事後審査に係る誓約書（単体企業用）

事後審査に係る誓約書（単体企業用）
記入例（建設工事単体）
平成 28 年 6 月 1 日
堺市上下水道事業管理者　様
登 録 番 号
案件ごとに発注者が異なりますので、
必ず確認の上作成してください。
所
在
0
0
0
0
0
1
9
9
9
地
堺市堺区○○町１丁１番１号
商号又は名称
株式会社大阪建設　堺営業所
代表者職氏名
所長　大阪　太郎
7
使
用
印
印
先に執行されました下記の案件に係る一般競争入札において、落札候補者となりましたので、入札
参加資格の事後審査を受けるに当たり、当該審査項目についての必要書類を提出します。
また、下記の誓約事項について誓約します。なお、当該誓約事項に反することが判明した場合は、
この入札を無効とされ、入札参加停止等の措置を受けたとしても異議はありません。
記
１　落札候補者となっている案件
調
案
達
案
件
件
番
号 4271000XX1
称 ○○町外下水管布設工事
名
２　誓約事項
(1) 添付書類の内容について事実と相違ないこと。
(2) 次に記入する現場代理人（建設工事に限る。）及び技術者については、入札公告に記載された
当該案件の入札参加資格要件を全て満たしていること。また、落札者となった場合は、記入した
者を現場代理人（建設工事に限る。）及び技術者として適正に配置すること。
(3) 次に記入する本案件に必要な許可業種について、契約先となる営業所にて保有していること。
現
場
代
理
人
氏
名
（技術者と兼任可、建設工事のみ記入）
大阪　三郎
技
大阪　三郎
術
者
氏
名
本 案 件 に 必 要 な 許 可 業 種 土・建・大・左・と・石・屋・電・管・タ・鋼・筋・舗・しゅ・板
（ 建 設 工 事 の み 記 入 ） ガ・塗・防・内・機・絶・通・園・井・具・水・消・清・解
提出書類確認
申請者
確認欄
堺市
確認欄
現場代理人及び技術者の雇用が確認できるものの写し（健康保険証等）
□
本案件に必要な許可業種のみ○で囲んでください。（但し、契約先となる営業所にて当該許可業種を保有していること。）
主任技術者の資格が確認できるものの写し（各技術検定の合格証明書等）
□ と：とび・土工工事業
土：土木工事業
建：建築工事業
大：大工工事業
左：左官工事業
監理技術者資格者証の写し（表裏両面）及び監理技術者講習修了証の写し
石：石工事業
屋：屋根工事業
電：電気工事業
管：管工事業
□ タ：タイル･れんが・ブロック工事業
建 技術者経歴書（実務経験による主任技術者資格の場合のみ）
鋼：鋼構造物工事業
筋：鉄筋工事業
舗：舗装工事業
しゅ：しゅんせつ工事業
□ 板：板金工事業
設
ガ：ガラス工事業
塗：塗装工事業
防：防水工事業
内：内装仕上工事業 □ 機：機械器具設置工事業
施工実績調書等（実績要件がある場合のみ）
工
絶：熱絶縁工事業
通：電気通信工事業 園：造園工事業
井：さく井工事業 □ 具：建具工事業
受　付　印
事 経営規模等評価結果通知書総合評定値通知書（以下、経審という。）の写し
水：水道施設工事業
消：消防施設工事業 清：清掃施設工事業 解：解体工事業
（堺市使用欄）
配置予定現場代理人・技術者届及び当該書類に記載した技術者等の雇用が確認できるものの写し
現場代理人・技術者兼任審査申請書兼誓約書（兼任審査を申請する場合のみ）
社会保険に関する誓約書
技術者の雇用が確認できるものの写し（健康保険証等）
工
事
関
連
業
務
技術者の資格が確認できるものの写し（各技術検定の合格証明書等）
技術者経歴書（実務経験による技術資格の場合のみ）
業務履行実績調書等（実績要件がある場合のみ）
配置予定技術者届（工事関連業務）及び当該書類に記載した技術者の雇用が確認でき
るものの写し（同一月で専任を要する案件に申請している場合のみ）
注意　必要に応じて原本の提示を求めるものとする。
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