1．糖尿病を診療するにあたって

1．糖尿病を診療するにあたって
第 1 章 初診時とフォローアップのための
アプローチ
1．糖尿病を診療するにあたって
最初に，外来で糖尿病の患者を診療するにあたって，特に重要なポイント
を列挙したい．
詳しくは，本書の各項目を参照していただきたい．
1）まず，インスリン依存状態か非依存状態かを判断する．
2）急激な血糖コントロールの改善が必要なのは，感染症を併発してい
る場合と急ぎの手術が必要な場合である．
3）1）のインスリン依存状態の場合と，2）以外の場合は，徐々に血糖
コントロールを改善していけば大丈夫である．
4）経口血糖降下薬は，原則として単独では低血糖をきたさない薬を，
必ず少量から開始する．
5）必ず早期に眼科受診をしてもらう（日本糖尿病協会の「糖尿病連携
手帳」を活用する）
．
6）血糖コントロールだけでなく，血圧と脂質のコントロール，体重管
理，禁煙指導も重要である．
7）急激に血糖コントロールが悪化した患者では，がん，特に膵がんの
併発を疑い，必ず早期に腹部エコーを施行する．
8）血糖コントロールの悪化は，食生活の乱れだけではなく，がんの併
発，精神的ストレス（不眠，うつなど）も原因として重要である．
9）運動療法は，著明な高血糖（空腹時血糖値が 250mg / dL 以上），増
殖性網膜症による新鮮な眼底出血がある場合，腎不全，虚血性心疾
患，急性感染症，骨・関節疾患，糖尿病壊疽では，禁止すべきであ
り，要注意である．
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第 1 章 初診時とフォローアップのためのアプローチ
さて本書は，毎日の診療ですぐに役立つ実践的な糖尿病診療ハンドブック
を目指したため，糖尿病の診断・分類・各種コントロールの指標・問診など
通常の教科書に記載されている総論的な内容はあえて省略した．
これらについては，ぜひ「糖尿病治療ガイド 2012-2013」（日本糖尿病学
会，編．文光堂）をご参照していただきたい．
また，診療ガイドラインにおけるステートメントのエビデンスとその根拠
となる論文については，
「科学的根拠に基づく糖尿病診療ガイドライン
2010」（日本糖尿病学会，編．南江堂）をご参照していただきたい．
この 2 冊は座右の書として，いつもご覧いただくとよいと思う．
ただし，「血糖コントロールの目標値」は，患者の年齢や想定される余
命，併発疾患の有無とその重症度などによって，患者ごとに個別化して設定
されるべきであるが，
「糖尿病治療ガイド 2012-2013」には，その具体的な
目標値の記載はないのが現状である．
また，薬物療法についても，2 型糖尿病では経口血糖降下薬はどの薬剤が
第 1 選択となるのか？ について「糖尿病治療ガイド 2012-2013」には具体
的な記載はない．
一方，ADA（アメリカ糖尿病学会）と EASD（ヨーロッパ糖尿病学会）
の最新の合同声明では，
「禁忌でない限り第 1 選択薬はメトホルミンであ
る」と明記されている1）．
以上から，本書では具体的な薬剤の選択法，その使用法と注意点につい
て，症例も呈示しながらわかりやすく解説した．
ここでは高齢者（70 歳以上）における血糖コントロールの具体的な目標
値について解説する．
日本糖尿病学会のガイドラインでは，空腹時血糖値 140mg / dL，HbA1c
7.4％以下を高齢者の治療目標にすべきであると記載している2）．
一方，ADA と EASD の合同声明では，高齢者向けの目標 HbA1c の例と
して 7.5∼8.0％をあげている1）．
また，米国老年医学会では 8.0％以下としている3）．
最近，米国老年医学会雑誌に，在宅ケアをしている平均年齢 80 歳の糖尿
病高齢者で身体機能の経過と HbA1c との関係を検討した前向きコホート試
験の結果が報告された．この研究では，HbA1c 8.0∼8.9％が，最も ADL 低
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下あるいは死亡のリスクが低かった．
以上を総合すると，高齢者では，低血糖を防ぐためには HbA1c 7.0∼8.5％
位を目標とすべきであろう．
したがって高齢者では，低血糖をきたす危険性がある SU 薬の使用はでき
るだけ避けたいし，使用する場合も第 2 または第 3 選択として最少量から使
用すべきであろう．
高齢者では，厳格な血糖コントロールを目指すよりも，血圧コントロー
ル・脂質コントロール・アスピリン使用など，集学的な治療をより重視すべ
きである．
【参考文献】
1）Management of hyperglycemia in type 2 diabetes: a patient-centered
approach: position statement of the American Diabetes Association（ADA）
. Diabetes
and the European Association for the Study of Diabetes（EASD）
Care. 2012; 35: 1364-79, Diabetologia. 2012; 55: 1577-96.
2）科学的根拠に基づく糖尿病診療ガイドライン 2010．南江堂； 2010. p.220.
3）Guidelines for improving the care of the older person with diabetes
: S265-80.
mellitus. J Am Geriatr Soc. 2003; 5（Suppl Guidelines）
4）Glycosylated hemoglobin and functional decline in community-dwelling
nursing home-eligible elderly adults with diabetes mellitus. J Am Geriatr
Soc. 2012; 60: 1215-21.
︿岩岡秀明﹀
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第 1 章 初診時とフォローアップのためのアプローチ
2．外来フォローに必須な検査と説明
①血糖，HbA1c，尿検査，体重，血圧はできるだけ毎月測定して
評価する．
②脂質代謝や肝腎機能，貧血などの血液検査も定期的に行う．
③眼科受診を勧め，腎症チェックのための尿中アルブミンと
eGFR の定期的な評価は必須である．
④足をこまめにチェックし，年に 1 度はアキレス腱反射など神
経の簡易検査も行う．
⑤大血管障害，がん，その他も糖尿病に合併しやすいので，症状
があれば精査，なくても年に 1 度は検診やドックを勧める．
⑥自院でできない検査は，積極的に他施設に紹介する（地域医療
連携などを活用する）
．
Key 血糖コントロール指標，体重・血圧・脂質管理，
Words 動脈硬化チェック，がん検診
❖外来での糖尿病管理で最低限必要なこと
糖尿病はかかりつけ医でも十分管理できる疾患である．しかし，
それには条件がある．①糖尿病という病気の性質と治療に関する十
分な理解，②個々の患者の病態把握，③食事・運動療法の指導また
は勧め，④適正な薬剤選択，そして⑤日常必須な検査の施行または
勧めである．そのうち，⑤について述べる．最低限必要な検査は図
1 に示す．血糖コントロール指標として血糖と血糖コントロールの
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2．外来フォローに必須な検査と説明
平均的指標（通常 HbA1c）ならびに尿検査，体重，血圧，脂質は
いずれも通常 1∼2 カ月毎に 1 度は行う．各種合併症のチェックも
通常数カ月から 1 年に 1 度は行う．それらの中には，糖尿病の 3
大合併症である網膜症，腎症，神経障害，動脈硬化症，感染症，一
般併発疾患のチェックのほか，中高年以上ではがん検診，歯周病が
疑われる場合は歯科受診などがある．自院で行うことができない検
査や診察については他施設で行うことを勧める必要がある．
基本となる検査
血糖値
空腹時血糖
随時血糖
平均血糖値
HbA1c
（GA）
（1,5AG）
尿検査
体格
血圧
脂質
糖
蛋白
ケトン
潜血
WBC
体重
身長
BMI
体脂肪
外来血圧
家庭血圧
TC
HDL−C
TG
LDL−C
nonHDL
LH 比
合併症・併発症チェックのための検査
眼合併症
腎合併症
神経障害
動脈硬化
その他
眼科診察
（眼底検査）
尿中アルブミン
血中 Cr
eGFR
シスタチン C
腱反射
振動覚
足チェック
心電図
胸部 X−P
脈波
ABI（API）
頸動脈エコー
一般血液検査
腹部エコー
便潜血
胃検査
感染チェック
その他
青は必須検査
図 1 日常臨床における経過観察時の検査
1 血糖管理のための検査
外来で血糖を管理するためには，血糖値と HbA1c 値の両者を測定するこ
とが一般的である．グリコアルブミン（GA）や 1,5-アンヒドログルシトー
ル（1,5AG）は HbA1c の代わりとして測定される．特に GA は妊娠中や治
療方針の変更があった場合などの一時期に HbA1c と同時に測定されて評価
される．
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