定期購入申込書 - ニームかごしま

＜お申込み方法＞
【電話】
フリーダイヤル
＜定期購入申込書＞
0120-216-808
平成　年　月　日
【ＦＡＸ】
099-298-1080
（本紙右欄にご記入の上、ＦＡＸしてください。）
ニームかごしま
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ご 住所
【定期コースのお約束とお願い】
【定期コースのお支払方法】
●クレジットカード
●口座引き落とし
お申し込み後、銀行の口座振替依頼書を送らせていただきま
すので、ご記入後、同封の返信用封筒に入れて返信ください。
（切手不要）
・銀行手続きが完了するまで２～３月かかり、その間は日本郵
便の代金引換となります。（送料無料・代引き手数料無料）
性
Ｔ　Ｓ　Ｈ　年　月　日
別 □男性　□女性
Ｔ Ｅ Ｌ -　メ ー ル ＠
ご注文確認の連絡先　：　□　ＴＥＬ　□　ＦＡＸ　□　メール
備
考
商　品　名
内容量
単価（税込） 数量
金額
お
得 活生きニームカプセル （60粒）
1,880円
定な
（2ｇ×25包）
活生きニーム茶
1,880円
期毎
購 月 活生きニーム茶生姜入り （2ｇ×20包） 1,880円
入お
送料無料　・　手数料無料
届
け お支払方法　：　□　クレジットカード　□　口座引落し
099-298-1080
・定期購入は６ケ月以上はお続け願います。
・それ以降はお休み・中止も可能です。 ご通知後の翌々月
からの適用となります。
・クレジットのご利用確認が出来ない場合、口座の振替が確認
できない場合は、商品の発送が出来ないことがあります。
・毎月、中旬くらいのゆうパケット（日本郵便）でのお届けとなり
ます。
生年月日
ＦＡＸ24時間受付
送料・手数料無料！
ニーム茶はティーバッグをクリアパックに入れた簡易包装とな
ります。
クレジットカード番号　有効期限　年　/　月
ご名義
※カタカナでご記入ください 例：ニームタロウ
※　ご本人様ご名義のクレジットカードでお申込みください。
●個人情報に関する法令およびその他の規範を遵守し、お客様の大切な個人情報の保護に万全を尽くします。