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平成24年度 - 神奈川県柔道整復師会
【特 別 講 演】 日常診療における上肢外傷のピットフォール 順天堂大学医学部准教授 同 医学部付属順天堂東京江東高齢者医療センター 整形外科科長 岩 瀬 嘉 志 先 生 いわせ よしゆき 岩瀬 嘉志 昭和３７年 3 月２３日生 ５０歳 男性 昭和６３年３月 順天堂大学医学部卒業 昭和６３年４月 順天堂大学整形外科学教室入局臨床研修医 昭和６３年５月２０日 医師国家試験合格医師免許取得 平成 ７年２月 日本整形外科学会専門医 平成 ８年７月 順天堂大学整形外科学講座助手 平 成 ９ 年 ３ 月 学 位 取 得 （医 学 博 士） 平成１３年６月 東京都社会保険診療報酬支払基金整形外科主任審査委員 平成１３年７月 順天堂大学医学部整形外科学講座講師 平成１５年７月 順天堂大学整形外科医局長 平成１７年７月 順天堂大学医学部付属 順天堂東京江東高齢者医療センター医長 平成１８年１月 順天堂大学医学部付属 順天堂東京江東高齢者医療センター科長 平成１９年５月 順天堂大学医学部整形外科学講座准教授 現在に至る 日本整形外科学会専門医 日本手外科学会認定専門医 日本手外科学会代議員 千葉手肘研究会世話人 東京手肘研究会世話人 城東臨床整形外科医会幹事 【学 術 交 流】 足底アーチテーピングが 足底圧ならびに足底軸に及ぼす影響 公益社団法人東京都柔道接骨師会 学術委員 久 米 信 好 キ ー ワ ー ド ： 足 底 ア ー チ、 テ ー ピ ン グ、 足 底 圧 はじめに 2 足 歩 行 を 行 う 人 間 に と っ て 、 足 底 ア ー チ の 機 能 異 常 は 様 々 な 疼 痛 を 引 き 起 こ す 誘 因 の 1 つ に な り 得 る も の と 考 え ら れ、 一 般 的 に 疼 痛 を 抱 え る 患 者 の 歩 様 を 観 察 す る と 跛 行 す る 場 合 が 多 い 4) 。 そ こ で 、 疼 痛 が 原 因 で 接 骨 院 を 来 院 し た 患 者 を 無 作 為 に 抽 出 し 、 そ の 疼 痛 部 位 を 判 断 し た 後、 足 底 ア ー チ の 機 能 を 静 止 立 位 な ら び に 動 的 歩 行 に つ い て 評 価 し、 非 伸 縮 性 固 定 テ ー プ を 用 い て 足 底 ア ー チ の 補 正 テ ー ピ ン グ が 足 底 圧 の 面 積 な ら び に 足 底 軸 に 及 ぼ す 影 響 に つ い て 調 査 を 行 う こ と を 目 的 と し た。 対象および方法 1. 対 象 被 験 者 は 平 成 23 年 9 月 か ら 12 月 に 何 ら か の 疼 痛 を 訴 え 接 骨 院 を 訪 れ た 患 者 を 無 作 為 に 抽 出 し た 、男 性 56 名 （ 最 小 9 歳 、最 大 80 歳 、平 均 28.5 歳 ± 21.8）、女 性 53 名 （ 最 小 9 歳 、 最 大 78 歳 、 平 均 42.6 歳 ± 22.8）、 計 109 名 を 対 象 と し た 。 ま た 、 調 査 の 目 的 な ら び に 方 法 に つ い て 説 明 を 行 い、 同 意 を 得 た 者 を 被 験 者 と し た。 2. 足 底 圧 計 測 器 に よ る 測 定 メ デ ィ キ ャ プ チ ャ ー ズ 社 製 、 ダ イ ナ ミ ッ ク 歩 行 測 定 シ ス テ ム Win-Track を 用 い て 計 測 を 行 っ た 。 Win-Track は 、 長 さ 1,610 × 幅 652 × 高 さ 30mm で プ レ ー ト 部 の 厚 み は 9mm、 測 定 有 効 面 積 は 1,500 × 500mm で 計 測 エ リ ア 内 は 、 分 解 能 1cm2 あ た り 4 セ ン サ ー で 1 枚 の 連 続 し た 測 定 板 を 使 用 し 、 セ ン サ ー サ イ ズ は 7.8 × 7.8mm で セ ン サ ー 数 は 12,288 個 の 抵 抗 性 セ ン サ ー を 用 い て い る 。 最 小 圧 力 は 0.4g/cm2、 最 大 圧 力 は 100g/cm2 で 、 毎 秒 200 イ メ ー ジ を 抽 出 し 、 専 用 PC ソ フ ト に て 静 止 立 位 に よ る 重 心 位 置 （mm）、 前 後 ・ 左 右 面 積 率 （%） と 動 的 歩 行 に よ る 面 積 （cm2）、 最 大 圧 （g/ cm2）、 平 均 圧 （g/ cm2） を 抽 出 し て 足 底 ア ー チ 補 正 テ ー ピ ン グ 前 後 の 値 の 変 化 を 調 査 し た （ 図 1)。 な お 、 足 底 圧 の 静 止 立 位 は プ レ ー ト 上 で 足 踏 み を 行 わ せ、 力 が 抜 け た と こ ろ で 停 止 さ せ た。 動 的 歩 行 は プ レ ー ト の 手 前 2m か ら 歩 行 さ せ 、 足 底 の 面 積 、 圧 力 と 軸 の 軌 道 を 計 測 し た （ 図 2）。 図 1、 メ デ ィ キ ャ プ チ ャ ー ズ 社 製 、 ダ イ ナ ミ ッ ク 歩 行 測 定 シ ス テ ム Win-Track 図 2、 Win-Track に よ る 静 止 立 位 と 動 的 歩 行 の 測 定 ： 左 （ 静 止 立 位 ） 右 （ 動 的 歩 行 ） 3. 足 底 ア ー チ の 補 正 テ ー ピ ン グ テ ー ピ ン グ の テ ー プ は 皮 膚 か ぶ れ を 防 止 す る た め、 低 ア レ ル ギ ー 性 ア ク リ ル 系 粘 着 剤 を 用 い て 格 子 型 の 通 気 孔 で 通 気 性 を 考 慮 し た 3M ヘ ル ス ケ ア 製 、 マ ル チ ポ ア ス ポ ー ツ ホ ワ イ ト 非 伸 縮 性 固 定 テ ー プ を 用 い た 。 な お 、 テ ー プ 貼 付 部 に は 3M ヘ ル ス ケ ア 製 、 非 ア ル コ ー ル 性 皮 膜 キ ャ ビ ロ ン を 塗 布 し た 後、 皮 膚 に 直 接 テ ー プ を 貼 付 し、 テ ー プ 除 去 後 に は キ ャ ビ ロ ン ス キ ン バ リ ア ク リ ー ム を 塗 布 し て 皮 膚 を 保 護 し た （ 図 3）。 オ ー ス ト ラ リ ア の 足 病 医、 ポ デ ィ ア ト リ ー が 行 う テ ー ピ ン グ 手 法 を 改 良 し た 非 伸 縮 性 ホ ワ イ ト テ ー プ を 用 い た 足 底 ア ー チ の 補 正 テ ー ピ ン グ の 貼 付 方 法 は 、 図 4 の よ う に 1） 距 骨 頭 部 を 母 指 と 示 指 で 押 さ え、 足 部 を 内 ・ 外 転 さ せ て 距 骨 下 関 節 の ニ ュ ー ト ラ ル ポ ジ シ ョ ン を 決 定 す る 。 2） MP 関 節 の 近 位 部 に ア ン カ ー テ ー プ を 貼 る 。 3） ア ン カ ー テ ー プ の 内 ・ 外 側 か ら 始 め た テ ー プ は 踵 骨 隆 起 部 を 通 り、 足 底 腱 膜 が 足 底 で 踵 骨 に 付 着 す る 部 を 斜 め に 通 過 し て、 同 側 の ア ン カ ー テ ー プ の 足 底 面 ま で 貼 り、 内 ・ 外 側 の 縦 ア ー チ を 補 正 す る 。 4） 踵 後 部 の 皮 膚 が テ ー プ 間 か ら 露 出 し て 圧 迫 さ れ る た め 、 そ の 部 を テ ー プ で 包 み 込 む 。 5） 足 部 内・外 側 面 を U の 字 状 に 、次 に 足 底 部 を U の 字 状 に テ ー プ を 貼 り 、遠・ 近 位 の 横 ア ー チ を 補 正 す る 。 6） 距 腿 関 節 前 面 の 遠 位 か ら 中 足 部 を 環 行 す る よ う に 巻 く こ と、 後 足 部 か ら 前 足 部 を 補 正 し て 終 了 す る 1,2) 。 図 3、足 底 ア ー チ 補 正 テ ー ピ ン グ 材 料：左（キ ャ ビ ロ ン）、中（マ ル チ ポ ア ス ポ ー ツ ホ ワ イ ト テ ー プ）、右（キ ャ ビ ロ ン） 図 4、 足 底 ア ー チ 補 正 テ ー ピ ン グ の 方 法 4. 疼 痛 部 位 の 判 定 疼 痛 部 位 の 判 定 は 柔 道 整 復 師 が 行 い、 一 般 的 に 歩 様 に お い て 影 響 を 及 ぼ す の は 下 肢 の 疼 痛 で あ る と 考 え ら れ る が、 上 肢 や 体 幹 の 疼 痛 を 庇 う こ と の 影 響 も 探 る た め、 患 者 の 主 訴 な ら び に 圧 痛 等 の 臨 床 症 状 に て 上 肢 群、 下 肢 群、 体 幹 群 の 3 群 に 分 類 し た。 な お、 疼 痛 の 程 度 に つ い て は 客 観 的 に 判 断 す る こ と は 困 難 で あ る が、 接 骨 院 に 疼 痛 を 訴 え 来 院 し た 患 者 で あ る た め、 各 々 の 疼 痛 は 日 常 生 活 に 何 ら か の 支 障 が あ る 疼 痛 で あ る。 Ⅲ . 結果 測 定 結 果 の 値 は 平 均 お よ び 標 準 偏 差 で 示 し た。 な お、 統 計 処 理 は 静 止 立 位 の 変 化 率 を one sample t-test を 用 い 、 動 的 歩 行 時 の テ ー ピ ン グ 前 後 の 値 を Paired t-test を 用 い て 有 意 水 準 5％ ま た は 1％ 未 満 を 有 意 と し た 。 1. テ ー ピ ン グ 後 の 静 止 立 位 の 足 底 面 積 率 の 変 化 は 左 右 の 面 積 率 4.0％ ± 11.2、 前 後 の 面 積 率 3.9％ ± 14.2 と 過 荷 重 側 か ら 有 意 に 移 動 し た （ 表 1）。 2. 静 止 立 位 の X 軸 （ 左 右 動 揺 ） と Y 軸 （ 前 後 動 揺 ） は 、 過 荷 重 側 か ら テ ー ピ ン グ 後 に X 軸 は 7.4mm ± 16.0、 Y 軸 は 2.6mm ± 23.1 と 変 化 し 、 X 軸 の み 有 意 に 反 対 側 へ 軸 が 移 動 し た （ 表 1）。 表 1、 足 底 ア ー チ テ ー ピ ン グ 後 の 静 止 立 位 時 の 足 底 面 積 と 軸 の 変 化 左右足底面積率 4.0％± 11.2 ＊ 前後足底面積率 3.9％± 14.2 ＊ 足底 X 軸 7.4mm ± 16.0 ＊ 足底 Y 軸 2.6mm ± 23.1 ＊ p ＜ 0.01 3. 動 的 歩 行 時 の 歩 行 面 積 は テ ー ピ ン グ 前 の 左 足 88.6cm2 ± 18.9、 右 足 89.7cm2 ± 17.6、 テ ー ピ ン グ 後 の 左 足 90.4cm2 ± 16.5、 右 足 92.2cm2 ± 17.7 で あ っ た 。 歩 行 平 均 圧 は テ ー ピ ン グ 前 の 左 足 1,013.7g/cm2 ± 203.0、 右 足 1,033.3g/cm2 ± 203.4、 テ ー ピ ン グ 後 の 左 足 1,048.2g/cm2 ± 216.4、 右 足 1,078.2g/cm2 ± 227.7 と テ ー ピ ン グ 後 は 有 意 に 歩 行 時 の 面 積 が 広 が っ た （ 表 2）。 表 2、 動 的 歩 行 時 の 足 底 ア ー チ テ ー ピ ン グ 前 後 の 足 底 圧 歩行面積 歩行平均圧 テーピング前左足 88.6cm2 ± 18.9 1013.7g/cm2 ± 203.0 テーピング後左足 90.4cm2 ± 16.5 ＊ 1048.2g/cm2 ± 216.4 ＊ テーピング前右足 89.7cm2 ± 17.6 1033.3g/cm2 ± 203.4 テーピング後左足 92.2cm2 ± 17.7 ＊＊ 1078.2g/cm2 ± 227.7 ＊ ＊ p ＜ 0.05, ＊＊ p ＜ 0.01 4. 動 的 歩 行 時 の 疼 痛 部 位 （ 上 肢 群 ・ 下 肢 群 ・ 体 幹 群 ） 別 の テ ー ピ ン グ 前 後 の 歩 行 面 積 、 歩 行 平 均 圧、 歩 行 最 大 圧 を 比 較 し た 結 果、 上 肢 群 お よ び 体 幹 群 の 変 化 に 有 意 な 差 は 認 め ら れ な か っ た 。 下 肢 群 の 歩 行 面 積 は テ ー ピ ン グ 前 の 左 足 83.7cm2 ± 18.8、 右 足 87.5cm2 ± 19.6、 テ ー ピ ン グ 後 の 左 足 88.0cm2 ± 16.9、 右 足 90.5cm2 ± 19.0、 歩 行 平 均 圧 は テ ー ピ ン グ 前 の 左 足 1,005.0g/cm2 ± 213.2、 右 足 1,036.0g/cm2 ± 201.8、 テ ー ピ ン グ 後 の 左 足 1,077.8g/cm2 ± 207.3、 右 足 1,118.1g/cm2 ± 252.6 と テ ー ピ ン グ 後 に は 有 意 に 歩 行 時 の 面 積 は 広 が っ た。 Ⅳ . 考察 足 底 ア ー チ の 機 能 不 全 を 補 正 す る た め の テ ー ピ ン グ を 巻 く こ と で、 足 底 圧 な ら び に 足 底 軸 が ど の よ う に 変 化 す る か に つ い て 調 査 し た 結 果、 以 下 の 考 察 を 得 た。 1. 静 止 立 位 時 の 過 荷 重 側 か ら 反 対 側 へ 左 右 の 面 積 率 、 前 後 の 面 積 率 は 共 に 高 く な り 、 足 底 軸 は 左 右 動 揺 の X 軸 の み 変 化 し た こ と よ り、 足 底 ア ー チ テ ー ピ ン グ を 巻 く こ と で、 左 右 の 足 底 圧 の バ ラ ン ス が 良 く な る の で は な い か と 考 え ら れ た。 2. 動 的 歩 行 時 の 歩 行 面 積 、 歩 行 平 均 圧 は 左 右 共 に 高 く な っ た こ と よ り 、 足 底 ア ー チ テ ー ピ ン グ を 巻 く こ と で、 歩 行 時 の 左 右 の 安 定 性 が 良 く な る の で は な い か と 考 え ら れ た。 3. 下 肢 に 疼 痛 を 認 め た 群 で は 、 歩 行 面 積 、 歩 行 平 均 圧 は 左 右 共 に 高 く な っ た こ と よ り 、 足 底 ア ー チ テ ー ピ ン グ を 巻 く こ と で、 疼 痛 に よ る 跛 行 を 軽 減 さ せ る こ と が で き る の で は な い か と 考 え ら れ た。 Ⅴ . まとめ 疼 痛 を 訴 え て 接 骨 院 を 訪 れ た 患 者 を 無 作 為 に 抽 出 し 、 109 名 を 対 象 と し た 足 底 ア ー チ テ ー ピ ン グ が 足 底 圧 お よ び 足 底 軸 に 与 え る 影 響 を 調 査 し た 結 果、 足 底 ア ー チ テ ー ピ ン グ を 巻 く こ と で、 静 止 立 位 時 に は 過 荷 重 側 か ら 反 対 側 に 荷 重 が 移 動 し、 動 的 歩 行 時 に は 足 底 の 面 積 な ら び に 平 均 圧 が 左 右 の 足 共 に 高 く な り、 安 定 し た 地 面 の 蹴 り 出 し が 可 能 と な る の で は な い か と 思 わ れ た。 テーピングが及ぼす足圧変化 小田原支部 曽 我 昌 企 キーワード：足圧変化 テーピング 検査方法 【は じ め に】 バ イ コ ン、 フ ォ ー ス プ レ ー ト な ど を 用 い た 動 作 分 析 に よ り 膝 の 障 害、 足 首 の 障 害 を 関 連 づ け た 論 文 は 数 多 く 発 表 さ れ て い る が、 足 圧 分 布 ･ 足 関 節 の 動 作 解 析 ･ 膝 の 動 作 解 析 ･ 上肢の動作解析など関連づける項目が多すぎるために臨床の現場においては今一つ有 効 に 活 用 さ れ て い な い よ う に 思 わ れ た。 今 回、 接 骨 院 で よ く 使 わ れ る 足 裏 縦 ア ー チ 補 強 テ ー ピ ン グ と 足 裏 横 ア ー チ 補 強 テ ー ピ ングが実際にどのような役割を果たししているか一般に思われている仮説を立てて検証 し て み た。 【仮 説】 ここでいう足裏立てアーチ補強テーピングとは５㎝幅の伸縮性のあるテーピング１５ ㎝を足裏第２趾基底部を中央に踵骨後面まである程度の張力をつけて添付したものの事 で あ る。 仮 説 １ 縦 ア ー チ が 脆 弱 な た め、 立 脚 中 期 に お い て ア ー チ 崩 れ が お こ す の を 予 防 し、 縦 ア ー チ の 角 度 が な い （扁 平 足） 場 合 若 し く は 少 な い 場 合 ア ー チ 角 を 補 い、 接 地 期 か ら 立 脚 中 期 終 盤 ま で の 体 重 の 距 腿 関 節 移 動 を ス ム ー ズ に す る。 今回使用する足裏横アーチ補強テーピングは５㎝幅の伸縮性のあるテーピング２０㎝ を 第 ５MP 関 節 中 央 よ り 第 １MP 関 節 中 央 を 回 り １ 周 す る 。 横 ア ー チ を 作 る よ う に 添 付 し た も の で あ る。 仮説２ 横アーチが脆弱若しくは変形のため機能不全をおこしている場合アーチを補強 し 推 進 力 を 増 強 す る。 【方 法】 被験者 運動器に異常の無い任意の健者５人と片膝または両膝に疼痛を訴える患 者 ５ 人 を 足 底 の 変 形 ・ 膝 の 変 形 は あ え て 考 慮 せ ず 無 作 為 に 集 め た。 基 本 デ ー タ 体 重 ・ 足 の 縦 幅 サ イ ズ ・ 足 幅 と し て 第 １ MP 関 節 外 側 と 第 ５ MP 関 節 外 側 を 立 位 で 計 測 し た。 足 圧 計 測 S-Plate を 用 い た 。 S-Plate 計 測 ①立脚踵骨自然肢位（以下 RCSP と呼ぶ）における足圧の計測 ②自然歩行時の足圧を計測 以下ノーマルという ③足底に縦アーチに補強テーピングを張って測定 以下テーピング１と い う。 ④足底に横アーチに補強にテーピングを張って測定 以下テーピング ２という ⑤足底に縦と横アーチに補強にテーピングを張って測定 以下テーピン グ ３ と い う。 1. 最 初 に 健 者 ５ 人 に つ い て 計 測 を 行 う 。 Ａ 体重計測 Ｂ 足幅計測 Ｃ S-Plate に て RCSP 計 測 Ｄ S-Plate に て 歩 行 計 測 Ｅ S-Plate に て テ ー ピ ン グ １ を 添 付 し た 歩 行 計 測 Ｆ S-Plate に て テ ー ピ ン グ ２ を 添 付 し た 歩 行 計 測 Ｇ S-Plate に て テ ー ピ ン グ １ ＋ ２ を 添 付 し た 歩 行 計 測 2. 計 測 D に お け る RCSP の 左 右 体 重 バ ラ ン ス と 前 後 体 重 バ ラ ン ス を 確 認 す る 。 3. 計 測 E に お い て a） 着 地 最 大 力 （ 最 大 N 値 ） b） 着 地 最 大 圧 力 を 確 認 す る 。 4. 計 測 E に て c） 足 尖 離 地 最 大 力 （ 最 大 N 値 ） d） 足 尖 離 地 最 大 圧 力 確 認 す る 。 5. テ ー ピ ン グ １ ・ ２ 及 び ３ に つ い て も ３ ・ ４ を 同 様 に 行 い 、 そ れ ぞ れ を 比 較 す る 。 6. 患 者 ５ 人 の 計 測 を 健 者 と 同 様 に 行 い 比 較 し た 。 7. 健 者 の デ ー タ と 患 者 の デ ー タ を 比 較 し た 。 ※ a） b） c） d） の 説 明 歩 行 立 脚 相 は １） 接 地 期 （踵 接 地 ∼ 足 底 接 地） ２） 立 脚 中 期 （足 底 接 地 ∼ 踵 離 地） ３） 推 進 期 （踵 離 地 ∼ 足 尖 離 地） に 分 け ら れ る。 a) 着 地 時 最 大 力 （ 最 大 N 値 ） ＝ 踵 接 地 ∼ 足 底 接 地 ∼ 踵 離 地 の 間 体 重 が 距 腿 関 節 を 通 過する中間最大力 b) 着 地 時 最 大 圧 力 ＝ 接 地 期 に お け る 1 点 最 大 圧 力 c) 足 尖 離 地 最 大 力 （ 最 大 N 値 ） ＝ 推 進 期 に お け る 最 大 力 d) 足 尖 離 地 最 大 圧 力 ＝ 推 進 期 に お け る 1 点 最 大 圧 力 ※最大力と最大圧力の違い ● 最 大 力 （N ＝ニュートン） 計 測 時 の 設 置 面 積 （ ㎠ ） と 同 平 均 圧 （g/㎠ ） を 乗 算 し た も の ● 計 測 時 １ ㎠ あ た り 最 大 圧 力 （g/㎠ ）（ 接 地 期 と 足 尖 離 地 時 に 分 割 ） 【検 査 結 果】 （ア）被験者の体重と足幅及び左右体重バランスと前後体重バランス 体重 左右バランス 前後バランス 足幅 左 足幅 右 左 前 右 後 被験者１ 66 11.1 11 45 45 50 50 被験者２ 54.2 8.6 8.4 49 51 40 60 被験者３ 86.1 10.6 10.2 50 50 46 54 被験者４ 61.5 10.5 10.7 47 53 69 31 被験者５ 87 10.3 10.4 51 49 58 42 被験者６ 79.1 10.2 10.5 59 41 51 49 被験者７ 60.5 8.6 8.9 57 43 61 39 被験者８ 66.5 9.0 9.3 46 54 33 67 被験者９ 64.1 9.9 9.8 58 42 42 58 被験者 10 52.9 9.5 9.8 54 46 41 59 （イ）被 験 者 １ ０ 人 （ １ ∼ ５ は 健 康 体 ６ ∼ １ ０ は 膝 に 疼 痛 有 り ） の 着 地 最 大 力 （ 最 大 N値 ） と 着 地 最 大 圧 力 の 比 較 。 足 尖 離 地 最 大 力 （ 最 大N値 ） と 足 尖 離 地 最 大 圧 力 の 比較。テーピング使用時の比較（着地時・足尖離地時） 被験者１ 左足着地最大 N 左足足尖離地 最大 N 左足着地最大 圧力 ms N ms N ms g/㎠ 無し 340 539 560 587 260 1956 縦テープ 210 645 460 636 140 横テープ 170 575 410 707 縦＋横テープ 170 592 430 633 被験者２ 左足着地最大 N ms N 520 2506 290 604 2358 490 2691 160 100 2259 510 2090 100 2427 480 2449 左足足尖離地 最大 N 左足着地最大 圧力 N ms N ms g/㎠ 無し 250 479 540 438 130 1893 縦テープ 300 474 540 505 130 横テープ 280 365 530 359 300 397 590 412 被験者３ 無し 縦テープ 左足着地最大 N 630 553 210 2182 680 2251 1030 710 664 440 603 130 2919 460 2254 560 560 110 703 390 775 110 2502 430 2307 550 510 180 667 470 702 130 2763 520 2539 590 590 300 513 1681 590 2340 350 120 1844 580 2447 200 1832 600 2168 N ms g/㎠ 280 499 520 459 150 1943 280 左足 2425 ms g/㎠ 560 左足着地最大 圧力 左足足尖離地最 大圧力 ms 総時間 (/ms) ms N 左足足尖離地 最大 N ms 右足足尖離地最 大圧力 g/㎠ 右足着地最大 N ms 右足着地最大 圧力 Ms ms N 左足足尖離地最 大圧力 右足足尖離地 最大 N N g/㎠ ms ms 右足着地最大 N g/㎠ ms 縦＋横テープ 左足足尖離地最 大圧力 右足足尖離地 最大 N 右足足尖離地最 大圧力 総時間 (/ms) N Ms g/㎠ ms g/㎠ 540 433 180 1836 560 2051 660 640 531 590 446 180 1776 590 2202 690 710 310 358 550 358 180 2087 570 3318 690 700 370 464 600 421 250 1817 590 2639 720 720 右足着地最大 N g/㎠ ms N 540 2768 300 523 2136 840 1998 270 ms 右足着地最大 圧力 右足 右足足尖離地 最大 N ms 右足着地最大 圧力 右足足尖離地最 大圧力 左足 右足 総時間 (/ms) N Ms g/㎠ ms g/㎠ 左足 右足 550 542 170 2123 580 2656 740 730 562 530 527 160 2079 530 2617 840 710 横テープ 330 524 650 483 160 2142 620 2763 200 508 450 536 130 2052 470 2629 890 660 縦＋横テープ 260 463 490 450 120 1912 490 3135 230 471 490 439 130 2185 590 2422 690 690 被験者４ 左足着地最大 N ms N 無し 縦テープ 横テープ 縦＋横テープ 被験者５ 240 398 左足着地最大 N 左足足尖離地 最大 N 左足着地最大 圧力 ms ms g/㎠ 180 1817 N 560 2064 350 356 920 474 170 1863 1050 2210 670 1230 540 386 150 2207 490 2547 150 352 490 410 100 1776 520 2134 650 600 左足足尖離地 最大 N 左足着地最大 圧力 340 481 780 608 縦＋横テープ 350 529 710 592 被験者７ 352 740 2065 横テープ 350 830 170 270 左足着地最大 N 3012 406 675 縦＋横テープ 630 560 720 415 1736 690 553 350 220 770 400 横テープ 243 1941 縦テープ 630 590 2205 右足 1822 310 縦テープ 左足 150 482 g/㎠ 456 790 ms 560 437 無し 281 g/㎠ 431 450 N 320 Ms 270 無し ms 1959 N 2037 g/㎠ 670 ms 総時間 (/ms) 660 ms 被験者６ N 右足足尖離地最 大圧力 1822 N ms 右足着地最大 圧力 140 ms 左足着地最大 N g/㎠ 右足足尖離地 最大 N 507 N ms 右足着地最大 N 630 ms 左足足尖離地最 大圧力 左足足尖離地最 大圧力 g/㎠ ms N 820 2615 350 385 2462 740 2703 560 270 2201 830 2557 260 2266 750 2844 ms 右足着地最大 N 右足足尖離地最 大圧力 総時間 (/ms) N Ms g/㎠ ms g/㎠ 左足 右足 830 489 630 3955 830 3922 1000 1020 661 830 659 350 2478 960 2885 940 1000 370 521 680 529 280 2475 720 3286 970 870 350 533 730 554 260 2174 760 3302 900 900 ms g/㎠ ms g/㎠ ms N ms N Ms g/㎠ ms g/㎠ 左足 右足 960 1044 330 1213 1230 1717 610 696 1080 718 360 1520 1110 1740 1350 1270 750 2035 690 565 150 1215 720 2128 850 840 270 1298 960 2228 930 600 260 1425 1160 2138 1100 1250 240 1306 910 2801 930 458 340 1701 930 2384 1050 1050 880 534 880 409 左足足尖離地 最大 N 左足着地最大 圧力 ms ms N ms N 無し 550 530 890 493 縦テープ 340 497 850 521 440 g/㎠ 1409 左足足尖離地最 大圧力 ms 1020 g/㎠ 460 547 420 474 右足着地最大 N ms N 490 419 1345 500 536 右足足尖離地 最大 N ms 右足着地最大 圧力 右足足尖離地最 大圧力 N 右足着地最大 圧力 ms 右足足尖離地 最大 N 左足着地最大 圧力 右足着地最大 N ms 右足着地最大 圧力 左足足尖離地 最大 N 左足足尖離地最 大圧力 右足足尖離地 最大 N 右足足尖離地最 大圧力 総時間 (/ms) 総時間 (/ms) N Ms g/㎠ ms g/㎠ 左足 右足 900 522 370 1674 107 1497 1170 1110 860 523 1080 1510 1050 1130 横テープ 縦＋横テープ 被験者８ 410 433 400 509 左足着地最大 N ms N 無し 縦テープ 横テープ 縦＋横テープ 被験者９ 無し 縦テープ 横テープ 縦＋横テープ 被験者 10 390 430 左足着地最大 N ms N 790 376 790 409 330 1072 980 2019 840 1798 335 750 576 408 390 1946 1240 442 500 1396 左足着地最大 圧力 ms N ms g/㎠ ms g/㎠ 830 705 420 1314 1030 1117 940 412 300 1494 1020 1945 860 785 270 1079 960 1322 左足足尖離地 最大 N 左足足着地最 大圧力 ms ms g/㎠ N 左足足尖離地最 大圧力 ms 右足着地最大 N 820 左足足尖離地 最大 N 左足足尖離地最 大圧力 320 ms 420 N 627 右足着地最大 N g/㎠ ms N 右足足尖離地 最大 N ms 1564 1050 1000 1170 1798 950 1450 右足足尖離地最 大圧力 総時間 (/ms) Ms g/㎠ ms g/㎠ 左足 右足 370 1117 910 1401 1100 1100 970 1179 980 1050 250 1263 980 2459 1210 1140 471 350 1179 900 1433 1050 1120 860 N 右足着地最大 圧力 940 右足足尖離地 最大 N ms 右足着地最大 圧力 右足足尖離地最 大圧力 総時間 (/ms) N Ms g/㎠ ms g/㎠ 左足 右足 390 1610 950 1866 610 582 930 491 440 1339 1010 1440 1120 1120 320 1320 910 1736 380 517 780 523 330 1240 830 1615 1050 960 260 1574 860 1735 420 557 770 471 350 1289 830 1949 960 950 800 1594 430 538 740 440 390 1315 720 1725 870 880 440 524 左足着地最大 N 780 448 左足足尖離地 最大 N 左足着地最大 圧力 ms N ms N ms g/㎠ 無し 580 504 860 419 430 1289 縦テープ 430 469 780 419 380 1437 横テープ 390 533 730 467 230 縦＋横テープ 370 456 800 432 320 左足足尖離地最 大圧力 ms 右足着地最大 N 右足足尖離地 最大 N g/㎠ ms N 940 1364 450 473 740 371 830 1927 350 413 670 395 1262 820 1690 400 511 660 436 1322 850 1498 ms N 右足着地最大 圧力 Ms 右足足尖離地最 大圧力 総時間 (/ms) g/㎠ ms g/㎠ 左足 右足 370 1294 790 1781 1080 910 750 1568 1090 920 290 1453 710 1490 970 790 350 1349 820 1664 1020 940 【比 較 結 果】 上 記 の 検 査 結 果 よ り、 （ア）テーピング１はノーマルより体重移動する際のアーチ崩れを補強しており、接地 期から立脚中期終盤までの体重の距腿関節移動をスムーズにしているのではないか と 考 え ら れ た 。 そ こ で 左 右 の ① 歩 行 総 時 間 ・ ② 着 地 最 大N到 達 時 間 ・ ③ 着 地 最 大 圧 力時到達時間を比較してみた。 被験者１∼５ N より短縮された数 母数（N の有効実数） ①歩行総時間 7 10 ②着地最大 N 到達時間 5 8 ③着地最大圧力時到達時間 7 10 被験者６∼１０ N より短縮された数 母数（N の有効実数） ①歩行総時間 7 10 ②着地最大 N 到達時間 4 5 ③着地最大圧力時到達時間 3 3 （イ）テーピング２は横アーチを補強することで、推進期に置いて拇指に力を伝達しや す く す る よ う に 思 わ れ た 。 そ こ で ① 推 進 期(足 尖 離 地 時)の 最 大Nの 力 と ② そ の 到 達 時間そして③推進期の最大圧力を比較してみた。 被験者１∼５ N より上昇又は短縮された数 母数（N の有効実数） ①推進期 ( 足尖離地時 ) の最大 N の力 6 9 ②①の到達時間 6 9 ③推進期の最大圧力 4 10 被験者６∼１０ N より上昇又は短縮された数 母数（N の有効実数） 䐟᥎㐍ᮇ 㻔 ㊊ᑤ㞳ᆅ 㻕 䛾᭱ 㻺 䛾ຊ 㻞 㻤 䐠䐟䛾฿㐩㛫 㻢 㻥 䐡᥎㐍ᮇ䛾᭱ᅽຊ 㻠 㻝㻜 （ウ） テ ー ピ ン グ ３ に つ い て は テ ー ピ ン グ １ ・ ２ の 良 い 点 が 継 承 さ れ る と 予 想 し た。 テ ー ピ ン グ １ 効 果 と し て ① 歩 行 総 時 間 ② 着 地 最 大 N 到 達 時 間 に つ い て 比 較 し、 テ ー ピ ン グ ２ の 効 果 と し て、 ③ 推 進 期 ( 足 尖 離 地 時 ) の 最 大 N の 力 を 比 較 し て み た。 ⿕㦂⪅䠍䡚䠑 㻺 䜘䜚ୖ᪼ཪ䛿▷⦰䛥䜜䛯ᩘ ẕᩘ 䠄㻺 䛾᭷ຠᐇᩘ䠅 ձṌ⾜⥲㛫 ղ╔ᆅ᭱ 1 ฿㐩㛫 㻤 㻝㻜 㻢 㻥 䐡᥎㐍ᮇ᭱ 㻺 䛾ຊ 㻡 㻥 ⿕㦂⪅䠒䡚䠍䠌 㻺 䜘䜚ୖ᪼ཪ䛿▷⦰䛥䜜䛯ᩘ ẕᩘ 䠄㻺 䛾᭷ຠᐇᩘ䠅 ձṌ⾜⥲㛫 ղ╔ᆅ᭱ 1 ฿㐩㛫 㻣 㻝㻜 㻠 㻡 䐡᥎㐍ᮇ᭱ 㻺 䛾ຊ 㻞 㻣 ※ 母 数 は ５ 人 の 左 右 の 足 な の で 基 本 １ ０ で あ る、 母 数 が １ ０ に 満 た な い も の は そ の 数 値 が 計 測 不 能 で あ っ た た め で あ る。 【考 察】 上 記 の 比 較 し た 結 果 に よ り、 （ア） 被 験 者 １ ∼ ５ に お い て、 こ の テ ス ト の 際、 １ 名 の み 全 て 逆 の 結 果 が 出 た 被 験 者 が お り、 原 因 を 検 証 し て み た。 被 験 者 ２ の 場 合 他 の ４ 名 よ り 明 ら か に 縦 ア ー チ が 発 達 し て お り 被 験 者 の 申 告 に よ れ ば 、「 テ ー ピ ン グ す る 事 で 歩 く バ ラ ン ス が 悪 く な っ た 気 が す る 。」 と の こ と で あ っ た 。 被 験 者 ６ ∼ １ ０ の 場 合、 こ の テ ス ト の 際、 被 験 者 か ら の 申 告 は ６ ∼ ９ の 方 は 「歩 き や す く な っ た 。」 と 答 え 、 被 験 者 １ ０ の 方 の み 「 余 り 変 わ ら な い 。」 と 答 え た 。 観 察 者 か ら は 一 人 を 除 い て 全 て ノ ー マ ル よ り は 安 定 し て い る よ う に 思 わ れ た。 結 果 に つ い て は あ る 程 度 仮 説 通 り 出 現 し て お り、 縦 ア ー チ 補 強 テ ー ピ ン グ は 接 地 期 か ら 立 脚 中 期 終 盤 ま で の 体 重 の 距 腿 関 節 移 動 を ス ム ー ズ に し て い る も の と 考 え ら れ た。 （イ） 被 験 者 １ ∼ ５ の 場 合、 ４ 人 の 申 告 に よ る と 「ち ょ っ と 歩 き や す い 程 度、 テ ー ピ ン グ １ の 方 が 歩 き や す か っ た。 被 験 者 ６ ∼ １ ０ の 場 合、 感 想 は 最 大 N 上 昇 の な か っ た ４ 人 が 「と て も 歩 き や す く な っ た 。」 と 解 答 し て お り 、 上 昇 の あ っ た 被 験 者 ９ の 解 答 は 「 よ く 解 ら な い 。」 で あ っ た 。 下 降 し た ６ 例 は ノ ー マ ル 時 と 比 べ て そ れ ぞ れ 、 ４ ４．５ ％ ２ ９．９ ％ ２ ９．６ ％ ２ ７．３ ％ ４ ０．６ ％ ４ ５．１ ％ と 大 幅 な 下 降 が 認 め ら れ た 。 着 地 時 の 時 間 も 同 様 に 短 縮 し て お り、 １ 点 最 大 圧 力 の 上 昇 （踏 み 出 し の 強 さ と 推 測 さ れ る） は 見 ら れ る が、 全 体 的 に 省 エ ネ で 歩 く こ と が 出 来 た と 考 え ら れ る。 （ ウ ）テ ー ピ ン グ ３ に つ い て は テ ー ピ ン グ １・２ の 良 い 点 が 継 承 さ れ る も の と 推 定 さ れ た 。 テーピング１の効果①②については被験者１∼１０についてほぼ推定通りの結果が得ら れ た が （テ ー ピ ン グ １ だ け の 時 よ り は 短 縮 割 合 が 少 な か っ た） テ ー ピ ン グ ２ の 効 果 に お い て は 、 被 験 者 １ ∼ ５ の 場 合 で 、 ９ 例 中 ( 計 測 不 能 １ 例 ) ５ 例 、 被 験 者 ６ ∼ １ ０ の 場 合 は、 ７ 例 中 （計 測 不 能 ３ 例） ２ 例 の み の 上 昇 で あ っ た。 被 験 者 の 申 告 は １ ∼ ５ が 「 足 が し っ か り 固 定 さ れ た 感 じ が し た 。」 で あ っ た が 、「 長 く つ け た ら 邪 魔 。」 と い う 意 見 も あ っ た 。 し か し 被 験 者 ６ ∼ １ ０ に 関 し て は 「 歩 い て い て 一 番 安 心 。」「 ふ ら つ き が な く 歩 け た 気 が す る 。」 で あ り 、 テ ー ピ ン グ １ ・ ２ に お い て 差 異 が 認 め ら れ な か っ た 被 験 者 １ ０ に お い て も 好 評 だ っ た。 被 験 者 ６ ∼ １ ０ に 関 し て い え ば、 テ ー ピ ン グ ２ の 効 果 が 仮 説 と 逆 の 結 果 が 出 た が 被 験 者 の 申 告 は 想 定 内 で あ っ た。 そ こ で、 実 際 の 歩 行 経 路 を 確 認 す る 事 と し た。 下 に 被 験 者 ６ の ノ ー マ ル 歩 行 時、 テ ー ピ ン グ ２ 添 付 時 の 足 圧 分 布 を 示 し た。 ノーマル歩行 G テ ー ピ ン グ ２ 歩 行 G （ 全 過 程 ） （ 全 過 程 ） 《ノ ー マ ル 歩 行 時》 《テ ー ピ ン グ ２ 添 付 歩 行 時》 《ノ ー マ ル 歩 行 時》 《テ ー ピ ン グ ２ 添 付 歩 行 時》 各 画 像 の 最 初 の 画 像 は G 表 示 で あ る が、 グ ラ ン ド の 意 味 で 全 課 程 の 足 圧 分 布 を 重 ね 合 わ せ た も の で あ り、 歩 行 ラ イ ン と 最 大 圧 力 ラ イ ン も 表 示 さ れ て い る。 そ の 後 の 画 像 は ２ ０ms ご と に 表 示 し た 。 最 初 の G に お い て の 見 え 方 が だ い ぶ 違 う 事 が 解 る、 ノ ー マ ル で は 第 ４ 指、 第 ５ 指 の 足 圧 を 関 知 し て い な い が 、 テ ー ピ ン グ ２ で は は っ き り 関 知 し て い る 。 被 験 者 ６ の RCSP 足 幅 は １ ０．２ ㎝ で あ っ た が 、 ノ ー マ ル 歩 行 時 で は １ ０．４ ㎝ 、 テ ー ピ ン グ ２ で は １ １．２ ㎝ だ っ た。 こ れ は ノ ー マ ル は 足 底 が 地 面 に 対 し て 凸 状 態 だ っ た が、 テ ー ピ ン グ ２ を す る こ と で 横 ア ー チ が 形 成 さ れ た た め と 思 わ れ た。 ま た、 ノ ー マ ル で は 靴 下 を は い た よ う な ボ テ と し た 感 じ で 足 ら し く な い が、 テ ー ピ ン グ ２ で は 足 を 感 じ さ せ て い る。 着 地 時 の 最 大圧力がノーマルでは強かったがテーピング２ではそれほど強くなく体重移動がなされ て い る。 歩 行 ラ イ ン、 最 大 圧 力 ラ イ ン と も に ノ ー マ ル で は か か と か ら 内 側 に 進 ん で い る が 、 T2 で は う ま く 外 側 に 体 重 を 移 動 さ せ な が ら 内 側 で 推 進 し て い る こ と が 解 る 。 ノ ー マ ル で は １ ０ ０ms ∼ １ ２ ０ms の 間 に 最 大 圧 力 が 第 １MP 関 節 か ⇒ 第 １IP 関 節 ⇒ 第 １MP 関 節 ⇒ 第 ２MP 関 節 ( こ こ で し ば ら く 停 滞 ) ⇒ 第 １IP 関 節 と 時 計 回 り に 体 重 移 動 し て お り 、 正 常 の 人 に は 見 ら れ な い 動 き を し て い た 。 ノ ー マ ル と テ ー ピ ン グ ２ の 最 大 N・ 最 大 圧 力 の 数 値 の 大 き さ だ け を 比 較 す る と そ の 違 い が 分 か ら な か っ た が、 画 像 に お こ し て み る と テ ー ピ ン グ ２ で は 推 進 力 の 発 生 が 強 化 さ れ て い る こ と が よ く 解 っ た。 【ま と め】 今 回 の 実 験 で 縦 ア ー チ 補 強 テ ー ピ ン グ は 体 重 移 動 を、 横 ア ー チ 補 強 テ ー ピ ン グ は 推 進 力 に 深 く 関 わ っ て い る こ と が 解 っ た。 今 回 分 か っ た 結 果 を 臨 床 に 生 か し て い く た め に は 足 関 節 自 体 の 詳 細 な 動 き の 把 握 が 必 要 だ と 感 じ た。 治 療 対 象 者 の 距 骨 下 関 節 の 動 き や 横 足 根 関 節 の 動 き、 ま た 変 形 な ど の 基 本 デ ー タ を と り 考 慮 に 入 れ た 方 が 有 効 性 を 特 定 で き る よ う に 思 え た。 被験者２はハイアーチのためどのテーピングを使用した際にも違和感を感じ安定性が 阻 害 さ れ る 傾 向 に あ っ た が、 そ の 原 因 は ハ イ ア ー チ が 距 骨 下 関 節 の 内 反 変 形 に よ る も の か、 ま た は、 距 骨 下 関 節 の 可 動 域 障 害 と 前 足 部 の 変 形 に よ る も の な の か、 原 因 を 特 定 す る た め に も 詳 細 な 基 本 デ ー タ 収 集 の 必 要 性 を 認 識 し た。 被 験 者 ６ ∼ １ ０ に 関 し て は 同 じ よ う な 歩 行 を し て は い る が、 テ ー ピ ン グ を 使 用 し た 際 の 結 果 は ４ ： １ に 分 か れ た。 被 験 者 ６ ∼ ９ の ４ 名 と 被 験 者 １ ０ の 違 い を 調 べ る 必 要 性 を 認 め た。 最後に追試として距腿関節で体重移動がスムーズに行われる事はどのような症例に対 し て 有 効 性 が 認 め ら れ る の か、 ま た 推 進 力 と そ の バ ラ ン ス を 良 く す る こ と で 有 効 な 症 例 に つ い て、 今 後 調 査 検 討 を 重 ね て 行 き た い。 膝関節前十字靱帯再建術の前後に行った 柔道整復師によるリハビリテーション （症例報告） 横浜中支部 藤 井 俊 二 キ ー ワ ー ド ： 前 十 字 靱 帯 完 全 断 裂 、 ACL 再 建 術 、 医 接 連 携 【要 旨】 新 鮮 ACL 完 全 断 裂 の 患 者 が 、 途 中 で リ ハ ビ リ を 一 時 中 断 せ ざ る を 得 な か っ た に も 関 わ ら ず、 結 果 的 に 競 技 へ の 早 期 復 帰 を 果 た し た 症 例 か ら、 整 形 外 科 医 の 指 導 の 下、 再 建 術 の 前 後 に 行 っ た 柔 道 整 復 師 の 施 療 が そ の 一 助 と な っ た 可 能 性 を 検 証 し て み た。 結 果 、 ① 受 傷 直 後 か ら の RICE の 徹 底 な ら び に 柔 道 整 復 師 の 観 点 か ら の 固 定 包 帯 法 施 行 ② MENS に よ る 、 急 性 期 や 訓 練 後 の 疼 痛 ・ 炎 症 の 早 期 除 去 ③ レ ジ ス タ ン ス ト レ ー ニ ン グ に お け る EMS の 利 用 ④ 複 数 医 師 の 指 示 に 従 い な が ら 、 患 者 の 状 態 に 則 し た 臨 機 応変なメニュー策定 ⑤ほぼ毎日の通院による患者の状態把握 などの要因が効果を上 げ た と 仮 説 を 立 て た。 現 在、 術 後 2 年 3 ヶ 月 を 過 ぎ て 患 者 は 競 技 を 続 け て お り、 特 に パ フ ォ ー マ ン ス に 問 題 は 見 ら れ な い。 し か し、 本 研 究 は 1 症 例 に 過 ぎ ず、 ま た 手 術 前 の 健 側、 及 び 競 技 復 帰 6 週 後 の 両 側 で の WBI 値 が 一 流 選 手 レ ベ ル を 示 す ほ ど 患 者 の 身 体 パ フ ォ ー マ ン ス が そ も そ も 優 れ て い た こ と な ど か ら、 今 後 も 追 試 の 必 要 性 は あ る と 考 え る。 【は じ め に】 新 鮮 膝 前 十 字 靱 帯 （ 以 下 、 ACL） 断 裂 は 一 部 の 例 外 を 除 き 、 保 存 的 に は 治 癒 が 困 難 な こ と、 放 置 し た 場 合 ３ ∼ ５ 年 で 二 次 的 半 月 板 損 傷、 さ ら に そ れ 以 上 の 年 数 で 変 形 性 関 節 症 の 合 併 率 が 高 く な る こ と か ら 、 45 歳 以 下 で 活 動 性 の 高 い 患 者 に は 可 及 的 早 期 の 観 血 療 法 が 薦 め ら れ る。 な お 手 術 は 関 節 鏡 に よ る 靭 帯 再 建 術 が 一 般 に 行 わ れ る が、 復 帰 す べ き 競 技 の 特 性 に 応 じ て 採 取 す る 組 織 は 骨 付 膝 蓋 腱 や 多 重 折 り 半 腱 様 筋 腱 （ST 腱 ） / 薄 筋 腱 （G 腱 ） が 選 択 さ れ る 。 ACL 再 建 術 で は 、 受 傷 直 後 の 手 術 は 関 節 線 維 症 の リ ス ク が 高 く な る こ と と 、 手 術 時 に 膝 関 節 の 運 動 制 限 や 筋 力 低 下 が あ る と 術 後 も 運 動 制 限 が 残 る こ と が 多 い こ と か ら、 膝 の 屈 伸 が 十 分 に 可 能 に な る ま で は 手 術 し な い。 そ の た め、 術 前 の リ ハ ビ リ テ ー シ ョ ン は 早 期 の 日 常 生 活 動 作 （ 以 下 、 ADL） 回 復 、 競 技 復 帰 の た め に は 大 変 重 要 で あ る 。 ま た 術 後 の ト レ ー ニ ン グ は、 再 建 し た 靭 帯 の 特 性 に 合 わ せ、 そ の 修 復 過 程 の 段 階 に 応 じ た メ ニ ュ ー の 設 定 が 必 要 で あ る が、 同 時 に 患 者 の 身 体 能 力 や 回 復 状 況 な ど に よ っ て 臨 機 応 変 に 対 応 す る こ と も ま た、 大 変 重 要 で あ る。 本 稿 で は、 医 科 受 診 前 ま で の 応 急 処 置 と、 手 術 を 行 っ た 横 浜 市 立 み な と 赤 十 字 病 院 の 浅 野 浩 司 医 師 の 指 示 を 仰 ぎ つ つ 行 っ た リ ハ ビ リ テ ー シ ョ ン メ ニ ュ ー を 紹 介 し、 そ の ス ケ ジ ュ ー ル と、 日 本 鋼 管 病 院、 関 東 労 災 病 院、 み な と 赤 十 字 病 院 の 標 準 的 な リ ハ ビ リ テ ー シ ョ ン ス ケ ジ ュ ー ル と 比 較 検 討 し て み た。 【対 象】 （ 患 者 ） 36 歳 男 性 、 電 気 設 備 職 人 、 （ 受 傷 機 転 ） 平 成 22 年 2 月 20 日 19:30 頃 、 近 隣 中 学 校 グ ラ ウ ン ド に て 社 会 人 サ ッ カ ー ク ラ ブ 練 習 試 合 中、 ジ ャ ン プ 中 に 相 手 選 手 と 接 触 し て バ ラ ン ス を 崩 し て 落 下、 右 足 で 着 地 し た 際 に 踏 ん 張 り き れ ず に 転 倒 し た も の。 着 地 時 断 裂 音 を 感 知 し、 疼 痛 で し ば ら く 起 き 上 が れ ず、 ま た 直 後 よ り 急 激 な 腫 脹 ・ 熱 感 ・ 自 発 痛 発 生。 歩 行 不 能 に て 担 が れ て 帰 宅 。 翌 21 日 に 来 院 。 【医 科 受 診 前】 （ 初 検 ） 自 発 痛 （ ＋ ）、腫 脹 （++）、熱 感 （++）、膝 蓋 跳 動 （ ＋ ）、前 方 引 き 出 し テ ス ト （ ＋ ）、 内 ・ 外 反 ス ト レ ス テ ス ト （ − ）、 屈 曲 痛 45°( ＋ )、 伸 展 − 10°( ＋ )、 疼 痛 と 膝 崩 れ で 荷 重 立 脚 不 能。 ※ 前 方 引 き 出 し テ ス ト 陽 性 で あ っ た こ と と 、 腫 脹 と 疼 痛 が 顕 著 の 為 、 McMurray, Appley テ ス ト は 困 難 と 判 断 し 、 実 施 せ ず 。 （ 検 断 ） 身 体 所 見 と 徒 手 検 査 の 結 果 ACL 断 裂 を 疑 い 、 専 門 医 に よ る 精 査 が 必 要 と 説 明 。 （ 応 急 処 置 ） ① 冷 罨 法 、 ② 微 弱 電 流 （Microcurrent Electrical Neuromuscular Stimulation、 以 下 MENS） 後 、 2 日 後 の 医 科 受 診 ま で の 応 急 処 置 と し て 、 ③ ∼ ⑦ テ ー ピ ン グ 、 持 続 冷 却 湿 布、 厚 紙 副 子、 非 伸 縮 綿 包 帯 を 施 行 し、 松 葉 杖 を 利 用 し た 免 荷 歩 行 と し、 座 位 ・ 臥 位 時 の 過 伸 展 禁 止 指 導。 ① 冷 罨 法 ： 患 者 臥 位、 膝 関 節 軽 度 屈 曲 位 に て 膝 窩 動 脈 部 を 冷 罨 法 （ア イ ス パ ッ ク を 濡 れ タ オ ル で く る ん だ も の に て ア イ シ ン グ） ② MENS は 、 一 般 に 750 μ A 以 下 の 低 出 力 の 電 流 を 流 す 治 療 法 。 周 波 数 及 び 出 力 の 設 定 に よ っ て 鎮 痛 あ る い は 治 癒 促 進 効 果 が 期 待 で き る。 今 回 は 術 後 の 電 気 筋 肉 刺 激 （Electrical Muscle Stimulation、 以 下 EMS） も 含 め 、 伊 藤 超 短 波 社 の 『ES-360』 を 使 用 。 冷 却 と 同 時 に 、 関 節 裂 隙 部 に MENS 通 電 。 出 力 750 μ A、 パ ル ス 幅 50msec、 周 波 数 200Hz の 、 鎮 痛 モ ー ド で 30 分 以 上 通 電 。 ③ 伸 縮 テ ー プ （ ダ イ ヤ 工 業 、ア ク シ ョ ン テ ク ス ）、ガ ー ゼ 、綿 花 、油 紙 、非 伸 縮 綿 包 帯 （ ３ 裂 × ３ 本 ）、 厚 紙 副 子 、 綿 花 、 ゴ ム チ ュ ー ブ （ ア ル ケ ア 、 装 着 尿 器 用 ）、 ス ポ イ ト ④ 脛 骨 の 前 方 移 動 を 抑 制 す る 目 的 で 施 行。 ５ ㎝ 幅 の 伸 縮 テ ー プ を ２ ５ ㎝ の 長 さ で 切 り、 脛 骨 粗 面 部 か ら 大 腿 長 軸 に 沿 っ て 引 き な が ら 貼 付 し た。 ⑤ 水 道 水 で 湿 ら せ た 綿 花 と ガ ー ゼ に ゴ ム ホ ー ス を 差 込 み 油 紙 で 覆 う。 ⑥ 油 紙 で 覆 っ た 上 か ら 厚 紙 副 子 を 用 い て 膝 関 節 軽 度 屈 曲 位 に て 包 帯 に よ る 圧 迫 固 定。 ⑦ 包 帯 よ り ホ ー ス の 先 が 出 る よ う に し、 自 宅 で 自 発 痛 や 熱 感 を 感 じ る 場 合 に は 適 宜 ス ポ イ ト に て 氷 水 を 注 入 さ せ る。 【 診 断 1】 近 隣 の 総 合 病 院 に て MRI 撮 影 後 、 サ ポ ー タ ー で 帰 さ れ 、 疼 痛 増 悪 。 当 院 に て 再 固 定 。 2 日 後 に 『ACL 完 全 断 裂 』 と 診 断 さ れ 、 手 術 を 勧 め ら れ る 。 【診 断 ２】 患 者 が 症 例 の 多 い 病 院 で の 手 術 を 望 ん だ た め、 横 浜 市 立 み な と 赤 十 字 病 院 に 紹 介 し、 3/8 『ACL 単 独 損 傷 、 完 全 断 裂 』 と 診 断 。 5/5 （10.5 週 後 ） 入 院 予 約 。 装 具 固 定 。 【術 前 リ ハ ビ リ テ ー シ ョ ン】 （ 目 的 ） 腫 脹 ・ 熱 感 な ど の 炎 症 症 状 を 抑 え る 、 膝 関 節 の ROM、 な ら び に 周 囲 の 筋 力 低 下 な ど の 二 次 障 害 を 改 善 さ せ る、 再 負 傷 を 避 け る 身 体 作 り を す る。 （ 方 法 ） 3/8 よ り 装 具 着 用 で の 荷 重 歩 行 開 始 し 、 3/24 み な と 赤 十 字 病 院 再 診 時 ま で は 、 腫 脹 ・ 熱 感 僅 か に 残 存 し て い た た め 、 ア イ シ ン グ ＋ MENS 後 、 パ テ ラ モ ビ ラ イ ゼ ー シ ョ ン 、 他 動 ROM 運 動 施 行 。 3/24 よ り EMS を 用 い て の ニ ー セ ッ テ ィ ン グ 、 レ ッ グ カ ー ル 開 始。 体 幹 の 強 化 な ど は 受 傷 前 同 様、 継 続 す る。 【 診 断 3】 4/16 （ 約 8 週 間 後 ） Cybex マ シ ン 測 定 。 ス ポ ー ツ 復 帰 の 目 安 と な る 体 重 支 持 指 数 （Weight-Bearing Index、 以 下 WBI） は 健 側 で 1.17 （ 一 流 選 手 レ ベ ル ）、 患 側 で 0.81 （ ス ポ ー ツ マ ン 以 上、 体 育 大 学 以 下 レ ベ ル、 レ ク リ エ ー シ ョ ン プ レ イ 可 能 程 度） 判 定。 術 式 の 決 定。 全 身 麻 酔 で、 多 重 折 半 腱 様 筋 腱 を 用 い た 鏡 視 下 で の 靭 帯 再 建 術。 手 術 翌 日 よ り 装 具 装 着 の 上、 松 葉 杖 歩 行 開 始、2 週 間 で 杖 除 去、 退 院。 装 具 装 着 に て 平 地 歩 行、 階 段 昇 降 予 定 。 以 後 も EMS レ ジ ス タ ン ス ト レ ー ニ ン グ 継 続 。 【 術 後 リ ハ ビ リ テ ー シ ョ ン 、 急 性 期 （ 入 院 中 ）】 （ 目 的 ） 手 術 に よ る 疼 痛 緩 和 、 失 血 量 の 軽 減 、 ROM 制 限 を 最 小 限 に す る 。 （ 方 法 ） 当 日 よ り RICE 処 置 、 装 具 ＋ 両 松 葉 杖 歩 行 翌 日 よ り Continuous Passive Motion 利 用 1 週 間 で ヒ ー ル ス ラ イ ド、 パ テ ラ モ ビ ラ イ ゼ ー シ ョ ン、 片 松 葉 歩 行 2 週 間 で 荷 重 歩 行、 階 段 昇 降 開 始 い ず れ も、 訓 練 中 は 装 具 除 去 に て 行 っ た。 【術 後 リ ハ ビ リ テ ー シ ョ ン、 亜 急 性 前 期 ２ 週 ∼ 8 週】 （目 的） 術 後 6 ∼ 8 週 は、 再 建 靭 帯 が 関 節 内 で 一 度 壊 死 す る た め、 脆 弱 に な っ て お り、 脆 弱 な 靭 帯 に ス ト レ ス を か け な い よ う に 細 心 の 注 意 を も っ て ROM 訓 練 に 加 え 、 筋 力 強 化 訓 練、 有 酸 素 運 動 を 継 続 す る。 （方 法） 平 地 歩 行 ・ 階 段 昇 降 訓 練。 ス ト レ ッ チ 後、 パ テ ラ モ ビ ラ イ ゼ ー シ ョ ン、 フ ロ ー リ ン グ で の ヒ ー ル ス ラ イ ド 後、 各 種 等 尺 性 抵 抗 運 動。 セ ッ テ ィ ン グ で は 過 伸 展 を 制 限 す る た め に 鍛 え に く い 内 側 広 筋 は EMS を 併 用 し て 行 っ た 。 有 酸 素 運 動 と し て は エ ル ゴ メ ー タ ー ( キ ャ ッ ト ア イ EC-2300R) 使 用 。 レ ッ グ カ ー ル は 疼 痛 を 伴 い や す い の で、 徒 手 に て 弱 抵 抗 よ り 開 始 し た。 訓 練 後 は 患 部 周 辺 が 熱 を 持 つ の で、 ア イ シ ン グ ＋ MENS 処 置 。 4 週 目 よ り 装 具 よ り ラ イ ン サ ポ ー タ （D&M ひ ざ ） に 変 更 、 8 週 目 か ら ハ ー フ ス ク ワ ッ ト 開 始。 【 術 後 リ ハ ビ リ テ ー シ ョ ン 、 亜 急 性 後 期 （9 ∼ 16）】 （目 的） 壊 死 し た 靭 帯 が 強 度 を 増 し て く る に 従 っ て 訓 練 強 度 を 上 げ て い く。 ス ポ ー ツ 基 本 動 作 の 訓 練 に 備 え る。 （ 方 法 ） 前 期 同 様 の 訓 練 継 続 し 、 膝 完 全 伸 展 を 伴 わ な い 運 動 全 般 。 12 週 目 に は 他 動 運 動 で の ROM 完 全 回 復 、 マ シ ン ト レ ー ニ ン グ 、 ラ ン ジ 開 始 。 【 リ ハ ビ リ テ ー シ ョ ン 中 断 期 （14 ∼ 22 週 ）】 術 後 14.5 週 目 、 追 突 事 故 に 遭 い 、 頚 部 捻 挫 及 び 右 下 背 部 挫 傷 の 為 、 運 動 不 可 能 に 。 さ ら に 10 代 に 患 っ た 外 傷 性 白 内 障 の 為 に 入 っ て い た 人 口 水 晶 体 が 脱 臼 し て 入 院 手 術 と な り、 目 に 流 入 す る お そ れ が あ る、 汗 ば む 運 動 は 4 週 間、 眼 圧 の 高 く な る レ ジ ス タ ン ス ト レ ー ニ ン グ は 8 週 間 禁 止 さ れ る。 【 ス ポ ー ツ 動 作 開 始 期 17 週 ∼ 40 週 】 （目 的） 再 建 靭 帯 が 通 る 大 腿 骨 及 び 脛 骨 の 骨 孔 の 硬 化 が Ｘ 線 上 確 認 が で き、 一 年 か け て 靭 帯 強 度 と ハ ム ス ト リ ン グ ス の 強 度 が 復 活 す る。 競 技 復 帰 を 目 指 し て よ り 高 度、 か つ 実 践 的 な 訓 練 に 取 り 組 む。 具 体 的 に は、 膝 軽 度 屈 曲 ∼ 完 全 伸 展 位 で の 体 重 支 持 の 不 安 定 感、 敏 捷 な 動 き で の も た つ き、 走 行 時 の 膝 深 屈 曲 の 不 足 解 消 を 目 指 す。 （ 方 法 ） 上 記 事 故 に よ り 、 18 週 目 ま で 頚 背 部 の 施 療 を 中 心 に 行 い 、 膝 に お い て は MENS ＋ ス ト レ ッ チ の み 継 続 。 22 週 よ り リ カ ン ベ ン ト バ イ ク に よ る 有 酸 素 運 動 を 追 加 。 眼 科 よ り 許 可 の 出 た 22 週 目 よ り マ シ ン ト レ ー ニ ン グ 、 不 安 定 板 （ ダ イ ヤ 工 業 レ ク ト レ ス テ ッ プ） で の 片 足 ス ク ワ ッ ト、タ ー ン 開 始。 ス ポ ー ツ 基 本 動 作 で の 問 題 点 が 解 決 さ れ て か ら 、 徐 々 に チ ー ム プ レ イ へ の 練 習 を 開 始 。 術 後 35.5 週 目 に 競 技 本 格 復 帰 。 不 安 感 は 訴 え る も、 動 き に は 問 題 な か っ た と の こ と。 【予 後】 競 技 復 帰 6 週 後 （ 術 後 41 週 ）、 Cybex マ シ ン で の 測 定 。 健 側 WBI は 1.17、 患 側 WBI は 1.15 と 、 共 に 一 流 選 手 レ ベ ル 。 競 技 試 合 が 十 分 に 許 可 で き る レ ベ ル を 維 持 。 2 年 以 上 経 た 現 在 も、 問 題 な く 競 技 で き て い る。 【比 較 表】 別紙 【考 察】 予 約 が 取 れ ず に 手 術 ま で に 10.5 週 開 い て し ま っ た こ と 、 ACL 断 裂 と 無 関 係 な 理 由 で 8 週 間 運 動 制 限 の あ っ た 中 で 、 結 果 的 に 術 後 35.5 週 で 競 技 へ の 本 格 復 帰 が 果 た せ た こ と に 関 し て、 以 下 の 6 点 が 要 因 で は な い か と 仮 説 を 立 て た。 し か し、 本 発 表 は 1 症 例 の み を 対 象 と し て お り、 今 後 さ ら に 症 例 を 重 ね て 検 討 す る 必 要 が あ る と 考 え ら れ る。 ① RICE の 徹 底 と 固 定 包 帯 法 受 傷 直 後 よ り RICE の 徹 底 を 図 り 、 安 価 な 材 料 で も で き る 家 庭 で の 持 続 冷 却 を 試 み た 。 腫 脹 減 退 を 目 的 と し た 弾 性 包 帯 法 に よ る 圧 迫 は 整 形 外 科 で も 行 わ れ て い る が、 柔 道 整 復 師 の 非 伸 縮 綿 包 帯 を 用 い た 圧 迫 固 定 包 帯 法 も 効 果 的 で あ っ た と 思 わ れ る。 ② MENS に よ る 、 急 性 期 や 訓 練 後 の 疼 痛 ・ 炎 症 の 早 期 除 去 炎 症 の 強 い 期 間 は 30 分 、訓 練 と 併 用 し た 時 は 15 分 通 電 し た が 、外 見 上 の 腫 脹 の 軽 減 、 患 者 の 満 足 度 は 高 か っ た 。 ③ レ ジ ス タ ン ス ト レ ー ニ ン グ に お け る EMS の 利 用 膝 過 伸 展 位 が 困 難 な 期 間 は 内 側 広 筋 に、 そ れ 以 外 に も レ ッ グ カ ー ル に も 用 い た。 ③ レ ジ ス タ ン ス ト レ ー ニ ン グ に お け る EMS の 利 用 膝 過 伸 展 位 が 困 難 な 期 間 は 内 側 広 筋 に、 そ れ 以 外 に も レ ッ グ カ ー ル に も 用 い た。 ④ 複 数 医 師 の 指 示 に 従 い な が ら、 患 者 の 状 態 に 則 し た メ ニ ュ ー 策 定 主 治 医 で あ る 執 刀 医 の 指 示 を 伺 い な が ら 施 術 所 で 出 来 る メ ニ ュ ー を 考 え、 か つ、 眼 科 医 の 指 導 に よ る 禁 忌 事 項 を 犯 さ ぬ 範 囲 で の 訓 練 を 考 え、 可 能 な 限 り 継 続 で き た。 ⑤ほぼ毎日の通院 患 者 の 競 技 復 帰 の 意 思 が 強 く、 訓 練 に 対 す る モ チ ベ ー シ ョ ン が 一 貫 し て 保 て た 結 果、 ほ ぼ 毎 日 の 通 院 が 果 た せ た。 結 果、 患 者 の 状 態 把 握 や 自 宅 で 行 う 訓 練 の 確 認 な ど が 詳 細 に で き た。 ⑥患者自身のパフォーマンス も と も と 運 動 能 力 の 高 い 競 技 者 で あ り、 柔 軟 性 や 筋 力 が 備 わ っ て い た。 運 動 慣 れ し て い た た め、 単 調 な メ ニ ュ ー で も し っ か り こ な せ た。 【参 考 文 献】 〇 Merrill A. Ritte ｒ , Marjorie J. Albohm, 魚 住 廣 信 訳 ， ス ポ ー ツ 外 傷 ・ 障 害 マ ニ ュ ア ル ， 医 道 の 日 本 ， 1988 〇 石 井 直 方 ， レ ジ ス タ ン ス ト レ ー ニ ン グ ， ブ ッ ク ハ ウ ス Ｈ Ｄ ， 1999 〇 中 村 耕 三 ( 監 )、 織 田 弘 美 ・ 高 取 吉 雄 ( 編 )， 整 形 外 科 ク ル ズ ス ， 南 江 堂 ， 2003 〇 栗 山 節 郎 ( 監 )、 川 島 敏 生 ( 著 )， 実 践 ア ス レ チ ッ ク リ ハ ビ リ テ ー シ ョ ン ， 南 江 堂 ， 2005 ○ 福 林 徹 、 蒲 田 和 芳 ( 監 )， Ａ Ｃ Ｌ 損 傷 予 防 プ ロ グ ラ ム の 科 学 的 基 礎 ， Ｎ Ａ Ｐ ， 2008 ○ 八 木 茂 典 、 今 屋 健 、 吉 田 昌 平 ， 最 先 端 ACL リ ハ , Sports Medicine, 2010 週 受傷後 1 関東労災 RICE 処置 日本鋼管 RICE 処置 2-4 日常生活∼軽い 装具歩行 ジョギング可能。 筋力などの回復 状態を測定、方針 決定。 みなと赤十字 本症例 RICE 処置 RICE 処置 装具歩行 ●装具にて荷重歩行開 始。 ●足部・足趾の運動 4 週：パ テラモビライゼーショ ン、他動ＲＯＭ、ニー セッティング、レッグ カール 備考 炎症残存時 は MENS ＋ アイシング、 抵抗運動時 は EMS 併用 5-10 手術 術後 急性期 1 日 臥床安静 ＣＰＭ 2 日 リハビリ開始 亜急性 前期 固定装具 パテラ、患部外Ｒ ＯＭ 1 リハ時装具除去 ヒールスライド、 片松葉、ヒールス パテラモビライゼ ライド、90°スク ーション ワット保持 2 日常生活レベル 全荷重、エルゴメ 片松葉 ータ、階段昇降、 近位抵抗膝抵抗伸 展 エルゴメーター 杖除去 ジョギング 装具除去 ●荷重歩行、階段昇降、EMS 併用、 他動ＲＯＭ、パテラ、 訓練後、ア ヒールスライド、等尺 イシング＋ 性抵抗運動セッティン MENS グ、膝屈曲、エルゴメ ータ● 4 週：装具→サ ポータ● 8 週：ハーフ スクワット、エルゴメ ータ 3 4 5 6 7 8 亜急性 後期 9-11 12-13 ジョギング ROM 全快、マシントレ ーニング 14 事故 15 入院 16 膝伸展位、ジョギ ング 競技動作 17-19 開始期 20-22 軽いスポーツ MENS, ストレッチのみ 力み、発汗 禁止 サイドステップ、 リカシェット ストレッチ、有酸素運 力み禁止、 動としてエルゴメー タ、ジョギングのみ 23 膝最大伸展位でのトレ ーニング 24-27 クロスオーバース テップ 28-31 ランニング、ター ン 32-34 競技復帰 ジャンプ ダッシュ開始 35 競技復帰 36-39 ダッシュ 40 競技復帰 競技復帰 手の舟状骨骨折と第五中足骨 骨幹部螺旋骨折の固定法の一考察 横浜西支部 村 山 正 キーワード：骨折 固定法 超音波画像 （要 旨） 手 の 舟 状 骨 骨 折 は 骨 折 部 位 に よ っ て は 偽 関 節 と な る 難 治 箇 所 で あ る が、 今 回 は 骨 癒 合 が 可 能 な 部 位 で あ っ た た め 着 脱 可 能 な 可 逆 性 ギ プ ス 素 材 （キ ャ ス ト ラ イ ト） を 使 用 し た 固 定 法 を 考 案 し た の で 報 告 す る。 ま た、 第 五 中 足 骨 骨 幹 部 螺 旋 骨 折 に お い て も、 同 じ く 偽 関 節 に な り や す い 骨 折 箇 所 で あ る が、 超 音 波 画 像 と レ ン ト ゲ ン を 比 較 し 整 形 外 科 医 の 固 定 法 に 付 加 し た 固 定 法 を 考 察 し た 事 を 報 告 す る。 Ⅰ． は じ め に 我 々 柔 道 整 復 師 は、 古 来 江 戸 時 代 か ら 怪 我 に 対 す る 治 療 法 と し て 固 定 法 に 重 き を 置 き 様 々 な 固 定 用 具 を 使 用 し て い た。 今 回 は 名 倉 堂 接 骨 に お い て 伝 承 さ れ た ス ダ レ 副 子 を 使用した固定法と現代の固定素材であるシャーレキャストを融合した固定法による骨折 の 固 定 を 報 告 す る。 Ⅱ． 対 象 症 例 １ 右 手 舟 状 骨 骨 折 昭 和 58 年 生 ま れ 28 歳 男 性 原 因 平 成 24 年 7 月 1 日 バ ス ケ ッ ト ボ ー ル の 試 合 中 に 転 倒 し 手 を 衝 い て 負 傷 。 緊 急 で 総 合 病 院 で レ ン ト ゲ ン を 撮 影 し 明 ら か な 骨 折 を 認 め な か っ た。 翌 日 当 院 へ 来 院 し 症 状 確 認 後、 骨 折 症 状 が 強 い た め 再 度 整 形 外 科 に て 診 察 依 頼 し た 結 果、 舟 状 骨 骨 折 と 診 断 を 受 け 当 院 に て の 後 療 を 承 諾 し 定 期 的 検 査 を 実 施 し 経 過 観 察 す る 事 に な っ た。 症 例 ２ 第 五 中 足 骨 骨 幹 部 螺 旋 骨 折 昭 和 22 年 生 ま れ 65 歳 女 性 原 因 平 成 24 年 7 月 20 日 踏 み 台 か ら 降 り る と き 、 本 が 足 部 に 直 接 当 た り 転 落 し た も の。 翌 日 来 院 し、 症 状 は、 腫 脹、 限 局 性 の 圧 痛 が 著 明 で あ る こ と か ら、 超 音 波 画 像 観 察 を 実 施 し た と こ ろ、 骨 折 の 疑 い が あ っ た た め、 整 形 外 科 に て 診 察 依 頼 し た 結 果、 第五中足骨骨幹部骨折と診断を受け当院にての後療を承諾し定期的検査を実施し経過観 察 す る 事 に な っ た。 Ⅲ． 固 定 方 法 症 例 １ 舟 状 骨 骨 折 は、 腰 部 骨 折 と 結 節 部 骨 折 と 分 類 さ れ 偽 関 節 と な る も の は 腰 部 骨 折 で あ る。 今 回 は 結 節 部 骨 折 で あ っ た た め 保 存 療 法 を 適 用 と し た。 本 来 は 手 関 節 軽 度 伸 展 位、 軽 度 橈 屈 位、 手 の 母 指 は 良 肢 位 に て 固 定 範 囲 は Ｍ Ｐ 関 節 手 前 ま で の 全 層 ギ プ ス 固 定 と な る が、 全 層 固 定 で は ど う し て も 皮 膚 が 弱 い 患 者 の 場 合 は 接 触 性 皮 膚 炎 を 発 症 し、 電 療 な ど 治 療 効 果 を 増 進 さ せ る こ と が 困 難 と な る。 ま た、 ギ プ ス シ ャ ー レ 固 定 で は、 従 来 の 方 法 に よ る と 母 指 の 外 転 運 動 が 若 干 可 能 で あ る こ と か ら、 ど う し て も 転 位 し や す く 偽 関 節 の 誘 発 原 因 に な り か ね な い こ と か ら、 キ プ ス の 離 開 部 分 を 橈 側 と 尺 側 に 分 け 母 指 の 完 全 固 定 を 優 先 し 、尺 側 か ら 手 関 節 の 屈 曲 伸 展 の 固 定 を 施 し た も の で あ る 。 骨 折 線 は 、 結 節 部 で あ る こ と か ら 偽 関 節 の 可 能 性 は 低 い が、 関 節 面 に 走 行 し て い る こ と か ら 骨 癒 合 後 の 手 関 節 の 背 屈 制 限 の 可 能 性 が あ る た め 母 指 な ら び に 手 関 節 の 完 全 固 定 を 考 慮 し た。 従来のギプスシャーレ 橈側と尺側の分裂ギプス 症 例 ２ 初 検 時 に 骨 折 の 疑 い か ら ア ル フ ェ ン ス 金 属 副 子 を 施 行 し た が、 キ ャ ス ト シ ー ネ 固 定 だ け で な く、 我 々 柔 道 整 復 師 独 自 の 固 定 法 で あ る ス ダ レ 副 子 を 分 解 し 骨 幹 部 に 設 置し側方転位を矯正する方法で加えて腫脹も消失も早期に行われるカナル法を参考に施 行 し た。 ま た 捻 転 転 位 は テ ー ピ ン グ に て 介 達 牽 引 す る 方 法 を 考 え た。 こ の 方 法 も 持 続 的 に 行 う た め に 考 え ら れ た 方 法 で あ る が、 皮 膚 に 対 す る 刺 激 が 強 い た め に 接 触 性 皮 膚 炎 を 発 症 す る こ と か ら 使 用 す る 患 者 は 限 ら れ、 ま た 長 期 間 の 施 行 は 困 難 で あ る。 こ の 2 種 類 の 固 定 か ら 加 え て 上 方 か ら 厚 紙 副 子 を 第 四、 第 五 中 足 骨 の 上 方 か ら 圧 迫 し 包 帯 固 定 と し た。 ま た 歩 行 困 難 で あ る こ と か ら ギ プ ス の し た に 綿 花 を ヒ ー ル と し て 使 用 し た。 Ⅳ． 結 果 症 例 １ 1 週 間 は 微 弱 電 流 療 法 （ ア キ ュ ー ス コ ー プ キ ャ リ ー ） を 使 用 し 仮 骨 形 成 増 進 を 目 的 と し た。 限 局 性 疼 痛 腫 脹 残 存 し、 手 関 節 掌 側 面 に 内 溢 血 を 確 認 し た。 2 週 間 目 か ら 超 音 波 治 療 （ 伊 藤 超 短 波 10MZ） を 0. ８ W/cm を 3 分 間 を 行 い そ の 後 に 微 弱 電 流 療 法 を 行 っ た。 超 音 波 治 療 は、 骨 折 部 に 直 接 刺 激 が 加 わ る こ と か ら 施 行 時 は 強 い 疼 痛 が あ り 術 後 腫 脹 が 現 れ る こ と か ら 出 力 を 0.8 に 設 定 し た 。 ま た 、 超 音 波 治 療 の 後 に 微 弱 電 流 を 施 行 す る 事 に よ り 疼 痛 が 軽 減 で き た。 3 週 間 目 か ら 腫 脹 、 疼 痛 と も に 消 失 し 、 超 音 波 治 療 も 出 力 を 0. ９W/cm と し 仮 骨 形 成 の 増 進 を は か っ た。 5 週 目 は 、 症 状 が 安 定 し て き て お り 限 局 性 圧 痛 も ほ と ん ど 消 失 傾 向 に あ る も の の 、 レ ン ト ゲ ン 状 で は 骨 折 線 が 確 認 で き る。 関 節 面 の 状 況 も 安 定 し て お り 過 剰 仮 骨 も 確 認 出 来 な い。 8 週 目 は 、 骨 折 線 も 無 く な っ て い る こ と が 確 認 出 来 る も の の 、 骨 が 萎 縮 し て い る 部 分 が あ る た め 固 定 を 軽 減 し た。 現 在 は 治 療 経 過 良 好 で あ る。 症 例 2 第 五 中 足 骨 骨 幹 部 螺 旋 骨 折 に お い て は 、 初 見 時 に 腫 脹 、 圧 痛 が 著 し く 超 音 波 画 像 に 置 い て も 骨 折 と 疑 い が あ っ た た め に 医 師 へ の 診 断 を 依 頼 す る こ と を 優 先 し た。 初 検 時 は 第 五 中 足 骨 部 だ け は 確 認 し て い た が、 レ ン ト ゲ ン 画 像 に よ り 第 四 中 足 骨 も 骨 折 し て い る こ と が 確 認 で き た。 第 四 中 足 骨 も 骨 折 し て い る こ と か ら、 第 五 中 足 骨 の 支 持 が 弱 く な り ア ル フ ェ ン ス シ ー ネ 固 定 で は 弱 い と の 判 断 で、 キ ャ ス ト シ ー ネ 固 定 を 行 い 経 過 観 察 と し た。 1 週 間 損 傷 部 位 の 腫 脹 は 消 失 し 前 足 部 に 内 溢 血 が 現 れ る。 2 週 間 損 傷 部 位 の 圧 痛 が 軽 減 し 腫 脹 も 消 失 す る。 3 週 間 レ ン ト ゲ ン 検 査 に お い て、 第 四 中 足 骨 の 前 額 面 は 良 好 と な り、 第 五 中 足 骨 は 弱 感 良 好 で あ る と 思 わ れ る が 長 軸 牽 引 が 弱 く 短 縮 が 改 善 出 来 な い た め 4㎜ 位 の 短 縮 が 残 存 す る 。 矢 状 面 に お い て は 第 4 中 足 骨 は 良 好 で あ る が 、 第 5 中 足 骨 に お い て は 2㎜ 位 の ア ラ イ メ ン ト が 矯 正 で き て い る し か し 短 縮 と 捻 転 が 大 き く 非 常 に 困 難 で あ る。 超 音 波 画 像 に お い て は 画 像 描 出 状 1㎜ の 転 位 が あ る こ と を 確 認 し た 。 固 定 法 に あ っ て は 、 前 額 面 の ア ラ イ メ ン ト が 良 好 で あ っ た た め、 骨 間 に 挿 入 し て い た ス ダ レ を 骨 の 上 に 添 付 し 背 面 と 足 底 に 当 て テ ー ピ ン グ に よ る 持 続 牽 引 を 継 続 し た。 5 週 間 外 見 上 の 問 題 は 無 い も の の 、 本 来 で あ れ ば 第 5 中 足 骨 部 に 仮 骨 形 成 を 触 知 出 来 る が ま だ 出 来 な い 状 況 で あ る。 前 額 面 ア ラ イ メ ン ト は 良 好 で あ る が、 矢 状 面 が 離 解 し て い る よ う に 見 え る も の の 仮 骨 は 確 認 出 来 る、 ま た、 骨 の 動 揺 も な く 偽 関 節 の 可 能 性 は 無 い と の 診 断 を う け た 。 超 音 波 画 像 で は 2㎜ の 転 位 が 確 認 出 来 た 。 こ の 時 点 で 仮 骨 形 成 良 好 と な り 、ギ プ ス シ ャ ー レ 固 定 を 除 去 し た が 、当 院 で は 、厚 紙 副 子 に て 圧 迫 固 定 を し 、 足 底 に 綿 花 を 挿 入 し て 足 底 ア ー チ を 保 持 し た。 6 週 間 仮 骨 形 成 が 外 見 上 確 認 出 来 る が 、 シ ャ ー レ ギ プ ス を 除 去 し た こ と に よ る 腫 脹 も 伴 っ て い る こ と か ら 綿 花 に よ る 圧 迫 を 行 い 現 在 は 治 療 経 過 は 良 好 で あ る。 Ⅴ． 考 察 症 例 １ 舟 状 骨 骨 折 の 結 節 部 は、 保 存 療 法 で も 可 能 で あ る が、 固 定 法 を 十 分 に 行 わ な い と 関 節 面 の 状 況 に よ り 手 関 節 の 運 動 制 限 が 残 存 す る 可 能 性 が あ る。 今 回 は 損 傷 が 右 手 で あ り 就 業 に 影 響 を 及 ぼ す こ と か ら 完 全 修 復 を 目 指 し た。 し か し な が ら こ の 猛 暑 に よ る 皮 膚 の 状 況 が 良 く な い こ と か ら、 第 １ 選 択 と し て 母 指 の 完 全 固 定 で あ り、 第 ２ と し て 手 関 節 の 固 定 と し た。 こ れ は、 固 定 を 軽 減 す る 際 に 尺 側 側 の 固 定 を 除 去 す る だ け で 十 分 で あ る こ と か ら ま た 作 成 し 直 す 事 が 要 ら な い か ら で あ る。 着 脱 が 安 易 で あ る こ と か ら 患 者 自 身 で 清 潔 に す る こ と が 出 来 し か も 固 定 強 度 は 十 分 で あ る。 ま た、 骨 の 転 移 も 確 認 で き な い こ と か ら 固 定 素 材、 固 定 方 法 も 非 常 に 良 い 結 果 が 出 た と 考 え る。 症 例 ２ 今 回 の 第 五 中 足 骨 骨 折 は 第 四 中 足 骨 骨 折 の 合 併 を 含 ん で い る こ と か ら、 不 安 定 性 が あ り 外 科 的 治 療 が 望 ま し い も の か と 考 え、 整 形 外 科 医 師 に 相 談 し た と こ ろ 保 存 で も 十 分 と の 意 見 が あ り 今 回 保 存 療 法 で 行 う こ と と し た。 し か し な が ら ギ プ ス シ ャ レ ー の みでは骨折部位が動揺すると考え古来の療法であるスダレ副子をアレンジしたカナル療 法 を 選 択 し た。 ま た、 た だ ス ダ レ を 上 部 に 置 く の で は な く ス ダ レ に よ り 圧 迫 す る 部 位 を 特 定 し 圧 迫 す る 目 的 を 転 位 の 側 方 転 移 と 背 側 転 移 の 二 方 向 に 分 け ま た、 長 軸 牽 引 を 最 大 の 目 標 に 行 っ た。 し か し な が ら、 長 軸 牽 引 は 中 足 骨 で は 非 常 に 困 難 で あ り テ ー プ の 牽 引 力 で は 不 十 分 で あ る と 考 え る。 よ っ て 短 縮 転 移 が 除 去 出 来 な い こ と か ら 長 軸 ア ラ イ メ ン ト は 若 干 の 矯 正 は 出 来 て い る が 目 標 と す る 整 復 ま で に は 至 ら な か っ た と 考 え る。 た だ、 カナル療法の起源であるスダレ副子においては腫脹も早期に改善されることから化骨形 成 も 過 剰 に 起 こ る こ と も な い と 考 え る。 Ⅵ． 結 語 現 在、 固 定 材 料 は、 様 々 な も の が 使 用 さ れ て い る が、 柔 道 整 復 師 が 古 来 か ら 使 用 し て い る 固 定 素 材 を 現 在 の 固 定 法 に ア レ ン ジ し て 使 う こ と は、 患 者 さ ん に と っ て も エ モ ー シ ョ ン で あ り、 高 齢 の 患 者 さ ん は 伝 統 医 療 の テ ク ニ カ ル の 良 さ を 教 示 し て く れ ま す。 当 院 で は 冷 湿 布 も 自 作 で あ り、 さ ら な る オ ー セ ン テ ィ ッ ク な 接 骨 院 を メ ル ク マ ー ク と し、 柔 道 整 復 学 の 技 法 は 正 骨 範 で あ る と 考 え、 古 来 の 柔 道 整 復 術 を 継 承 発 展 さ せ て い き た い と 考 え ま す。 神 奈 川 県 に は 本 家 名 倉 の 技 法 を 伝 承 さ れ た 先 生 も い ら っ し ゃ い ま す の で、 今 後 ご 教 示 頂 け れ ば と 思 い ま す。 「柔道整復師が開設する 通所介護事業所の考察 −第１報−」 川崎南支部 斎 藤 峰 暁 齋 藤 武 久 横浜中支部 柴 田 大 輔 キ ー ワ ー ド ： 通 所 介 護 ・ 介 護 予 防 通 所 介 護 （ デ イ サ ー ビ ス ）、 機 能 訓 練 指 導 員 、 個別機能向上訓練 １． は じ め に 平 成 ２ ２ 年 １ ２ 月 の 厚 生 労 働 局 厚 生 労 働 統 計 保 健 衛 生 の「 衛 生 行 政 報 告 例 」に よ る と 、 柔 道 整 復 師 の 施 術 所 の 増 加、 就 業 者 数 の 増 加 も 顕 著 で あ る。 現 在、 施 術 所 を 開 設 す る 柔 道 整 復 師 の お か れ て い る 状 況 は、 健 康 保 険 財 政 の 悪 化 や、 乱 立 す る 施 術 所 の 増 加 は 留 ま る 気 配 す ら 見 え ず、 決 し て 希 望 に 満 ち た も の と は 言 い 難 い。 同 時 に、 柔 道 整 復 師 の 就 業 は、 施 術 所 の 開 設 及 び 勤 務、 整 形 外 科 な ど の 医 療 機 関 で の 勤 務 に 加 え 、こ こ 数 年 で 機 能 訓 練 指 導 員 と し て 介 護 事 業 所 に 勤 務 す る 例 も 増 加 し て い る 。 超 高 齢 化 社 会 と な っ た 我 が 国 で は 高 齢 者 の 増 加 に 伴 い、介 護 認 定 者 も 増 加 の 一 途 で あ り、 平 成 ２ １ 年 度 よ り 始 ま っ た 要 支 援 制 度 に よ り 要 支 援 者 も 増 加 傾 向 に あ る。 介 護 保 険 制 度 が 開 始 さ れ て か ら 訪 問 系 介 護 事 業 所 よ り も 通 所 介 護 事 業 所 の 増 加 が 顕 著 と な り、 平 成 ２ ４ 年 ４ 月 の 介 護 保 険 法 改 正 で 通 所 介 護 単 位 数 が 改 定 さ れ て か ら、 短 時 間 （３ ∼ ５ 時 間） デ イ サ ー ビ ス の 増 加 も 著 し い 現 状 で あ る。 Ⅱ． 目 的 介 護 事 業 所 数 に お け る 割 合 か ら 考 え た 場 合 に、 ま だ 多 く は 見 ら れ な い 柔 道 整 復 師 が 行 う 機 能 訓 練 特 化 型 の 通 所 介 護 事 業 所 ・ 介 護 予 防 通 所 介 護 事 業 所 （※ 以 下、 デ イ サ ー ビ ス と す る） が、 柔 道 整 復 師 と し て の 知 識 ・ 技 能 を 生 か し て 地 域 に 貢 献 で き る 新 し い 活 躍 の 場 と な り 得 る の か 検 証 す る こ と を 目 的 と す る。 Ⅲ． 方 法 昨 年 ８ 月 に 柔 道 整 復 師 が 開 設 し た デ イ サ ー ビ ス と、 現 在 開 設 準 備 中 の デ イ サ ー ビ ス の 創 業 準 備 資 料 を 用 い て、 ① 施 術 所 に お け る 「柔 道 整 復 師」 の 役 割 と デ イ サ ー ビ ス に お け る 「機 能 訓 練 指 導 員」 と しての役割 ② 患 者 に 対 し て 行 う 「施 療」 と 利 用 者 に 対 し て 行 う 「機 能 訓 練」 ③施術所ならびにデイサービスの運営 の そ れ ぞ れ の 違 い に つ い て 比 較 し た。 Ⅳ． 結 果 ① 「柔 道 整 復 師」 の 役 割 と 「機 能 訓 練 指 導 員」 と し て の 役 割 の 違 い イ） 柔 道 整 復 師 の 役 割 施 療、 及 び 事 務 作 業 を 業 務 に 連 関 す る 法 規 に 則 り、 行 う。 ロ） 機 能 訓 練 指 導 員 の 役 割 機 能 訓 練 実 務、 及 び 事 務 作 業 を 業 務 に 連 関 す る 法 規 に 則 り、 行 う。 ② 「施 療」 と 「機 能 訓 練」 の 違 い イ） 施 療 電 療 ・ 罨 法 な ど の 物 理 療 法、 及 び 手 技 療 法 で 外 傷 の 早 期 回 復 を 図 る。 骨 折 ・ 脱 臼 を 除 い て、 柔 道 整 復 師 単 独 の 検 断 に 基 づ い て 行 う こ と が で き る。 ロ） 機 能 訓 練 個 別 機 能 向 上 訓 練 と し て、 関 節 可 動 域 拡 大 や、 筋 力 向 上 訓 練、 拘 縮 予 防、 転 倒 防 止 の 歩 行 訓 練 指 導 な ど で 、 Ｑ Ｏ Ｌ の 改 善 、 Ａ Ｄ Ｌ の 向 上 を 図 る 。（ 家 族 、 ケ ア マ ネ ジ ャ ー、 介 護 職 員、 主 治 医 な ど） 介 護 計 画 に 則 っ て 行 わ れ る が、 利 用 者 の 了 解 の 下 で 機 能 訓 練 メ ニ ュ ー の 策 定 や 実 施 が で き る。 ③施術所ならびにデイサービスの運営の違い イ） 施 術 所 の 運 営 柔 道 整 復 師 法 に 則 っ た 設 備 基 準 を 満 た し、 開 設 後 １ ０ 日 以 内 保 健 所 に 届 け 出。 設 備 費 及 び 運 転 資 金、 管 理 柔 道 整 復 師 １ 名 を 要 す る。 ロ） デ イ サ ー ビ ス の 運 営 介 護 保 険 法 に 則 り、 開 設 基 準 を 満 た し、 自 治 体 の 許 認 可 を 得 て か ら 開 設。 小 規 模 で あ っ て も 、 施 設 管 理 者 （ 兼 務 可 能 ）、 生 活 相 談 員 、 介 護 職 員 、 機 能 訓 練 職 員 を 要 す る 為、 設 備 費 以 外 の 運 転 資 金 が よ り か か る。 Ⅴ． 検 証 デ イ サ ー ビ ス 開 設 ・ 運 営 に 関 わ る 事 務 手 続 き が 煩 雑 で あ り、 創 業 費 用 も 膨 大 に な る。 柔 道 整 復 師 の 日 常 の 施 療 に 基 づ い た 機 能 訓 練 は、 利 用 者 の ニ ー ズ に 応 え ら れ る、 独 自 性 の 高 い も の に な り う る。 柔 道 整 復 師 単 独 で は 行 え ず、 必 然 的 に 多 く の 職 種 と の か か わ り が あ る。 Ⅵ． ま と め 柔 道 整 復 師 と し て 培 わ れ た 知 識 ・ 技 能 が 利 用 者 の ADL 回 復 に 効 果 的 で 他 の 施 設 と 差 別 化 が で き た。 利 用 者 の 安 心 感 や 満 足 度 が 高 い、 と の 評 価 は 施 術 者 と し て の や り が い に 通 じ た。 介 護 保 険 に か か わ る 多 く の 職 種 の 方 と ネ ッ ト ワ ー ク が 出 来 る 為、 デ イ サ ー ビ ス の 評 価 が 結 果 と し て 柔 道 整 復 師 の 存 在 意 義 と し て 周 知 で き た。 開設に要する初期費用及び労力がかかることや人員の確保・書類が膨大であることは 課 題 と し て 挙 げ ら れ る。 今後しばらくは増加し続けるであろう柔道整復師の就業の受け皿となりうると考えら れ る。 【参 考 文 献】 藤 田 健 次 ： デ イ サ ー ビ ス 機 能 訓 練 指 導 員 の 実 践 的 教 科 書． 日 総 研 「シ ニ ア ・ コ ミ ュ ニ テ ィ」 編 集 部 デ イ サ ー ビ ス 研 究 班 ： よ く わ か る 新 し い デ イ サ ー ビ ス ∼ 開 設 と 運 営 の ポ イ ン ト ∼ 2011 年 改 訂 版 ． ヒ ュ ー マ ン ・ ヘ ル ス ケ ア ・ シ ス テ ム 「組織の強化」 第 2 報 横浜中支部 柴 田 大 輔 キーワード：ＮＰ ＰＡ 法制度の整備 ＜はじめに＞ 平 成 22 年 日 整 広 報 に 掲 載 さ れ た 「 組 織 の 強 化 」 に つ い て 、 2 年 以 上 が 経 過 し た 現 在 、 社 会 状 況 の 変 動 に 伴 う 変 化 が 認 め ら れ た か 考 察 し 、 今 回 、 特 に 「 第 1 報 4」 に つ い て 学 術 部 と し て 検 証 を 行 っ た。 ま ず、 対 比 す る べ き 「第 1 報」 を 以 下、 掲 載 す る。 「組 織 の 強 化 第 1 報」 平 成 21 年 8 月 30 日 に 執 行 さ れ た 国 政 選 挙 に よ っ て 、 国 民 の 選 択 に よ り 政 権 交 代 が な さ れ 社 会 全 体 に パ ラ ダ イ ム シ フ ト が お き て い る。 こ れ ら の 状 況 は 我 々 業 界 に と っ て も 様 々 な 影 響 を 与 え 始 め て い る。 具 体 的 に は、 政 府 の 行 政 刷 新 会 議 に よ る 「事 業 仕 分 け」 で あ っ て、 結 果 的 に は 療 養 費 の 見 直 し と い う こ と に な り 今 後 の 展 開 に つ い て は 予 断 を 許 さ な い が、 次 年 度 以 降、 個 個 人 の 会 員 の 生 活 権 に 深 刻 な 影 響 を 与 え る こ と は 必 至 で あ る と 推 測 さ れ る。 以 上 の 社 会 状 況 を 踏 ま え、 社 団 法 人 日 本 柔 道 整 復 師 界 ( 以 下、 日 整 ) の 組 織 に つ い て 以 下 検 討 し た。 １ 最 初 に、 日 整 の 組 織 形 態 に に つ い て 検 証 す る。 検 証 す る 方 法 と し て 社 会 学 の 見 地 か ら 行 っ た。 日 整 の 組 織 は、 マ ッ ク ス ・ ウ ェ ー バ ー が と な え た 「官 僚 制 組 織」 と み な す こ と が で き る 。「 官 僚 制 組 織 」 と は 、 そ れ ぞ れ の 組 織 構 成 員 が 規 則 や 手 続 に 従 っ て 行 動 す る こ と に よ っ て、 も た ら さ れ る 結 果 を 予 測 す る こ と が 可 能 と な る。 そ の た め 複 雑 で 大 量 の 業 務 を 最 高 の 能 率 で か つ 最 も 合 理 的 に 機 能 す る こ と に な る と 定 義 さ れ る。 し た が っ て、 日 整 の よ う な 大 規 模 な 組 織 に お い て、 執 行 部 が 一 般 会 員 を 知 ら な く て も、 執 行 部 の 指 示 が 組 織 の 末 端 部 ま で 歪 め ら れ ず 伝 え ら れ、 指 示 通 り に 遂 行 さ れ る こ と が 可 能 と な り 組 織 の パ フ ォ ー マ ン ス に 優 れ て い る と い え る。 こ の 「官 僚 制 組 織」 の 特 性 は、 ① ヒ エ ラ ル キ ー ( 重 要 な 意 思 決 定 は 組 織 の 最 高 執 行 部 で 行 わ れ る ) ② 規 則 の 合 理 的 支 配 ( 職 務 の 運 営 は 継 続 的 で あ り、 明 確 な 規 則 と 手 続 に拘束される ) ③文書主義 ( 職務に限った文書によるコミュニケーション ) などがあ る 。 こ れ ら に よ っ て 、「 官 僚 制 組 織 」 は 大 規 模 組 織 が 不 可 避 的 に 発 展 さ せ る 合 理 的 な 構 造 で あ る と い わ れ て い る。 し た が っ て、 最 高 執 行 機 関 が 正 し い 意 思 決 定 を 下 せ ば、 環 境 の 変 化 に 適 応 し 事 業 執 行 を 行 う こ と が 可 能 と な る。 し か し、 問 題 点 と し て ① 規 則 に 固 執 す る こ と に よ っ て 変 化 し た 状 況 に 対 応 で き な い。 ② 環 境 が 流 動 的 で あ っ て も、 規 則 に 従 っ た 最 低 限 の 行 動 し か と ら な い。 ③ 目 的 と 手 段 が 逆 転 す る 目 標 置 換 に 陥 り や す い。 規 則 は 目 的 を 達 成 す る た め に 規 定 さ れ て い る が 、規 則 を 遵 守 す る こ と 自 体 が 目 的 に な る こ と が 認 め ら れ る 。 ④ 保 守 的 な 傾 向 が あ り、 新 た な 事 業 を 展 開 し よ う と す る と、 既 存 の 規 則 の 変 革 を 実 行 し な け れ ば な ら ず、 組 織 メ ン バ ー の 抵 抗 が 予 想 さ れ、 組 織 内 部 に 革 新 の 原 動 力 と な る コ ン フ リ ク ト が 生 ぜ ず 改 革 が 阻 害 さ れ る 原 因 と な る。 以 上 の 問 題 点 を 包 括 し な が ら も、 過 去 の 安 定 的 な 状 況 や 定 常 的 な 環 境 下 で は 「官 僚 制 組 織」 が 適 合 し て い た と 考 え る こ と が 妥 当 で あ る。 ２ し か し、 前 述 し た 通 り 業 界 を 取 巻 く 状 況 は 可 変 的 環 境 期 に 移 行 し て い る。 し た が っ て、 こ の よ う な 時 期 に 執 る べ き 「組 織」 と は、 い か な る も の か 検 証 し た。 外 部 要 因 の 変 化 に 対 し て、 ど の よ う な 組 織 化 の 方 法 が 有 効 で あ る か を 分 析 し た 組 織 論 を 検 討 し た 結 果、 以 下 の 事 由 に よ り イ ギ リ ス の バ ー ン ズ が 提 唱 し た 「コ ン テ ィ ン ジ ェ ン シ ー 理 論」 が 有 効 で あ る と 判 断 し た。 ま ず 、「 コ ン テ ィ ン ジ ェ ン シ ー 理 論 」 と は 、 普 遍 的 に 有 効 な 唯 一 の 組 織 は な い と い う 前 提 に 立 ち、 組 織 が 異 な っ た 条 件 の 下 で い か に 機 能 す る か を 説 明 す る 理 論 で あ る。 ① 環 境 が 安 定 し て い る 場 合 に は「 機 械 的 管 理 シ ス テ ム 」と 呼 ば れ る 組 織 構 造 が 適 合 し 、 環 境 が 非 常 に 不 安 定 な 場 合 に は 「有 機 的 管 理 シ ス テ ム」 と 呼 ば れ る 組 織 構 造 が 適 合 し て い る。 ②「 機 械 的 管 理 シ ス テ ム 」と は 、職 務 権 限 が 明 確 か つ 公 式 的 で 、上 層 部 に 情 報 が 集 中 し 、 ヒ エ ラ ル キ ー の 構 造 を も ち 、外 部 環 境 の 変 動 が 少 な い と き に 有 効 で あ る 。 前 述 し た「 官 僚 制 組 織」 に 近 い も の で あ る。 こ れ に 対 し て 、「 有 機 的 管 理 シ ス テ ム 」 と は 職 務 権 限 が 柔 軟 で 非 公 式 的 で 、 情 報 は 組 織 内 の あ ら ゆ る 場 所 に 均 衡 に 分 布 し、 水 平 的 な ネ ッ ト ワ ー ク 型 の 伝 達 構 造 を も ち、 外 部 環 境 の 変 動 が 大 き い 時 に 有 効 で あ る。 い わ ば 非 官 僚 的 な 組 織 で あ る。 し た が っ て、 ａ 「機 械 的 管 理 シ ス テ ム」 は、 安 定 的 環 境 で は 適 合 ・ 高 成 果 で あ り、 反 対 に 可 変 的 環 境 で は 、不 適 合・低 成 果 で あ る と い え る 。 b 「 有 機 的 管 理 シ ス テ ム 」 は 、 安 定 的 環 境 で は、 不 適 合 ・ 低 成 果 で あ り、 反 対 に 可 変 的 環 境 で は 適 合 ・ 高 成 果 で あ る と い え る。 よ っ て 、「 コ ン テ ィ ン ジ ェ ン シ ー 理 論 」 と は 、 環 境 が 異 な る と 有 効 な 組 織 構 造 も 変 わ っ て く る と い う こ と で あ り、 換 言 す れ ば ケ ー ス ・ バ イ ・ ケ ー ス と い う こ と で あ る。 ３ 以 上 よ り 、「 コ ン テ ィ ン ジ ェ ン シ ー 理 論 」 を 日 整 の 管 理 シ ス テ ム に ど う 反 映 さ せ る べ き か 検 証 し た。 そ も そ も 、「 コ ン テ ィ ン ジ ェ ン シ ー 理 論 」 で は 管 理 シ ス テ ム の 選 択 は 組 織 の 意 思 で は な く 外 部 環 境 に よ っ て 決 定 さ れ、 さ ら に 環 境 に 対 し て 組 織 が 受 動 的 な 存 在 で あ る と さ れ る。 し か し 、 現 在 の 業 界 を 取 巻 く 環 境 は 、「 受 動 的 な 存 在 と し て の 組 織 や 個 人 」 と し て の 受 動 的 な 管 理 シ ス テ ム で は 対 応 で き な い ほ ど の 状 況 下 に あ る。 具 体 例 と し て は 前 述 し た 「事 業 仕 分 け」 に よ る 影 響、 新 規 免 許 所 得 者 の 激 増、 新 規 開 設 者 の 激 増 等 に 起 因 す る 生 活 権 の 侵 害 が あ げ ら れ る。 こ れ ら の 事 態 に 対 応 す る た め、 野 中 郁 治 郎 ら が 提 唱 す る、 既 に 存 在 す る も の を 処 理 す る の で は な く、 未 だ 存 在 し な い も の を 創 り 出 し て い く こ と を 重 視 す る 「環 境 な ど に対して能動的に働きかける組織や個人」 を想定した管理システムを加えた 「有機 的 管 理 シ ス テ ム に よ る 組 織 の 強 化」 が 要 請 さ れ て い る と 考 え る こ と が 妥 当 す る。 ４ こ の 新 た な 「有 機 的 管 理 シ ス テ ム に よ る 組 織 の 強 化」 を 導 入 す る こ と に よ っ て ど の よ う な 結 果 が 生 じ る の か、 近 々 の 事 例 を あ げ て 検 討 す る。 平 成 21 年 11 月 26 日 付 け 朝 日 新 聞 朝 刊 第 ７ 面 「 政 策 ウ オ ッ チ 」 に 次 の 記 事 が 掲 載 さ れ た。 【医 師 業 務 の 解 禁】 職 種 の 専 門 性、 報 酬 で 評 価 を 「 医 師 不 足 ｣ の 深 刻 化 を 背 景 に 、 医 師 の 業 務 の 一 部 を 、 看 護 師 ら 他 職 種 に 解 禁 し て は ど う か と の 議 論 が 本 格 化 し て い る。 看 護 師 の 役 割 拡 大 の 方 針 が 前 政 権 で 閣 議 決 定 さ れ て、 厚 生 労 働 省 は 質 の 向 上 や 教 育 と 合 わ せ、 チ ー ム 医 療 推 進 の 会 議 を 立 ち 上 げ、 検 討 を 進 め て い る。 米 国 で は、 投 薬 や 処 置 な ど の 初 期 診 療 を 担 う 看 護 師 「ナ ー ス ・ プ ラ ク テ ィ シ ョ ナ ー」 や 手 術 を 手 伝 う 「医 療 助 手」 が 制 度 と し て 導 入 さ れ、 医 療 の 質 向 上 や コ ス ト 面 で 一 定 の 評 価 を あ げ て い る と い う 。（ 以 下 、 省 略 ） こ の 記 事 に つ い て 承 知 し て い る 会 員 諸 兄 は 多 い と 思 わ れ る。 私 が 所 属 す る 学 術 グ ル ー プ で は 昨 年 よ り、 こ の 問 題 に つ い て 研 究、 議 論 を 進 め、 あ る 場 で 厚 生 労 働 省 の 担 当 者 に 今 回 の 記 事 に 掲 載 さ れ た こ と と ま さ に 関 連 し た 質 問 を 行 っ て い る。 質 問 の 内 容 は 柔 道 整 復 師 が 将 来、 米 国 に 倣 っ た 医 療 助 手 「フ イ ジ シ ャ ン・ア シ ス タ ン ト PA」 と し て の 可 能 性 に つ い て で あ っ た 。 可 能 性 の 可 否 に つ い て は 、 勿 論 即 答 が 有 っ た 訳 で は な い が、 質 問 し た 時 期 が 今 年 の 夏 で あ り、 今 回 の 記 事 と の 関 連 性 を 否 定 す る も の で は な い と 考 え る。 ま ず 、 米 国 に お け る ナ ー ス ・ プ ラ ク テ ィ シ ョ ナ ー （NP） と は 、 限 定 さ れ た 軽 疾 患 の 患 者 に 対 し 診 断 ・ 治 療 ・ 投 薬 を 行 う こ と が で き る。 こ の 資 格 は、 看 護 師 か ら 派 生 し た 資 格 で あ り、 臨 床 経 験 を 有 す る 看 護 師 が ２ 年 間 の 修 士 課 程 を 修 了 し、 資 格 試 験 に 合 格 す る と 国 家 資 格 が 与 え ら れ る 。 現 在 、 米 国 に は 14 万 人 以 上 の 有 資 格 者 が 存 在 し 、 個 人 で の 開 業、 診 断 ・ 治 療 ・ 処 方 ・ 検 査 オ ー ダ ー な ど の 裁 量 権 が 与 え ら れ て い る （州 に よ り 医 師 の 指 導 が 必 要 な 場 合 も あ り、 裁 量 権 の 幅 は 異 な る） フ イ ジ シ ャ ン ・ ア シ ス タ ン ト （PA） の 有 資 格 者 は 米 国 全 土 で 約 7 万 人 が 存 在 し て い る 。 こ の 資 格 は 、 1965 年 に 医 師 か ら 派 生 し た 資 格 で あ る。 医 師 の 監 督 の 下 に 医 療 行 為 を 行 う 資 格 を 有 し、 医 師 が 行 う 医 療 行 為 の 8 割 を カ バ ー す る こ と が で き る と い わ れ て い る。 医 学 部 の カ リ キ ュ ラ ム を 基 本 と し た 141 の 公 認 プ ロ グ ラ ム で 24 32 ヶ 月 間 の 大 学 院 相 当 の カ リ キ ュ ラ ム を 卒 業 し 、 資 格 試 験 に 合 格 す る と 国 家 資 格 が 与 え ら れ る 。 PA は NP と 同 様 の 裁 量 権 に 加 え て、 手 術 助 手 と い っ た 侵 襲 的 手 技 に 関 与 す る 傾 向 が 強 く、 医 療 行 為 に 深 く か か わ っ て い る 職 種 で あ る。 ま た、 こ の 制 度 は 米 国 以 外 で も イ ン グ ラ ン ド ・ ス コ ッ ト ラ ン ド で 採 用 さ れ て い る ほ か、 カ ナ ダ で も 実 現 の 方 向 で 進 ん で い る の が 現 状 で あ る。 米 国 内 の 具 体 例 と し て は、 コ ロ ン ビ ア 大 学 メ デ ィ カ ル セ ン タ ー で は、 ほ ぼ 全 科 で PA が 活 躍 し 、 中 で も 整 形 外 科 ・ 心 臓 外 科 ・ 脳 外 科 ・ 循 環 器 と い っ た 専 門 性 、 緊 急 性 の 高 い 科 に お い て 重 要 な 役 割 を 果 た し て い る。 成 人 心 臓 外 科 は 6 名 の 外 科 医 と 5 名 の 看 護 師 と 25 名 の PA か ら 組 織 さ れ 年 間 1500 例 程 度 の 手 術 を 行 っ て い る 。 PA の 業 務 は 、術 前 評 価 、同 意 書 の 作 成 、術 中 の 第 1 ま た は 第 2 助 手 、大 伏 在 動 脈 の 内 視 鏡 採 取 、 ICU 及 び 一 般 床 で の 術 後 管 理 と 多 岐 に わ た る 。 日 本 国 内 で は 、 NP 養 成 の た め 、 2008 年 4 月 大 分 県 立 看 護 大 学 に 大 学 院 NP 養 成 コ ー ス が 開 設 さ れ 、 2009 年 4 月 に は 国 際 医 療 福 祉 大 学 大 学 院 に NP 養 成 コ ー ス が 開 設 さ れ た。 ま た 、東 京 医 療 保 健 大 学 大 学 院 、北 海 道 医 療 大 学 大 学 院 、聖 マ リ ア 学 院 大 学 大 学 院 、 聖 路 加 看 護 大 学 大 学 院 も 2010 年 開 始 予 定 と な っ て い る 。 国 内 で は 現 行 法 の 壁 が あ り、 米 国 の 事 業 モ デ ル を そ の ま ま 導 入 す る こ と は 大 変 難 し い の が 実 情 で は あ る が 、 看 護 師 は 日 本 NP 協 議 会 を 設 立 し 将 来 の 制 度 化 に 向 け て 着 実 に 進 行 し て い る。 一 方、 柔 道 整 復 師 は 既 存 の 権 利 を 守 る こ と に 汲 々 と し て 将 来 の 展 望 す ら 開 け な い の が 実 情 で あ る。 だ か ら こ そ、 厚 生 労 働 省 が 医 師 不 足 を 医 師 の 増 員 に よ る 解 決 で は な く 「 医 療 助 手 PA」 を 会 議 の 俎 上 に あ げ て 検 討 し て い る こ の 時 期 に 、 日 整 は 既 存 の 「 官 僚 制 組 織」 か ら 脱 却 し て 「有 機 的 管 理 シ ス テ ム に よ る 組 織 の 強 化」 を 実 行 し て、 ヒ エ ラ ル キ ー で は な い 水 平 的 な 伝 達 シ ス テ ム を 構 築 す る こ と が 要 求 さ れ て い る と 考 え る。 ５ 前 述 の 検 討 事 例 は、 日 整 が 示 し た 「輝 け る 未 来 の た め の 組 織 の 強 化」 の 演 習 と し て は 最 適 で あ る と 考 え る 。「 輝 け る 未 来 の た め の 組 織 の 強 化 」 の た め に 、 新 た に 部 を 設 立 す る こ と よ り も、既 存 の 組 織 を 可 変 的 な 環 境 に 対 し て 能 動 的 に 有 機 的 運 用 を 実 行 す る べ き で あ る。 そ れ は、 末 端 の 会 員 ま で 情 報 処 理 パ ラ ダ イ ム を 援 用 す る こ と で、 組 織 の 置 か れ て い る 環 境 に 適 合 し た 組 織 の 情 報 処 理 の 仕 組 み を 作 り 上 げ る べ き で あ る。 結 果 と し て 、情 報 処 理 の た め の 新 た な 人 材 の 育 成 、優 秀 な 人 材 の 登 用 が 可 能 で あ り 、 さ ら に 新 入 会 員 の 増 加 が 推 測 さ れ る と 考 え る。 参照文献 ２ １ 世 紀 の 社 会 学 日 本 放 送 出 版 協 会 （ 船 津 衛 ・ 山 田 真 茂 留 ・ 淺 川 達 人 、 2008） 社 会 学 的 ア プ ロ ー チ 新 泉 社 （ 池 田 勝 徳 、 2005） 社 会 学 の 発 想 有 斐 閣 （ 中 野 秀 一 郎 、 2006） 思 想 家 た ち と の 対 話 ミ ネ ル ヴ ァ 書 房 （ 土 井 文 博 ・ 萩 原 修 子 ・ 嵯 峨 一 郎 、 2007） 社 会 学 小 辞 典 有 斐 閣 （ 濱 嶋 朗 ・ 竹 内 郁 郎 ・ 石 川 晃 弘 、 2005） ＜検証＞ 最 初 に、 厚 生 労 働 省 「チ ー ム 医 療 推 進 の た め の 看 護 業 務 検 討 ワ ー キ ン グ グ ル ー プ」 に お い て 医 師 の 管 理 下 で の 「 特 定 看 護 師 （ 仮 称 ）」 を 養 成 す る た め の 「 調 査 試 行 事 業 」（ モ デ ル 事 業 ） に 平 成 24 年 5 月 11 日 現 在 、 修 士 課 程 は 10 大 学 院 （21 課 程 ）、 研 修 課 程 は 1 研 修 期 間 （3 課 程 ）、 1 大 学 院 （3 課 程 ） が 申 請 し て い る 。 特 定 看 護 師 が 行 う 「 特 定 の 医 行 為」 を 検 討 す る た め の デ ー タ を 集 め る こ と を 目 的 に、 今 年 度 初 め て 実 施 す る 「業 務 試 行 事 業」 に は、3 施 設 が 指 定 さ れ た。 こ れ ら の 施 設 で、 調 査 試 行 事 業 を 修 了 し た 看 護 師 は 医 療 現 場 に 出 て、 医 師 の 指 示 の 下、 同 事 業 で 習 得 し た 医 行 為 を 実 施 す る こ と が で き る。 ま た、 こ の 認 証 に 必 須 と な る 教 育 内 容 等 を 定 め た 「最 低 基 準」 は、 フ ィ ジ カ ル ア セ ス メ ン ト、 病 態 生 理 学、 臨 床 薬 理 学 の 実 習 を 柱 と し、 こ れ に 特 定 行 為 や 専 門 教 育 が 必 要 な 行 為 （医 行 為 で な い） の 実 施 に 必 要 な 知 識 や 技 術 な ど を 加 え た も の で あ る。 急 性 期 と 慢 性 期 の 両 分 野 に わ た る「 プ ラ イ マ リ・ケ ア 領 域 」を 想 定 し た 大 学 院 修 士 課 程（2 年 ）で は 、 幅 広 い 特 定 行 為 の 習 得 を 目 指 す の に 対 し 、 研 修 課 程 （8 か 月 相 当 ） で は 、 ① 救 急 医 療 ② 感 染 管 理 ③ 皮 膚 ・ 排 泄 ケ ア ー の 各 領 域 （必 要 に 応 じ て 追 加） の 特 定 行 為 を 対 象 と し て い る。 厚 生 労 働 省 は 、 平 成 24 年 7 月 31 日 「 チ ー ム 医 療 推 進 の た め の 看 護 事 業 業 務 検 討 ワ ー キ ン グ グ ル ー プ （ 座 長 ： 有 賀 徹 ・ 昭 和 大 学 医 学 部 教 授 ）」 の 会 合 で 、 最 低 基 準 を 柱 と し た 上 で、 大 学 院 や 研 究 機 関 が 教 育 内 容 を 追 加 す る こ と で、 例 え ば、 認 定 ・ 専 門 看 護 師 を 養 成 す る 大 学 院 修 士 課 程 や 研 修 課 程 で、 関 連 す る 専 門 領 域 の 特 定 行 為 の 習 得 を 可 能 と す る な ど、 独 自 の カ リ キ ュ ラ ム を 策 定 す る こ と を 提 案 し た。 こ の よ う に、 特 定 看 護 師 （仮 称） と は、 保 健 助 産 柔 道 投 技 整 復 難 治 看 護 師 法 に お い て 今 ま で 「診 療 の 補 助」 に 含 ま れ な い も の と 理 解 さ れ て き た 特 定 の 医 行 為 を、 医 師 の 指 示 を 受 け て 「診 療 の 補 助」 と し て 実 施 す る、 資 格 化 で あ る と 考 え る。 「NP」 は 、 日 本 NP 協 議 会 を 中 心 に 、 5 つ の 大 学 院 修 士 課 程 で 養 成 コ ー ス が 開 始 さ れ て い る 。 欧 米 各 国 で 活 躍 し て い る 「NP」 と 「 特 定 看 護 師 」（ 仮 称 ） の 違 い は 、「NP」 は 医 師 の 指 示 を 受 け ず に 医 行 為 を 行 う が、 「 特 定 看 護 師 」（ 仮 称 ） は 医 師 の 包 括 的 指 示 の 下 で 、 あ ら か じ め 定 め ら れ た 特 定 の 医 行 為 を 行 う こ と に あ り 、 現 行 法 の 枠 内 で は 「NP」 を 養 成 し て も、 か な り の 時 間 を 要 す る も の と 思 わ れ て い る が、 何 れ に し て も 看 護 職 は 従 前 と は 違 う 発 展 を 窺 わ せ る。 そ れ に 対 し て 、 我 が 国 に お け る 「PA」 に つ い て は 、 2 年 前 に 比 べ る 明 ら か な 進 捗 状 況 は 見 出 す こ と は で き な い。 必 要 性 が あ る か ら 許 容 性 が あ る と 考 え れ ば、 阻 害 し て い る 因 子 は 現 行 法 の 下 の 膠 着 し た 医 療 制 度 そ の も の と 考 え る こ と が で き る。 次 に 、 米 国 に お け る 「 Ｐ Ａ 」 の 数 は 2009 年 現 在 、 AAPA(1974 創 設 American Academy of PHYSICIAN ASSISTANTS ) に よ れ ば 79,980 人 が 資 格 を 有 し て い る 。「 Ｐ Ａ 」 は 開 業 権 が な い た め 就 業 先 は 病 院 38％ 、 医 師 グ ル ー プ 35％ 、 個 人 開 業 医 9％ と 続 い て い る 。 現 在 、 米 国 に は 日 本 人 「 Ｐ Ａ 」 は 4 人 し か い な い が 、 そ の 内 の 2 人 が 3/11 東 日 本 大 震 災 で の 被 災 者 支 援 の た め 来 日 し、 気 仙 沼 市 と 南 三 陸 町 で 支 援 活 動 を 行 っ て い る。 こ れ は、 柔 道 整 復 師 が 応 急 処 置 で は 骨 折 ・ 脱 臼 に つ い て は 施 術 行 為 が 認 め ら れ、 同 意 が あ れ ば そ の 後 の 施 術 が で き る 点 で は、 日 本 国 以 外 で の 災 害 被 災 地 で の 医 師 と と も に 活 動 で き る 根 拠 と な る 可 能 性 は 否 定 で き な い と 思 わ れ る。 も ち ろ ん、 相 手 国 の 法 制 度 の 下 で の 制 限 さ れ る 可 能 性 も 考 え ら れ る。 ＜ 考 察 ＞ 以 上、 約 2 年 の 間 で 同 じ ミ ッ ド レ ベ ル プ ロ バ イ ダ ー の 一 員 で あ る 「Ｎ Ｐ」 を 目 指 す 動 き に 看 護 職 で は あ る 程 度 の 前 進 が 認 め ら れ、 同 じ グ ル ー プ の 一 員 で あ る 「Ｐ Ａ」 に つ い て は 柔 道 整 復 師 を は じ め そ の 他 の 医 療 隣 接 業 種 の 動 き が 停 滞 し て い る 状 況 が あ り、 特 に 有 資 格 者 の 激 増 問 題 を 抱 え る 当 業 界 に お い て は、 既 設 の 会 員 の 生 活 権 の み な ら ず 将 来 へ の 柔 道 整 復 術 の 存 続 の た め 憂 慮 す べ き 事 態 と 考 え へ、 調 査、 研 究 に 基 づ く 厚 生 労 働 省 な ど 国 に 対 す る 提 言 を 纏 め る 必 要 な 時 期 は 既 に 到 来 し て い る と 考 え る。 以上 柔道 「手車」 を応用した 肩関節脱臼整復法の一症例 学 術 部 長 齋 藤 武 久 キーワード：柔道 投技 整復難治 ＜はじめに＞ 整 復 に 難 治 し た 肩 関 節 前 方 脱 臼 の １ 症 例 に 対 し て、 講 道 館 柔 道 「手 車」 を 応 用 し た 整 復 法 を 行 い 良 好 な 結 果 を 得 た の で 報 告 す る。 ＜症例＞ 男 性 32 才 。 階 段 か ら 誤 っ て 転 落 、 受 傷 。 既 往 歴 と し て ５ 年 前 に 草 野 球 試 合 中 に 転 倒 、 右 肩 を 脱 臼。 受 傷 後、 近 隣 の 整 形 外 科 で 右 肩 関 節 前 方 脱 臼 と 診 断 さ れ 治 療。 そ の 後、 再 受 傷 は 無。 今 回 、 受 傷 直 後 に 自 分 で 経 験 的 に 肩 関 節 脱 臼 と 判 断 し 、 自 己 流 に 整 復 動 作 を 約 30 分 の 間 に 繰 り 返 し 行 う も、 整 復 さ れ ず 受 傷 後、 約 1 時 間 後 当 院 を 受 診。 初 検 時、 右 肩 関 節 前 方 脱 臼 を 認 め る。 特 に 顕 著 な 骨 傷 は 認 め ら れ な い。 た だ し、 自 己 流 で 何 度 も 繰 り 返 し 整 復 動 作 を 行 っ た た め 、 腫 張 、 疼 痛 が 著 明 。 体 型 は 身 長 182cm、 体 重 87kg （ 本 人 申 告 ） で あ り 、 筋 力 が 強 い 。 ゼ ロ ポ ジ シ ョ ン で の 整 復 を 考 え る が、 体 型 が 大 柄 の た め 座 位 に よ る 後 方 か ら の、 倉 持 和 夫 式 整 復 法 を 行 う。 既 に、 自 己 流 で 繰 り 返 し た 整 復 動 作 の た め 疼 痛 が 顕 著 な た め、 座 位 で の 患 者 自 身 の 安 定 が 得 ら れ ず 、「 手 車 」 を 応 用 し た 整 復 法 に よ り 整 復 を 行 い 一 度 の 整 復 で 良 好 な 結 果 を 得 た。 ＜方法＞ 手 車 と は、 父 で あ る 講 道 館 柔 道 9 段 齋 藤 武 雄 が 考 案 し、 講 道 館 柔 道 十 段 三 船 久 蔵 師 範 に よ り 「 手 車 」 と 命 名 さ れ た 。 そ の 投 げ 方 に つ い て は 、 柔 道 経 典 「 道 と 術 」（ 著 者 講 道 館 柔 道 十 段 三 船 久 蔵 ）、「 柔 道 」（ 講 道 館 柔 道 八 段 寺 山 幸 一 ） に よ り 詳 細 な 記 載 が さ れ て い る 。 正 式 名 称 は 「 手 車 」 で あ る が 、「 手 内 股 」、「 仏 壇 返 」、「 徳 利 投 」、「 キ ン つ か み 」 な ど の 俗 称 が 有 り、 現 在 で は 「掬 投」 の 名 称 で 呼 ば れ て い る。 以 下、 具 体 的 方 法 は 実 技 に よ る。 ＜考察＞ 脱 臼 に お い て 患 者 自 身 に よ る 整 復 動 作 に よ り 整 復 困 難 な 事 例 と し て は、 顎 関 節 脱 臼、 肩 関 節 脱 臼 、手 指 関 節 脱 臼 に 多 く み ら れ 、し ば し ば 術 者 の 整 復 の 障 害 と な る こ と も 有 り 、 ま た、 反 復 性 脱 臼 に 移 行 す る こ と も 多 く、 患 者 さ ん に 対 す る 適 切 な 説 明、 指 示 が 必 要 と 考 え る。 以上