医療機器の保険適用等について

日医発第 869 号（保 143)
平 成 27 年 12 月 16 日
都道府県医師会長 殿
日 本 医 師 会 長
横 倉 義 武
医療機器の保険適用等について
平成 27 年 11 月 30 日付保医発 1130 第 2 号厚生労働省保険局医療課長通知「医療
機器の保険適用について」
（添付資料 1）により、平成 27 年 12 月１日から新たに保
険適用となった医療機器（
「区分Ａ２（特定包括）
」及び「区分Ｂ（個別評価）
」
）が
示されましたので、ご連絡申し上げます。
また、添付資料 1 の 5 ページに掲載されている医療機器「弁拡張カテーテル ＺＭＥＤ Ⅱ」が「区分Ｂ」として保険適用されたことに関連して、
「特定保険医療材
料の定義について」
（平成 26 年 3 月 5 日保医発 0305 第 8 号）の関連部分が同日付け
で改正されておりますが、改正内容については添付資料 2 をご参照ください。
（参考）医療機器の保険適用上の区分の定義
Ａ１（包括）：当該医療機器を用いた技術が、診療報酬の算定方法（平成20年厚
生労働省告示第59号。以下「算定方法告示」という。）に掲げられてい
る項目のいずれかによって評価され、保険診療で使用できるものであっ
て、Ａ２（特定包括）以外のもの。（Ｃ１（新機能）、Ｃ２（新機能・
新技術）に相当しないもの）
Ａ２（特定包括）：当該医療機器を用いた技術が、算定方法告示に掲げられてい
る項目のうち特定のものにおいて評価され、保険診療で使用できる別に
定める特定診療報酬算定医療機器の区分のいずれかに該当するもの。
（Ｃ１（新機能）、Ｃ２（新機能・新技術）に相当しないもの）
Ｂ（個別評価）：当該医療機器が、特定保険医療材料及びその材料価格（以下「材
料価格基準」という。）に掲げられている機能区分のいずれかに該当す
るもの。（Ｃ１（新機能）、Ｃ２（新機能・新技術）に相当しないもの）
Ｃ１（新機能）：当該医療機器を用いた技術は算定方法告示に掲げられている項
目のいずれかによって評価されているが、中央社会保険医療協議会（以
下「中医協」という。）において材料価格基準における新たな機能区分
の設定又は見直しについて審議が必要なもの。
Ｃ２（新機能・新技術）：当該医療機器を用いた技術が算定方法告示において、
新たな技術料を設定し評価すべきものであって、中医協において保
険適用の可否について審議が必要なもの。
（添付資料）
1．医療機器の保険適用について
（平 27.11.30 保医発 1130 第 2 号 厚生労働省保険局医療課長通知）
2．
「特定保険医療材料の定義について」の一部改正について
（平 27.11.30 保医発 1130 第 1 号 厚生労働省保険局医療課長通知）
（添付資料１）
保医発1130第2号
平成27年11月30日
地 方 厚 生 ( 支 ) 局 医 療 課 長
都道府県民生主管部(局)
国 民 健 康 保 険 主 管 課 ( 部 ) 長
都道府県後期高齢者医療主管部(局)
後期高齢者医療主管課(部)長
殿
厚生労働省保険局医療課長
（
公
印
省
略
）
厚生労働省保険局歯科医療管理官
（
公
印
省
略
）
医療機器の保険適用について
標記について、別紙のとおり平成27年12月１日から新たに保険適用とするので通知する。
本通知別紙中、承認番号又は認証番号とは、薬事法等の一部を改正する法律（平成25年法律
第84号）第１条の規定による改正前の薬事法（昭和35年法律第145号）又は医薬品、医療機器等
の品質、有効性及び安全性の確保等に関する法律に基づく承認番号又は認証番号を指すものと
する。
１．医科
新たな保険適用　区分Ａ２（特定包括）（特定の診療報酬項目において包括的に評価されているもの）　保険適用開始年月日：平成２７年１２月１日
販売名
承認番号又は認証番号
製品名
製品コード
保険適用希望者
（別紙）
特定診療報酬算定医療機器の区分
222AGBZX00219A01
デジタル眼底カメラ ＣＲ－２ ＡＦ
デジタル眼底カメラ ＣＲ－２ ＡＦ
4549292050103 キヤノン株式会社
眼底カメラ（Ⅰ）
22700BZI00027000
スリープメイト１０
スリープメイト１０ Ａｕｔｏ
4560348416292 レスメド株式会社
在宅人工呼吸器（Ⅲ）
スリープメイト１０ Ｅｌｉｔｅ
4560348416308
22700BZX00118000
プレシジョン スペクトラ ＳＣＳ システム
Ｐｒｅｃｉｓｉｏｎ Ｓｐｅｃｔｒａ Ｒｅｍｏｔｅ Ｃｏｎｔｒｏｌ
8714729821595 ボストン・サイエンティフィック ジャパン株 脳深部刺激・脊髄刺激・迷走神経刺激装置送信
式会社
器
8714729821588
22700BZX00254000
ＪＭＳシリンジポンプ ＳＰ－１２０
ＪＭＳシリンジポンプ ＳＰ－１２０
4987494262397 株式会社ジェイ・エム・エス
22700BZX00254000
注入ポンプ（Ⅲ）
22700BZX00254000
22700BZX00308000
麻酔用精密持続注入器
半自動除細動器 ＴＥＣ－２６０３ カルジオライフ Ｓ 半自動除細動器 ＴＥＣ－２６０３ カルジオライフ Ｓ 4931921128572 日本光電工業株式会社
22700BZX00308000
22700BZX00309000
除細動器
モニタ
自動体外式除細動器 ＴＥＣ－２６０１ カルジオラ
イフ Ｓ
自動体外式除細動器 ＴＥＣ－２６０１ カルジオラ
イフ Ｓ
4931921128565 日本光電工業株式会社
ＬＳＯ１４７０ レーザー
エンドサームレーザー １４７０
3760227850013 株式会社メディコスヒラタ
22700BZX00309000
22700BZX00311000
精密持続点滴装置
除細動器
モニタ
レーザー手術装置（Ⅳ）
3760227850037
227AABZX00095000
227AABZX00095000
リングライトファイバープローブ
3760227850006
エンドサームレーザー用フットスイッチ
3760227850044
レーザー用保護ゴーグル 術者用
3760227850068
レーザー用保護ゴーグル 患者用
3760227850075
オートレフケラト／トノ／パキメータ ＴＯＮＯＲＥＦ
Ⅲ
オートレフケラト／トノ／パキメータ
4987669606728 株式会社ニデック
超音波診断装置 ＡＲＩＥＴＴＡ Ｐｒｅｃｉｓｉｏｎ
超音波診断装置 ＡＲＩＥＴＴＡ Ｐｒｅｃｉｓｉｏｎ
眼圧計
227AABZX00095000
227ABBZX00108000
角膜曲率半径計測装置
調節検査装置
4562122958707 日立アロカメディカル株式会社
超音波検査装置（Ⅱ）
4562122958714
227ABBZX00109000
超音波診断装置 ＡＲＩＥＴＴＡ Ｐｒｏｌｏｇｕｅ
超音波診断装置 ＡＲＩＥＴＴＡ Ｐｒｏｌｏｇｕｅ
4562122958721 日立アロカメディカル株式会社
超音波検査装置（Ⅱ）
4562122958738
227ADBZX00164000
バイオグラフ ホライズン
バイオグラフ ホライズン
シーメンス・ジャパン株式会社
ポジトロンＣＴ装置（Ⅱ）
227ADBZX00164000
ポジトロンＣＴ装置（Ⅰ）
227ADBZX00164000
ＣＴ撮影装置
227ADBZX00165000
Ｚｉｅｈｍ Ｖｉｓｉｏｎ ＦＤ Ｖａｒio ３Ｄ Ｘ線透視診断装置 Ｚｉｅｈｍ Ｖｉｓｉｏｎ ＦＤ Ｖａｒio ３Ｄ Ｘ線透視診断装置 4573160040576 東洋メディック株式会社
診断用Ｘ線装置
227ADBZX00177000
クリーンサンソ ＦＨ－７１０
クリーンサンソ ＦＨ－７１０
酸素供給装置（Ⅰ）
227ADBZX00178000
東芝スキャナ Ａｑｕｉｌｉｏｎ ＯNE ＴＳＸ－３０５Ａ
東芝スキャナ Ａｑｕｉｌｉｏｎ ＯNE ＴＳＸ－３０５Ａ
227AFBZX00028000
オーエムジーＳ６
オーエムジーＳ６
4562189050451 株式会社テクノリンク
低周波治療器
227AGBZX00089000
生体信号測定器 ＨＭＣ－１０
生体信号測定器 ＨＭＣ－１０
4560161120451 株式会社パラマ・テック
モニタ
4538612823442 フクダ電子株式会社
1
東芝メディカルシステムズ株式会社
ＣＴ撮影装置
製品（販売）名・製品コードに追加・変更があったものの保険適用　区分Ａ２（特定包括）（特定の診療報酬項目において包括的に評価されているもの）
保険適用開始年月日：平成２７年１２月１日
承認番号又は認証番号
20300BZZ00452000
販売名
シュアーフューザーＡ
20300BZZ00452000
20300BZZ00452000
21900BZX01302000
Ｂａｒｄ ラボシステムプラス ＥＰ ラボラトリーⅡ
製品名
製品コード
保険適用希望者
特定診療報酬算定医療機器の区分
カヘンシキ ＳＭＡ－２４６－２５（Ｐ）
4987458515392 ニプロ株式会社
カヘンシキ ＳＭＡ－１２３－０５（Ｐ）
4987458515408
携帯型注入ポンプ
カヘンシキ ＳＭＡ－２４６－２５（Ｐ）
4987458515392
カヘンシキ ＳＭＡ－１２３－０５（Ｐ）
4987458515408
カヘンシキ ＳＭＡ－２４６－２５（Ｐ）
4987458515392
カヘンシキ ＳＭＡ－１２３－０５（Ｐ）
4987458515408
ＣＬＥＡＲ ＳＩＧＮ II Ａｍｐ，４０ Ｃｈａｎｎｅｌｓ
ＣＬＥＡＲ ＳＩＧＮ II Ａｍｐ，８０ Ｃｈａｎｎｅｌｓ
8714729884842 ボストン・サイエンティフィック ジャパン株 心臓カテーテル検査装置
式会社
8714729884897
ＣＬＥＡＲ ＳＩＧＮ II Ａｍｐ，１２０ Ｃｈａｎｎｅｌｓ
8714729884941
ＣＬＥＡＲ ＳＩＧＮ II Ａｍｐ，１６０ Ｃｈａｎｎｅｌｓ
8714729885948
精密持続点滴装置
麻酔用精密持続注入器
220AKBZX00030000
ミニチュアネフロスコープ
ミニチュアネフロスコープ
4580473846733 エム・シー・メディカル株式会社
内視鏡
22200BZX00885000
パワーポートＭＲＩ ｉｓｐ
パワーポートＭＲＩ ｉｓｐ
4987664102676 株式会社メディコン
植込型医薬品注入器
222AKBZX00047000
ＫＡＲＬ ＳＴＯＲＺテレスコープシステムⅠ
ＶＩＴＯＭ コルポスコープ
4582450126470 エム・シー・メディカル株式会社
内視鏡
ＨＯＰＫＩＮＳ ＩＣＧテレスコープ０°
4580473845842
ＨＯＰＫＩＮＳ ＩＣＧテレスコープ３０°
4580473845859
ＨＯＰＫＩＮＳ テレスコープ４５°
4580473846870
ＨＯＰＫＩＮＳ テレスコープ
4580141660913
ホプキンステレスコープＤＣＩ０°
4560145642726
ＤＣＩ ＨＯＰＫＩＮＳⅡテレスコープ
4560145642764
ホプキンステレスコープＤＣＩ４５°
4560145642801
ホプキンステレスコープ
4560145642863
ＤＣＩ ホプキンステレスコープ
4560145642887
ホプキンス テレスコープ
4560145642900
ＤＣＩ ホプキンステレスコープ
4560145642979
226AABZX00150000
ＭＡＩＣＯ イーロ・スキャン
ＭＡＩＣＯ イーロ・スキャン プロ
4260176120193 オーティコン株式会社
ＯＡＥ検査装置
227ADBZX00071000
Ｃｈｅｅｔａｈ ＮＩＣＯＭ Ｒｅｌｉａｎｔ システム
ＮＩＢＰカフ ディスポ成人
7290013030146 ヴォーパル・テクノロジーズ株式会社
モニタ
ＮＩＢＰカフ ディスポ成人（大）
7290013030153
体液量等測定装置（Ⅲ）
227ADBZX00071000
2
新たな保険適用　区分Ｂ（個別評価）（材料価格が個別に設定され評価されているもの）　保険適用開始年月日：平成２７年１２月１日
販売名
承認番号又は認証番号
製品名
21500BZZ00093000
人工心肺回路
５２００４０６８
219AABZX00275000
ＪＭＳ親水性フォーリーカテーテル
別表１のとおり
219AABZX00275000
226AIBZX00063000
226AIBZX00063000
226AIBZX00063000
保険適用希望者
4987488068189 川澄化学工業株式会社
決定機能区分
127 人工心肺回路 (6) 個別機能品 ⑨ 安全弁
株式会社ジェイ・エム・エス
シンパカセ （２ｗａｙ） ＲＪ１８０５０５－１４０
010 在宅寝たきり患者処置用膀胱留置用ﾃﾞｨｽﾎﾟｰｻﾞﾌﾞﾙｶﾃｰﾃﾙ (2) 2管
一般 (Ⅱ)
010 在宅寝たきり患者処置用膀胱留置用ﾃﾞｨｽﾎﾟｰｻﾞﾌﾞﾙｶﾃｰﾃﾙ (5) 特
定 (Ⅱ)
テレフレックスメディカルジャパン株式 039 膀胱留置用ﾃﾞｨｽﾎﾟｰｻﾞﾌﾞﾙｶﾃｰﾃﾙ (1) 2管一般 (Ⅰ)
会社
4029704349623
039 膀胱留置用ﾃﾞｨｽﾎﾟｰｻﾞﾌﾞﾙｶﾃｰﾃﾙ (2) 2管一般 (Ⅱ)
シンパカセ （２ｗａｙ） ＲＪ１８０５０５－１６０
4029704349630
シンパカセ （２ｗａｙ） ＲＪ１８０５０５－１８０
4029704349647
シンパカセ （２ｗａｙ） ＲＪ１８０５０５－２００
4029704349654
シンパカセ （２ｗａｙ） ＲＪ１８０５０５－２２０
4029704349661
シンパカセ （２ｗａｙ） ＲＪ１８０５３０－２００
4029704349715
ウルトラシル （２ｗａｙ 小児用） ＲＪ００３１７１－０８０
4029704349104
別表２のとおり
ＲＵＳＣＨ フォーリーカテーテル
製品コード
別表３のとおり
償還価格
(円)
¥5,480
¥664
¥2,130
¥229
¥664
039 膀胱留置用ﾃﾞｨｽﾎﾟｰｻﾞﾌﾞﾙｶﾃｰﾃﾙ (4) 特定 (Ⅰ)
¥772
039 膀胱留置用ﾃﾞｨｽﾎﾟｰｻﾞﾌﾞﾙｶﾃｰﾃﾙ (5) 特定 (Ⅱ)
¥2,130
バルーンカテーテル （２ｗａｙ 小児用） ＲＪ００３１７３－ 4029704349128
０８０
バルーンカテーテル （２ｗａｙ 小児用） ＲＪ００３１７３－ 4029704349135
１００
バルーンカテーテル （３ｗａｙ） ＲＪ００３２６１－１６０
4029704349210
226AIBZX00063000
226AIBZX00064000
ＲＵＳＣＨ シリコーンフォーリーカテーテル
バルーンカテーテル （３ｗａｙ） ＲＪ００３２６１－１８０
4029704349227
バルーンカテーテル （３ｗａｙ） ＲＪ００３２６１－２００
4029704349234
バルーンカテーテル （３ｗａｙ） ＲＪ００３２６１－２２０
4029704349241
バルーンカテーテル （３ｗａｙ） ＲＪ００３２６１－２４０
4029704349258
バルーンカテーテル （３ｗａｙ） ＲＪ００３２６１－２６０
4029704349265
バルーンカテーテル （３ｗａｙ） ＲＪ００３２６３－１８０
4029704349289
バルーンカテーテル （３ｗａｙ） ＲＪ００３２６３－２００
4029704349296
バルーンカテーテル （３ｗａｙ） ＲＪ００３２６３－２２０
4029704349302
バルーンカテーテル （３ｗａｙ） ＲＪ００３２６３－２４０
4029704349319
シンパカセ （３ｗａｙ） ＲＪ１８３１３０－１８０
4029704349968
シンパカセ （３ｗａｙ） ＲＪ１８３１３０－２００
4029704349975
シリコン・バルーンカテーテル
－１２０
シリコン・バルーンカテーテル
－１４０
シリコン・バルーンカテーテル
－１６０
シリコン・バルーンカテーテル
－１８０
シリコン・バルーンカテーテル
－２００
シリコン・バルーンカテーテル
－２２０
シリコン・バルーンカテーテル
－２４０
シリコン・バルーンカテーテル
－１８０
シリコン・バルーンカテーテル
－２００
シリコン・バルーンカテーテル
－２２０
シリコン・バルーンカテーテル
７１３０５－１２０
シリコン・バルーンカテーテル
７１３０５－１４０
（２ｗａｙ） ＲＪ１７０６０５
4029704349371 テレフレックスメディカルジャパン株式 039 膀胱留置用ﾃﾞｨｽﾎﾟｰｻﾞﾌﾞﾙｶﾃｰﾃﾙ (2) 2管一般 (Ⅱ)
会社
4029704349388
（２ｗａｙ） ＲＪ１７０６０５
4029704349395
（２ｗａｙ） ＲＪ１７０６０５
4029704349401
（２ｗａｙ） ＲＪ１７０６０５
4029704349418
（２ｗａｙ） ＲＪ１７０６０５
4029704349425
（２ｗａｙ） ＲＪ１７０６０５
4029704349432
（２ｗａｙ） ＲＪ１７０６３０
4029704349449
（２ｗａｙ） ＲＪ１７０６３０
4029704349456
（２ｗａｙ） ＲＪ１７０６３０
4029704349463
（２ｗａｙ） ＲＪ１７０６０５
（チーマン ２ｗａｙ） ＲＪ１ 4029704349487
（チーマン ２ｗａｙ） ＲＪ１ 4029704349494
3
¥664
新たな保険適用　区分Ｂ（個別評価）（材料価格が個別に設定され評価されているもの）　保険適用開始年月日：平成２７年１２月１日
承認番号又は認証番号
226AIBZX00064000
販売名
ＲＵＳＣＨ シリコーンフォーリーカテーテル
226AIBZX00064000
22700BZI00031000
Ｓｏｌｏステントレス生体弁
製品名
シリコン・バルーンカテーテル
７１３０５－１６０
シリコン・バルーンカテーテル
７１３０５－１８０
シリコン・バルーンカテーテル
７１３０５－２００
シリコン・バルーンカテーテル
０００３－０８０
シリコン・バルーンカテーテル
０００３－１００
シリコン・バルーンカテーテル
－１８０
シリコン・バルーンカテーテル
－２００
シリコン・バルーンカテーテル
－２２０
シリコン・バルーンカテーテル
－２４０
Ｆｒｅｅｄｏｍ Ｓｏｌｏ
製品コード
保険適用希望者
決定機能区分
（チーマン ２ｗａｙ） ＲＪ１ 4029704349500 テレフレックスメディカルジャパン株式 039 膀胱留置用ﾃﾞｨｽﾎﾟｰｻﾞﾌﾞﾙｶﾃｰﾃﾙ (2) 2管一般 (Ⅱ)
会社
（チーマン ２ｗａｙ） ＲＪ１ 4029704349517
償還価格
(円)
¥664
（チーマン ２ｗａｙ） ＲＪ１ 4029704349524
（２ｗａｙ 小児用） ＲＪ１７ 4029704349333
039 膀胱留置用ﾃﾞｨｽﾎﾟｰｻﾞﾌﾞﾙｶﾃｰﾃﾙ (5) 特定 (Ⅱ)
¥2,130
（２ｗａｙ 小児用） ＲＪ１７ 4029704349340
（３ｗａｙ） ＲＪ１７３８３０
4029704349555
（３ｗａｙ） ＲＪ１７３８３０
4029704349562
（３ｗａｙ） ＲＪ１７３８３０
4029704349579
（３ｗａｙ） ＲＪ１７３８３０
4029704349586
0896208000368 日本ライフライン株式会社
120 生体弁 (3) 異種心膜弁 (Ⅱ)
¥953,000
090 人工内耳用材料 (2) 人工内耳用音声信号処理装置 ① 標準型
¥923,000
0896208000375
0896208000382
0896208000399
0896208000405
Ｓｏｌｏ Ｓｍａｒｔ
0896208000450
0896208000467
0896208000474
0896208000481
0896208000498
22700BZI00037000
メドエルオーディオプロセッサＳＯＮＮＥＴ
コントロールユニット
4582290238869 メドエルジャパン株式会社
4582290238876
4582290238883
4582290238890
4582290238906
4582290238913
22700BZI00037000
コントロールユニット
4582290238869
090 人工内耳用材料 (3) 人工内耳用ﾍｯﾄﾞｾｯﾄ ① ﾏｲｸﾛﾎﾝ
¥39,400
090 人工内耳用材料 (3) 人工内耳用ﾍｯﾄﾞｾｯﾄ ② 送信ｺｲﾙ
¥11,000
4582290238876
4582290238883
4582290238890
4582290238906
4582290238913
22700BZI00037000
送信コイル
4582290238920
4582290238937
4582290238944
4582290238951
4582290238968
4582290238975
22700BZI00037000
送信ケーブル
4582290238982
4582290238999
4582290239002
4
090 人工内耳用材料 (3) 人工内耳用ﾍｯﾄﾞｾｯﾄ ③ 送信ｹｰﾌﾞﾙ
¥2,750
新たな保険適用　区分Ｂ（個別評価）（材料価格が個別に設定され評価されているもの）　保険適用開始年月日：平成２７年１２月１日
販売名
承認番号又は認証番号
22700BZI00037000
メドエルオーディオプロセッサＳＯＮＮＥＴ
製品名
送信ケーブル
製品コード
保険適用希望者
4582290239019 メドエルジャパン株式会社
決定機能区分
償還価格
(円)
090 人工内耳用材料 (3) 人工内耳用ﾍｯﾄﾞｾｯﾄ ③ 送信ｹｰﾌﾞﾙ
¥2,750
090 人工内耳用材料 (3) 人工内耳用ﾍｯﾄﾞｾｯﾄ ④ ﾏｸﾞﾈｯﾄ
¥7,930
090 人工内耳用材料 (3) 人工内耳用ﾍｯﾄﾞｾｯﾄ ⑤ 接続ｹｰﾌﾞﾙ
¥4,690
4582290239026
4582290239033
4582290239040
4582290239057
4582290239064
4582290239071
4582290239088
4582290239095
22700BZI00037000
別表４のとおり
22700BZI00037000
コントロールユニット
4582290238869
4582290238876
4582290238883
4582290238890
4582290238906
4582290238913
22700BZX00009000
ニプロ模型人工肺ＰＰ
22700BZX00009000
22700BZX00101000
弁拡張カテーテル Ｚ－ＭＥＤⅡ
ニプロ模型人工肺ＰＰ ＮＰ－Ｒ０Ｘ（ＰＰ）
4987458807114 ニプロ株式会社
ニプロ模型人工肺ＰＰ ＮＰ－０Ｘ（ＰＰ）
4987458807138
弁拡張カテーテル Ｚ－ＭＥＤⅡ
4562100653198 株式会社トライテック
124 ﾃﾞｨｽﾎﾟｰｻﾞﾌﾞﾙ人工肺 (膜型肺) (1) 体外循環型 (ﾘｻﾞｰﾊﾞｰ機能あり)
① 一般用
124 ﾃﾞｨｽﾎﾟｰｻﾞﾌﾞﾙ人工肺 (膜型肺) (2) 体外循環型 (ﾘｻﾞｰﾊﾞｰ機能なし)
① 一般用
130 心臓手術用ｶﾃｰﾃﾙ (5) 弁拡張用ｶﾃｰﾃﾙ
¥134,000
¥105,000
¥150,000
4562100653204
4562100653211
4562100653228
4562100653235
4562100653242
4562100653259
4562100653266
4562100653273
4562100653280
4562100653297
4562100653303
4562100653310
22700BZX00212000
アキュフューザー（持続注入ポンプタイプ）
4542187125726 クリエートメディック株式会社
007 携帯型ﾃﾞｨｽﾎﾟｰｻﾞﾌﾞﾙ注入ﾎﾟﾝﾌﾟ (2) 化学療法用
¥3,610
22700BZX00212000
アキュフューザー（持続注入ポンプタイプ）
4542187125726
019 携帯型ﾃﾞｨｽﾎﾟｰｻﾞﾌﾞﾙ注入ﾎﾟﾝﾌﾟ (1) 一般型 ② 化学療法用
¥3,610
22700BZX00212000
アキュフューザー（持続注入ポンプタイプ）
4542187125726
008 携帯型ﾃﾞｨｽﾎﾟｰｻﾞﾌﾞﾙ注入ﾎﾟﾝﾌﾟ
パリンドローム プレシジョン
0884521157975 コヴィディエンジャパン株式会社
042 緊急時ﾌﾞﾗｯﾄﾞｱｸｾｽ用留置ｶﾃｰﾃﾙ (2) ﾀﾞﾌﾞﾙﾙｰﾒﾝ以上 ③ ｶﾌ型
22700BZX00227000
アキュフューザー
パリンドローム プレシジョン
¥3,550
¥45,400
0884521157982
0884521157999
0884521158002
0884521158026
0884521158033
0884521158040
0884521158057
22700BZX00232000
コンプリヘンシブ リバース ショルダー システム
ヒューメラルトレイ
4560229948492 バイオメット・ジャパン合同会社
065 人工肩関節用材料 (3) ﾘﾊﾞｰｽ型 ① 上腕骨ｽﾃﾑ ｱ 標準型
¥293,000
22700BZX00232000
コンプリヘンシブ リバース ショルダー システム
グレノスフェア
4560229948393 バイオメット・ジャパン合同会社
065 人工肩関節用材料 (3) ﾘﾊﾞｰｽ型 ④ 関節窩ﾍｯﾄﾞ ｱ 標準型
¥155,000
グレノスフェア
4560229948409
065 人工肩関節用材料 (3) ﾘﾊﾞｰｽ型 ④ 関節窩ﾍｯﾄﾞ ｲ 外側補正型
¥164,000
22700BZX00232000
4560229948416
5
新たな保険適用　区分Ｂ（個別評価）（材料価格が個別に設定され評価されているもの）　保険適用開始年月日：平成２７年１２月１日
承認番号又は認証番号
22700BZX00232000
販売名
コンプリヘンシブ リバース ショルダー システム
製品名
グレノスフェア
製品コード
保険適用希望者
4560229948423 バイオメット・ジャパン合同会社
決定機能区分
償還価格
(円)
065 人工肩関節用材料 (3) ﾘﾊﾞｰｽ型 ④ 関節窩ﾍｯﾄﾞ ｳ 下方補正型
¥164,000
065 人工肩関節用材料 (3) ﾘﾊﾞｰｽ型 ⑤ ﾍﾞｰｽﾌﾟﾚｰﾄ ｱ 標準型
¥164,000
128 ﾊﾞﾙｰﾝﾊﾟﾝﾋﾟﾝｸﾞ用ﾊﾞﾙｰﾝｶﾃｰﾃﾙ (3) 一般用ｾﾝｻｰ内蔵型
¥206,000
073 髄内釘 (1) 髄内釘 ③ 大腿骨頸部型
¥159,000
073 髄内釘 (2) 横止めｽｸﾘｭｰ ① 標準型
¥16,200
073 髄内釘 (2) 横止めｽｸﾘｭｰ ② 大腿骨頸部型
¥40,200
4560229948430
4560229948447
4560229948454
4560229948461
4560229948478
22700BZX00232000
グレノイドベースプレート
4560229948836
4562336125476
22700BZX00265000
ＴＭＰ ＩＡＢ カテーテル Ｌｉｇｈｔｎｉｎｇ
グレノイドベースプレートキット
4562336125483
ＴＭＰ ＩＡＢ カテーテル Ｌｉｇｈｔｎｉｎｇ
4562382432283 株式会社東海メディカルプロダクツ
4562382432290
4562382432306
22700BZX00280000
ユニコーンネイル（滅菌済）
22700BZX00280000
別表５のとおり
滅菌済ディスタールスクリュー
ＨＯＹＡ Ｔｅｃｈｎｏｓｕｒｇｉｃａｌ株式会社
4571225359762
4571225359779
4571225359786
4571225359793
4571225359809
4571225359816
4571225359823
4571225359830
4571225359847
4571225359854
4571225359861
4571225359878
4571225359885
4571225359892
4571225359908
4571225359915
22700BZX00280000
滅菌済ラグスクリュー
4571225359656
4571225359663
4571225359670
4571225359687
4571225359694
4571225359700
4571225359717
4571225359724
4571225359731
4571225359748
4571225359755
22700BZX00285000
22700BZX00285000
ＳＨＵＲＦＩＴ ＰＥＥＫ Ｃage システム
ＳＨＵＲＦＩＴ ＰＥＥＫ Ｃage システム
ＳＨＵＲＦＩＴ ＴＬＩＦケージ ＰＥＥＫ製 ６ｍｍ×２４ｍｍ
4946329274165 ミズホ株式会社
ＳＨＵＲＦＩＴ ＴＬＩＦケージ ＰＥＥＫ製 ８ｍｍ×２４ｍｍ
4946329274172
ＳＨＵＲＦＩＴ ＴＬＩＦケージ ＰＥＥＫ製 １０ｍｍ×２４ｍｍ
4946329274189 ミズホ株式会社
ＳＨＵＲＦＩＴ ＴＬＩＦケージ ＰＥＥＫ製 １２ｍｍ×２４ｍｍ
4946329274196
ＳＨＵＲＦＩＴ ＴＬＩＦケージ ＰＥＥＫ製 １４ｍｍ×２４ｍｍ
4946329274202
ＳＨＵＲＦＩＴ ＴＬＩＦケージ ＰＥＥＫ製 １６ｍｍ×２４ｍｍ
4946329274219
ＳＨＵＲＦＩＴ ＴＬＩＦケージ ＰＥＥＫ製 ６ｍｍ×３０ｍｍ
4946329274226
6
078 人工骨 (2) 専用型 ⑤ 椎体固定用 ｱ 1椎体用
¥164,000
078 人工骨 (2) 専用型 ⑤ 椎体固定用 ｱ 1椎体用
¥164,000
新たな保険適用　区分Ｂ（個別評価）（材料価格が個別に設定され評価されているもの）　保険適用開始年月日：平成２７年１２月１日
販売名
承認番号又は認証番号
22700BZX00285000
ＳＨＵＲＦＩＴ ＰＥＥＫ Ｃage システム
製品名
製品コード
保険適用希望者
ＳＨＵＲＦＩＴ ＴＬＩＦケージ ＰＥＥＫ製 ８ｍｍ×３０ｍｍ
4946329274233 ミズホ株式会社
ＳＨＵＲＦＩＴ ＴＬＩＦケージ ＰＥＥＫ製 １０ｍｍ×３０ｍｍ
4946329274240
ＳＨＵＲＦＩＴ ＴＬＩＦケージ ＰＥＥＫ製 １２ｍｍ×３０ｍｍ
4946329274257
ＳＨＵＲＦＩＴ ＴＬＩＦケージ ＰＥＥＫ製 １４ｍｍ×３０ｍｍ
4946329274264
ＳＨＵＲＦＩＴ ＴＬＩＦケージ ＰＥＥＫ製 １６ｍｍ×３０ｍｍ
4946329274271
決定機能区分
償還価格
(円)
078 人工骨 (2) 専用型 ⑤ 椎体固定用 ｱ 1椎体用
¥164,000
22700BZX00286000
Ｓｈｕｒｆｉｔ Ｐｅｅｋ Ｏｂｌｉｑｕｅ Ｃage システム
別表６のとおり
ミズホ株式会社
078 人工骨 (2) 専用型 ⑤ 椎体固定用 ｱ 1椎体用
¥164,000
22700BZX00288000
Ｓｈｕｒｆｉｔ Ｐｅｅｋ Ｃｅｒｖｉｃａｌ Ｃage システム
ＳＨＵＲＦＩＴ 頚椎ケージＰＥＥＫ製 ５ｍｍ×５°
4946329274004 ミズホ株式会社
078 人工骨 (2) 専用型 ⑤ 椎体固定用 ｱ 1椎体用
¥164,000
ＳＨＵＲＦＩＴ 頚椎ケージＰＥＥＫ製 ６ｍｍ×５°
4946329274011
ＳＨＵＲＦＩＴ 頚椎ケージＰＥＥＫ製 ７ｍｍ×５°
4946329274028
ＳＨＵＲＦＩＴ 頚椎ケージＰＥＥＫ製 ８ｍｍ×５°
4946329274035
ＳＨＵＲＦＩＴ 頚椎ケージＰＥＥＫ製 ９ｍｍ×５°
4946329274042
ＳＨＵＲＦＩＴ 頚椎ケージＰＥＥＫ製 １０ｍｍ×５°
4946329274059
ＳＨＵＲＦＩＴ 頚椎ケージＰＥＥＫ製 １１ｍｍ×５°
4946329274066
ＳＨＵＲＦＩＴ 頚椎ケージＰＥＥＫ製 １２ｍｍ×５°
4946329274073
ＳＨＵＲＦＩＴ 頚椎ケージＰＥＥＫ製 ５ｍｍ×１０°
4946329274080
ＳＨＵＲＦＩＴ 頚椎ケージＰＥＥＫ製 ６ｍｍ×１０°
4946329274097
ＳＨＵＲＦＩＴ 頚椎ケージＰＥＥＫ製 ７ｍｍ×１０°
4946329274103
ＳＨＵＲＦＩＴ 頚椎ケージＰＥＥＫ製 ８ｍｍ×１０°
4946329274110
ＳＨＵＲＦＩＴ 頚椎ケージＰＥＥＫ製 ９ｍｍ×１０°
4946329274127
ＳＨＵＲＦＩＴ 頚椎ケージＰＥＥＫ製 １０ｍｍ×１０°
4946329274134
ＳＨＵＲＦＩＴ 頚椎ケージＰＥＥＫ製 １１ｍｍ×１０°
4946329274141
ＳＨＵＲＦＩＴ 頚椎ケージＰＥＥＫ製 １２ｍｍ×１０°
4946329274158
Ｔｒｉ－Ａｄリング
0643169697669 日本メドトロニック株式会社
122 人工弁輪 (2) 三尖弁用
¥274,000
057 人工股関節用材料 (2) 大腿骨側材料 ③ 大腿骨ｽﾃﾑﾍｯﾄﾞ ｲ 大腿
骨ｽﾃﾑﾍｯﾄﾞ (Ⅱ)
¥119,000
22700BZX00293000
Ｔｒｉ－Ａｄリング
0643169697676
0643169697683
0643169697690
0643169697706
0643169697713
22700BZX00295000
２
ＢＩｏ －ｄｅｌta セラミックヘッド
２
ＢＩｏ －ｄｅｌta セラミックヘッド
3700401678538 株式会社エム・エム・ティー
3700401678545
3700401678552
22700BZX00299000
フクダ造影カテーテル トレールⅢ
別表７のとおり
22700BZX00300000
ＳＥＥＫＥＲ サポートカテーテル
ＳＫ１３５１４
4987664102843 株式会社メディコン
ＳＫ９０１８
4987664102850
ＳＫ１３５１８
4987664102867
ＳＫ９０３５Ｍ
4987664102898
ＳＫ１３５３５Ｍ
4987664102904
22700BZX00313000
チャリオット ガイディングシース
22700BZX00313000
フクダ電子株式会社
別表８のとおり
別表９のとおり
別表１０のとおり
ジェイシード株式会社
ＪＳキルシュナーピン
22700BZX00316000
Ｔｉユニバーサルロッキングシステム チタンプレー 別表１１のとおり
ト （滅菌）
ＷＳＩ MX/ＰＸ－Ｔｉｔan キャニュレイテッドエクスパ 別表１２のとおり
タイズシステム
ラミナフック ６ｍｍ （グラブスクリュー付）
4029839993044
ラミナフック ８ｍｍ （グラブスクリュー付）
4029839993051
ラミナフック １０ｍｍ （グラブスクリュー付）
4029839993068
22700BZX00317000
133 血管内手術用ｶﾃｰﾃﾙ (16) 狭窄部貫通用ｶﾃｰﾃﾙ
ボストン・サイエンティフィック ジャパン 002 ﾀﾞｲﾚｰﾀｰ
株式会社
132 ｶﾞｲﾃﾞｨﾝｸﾞｶﾃｰﾃﾙ (2) 腹部四肢末梢用
22700BZX00315000
22700BZX00317000
009 血管造影用ｶﾃｰﾃﾙ (1) 一般用
076 固定用金属ﾋﾟﾝ (2) 一般用 ① 標準型
ジンマー株式会社
061 固定用内副子 (ﾌﾟﾚｰﾄ) (9) その他のﾌﾟﾚｰﾄ ① 標準 ｲ 下顎骨･骨盤
再建用 ⅰ 標準型
株式会社ピーター・ブレーム・ジャパン 064 脊椎固定用材料 (1) 脊椎ﾛｯﾄﾞ
7
064 脊椎固定用材料 (4) 椎体ﾌｯｸ
¥2,540
¥48,000
¥2,520
¥22,600
¥496
¥65,600
¥44,300
¥70,900
新たな保険適用　区分Ｂ（個別評価）（材料価格が個別に設定され評価されているもの）　保険適用開始年月日：平成２７年１２月１日
販売名
承認番号又は認証番号
22700BZX00317000
製品名
ＷＳＩ MX/ＰＸ－Ｔｉｔan キャニュレイテッドエクスパ ペディクルフック ８ｍｍ （グラブスクリュー付）
タイズシステム
ペディクルフック １０ｍｍ （グラブスクリュー付）
製品コード
保険適用希望者
決定機能区分
4029839993075 株式会社ピーター・ブレーム・ジャパン 064 脊椎固定用材料 (4) 椎体ﾌｯｸ
償還価格
(円)
¥70,900
4029839993082
横突起フック （右） ６ｍｍ （グラブスクリュー付）
4029839993099
横突起フック （右） ８ｍｍ （グラブスクリュー付）
4029839993105
横突起フック （右） １０ｍｍ （グラブスクリュー付）
4029839993112
横突起フック （左） ６ｍｍ （グラブスクリュー付）
4029839993013
横突起フック （左） ８ｍｍ （グラブスクリュー付）
4029839993020
横突起フック （左） １０ｍｍ （グラブスクリュー付）
4029839993037
22700BZX00317000
別表１３のとおり
064 脊椎固定用材料 (5) 脊椎ｽｸﾘｭｰ (固定型)
¥71,500
22700BZX00317000
別表１４のとおり
064 脊椎固定用材料 (6) 脊椎ｽｸﾘｭｰ (可動型)
¥104,000
22700BZX00317000
ロッドコネクター φ５／φ６ｍｍ （グラブスクリュー付） 4029839993006
064 脊椎固定用材料 (7) 脊椎ｺﾈｸﾀｰ
¥44,900
22700BZX00317000
クロスピースキット （ロープロファイル） （グラブスク
リュー付）
クロスピースキット （スタンダード） （グラブスクリュー
付）
バーテブラルボディプレート （一穴型）
4029839327528
064 脊椎固定用材料 (8) ﾄﾗﾝｽﾊﾞｰｽ固定器
¥68,400
064 脊椎固定用材料 (9) 椎体ｽﾃｰﾌﾟﾙ
¥40,900
バーテブラルボディプレート （二穴型）
4029839327689
ＡＳＡＨＩ Ｃｏｒｓａｉｒ Ａｒｍｅｔ
4547327108157 朝日インテック株式会社
133 血管内手術用ｶﾃｰﾃﾙ (16) 狭窄部貫通用ｶﾃｰﾃﾙ
¥48,000
133 血管内手術用ｶﾃｰﾃﾙ (16) 狭窄部貫通用ｶﾃｰﾃﾙ
¥48,000
22700BZX00317000
22700BZX00319000
コルセア アルメット
4029839992993
4029839327696
4547327108164
4547327108171
4547327108188
22700BZX00321000
サポートカテーテルＳＰ
サポートカテーテルＳＰ
4987494265244 株式会社ジェイ・エム・エス
4987494265268
22700BZX00322000
22700BZX00323000
22700BZX00323000
トレスルホン ＮＶ
トリニティ デルタ ヘッド
トリニティ デルタ ヘッド
トレスルホン ＮＶ ＴＤＦ－１５ＭＶ
4960685100975 東レ株式会社
トレスルホン ＮＶ ＴＤＦ－１７ＭＶ
4960685100982
トレスルホン ＮＶ ＴＤＦ－２０ＭＶ
4960685100999
トレスルホン ＮＶ ＴＤＦ－１５ＨＶ
4960685101026
トレスルホン ＮＶ ＴＤＦ－１７ＨＶ
4960685101033
トレスルホン ＮＶ ＴＤＦ－２０ＨＶ
4960685101040
トレスルホン ＮＶ ＴＤＦ－１５ＰＶ
4960685101071
トレスルホン ＮＶ ＴＤＦ－１７ＰＶ
4960685101088
トレスルホン ＮＶ ＴＤＦ－２０ＰＶ
4960685101095
デルタ ヘッド ２８ｍｍ ＳＨＴ （－３．５ｍｍ）
4560148040123 コリン・ジャパン株式会社
デルタ ヘッド ３２ｍｍ ＳＨＴ （－４ｍｍ）
4560148040130
デルタ ヘッド ３６ｍｍ ＳＨＴ （－４ｍｍ）
4560148040147
デルタ ヘッド ４０ｍｍ ＳＨＴ （－４ｍｍ）
4560148040154
デルタ ヘッド ２８ｍｍ ＭＥＤ （±０ｍｍ）
4560148040161
デルタ ヘッド ３２ｍｍ ＭＥＤ （±０ｍｍ）
4560148040178
デルタ ヘッド ３６ｍｍ ＭＥＤ （±０ｍｍ）
4560148040185
デルタ ヘッド ４０ｍｍ ＭＥＤ （±０ｍｍ）
4560148040192
デルタ ヘッド ２８ｍｍ ＬＮＧ （＋３．５ｍｍ）
4560148040208
デルタ ヘッド ３２ｍｍ ＬＮＧ （＋４．０ｍｍ）
4560148040215 コリン・ジャパン株式会社
デルタ ヘッド ３６ｍｍ ＬＮＧ （＋４．０ｍｍ）
4560148040222
デルタ ヘッド ４０ｍｍ ＬＮＧ （＋４．０ｍｍ）
4560148040239
デルタ ヘッド ３２ｍｍ ＥＸ－ＬＮＧ （＋７．０ｍｍ）
4560148040246
デルタ ヘッド ３６ｍｍ ＥＸ－ＬＮＧ （＋８．０ｍｍ）
4560148040253
デルタ ヘッド ４０ｍｍ ＥＸ－ＬＮＧ （＋８．０ｍｍ）
4560148040260
8
040 人工腎臓用特定保険医療材料 (回路を含む｡) (5) ﾍﾓﾀﾞｲｱﾌｨﾙﾀｰ
¥2,860
057 人工股関節用材料 (2) 大腿骨側材料 ③ 大腿骨ｽﾃﾑﾍｯﾄﾞ ｲ 大腿
骨ｽﾃﾑﾍｯﾄﾞ (Ⅱ)
¥119,000
057 人工股関節用材料 (2) 大腿骨側材料 ③ 大腿骨ｽﾃﾑﾍｯﾄﾞ ｲ 大腿
骨ｽﾃﾑﾍｯﾄﾞ (Ⅱ)
¥119,000
新たな保険適用　区分Ｂ（個別評価）（材料価格が個別に設定され評価されているもの）　保険適用開始年月日：平成２７年１２月１日
販売名
承認番号又は認証番号
22700BZX00324000
エルーナ ８－Ｔ ＰｒｏＭＲＩ
22700BZX00324000
製品名
製品コード
保険適用希望者
決定機能区分
Ｅｌｕｎａ ８ ＳＲ－Ｔ ＰｒｏＭＲＩ
4035479131951 バイオトロニックジャパン株式会社
112 ﾍﾟｰｽﾒｰｶｰ (1) ｼﾝｸﾞﾙﾁｬﾝﾊﾞ ② MRI対応型
Ｅｌｕｎａ ８ ＤＲ－Ｔ ＰｒｏＭＲＩ
4035479131937
112 ﾍﾟｰｽﾒｰｶｰ (6) ﾃﾞｭｱﾙﾁｬﾝﾊﾞ (Ⅳ型) ② MRI対応型
スミス・アンド・ネフューオーソペディッ 058 人工膝関節用材料 (4) ｲﾝｻｰﾄ (Ⅰ)
クス株式会社
7630030809125 メダクタジャパン株式会社
057 人工股関節用材料 (2) 大腿骨側材料 ③ 大腿骨ｽﾃﾑﾍｯﾄﾞ ｲ 大腿
骨ｽﾃﾑﾍｯﾄﾞ (Ⅱ)
7630030809132
22700BZX00330000
ＪＯＵＲＮＥＹ Ⅱ コンストレインドインサート
別表１５のとおり
22700BZX00331000
ＭｅｃｔａＣｅｒ ＢＩＯＬＯＸ ｄｅｌta セミラックヘッド
ＭｅｃｔａＣｅｒ ＢＩＯＬＯＸ ｄｅｌｔａ セラミックヘッド
償還価格
(円)
¥803,000
¥1,040,000
¥56,900
¥119,000
7630030809149
7630030809156
7630030809163
7630030809170
7630030809187
7630030809194
7630030809200
7630030809217
7630030809224
7630030809231
7630030809248
7630030809255
7630030809262
ＭｅｃｔａＣｅｒ ＢＩＯＬＯＸ ｄｅｌｔａ オプション ヘッド
7630030809323
7630030809330
7630030809347
7630030809354
22700ＢＺＸ00332000
ＰＴＣＡバルーンカテーテルＩＶ
ＰＴＣＡバルーンカテーテルＩＶ
4538612728310 フクダ電子株式会社
130 心臓手術用ｶﾃｰﾃﾙ (1) 経皮的冠動脈形成術用ｶﾃｰﾃﾙ ① 一般型
¥67,300
4538612728327
4538612728365
4538612728419
4538612728334
4538612728372
4538612728426
4538612728341
4538612728389
4538612728433
4538612728396
4538612728440
4538612728358
4538612728402
4538612728457
22700BZX00333000
ＰＥＥＫ Ｋｎｏｔｌｅｓｓ ＳｕｔｕｒｅＴａｋアンカー
ＰＥＥＫ Ｋｎｏｔｌｅｓｓ ＳｕｔｕｒｅＴａｋアンカー ３ｍｍ
22700BZX00334000
アコレードＭＲＩ
ＡＣＣＯＬＡＤＥ ＭＲＩ Ｌ３１０
22700BZX00334000
22700BZX00335000
22700BZX00335000
インジェヴィティ ＡＦｘ
0888867024229 Ａｒｔｈｒｅｘ Ｊａｐａｎ合同会社
ＡＣＣＯＬＡＤＥ ＭＲＩ Ｌ３１１
060 固定用内副子 (ｽｸﾘｭｰ) (8) その他のｽｸﾘｭｰ ② 特殊型 ｱ 軟骨及
び軟部組織用 ⅱ ｽｰﾁｬｰｱﾝｶｰ型 (その他)
0802526559211 ボストン・サイエンティフィック ジャパン 112 ﾍﾟｰｽﾒｰｶｰ (1) ｼﾝｸﾞﾙﾁｬﾝﾊﾞ ② MRI対応型
株式会社
0802526559235
112 ﾍﾟｰｽﾒｰｶｰ (6) ﾃﾞｭｱﾙﾁｬﾝﾊﾞ (Ⅳ型) ② MRI対応型
ＡＣＣＯＬＡＤＥ ＭＲＩ Ｌ３３１
0802526559273
ＩＮＧＥＶＩＴＹ ＡＦｘ ７７４０
ＩＮＧＥＶＩＴＹ ＡＦｘ ７７４１
0802526584244 ボストン・サイエンティフィック ジャパン 113 植込式心臓ﾍﾟｰｽﾒｰｶｰ用ﾘｰﾄﾞ (1) ﾘｰﾄﾞ ① 経静脈ﾘｰﾄﾞ ｱ 標準型
株式会社
0802526584251
ＩＮＧＥＶＩＴＹ ＡＦｘ ７７４２
0802526584268
ＳＵＴＵＲＥ ＳＬＥＥＶＥ ６４０２
0802526522451
0802526522482
0802526561474
9
113 植込式心臓ﾍﾟｰｽﾒｰｶｰ用ﾘｰﾄﾞ (3) ｱｸｾｻﾘｰ
¥35,200
¥803,000
¥1,040,000
¥122,000
¥5,260
新たな保険適用　区分Ｂ（個別評価）（材料価格が個別に設定され評価されているもの）　保険適用開始年月日：平成２７年１２月１日
販売名
承認番号又は認証番号
22700BZX00336000
インジェヴィティ
製品名
ＩＮＧＥＶＩＴＹ ７７３１
製品コード
保険適用希望者
決定機能区分
ＩＮＧＥＶＩＴＹ ７７３２
0802526584206 ボストン・サイエンティフィック ジャパン 113 植込式心臓ﾍﾟｰｽﾒｰｶｰ用ﾘｰﾄﾞ (1) ﾘｰﾄﾞ ① 経静脈ﾘｰﾄﾞ ｱ 標準型
株式会社
0802526584213
ＩＮＧＥＶＩＴＹ ７７３５
0802526584220
ＩＮＧＥＶＩＴＹ ７７３６
0802526584237
ＣＩ５１２ 人工内耳インプラント
9321502014564 株式会社日本コクレア
ＣＩ５２２ 人工内耳インプラント
9321502034357
22700BZX00337000
コクレアインプラント５
22700BZX00344000
ＭｅｃｔａＬＩＦ－ＴｉＰＥＥＫ Ｏｂｌｉｑｕｅ ケージ
別表１６のとおり
227AFBZX00112000
ＦＯＴラージタイプ
ＦＯＴラージタイプ
メダクタジャパン株式会社
4545499062659 秋田住友ベーク株式会社
4545499062666
10
償還価格
(円)
¥122,000
090 人工内耳用材料 (1) 人工内耳用ｲﾝﾌﾟﾗﾝﾄ (電極及び受信-刺激器) ¥1,620,000
078 人工骨 (2) 専用型 ⑤ 椎体固定用 ｱ 1椎体用
098 内視鏡的食道静脈瘤結紮ｾｯﾄ (1) 内視鏡的食道静脈瘤結紮ｾｯﾄ
(単発式)
¥164,000
¥15,100
製品（販売）名・製品コードに追加・変更があったものの保険適用（区分Ｂ）（個別評価）（材料価格が個別に設定され評価されているもの）
保険適用開始年月日：平成２７年１２月１日
販売名
承認番号又は認証番号
15900BZZ00497000
15900BZZ01066000
ハナコ・ディスポーザブル・トルクカテーテル
ＳＢバック
製品名
製品コード
保険適用希望者
ＢＴＢＣ－５０－Ｔ－１０００－２Ｐ－ＳＨ０
4543043113208 ハナコメディカル株式会社
ＬＦＪＡ－５０－Ｔ－７００－２Ｐ－ＳＨ０
4543043113260
２６４Ｌ－５０－Ｔ－７００－２Ｐ－ＳＨ０
4543043113277
ＭＩＫ－５０－Ｔ－８００－２Ｐ－ＳＨ２
4543043113314
ＭＩK－５０－Ｔ－８００－２Ｐ－ＳＨ０
4543043113352
ＳＢバック
4545499062437 秋田住友ベーク株式会社
決定機能区分
償還価格
(円)
009 血管造影用ｶﾃｰﾃﾙ (1) 一般用
¥2,540
029 吸引留置ｶﾃｰﾃﾙ (1) 能動吸引型 ④ 創部用 ｱ 軟質型
¥5,070
029 吸引留置ｶﾃｰﾃﾙ (1) 能動吸引型 ④ 創部用 ｲ 硬質型
¥3,990
4545499062444
4545499062451
4545499062468
4545499062475
4545499062550
4545499062567
4545499062574
4545499062581
4545499062598
4545499062604
4545499062611
4545499062628
4545499062635
4545499062642
4545499062376
4545499062383
4545499062390
4545499062406
15900BZZ01066000
ＳＢバック
4545499062413
4545499062420
4545499062482
4545499062499
4545499062505
4545499062512
4545499062529
4545499062536
4545499062543
4545499062376
4545499062383
4545499062390
4545499062406
16100BZY01204000
メリット血管造影カテーテル ミニキット
６６８３－２１－Ｂ
0884450019450 スーガン株式会社
012 血管造影用ｶﾞｲﾄﾞﾜｲﾔｰ (1) 一般用
16100BZZ00048000
針付ステンレス製縫合糸
ステンレスワイヤー
4946585258138 株式会社河野製作所
075 固定用金属線 (1) 金属線 ① ﾜｲﾔｰ
16100BZZ00636000
ヘパリン人工心肺回路
５２００４０７４
4987488068295 川澄化学工業株式会社
５２００４０７５
4987488068301
５２００４０７４
4987488068295
５２００４０７５
4987488068301
５２００４０７４
4987488068295
¥2,410
1㎝当たり\17
4946585279546
16100BZZ00636000
16100BZZ00636000
11
124 ﾃﾞｨｽﾎﾟｰｻﾞﾌﾞﾙ人工肺 (膜型肺) (1) 体外循環型 (ﾘｻﾞｰﾊﾞｰ
機能あり) ① 一般用
¥134,000
127 人工心肺回路 (1) ﾒｲﾝ回路 ① 抗血栓性あり
¥146,000
127 人工心肺回路 (6) 個別機能品 ⑤ ﾗｲﾝﾌｨﾙﾀｰ
¥15,800
製品（販売）名・製品コードに追加・変更があったものの保険適用（区分Ｂ）（個別評価）（材料価格が個別に設定され評価されているもの）
保険適用開始年月日：平成２７年１２月１日
承認番号又は認証番号
16100BZZ00636000
販売名
ヘパリン人工心肺回路
製品名
製品コード
保険適用希望者
決定機能区分
５２００４０７５
4987488068301 川澄化学工業株式会社
127 人工心肺回路 (6) 個別機能品 ⑤ ﾗｲﾝﾌｨﾙﾀｰ
16100BZZ00636000
５２００４０７４
4987488068295
127 人工心肺回路 (6) 個別機能品 ⑥ 回路洗浄用ﾌｨﾙﾀｰ
16100BZZ00636000
５２００４０７４
4987488068295
127 人工心肺回路 (6) 個別機能品 ⑦ 血液学的ﾊﾟﾗﾒｰﾀｰ測定
用ｾﾙ ｱ 標準型
５２００４０７５
4987488068301
５２００４０７４
4987488068295
５２００４０７５
4987488068301
16100BZZ00636000
16100BZZ01089000
メディキット血管造影カテーテル
別表１７のとおり
16100BZZ01316000
ハナコ・ディスポーザブルＥＲＢＤキット
ＮＢ－ＳＴ－５０－２６００－ＳＨ９－ＷＰ－２ＸＭＫ
4543043113222 ハナコメディカル株式会社
ＥＲＢＤ－ＲＰ－７２－２２０－ＳＨ１０
4543043113321
ＳＥＴ－ＥＲＢＤ－７２－２００－ＲＰ
4543043113338
ＳＥＴ－ＥＲＢＤ－７２－２２０－ＲＰ
4543043113345
ＳＥＴ－ＥＲＢＤ－７２－２００－ＲＰ
4543043113338
ＳＥＴ－ＥＲＢＤ－７２－２２０－ＲＰ
4543043113345
３９０－３５－ＧＭＡＸＳ３０－１０００－２Ｐ－ＳＨ０
4543043113215 ハナコメディカル株式会社
ＩＣ１０－４２－ＳＭＡＸ－８００－２Ｐ－ＳＨ０
4543043113239
ＮＵＣ２－４２－ＳＭＡＸ－７００－２Ｐ－ＳＨ０
4543043113246
16100BZZ01316000
16100BZZ01316000
20100BZZ01855000
ハナコ・エクセレントＥＮカテーテル
東郷メディキット株式会社
償還価格
(円)
¥15,800
¥4,830
¥12,900
127 人工心肺回路 (6) 個別機能品 ⑨ 安全弁
¥5,480
009 血管造影用ｶﾃｰﾃﾙ (1) 一般用
¥2,540
033 経皮的又は経内視鏡的胆管等ﾄﾞﾚﾅｰｼﾞ用ｶﾃｰﾃﾙｾｯﾄ (4)
経鼻法ｾｯﾄの一部
034 胆道ｽﾃﾝﾄｾｯﾄ (1) 一般型 ② 一時留置型 ｱ ｽﾃﾝﾄ
034 胆道ｽﾃﾝﾄｾｯﾄ (1) 一般型 ② 一時留置型 ｲ ﾃﾞﾘﾊﾞﾘｰｼｽﾃﾑ
※
¥4,420
¥14,300
009 血管造影用ｶﾃｰﾃﾙ (1) 一般用
¥2,540
097 食道静脈瘤硬化療法用ｾｯﾄ (1) 食道静脈瘤硬化療法用穿
刺針
¥4,340
007 携帯型ﾃﾞｨｽﾎﾟｰｻﾞﾌﾞﾙ注入ﾎﾟﾝﾌﾟ (2) 化学療法用
¥3,610
019 携帯型ﾃﾞｨｽﾎﾟｰｻﾞﾌﾞﾙ注入ﾎﾟﾝﾌﾟ (1) 一般型 ② 化学療法用
¥3,610
008 携帯型ﾃﾞｨｽﾎﾟｰｻﾞﾌﾞﾙ注入ﾎﾟﾝﾌﾟ
¥3,550
ＩＴＯＡ－４２－ＳＴＥＸＤＪ５０－１２５０－２Ｐ－ＳＨ０ 4543043113253
20200BZZ01413000
20300BZZ00452000
トップ内視鏡用穿刺針
シュアーフューザーＡ
20300BZZ00452000
20300BZZ00452000
20400BZY01237000
Ｂａｒｄ 電極カテーテル
20400BZY01237000
Ｂａｒｄ 電極カテーテル
20400BZY01237000
Ｂａｒｄ 電極カテーテル
ＨＳＭＴ－４２－ＳＭＡＸ－８００－２Ｐ－ＳＨ０
4543043113291
ＳＯＯＭＮＩ－４２－ＳＭＡＸ－７００－２Ｐ－ＳＨ０
4543043113307
ＳＵＲＣ－５０－ＤＪ５０－８００－２Ｐ－ＳＨ０
4543043113369
穿刺針 ＩＦＨ－ＳＧ２５Ｇ３ｍｍ純２２００ｍｍ（１０本
入）
穿刺針 ＩＦＨ－ＳＧ２５Ｇ４ｍｍ純２２００ｍｍ（１０本
入）
穿刺針 ＩＦＨ－ＳＧ２５Ｇ４ｍｍ純１６００ｍｍ（１０本
入）
カヘンシキ ＳＭＡ－２４６－２５（Ｐ）
4996404018252 株式会社トップ
カヘンシキ ＳＭＡ－１２３－０５（Ｐ）
4987458515408
カヘンシキ ＳＭＡ－２４６－２５（Ｐ）
4987458515392
カヘンシキ ＳＭＡ－１２３－０５（Ｐ）
4987458515408
カヘンシキ ＳＭＡ－２４６－２５（Ｐ）
4987458515392
カヘンシキ ＳＭＡ－１２３－０５（Ｐ）
4987458515408
4996404018269
4996404018276
4987458515392 ニプロ株式会社
Ｗｏｖｅｎ／５Ｆ／４Ｐ／５ｍｍ／ＪＯＳ／１２０ｃｍ
8714729904359 ボストン・サイエンティフィック ジャパン株 114 体外式ﾍﾟｰｽﾒｰｶｰ用ｶﾃｰﾃﾙ電極 (2) 心臓電気生理学的検
式会社
査機能付加型 ① 標準型
Ｗｏｖｅｎ／５Ｆ／５Ｐ／５－５－５－１５２ｍｍ／ＪＯ 8714729904342
Ｓ／１２０ｃｍ
Ｗｏｖｅｎ／６Ｆ／５Ｐ／５－５－５－１５２ｍｍ／ＪＯ 8714729904465
Ｓ／１２０ｃｍ
Ｗｏｖｅｎ／６Ｆ／４Ｐ／５ｍｍ／ＪＯＳ／１２０ｃｍ
8714729904472
Ｗｏｖｅｎ／５Ｆ／４Ｐ／５ｍｍ／ＣＯＵ／１１０ｃｍ
8714729899334
Ｗｏｖｅｎ／４Ｆ／４Ｐ／５ｍｍ／ＪＯＳ／１１０ｃｍ
8714729900917
Ｗｏｖｅｎ／４Ｆ／４Ｐ／５ｍｍ／ＣＯＵ／１１０ｃｍ
8714729900924
ＤｙｎａｍｉｃＸＴ／６Ｆ／４Ｐ／１０ｍｍ／ＬＲＧ／１１０ 8714729877479
ｃｍ
ＤｙｎａｍｉｃＸＴ／６Ｆ／４Ｐ／５ｍｍ／ＬＲＧ／１１０ｃ 8714729877646
ｍ
ＤｙｎａｍｉｃＸＴ／６Ｆ／４Ｐ／１ｍｍ／ＬＲＧ／１１０ｃ 8714729877745
ｍ
Ｗｏｖｅｎ／５Ｆ／１０Ｐ／２－８－２ｍｍ／ＣＳ Ｓｍａｌ 8714729899204 ボストン・サイエンティフィック ジャパン株 114 体外式ﾍﾟｰｽﾒｰｶｰ用ｶﾃｰﾃﾙ電極 (2) 心臓電気生理学的検
ｌ ６０／６５ｃｍ
式会社
査機能付加型 ② 冠状静脈洞型
Ｗｏｖｅｎ／６Ｆ／１０Ｐ／５－２５－５－２２５ｍｍ／ 8714729901600
ＨＩＳＲＶ／１１５ｃｍ Ｕｎｉ
ＤｙｎａｍｉｃＸＴ／６Ｆ／１０Ｐ／２－５－２ｍｍ／ＬＲ 8714729877615
Ｇ／１１０ｃｍ
ＤｙｎａｍｉｃＸＴ／６Ｆ／１０Ｐ／２－６－２ｍｍ／ＬＲ 8714729877622
Ｇ／１１０ｃｍ
ＤｙｎａｍｉｃＸＴ／６Ｆ／８Ｐ／２ｍｍ／ＬＲＧ／１１０ｃ 8714729877660
ｍ
ＤｙｎａｍｉｃＸＴ／６Ｆ／１０Ｐ／５ｍｍ／ＬＲＧ／１１０ 8714729879879 ボストン・サイエンティフィック ジャパン株 114 体外式ﾍﾟｰｽﾒｰｶｰ用ｶﾃｰﾃﾙ電極 (2) 心臓電気生理学的検
ｃｍ
式会社
査機能付加型 ② 冠状静脈洞型
12
¥66,200
¥92,500
¥92,500
製品（販売）名・製品コードに追加・変更があったものの保険適用（区分Ｂ）（個別評価）（材料価格が個別に設定され評価されているもの）
保険適用開始年月日：平成２７年１２月１日
販売名
承認番号又は認証番号
20400BZY01237000
Ｂａｒｄ 電極カテーテル
20400BZY01237000
20400BZZ00688000
クラウンジュンフェルト
製品名
製品コード
保険適用希望者
決定機能区分
ＤｙｎａｍｉｃＸＴ／６Ｆ／１０Ｐ／２ｍｍ／ＬＲＧ／１１０ 8714729879886 ボストン・サイエンティフィック ジャパン株
ｃｍ
式会社
Ｗｏｖｅｎ／６Ｆ／２０Ｐ／５－４２－５ｍｍ／Ｋ／１１ 8714729901884
０ｃｍ
Ｗｏｖｅｎ／６Ｆ／２０Ｐ／ＣＳ－ＲＡ Ｓｐｅｃｉａｌｓ／１１ 8714729902102
０ｃｍ
8714729902126
114 体外式ﾍﾟｰｽﾒｰｶｰ用ｶﾃｰﾃﾙ電極 (2) 心臓電気生理学的検
査機能付加型 ② 冠状静脈洞型
114 体外式ﾍﾟｰｽﾒｰｶｰ用ｶﾃｰﾃﾙ電極 (2) 心臓電気生理学的検
査機能付加型 ③ 房室弁輪部型
クラウンジュンフェルト
099 組織代用人工繊維布 (1) 心血管系用 ① 血管用ﾌｪﾙﾄ･ﾌｧ
ﾌﾞﾘｯｸ
4946585232589 株式会社河野製作所
償還価格
(円)
¥92,500
¥204,000
1㎠当たり\131
4946585257421
4946585242403
4946585236556
4946585258077
4946585159510
20400BZZ00688000
クラウンジュンフェルト プレジェット
4946585241611
099 組織代用人工繊維布 (5) ﾌﾟﾚｼﾞｪｯﾄ･ﾁｭｰﾌﾞ
¥222
4946585234019
4946585155857
4946585127069
4946585240973
4946585125485
4946585125409
4946585153228
4946585295089
4946585242458
4946585220487
4946585218842
4946585242465
4946585242380
4946585289767
4946585242472
4946585159497
20600BZY01257000
メリット血管造影カテーテル
20600BZY01257000
７５３３-Ｂ０-Ｂ
4582111526557 スーガン株式会社
７６０２－４１-Ｂ
0884450080436
７６７３－１１-Ｂ
0884450002117
１６２４－Ｅ４２０Ｍ
4582111526571
１６２３－Ｆ７２０Ｍ
4582111526564
20600BZZ00206000
ハナコ・ドレナージキット
ＫＩＴ－ＰＴＣＤ－ＳＩＲ
4543043113284 ハナコメディカル株式会社
20800BZZ00046000
ガイドワイヤー
ＦＧＷ２５－ＡＧ２０
20800BZZ00046000
ガイドワイヤー
ＡＰＴ－１６１８０１０ＴＳ
ＪＡＧ１８０１－３ＴＳ
4547319620766
ＦＧＷ１６－ＳＴ１８Ｓ３０ＭＩ
4547319286856
20900BZY00967000
バイキング電極カテーテル
20900BZY00967000
20900BZY00967000
バイキング電極カテーテル
20900BZZ00715000
マイクロカテーテル
009 血管造影用ｶﾃｰﾃﾙ (1) 一般用
¥2,540
009 血管造影用ｶﾃｰﾃﾙ (5) ｻｲｼﾞﾝｸﾞ機能付加型
¥4,210
¥17,300
4547319284845 フォルテグロウメディカル株式会社
033 経皮的又は経内視鏡的胆管等ﾄﾞﾚﾅｰｼﾞ用ｶﾃｰﾃﾙｾｯﾄ (2)
ﾂｰｽﾃｯﾌﾟ法･内外瘻法ｾｯﾄ
012 血管造影用ｶﾞｲﾄﾞﾜｲﾔｰ (2) 交換用
4547319802292 フォルテグロウメディカル株式会社
012 血管造影用ｶﾞｲﾄﾞﾜｲﾔｰ (3) 微細血管用
¥15,500
Ｖｉｋｉｎｇ／５Ｆ／４Ｐ／５ｍｍ／ＨＩＳＳＥＲ／１１５ｃｍ 8714729878995 ボストン・サイエンティフィック ジャパン株 114 体外式ﾍﾟｰｽﾒｰｶｰ用ｶﾃｰﾃﾙ電極 (2) 心臓電気生理学的検
式会社
査機能付加型 ① 標準型
Ｔａｎｇｏ／５Ｆ／４Ｐ／５ｍｍ／ＪＯＳ／１１０ｃｍ
8714729879428
Ｔａｎｇｏ／５Ｆ／４Ｐ／５ｍｍ／ＣＯＵ／１１０ｃｍ
8714729879435
Ｖｉｋｉｎｇ／５Ｆ／１０Ｐ／２－８－２ｍｍ／ＣＳ／６５ｃ
ｍ
Ｖｉｋｉｎｇ／５Ｆ／１０Ｐ／５－２０－５ｍｍ／ＪＯＳ ＨＩ
Ｓ－ＲＶ／１１５ｃｍ
Ｔａｎｇｏ／５Ｆ／１０Ｐ／２－５－２ｍｍ／ＣＳ／１１０
ｃｍ
Ｔａｎｇｏ／５Ｆ／１０Ｐ／２－８－２ｍｍ／ＣＳ／１１０
ｃｍ
Ｖｉｋｉｎｇ ＳＰ．／５Ｆ／１０Ｐ／５ｍｍ／ＣＳ／６５ｃｍ
8714729878841
114 体外式ﾍﾟｰｽﾒｰｶｰ用ｶﾃｰﾃﾙ電極 (2) 心臓電気生理学的検
査機能付加型 ② 冠状静脈洞型
¥3,430
¥66,200
¥92,500
8714729878919
8714729879572
8714729879589
8714729879800
Ｖｉｋｉｎｇ ＳＰ．／５Ｆ／１０Ｐ／５ｍｍ／ＣＳ ＥＬＭＨ 8714729879824
ＵＲＳＴ／６５ｃｍ
Ｖｉｋｉｎｇ ＳＰ．／５Ｆ／８Ｐ／２ｍｍ／ＨＩＳＳＥＲ／１ 8714729879831 ボストン・サイエンティフィック ジャパン株 114 体外式ﾍﾟｰｽﾒｰｶｰ用ｶﾃｰﾃﾙ電極 (2) 心臓電気生理学的検
１５ｃｍ
式会社
査機能付加型 ② 冠状静脈洞型
マイクロカテーテル （ＳＮＸ マイクロカテーテル）
4542187195118 クリエートメディック株式会社
010 血管造影用ﾏｲｸﾛｶﾃｰﾃﾙ (1) ｵｰﾊﾞｰｻﾞﾜｲﾔｰ ① 選択的ｱﾌﾟ
ﾛｰﾁ型 ｱ ﾌﾞﾚｰﾄﾞあり
13
¥92,500
¥44,000
製品（販売）名・製品コードに追加・変更があったものの保険適用（区分Ｂ）（個別評価）（材料価格が個別に設定され評価されているもの）
保険適用開始年月日：平成２７年１２月１日
販売名
承認番号又は認証番号
21000BZZ00218000
製品コード
保険適用希望者
決定機能区分
償還価格
(円)
ＡＰＤ回路 ＰＤ－Ｍｉｎｉ
4987494262212 株式会社ジェイ・エム・エス
001 腹膜透析液交換ｾｯﾄ (2) 回路 ② APDｾｯﾄ
¥5,450
21000BZZ00218000
ＡＰＤ回路 ＰＤ－Ｍｉｎｉ
4987494262212
053 腹膜透析液交換ｾｯﾄ (2) 回路 ② APDｾｯﾄ
¥5,450
21000BZZ00218000
ＡＰＤ回路 ＰＤ－Ｍｉｎｉ
4987494262212
004 腹膜透析液交換ｾｯﾄ (2) 回路 ② APDｾｯﾄ
¥5,450
グッドテックカテーテル
4544043108225 株式会社グッドマン
009 血管造影用ｶﾃｰﾃﾙ (1) 一般用
¥2,540
21000BZZ00348000
ＡＰＤ回路 ＰＤ－Ｍｉｎｉ
製品名
グッドテックカテーテル
4544043108218
21100BZZ00483000
Ｊ Ｇｒａｆｔ シールド
Ｊ Ｇｒａｆｔ シールド
4545985544089 日本ライフライン株式会社
134 人工血管 (1) 永久留置型 ① 大血管用 ｳ 2分岐以上 ⅰ
標準型
¥294,000
4545985544096
4545985544102
4545985544119
4545985544126
4545985544133
21200BZY00488000
バードスティーラブル電極カテーテル
ＯｒｂｉｔｅｒＳＴ／７Ｆ／２０Ｐ／５ｍｍ／ＳＭＬ／９５ｃｍ 8714729877806 ボストン・サイエンティフィック ジャパン株 114 体外式ﾍﾟｰｽﾒｰｶｰ用ｶﾃｰﾃﾙ電極 (2) 心臓電気生理学的検
式会社
査機能付加型 ③ 房室弁輪部型
ＯｒｂｉｔｅｒＳＴ／７Ｆ／２０Ｐ／２－７－２ｍｍ／ＳＭＬ 8714729877813
ＣＳＴ １３０／９５
ＯｒｂｉｔｅｒＳＴ／７Ｆ／２０Ｐ／２－２０－２－２５－２ｍ 8714729877837
ｍ／ＣＳＴ １６６／９５
Ｒａｄｉａ／７Ｆ／２０Ｐ／２－１０－２ｍｍ／ＥＸＬＲＧ 8714729877882
／９５ｃｍ
Ｒａｄｉａ／７Ｆ／２０Ｐ／２ｍｍ／ＭＥＤ／９５ｃｍ
8714729877899
Ｒａｄｉａ／７Ｆ／２０Ｐ／５ｍｍ／ＥＸＬＲＧ／９５ｃｍ
8714729877905
8714729877912
4544043108232 株式会社グッドマン
21200BZZ00404000
ウロテラルステント
Ｒａｄｉａ／７Ｆ／２０Ｐ／２－７－２ｍｍ／ＭＥＤ／９５
ｃｍ
Ｒａｄｉａ／７Ｆ／２０Ｐ／２－５－２ｍｍ／ＥＸＬＲＧ／
９５ｃｍ
Ｒａｄｉａ／７Ｆ／２０Ｐ／１－３－１ｍｍ／ＣＲＩＳＴＡ
（Ｄ ｔｙｐｅ）／９５
Ｒａｄｉａ／７Ｆ／２０Ｐ／２－８－２－６０－２－８－２
ｍｍ／ＣＳ－ＲＡ／９５ｃｍ
ウロテラルステント
21400BZZ00376000
ガイディングカテーテル２ ロードマスターＴＨ
ガイディングカテーテル２ ロードマスターＴＨ
¥204,000
8714729877929
8714729877943
8714729877950
4544043108294 株式会社グッドマン
035 尿管ｽﾃﾝﾄｾｯﾄ (2) 外瘻用 ① 腎盂留置型 ｲ 異物付着防止
型
132 ｶﾞｲﾃﾞｨﾝｸﾞｶﾃｰﾃﾙ (1) 冠動脈用
¥47,800
¥16,600
4544043108263
4544043108270
4544043108249
4544043108256
21500BZZ00239000
アンギオカテーテル
アンギオカテーテル
4560155035587 株式会社ユー・ティー・エム
009 血管造影用ｶﾃｰﾃﾙ (1) 一般用
¥2,540
4560155035594
4560155035600
21500BZZ00358000
人工心肺用回路セット （非生物）
人工心肺用回路セット （非生物）
4562112324369 平和物産株式会社
127 人工心肺回路 (1) ﾒｲﾝ回路 ② 抗血栓性なし
21500BZZ00358000
人工心肺用回路セット （非生物）
4562112324369
127 人工心肺回路 (6) 個別機能品 ① 貯血槽
¥10,100
21500BZZ00358000
人工心肺用回路セット （非生物）
4562112324369
127 人工心肺回路 (6) 個別機能品 ⑤ ﾗｲﾝﾌｨﾙﾀｰ
¥15,800
21500BZZ00358000
人工心肺用回路セット （非生物）
4562112324369
127 人工心肺回路 (6) 個別機能品 ⑥ 回路洗浄用ﾌｨﾙﾀｰ
¥4,830
人工心肺用回路セット （非生物）
4562112324369
127 人工心肺回路 (6) 個別機能品 ⑨ 安全弁
¥5,480
ラジフォーカスイントロデューサーⅡＨ
4987350865847 テルモ株式会社
001 血管造影用ｼｰｽｲﾝﾄﾛﾃﾞｭｰｻｰｾｯﾄ (1) 一般用
¥2,820
001 血管造影用ｼｰｽｲﾝﾄﾛﾃﾞｭｰｻｰｾｯﾄ (2) 蛇行血管用
¥3,660
21500BZZ00358000
21500BZZ00499000
テルモ血管造影キットＡ
¥132,000
4987350690449
4987350471093
4987350676443
21500BZZ00499000
ラジフォーカスイントロデューサーⅡＨ
4987350676467
4987350676429
14
製品（販売）名・製品コードに追加・変更があったものの保険適用（区分Ｂ）（個別評価）（材料価格が個別に設定され評価されているもの）
保険適用開始年月日：平成２７年１２月１日
販売名
承認番号又は認証番号
21500BZZ00499000
テルモ血管造影キットＡ
製品名
オプチフラッシュ
製品コード
保険適用希望者
4987350865847 テルモ株式会社
決定機能区分
償還価格
(円)
009 血管造影用ｶﾃｰﾃﾙ (1) 一般用
¥2,540
012 血管造影用ｶﾞｲﾄﾞﾜｲﾔｰ (1) 一般用
¥2,410
4987350690449
4987350471093
21500BZZ00499000
テルモ血管造影用カテーテルＡＣ１
4987350676467
ラジフォーカス ガイドワイヤーＭ
4987350865847
4987350471093
4987350965752
4987350676443
4987350676429
21500BZZ00621000
メディキット血管造影カテーテルＭＨ
別表１８のとおり
21600BZZ00269000
アテンダント
アテンダント
東郷メディキット株式会社
4987892028892 テルモ・クリニカルサプライ株式会社
009 血管造影用ｶﾃｰﾃﾙ (1) 一般用
¥2,540
133 血管内手術用ｶﾃｰﾃﾙ (6) ｵｸﾘｭｰｼﾞｮﾝｶﾃｰﾃﾙ ② 特殊型
¥111,000
034 胆道ｽﾃﾝﾄｾｯﾄ (2) 自動装着ｼｽﾃﾑ付 ① 永久留置型 ｲ ｶ
ﾊﾞｰなし
¥221,000
4987892028915
4987892028939
21700BZY00167000
21700BZZ00468A01
Ｎｉｔｉ－Ｓ 胆管用 ステント アンカバード
血管造影用ガイドワイヤー
ＢＤ０８０５Ｓ
4582140629656 センチュリーメディカル株式会社
ＢＤ０８０６Ｓ
4582140629663
ＢＤ０８０７Ｓ
4582140629670
ＢＤ０８０８Ｓ
4582140629687
ＢＤ１００５Ｓ
4582140629694
ＢＤ１００６Ｓ
4582140629700
ＢＤ１００７Ｓ
4582140629717
ＢＤ１００８Ｓ
4582140629724
ＴＤ０８０５Ｓ
4582140629571
ＴＤ０８０６Ｓ
4582140629588
ＴＤ０８０７Ｓ
4582140629595
ＴＤ０８０８Ｓ
4582140629601
ＴＤ１００５Ｓ
4582140629618
ＴＤ１００６Ｓ
4582140629625
ＴＤ１００７Ｓ
4582140629632
ＴＤ１００８Ｓ
4582140629649
血管造影用ガイドワイヤー
4580150700211 株式会社ユー・ティー・エム
012 血管造影用ｶﾞｲﾄﾞﾜｲﾔｰ (2) 交換用
¥3,430
4580150700228
4580150700235
4580150700242
21700BZZ00468A01
血管造影用ガイドワイヤー
4580150700150
012 血管造影用ｶﾞｲﾄﾞﾜｲﾔｰ (3) 微細血管用
¥15,500
4580150700167
4580150700174
4580150700181
4580150700198
4580150700204
21800BZX10056000
キャピオックスカスタムパック
キャピオックスカスタムパック
4987892029011 テルモ株式会社
124 ﾃﾞｨｽﾎﾟｰｻﾞﾌﾞﾙ人工肺 (膜型肺) (2) 体外循環型 (ﾘｻﾞｰﾊﾞｰ
機能なし) ① 一般用
¥105,000
124 ﾃﾞｨｽﾎﾟｰｻﾞﾌﾞﾙ人工肺 (膜型肺) (3) 補助循環･補助呼吸型
① 一般用
125 遠心式体外循環用血液ﾎﾟﾝﾌﾟ (1) 一般型 ② 抗血栓性なし
¥150,000
4987892029059
4987892029196
4987892029233
4987892029219
4987892030390
21800BZX10056000
キャピオックスカスタムパック
4987892030376
21800BZX10056000
キャピオックスカスタムパック
4987892030376
15
¥51,900
製品（販売）名・製品コードに追加・変更があったものの保険適用（区分Ｂ）（個別評価）（材料価格が個別に設定され評価されているもの）
保険適用開始年月日：平成２７年１２月１日
承認番号又は認証番号
21800BZX10056000
販売名
製品名
キャピオックスカスタムパック
キャピオックスカスタムパック
製品コード
保険適用希望者
4987892029011 テルモ株式会社
決定機能区分
償還価格
(円)
127 人工心肺回路 (1) ﾒｲﾝ回路 ① 抗血栓性あり
¥146,000
127 人工心肺回路 (1) ﾒｲﾝ回路 ① 抗血栓性あり
¥146,000
4987892029059
4987892029073
21800BZX10056000
キャピオックスカスタムパック
キャピオックスカスタムパック
4987892029097 テルモ株式会社
4987892029196
4987892029233
4987892029219
4987892028830
4987350006134
4987892030390
21800BZX10056000
キャピオックスカスタムパック
4987892030376
127 人工心肺回路 (2) 補助循環回路 ① 抗血栓性あり
¥73,600
21800BZX10056000
キャピオックスカスタムパック
4987350006134
127 人工心肺回路 (4) 血液濃縮回路
¥29,400
127 人工心肺回路 (6) 個別機能品 ③ ﾊｰﾄﾞｼｪﾙ静脈ﾘｻﾞｰﾊﾞｰ
¥32,600
127 人工心肺回路 (6) 個別機能品 ⑤ ﾗｲﾝﾌｨﾙﾀｰ
¥15,800
127 人工心肺回路 (6) 個別機能品 ⑤ ﾗｲﾝﾌｨﾙﾀｰ
¥15,800
4987350643414
21800BZX10056000
キャピオックスカスタムパック
4987892029011
4987892029059
4987892029196
4987892029233
4987892029219
4987892030390
21800BZX10056000
キャピオックスカスタムパック
4987892029011
4987892029059
4987892029196
4987892029233
21800BZX10056000
キャピオックスカスタムパック
キャピオックスカスタムパック
4987892029219 テルモ株式会社
4987892030390
21800BZX10056000
キャピオックスカスタムパック
4987892029011
127 人工心肺回路 (6) 個別機能品 ⑥ 回路洗浄用ﾌｨﾙﾀｰ
¥4,830
4987892029196
21800BZX10056000
キャピオックスカスタムパック
4987892029011
127 人工心肺回路 (6) 個別機能品 ⑦ 血液学的ﾊﾟﾗﾒｰﾀｰ測定
用ｾﾙ ｱ 標準型
¥12,900
4987892029059
4987892029073
4987892029097
4987892029196
4987892029233
4987892029219
4987892028830
4987350006134
4987892030390
21800BZX10056000
キャピオックスカスタムパック
4987892029011
127 人工心肺回路 (6) 個別機能品 ⑨ 安全弁
¥5,480
080 合成吸収性骨片接合材料 (3) ｽﾄﾚｰﾄﾌﾟﾚｰﾄ
¥38,600
4987892029059
4987892029073
4987892029097
4987892029196
4987892029233
4987892029219
4987892028830
4987892028878
4987350006134
4987892030390
21800BZZ10063000
スーパーフィクソーブＭＸ４０
スーパーフィクソーブＭＸ４０
4907077853729 タキロン株式会社
16
製品（販売）名・製品コードに追加・変更があったものの保険適用（区分Ｂ）（個別評価）（材料価格が個別に設定され評価されているもの）
保険適用開始年月日：平成２７年１２月１日
販売名
承認番号又は認証番号
21800BZZ10063000
スーパーフィクソーブＭＸ４０
製品名
スーパーフィクソーブＭＸ４０
製品コード
保険適用希望者
4907077851183 タキロン株式会社
決定機能区分
償還価格
(円)
080 合成吸収性骨片接合材料 (4) その他のﾌﾟﾚｰﾄ
¥54,100
080 合成吸収性骨片接合材料 (10) ｼｰﾄ･ﾒｯｼｭ型 (Ⅰ)
¥69,000
¥110,000
4907077851190
4907077851206
4907077851213
4907077851220
4907077851237
4907077851244
4907077851251
4907077853736
21800BZZ10063000
スーパーフィクソーブＭＸ４０
4907077851176
4907077851152
21800BZZ10063000
219AABZX00039000
ニプロ輸液セット
219AABZX00039000
219AABZX00275000
ＪＭＳ親水性フォーリーカテーテル
スーパーフィクソーブＭＸ４０
4907077851169
080 合成吸収性骨片接合材料 (11) ｼｰﾄ･ﾒｯｼｭ型 (Ⅱ)
エコセット ＩＳＥ－２００ Ｐ
4987458036002 ニプロ株式会社
002 在宅中心静脈栄養用輸液ｾｯﾄ (1) 本体
¥1,880
エコセット ＩＳＥ－２００ Ｐ
4987458036002
005 在宅中心静脈栄養用輸液ｾｯﾄ (1) 本体
¥1,880
ＪＭＳ親水性フォーリーカテーテル
4987494254590 株式会社ジェイ・エム・エス
004 在宅寝たきり患者処置用膀胱留置用ﾃﾞｨｽﾎﾟｰｻﾞﾌﾞﾙｶﾃｰﾃﾙ
(2) 2管一般 (Ⅱ)
¥664
004 在宅寝たきり患者処置用膀胱留置用ﾃﾞｨｽﾎﾟｰｻﾞﾌﾞﾙｶﾃｰﾃﾙ
(2) 2管一般 (Ⅱ)
¥664
004 在宅寝たきり患者処置用膀胱留置用ﾃﾞｨｽﾎﾟｰｻﾞﾌﾞﾙｶﾃｰﾃﾙ
(5) 特定 (Ⅱ)
¥2,130
4987494254606
4987494254613
4987494254620
219AABZX00275000
ＪＭＳ親水性フォーリーカテーテル
ＪＭＳ親水性フォーリーカテーテル
4987494254637 株式会社ジェイ・エム・エス
4987494254644
4987494254651
4987494254668
4987494254675
4987494254682
4987494254699
4987494256013
219AABZX00275000
ＪＭＳ親水性フォーリーカテーテル
4987494254576
4987494254583
4987494254705
4987494254712
4987494254729
4987494254736
4987494254743
4987494254750
4987494254767
4987494254774
4987494254781
219AABZX00275000
ＪＭＳ親水性フォーリーカテーテル
4987494254590
4987494254606
4987494254613
4987494254620
4987494254637
4987494254644
4987494254651
4987494254668
4987494254675
4987494254682
4987494254699
4987494256013
17
039 膀胱留置用ﾃﾞｨｽﾎﾟｰｻﾞﾌﾞﾙｶﾃｰﾃﾙ (2) 2管一般 (Ⅱ)
¥664
製品（販売）名・製品コードに追加・変更があったものの保険適用（区分Ｂ）（個別評価）（材料価格が個別に設定され評価されているもの）
保険適用開始年月日：平成２７年１２月１日
販売名
承認番号又は認証番号
219AABZX00275000
ＪＭＳ親水性フォーリーカテーテル
製品名
ＪＭＳ親水性フォーリーカテーテル
製品コード
保険適用希望者
4987494254576 株式会社ジェイ・エム・エス
決定機能区分
039 膀胱留置用ﾃﾞｨｽﾎﾟｰｻﾞﾌﾞﾙｶﾃｰﾃﾙ (5) 特定 (Ⅱ)
償還価格
(円)
¥2,130
4987494254583
4987494254705
4987494254712
4987494254729
4987494254736
4987494254743
4987494254750
4987494254767
4987494254774
4987494254781
22000BZX00050000
オプティモテンポラリーオクリュージョンバルーン
オプティモテンポラリーオクリュージョンバルーン
4562382432917 株式会社東海メディカルプロダクツ
133 血管内手術用ｶﾃｰﾃﾙ (6) ｵｸﾘｭｰｼﾞｮﾝｶﾃｰﾃﾙ ② 特殊型
¥111,000
22000BZX01455000
ミチビキ
ＭＨ２７11Ａ－Ｅ
4543043113376 ハナコメディカル株式会社
¥32,300
22000BZX01455000
ミチビキ
ＭＨ２７１３Ａ－Ｅ
4543043113383 ハナコメディカル株式会社
010 血管造影用ﾏｲｸﾛｶﾃｰﾃﾙ (1) ｵｰﾊﾞｰｻﾞﾜｲﾔｰ ② 造影能強
化型
010 血管造影用ﾏｲｸﾛｶﾃｰﾃﾙ (1) ｵｰﾊﾞｰｻﾞﾜｲﾔｰ ② 造影能強
化型
ＭＨ２７１５Ａ－Ｅ
4543043113390
22100BZX00959000
オキシア人工心肺回路
オキシア人工心肺回路
4987494261840 株式会社ジェイ・エム・エス
124 ﾃﾞｨｽﾎﾟｰｻﾞﾌﾞﾙ人工肺 (膜型肺) (2) 体外循環型 (ﾘｻﾞｰﾊﾞｰ
機能なし) ① 一般用
¥105,000
¥32,300
4987494262359
4987494262533
4987494262656
4987494262717
22100BZX00959000
オキシア人工心肺回路
4987494055562
125 遠心式体外循環用血液ﾎﾟﾝﾌﾟ (2) 長期使用型
¥78,200
127 人工心肺回路 (1) ﾒｲﾝ回路 ① 抗血栓性あり
¥146,000
¥132,000
4987494261840
4987494262359
4987494262533
4987494262656
22100BZX00959000
オキシア人工心肺回路
4987494070176
4987494192915
4987494233571
4987494261840
4987494262151
4987494262359
4987494262533
4987494262656
4987494262717
22100BZX00959000
オキシア人工心肺回路
4987494254224
127 人工心肺回路 (1) ﾒｲﾝ回路 ② 抗血栓性なし
22100BZX00959000
オキシア人工心肺回路
4987494055562
127 人工心肺回路 (2) 補助循環回路 ① 抗血栓性あり
¥73,600
22100BZX00959000
オキシア人工心肺回路
4987494055562
127 人工心肺回路 (6) 個別機能品 ① 貯血槽
¥10,100
22100BZX00959000
オキシア人工心肺回路
4987494262533
127 人工心肺回路 (6) 個別機能品 ② ｶｰﾃﾞｨｵﾄﾐｰﾘｻﾞｰﾊﾞｰ
¥31,400
22100BZX00959000
オキシア人工心肺回路
4987494261840
127 人工心肺回路 (6) 個別機能品 ③ ﾊｰﾄﾞｼｪﾙ静脈ﾘｻﾞｰﾊﾞｰ
¥32,600
127 人工心肺回路 (6) 個別機能品 ⑤ ﾗｲﾝﾌｨﾙﾀｰ
¥15,800
4987494262359
4987494262533
4987494262656
4987494262717
22100BZX00959000
オキシア人工心肺回路
4987494192915
4987494233571
4987494261840
4987494262359
4987494262533
4987494262656
4987494262717
18
製品（販売）名・製品コードに追加・変更があったものの保険適用（区分Ｂ）（個別評価）（材料価格が個別に設定され評価されているもの）
保険適用開始年月日：平成２７年１２月１日
承認番号又は認証番号
22100BZX00959000
販売名
オキシア人工心肺回路
製品名
オキシア人工心肺回路
製品コード
保険適用希望者
4987494070176 株式会社ジェイ・エム・エス
決定機能区分
償還価格
(円)
127 人工心肺回路 (6) 個別機能品 ⑦ 血液学的ﾊﾟﾗﾒｰﾀｰ測定
用ｾﾙ ｱ 標準型
¥12,900
127 人工心肺回路 (6) 個別機能品 ⑦ 血液学的ﾊﾟﾗﾒｰﾀｰ測定
用ｾﾙ ｱ 標準型
¥12,900
4987494192915
4987494233571
4987494262151
22100BZX00959000
オキシア人工心肺回路
オキシア人工心肺回路
4987494262359 株式会社ジェイ・エム・エス
4987494262533
4987494262656
4987494262717
22100BZX00959000
オキシア人工心肺回路
4987494070176
127 人工心肺回路 (6) 個別機能品 ⑨ 安全弁
¥5,480
060 固定用内副子 (ｽｸﾘｭｰ) (1) 一般ｽｸﾘｭｰ (生体用合金Ⅰ)
① 標準型
061 固定用内副子 (ﾌﾟﾚｰﾄ) (7) 骨端用ﾌﾟﾚｰﾄ (生体用合金Ⅰ)
① 標準型
¥6,160
4987494192915
4987494233571
4987494252299
4987494261840
4987494262151
4987494262359
4987494262533
4987494262656
4987494262717
22200BZX00631000
ＪＰロッキングプレートシステム
22200BZX00631000
222AABZX00173000
ニプロフィルターセット
222AABZX00173000
22300BZI00027000
ソーリン弁形成リング ＭＥＭＯ ３Ｄ
別表１９のとおり
ミズホ株式会社
ＯＷＬ２ロッキングプレート外側１５°左用
4946329263930
ＯＷＬ２ロッキングプレート外側１５°右用
4946329263947
ＯＷＬ２ロッキングプレート外側２０°左用
4946329263954
ＯＷＬ２ロッキングプレート外側２０°右用
4946329263961
ＳＴ フィルター ＳＴＦＧ－２０ＢＰＩ－０４
4987458536601 ニプロ株式会社
002 在宅中心静脈栄養用輸液ｾｯﾄ (1) 本体
ＳＴ フィルター ＳＴＦＧ－２０ＢＰＩ－０４
4987458536601
005 在宅中心静脈栄養用輸液ｾｯﾄ (1) 本体
ＭＥＭＯ ３Ｄ
8022057013095 日本ライフライン株式会社
122 人工弁輪 (1) 僧帽弁用
¥80,700
¥1,880
¥1,880
¥273,000
8022057013101
8022057013118
8022057013125
8022057013132
8022057013149
8022057013156
8022057013163
ＭＥＭＯ ３Ｄ ＲｅＣｈｏｒｄ
8022057015051
8022057015068
8022057015075
8022057015082
8022057015099
8022057015105
8022057015112
8022057015129
22300BZX00049000
22300BZX00049000
メラエクセライン回路Ｎ２
メラエクセライン回路Ｎ２ 心筋保護回路
4544753085762 泉工医科工業株式会社
127 人工心肺回路 (3) 心筋保護回路
¥18,300
メラエクセライン回路Ｎ２ 血液濃縮回路
4544753085779
127 人工心肺回路 (4) 血液濃縮回路
¥29,400
4544753085847
4544753085854
22300BZX00049000
メラエクセライン回路Ｎ２ 心筋保護用貯液槽
4544753085762
127 人工心肺回路 (6) 個別機能品 ④ 心筋保護用貯液槽
¥12,600
22300BZX00049000
メラエクセライン回路Ｎ２ ラインフィルター
4544753085922
127 人工心肺回路 (6) 個別機能品 ⑤ ﾗｲﾝﾌｨﾙﾀｰ
¥15,800
22300BZX00049000
メラエクセライン回路Ｎ２ 熱交換器
4544753085762
127 人工心肺回路 (6) 個別機能品 ⑧ 熱交換器
¥14,900
19
製品（販売）名・製品コードに追加・変更があったものの保険適用（区分Ｂ）（個別評価）（材料価格が個別に設定され評価されているもの）
保険適用開始年月日：平成２７年１２月１日
販売名
承認番号又は認証番号
22300BZX00251000
メラエクセライン回路ＨＰ２
製品名
製品コード
保険適用希望者
決定機能区分
償還価格
(円)
メラエクセライン回路ＨＰ２ 人工肺
4544753087810 泉工医科工業株式会社
22300BZX00251000
メラエクセライン回路ＨＰ２ 人工肺
4544753087889
22300BZX00251000
メラエクセライン回路ＨＰ２ 遠心ポンプ
4544753087971
124 ﾃﾞｨｽﾎﾟｰｻﾞﾌﾞﾙ人工肺 (膜型肺) (3) 補助循環･補助呼吸型
① 一般用
124 ﾃﾞｨｽﾎﾟｰｻﾞﾌﾞﾙ人工肺 (膜型肺) (3) 補助循環･補助呼吸型
② 低体重者･小児用
125 遠心式体外循環用血液ﾎﾟﾝﾌﾟ (1) 一般型 ① 抗血栓性あり
¥150,000
22300BZX00251000
メラエクセライン回路ＨＰ２ 遠心ポンプ
4544753087780
125 遠心式体外循環用血液ﾎﾟﾝﾌﾟ (2) 長期使用型
¥78,200
22300BZX00251000
メラエクセライン回路ＨＰ２ メイン回路
4544753087780
127 人工心肺回路 (1) ﾒｲﾝ回路 ① 抗血栓性あり
¥146,000
22300BZX00251000
メラエクセライン回路ＨＰ２ 補助循環回路
22300BZX00251000
メラエクセライン回路ＨＰ２ リザーバ
22300BZX00251000
メラエクセライン回路ＨＰ２ リザーバ
22300BZX00251000
22300BZX00251000
22300BZX00251000
メラエクセライン回路ＨＰ２ 安全弁
4544753087780
127 人工心肺回路 (6) 個別機能品 ⑨ 安全弁
メラエクセライン回路ＴＰＣ メイン回路
4544753086141 泉工医科工業株式会社
127 人工心肺回路 (1) ﾒｲﾝ回路 ② 抗血栓性なし
¥155,000
¥70,100
4544753087865
4544753087810
127 人工心肺回路 (2) 補助循環回路 ① 抗血栓性あり
¥73,600
4544753087889
127 人工心肺回路 (6) 個別機能品 ① 貯血槽
¥10,100
4544753087780
127 人工心肺回路 (6) 個別機能品 ③ ﾊｰﾄﾞｼｪﾙ静脈ﾘｻﾞｰﾊﾞｰ
¥32,600
メラエクセライン回路ＨＰ２ 血液・薬液フィルタ
4544753087865
127 人工心肺回路 (6) 個別機能品 ⑤ ﾗｲﾝﾌｨﾙﾀｰ
¥15,800
メラエクセライン回路ＨＰ２ パラメータセル
4544753087780
127 人工心肺回路 (6) 個別機能品 ⑦ 血液学的ﾊﾟﾗﾒｰﾀｰ測定
用ｾﾙ ｱ 標準型
¥12,900
4544753087889
4544753087865
22400BZX00076000
メラエクセライン回路ＴＰＣ
¥5,480
¥132,000
4544753086202
4544753086219
22400BZX00076000
メラエクセライン回路ＴＰＣ リザーバ
22400BZX00076000
メラエクセライン回路ＴＰＣ 回路洗浄用フィルター
22400BZX00076000
メラエクセライン回路ＴＰＣ 血液学的パラメーター
測定用セル
4544753086202
127 人工心肺回路 (6) 個別機能品 ③ ﾊｰﾄﾞｼｪﾙ静脈ﾘｻﾞｰﾊﾞｰ
¥32,600
4544753086219
4544753086202
127 人工心肺回路 (6) 個別機能品 ⑥ 回路洗浄用ﾌｨﾙﾀｰ
¥4,830
4544753086219
4544753086141
127 人工心肺回路 (6) 個別機能品 ⑦ 血液学的ﾊﾟﾗﾒｰﾀｰ測定
用ｾﾙ ｱ 標準型
¥12,900
4544753086202
4544753086219
22400BZX00076000
メラエクセライン回路ＴＰＣ 安全弁
4544753086141
127 人工心肺回路 (6) 個別機能品 ⑨ 安全弁
¥5,480
4544753086202
4544753086219
4544753086233
4544753086257
22400BZX00239000
タイトロープ
ＦｉｂｅｒＴａｇ ２ 号 １ 本入 ＳＴ ニードル付
0888867202887 Ａｒｔｈｒｅｘ Ｊａｐａｎ合同会社
077 人工靱帯 (1) 固定器具なし
224AABZX00179000
セイフアクセス 輸液セット Ｆ
セイフアクセス 輸液セット Ｆ
0884521581657 フォルテグロウメディカル株式会社
002 在宅中心静脈栄養用輸液ｾｯﾄ (1) 本体
0884521581664
0884521581671
0884521581732
0884521581688
0884521581695
0884521581701
20
¥75,400
¥1,880
製品（販売）名・製品コードに追加・変更があったものの保険適用（区分Ｂ）（個別評価）（材料価格が個別に設定され評価されているもの）
保険適用開始年月日：平成２７年１２月１日
販売名
承認番号又は認証番号
製品名
22500BZX00450000
Ｌｉｂｒａ Ｓｉｎｇｌｅ８ ニューロスティミュレータ
８－Ｃｈａｎｎｅｌ Ａｄａｐｔｅｒ
22600BZX00384000
ＤＶＲ ｅＰＡＫシステム
ＤＶＲ ｅＰＡＫシステム
製品コード
保険適用希望者
5415067016706 セント・ジュード・メディカル株式会社
決定機能区分
償還価格
(円)
086 脳･脊髄刺激装置用ﾘｰﾄﾞ及び仙骨神経刺激装置用ﾘｰﾄﾞ
(2) ｱﾀﾞﾌﾟﾀｰ
¥34,800
061 固定用内副子 (ﾌﾟﾚｰﾄ) (7) 骨端用ﾌﾟﾚｰﾄ (生体用合金Ⅰ)
① 標準型
¥80,700
042 緊急時ﾌﾞﾗｯﾄﾞｱｸｾｽ用留置ｶﾃｰﾃﾙ (2) ﾀﾞﾌﾞﾙﾙｰﾒﾝ以上 ①
一般型
¥15,000
5415067016683
4562336126800 バイオメット・ジャパン合同会社
4562336126817
4562336126824
4562336126831
4562336126848
22600BZX00501000
パワートリアライシス
パワートリアライシス （１２Ｆｒ）
4987664102713 株式会社メディコン
4987664102720
4987664102737
4987664102744
4987664102751
4987664102768
22600BZX00502000
シルバーウェイ ガイドワイヤー
ＡＳＡＨＩ Ｓｉｌｖｅｒｗａｙ
4547327108874 朝日インテック株式会社
012 血管造影用ｶﾞｲﾄﾞﾜｲﾔｰ (2) 交換用
¥3,430
029 吸引留置ｶﾃｰﾃﾙ (1) 能動吸引型 ④ 創部用 ｱ 軟質型
¥5,070
4547327108881
4547327108898
4547327108904
4547327108911
4547327108928
226AFBZX00144000
クリオドレーンバック クローバーシステム
クリオドレーンバック クローバーシステム
22700BZX00180000
Ｓサービカルスパイナルシステム
別表２０のとおり
4545499062352 秋田住友ベーク株式会社
4545499062369
株式会社ロバート・リード商会
※セット部品の一部であるため、単体では算定できない。
21
064 脊椎固定用材料 (6) 脊椎ｽｸﾘｭｰ (可動型)
¥104,000
2．歯科
新たな保険適用 区分Ｂ（個別評価）（材料価格が個別に設定され評価されているもの） 保険適用開始年月日：平成２７年１２月１日
販売名
承認番号又は認証番号
226AIBZX00019000
オックスフォード フローコア ＺＲ
227AABZX00091000
ジーシー ＭＩコアＬＣ
227ADBZX00138000
227AKBZX00089000
ソニックフィル レジン２
ヴェリコム ＭＡＺＩＣ Ｄｕｒｏ
製品名
製品コード
保険適用希望者
オックスフォード フローコア ＺＲ ５ｍＬシリンジ Ａ２ 4560266334296 ペントロンジャパン株式会社
（１本入）
ＭＩコアＬＣ ペースト ユニバーサル
4548161248245 株式会社ジーシーデンタルプロダクツ
ＭＩコアＬＣ フロー ユニバーサル
4548161248252
ソニックフィル レジン２ Ａ１
4560248579660 カボデンタルシステムズジャパン株式会社
ソニックフィル レジン２ Ａ２
4560248579677
ソニックフィル レジン２ Ａ３
4560248579684
ソニックフィル レジン２ Ｂ1
4560248579691
別表２１のとおり
ペントロンジャパン株式会社
22
決定機能区分
償還価格
(円)
052 複合ﾚｼﾞﾝ 築造用 (硬化後ﾌｨﾗｰ60%以上)
1g\275
052 複合ﾚｼﾞﾝ 築造用 (硬化後ﾌｨﾗｰ60%以上)
1g\275
049 歯科充填用材料 Ⅰ (1) 複合ﾚｼﾞﾝ系
1g\724
058 CAD/CAM冠用材料
1個\4,840
製品（販売）名・製品コードに追加・変更があったものの保険適用（区分Ｂ）（個別評価）（材料価格が個別に設定され評価されているもの）
保険適用開始年月日：平成２７年１２月１日
承認番号又は認証番号
221ADBZX00022000
販売名
オーソドンティックワイヤ
製品名
ステンレス ラウンド ストレートワイヤー
製品コード
保険適用希望者
4560222370672 トミー株式会社
決定機能区分
償還価格
(円)
016 矯正用線 (丸型)
1本\365
017 矯正用線 (角型)
1本\268
4560222370689
4560222370696
221ADBZX00022000
ステンレス スクエア ストレートワイヤー
4560222370702
ステンレス レクト ストレートワイヤー
4560222370719
4560222370726
4560222370733
4560222370740
4560222370757
23
別表１
製品名
ＪＭＳ親水性フォーリーカテーテル
別表３
製品名
ウルトラシル （２ｗａｙ） ＲＪ００３１１１－１２０
製品コード
4026704348701
4987494254606
ウルトラシル （２ｗａｙ） ＲＪ００３１１１－１４０
4026704348718
4571225359342
4987494254613
ウルトラシル （２ｗａｙ） ＲＪ００３１１１－１６０
4026704348725
4571225359359
4987494254620
ウルトラシル （２ｗａｙ） ＲＪ００３１１１－１８０
4026704348732
4571225359366
4987494254637
ウルトラシル （２ｗａｙ） ＲＪ００３１１１－２００
4026704348749
4571225359373
4987494254644
ウルトラシル （２ｗａｙ） ＲＪ００３１１１－２２０
4026704348756
4571225359380
4987494254651
ウルトラシル （２ｗａｙ） ＲＪ００３１１３－１６０
4026704348824
4571225359397
4987494254668
ウルトラシル （２ｗａｙ） ＲＪ００３１１３－１８０
4026704348831
4571225359403
4987494254675
ウルトラシル （２ｗａｙ） ＲＪ００３１１３－２００
4026704348848
4571225359410
4987494254682
ウルトラシル （２ｗａｙ） ＲＪ００３１１３－２２０
4026704348855
4571225359427
4987494254699
ウルトラシル （２ｗａｙ） ＲＪ００３１１３－２４０
4026704348862
4571225359434
4987494256013
バルーンカテーテル （２ｗａｙ） ＲＪ００３１５１－１２０ 4026704348909
4571225359441
4987494036127
バルーンカテーテル （２ｗａｙ） ＲＪ００３１５１－１４０ 4026704348916
4571225359458
4987494036134
バルーンカテーテル （２ｗａｙ） ＲＪ００３１５１－１６０ 4026704348923
4571225359465
4987494036141
バルーンカテーテル （２ｗａｙ） ＲＪ００３１５１－１８０ 4026704348930
4571225359472
4987494036158
バルーンカテーテル （２ｗａｙ） ＲＪ００３１５１－２００ 4026704348947
4987494036165
バルーンカテーテル （２ｗａｙ） ＲＪ００３１５１－２２０ 4026704348954
4987494036172
バルーンカテーテル （２ｗａｙ） ＲＪ００３１５１－２４０ 4026704348961
4571225359502
4987494036189
バルーンカテーテル （２ｗａｙ） ＲＪ００３１５１－２６０ 4026704348978
4571225359519
4987494036196
バルーンカテーテル （２ｗａｙ） ＲＪ００３１５３－１２０ 4029704349005
4571225359526
4987494036202
バルーンカテーテル （２ｗａｙ） ＲＪ００３１５３－１４０ 4029704349012
4571225359533
4987494036219
バルーンカテーテル （２ｗａｙ） ＲＪ００３１５３－１６０ 4029704349029
4571225359540
4987494036226
バルーンカテーテル （２ｗａｙ） ＲＪ００３１５３－１８０ 4029704349036
4571225359557
4987494036233
バルーンカテーテル （２ｗａｙ） ＲＪ００３１５３－２００ 4029704349043
4571225359564
バルーンカテーテル （２ｗａｙ） ＲＪ００３１５３－２２０ 4029704349050
4571225359571
バルーンカテーテル （２ｗａｙ） ＲＪ００３１５３－２４０ 4029704349067
4571225359588
バルーンカテーテル （２ｗａｙ） ＲＪ００３１５３－２６０ 4029704349074
4571225359595
バルーンカテーテル （２ｗａｙ） ＲＪ００３１５３－３００ 4029704349098
4571225359601
製品コード
4987494254576
バルーンカテーテル （チーマン ２ｗａｙ） ＲＪ００３１８１－１２０ 4029704349142
4571225359618
バルーンカテーテル （チーマン ２ｗａｙ） ＲＪ００３１８１－１４０ 4029704349159
4571225359625
4987494254583
バルーンカテーテル （チーマン ２ｗａｙ） ＲＪ００３１８１－１６０ 4029704349166
4571225359632
4987494254705
バルーンカテーテル （チーマン ２ｗａｙ） ＲＪ００３１８１－１８０ 4029704349173
4571225359649
4987494254712
バルーンカテーテル （チーマン ２ｗａｙ） ＲＪ００３１８１－２００ 4029704349180
4987494254729
バルーンカテーテル （チーマン ２ｗａｙ） ＲＪ００３１８１－２２０ 4029704349197
4987494254736
バルーンカテーテル （２ｗａｙ） ＲＪ１８０６０５－１２０ 4029704349753
4987494254743
バルーンカテーテル （２ｗａｙ） ＲＪ１８０６０５－１４０ 4029704349760
4987494254750
バルーンカテーテル （２ｗａｙ） ＲＪ１８０６０５－１６０ 4029704349777
4987494254767
バルーンカテーテル （２ｗａｙ） ＲＪ１８０６０５－１８０ 4029704349784
ＳＨＵＲＦＩＴ オブリークケージＰＥＥＫ製 ８ｍｍ×２５ｍｍ ５° 4946329274288
4987494254774
バルーンカテーテル （２ｗａｙ） ＲＪ１８０６０５－２００ 4029704349791
ＳＨＵＲＦＩＴ オブリークケージＰＥＥＫ製 １０ｍｍ×２５ｍｍ ５°
4946329274295
4987494254781
バルーンカテーテル （２ｗａｙ） ＲＪ１８０６０５－２２０ 4029704349807
ＳＨＵＲＦＩＴ オブリークケージＰＥＥＫ製 １２ｍｍ×２５ｍｍ ５°
4946329274301
4987494036103
バルーンカテーテル （２ｗａｙ） ＲＪ１８０６０５－２６０ 4029704349821
ＳＨＵＲＦＩＴ オブリークケージＰＥＥＫ製 １４ｍｍ×２５ｍｍ ５°
4946329274318
4987494036110
バルーンカテーテル （２ｗａｙ） ＲＪ１８０６０５－２８０ 4029704349838
ＳＨＵＲＦＩＴ オブリークケージＰＥＥＫ製 １０ｍｍ×２５ｍｍ １０°
4946329274325
4987494036240
バルーンカテーテル （２ｗａｙ） ＲＪ１８０６３０－１６０ 4029704349876
ＳＨＵＲＦＩＴ オブリークケージＰＥＥＫ製 １２ｍｍ×２５ｍｍ １０°
4946329274332
4987494036257
バルーンカテーテル （２ｗａｙ） ＲＪ１８０６３０－１８０ 4029704349883
ＳＨＵＲＦＩＴ オブリークケージＰＥＥＫ製 １４ｍｍ×２５ｍｍ １０°
4946329274349
4987494036264
バルーンカテーテル （２ｗａｙ） ＲＪ１８０６３０－２００ 4029704349890
ＳＨＵＲＦＩＴ オブリークケージＰＥＥＫ製 １０ｍｍ×２５ｍｍ １５°
4946329274356
4987494036271
バルーンカテーテル （２ｗａｙ） ＲＪ１８０６３０－２２０ 4029704349906
ＳＨＵＲＦＩＴ オブリークケージＰＥＥＫ製 １２ｍｍ×２５ｍｍ １５°
4946329274363
4987494036288
バルーンカテーテル （２ｗａｙ） ＲＪ１８０６３０－２４０ 4029704349913
ＳＨＵＲＦＩＴ オブリークケージＰＥＥＫ製 １４ｍｍ×２５ｍｍ １５°
4946329274370
別表２
製品名
ＪＭＳ親水性フォーリーカテーテル
別表５
製品コード
4987494254590
製品名
滅菌済ネイル
製品コード
4571225359335
4571225359489
滅菌済ロングネイル
4571225359496
別表６
製品名
製品コード
4987494036295
ＳＨＵＲＦＩＴ オブリークケージＰＥＥＫ製 ８ｍｍ×３０ｍｍ ５° 4946329274387
4987494036301
ＳＨＵＲＦＩＴ オブリークケージＰＥＥＫ製 １０ｍｍ×３０ｍｍ ５°
4946329274394
4987494036318
ＳＨＵＲＦＩＴ オブリークケージＰＥＥＫ製 １２ｍｍ×３０ｍｍ ５°
4946329274400
4987494046393
ＳＨＵＲＦＩＴ オブリークケージＰＥＥＫ製 １４ｍｍ×３０ｍｍ ５°
4946329274417
製品コード
4582290239101
ＳＨＵＲＦＩＴ オブリークケージＰＥＥＫ製 １０ｍｍ×３０ｍｍ １０°
4946329274424
ＳＨＵＲＦＩＴ オブリークケージＰＥＥＫ製 １２ｍｍ×３０ｍｍ １０°
4946329274431
4582290239118
ＳＨＵＲＦＩＴ オブリークケージＰＥＥＫ製 １４ｍｍ×３０ｍｍ １０°
4946329274448
4582290239125
ＳＨＵＲＦＩＴ オブリークケージＰＥＥＫ製 １０ｍｍ×３０ｍｍ １５°
4946329274455
4582290239132
ＳＨＵＲＦＩＴ オブリークケージＰＥＥＫ製 １２ｍｍ×３０ｍｍ １５°
4946329274462
4582290239149
ＳＨＵＲＦＩＴ オブリークケージＰＥＥＫ製 １４ｍｍ×３０ｍｍ １５°
4946329274479
4582290239156
ＳＨＵＲＦＩＴ オブリークケージＰＥＥＫ製 ８ｍｍ×３５ｍｍ ５° 4946329274486
4582290239163
ＳＨＵＲＦＩＴ オブリークケージＰＥＥＫ製 １０ｍｍ×３５ｍｍ ５°
4946329274493
4582290239170
ＳＨＵＲＦＩＴ オブリークケージＰＥＥＫ製 １２ｍｍ×３５ｍｍ ５°
4946329274509
4582290239187
ＳＨＵＲＦＩＴ オブリークケージＰＥＥＫ製 １４ｍｍ×３５ｍｍ ５°
4946329274516
4582290239194
ＳＨＵＲＦＩＴ オブリークケージＰＥＥＫ製 １０ｍｍ×３５ｍｍ １０°
4946329274523
4582290239200
ＳＨＵＲＦＩＴ オブリークケージＰＥＥＫ製 １２ｍｍ×３５ｍｍ １０°
4946329274530
4582290239217
ＳＨＵＲＦＩＴ オブリークケージＰＥＥＫ製 １４ｍｍ×３５ｍｍ １０°
4946329274547
4582290239224
ＳＨＵＲＦＩＴ オブリークケージＰＥＥＫ製 １０ｍｍ×３５ｍｍ １５°
4946329274554
4582290239231
ＳＨＵＲＦＩＴ オブリークケージＰＥＥＫ製 １２ｍｍ×３５ｍｍ １５°
4946329274561
4582290239248
ＳＨＵＲＦＩＴ オブリークケージＰＥＥＫ製 １４ｍｍ×３５ｍｍ １５°
4946329274578
別表４
製品名
マグネット
4582290239255
4582290239262
4582290239279
4582290239286
4582290239293
4582290239309
4582290239316
4582290239323
4582290239330
24
別表７
別表９
製品名
フクダ造影カテーテル トレールⅢ
製品コード
4538612727658
別表１０
Ｇｕｉｄｉｎｇ Ｓｈｅａｔｈ （Ｄｉｌａｔｏｒ） ５Ｆ， ４５ｃｍ， Ｓｔｒａｉｇｈｔ ｔｉｐ， ｃｒｏｓｓ ｃｕｔ
製品コード
8714729863847
4538612727665
Ｇｕｉｄｉｎｇ Ｓｈｅａｔｈ （Ｄｉｌａｔｏｒ） ５Ｆ， ４５ｃｍ， ＭＰ ｔｉｐ， ｃｒｏｓｓ ｃｕｔ
8714729863854
4589907294010 4589907294898
4538612727672
Ｇｕｉｄｉｎｇ Ｓｈｅａｔｈ （Ｄｉｌａｔｏｒ） ６Ｆ， ４５ｃｍ， Ｓｔｒａｉｇｈｔ ｔｉｐ， ｃｒｏｓｓ ｃｕｔ
8714729863861
4589907294027
4538612727689
Ｇｕｉｄｉｎｇ Ｓｈｅａｔｈ （Ｄｉｌａｔｏｒ） ６Ｆ， ６５ｃｍ， Ｓｔｒａｉｇｈｔ ｔｉｐ， ｃｒｏｓｓ ｃｕｔ
8714729863908
4589907294034
4538612727696
Ｇｕｉｄｉｎｇ Ｓｈｅａｔｈ （Ｄｉｌａｔｏｒ） ６Ｆ， ４５ｃｍ， ＭＰ ｔｉｐ， ｃｒｏｓｓ ｃｕｔ
8714729863885
4589907294041
4538612727702
Ｇｕｉｄｉｎｇ Ｓｈｅａｔｈ （Ｄｉｌａｔｏｒ） ６Ｆ， ４５ｃｍ， Ｓｔｒａｉｇｈｔ ｔｉｐ， ＴＢ
8714729863878
4589907294058
4538612727719
Ｇｕｉｄｉｎｇ Ｓｈｅａｔｈ （Ｄｉｌａｔｏｒ） ６Ｆ， ６５ｃｍ， Ｓｔｒａｉｇｈｔ ｔｉｐ， ＴＢ
8714729863915
4589907294065
4538612727726
Ｇｕｉｄｉｎｇ Ｓｈｅａｔｈ （Ｄｉｌａｔｏｒ） ６Ｆ， ４５ｃｍ， ＭＰ ｔｉｐ， ＴＢ 8714729863892
4589907294072
4538612727733
Ｇｕｉｄｉｎｇ Ｓｈｅａｔｈ （Ｄｉｌａｔｏｒ） ７Ｆ， ４５ｃｍ， Ｓｔｒａｉｇｈｔ ｔｉｐ， ｃｒｏｓｓ ｃｕｔ
8714729863960
4589907294089
4538612727740
Ｇｕｉｄｉｎｇ Ｓｈｅａｔｈ （Ｄｉｌａｔｏｒ） ７Ｆ， ６５ｃｍ， Ｓｔｒａｉｇｈｔ ｔｉｐ， ｃｒｏｓｓ ｃｕｔ
8714729864004
4589907294096
4538612727757
Ｇｕｉｄｉｎｇ Ｓｈｅａｔｈ （Ｄｉｌａｔｏｒ） ７Ｆ， ４５ｃｍ， ＭＰ ｔｉｐ， ｃｒｏｓｓ ｃｕｔ
8714729863984
4589907294102
4538612727764
Ｇｕｉｄｉｎｇ Ｓｈｅａｔｈ （Ｄｉｌａｔｏｒ） ７Ｆ， ４５ｃｍ， Ｓｔｒａｉｇｈｔ ｔｉｐ， ＴＢ
8714729863977
4589907294119
4538612727771
Ｇｕｉｄｉｎｇ Ｓｈｅａｔｈ （Ｄｉｌａｔｏｒ） ７Ｆ， ６５ｃｍ， Ｓｔｒａｉｇｈｔ ｔｉｐ， ＴＢ
8714729864011
4589907294126
4538612727788
Ｇｕｉｄｉｎｇ Ｓｈｅａｔｈ （Ｄｉｌａｔｏｒ） ７Ｆ， ４５ｃｍ， ＭＰ ｔｉｐ， ＴＢ 8714729863991
4589907294133
4538612727795
Ｇｕｉｄｉｎｇ Ｓｈｅａｔｈ （Ｄｉｌａｔｏｒ） ８Ｆ， ４５ｃｍ， Ｓｔｒａｉｇｈｔ ｔｉｐ， ｃｒｏｓｓ ｃｕｔ
8714729864066
4589907294140
4538612727801
Ｇｕｉｄｉｎｇ Ｓｈｅａｔｈ （Ｄｉｌａｔｏｒ） ８Ｆ， ６５ｃｍ， Ｓｔｒａｉｇｈｔ ｔｉｐ， ｃｒｏｓｓ ｃｕｔ
8714729864097
4589907294157
4538612727818
Ｇｕｉｄｉｎｇ Ｓｈｅａｔｈ （Ｄｉｌａｔｏｒ） ８Ｆ， ４５ｃｍ， ＭＰ ｔｉｐ， ｃｒｏｓｓ ｃｕｔ
8714729864080
4589907294164
4538612727825
Ｇｕｉｄｉｎｇ Ｓｈｅａｔｈ （Ｄｉｌａｔｏｒ） ８Ｆ， ４５ｃｍ， Ｓｔｒａｉｇｈｔ ｔｉｐ， ＴＢ
8714729864073
4589907294171
4538612727832
Ｇｕｉｄｉｎｇ Ｓｈｅａｔｈ （Ｄｉｌａｔｏｒ） ８Ｆ， ６５ｃｍ， Ｓｔｒａｉｇｈｔ ｔｉｐ， ＴＢ
8714729864103
4589907294188
4538612727849
Ｇｕｉｄｉｎｇ Ｓｈｅａｔｈ （Ｄｉｌａｔｏｒ） ６Ｆ， ９０ｃｍ， Ｓｔｒａｉｇｈｔ ｔｉｐ， ｃｒｏｓｓ ｃｕｔ
8714729863922
4589907294195
4538612727856
Ｇｕｉｄｉｎｇ Ｓｈｅａｔｈ （Ｄｉｌａｔｏｒ） ６Ｆ， ９０ｃｍ， ＭＰ ｔｉｐ， ｃｒｏｓｓ ｃｕｔ
8714729863946
4589907294201
Ｇｕｉｄｉｎｇ Ｓｈｅａｔｈ （Ｄｉｌａｔｏｒ） ６Ｆ， ９０ｃｍ， Ｓｔｒａｉｇｈｔ ｔｉｐ， ＴＢ
8714729863939
4589907294218
Ｇｕｉｄｉｎｇ Ｓｈｅａｔｈ （Ｄｉｌａｔｏｒ） ６Ｆ， ９０ｃｍ， ＭＰ ｔｉｐ， ＴＢ 8714729863953
4589907294225
Ｇｕｉｄｉｎｇ Ｓｈｅａｔｈ （Ｄｉｌａｔｏｒ） ７Ｆ， ９０ｃｍ， Ｓｔｒａｉｇｈｔ ｔｉｐ， ｃｒｏｓｓ ｃｕｔ
8714729864028
4589907294232
Ｇｕｉｄｉｎｇ Ｓｈｅａｔｈ （Ｄｉｌａｔｏｒ） ７Ｆ， ９０ｃｍ， ＭＰ ｔｉｐ， ｃｒｏｓｓ ｃｕｔ
8714729864042
4589907294249
Ｇｕｉｄｉｎｇ Ｓｈｅａｔｈ （Ｄｉｌａｔｏｒ） ７Ｆ， ９０ｃｍ， Ｓｔｒａｉｇｈｔ ｔｉｐ， ＴＢ
8714729864035
4589907294256
Ｇｕｉｄｉｎｇ Ｓｈｅａｔｈ （Ｄｉｌａｔｏｒ） ５Ｆ， ４５ｃｍ， Ｓｔｒａｉｇｈｔ ｔｉｐ， ｃｒｏｓｓ ｃｕｔ
製品コード
8714729863847
Ｇｕｉｄｉｎｇ Ｓｈｅａｔｈ （Ｄｉｌａｔｏｒ） ７Ｆ， ９０ｃｍ， ＭＰ ｔｉｐ， ＴＢ 8714729864059
4589907294263
Ｇｕｉｄｉｎｇ Ｓｈｅａｔｈ （Ｄｉｌａｔｏｒ） ５Ｆ， ４５ｃｍ， ＭＰ ｔｉｐ， ｃｒｏｓｓ ｃｕｔ
8714729863854
Ｇｕｉｄｉｎｇ Ｓｈｅａｔｈ （Ｄｉｌａｔｏｒ） ８Ｆ， ９０ｃｍ， Ｓｔｒａｉｇｈｔ ｔｉｐ， ｃｒｏｓｓ ｃｕｔ
8714729864110
4589907294270
Ｇｕｉｄｉｎｇ Ｓｈｅａｔｈ （Ｄｉｌａｔｏｒ） ６Ｆ， ４５ｃｍ， Ｓｔｒａｉｇｈｔ ｔｉｐ， ｃｒｏｓｓ ｃｕｔ
8714729863861
Ｇｕｉｄｉｎｇ Ｓｈｅａｔｈ （Ｄｉｌａｔｏｒ） ８Ｆ， ９０ｃｍ， Ｓｔｒａｉｇｈｔ ｔｉｐ， ＴＢ
8714729864127
4589907294287
Ｇｕｉｄｉｎｇ Ｓｈｅａｔｈ （Ｄｉｌａｔｏｒ） ６Ｆ， ６５ｃｍ， Ｓｔｒａｉｇｈｔ ｔｉｐ， ｃｒｏｓｓ ｃｕｔ
8714729863908
4589907294294
Ｇｕｉｄｉｎｇ Ｓｈｅａｔｈ （Ｄｉｌａｔｏｒ） ６Ｆ， ４５ｃｍ， ＭＰ ｔｉｐ， ｃｒｏｓｓ ｃｕｔ
8714729863885
4589907294300
Ｇｕｉｄｉｎｇ Ｓｈｅａｔｈ （Ｄｉｌａｔｏｒ） ６Ｆ， ４５ｃｍ， Ｓｔｒａｉｇｈｔ ｔｉｐ， ＴＢ
8714729863878
4589907294317
Ｇｕｉｄｉｎｇ Ｓｈｅａｔｈ （Ｄｉｌａｔｏｒ） ６Ｆ， ６５ｃｍ， Ｓｔｒａｉｇｈｔ ｔｉｐ， ＴＢ
8714729863915
4589907294324
Ｇｕｉｄｉｎｇ Ｓｈｅａｔｈ （Ｄｉｌａｔｏｒ） ６Ｆ， ４５ｃｍ， ＭＰ ｔｉｐ， ＴＢ 8714729863892
4589907294331
Ｇｕｉｄｉｎｇ Ｓｈｅａｔｈ （Ｄｉｌａｔｏｒ） ７Ｆ， ４５ｃｍ， Ｓｔｒａｉｇｈｔ ｔｉｐ， ｃｒｏｓｓ ｃｕｔ
8714729863960
4589907294348
Ｇｕｉｄｉｎｇ Ｓｈｅａｔｈ （Ｄｉｌａｔｏｒ） ７Ｆ， ６５ｃｍ， Ｓｔｒａｉｇｈｔ ｔｉｐ， ｃｒｏｓｓ ｃｕｔ
8714729864004
4589907294355
Ｇｕｉｄｉｎｇ Ｓｈｅａｔｈ （Ｄｉｌａｔｏｒ） ７Ｆ， ４５ｃｍ， ＭＰ ｔｉｐ， ｃｒｏｓｓ ｃｕｔ
8714729863984
4589907294362
Ｇｕｉｄｉｎｇ Ｓｈｅａｔｈ （Ｄｉｌａｔｏｒ） ７Ｆ， ４５ｃｍ， Ｓｔｒａｉｇｈｔ ｔｉｐ， ＴＢ
8714729863977
4589907294379
Ｇｕｉｄｉｎｇ Ｓｈｅａｔｈ （Ｄｉｌａｔｏｒ） ７Ｆ， ６５ｃｍ， Ｓｔｒａｉｇｈｔ ｔｉｐ， ＴＢ
8714729864011
4589907294386
Ｇｕｉｄｉｎｇ Ｓｈｅａｔｈ （Ｄｉｌａｔｏｒ） ７Ｆ， ４５ｃｍ， ＭＰ ｔｉｐ， ＴＢ 8714729863991
4589907294393
Ｇｕｉｄｉｎｇ Ｓｈｅａｔｈ （Ｄｉｌａｔｏｒ） ８Ｆ， ４５ｃｍ， Ｓｔｒａｉｇｈｔ ｔｉｐ， ｃｒｏｓｓ ｃｕｔ
8714729864066
4589907294409
Ｇｕｉｄｉｎｇ Ｓｈｅａｔｈ （Ｄｉｌａｔｏｒ） ８Ｆ， ６５ｃｍ， Ｓｔｒａｉｇｈｔ ｔｉｐ， ｃｒｏｓｓ ｃｕｔ
8714729864097
4589907294416
Ｇｕｉｄｉｎｇ Ｓｈｅａｔｈ （Ｄｉｌａｔｏｒ） ８Ｆ， ４５ｃｍ， ＭＰ ｔｉｐ， ｃｒｏｓｓ ｃｕｔ
8714729864080
4589907294423
Ｇｕｉｄｉｎｇ Ｓｈｅａｔｈ （Ｄｉｌａｔｏｒ） ８Ｆ， ４５ｃｍ， Ｓｔｒａｉｇｈｔ ｔｉｐ， ＴＢ
8714729864073
4589907294430
Ｇｕｉｄｉｎｇ Ｓｈｅａｔｈ （Ｄｉｌａｔｏｒ） ８Ｆ， ６５ｃｍ， Ｓｔｒａｉｇｈｔ ｔｉｐ， ＴＢ
8714729864103
4589907294447
Ｇｕｉｄｉｎｇ Ｓｈｅａｔｈ （Ｄｉｌａｔｏｒ） ６Ｆ， ９０ｃｍ， Ｓｔｒａｉｇｈｔ ｔｉｐ， ｃｒｏｓｓ ｃｕｔ
8714729863922
4589907294454
Ｇｕｉｄｉｎｇ Ｓｈｅａｔｈ （Ｄｉｌａｔｏｒ） ６Ｆ， ９０ｃｍ， ＭＰ ｔｉｐ， ｃｒｏｓｓ ｃｕｔ
8714729863946
4589907294461
Ｇｕｉｄｉｎｇ Ｓｈｅａｔｈ （Ｄｉｌａｔｏｒ） ６Ｆ， ９０ｃｍ， Ｓｔｒａｉｇｈｔ ｔｉｐ， ＴＢ
8714729863939
4589907294478
Ｇｕｉｄｉｎｇ Ｓｈｅａｔｈ （Ｄｉｌａｔｏｒ） ６Ｆ， ９０ｃｍ， ＭＰ ｔｉｐ， ＴＢ 8714729863953
4589907294485
Ｇｕｉｄｉｎｇ Ｓｈｅａｔｈ （Ｄｉｌａｔｏｒ） ７Ｆ， ９０ｃｍ， Ｓｔｒａｉｇｈｔ ｔｉｐ， ｃｒｏｓｓ ｃｕｔ
8714729864028
4589907294492
Ｇｕｉｄｉｎｇ Ｓｈｅａｔｈ （Ｄｉｌａｔｏｒ） ７Ｆ， ９０ｃｍ， ＭＰ ｔｉｐ， ｃｒｏｓｓ ｃｕｔ
8714729864042
4589907294508
Ｇｕｉｄｉｎｇ Ｓｈｅａｔｈ （Ｄｉｌａｔｏｒ） ７Ｆ， ９０ｃｍ， Ｓｔｒａｉｇｈｔ ｔｉｐ， ＴＢ
8714729864035
4589907294515
Ｇｕｉｄｉｎｇ Ｓｈｅａｔｈ （Ｄｉｌａｔｏｒ） ７Ｆ， ９０ｃｍ， ＭＰ ｔｉｐ， ＴＢ 8714729864059
4589907294522
Ｇｕｉｄｉｎｇ Ｓｈｅａｔｈ （Ｄｉｌａｔｏｒ） ８Ｆ， ９０ｃｍ， Ｓｔｒａｉｇｈｔ ｔｉｐ， ｃｒｏｓｓ ｃｕｔ
8714729864110
4589907294539
Ｇｕｉｄｉｎｇ Ｓｈｅａｔｈ （Ｄｉｌａｔｏｒ） ８Ｆ， ９０ｃｍ， Ｓｔｒａｉｇｈｔ ｔｉｐ， ＴＢ
8714729864127
4589907294546
別表８
製品名
製品名
製品名
キルシュナーピン
製品コード
製品コード
4589907294003 4589907294881
4589907294553
4589907294560
4589907294577
4589907294584
4589907294591
4589907294607
4589907294614
4589907294621
4589907294638
4589907294645
4589907294652
4589907294669
4589907294676
4589907294683
4589907294690
4589907294706
4589907294713
4589907294720
4589907294737
4589907294744
4589907294751
4589907294768
4589907294775
4589907294782
4589907294799
4589907294805
4589907294812
4589907294829
4589907294836
4589907294843
4589907294850
4589907294867
4589907294874
25
別表１１
製品名
２．７ＭＭロッキングリコンストラクションプレート
３．５ＭＭロッキングリコンストラクションプレート
別表１３
製品コード
4547038182781
別表１５
製品名
ＭＸ ペディクルスクリューキャニュレイテッド φ５×２５ｍｍ （グラブスクリュー付）
製品コード
4029839992177
製品名
JOURNEY Ⅱ コンストレインドインサート
製品コード
4571110894293
4547038182798
ＭＸ ペディクルスクリューキャニュレイテッド φ５×３０ｍｍ （グラブスクリュー付）
4029839992184
4571110894309
4547038182804
ＭＸ ペディクルスクリューキャニュレイテッド φ５×３５ｍｍ （グラブスクリュー付）
4029839992191
4571110894316
4547038182811
ＭＸ ペディクルスクリューキャニュレイテッド φ５×４０ｍｍ （グラブスクリュー付）
4029839992207
4571110894323
4547038182828
ＭＸ ペディクルスクリューキャニュレイテッド φ５×４５ｍｍ （グラブスクリュー付）
4029839992214
4571110894330
4547038182835
ＭＸ ペディクルスクリューキャニュレイテッド φ５×５０ｍｍ （グラブスクリュー付）
4029839992221
4571110894347
4547038182842
ＭＸ ペディクルスクリューキャニュレイテッド φ６×２０ｍｍ （グラブスクリュー付）
4029839992238
4571110894354
4547038182859
ＭＸ ペディクルスクリューキャニュレイテッド φ６×２５ｍｍ （グラブスクリュー付）
4029839992245
4571110894361
4547038182866
ＭＸ ペディクルスクリューキャニュレイテッド φ６×３０ｍｍ （グラブスクリュー付）
4029839992252
4571110894378
4547038182934
ＭＸ ペディクルスクリューキャニュレイテッド φ６×３５ｍｍ （グラブスクリュー付）
4029839992269
4571110894385
4547038182941
ＭＸ ペディクルスクリューキャニュレイテッド φ６×４０ｍｍ （グラブスクリュー付）
4029839992276
4571110894392
4547038182958
ＭＸ ペディクルスクリューキャニュレイテッド φ６×４５ｍｍ （グラブスクリュー付）
4029839992283
4571110894408
4547038182965
ＭＸ ペディクルスクリューキャニュレイテッド φ６×５０ｍｍ （グラブスクリュー付）
4029839992290
4571110894415
4547038182972
ＭＸ ペディクルスクリューキャニュレイテッド φ６×５５ｍｍ （グラブスクリュー付）
4029839992306
4571110894422
4547038182989
ＭＸ ペディクルスクリューキャニュレイテッド φ６×６０ｍｍ （グラブスクリュー付）
4029839992313
4571110894439
4547038182996
ＭＸ ペディクルスクリューキャニュレイテッド φ７×３０ｍｍ （グラブスクリュー付）
4029839992320
4571110894446
4547038183009
ＭＸ ペディクルスクリューキャニュレイテッド φ７×３５ｍｍ （グラブスクリュー付）
4029839992337
4571110894453
4547038183016
ＭＸ ペディクルスクリューキャニュレイテッド φ７×４０ｍｍ （グラブスクリュー付）
4029839992344
4571110894460
4547038183023
ＭＸ ペディクルスクリューキャニュレイテッド φ７×４５ｍｍ （グラブスクリュー付）
4029839992351
4571110894477
4547038183030
ＭＸ ペディクルスクリューキャニュレイテッド φ７×５０ｍｍ （グラブスクリュー付）
4029839992368
4571110894484
4547038183047
ＭＸ ペディクルスクリューキャニュレイテッド φ７×５５ｍｍ （グラブスクリュー付）
4029839992375
4571110894491
4547038183054
ＭＸ ペディクルスクリューキャニュレイテッド φ７×６０ｍｍ （グラブスクリュー付）
4029839992382
4571110894507
4547038183061
ＭＸ ペディクルスクリューキャニュレイテッド φ８×３５ｍｍ （グラブスクリュー付）
4029839992399
4571110894514
4547038183078
ＭＸ ペディクルスクリューキャニュレイテッド φ８×４０ｍｍ （グラブスクリュー付）
4029839992405
4571110894521
4547038183085
ＭＸ ペディクルスクリューキャニュレイテッド φ８×４５ｍｍ （グラブスクリュー付）
4029839992412
4571110894538
4547038183092
ＭＸ ペディクルスクリューキャニュレイテッド φ８×５０ｍｍ （グラブスクリュー付）
4029839992429
4571110894545
ＭＸ ペディクルスクリューキャニュレイテッド φ８×５５ｍｍ （グラブスクリュー付）
4029839992436
4571110894552
ＭＸ ペディクルスクリューキャニュレイテッド φ８×６０ｍｍ （グラブスクリュー付）
4029839992443
4571110894569
4571110894576
4571110894583
別表１２
4571110894590
製品名
コネクティングロッド φ５×４０ｍｍ
製品コード
4029839327085
コネクティングロッド φ５×４５ｍｍ
4029839327108
製品名
コネクティングロッド φ５×５０ｍｍ
4029839327115
ＰＸ ペディクルスクリューキャニュレイテッド φ５×２５ｍｍ （グラブスクリュー付）
コネクティングロッド φ５×５５ｍｍ
コネクティングロッド φ５×６０ｍｍ
4571110894606
別表１４
製品コード
4029839992719
4571110894613
4029839327122
ＰＸ ペディクルスクリューキャニュレイテッド φ５×３０ｍｍ （グラブスクリュー付）
4029839991842
4571110894637
4029839327139
ＰＸ ペディクルスクリューキャニュレイテッド φ５×３５ｍｍ （グラブスクリュー付）
4029839992726
4571110894644
コネクティングロッド φ５×６５ｍｍ
4051308002629
ＰＸ ペディクルスクリューキャニュレイテッド φ５×４０ｍｍ （グラブスクリュー付）
4029839992733
4571110894651
コネクティングロッド φ５×７０ｍｍ
4029839327146
ＰＸ ペディクルスクリューキャニュレイテッド φ５×４５ｍｍ （グラブスクリュー付）
4029839992740
4571110894668
コネクティングロッド φ５×７５ｍｍ
4051308002612
ＰＸ ペディクルスクリューキャニュレイテッド φ５×５０ｍｍ （グラブスクリュー付）
4029839992757
4571110894675
コネクティングロッド φ５×８０ｍｍ
4029839327153
ＰＸ ペディクルスクリューキャニュレイテッド φ６×２０ｍｍ （グラブスクリュー付）
4029839992764
4571110894682
コネクティングロッド φ５×９０ｍｍ
4029839327160
ＰＸ ペディクルスクリューキャニュレイテッド φ６×２５ｍｍ （グラブスクリュー付）
4029839992771
4571110894699
コネクティングロッド φ５×１００ｍｍ
4029839327177
ＰＸ ペディクルスクリューキャニュレイテッド φ６×３０ｍｍ （グラブスクリュー付）
4029839992788
4571110894705
コネクティングロッド φ５×１１０ｍｍ
4029839327184
ＰＸ ペディクルスクリューキャニュレイテッド φ６×３５ｍｍ （グラブスクリュー付）
4029839992795
4571110894712
コネクティングロッド φ５×１２０ｍｍ
4029839327191
ＰＸ ペディクルスクリューキャニュレイテッド φ６×４０ｍｍ （グラブスクリュー付）
4029839992801
4571110894729
コネクティングロッド φ５×１３０ｍｍ
4029839327207
ＰＸ ペディクルスクリューキャニュレイテッド φ６×４５ｍｍ （グラブスクリュー付）
4029839992818
4571110894736
コネクティングロッド φ５×１４０ｍｍ
4029839327214
ＰＸ ペディクルスクリューキャニュレイテッド φ６×５０ｍｍ （グラブスクリュー付）
4029839992825
4571110894743
コネクティングロッド φ５×１５０ｍｍ
4029839327221
ＰＸ ペディクルスクリューキャニュレイテッド φ６×５５ｍｍ （グラブスクリュー付）
4029839992832
4571110894750
コネクティングロッド φ５×１６０ｍｍ
4029839328921
ＰＸ ペディクルスクリューキャニュレイテッド φ６×６０ｍｍ （グラブスクリュー付）
4029839992849
4571110894767
コネクティングロッド φ５×２００ｍｍ
4029839327238
ＰＸ ペディクルスクリューキャニュレイテッド φ７×３０ｍｍ （グラブスクリュー付）
4029839992856
4571110894774
コネクティングロッド φ５×２４０ｍｍ
4029839327245
ＰＸ ペディクルスクリューキャニュレイテッド φ７×３５ｍｍ （グラブスクリュー付）
4029839992863
4571110894781
コネクティングロッド φ５×２８０ｍｍ
4029839328938
ＰＸ ペディクルスクリューキャニュレイテッド φ７×４０ｍｍ （グラブスクリュー付）
4029839992870
4571110894798
コネクティングロッド φ５×３２０ｍｍ
4029839328945
ＰＸ ペディクルスクリューキャニュレイテッド φ７×４５ｍｍ （グラブスクリュー付）
4029839992887
4571110894804
コネクティングロッド φ５×３６０ｍｍ
4029839328952
ＰＸ ペディクルスクリューキャニュレイテッド φ７×５０ｍｍ （グラブスクリュー付）
4029839992894
4571110894811
コネクティングロッド φ５×４００ｍｍ
4029839327252
ＰＸ ペディクルスクリューキャニュレイテッド φ７×５５ｍｍ （グラブスクリュー付）
4029839992900
4571110894828
コネクティングロッド φ５／φ６ｍｍ
4029839327269
ＰＸ ペディクルスクリューキャニュレイテッド φ７×６０ｍｍ （グラブスクリュー付）
4029839992917
4571110894835
ＰＸ ペディクルスクリューキャニュレイテッド φ８×３５ｍｍ （グラブスクリュー付）
4029839992924
4571110894842
ＰＸ ペディクルスクリューキャニュレイテッド φ８×４０ｍｍ （グラブスクリュー付）
4029839992931
4571110894859
ＰＸ ペディクルスクリューキャニュレイテッド φ８×４５ｍｍ （グラブスクリュー付）
4029839992948
4571110894866
ＰＸ ペディクルスクリューキャニュレイテッド φ８×５０ｍｍ （グラブスクリュー付）
4029839992955
4571110894873
ＰＸ ペディクルスクリューキャニュレイテッド φ８×５５ｍｍ （グラブスクリュー付）
4029839992962
4571110894880
ＰＸ ペディクルスクリューキャニュレイテッド φ８×６０ｍｍ （グラブスクリュー付）
4029839992979
4571110894897
4571110894620
4571110894903
4571110894910
4571110894927
4571110894934
4571110894941
4571110894958
4571110894965
4571110894972
4571110894989
4571110894996
4571110895009
26
別表１６
製品名
ＭｅｃｔａＬＩＦ－ＴｉＰＥＥＫ Ｏｂｌｉｑｕｅ ケージ
別表１７
製品コード
製品コード
7630030830549 7630030830402
別表１９
製品名
メディキット血管造影カテーテル
製品コード
4543527128339
製品名
ロッキングスクリューφ５．０ １２ｍｍ
製品コード
4946329263978
7630030830556 7630030830488
4543527128575
ロッキングスクリューφ５．０ １４ｍｍ
4946329263985
7630030830563 7630030831386
4543527128599
ロッキングスクリューφ５．０ １６ｍｍ
4946329263992
7630030830570 7630030830495
4543527128636
ロッキングスクリューφ５．０ １８ｍｍ
4946329264005
7630030830587 7630030831393
4543527128650
ロッキングスクリューφ５．０ ２０ｍｍ
4946329264012
7630030830594 7630030830501
4543527128674
ロッキングスクリューφ５．０ ２２ｍｍ
4946329264029
7630030830600 7630030831409
4543527128704
ロッキングスクリューφ５．０ ２４ｍｍ
4946329264036
7630030830617 7630030830518
4543527130103
ロッキングスクリューφ５．０ ２６ｍｍ
4946329264043
7630030830624 7630030830709
4543527130370
ロッキングスクリューφ５．０ ２８ｍｍ
4946329264050
7630030830754 7630030830716
4543527130912
ロッキングスクリューφ５．０ ３０ｍｍ
4946329264067
7630030830761 7630030830723
4543527131025
ロッキングスクリューφ５．０ ３２ｍｍ
4946329264074
7630030830778 7630030830730
4543527134194
ロッキングスクリューφ５．０ ３４ｍｍ
4946329264081
7630030830785 7630030830747
4543527135856
ロッキングスクリューφ５．０ ３６ｍｍ
4946329264098
7630030830792 7630030830914
4543527140119
ロッキングスクリューφ５．０ ３８ｍｍ
4946329264104
7630030830808 7630030830921
4543527142557
ロッキングスクリューφ５．０ ４０ｍｍ
4946329264111
7630030830815 7630030830938
4543527156479
ロッキングスクリューφ５．０ ４２ｍｍ
4946329264128
7630030830822 7630030830945
4543527157520
ロッキングスクリューφ５．０ ４４ｍｍ
4946329264135
7630030830839 7630030830952
4543527158046
ロッキングスクリューφ５．０ ４６ｍｍ
4946329264142
7630030830211 7630030831034
4543527158800
ロッキングスクリューφ５．０ ４８ｍｍ
4946329264159
7630030830969 7630030830303
4543527159012
ロッキングスクリューφ５．０ ５０ｍｍ
4946329264166
7630030830228 7630030831041
4543527164849
ロッキングスクリューφ５．０ ５２ｍｍ
4946329264173
7630030830976 7630030830310
4543527165051
ロッキングスクリューφ５．０ ５４ｍｍ
4946329264180
7630030830235 7630030831218
4543527168182
ロッキングスクリューφ５．０ ５６ｍｍ
4946329264197
7630030830983 7630030831225
4543527171847
ロッキングスクリューφ５．０ ５８ｍｍ
4946329264203
7630030830242 7630030831232
4543527171984
ロッキングスクリューφ５．０ ６０ｍｍ
4946329264210
7630030830990 7630030831249
4543527172981
ロッキングスクリューφ５．０ ６５ｍｍ
4946329264227
7630030830259 7630030831324
4543527173209
ロッキングスクリューφ５．０ ７０ｍｍ
4946329264234
7630030831058 7630030830419
4543527173216
ロッキングスクリューφ５．０ ７５ｍｍ
4946329264241
7630030831065 7630030831331
4543527173438
ロッキングスクリューφ５．０ ８０ｍｍ
4946329264258
7630030831072 7630030830426
4543527176286
ロッキングスクリューφ５．０ ８５ｍｍ
4946329264265
7630030831089 7630030831416
ロッキングスクリューφ５．０ ９０ｍｍ
4946329264272
7630030831096 7630030830525
ロッキングスクリューφ５．０ ９５ｍｍ
4946329264289
7630030831102 7630030831423
ＯＷＬ２ロッキングスペーサー４．０ｍｍ
4946329264296
7630030831119 7630030830532
別表１８
7630030831126
製品名
メディキット血管造影カテーテルＭＨ
7630030831133
製品コード
4543527060721
7630030830327
4543527067379
7630030831256
4543527073233
7630030830334
4543527081375
7630030831263
4543527086301
7630030830341
4543527088480
7630030831270
4543527096560
7630030830358
4543527096898
7630030831287
4543527098069
7630030830365
4543527098557
7630030830433
4543527114219
7630030831348
4543527114233
7630030830440
4543527115858
7630030831355
4543527117470
7630030830457
4543527119405
7630030831362
4543527126243
7630030830464
4543527127325
7630030831379
4543527128551
7630030830471
4543527128933
7630030830631
4543527140478
7630030830648
4543527147002
7630030830655
4543527152235
7630030830662
4543527152587
7630030830679
4543527156738
7630030830686
4543527157056
7630030830693
4543527160896
7630030830846
4543527164863
7630030830853
4543527165457
7630030830860
4543527166393
7630030830877
4543527168274
7630030830884
7630030830891
7630030830907
7630030830266
7630030831003
7630030830273
7630030831010
7630030830280
7630030831027
7630030830297
7630030831140
7630030831157
7630030831164
7630030831171
7630030831188
7630030831195
7630030831201
7630030830372
7630030831294
7630030830389
7630030831300
7630030830396
7630030831317
27
別表２０①
製品名
製品コード
製品名
4987755031922 ポリアクシャルスクリュー Ｆ
製品コード
4987755032806
4987755031052
4987755031939
4987755032813
4987755031069
4987755031946
4987755032820
スクリュー
4987755031076
4987755031953
4987755032837
スクリュー Ｆ
4987755031083
4987755031960
4987755032844
4987755031090
4987755031977
4987755032851
4987755031106
4987755031984
4987755032868
4987755031113
4987755031991
4987755032875
4987755031120
4987755032004
4987755032882
4987755031137 ポリアクシャルスクリュー Ｆ
4987755032011
4987755032899
スクリュー
4987755031144
4987755032028
4987755032905
スクリュー Ｆ
4987755031151
4987755032035
4987755032912
4987755031168 ポリアクシャルスクリュー
4987755032042
4987755032929
4987755031175 ポリアクシャルスクリュー Ｆ
4987755032059
4987755032936
4987755031182
4987755032066
4987755032943
4987755031199
4987755032073
4987755032950
4987755031205
4987755032080
4987755032967
スクリュー
4987755031212
4987755032097
4987755032974
スクリュー Ｆ
4987755031229
4987755032103 ポリアクシャルスクリュー
4987755032981
4987755031236 ポリアクシャルスクリュー
4987755032110 ポリアクシャルスクリュー Ｆ
4987755032998
4987755031243 ポリアクシャルスクリュー Ｆ
4987755032127 ポリアクシャルスクリュー
4987755033001
4987755031250
4987755032134 ポリアクシャルスクリュー Ｆ
4987755033018
4987755031267
4987755032141 ポリアクシャルスクリュー
4987755033025
スクリュー Ｆ
製品コード
4987755031045 スクリュー Ｆ
製品名
4987755031274
4987755032158 ポリアクシャルスクリュー Ｆ
4987755033032
スクリュー
4987755031281
4987755032165 ポリアクシャルスクリュー
4987755033049
スクリュー Ｆ
4987755031298
4987755032172 ポリアクシャルスクリュー Ｆ
4987755033056
4987755031304 ポリアクシャルスクリュー
4987755032189 ポリアクシャルスクリュー
4987755033063
4987755031311 ポリアクシャルスクリュー Ｆ
4987755032196 ポリアクシャルスクリュー Ｆ
4987755033070
4987755031328
4987755032202 ポリアクシャルスクリュー
4987755033087
4987755031335
4987755032219 ポリアクシャルスクリュー Ｆ
4987755033094
4987755031342
4987755032226 ポリアクシャルスクリュー
4987755033100
4987755031359
4987755032233 ポリアクシャルスクリュー Ｆ
4987755033117
4987755031366
4987755032240 ポリアクシャルスクリュー
4987755033124
4987755031373 ポリアクシャルスクリュー
4987755032257 ポリアクシャルスクリュー Ｆ
4987755033131
4987755031380 ポリアクシャルスクリュー Ｆ
4987755032264 ポリアクシャルスクリュー
4987755033148
4987755031397
4987755032271 ポリアクシャルスクリュー Ｆ
4987755033155
4987755031403
4987755032288 ポリアクシャルスクリュー
4987755033162
4987755031410
4987755032295 ポリアクシャルスクリュー Ｆ
4987755033179
4987755031427
4987755032301 ポリアクシャルスクリュー
4987755033186
4987755031434
4987755032318 ポリアクシャルスクリュー Ｆ
4987755033193
4987755031441
4987755032325 ポリアクシャルスクリュー
4987755033209
4987755031458
4987755032332 ポリアクシャルスクリュー Ｆ
4987755033216
4987755031465
4987755032349 ポリアクシャルスクリュー
4987755033223
4987755031472
4987755032356 ポリアクシャルスクリュー Ｆ
4987755033230
4987755031489
4987755032363 ポリアクシャルスクリュー
4987755033247
4987755031496
4987755032370 ポリアクシャルスクリュー Ｆ
4987755033254
4987755031502
4987755032387 ポリアクシャルスクリュー
4987755033261
4987755031519
4987755032394 ポリアクシャルスクリュー Ｆ
4987755033278
4987755031526
4987755032400 ポリアクシャルスクリュー
4987755033285
4987755031533
4987755032417 ポリアクシャルスクリュー Ｆ
4987755033292
4987755031540
4987755032424 ポリアクシャルスクリュー
4987755033308
4987755031557
4987755032431 ポリアクシャルスクリュー Ｆ
4987755033315
4987755031564
4987755032448 ポリアクシャルスクリュー
4987755033322
4987755031571
4987755032455 ポリアクシャルスクリュー Ｆ
4987755033339
4987755031588
4987755032462 ポリアクシャルスクリュー
4987755033346
4987755031595
4987755032479 ポリアクシャルスクリュー Ｆ
4987755033353
4987755031601
4987755032486 ポリアクシャルスクリュー
4987755033360
4987755031618
4987755032493 ポリアクシャルスクリュー Ｆ
4987755033377
4987755031625
4987755032509 ポリアクシャルスクリュー
4987755033384
4987755031632
4987755032516 ポリアクシャルスクリュー Ｆ
4987755033391
4987755031649
4987755032523 ポリアクシャルスクリュー
4987755033407
4987755031656
4987755032530 ポリアクシャルスクリュー Ｆ
4987755033414
4987755031663
4987755032547 ポリアクシャルスクリュー
4987755033421
4987755031670
4987755032554 ポリアクシャルスクリュー Ｆ
4987755033438
4987755031687
4987755032561 ポリアクシャルスクリュー
4987755033445
4987755031694
4987755032578 ポリアクシャルスクリュー Ｆ
4987755033452
4987755031700
4987755032585 ポリアクシャルスクリュー
4987755033469
4987755031717
4987755032592 ポリアクシャルスクリュー Ｆ
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4987755031724
4987755032608 ポリアクシャルスクリュー
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4987755031731
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4987755032622 ポリアクシャルスクリュー
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4987755033520
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4987755033544
4987755031793
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4987755033551
4987755031809
4987755032684 ポリアクシャルスクリュー
4987755033568
4987755031816
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4987755033575
4987755031823
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4987755033667
4987755031915
4987755032790 ポリアクシャルスクリュー Ｆ
4987755033674
28
別表２０②
製品名
ポリアクシャルスクリュー
製品コード
製品名
4987755033681 ポリアクシャルスクリュー
製品コード
製品名
4987755034565 ポリアクシャルスクリュー
製品コード
4987755035449
ポリアクシャルスクリュー Ｆ
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ポリアクシャルスクリュー
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ポリアクシャルスクリュー Ｆ
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ポリアクシャルスクリュー
4987755033728 ポリアクシャルスクリュー
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ポリアクシャルスクリュー Ｆ
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ポリアクシャルスクリュー
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ポリアクシャルスクリュー Ｆ
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ポリアクシャルスクリュー
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ポリアクシャルスクリュー Ｆ
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ポリアクシャルスクリュー
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ポリアクシャルスクリュー Ｆ
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ポリアクシャルスクリュー
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ポリアクシャルスクリュー Ｆ
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ポリアクシャルスクリュー
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4987755035586
ポリアクシャルスクリュー Ｆ
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4987755035593
ポリアクシャルスクリュー
4987755033841 ポリアクシャルスクリュー
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ポリアクシャルスクリュー Ｆ
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ポリアクシャルスクリュー
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ポリアクシャルスクリュー Ｆ
4987755033872 ポリアクシャルスクリュー Ｆ
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4987755035630
ポリアクシャルスクリュー
4987755033889 ポリアクシャルスクリュー
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4987755035647
ポリアクシャルスクリュー Ｆ
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4987755035654
ポリアクシャルスクリュー
4987755033902 ポリアクシャルスクリュー
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4987755035661
ポリアクシャルスクリュー Ｆ
4987755033919 ポリアクシャルスクリュー Ｆ
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4987755035678
ポリアクシャルスクリュー
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4987755034800 ポリアクシャルスクリュー
4987755035685
ポリアクシャルスクリュー Ｆ
4987755033933 ポリアクシャルスクリュー Ｆ
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ポリアクシャルスクリュー
4987755033940 ポリアクシャルスクリュー
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4987755035708
ポリアクシャルスクリュー Ｆ
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ポリアクシャルスクリュー
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4987755034848 ポリアクシャルスクリュー
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ポリアクシャルスクリュー Ｆ
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ポリアクシャルスクリュー
4987755033988 ポリアクシャルスクリュー
4987755034862 ポリアクシャルスクリュー
4987755035746
ポリアクシャルスクリュー Ｆ
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ポリアクシャルスクリュー
4987755034008 ポリアクシャルスクリュー
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ポリアクシャルスクリュー Ｆ
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ポリアクシャルスクリュー
4987755034022 ポリアクシャルスクリュー
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ポリアクシャルスクリュー Ｆ
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4987755035791
ポリアクシャルスクリュー
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4987755034923 ポリアクシャルスクリュー
4987755035807
ポリアクシャルスクリュー Ｆ
4987755034053 ポリアクシャルスクリュー Ｆ
4987755034930 ポリアクシャルスクリュー Ｆ
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ポリアクシャルスクリュー
4987755034060 ポリアクシャルスクリュー
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4987755035821
ポリアクシャルスクリュー Ｆ
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ポリアクシャルスクリュー
4987755034084 ポリアクシャルスクリュー
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4987755035845
ポリアクシャルスクリュー Ｆ
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4987755034978 ポリアクシャルスクリュー Ｆ
4987755035852
ポリアクシャルスクリュー
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4987755034985 ポリアクシャルスクリュー
4987755035869
ポリアクシャルスクリュー Ｆ
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ポリアクシャルスクリュー
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4987755035883
ポリアクシャルスクリュー Ｆ
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4987755035890
ポリアクシャルスクリュー
4987755034145 ポリアクシャルスクリュー
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4987755035906
ポリアクシャルスクリュー Ｆ
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4987755035036 ポリアクシャルスクリュー Ｆ
4987755035913
ポリアクシャルスクリュー
4987755034169 ポリアクシャルスクリュー
4987755035043 ポリアクシャルスクリュー
4987755035920
ポリアクシャルスクリュー Ｆ
4987755034176 ポリアクシャルスクリュー Ｆ
4987755035050 ポリアクシャルスクリュー Ｆ
4987755035937
ポリアクシャルスクリュー
4987755034183 ポリアクシャルスクリュー
4987755035067 ポリアクシャルスクリュー
4987755035944
ポリアクシャルスクリュー Ｆ
4987755034190 ポリアクシャルスクリュー Ｆ
4987755035074 ポリアクシャルスクリュー Ｆ
4987755035951
ポリアクシャルスクリュー
4987755034206 ポリアクシャルスクリュー
4987755035081 ポリアクシャルスクリュー
4987755035968
ポリアクシャルスクリュー Ｆ
4987755034213 ポリアクシャルスクリュー Ｆ
4987755035098 ポリアクシャルスクリュー Ｆ
4987755035975
ポリアクシャルスクリュー
4987755034220 ポリアクシャルスクリュー
4987755035104 ポリアクシャルスクリュー
4987755035982
ポリアクシャルスクリュー Ｆ
4987755034237 ポリアクシャルスクリュー Ｆ
4987755035111 ポリアクシャルスクリュー Ｆ
4987755035999
ポリアクシャルスクリュー
4987755034244 ポリアクシャルスクリュー
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4987755036002
ポリアクシャルスクリュー Ｆ
4987755034251 ポリアクシャルスクリュー Ｆ
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4987755036019
ポリアクシャルスクリュー
4987755034268 ポリアクシャルスクリュー
4987755035142 ポリアクシャルスクリュー
4987755036026
ポリアクシャルスクリュー Ｆ
4987755034275 ポリアクシャルスクリュー Ｆ
4987755035159 ポリアクシャルスクリュー Ｆ
4987755036033
ポリアクシャルスクリュー
4987755034282 ポリアクシャルスクリュー
4987755035166 ポリアクシャルスクリュー
4987755036040
ポリアクシャルスクリュー Ｆ
4987755034299 ポリアクシャルスクリュー Ｆ
4987755035173 ポリアクシャルスクリュー Ｆ
4987755036057
ポリアクシャルスクリュー
4987755034305 ポリアクシャルスクリュー
4987755035180 ポリアクシャルスクリュー
4987755036064
ポリアクシャルスクリュー Ｆ
4987755034312 ポリアクシャルスクリュー Ｆ
4987755035197 ポリアクシャルスクリュー Ｆ
4987755036071
ポリアクシャルスクリュー
4987755034329 ポリアクシャルスクリュー
4987755035203 ポリアクシャルスクリュー
4987755036088
ポリアクシャルスクリュー Ｆ
4987755034336 ポリアクシャルスクリュー Ｆ
4987755035210 ポリアクシャルスクリュー Ｆ
4987755036095
ポリアクシャルスクリュー
4987755034343 ポリアクシャルスクリュー
4987755035227 ポリアクシャルスクリュー
4987755036101
ポリアクシャルスクリュー Ｆ
4987755034350 ポリアクシャルスクリュー Ｆ
4987755035234 ポリアクシャルスクリュー Ｆ
4987755036118
ポリアクシャルスクリュー
4987755034367 ポリアクシャルスクリュー
4987755035241 ポリアクシャルスクリュー
4987755036125
ポリアクシャルスクリュー Ｆ
4987755034374 ポリアクシャルスクリュー Ｆ
4987755035258 ポリアクシャルスクリュー Ｆ
4987755036132
ポリアクシャルスクリュー
4987755034381 ポリアクシャルスクリュー
4987755035265 ポリアクシャルスクリュー
4987755036149
ポリアクシャルスクリュー Ｆ
4987755034398 ポリアクシャルスクリュー Ｆ
4987755035272 ポリアクシャルスクリュー Ｆ
4987755036156
ポリアクシャルスクリュー
4987755034404 ポリアクシャルスクリュー
4987755035289 ポリアクシャルスクリュー
4987755036163
ポリアクシャルスクリュー Ｆ
4987755034411 ポリアクシャルスクリュー Ｆ
4987755035296 ポリアクシャルスクリュー Ｆ
4987755036170
ポリアクシャルスクリュー
4987755034428 ポリアクシャルスクリュー
4987755035302 ポリアクシャルスクリュー
4987755036187
ポリアクシャルスクリュー Ｆ
4987755034435 ポリアクシャルスクリュー Ｆ
4987755035319 ポリアクシャルスクリュー Ｆ
4987755036194
ポリアクシャルスクリュー
4987755034442 ポリアクシャルスクリュー
4987755035326 ポリアクシャルスクリュー
4987755036200
ポリアクシャルスクリュー Ｆ
4987755034459 ポリアクシャルスクリュー Ｆ
4987755035333 ポリアクシャルスクリュー Ｆ
4987755036217
ポリアクシャルスクリュー
4987755034466 ポリアクシャルスクリュー
4987755035340 ポリアクシャルスクリュー
4987755036224
ポリアクシャルスクリュー Ｆ
4987755034473 ポリアクシャルスクリュー Ｆ
4987755035357 ポリアクシャルスクリュー Ｆ
4987755036231
ポリアクシャルスクリュー
4987755034480 ポリアクシャルスクリュー
4987755035364 ポリアクシャルスクリュー
4987755036248
ポリアクシャルスクリュー Ｆ
4987755034497 ポリアクシャルスクリュー Ｆ
4987755035371 ポリアクシャルスクリュー Ｆ
4987755036255
ポリアクシャルスクリュー
4987755034503 ポリアクシャルスクリュー
4987755035388 ポリアクシャルスクリュー
4987755036262
ポリアクシャルスクリュー Ｆ
4987755034510 ポリアクシャルスクリュー Ｆ
4987755035395 ポリアクシャルスクリュー Ｆ
4987755036279
ポリアクシャルスクリュー
4987755034527 ポリアクシャルスクリュー
4987755035401 ポリアクシャルスクリュー
4987755036286
ポリアクシャルスクリュー Ｆ
4987755034534 ポリアクシャルスクリュー Ｆ
4987755035418 ポリアクシャルスクリュー Ｆ
4987755036293
ポリアクシャルスクリュー
4987755034541 ポリアクシャルスクリュー
4987755035425 ポリアクシャルスクリュー
4987755036309
ポリアクシャルスクリュー Ｆ
4987755034558 ポリアクシャルスクリュー Ｆ
4987755035432 ポリアクシャルスクリュー Ｆ
4987755036316
29
別表２０③
製品名
ポリアクシャルスクリュー
製品コード
製品名
4987755036323 ポリアクシャルスクリュー
製品コード
製品名
4987755037207 ポリアクシャルスクリュー
製品コード
4987755038082
ポリアクシャルスクリュー Ｆ
4987755036330 ポリアクシャルスクリュー Ｆ
4987755037214 ポリアクシャルスクリュー Ｆ
4987755038099
ポリアクシャルスクリュー
4987755036347 ポリアクシャルスクリュー
4987755037221 ポリアクシャルスクリュー
4987755038105
ポリアクシャルスクリュー Ｆ
4987755036354 ポリアクシャルスクリュー Ｆ
4987755037238 ポリアクシャルスクリュー Ｆ
4987755038112
ポリアクシャルスクリュー
4987755036361 ポリアクシャルスクリュー
4987755037245 ポリアクシャルスクリュー
4987755038129
ポリアクシャルスクリュー Ｆ
4987755036378 ポリアクシャルスクリュー Ｆ
4987755037252 ポリアクシャルスクリュー Ｆ
4987755038136
ポリアクシャルスクリュー
4987755036385 ポリアクシャルスクリュー
4987755037269 ポリアクシャルスクリュー
4987755038143
ポリアクシャルスクリュー Ｆ
4987755036392 ポリアクシャルスクリュー Ｆ
4987755037276 ポリアクシャルスクリュー Ｆ
4987755038150
ポリアクシャルスクリュー
4987755036408 ポリアクシャルスクリュー
4987755037283 ポリアクシャルスクリュー
4987755038167
ポリアクシャルスクリュー Ｆ
4987755036415 ポリアクシャルスクリュー Ｆ
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ポリアクシャルスクリュー
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4987755037306 ポリアクシャルスクリュー
4987755038181
ポリアクシャルスクリュー Ｆ
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ポリアクシャルスクリュー
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ポリアクシャルスクリュー Ｆ
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ポリアクシャルスクリュー
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ポリアクシャルスクリュー Ｆ
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ポリアクシャルスクリュー
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ポリアクシャルスクリュー Ｆ
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ポリアクシャルスクリュー
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ポリアクシャルスクリュー Ｆ
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ポリアクシャルスクリュー
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ポリアクシャルスクリュー Ｆ
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ポリアクシャルスクリュー
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ポリアクシャルスクリュー Ｆ
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ポリアクシャルスクリュー
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ポリアクシャルスクリュー Ｆ
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ポリアクシャルスクリュー
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ポリアクシャルスクリュー Ｆ
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ポリアクシャルスクリュー
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ポリアクシャルスクリュー
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ポリアクシャルスクリュー Ｆ
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ポリアクシャルスクリュー
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ポリアクシャルスクリュー Ｆ
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ポリアクシャルスクリュー
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ポリアクシャルスクリュー Ｆ
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ポリアクシャルスクリュー
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ポリアクシャルスクリュー Ｆ
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ポリアクシャルスクリュー
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ポリアクシャルスクリュー Ｆ
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ポリアクシャルスクリュー
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4987755038488
ポリアクシャルスクリュー Ｆ
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ポリアクシャルスクリュー
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4987755038501
ポリアクシャルスクリュー Ｆ
4987755036750 ポリアクシャルスクリュー Ｆ
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4987755038518
ポリアクシャルスクリュー
4987755036767 ポリアクシャルスクリュー
4987755037641 ポリアクシャルスクリュー
4987755038525
ポリアクシャルスクリュー Ｆ
4987755036774 ポリアクシャルスクリュー Ｆ
4987755037658 ポリアクシャルスクリュー Ｆ
4987755038532
ポリアクシャルスクリュー
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4987755037665 ポリアクシャルスクリュー
4987755038549
ポリアクシャルスクリュー Ｆ
4987755036798 ポリアクシャルスクリュー Ｆ
4987755037672 ポリアクシャルスクリュー Ｆ
4987755038556
ポリアクシャルスクリュー
4987755036804 ポリアクシャルスクリュー
4987755037689 ポリアクシャルスクリュー
4987755038563
ポリアクシャルスクリュー Ｆ
4987755036811 ポリアクシャルスクリュー Ｆ
4987755037696 ポリアクシャルスクリュー Ｆ
4987755038570
ポリアクシャルスクリュー
4987755036828 ポリアクシャルスクリュー
4987755037702 ポリアクシャルスクリュー
4987755038587
ポリアクシャルスクリュー Ｆ
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4987755037719 ポリアクシャルスクリュー Ｆ
4987755038594
ポリアクシャルスクリュー
4987755036842 ポリアクシャルスクリュー
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4987755038600
ポリアクシャルスクリュー Ｆ
4987755036859 ポリアクシャルスクリュー Ｆ
4987755037733 ポリアクシャルスクリュー Ｆ
4987755038617
ポリアクシャルスクリュー
4987755036866 ポリアクシャルスクリュー
4987755037740 ポリアクシャルスクリュー
4987755038624
ポリアクシャルスクリュー Ｆ
4987755036873 ポリアクシャルスクリュー Ｆ
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4987755038631
ポリアクシャルスクリュー
4987755036880 ポリアクシャルスクリュー
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4987755038648
ポリアクシャルスクリュー Ｆ
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4987755038655
ポリアクシャルスクリュー
4987755036903 ポリアクシャルスクリュー
4987755037788 ポリアクシャルスクリュー
4987755038662
ポリアクシャルスクリュー Ｆ
4987755036910 ポリアクシャルスクリュー Ｆ
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4987755038679
ポリアクシャルスクリュー
4987755036927 ポリアクシャルスクリュー
4987755037801 ポリアクシャルスクリュー
4987755038686
ポリアクシャルスクリュー Ｆ
4987755036934 ポリアクシャルスクリュー Ｆ
4987755037818 ポリアクシャルスクリュー Ｆ
4987755038693
ポリアクシャルスクリュー
4987755036941 ポリアクシャルスクリュー
4987755037825 ポリアクシャルスクリュー
4987755038709
ポリアクシャルスクリュー Ｆ
4987755036958 ポリアクシャルスクリュー Ｆ
4987755037832 ポリアクシャルスクリュー Ｆ
4987755038716
ポリアクシャルスクリュー
4987755036965 ポリアクシャルスクリュー
4987755037849 ポリアクシャルスクリュー
4987755038723
ポリアクシャルスクリュー Ｆ
4987755036972 ポリアクシャルスクリュー Ｆ
4987755037856 ポリアクシャルスクリュー Ｆ
4987755038730
ポリアクシャルスクリュー
4987755036989 ポリアクシャルスクリュー
4987755037863 ポリアクシャルスクリュー
4987755038747
ポリアクシャルスクリュー Ｆ
4987755036996 ポリアクシャルスクリュー Ｆ
4987755037870 ポリアクシャルスクリュー Ｆ
4987755038754
ポリアクシャルスクリュー
4987755037009 ポリアクシャルスクリュー
4987755037887 ポリアクシャルスクリュー
4987755038761
ポリアクシャルスクリュー Ｆ
4987755037016 ポリアクシャルスクリュー Ｆ
4987755037894 ポリアクシャルスクリュー Ｆ
4987755038778
ポリアクシャルスクリュー
4987755037023 ポリアクシャルスクリュー
4987755037900 ポリアクシャルスクリュー
4987755038785
ポリアクシャルスクリュー Ｆ
4987755037030 ポリアクシャルスクリュー Ｆ
4987755037917 ポリアクシャルスクリュー Ｆ
4987755038792
ポリアクシャルスクリュー
4987755037047 ポリアクシャルスクリュー
4987755037924 ポリアクシャルスクリュー
4987755038808
ポリアクシャルスクリュー Ｆ
4987755037054 ポリアクシャルスクリュー Ｆ
4987755037931 ポリアクシャルスクリュー Ｆ
4987755038815
ポリアクシャルスクリュー
4987755037061 ポリアクシャルスクリュー
4987755037948 ポリアクシャルスクリュー
4987755038822
ポリアクシャルスクリュー Ｆ
4987755037078 ポリアクシャルスクリュー Ｆ
4987755037955 ポリアクシャルスクリュー Ｆ
4987755038839
ポリアクシャルスクリュー
4987755037085 ポリアクシャルスクリュー
4987755037962 ポリアクシャルスクリュー
4987755038846
ポリアクシャルスクリュー Ｆ
4987755037092 ポリアクシャルスクリュー Ｆ
4987755037979 ポリアクシャルスクリュー Ｆ
4987755038853
ポリアクシャルスクリュー
4987755037108 ポリアクシャルスクリュー
4987755037986 ポリアクシャルスクリュー
4987755038860
ポリアクシャルスクリュー Ｆ
4987755037115 ポリアクシャルスクリュー Ｆ
4987755037993 ポリアクシャルスクリュー Ｆ
4987755038877
ポリアクシャルスクリュー
4987755037122 ポリアクシャルスクリュー
4987755038006 ポリアクシャルスクリュー
4987755038884
ポリアクシャルスクリュー Ｆ
4987755037139 ポリアクシャルスクリュー Ｆ
4987755038013 ポリアクシャルスクリュー Ｆ
4987755038891
ポリアクシャルスクリュー
4987755037146 ポリアクシャルスクリュー
4987755038020 ポリアクシャルスクリュー
4987755038907
ポリアクシャルスクリュー Ｆ
4987755037153 ポリアクシャルスクリュー Ｆ
4987755038037 ポリアクシャルスクリュー Ｆ
4987755038914
ポリアクシャルスクリュー
4987755037160 ポリアクシャルスクリュー
4987755038044 ポリアクシャルスクリュー
4987755038921
ポリアクシャルスクリュー Ｆ
4987755037177 ポリアクシャルスクリュー Ｆ
4987755038051 ポリアクシャルスクリュー Ｆ
4987755038938
ポリアクシャルスクリュー
4987755037184 ポリアクシャルスクリュー
4987755038068 ポリアクシャルスクリュー
4987755038945
ポリアクシャルスクリュー Ｆ
4987755037191 ポリアクシャルスクリュー Ｆ
4987755038075 ポリアクシャルスクリュー Ｆ
4987755038952
30
別表２０④
別表２１
製品名
ポリアクシャルスクリュー
製品コード
製品名
4987755038969 ポリアクシャルスクリュー
製品コード
4987755039843
ヴェリコム ＭＡＺＩＣ Ｄｕｒｏ ＨＴ／サイズ：１２ 色調：Ａ１ （５個入）
製品名
製品コード
4560266334913
ポリアクシャルスクリュー Ｆ
4987755038976 ポリアクシャルスクリュー Ｆ
4987755039850
ヴェリコム ＭＡＺＩＣ Ｄｕｒｏ ＨＴ／サイズ：１２ 色調：Ａ２ （５個入）
4560266334920
ポリアクシャルスクリュー
4987755038983 ポリアクシャルスクリュー
4987755039867
ヴェリコム ＭＡＺＩＣ Ｄｕｒｏ ＨＴ／サイズ：１２ 色調：Ａ３ （５個入）
4560266334937
ポリアクシャルスクリュー Ｆ
4987755038990 ポリアクシャルスクリュー Ｆ
4987755039874
ヴェリコム ＭＡＺＩＣ Ｄｕｒｏ ＨＴ／サイズ：１２ 色調：Ｂ１ （５個入）
4560266334944
ポリアクシャルスクリュー
4987755039003 ポリアクシャルスクリュー
4987755039881
ヴェリコム ＭＡＺＩＣ Ｄｕｒｏ ＨＴ／サイズ：１４Ｌ 色調：Ａ１ （５個入）
4560266334951
ポリアクシャルスクリュー Ｆ
4987755039010 ポリアクシャルスクリュー Ｆ
4987755039898
ヴェリコム ＭＡＺＩＣ Ｄｕｒｏ ＨＴ／サイズ：１４Ｌ 色調：Ａ２ （５個入）
4560266334968
ポリアクシャルスクリュー
4987755039027 ポリアクシャルスクリュー
4987755039904
ヴェリコム ＭＡＺＩＣ Ｄｕｒｏ ＨＴ／サイズ：１４Ｌ 色調：Ａ３ （５個入）
4560266334975
ポリアクシャルスクリュー Ｆ
4987755039034 ポリアクシャルスクリュー Ｆ
4987755039911
ヴェリコム ＭＡＺＩＣ Ｄｕｒｏ ＨＴ／サイズ：１４Ｌ 色調：Ｂ１ （５個入）
4560266334982
ポリアクシャルスクリュー
4987755039041 ポリアクシャルスクリュー
4987755039928
ヴェリコム ＭＡＺＩＣ Ｄｕｒｏ ＬＴ／サイズ：１２ 色調：Ａ１ （５個入）
4560266334999
ポリアクシャルスクリュー Ｆ
4987755039058 ポリアクシャルスクリュー Ｆ
4987755039935
ヴェリコム ＭＡＺＩＣ Ｄｕｒｏ ＬＴ／サイズ：１２ 色調：Ａ２ （５個入）
4560266335002
ポリアクシャルスクリュー
4987755039065 ポリアクシャルスクリュー
4987755039942
ヴェリコム ＭＡＺＩＣ Ｄｕｒｏ ＬＴ／サイズ：１２ 色調：Ａ３ （５個入）
4560266335019
ポリアクシャルスクリュー Ｆ
4987755039072 ポリアクシャルスクリュー Ｆ
4987755039959
ヴェリコム ＭＡＺＩＣ Ｄｕｒｏ ＬＴ／サイズ：１２ 色調：Ａ３．５ （５個入）
4560266335026
4560266335033
ポリアクシャルスクリュー
4987755039089 ポリアクシャルスクリュー
4987755039966
ヴェリコム ＭＡＺＩＣ Ｄｕｒｏ ＬＴ／サイズ：１２ 色調：Ｂ１ （５個入）
ポリアクシャルスクリュー Ｆ
4987755039096 ポリアクシャルスクリュー Ｆ
4987755039973
ヴェリコム ＭＡＺＩＣ Ｄｕｒｏ ＬＴ／サイズ：１２ 色調：Ｃ２ （５個入）
4560266335040
ポリアクシャルスクリュー
4987755039102 ポリアクシャルスクリュー
4987755039980
ヴェリコム ＭＡＺＩＣ Ｄｕｒｏ ＬＴ／サイズ：１２ 色調：Ｄ２ （５個入）
4560266335057
ポリアクシャルスクリュー Ｆ
4987755039119 ポリアクシャルスクリュー Ｆ
4987755039997
ヴェリコム ＭＡＺＩＣ Ｄｕｒｏ ＬＴ／サイズ：１２ 色調：Ｗ１ （５個入）
4560266335064
ポリアクシャルスクリュー
4987755039126 ポリアクシャルスクリュー
4987755040009
ヴェリコム ＭＡＺＩＣ Ｄｕｒｏ ＬＴ／サイズ：１４Ｌ 色調：Ａ１ （５個入）
4560266335071
ポリアクシャルスクリュー Ｆ
4987755039133 ポリアクシャルスクリュー Ｆ
4987755040016
ヴェリコム ＭＡＺＩＣ Ｄｕｒｏ ＬＴ／サイズ：１４Ｌ 色調：Ａ２ （５個入）
4560266335088
ポリアクシャルスクリュー
4987755039140 ポリアクシャルスクリュー
4987755040023
ヴェリコム ＭＡＺＩＣ Ｄｕｒｏ ＬＴ／サイズ：１４Ｌ 色調：Ａ３ （５個入）
4560266335095
ポリアクシャルスクリュー Ｆ
4987755039157 ポリアクシャルスクリュー Ｆ
4987755040030
ヴェリコム ＭＡＺＩＣ Ｄｕｒｏ ＬＴ／サイズ：１４Ｌ 色調：Ａ３．５ （５個入）
4560266335101
ポリアクシャルスクリュー
4987755039164 ポリアクシャルスクリュー
4987755040047
ヴェリコム ＭＡＺＩＣ Ｄｕｒｏ ＬＴ／サイズ：１４Ｌ 色調：Ｂ１ （５個入）
4560266335118
ポリアクシャルスクリュー Ｆ
4987755039171 ポリアクシャルスクリュー Ｆ
4987755040054
ヴェリコム ＭＡＺＩＣ Ｄｕｒｏ ＬＴ／サイズ：１４Ｌ 色調：Ｃ２ （５個入）
4560266335125
ポリアクシャルスクリュー
4987755039188 ポリアクシャルスクリュー
4987755040061
ヴェリコム ＭＡＺＩＣ Ｄｕｒｏ ＬＴ／サイズ：１４Ｌ 色調：Ｄ２ （５個入）
4560266335132
ヴェリコム ＭＡＺＩＣ Ｄｕｒｏ ＬＴ／サイズ：１４Ｌ 色調：Ｗ１ （５個入）
4560266335149
ポリアクシャルスクリュー Ｆ
4987755039195 ポリアクシャルスクリュー Ｆ
4987755040078
ポリアクシャルスクリュー
4987755039201 ポリアクシャルスクリュー
4987755040085
ポリアクシャルスクリュー Ｆ
4987755039218 ポリアクシャルスクリュー Ｆ
4987755040092
ポリアクシャルスクリュー
4987755039225 ポリアクシャルスクリュー
4987755040108
ポリアクシャルスクリュー Ｆ
4987755039232 ポリアクシャルスクリュー Ｆ
4987755040115
ポリアクシャルスクリュー
4987755039249 ポリアクシャルスクリュー
4987755040122
ポリアクシャルスクリュー Ｆ
4987755039256 ポリアクシャルスクリュー Ｆ
4987755040139
ポリアクシャルスクリュー
4987755039263 ポリアクシャルスクリュー
4987755040146
ポリアクシャルスクリュー Ｆ
4987755039270 ポリアクシャルスクリュー Ｆ
4987755040153
ポリアクシャルスクリュー
4987755039287 ポリアクシャルスクリュー
4987755040160
ポリアクシャルスクリュー Ｆ
4987755039294 ポリアクシャルスクリュー Ｆ
4987755040177
ポリアクシャルスクリュー
4987755039300 ポリアクシャルスクリュー
4987755040184
ポリアクシャルスクリュー Ｆ
4987755039317 ポリアクシャルスクリュー Ｆ
4987755040191
ポリアクシャルスクリュー
4987755039324 ポリアクシャルスクリュー
4987755040207
ポリアクシャルスクリュー Ｆ
4987755039331 ポリアクシャルスクリュー Ｆ
4987755040214
ポリアクシャルスクリュー
4987755039348 ポリアクシャルスクリュー
4987755040221
ポリアクシャルスクリュー Ｆ
4987755039355 ポリアクシャルスクリュー Ｆ
4987755040238
ポリアクシャルスクリュー
4987755039362 ポリアクシャルスクリュー
4987755040245
ポリアクシャルスクリュー Ｆ
4987755039379 ポリアクシャルスクリュー Ｆ
4987755040252
ポリアクシャルスクリュー
4987755039386 ポリアクシャルスクリュー
4987755040269
ポリアクシャルスクリュー Ｆ
4987755039393 ポリアクシャルスクリュー Ｆ
4987755040276
ポリアクシャルスクリュー
4987755039409 ポリアクシャルスクリュー
4987755040283
ポリアクシャルスクリュー Ｆ
4987755039416 ポリアクシャルスクリュー Ｆ
4987755040290
ポリアクシャルスクリュー
4987755039423 ポリアクシャルスクリュー
4987755040306
ポリアクシャルスクリュー Ｆ
4987755039430 ポリアクシャルスクリュー Ｆ
4987755040313
ポリアクシャルスクリュー
4987755039447 ポリアクシャルスクリュー
4987755040320
ポリアクシャルスクリュー Ｆ
4987755039454 ポリアクシャルスクリュー Ｆ
4987755040337
ポリアクシャルスクリュー
4987755039461 ポリアクシャルスクリュー
4987755040344
ポリアクシャルスクリュー Ｆ
4987755039478 ポリアクシャルスクリュー Ｆ
4987755040351
ポリアクシャルスクリュー
4987755039485 ポリアクシャルスクリュー
4987755040368
ポリアクシャルスクリュー Ｆ
4987755039492 ポリアクシャルスクリュー Ｆ
4987755040375
ポリアクシャルスクリュー
4987755039508 ポリアクシャルスクリュー
4987755040382
ポリアクシャルスクリュー Ｆ
4987755039515 ポリアクシャルスクリュー Ｆ
4987755040399
ポリアクシャルスクリュー
4987755039522 ポリアクシャルスクリュー
4987755040405
ポリアクシャルスクリュー Ｆ
4987755039539 ポリアクシャルスクリュー Ｆ
4987755040412
ポリアクシャルスクリュー
4987755039546
ポリアクシャルスクリュー Ｆ
4987755039553
ポリアクシャルスクリュー
4987755039560
ポリアクシャルスクリュー Ｆ
4987755039577
ポリアクシャルスクリュー
4987755039584
ポリアクシャルスクリュー Ｆ
4987755039591
ポリアクシャルスクリュー
4987755039607
ポリアクシャルスクリュー Ｆ
4987755039614
ポリアクシャルスクリュー
4987755039621
ポリアクシャルスクリュー Ｆ
4987755039638
ポリアクシャルスクリュー
4987755039645
ポリアクシャルスクリュー Ｆ
4987755039652
ポリアクシャルスクリュー
4987755039669
ポリアクシャルスクリュー Ｆ
4987755039676
ポリアクシャルスクリュー
4987755039683
ポリアクシャルスクリュー Ｆ
4987755039690
ポリアクシャルスクリュー
4987755039706
ポリアクシャルスクリュー Ｆ
4987755039713
ポリアクシャルスクリュー
4987755039720
ポリアクシャルスクリュー Ｆ
4987755039737
ポリアクシャルスクリュー
4987755039744
ポリアクシャルスクリュー Ｆ
4987755039751
ポリアクシャルスクリュー
4987755039768
ポリアクシャルスクリュー Ｆ
4987755039775
ポリアクシャルスクリュー
4987755039782
ポリアクシャルスクリュー Ｆ
4987755039799
ポリアクシャルスクリュー
4987755039805
ポリアクシャルスクリュー Ｆ
4987755039812
ポリアクシャルスクリュー
4987755039829
ポリアクシャルスクリュー Ｆ
4987755039836
31
（添付資料２）
保 医 発 1130 第 1号
平成27年11月30日
地 方 厚 生 ( 支 ) 局 医 療 課 長
都道府県民生主管部(局)
国 民 健 康 保 険主 管 課 (部 )長
都道府県後期高齢者医療主管部(局)
後期高齢者医療主管課(部)長
殿
厚 生労働 省保険局医療課長
（
公
印
省
略
）
厚生労 働省保険局歯科医療管理官
（
公
印
省
略
）
「特定保険医療材料の定義について」の一部改正について
「 特定保険 医療材料の定義について 」（平成26年３月５日保医発0305第８号）の一部
を以下のとおり改正し、平成27年12月１日から適用することとするので、その取扱いに
遺漏のないよう、貴管下の保険医療機 関、審査支払機関等に対して周知徹底を図られた
い。
１
Ⅱ の 130の (6)の ② 中 、 「 大 動 脈 弁 又 は 僧 帽 弁 を 拡 張 す る た め 」 を 「 大 動 脈 弁 若 し
くは僧帽 弁を拡張するため、又は経皮的大動脈弁置換術における後拡張に使用する
ため」に改める。
（参考）
「特定保険医療材料の定義について」（平成 26 年３月５日保医発 0305 第８号）の一部改正について
（傍線の部分は改正部分）
改
正 後
現
(別表)
(別表)
Ⅰ（略）
Ⅰ（略）
Ⅱ
Ⅱ
医科点数表の第２章第３部、第４部、第６部、第９部、第10部及び第11
部に規定する特定保険医療材料（フィルムを除く。）及びその材料価格
医科点数表の第２章第３部、第４部、第６部、第９部、第10部及び第11
部に規定する特定保険医療材料（フィルムを除く。）及びその材料価格
001～129（略）
001～129（略）
130 心臓手術用カテーテル
130 心臓手術用カテーテル
(１) ～(5) （略）
(１) ～(5) （略）
(6)
(6)
弁拡張用カテーテル
①
（略）
② 狭窄した肺動脈弁、大動脈弁若しくは僧帽弁を拡張するため、又は
経皮的大動脈弁置換術における後拡張に使用するためのバルーンカ
弁拡張用カテーテル
①
（略）
② 狭窄した肺動脈弁、大動脈弁又は僧帽弁を拡張するためのバルーン
カテーテルであること。
テーテルであること。
③ （略）
行
③ （略）
(7) （略）
(7) （略）
131～187 （略）
131～187 （略）
Ⅲ～Ⅶ （略）
Ⅲ～Ⅶ （略）