験者・私費外国人留学生 平成27年度 別 籍 西暦19 受験番号 ※ 高校コード ※ 生年月日 性 国 男 年 ・ 女 日 大学記入欄 大学記入欄 月 日本留学試験受験番号 (私費外国人留学生のみ) ※アルファベット氏名は、日本留学試験の成績通知書の英文氏名を 記入してください。(私費外国人留学生のみ) アルファベット (大文字) 名 フリガナ 氏 ※志望入試を○印で囲むこと (帰国子女・海外留学経験者・私費外国人留学生) 平成27年度 埼玉大学 データ登録シート − 特別入試用 − ๓ᮇ᪥⛬⏝ 㡢ᴦᐇᢏ᳨ᰝ㛵ࡍࡿㄪ᭩ 㸦ᩍ⫱Ꮫ㒊Ꮫᰯᩍ⫱ᩍဨ㣴ᡂㄢ⛬ᑠᏛᰯࢥ࣮ࢫᐇᢏ⣔㡢ᴦศ㔝ཬࡧ୰Ꮫᰯࢥ࣮ࢫⱁ⾡ᑓಟ㡢ᴦศ㔝ᚿ㢪⪅⏝㸧 ₇ዌࡍࡿ᭤ྡ➼ࡘ࠸࡚ࠊᣦ♧ᚑࡗ࡚グධࡋ࡞ࡉ࠸㸦ͤࡢ⟠ᡤࡣグධࡋ࡞࠸ࡇ㸧 ࠋ ࡇࡢㄪ᭩ᥦฟᚋࡢグ㍕ෆᐜࡢኚ᭦ࡣ୍ษㄆࡵࡽࢀࡲࡏࢇࠋ Ặ ྡ ᚿᮃࢥ࣮ࢫ 㸦࡛ۑᅖࡴ㸧 ᑠᏛᰯࢥ࣮ࢫ ࣭ ୰Ꮫᰯࢥ࣮ࢫ 㸿㸧ኌᴦ ᳨࣭ᰝᙜ᪥㑅ᢥࡍࡿḷ᭤ྡࡑࡢㄪࢆࠊۑ㸦ࡲࡿ㸧࡛ᅖࡳ࡞ࡉ࠸ࠋ♧ࡉࢀࡓㄪ௨እࡢㄪ࡛ḷ࠺ሙྜ ࡣࠊྑࡢᣓᘼෆࡑࡢㄪࢆグධࡋ࡞ࡉ࠸ࠋࡑࡢሙྜࡣࠊࡑࡢㄪࡢకዌ⪅⏝ᴦ㆕㸯㒊ࢆࡇࡢㄪ᭩ྠ ᥦฟࡍࡿࡇࠋᥦฟࡉࢀࡓᴦ㆕ࡣ㏉༷ࡉࢀࡲࡏࢇࠋకዌ⪅ࡣᮏᏛ࡛⏝ពࡋࡲࡍࠋ ḷ᭤ྡ㸦࡛ۑᅖࡴ㸧 ㄪ㸦࡛ۑᅖࡴ㸧 9DJDOXQDFKHLQDUJHQWL ኚ㛗ㄪ 㸦 ㄪ㸧 9HUJLQWXWWRDPRU ࢽ▷ㄪ ࣁ▷ㄪ ࣟ▷ㄪ 㸦 ㄪ㸧 &DURPLREHQ 1LQD ኟࡢᛮ࠸ฟ ㎶ࡢḷ ࣊㛗ㄪ ኚ࣍㛗ㄪ ࢽ㛗ㄪ ࣁ㛗ㄪ 㸦 ㄪ㸧 Ꮎ࣊▷ㄪ ࣍▷ㄪ ࢽ▷ㄪ 㸦 ㄪ㸧 ኚ࣍㛗ㄪ ࢽ㛗ㄪ 㸦 ㄪ㸧 ࣊㛗ㄪ 㸦 ㄪ㸧 㹀㸧ჾᴦ ۔㸯ࢆ㑅ᢥࡍࡿሙྜ ࣭₇ዌࡍࡿ᭤ࡢస᭤⪅ྡࢆۑ㸦ࡲࡿ㸧࡛ᅖࡳࠊࡑࡢྑࡢḍࡑࡢ᭤ྡᴦ❶ࢆグධࡋ࡞ࡉ࠸ࠋ స᭤⪅ྡ㸦࡛ۑᅖࡴ㸧 ᭤ྡࠊᴦ❶ 㹈㸬ࣁࢻࣥ 㸦➨ ᴦ❶㸧 㹕㸬㸿㸬࣮ࣔࢶࣝࢺ 㸦➨ ᴦ❶㸧 㹊㸬㹴㹟㹬 ࣮࣋ࢺ࣮ࣦ࢙ࣥ 㸦➨ ᴦ❶㸧 ۔㸰ࢆ㑅ᢥࡍࡿሙྜࡢ ࣭ᴦჾྡࢆྑࡢ✵ḍグධࡋ࡞ࡉ࠸ࠋ ࣭₇ዌࡍࡿ᭤ࡢ᭤ྡస᭤⪅ྡࢆ㸦᭤ࡀ」ᩘࡢሙྜࡣ₇ዌ㡰㸧ࠊୗࡢ✵ḍグධࡋ࡞ࡉ࠸ࠋ 㸦₇ዌࡍࡿ᭤ࡢᴦ㆕㸯㒊ࢆࡇࡢㄪ᭩ྠᥦฟࡍࡿࡇࠋᥦฟࡉࢀࡓᴦ㆕ࡣ㏉༷ࡉࢀࡲࡏࢇࠋ㸧 ۔㸰ࢆ㑅ᢥࡍࡿሙྜࡢࣟ ࣭㹈㸬㹑㸬ࣂࢵࣁ㸸 ࠕ㸰ኌࡢࣦ࢙ࣥࣥࢩࣙࣥࠖࡽ 㑅ᢥࡍࡿ᭤␒ࢆྑࡢḍグධࡋ࡞ࡉ࠸ࠋ ➨ ␒ ཷ㦂␒ྕ ͤ ᚋᮇ᪥⛬⏝ 㡢ᴦᐇᢏ᳨ᰝ㛵ࡍࡿㄪ᭩ 㸦ᩍ⫱Ꮫ㒊Ꮫᰯᩍ⫱ᩍဨ㣴ᡂㄢ⛬ᑠᏛᰯࢥ࣮ࢫᐇᢏ⣔㡢ᴦศ㔝ཬࡧ୰Ꮫᰯࢥ࣮ࢫⱁ⾡ᑓಟ㡢ᴦศ㔝ᚿ㢪⪅⏝㸧 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人 依 埼 玉 大 学 頼 番 人 ご 号 に 依 お (フリガナ) お 頼 名 様 返 人 前 (電話 − − ) し く 備 だ 考 さ い (取扱店) 銀行 平成 振込金受付証明書 【志願者保管】(取扱店→依頼人) 円 紙 入 様 0 受 取 書 ○ ○ こやが振 平成 年 月 日 とむ遅込 がを延依 あ得す頼 っなる書 金 額 1 7 0 0 ていこに も事と記 当由が載 三井住友銀行 大宮支店 行にあ相 受 はより違 普通預金(口座番号)7569751 責るま等 取 なまえ 任通すの 埼 玉 大 学 を信。不 人 負機 備 番 い器 が ま、 あ ご 号 せ回 っ (フリガナ) ん線 た 依 お 。の 場 頼 名 障 合 害 に 人 前 に は よ 、 手 っ 照 備 数 考 料 て 会 振 等 込 の 銀行 収 が た (取扱店) 遅 め 延 に 店 す 振 印 る 込 払込金(兼手数料) ○○○ 振A右 込T記 手Mの 数 太 料自線 は動の ご現中 依金だ 頼受け 人払ボ 負機ー 担 ル とはペ な使ン り用で ましご すな記 。い入 でく くだ ださ さい い。 。 成 (フリガナ) 日 玉 大 学 (電話) − − さいたま市桜区下大久保255 (電話) 048-858-3942 埼 サイタマダイガク *取引銀行へのお願い ご依頼人名の前に番号を必ず打電してください。 人 頼 依 ご 月 電 信 内 訳 金 扱 (取扱店保管) 収 納 <データ入力時は、下記番号を必ず打電してください> 印 番 号 ま (フリガナ) た お名前 は 振 替 おところ 印 取 (と こ ろ) 人 年 三井住友銀行 大宮支店 普通預金(口座番号)7569751 平 受 (な ま え) 振 込 先 ご 依 頼 日 振 込 依 頼 書 額 振込依頼書は2枚ありますが、本募集要項中、1つの入試に出願する場合は、どちらを使用しても差し支えありません。 郵便局では使用できません。 ( ) ) 手数料 円 17000 年 月 日 ( 収納印 【出願書類添付用】(取扱店→依頼人) 店 切 り 金 額 1 7 0 0 0 離 円 さ ず 三井住友銀行 大宮支店 受 に 普通預金(口座番号)7569751 取 ご なまえ 人 依 埼 玉 大 学 頼 番 人 ご 号 に 依 お (フリガナ) お 頼 名 様 返 人 前 (電話 − − ) し く 備 だ 考 さ い (取扱店) 銀行 平成 振込金受付証明書 【志願者保管】(取扱店→依頼人) 円 紙 入 様 0 受 取 書 ○ ○ こやが振 平成 年 月 日 とむ遅込 がを延依 あ得す頼 っなる書 金 額 1 7 0 0 ていこに も事と記 当由が載 三井住友銀行 大宮支店 行にあ相 受 はより違 普通預金(口座番号)7569751 責るま等 取 なまえ 任通すの 埼 玉 大 学 を信。不 人 負機 備 番 い器 が ま、 あ ご 号 せ回 っ (フリガナ) ん線 た 依 お 。の 場 頼 名 障 合 害 に 人 前 に は よ 、 手 っ 照 備 数 考 料 て 会 振 等 込 の 銀行 収 が た (取扱店) 遅 め 延 に 店 す 振 印 る 込 払込金(兼手数料) ○○○ 振A右 込T記 手Mの 数 太 料自線 は動の ご現中 依金だ 頼受け 人払ボ 負機ー 担 ル とはペ な使ン り用で ましご すな記 。い入 でく くだ ださ さい い。 。 成 (フリガナ) 日 玉 大 学 (電話) − − さいたま市桜区下大久保255 (電話) 048-858-3942 埼 サイタマダイガク *取引銀行へのお願い ご依頼人名の前に番号を必ず打電してください。 人 頼 依 ご 月 電 信 内 訳 金 扱 (取扱店保管) 収 納 <データ入力時は、下記番号を必ず打電してください> 印 番 号 ま (フリガナ) た お名前 は 振 替 おところ 印 取 (と こ ろ) 人 年 三井住友銀行 大宮支店 普通預金(口座番号)7569751 平 受 (な ま え) 振 込 先 ご 依 頼 日 振 込 依 頼 書 額 振込依頼書は2枚ありますが、本募集要項中、1つの入試に出願する場合は、どちらを使用しても差し支えありません。 郵便局では使用できません。 ( ) ) 手数料 円 17000 $ Z }m?¶<4 W ) 3 ehi<4 º»¡¶¸º»eQ¹º»^M¯¶ º»yl¶¸º»eQ¹º»^M¯¶ º»hj¶¸º»Q]¹º»]d¶ º»hj¶¸º»eQ¹º»^M¯¶ º»Q¶¸º»Q]tª¹º»]d¶ !V" !V" ! 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