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ヒューマニズム - 名城大学薬学部
「ヒューマニズム」 「 薬品 創製 供給 使 「医薬品の創製・供給・使用の社会に対する影響」 社会 対する影響 ・医薬品の創製と供給が社会に及ぼす影響に常に目を向ける。 ・医薬品の使用に関わる事故回避の重要性を自らの言葉で表現する。 薬剤師とはどのような職業か想像してみよう あなたは「蛙」の絵を書けますか？ あな 」 絵を書け すケ ケロケロ ケ 深海に住む、 深海に住む、「竜宮の使い」という魚の 竜宮の使い」という魚の 絵をかけますか？ 我々は自分の頭の中で想像した以上の ことはできません。 ことはできません 薬剤師は誰のために働くのか | 薬剤師の任務 | 第１条 y 薬剤師は、調剤、医薬品の供給その他薬事衛生をつかさどること によつて、公衆衛生の向上及び増進に寄与し、もつて国民の健康 な生活を確保するものとする。 医療法 病院：患者 薬事法 薬局：顧客 不健康 国民 一般の人 新卒薬剤師数と職種別従事者数 新卒薬剤師数の増加 総薬剤師数 （新卒 平均合格率） （新卒・平均合格率） 職種別の薬剤師従事者数 160,000 370,000 140,000 薬局 360,000 120,000 病院・診療所 350,000 100,000 340,000 大学 80,000 330,000 60,000 320,000 40,000 310,000 医薬品販売業 医薬品製造業 製造販売業 20,000 300,000 0 290,000 平成１７年 平成２３年 平成２６年 平成３０年 平成４０年 薬剤師需給の将来動向に関する検討会 日本の病床数と病院数 約90％の病院は300床以下 | | | | | | | | | | | | | | 20～100床：3630 101～200床：4574 201～300床：1048 301～400床 661 301～400床： 401～500床：332 500～600床： 156 601～700床： 112 701～800床： 53 801 900床 25 801～900床： 901～1000床： 17 1001～1100： 23 1101～1200： 12 1201～： 7 合 計 ：10,650 10 650 施設 5000 43％ 4500 4000 34％ 3500 3000 2500 2000 1500 10％ 1000 500 0 2008 10月現在 名古屋大学予防早期医療創成センター調査 患者を助けるという視点から医療を考える | 一人の医師が生涯で関わる患者数はどの程度か？ 人の医師が生涯で関わる患者数はどの程度か？ y y y y y 5分の診療で、5時間診察・・・1日60人 年間300日の外来診療 延べ18 000人 年間300日の外来診療・・・延べ18,000人 勤続年数40年とすると・・・ 生涯で延べ720,000人 名古屋市の人口（平成20年11月1日現在） ・・・2,249,156 2 249 156 名古屋市人口の1/3の患者を診ることになる しかし現実には・・・ 実際的な数値からみる | 名大病院では1日2000人の患者が来院 医師数は500人程度 y ４２大学病院 y 患者4人/医師/日 | 民間病院（600床）で1500人の患者が来院 医師数は100床あたり12人（全国保険医団体協会2005） 患者20人/医師/日 y 医師数は72人 | 全国のベッド数概算から y 1,792,800 床 ・・・平均ベッド数×病院数 y 17,928人の医師・・・100床あたり12人 y y 患者は地域に限定される場合が多い。 者 域 限定 場 多 。 薬品を開発して助けられる患者数は？ | 患者数 y その疾患にかかる患者の数だけ無限 | 地域を選ばない ただし 副作用が発現すれば被害者も無限 ただし、副作用が発現すれば被害者も無限 「平成18年国民健康・栄養調査結果の概要」 平成18年国民健康 栄養調査結果の概要」 H18 厚生労働省 | 糖尿病が強く疑われる人」 y 約820万人 | 「糖尿病の可能性が否定できない人」 y 約1,050万人 | 糖尿病の該当者かその予備群と推定された人 糖 病 該 者 備群 推定された y y 約1,870万人 2002年調査・・・約1,620万＞＞＞250万人（15.4％）増加 20歳以上でHBA1C 測定値で推計 | 男女4,296人のデ 男女4 296人のデータ タ y y y 糖尿病の該当者は9.8％ 薬で治療を受けている人は4.7％ 予備群は11.9％ | 40歳から74歳に限ると y y y y y y 男性糖尿病・・・14.3％ 予備群 予備群・・・12.8％ 該当者か予備群が27.1％ 女性糖尿病・・・9.4％ 予備群・・・14.3％ 該当者か予備群が23.7％ 糖尿病患者を例に薬のインパクトを見る | 内科医全体で 科 全体 y y y 糖尿病患者820万人を診察 薬を服用している患者4.7％ 3万8540人が薬を使用 １薬品が３万８５４０人に使用されて効果を発揮する 社会からみると | 医療費の増大 y y y y （医療費の自然増の原因） 人口の増加 人口の高齢化 医学、医療の進歩、新技術の導入 疾病構造の変化、対象の変化 | 日本特有の医療費増加要因 y y y y y 病床数が多い、在院日数が長い 薬剤価格が高い、薬剤使用量が多い 医療材料価格が高い 検査が多い 受診回数が多い 国は医療費を何とか抑えようと考えている | 2008年4月から始まる特定健診制度 y y 糖尿病等の生活習慣病に関する健康診査 メタボリックシンドロ ムの概念を応用 メタボリックシンドロームの概念を応用 | 糖尿病対策を目指す y 40歳から74歳までの中高年保険加入者を対象 | 健康保険者に特定健診の実施を義務化 y y メタボリックシンドローム該当者 メタボリックシンドロ ム該当者 備軍と判定されたもの | 特定保健指導を行うことを義務 y y 5年後に成果を判定し 結果 不良な健康保険者 は財政的な ナルティを課す 結果が不良な健康保険者には財政的なペナルティを課す 厚生労働省の目的 | 糖尿病は中年男性の二分の一の発生率（厚労省） 糖 病 中年 性 分 生率 労省 | 約2000万人がメタボリックシンドロームと予備軍 y y 平成24年度末までに 10%減 平成27年度末までに25%減 | これにより医療費2兆円を削減する 「医療制度改革大綱」（平成17年12月1日 度改 」 政府・与党医療改革協議会） 党 改 議 私たちの不安 | 子供の肥満は増加している 供 満 増加 y スナック菓子、家族でモーニング、ハンバーガー・・・ | 糖尿病予備軍の増加 | 糖尿病は中年男性の三分の 糖尿病は中年男性の三分の二の発生率 の発生率 | 約3000万人がメタボリックシンドロームと予備軍 y y 平成24年度末までに 変化しない 平成27年度末までに10%増加 | これにより医療費2兆円が増加した・・・ これにより医療費2兆円が増加した 我が国における医療保険制度の概略 老人保健制度 75歳 退職者 医療制度 65歳 市町村国保 被用者保険 大企業のサラリーマン ･･･健康保険組合 中小企業のサラリーマン ･･･政府管掌健康保険 政府管掌健康保険 自営業者、農業者 サラリーマンOB他 サラリーマン 退職者医療制度 サラリーマンの期間が20年以上の退職者 費 （国保に加入）の医療費について被用者保 険が市町村国保に拠出金を出して負担 後期高齢者医療制度（長寿医療制度） | 75歳以上の高齢者を「後期高齢者」と呼称 歳 高齢者を「後期高齢者 称 | 一定の対象層として独立させて、新しい保険システム のもとに組み入れるも | 65歳～75歳未満の高齢者は「前期高齢者」と呼称 65歳 5歳未満の高齢者は 前期高齢者」と呼称 | 65歳以上75歳未満で、「寝たきり等の一定の障害が ある」と広域連合から認定された場合 「後期高齢者 ある」と広域連合から認定された場合、「後期高齢者 医療制度」の被保険者となる 保険料の格差 | 最も高額な県は神奈川県（年92,750円） 最も高額な県は神奈川県（年92 750円） | 最も低額の県は青森県（年46,374円） y y 東京都（91,800円）、愛知県（84,440円）･･･高所得者が多 く、国からの調整交付金が減額され、結果的に個人の保険 料への上乗せ分が多くなった地域 福岡県（83,740円）、北海道（73,876円）･･･一人当たりの 医療費が高い地域 | 現役サラリーマンが75歳を迎えると、自動的に「後期 高齢者医療制度」に移行 y y 扶養家族は、新たに国民健康保険に加入 新制度開始から2年間は「保険料を半額とする軽減措置」 や「特別措置」 や「特別措置 医療費を抑制して国民が健康になる方法とは？ | 特定検診は患者予備軍を発掘している 特定検診 患者 備 を 掘 y y 予備軍が病院に押し寄せる 子供の肥満が増加しており予備軍は減少しない | 結果として医療費が高騰する | 患者にならない健康管理が必要 y y y 健康的な食生活 健康 な食 活 健康的な生活習慣 健康診断を受ける | 健康で長生き･･･医療費がかからない レベル 1 不適切な食生活 レ ベル 3 肥満症 糖尿病 高血圧症 レベル 2 肥 満 高血糖 高血圧 レ ベル 4 虚血性心疾患 脳卒中 糖尿病の合併症 レ ベル 5 日常生活の支障 厚生労働省資料（監修／財団法人 循環器病研究振興財団） これらの背景を踏まえて、本日の講義 | 薬学の基礎知識は国民のためになるのか？ y 身近な話題から考える | エビデンスと良く言われるが、それは何？ y y Evidence-Based Evidence Based Medicine（EBM）を学ぶと何が解る？ 基礎薬学のevidenceとEBMでいうevidenceの違い | 薬剤師は論文を読まなければいけないのか？ y y 私たちは無意識に批判的吟味をしている パンフレット情報にだまされるな？ シナリオから考えよう | その研究、教育、医療は誰を対象としたのか | それがどの程度のインパクトがあるのか それがど 程度 イ パクトがある か | そしてどの程度のリスクをはらんでいるのか 薬剤師の関わり方は無限に広がっている 日常のふとしたことから考えよう 常 た 考 う | ビールの液性は酸性？アルカリ性？ y 炭酸飲料は酸性ですね 炭酸飲料は酸性ですね。 | ビールの泡は何？ y 二酸化炭素（CO2）ですね。 ）ですね 二酸化炭素を水に溶かすと酸性になるらしい。 人間 肺は酸素と 酸化炭素を交換し 人間の肺は酸素と二酸化炭素を交換している る 人間も 酸化炭素がたまると酸性になる か 人間も二酸化炭素がたまると酸性になるのか？ 思い出してみよう、バスケットの試合 | あなたは、彼女のバスケットボールの試合を応援中、彼女 が突然座り込むように倒れた が突然座り込むように倒れた。 | 息は荒く、呼吸回数は普段の3倍くらいはありそうで、目の 前が真っ白で手足もしびれると訴えている。 前が真っ白で手足もしびれると訴えている | 重篤な病気ではないかと心配しているあなたの横から冷静 なマネ ジ なマネージャーが現れ、紙袋を彼女の口元に押しつけた。 が現れ 紙袋を彼女の口元に押しつけた | 彼女はすぐに落ち着きを取り戻し、先ほどまでの症状が、う そだった様に元気になり、試合に復帰した。 重炭酸・二酸化炭素系 (液相) CO2 + H2O H+ + HCO3- 右向きの反応速度V1＝k1[CO2] [H2O] 左向きの反応速度V2＝k2 [H+][HCO3-] k1, k2 = 反応速度係数 V1 = V2 より １ pH = log + k1[CO2] [H2O]＝k2 [H+][HCO3-] [H ] 酸-塩基平衡の維持 細胞外液の H 7 35 7 45 細胞外液のpH=7.35～7.45 HCO 3 pH = 6.1+log a(PaCO2 ) a = 0.03 mol/mmHg 腎の調節 代謝性 肺の調節 呼吸性 ＰHはHCO3-と PaCO2の比 (pH7.4の時 (pH7 4の時 20：1)で決まる。 20：1)で決まる 濃度より比を保つよう働く。 HCO３-：1mEq/L上昇=Paco2:0.3〜 0.7mmHg上昇 ある病棟での出来事 | あなたは病院実習生の指導を任されることになり、学生 を外科病棟へ連れて行った。 | 高カロリー輸液を施行中の患者について、ビタミンB1不 足はアシド シスの原因になることや、輸液成分の組成 足はアシドーシスの原因になることや、輸液成分の組成 について説明をしていると、研修医や新人の看護師も説 明の輪に加わ てきた。 明の輪に加わってきた。 | あなたは少し良い気分になり、何でも答えてあげるから と 学生に質問をうながした と、学生に質問をうながした。 一人の学生が質問した | （学生）先生、輸液の中にリン酸イオンとカルシウムイオ ンやマグネシウムイオンが同時に含まれていますが、ど うしてリン酸カルシウムやリン酸マグネシウムの沈殿が できないんですか？ | （あなた）・・・。 あなたは、うまく説明できないと判断し、話が難しくなるので あなたは うまく説明できないと判断し 話が難しくなるので 後で説明するからとその場を逃げるように立ち去った。薬 局への帰りみちで企業秘密もあるからね 局への帰りみちで企業秘密もあるからね・・・とつぶやい とつぶやい た。 この質問に答えるべき職種は？ 1. 医師 1 2 看護師 2. 3 薬剤師 3. 自分が正解だと思う番号をメモしてください 高血圧と減塩食の関係 | あなたは、薬学部の2年生になり、久しぶりに田舎に帰った。 久しぶりに会う母は何となく元気が無く、楽しみにしていた手 料理も味気なさを感じた あなたは 食事の味が変わ た と 料理も味気なさを感じた。あなたは、食事の味が変わったこと について事情を聞いてみると、高血圧のために塩分制限をす るよう医師から指導されたとのことである。 るよう医師から指導されたとのことである | あなたの母は、塩と血圧の関係が納得出来ないらしく、水分 を控えれば 少々塩辛くても大丈夫なのか？と聞いてきた を控えれば、少々塩辛くても大丈夫なのか？と聞いてきた。 | あなたは、何とか答えようと付け焼刃の知識で動脈硬化の原 因になるとか 肥満が問題だとか 難しいことを言ってごまか 因になるとか、肥満が問題だとか、難しいことを言ってごまか そうとすると、「難しいことばかり言う人は大抵本人も解ってな いのよ 」と冷たくあしらわれてしまった。 いのよ･･･」と冷たくあしらわれてしまった。 血圧に影響する因子 1. 心臓のポンプ力 1. 心筋収縮力･･･β-ブロッカー 2 循環血漿流量 2. 1. 細胞外液の浸透圧･･･利尿剤 3. 末梢循環抵抗 梢 抵抗 1. 血管の弾力性 1 血管の弾力性･･･血管拡張薬 血管拡張薬 2. 血液の粘度･･･抗凝固薬 生理食塩液と水の関係 生理食塩液から考える 生食 １０００ mL Lは NaCl 9g 水 １０００ mL 体液と等張 ＝ 細胞外液と等張 食塩１ｇから等張液をつくるためには 水 111 mLを必要とする 等張化に必要な水分量 等張化 必要な水分量 塩分制限 制限無 軽度 中等度 重度 許可摂取量 12～13 g 6～7g 3～4g 0 ｇ 等張化必要水分量 1333 666 333 0 mL mL mL mL 投与したＮａＣｌの量により循環血漿量が増える 病院実習での疑問 | あなたは指導薬剤師の業務に病院実習生として同行する ことになった。病棟に行くと、肺炎患者の主治医が悩んお り、抗MRSA薬であるバンコマイシン(VCM)の投与計画に ついて相談を受けることになった。 | 患者の体重は50kg、腎障害、肝障害はなかった。 患 体 障害 障害 | 病棟薬剤師の最初の投与計画ではVCM 1gを1日2回１２ 時 毎 投与する と な た 時間毎に投与することになった。 指導薬剤師は薬局のコンピュータに走った 病院実習での疑問（つづき） | あなたは指導薬剤師とともにコンピュータの前にすわり、 患者情報を入力する姿を見ながら、どうやって計算してい るのか聞いてみた。 | 病棟薬剤師は、2コンパ 病棟薬剤師は 2コンパートメントモデルを利用した非線 トメントモデルを利用した非線 形最小二乗法を応用したポピュレーションファルマコカイ ネティクスを利用していると説明し どうやって計算してい ネティクスを利用していると説明し、どうやって計算してい るかは説明してもらえなかった。 あなたは、コンピュータへの入力だけなら、 誰でも出来ると心の中でつぶやいた。 誰でも出来ると心の中でつぶやいた この患者さんの腎機能が悪くなった 薬物投与量をどうしたらよいか？ 1. 減量する 1 2 変更しない 2. 3 増量する 3. 答えをどこかにメモしてください 投与間隔は何で決めるの？ 初回投与 ２回目投与 投与終了後２時間後 ２回目投与 投与直前 ふだんから情報は吟味している 情報 Evidence という言葉に騙されるな 日常的な疑問の種類分け 常的な 種類 | 学問に関する疑問：探求心に基づくもの 学問 関する疑問 探求心 基づくも y y 電気ウナギはどのようにして電気を発するのか ニュートリノに質量はあるか | 行動に関する疑問：実際の判断を迫られているもの y y y 研修会に参加すべきだろうか この手術を受けるべきだろうか 父親が胃がんで死んでいるか自分も検診を受けるべきだろうか 我々の疑問はいつも行動に関するもの 情報を批判的に吟味し判断する 批判的吟味とは | 今直面している行動の疑問に対して、最も適切 な判断をするために、根拠となる情報を調査 な判断をするために 根拠となる情報を調査 し、その妥当性、その結果が意味すること、そし て自分自身の患者に当てはめられるかどうか を見極める作業 批判的吟味をしよう！ よく考えてみると、日常的に情報の吟 味はやっている 日常的な批判的吟味 | ××に効く、魔法の○○パワー。 | つきを呼ぶ□□財布。「わたしは万馬券があたり 社内で鼻が高い!!」 | わたしは、これで「がん」から生還した。 | 5000円の講習料で、月収50万円も夢じゃない。今 この職種が大人気!! | 「これを買ってから良いことばかり。商売は繁盛す れを買ってから良い とばかり。商売は繁盛す るし、パチンコでも大儲け、娘にも縁談が･･･」 学生の批判的吟味 買った人がどの程度いて、そのうちどれくらいに「万馬券」があ たったのか調べる必要がある。報告の妥当性のレベル | 本当にこれを買ったから良くなったのか、たまたま良くなる時期 本当 れを買 たから良くな た か たまたま良くなる時期 に買ったのではないか。因果関係の検証 | この広告自体が、これを売る人達が作っているわけだから、う この広告自体が これを売る人達が作っているわけだから う そを書いている可能性がある。結果の虚偽の可能性 | 一過性に良くなったとか、商売繁盛したからといってもそれがど 過性に良くなったとか、商売繁盛したからといってもそれがど れくらい続いているかが重要では。不十分な追跡 | 万馬券にあたったのが本当に成功と言えるのだろうか。かえっ て金遣いが荒くなって不幸になるかもしれない。 正当な転帰 | 2つのEVIDENCE を考える やせ薬としてのG i i cambogia（Gc）の効果 やせ薬としてのGarciania b i （G ）の効果 | 薬理学的なevidence 薬理学的な id Gcの活性成分であるヒドロキシクエン酸は、脂肪生 成の阻害に重要なク ン酸開裂酵素を阻害し 新規 成の阻害に重要なクエン酸開裂酵素を阻害し、新規 脂肪合成を抑制する。その結果体重減少効果が期待 できる | 臨床的治療効果のevidence y Gcの活性成分であるヒドロキシクエン酸を投与する G の活性成分であるヒドロキシクエン酸を投与する と・・・。新聞で被験者を募集した y やせ薬としてのヒドロキシクエン酸の効果 | Gcの主成分であるヒドロキシクエン酸の体重減少および 体脂肪減少に対する効果をプラセボとの厳密な比較対照 試験によって12週間後に比較した | 結果：両群とも有意に体重は減少したが・・・ 結果 両群とも有意に体重は減少したが y Gｃ;; 3.2±3.3 kg g y プラセボ; 4.1±3.9 kg y 体脂肪減少について有意差は無かった 体脂肪減少について有意差は無か た Steven BH et al. JAMA 280, 1596-1600; 1998 薬剤師の日常業務に必要な情報 | 医療情報の質を見極めるための情報 薬のことは新聞広告とは違うはず・・・ 薬 とは新聞広告とは違うはず | 医薬品パンフレットの情報は会社の人が効果をわかりやすく書き なおしているので十分だと思う | 英文論文を読めというのは非現実的だ・・・ | | 薬剤師業務にEBMを活用する 薬剤師業務に を活用する 情報を患者治療に生かさなければならない 検査結果を理解するということは・・・ HIVに関するシナリオ | 君には大好きな彼女が居て、結婚しても良いと思ってい た。 | 君の彼女は妊娠し、しかも彼女のHIVの血液検査が陽性と 判明したのだ。 判明したのだ | このままでは彼女はどうなる？子供は？僕はどうすればい い？ | もちろん自分はHIV陰性であるし、彼女が浮気したとは考え 気 られなかった。 疑 問（診断に関する課題から） HIV検査が陽性だからといってHIVに感染したといえるか？ ある教科書 は、 ある教科書では、Enzyme y Immunoassayによる y よる HIV検査の感度、特異度は99％かそれ以上と記 載されている。 載されている 感度99.9％、特異度99.5％であったとして。彼女 感度99 9％ 特異度99 5％であったとして 彼女 がHIV感染者である確立はどれくらいだろうか？ 感度・特異度とは 疾患あり 疾患なし 検査陽性 真の陽性 偽陽性 検査陰性 偽陰性 真の陰性 感 度＝真の陽性÷（真の陽性＋偽陰性） 疾患のある患者の陽性率 特異度＝真の陰性÷（真の陰性＋偽陽性） 疾患の無い患者の陰性率 ２×２表を埋めてみる 日本では妊婦さんがHIV陽性である確立はきわめて低い。 仮に１０００人の妊婦の中で１人がHIV陽性患者だとすると、 感度99.9 ％ 特異度99.5 ％ ：感染者はまず見逃さない ：偽陽性が4～5 人いる HIV感染者 HIV非感染 検査陽性 1 5 検査陰性 0 994 検査陽性者が本当にHIVである確立は6分の１、20 検査陽性者が本当にHIVである確立は6分の１ 20 ％ 以下 発症率の少ない疾患のスクリーニング検査には問題点がある 薬剤師に求められる情報 | 論文の結果は、その論文を読んだ職種に左右されな い。誰が読んでも同じはず。 い 誰が読んでも同じはず | 患者に適応するかの判断は職種で異なる y y y 医師は論文の結果が、有効だから治療を開始した 医師は論文の結果が 有効だから治療を開始した 看護師は、そんな治療をさせられませんという・・・ 薬剤師は論文で使用された薬と 服用中の薬は 適応は同じ 薬剤師は論文で使用された薬と、服用中の薬は、適応は同じ だが薬理作用が違う･･･ 薬剤師役割は 専門職としての意見を述べること 薬剤師役割は、専門職としての意見を述べること 研究を医療に生かすとは 厚生労働省緊急安全性情報から | 1991年10月：TPN施行時の重篤なアシドーシス y y VB1欠乏性のアシドーシス VB1欠乏性のアシド シス 高クロル性アシドーシス症例が含まれていた | 1997年6月：VB1を投与するよう指導 99 年6月 V を投与するよう指導 y y VB1欠乏アシドーシスは減少しつつある。 しかし、その後もアシドーシスは報告され続けた ユニカリックの発売時期とアシドーシスの 報告が 致していた。 報告が一致していた。 緊急安全性情報の分析と対応 |1998年 ユ ユニカリックの滴定酸度がアシドーシスの原因とい カリックの滴定酸度がアシド シスの原因とい う報告 (JJPEN 寺島ら）。 |1999年我々は輸液の組成から添加されたｐH調整酸と塩 酸量（40mEq/L）を推計し製薬会社に確認。 |2000年 TPN施行中のアシド シスは H調整酸が原因で |2000年、TPN施行中のアシドーシスはｐH調整酸が原因で あることを報告（Nutrition） どのような研究を施行したか | 高カロリー輸液のアシドーシスの原因究明 y y 動物実験で、pH調整酸の影響を検討 動物実験で pH調整酸の影響を検討 薬剤師主導のランダム化比較研究（RCT)を実施 臨床研究のための動物実験 臨床 究 動物実験 | 困難なスタディーデザインに挑戦しリスクを明確化した | これらの研究は 究 JSPENでリサーチフェローシップと味の素アワードを受賞 さらに２００４年ESPEN（リスボン）に採択された 臨床の疑問を基礎で解決する 方法： 高カ リ 輸液に種類の違う 調整酸を添加 高カロリー輸液に種類の違うｐH調整酸を添加 し、兎の右外頚静脈より輸液を施行した。 結果の評価： 動脈血および尿中の酸塩基平衡に関するパラ 脈血 び 酸塩基 衡 す パ メ タ を６日間観察した。 メーターを６日間観察した。 動物実験での動脈血のpH変化 7 55 7.55 AA: 酢酸 60mEq添加 HCl: 塩酸60mEq添加 pH 7.50 7.45 C t l Control AA 7.40 HCl * 7.35 ** * * 平均 ± SD 7.30 day0 day2 day3 * p<0.05 ** p<0.01 day4 day5 day6 尿総酸排泄量(NAE)の変化 5 4 NAE mEq/kg ** * ** ** ** 3 HCl AA AA: 酢酸添加群 HCl: 塩酸添加群 2 1 0 Control * p<0.05 ** p<0.01 平均 ± SD day2 day3 day4 day5 day6 基礎研究の医療への影響 | 製薬会社はASPENのガイドライン上、ユニカリックは問 題の無い組成であると主張 y y y 論文ではpH 調整酸に塩酸を使用することを注意したが、ガイ ドラインでは議論されていない。 ドラインでは議論されていない ユニカリックは日本しか販売されていない。 米国ガイドラインでは論じられるはずが無い 米国ガイドラインでは論じられるはずが無い。 | 帝京大学のICU医師に依頼し、安全性をアピールする ための全国キャンペーンを実施。 ための全国キャンペ ンを実施 | 新しい製剤が開発された。 動物実験から臨床研究へ 質の高い臨床研究を目指した | 薬剤師として、ランダム化比較試験（RCT)を治験委員会 に申請（名古屋大で最初） | 有害事象の比較研究であるため、基礎研究による安全 性 確認と 性の確認とsurrogate outcomeを設定した を設定 た （副作用の （副作用 RCT）。 | どこからも指摘されないスタディデザインと研究方法の 検討 尿 ＰHの変化 ＜pH＞ 80 8.0 AMINO PN 70 7.0 UNI 60 6.0 ** 5.0 ** ** ** P<0.01 4.0 Pre day2 Day4 day6 尿中 酸総排泄量（NAE） 100 0 100.0 酸排 排泄量：NAAE （ｍEEq） AMINO ** 80.0 ** ** PN UNI 60.0 40.0 ** P<0.01 20.0 P Pre d 2 day2 d 4 day4 d 6 day6 職員を守るという観点から 医療従事者に細胞毒性が発現するリスク（1） | オランダの研究（Peelen ダ 究 S et al, 1999） | 層流装置を装備していたにもかかわらず y y y 術者と看護師の手袋 製剤と事務の建物内 個人の尿サンプルから抗がん剤が検出された | その後も、抗がん剤がトレ その後も、抗がん剤がトレースされたという事実 スされたという事実 | 妊娠中に抗がん剤が検出された場所で働いていた妊 婦に 低体重児の出産 先天異常などがみられた 婦に、低体重児の出産、先天異常などがみられた NIOSHの警告 の警告 医療環境で有害薬物を取り扱う､あるいはその近く 作業する 、皮膚炎､不妊性､流産､先天性 で作業することは、皮膚炎､不妊性､流産､先天性 障害や場合により白血病あるいは他の癌を引き起 こす可能性がある NIOSH: National Institute for Occupational Safety and Health IARCの発がん物質に関する基準 グループ 1 人に対して発がん性がある Carcinogenic to humans 例 コールタール、アスベスト、タバコ、ア アザチオプリン、ブスルファン、シ ルコール飲料、Ｘ線、ガンマ線など クロフォスファミド、メルファラン・・・ 2A 人に対しておそらく発がん性があ る（ Probably） 2B ホルムアルデヒド、ディーゼルエンジ ンの排ガ ンの排ガス、紫外線 紫外線 など カルムスチン、シスプラチン、ドキ 人に対して発がん性があるかもしれないソルビシン、エトポシド、ロムスチ コーヒー、ワラビ、漬物など （ Possibly） P ibl ） ン テ ポシド ン、テニポシド 3 人に対する発がん性があると分類できな い （Cannot be classified） カフェイン、お茶 など 4 人に対しておそらく発がん性がない （Probably not carcinogenic） ナイロンの原料（カプロラクタム IARC: International Agency for Research on Cancer （WHO） 抗がん剤取扱者のDNA損傷の実態（日本） 大阪府立公衆衛生研究所 吉 田 仁ら 抗がん剤取扱に関する日本の現状 | BSCの普及率が低い y 日本では抗がん剤の取り扱いについて意識が低い | アンプルに封入された抗がん剤が存在 y 5-FU, チオテパ, シタラビン, テガフール, シゾフィラン | 医師・看護師らが病棟の開放区域で抗がん剤を調製 y BSCも無くPPEも使用しない も無く も使用しな | 抗がん剤の点滴ボトルの付け替え操作を病棟で実施 y 日本では病室の80％が相部屋 BSC: biological safety cabinet, PPE: personal protection equipment 名古屋大学医学部附属病院の現状（2年前） 医師による抗がん剤調製 • 開放域での抗がん剤混合 • Cyclophsphamide の調製にガウンを 着用していない • 手袋は一枚のみ • 専用のガウンを着用しない 世界の意識（フランス） 日本の製薬会社の状況･･･極めて質の高い管理 （大洋薬品工業 高山工場） 汚染状況の全国調査の実施 | 参加施設 y A大学病院、B法人病院、C法人病院、D大学病院、E大学病院、F癌 専門病院 | 調査内容 調 容 y 環境の拭き取り調査 外来化学療法室、薬剤部無菌室 | 病棟 | y 職員の被曝調査（尿中CP排泄） | 医師、薬剤師、看護師 CP: cyclophosphamide 拭き取り試験（セシンクらの方法） | 拭き取りエリアを決定後、枠をマスキングし面積を算出する 拭き取り リアを決定後 枠を スキングし面積を算出する NaOH液（17mL ）を拭き取りエリアに散布 | 拭き取りキット（Exposure Control B.V.）添付の不織布で拭き る。 | 不織布から抽出した検体を洗浄し測定に用いた。 | 0.03M Xcm NaOH Ycm 凍結して 名古屋大学 尿排泄試験（セシンクらの方法） | 被験者の24時間尿を採取 | 尿採取キット（Exposure Control B.V.）に添付のメスシリンダー にて1回尿の全量を採取し計量 ´ １回尿の全量より一部（10ｍL）を真空採取管に採取 | 凍結保存しオランダExposure Control にて測定 | 測定には尿５ｍLを使用しGC-MSMSにて測定 凍結して 名古屋大学 オランダ Exporsure control 国内マルチセンタ スタディ の結果 国内マルチセンタースタディーの結果 対象 人数 A ７ B 測定日数 平均濃度 μg/D 幅 μg/D １ 0 21 0.21 0 ‐ 0.45 0 45 ７ １ 0.11 0 ‐ 0.23 C ７ １ 0.06 0.003 – 0.23 D ６ １ 0 0 E ７ １ 0 004 0.004 0 0.03 0 ‐ 0 03 F ７ １ 0 015 0.015 0 0.05 0 ‐ 0 05 平成18年度厚生労働科学研究および学術第3小委員会報告 汚染および被曝の原因 汚染および被曝の原因・・・ 操作手技の未熟さ 危険性医薬品である 危険性医薬品であるという意識の欠如 う意識 欠如 | | y y y y 室温で蒸発する危険性医薬品の漏出、廃棄 患者の病室における輸液セットの付け替え 抗がん剤治療中の畜尿、おむつの廃棄 二重手袋着用率の低さ 調製時の汚染対策 皮膚に付着すると洗っても除去できない 皮膚に付着した場合の尿中排泄 NS1 Sunday NS2 Monday 8:30出勤 (ng) 50 NS3 Tuesday CP： 1250mg Wednesday 17:30帰宅 40 30 20 10 0 0 500 1000 1500 2000 （min） NS: nurse, CP: cyclophosphamide 危険なシリンジ内の空気 吸 吸入した場合の尿中排泄 場 排 9:10-9:30, CP1200mg 調製 (ng) 14 14:15, 採尿 （0:00） （24:00） (8:30) 12 10 8 6 4 2 0 0 500 1000 1500 MD: Medical doctor, CP: cyclophosphamide 2000（（min）） 日本特有のもう一つの問題 | 抗がん剤の散薬が存在する 抗が 剤 散薬が存在す | 例えばブスルファン（マブリン散）はグループ１ y y y y y 調剤台の吸引装置の性能は？ フィルターの洗浄は誰が、どのような防御をして実施？ 自動分包器を使用して良いか？ 近 近くに妊婦や授乳婦がいないか？ 妊婦 授乳婦 な イムランは大丈夫か･･･ | 抗がん剤でなくてもリスクは存在する カプセルはずし、つぶし処方はないか？ | エトレチナ エトレチナート（チガソン） ト（チガソン） y 頭蓋・顔面欠損・脊髄欠損・四肢欠損・骨格異常などを起こす薬 | メトトレキサート（リウマトレックス メトトレキサ ト（リウマトレックス y 四肢欠損 | ダイアモックス、ワーファリン、アレビアチン、チョコラA、SU ダイア クス ワ リン アレビアチン チ ラA SU 剤･･･などを服用中の妊婦に異常児の出産事例が報告され ているという事実 リスクのある職場であるという意識が職員を守る 調剤台のフィルター機能は？ | フィレドンフィルタマット ド タ 繊維間が完全接着の無方向性の繊維集合体 y 材単独で自由に取扱っても性能低下をきたさない 材単独で自由に取扱 ても性能低下をきたさない y 水洗、真空クリーナ、スプレ洗浄によって再生可能 y 抗がん剤被曝の対策 DVDはNPO法人が販売 販売元： NPO法人Medical Device Information Certificate Center 住 所： 名古屋市千種区千種2丁目22番8号 医工連携インキュベータ103号 販売方法 ホームページにて受付 販売方法： ホ ムペ ジにて受付 HPアドレス： http://www.medicc.or.jp/03-study/index.html 価格： 2000 円（送料込） 医療へのIT技術の活用 GMISとUMISの統合システムとは･･･ GMISとUMISの統合システムとは | GMISとは、医療施設の機能情報と地理情報とを結びつ GMISとは 医療施設の機能情報と地理情報とを結びつ けて、コンピュータの画面上に再現し、位置や場所から 情報を分析したり 分かりやすく地図表現したりする仕 情報を分析したり、分かりやすく地図表現したりする仕 組み。 | UMISとは携帯電話を情報入力の端末としてインターネッ UMISとは携帯電話を情報入力の端末としてインタ ネッ ト上に新たなデータベースを構築し、「個」と「個」のイン フラをつくる仕組み。 フラをつくる仕組み ホスピタルナビの基本データ ´デ データの網羅性 タの網羅性 « 全国約２１万の医療施設（医科・歯科・薬局） « 老人介護施設 « 保険請求施設により網羅性を確保（100％を確認） ´ データの鮮度 « 毎月更新による最新情報のデ 毎月更新による最新情報のデータベース タ ス ´ データの精度 « 通称名を除いた精緻なデータ 通称名を除いた精緻なデ タ « 客観性の高いデータソース « 正確な位置情報 市立掛川総合病院を中心とした半径5km以内の施設 クリック！ 病院：3施設 診療所：38施設 東と南は人が住んでいない ～診療科検索及び施設基準検索～ 診療科検索及び施設基準検索 循環器内科 は6施設 ～診療科検索及び施設基準検索～ 診療科検索及び施設基準検索 ﾍ ｽﾒ ｶ が入れられる施設は市立病院だけ ﾍﾟｰｽﾒｰｶｰが入れられる施設は市立病院だけ 禁煙指導ができる診療施設 範囲指定検索 （診療所と薬局） 掛川市立総合病院の診療圏分析 袋井市民病院 一般病床数 : 398 床 • 歯科 / 歯科口腔外科 • 一般内科 • 循環器内科 • 消化器内科 • 呼吸器内科 • 一般外科 • 呼吸器外科 • 脳神経外科 • 整形外科 • リハビリテーション科 リハビリテ ション科 • 眼科 • 耳鼻いんこう科 • 皮膚科 • 泌尿器科 • 小児科 • 産婦人科 • 放射線科 • 麻酔科 地域密着型？ 後方支援病院？ 精神科 掛川総合病院 一般病床数 : 450 床 • 歯科 / 歯科口腔外科 • 一般内科 • 循環器内科 • 消化器内科 • 呼吸器内科 • 神経内科 • 一般外科 般外科 • 脳神経外科 • 整形外科 • リハビリテーション科 リハビリテ ション科 • 眼科 • 耳鼻いんこう科 • 皮膚科 • 泌尿器科 • 小児科 • 産婦人科 • 放射線科 • 麻酔科 ボロノイポリゴン分析 乳がん検診の促進プロジェクト 乳がん検診 促進プ ジ クト 女性薬剤師会とのコラボレーション Geographic Medical Information System（GMIS） とUbiquitous Mobile Infra Structure （UMIS）の融合 名古屋大学医学部附属病院 医療経営管理部 講師 名古屋大学 予防早期医療創成センター 講師 杉浦 伸一 伸 名古屋大学 予防早期医療創成センター 木下 邦則 浅野 美香 女性の部位別がん発生率 『地域がん登録』研究班（主任研究者：津熊秀明）による全国推計値(1998年) ４０歳以下健診除外 出典：国立がんセンターＨＰhttp://www.ncc.go.jp/jp/cancer_screening/ng02.html 乳がん死亡者約1 2万人/1年 乳がん死亡者約1.2万人/1年 40~50歳代死亡原因の２３％ 100 がんの進行度合い別 治療費の比較 （愛知県がんセンター中央病院：2005） 非浸潤がんⅠ 非浸潤がんⅡ 浸潤、リンパ節 浸潤 リンパ節 転移（ー） 浸潤、リンパ節 浸潤 リンパ節 転移（＋） 外来検査 113 000 113,000 外来検査 175 000 175,000 内分泌治療費 1 722 000 1,722,000 内分泌治療費 1 391 000 1,391,000 手術入院費 536,000 放射線治療費 281,000 化学療法費 591,000 化学療法費 1,042,000 手術入院費 592,000 放射線治療費 270,000 放射線治療費 260,000 手術入院費 653,000 手術入院費 770,000 計: 3,236,000 計: 3,236,000 計: 3,463,000 計: 3,463,000 計: 649,000 計: 649,000 計: 1,048,000 計: 1,048,000 ２，８１４，０００円の差 協力薬局に乳がん検診検索サイトを提供 UMISを用いた「個」と「個」のDBインフラ 企業 医師 患 者 患者 市 民 市民 インターネット 情報のDB化 地図 の配置 地図への配置 医師 企業 卸 企業 医 師 UMIS: Ubiquitous mobile Infra Structure, DB: Data Base UMISに参加すれば出来ること | 医師と患者とのコミュニケーション 医師と患者との ミ ケ シ ン y y y 自宅での症状について医師と患者が共有 在宅患者の治療効果や副作用をモ タリング 在宅患者の治療効果や副作用をモニタリング 自宅で発生した緊急事態を速やかに医師に伝達 | 医師と医師とのコミュニケーション 医師と医師とのコミ ニケ ション y y y 後方支援病院の患者待ち状況の情報共有 在宅患者サ ビスの患者待ち情報の共有 在宅患者サービスの患者待ち情報の共有 研究テーマに対するアンケート調査 | 医師と企業 y y 安全性情報の選択的な定期配信（不要な情報は除去） 製品回収などの情報提供 医師と医師とのコミュニケーション 携帯電話で医師と直接 連携を図る （医師⇔名古屋大学） パソコンでチェックし、迅速に手術可能な施設 パソコンでチ クし 迅速に手術可能な施設 を紹介する （医師⇔名古屋大学⇔患者） 胃癌手術待ち時間は？ ３ 今月下旬 ３．今月下旬 １．今月上旬 ２．今月中旬 ３．今月下旬 今月下旬 ４．来月上旬 ５．来月下旬 1 医師と患者とのコミュニケーション例２ 岡山大学 試験運用中 岡山大学で試験運用中 患者さんが強い痛み を選択した場合 スタッフの携帯電話に スタ フの携帯電話に 緊急連絡が入る 連絡先を確認し すぐに訪問 痛み 痛みの程度は？ ５．強く痛む １．痛くない ２． ・ ３． ・ ４． ・ ５．強く痛む 強い痛み １ 全国アンケ ト の応用事例 全国アンケートへの応用事例 351施設の地域がん診療拠 点病院を表示している これらの施設との連携を図る ためにUMISを利用する UMISの手順 地域がん拠点病院との連携（ 地域がん拠点病院との連携（３０５施設） 施設） UMISの結果 (82/130 :回答率63%) 薬学部 6 年制で大学と病院が共に協力する | 医療薬学のMission、Vision、Valueが明確であれば臨床で 療薬学 が明確 あれば臨床 教えることは自ずと決まる y y y 臨床実務の指導（病棟業務と従来業務） 臨床研究の理解（論文の読み方と薬剤師の対応） 臨床研究の実践（臨床の疑問は尽きることない） | ACT 200秒以上の患者の透析にナファモスタットは必要か？ | スタチン系薬物が心筋梗塞の一時予防に必要か？ | 製薬会社のパンフレットに優劣はないか？ 医療の質、ヘルスシステムに影響するような研究が できるようになろう。 あなた方は薬のプロです | チーム医療はチームワークとチームプレー y 薬剤師の専門性を発揮できるプレーが必要 薬剤師の専門性を発揮できるプレ が必要 | 教育は受ける側（学生）が最も優位に立つべき | 教えるべき内容は、学生自身の中にある | 医療上の疑問はそのままにせず、積極的に研究テー 療上 疑問はそ まま ず 積極的 究 マにして必ず確認する