MRI検査問診票 - 朝日野総合病院

M R I検査問診票　お名前
※
検　査　日　時
年　月　日　時　分
※
検査依頼医師名
MRI検査　問診　（必ずもれなく問診を実施して下さい。）　※
問診実施者名：
【絶対的確認事項】
・心臓ペースメーカー
（ 有　・　無 ） 有：検査できません
・心臓人工弁
（ 有　・　無 ） 有　：　手術年　年ごろ
人工弁の種類：
・手術クリップ ・ステント等
（ 有　・　無 ） 有　：　手術年　年ごろ
クリップ・ステント類の種類：
・埋込型人工機器
（ 有　・　無 ） 有：検査できません
挿入部位：
・手術歴
（ 有　・　無 ） 有　：　手術年　年ごろ
疾患名又は部位：
【一般的確認事項】
・閉所恐怖症
（ 有　・　無　）
・義 歯（金属）
（ 有　・　無　）
・歯列矯正具
（ 有　・　無　） ・義 眼
（ 有　・　無　）
・避妊リング
（ 有　・　無　）
・体内異物（針等） （ 有　・　無　）
・授乳の有無
（ 有　・　無　） ・妊娠の可能性
（ 有　・　無　）
【ブスコパン使用の場合】・・・子宮・卵巣･膀胱の検査時に使用します。
・緑 内 障
（ 有　・　無　）
・心臓病（不整脈・発作など）
（ 有　・　無　）
・前立腺肥大 （　有　・　無　）
・高 血 圧 （　有　・　無　）
◎　検査室に持込禁止物品（ポケットの中も確認してください。）
◎　食　事　制　限
・磁気カード類　（キャッシュカード、テレホンカード、プリペイドカードなど）
胆嚢・膵臓及びMRCPの検査を受けられ
る方は必ず厳守お願い致します。
・電子機器類　（補聴器、時計、携帯電話、体温計、万歩計など）
・装飾品類　（金属製の髪止、ネックレス、イヤリング、ピアス、ブレスレットなど） 午前の検査　：　８時頃から朝食及び水分摂取不可
・貼り薬等　（サロンパス、ピップエレキバンなど）　・その他（化粧など）
午後の検査　： １２時頃から昼食及び水分摂取不可
※心臓ペースメーカー：検査できません。
※ 心臓人工弁：生体弁かつMRI検査可能であることを確認してください。　※手術クリップ ・ステント等：MRI検査可能であることを確認してください。　※埋込型人工機器（人工内耳・中耳・脳深部刺激装置など）：検査できません。
医療法人朝日野会
朝日野総合病院