申込書 - infoPepper

お申込み年月日
年
月
株式会社イージェーワークス
infoPepper インターネットサービス カスタマーサポート
日
固定 IP オプション IP8/IP16（追加・解約）申込書 （フレッツ 光ネクスト用）
株式会社イージェーワークスの「infoPepper インターネットサービス契約約款」及び「個人情報のお取り扱いについて」に同意の上、下記の通り申し込みます。
弊社サービスは、「infoPepper インターネットサービス契約約款」に基づいて提供しております。
「infoPepper インターネットサービス契約約款」の詳細は http://www.pep.ne.jp/service/yakkan.html をご確認ください。
ご契約者情報
ご契約者様の情報をご記入ください。
会員番号
フリガナ
フリガナ
ご契約者名
㊞
ご登録住所
フリガナ
〒
ご登録電話番号
（
ビル・マンション名
）
回線設置場所情報
－
（
日中連絡先
）
－
フレッツ・アクセスサービス（インターネット接続サービス）をご利用になる場所の情報をご記入ください。
設置場所住所
□ ご登録住所と同じ
住所
フリガナ
〒
設置場所電話番号
（
□ その他の住所 (以下をご記入ください)
ビル・マンション名
）
フレッツ光申込状況
開通状況
ご担当者名
－
NTT 東日本（NTT 西日本）へフレッツ光のお申込みが完了し開通日が確定してからご記入ください。
□ 開通済み
□ 申込済み (開通予定日をご記入ください)
年
開通予定日
月
日
ご希望の固定 IP オプション
接続サービス
お申込み内容
ご希望のサービス欄内の□にチェックをご記入ください。
NTT 東日本（NTT 西日本）へご契約の「フレッツ 光ネクスト」のタイプ
ファミリータイプ / ファミリー・ハイスピードタイプ /
ギガファミリー・スマートタイプ / ファミリー・ギガラインタイプ /
ファミリー・スーパーハイスピードタイプ 隼
マンションタイプ / マンション・ハイスピードタイプ /
ギガマンション・スマートタイプ / マンション・ギガラインタイプ /
マンション・スーパーハイスピードタイプ 隼
お申込みサービス
□ 固定 IP-08
□ 固定 IP-08
ビジネスタイプ
□ 固定 IP-08
□ 固定 IP-16
プライオ１
□ 固定 IP-08
□ 固定 IP-16
プライオ１０
□ 固定 IP-08
□ 固定 IP-16
ご希望のお申込み内容の□にチェック、必要事項をご記入ください。
□ 既存契約の基本コースに「固定 IP オプションサービス」を追加する。
※現在「無制限コース」以外のコースでご契約の場合は、次月より「無制限コース」に変更となります。
□ 新規で「無制限コース」および「固定 IP オプションサービス」を申し込む。
※「固定 IP オプション」は「無制限コース」のオプションサービスのためセットでの提供となります。
お申込みの確認
□ 既存契約の「固定 IP オプションサービス」を解約し、本申込みの「固定 IP オプションサービス」を追加する。
解約するサービス名（
）
□ 既存契約の「固定 IP オプションサービス」を解約する。※本サービスに紐づくオプションサービスも同時に解約になります。
解約するサービス名（
ご利用開始希望日
年
）
月
日
※お申込みいただく日から 10 営業日以降（土日祝日を除く）の日付をご記入ください。
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株式会社イージェーワークス infoPepper インターネットサービス 固定 IP オプション IP8-IP16（追加・解約）申込書 #0001 20151027
申込書が複数枚に分かれている為、「ご契約者名」および「ご連絡先」をご記入ください。
ご契約者名
（
ご連絡先
）
株式会社イージェーワークス
infoPepper インターネットサービス カスタマーサポート
－
固定 IP オプション IP8/IP16（追加・解約）申込書 （フレッツ 光ネクスト用）
ご利用料金のお支払方法
お支払方法
カード会社
新規でお申込みのお客様は、ご希望のお支払方法欄内の□にチェック、必要事項をご記入ください。
□ 銀行振込を希望する
※ ご利用料金の請求書をご契約住所へ送付いたします。
□ 口座振替を希望する
※ 後日郵送の『口座振替依頼書』に必要事項をご記入の上ご返送ください。
※ ご契約者様名義の口座に限ります。
※ 手続き完了までは弊社指定の請求書に基づきお支払いください。
□ クレジットカード決済を希望する
※ ご契約者様名義のクレジットカードに限ります。
※ カード番号は左詰めでご記入ください。
□ VISA
□ Master Card
カード番号
□ JCB
－
有効期限
月
□ ダイナース
－
/
年
□ AMEX
－
カード名義
（FIRST , LAST）
ご希望の基本メールアドレス
新規でお申込みのお客様は、ご希望の基本メールアドレスを第 3 希望までご記入ください。
弊社からメンテナンスのお知らせ等を送信しますので必ずご記入ください。
※
※
※
※
3 文字以上 16 字以内、英小文字数字 （ a-z 、 0-9 ） 、 記号 （ ハイフン[ - ] 、 アンダーバー [ _ ] 、 ドット [. ] ） でご記入ください。
先頭文字および、アットマーク [ @ ] の直前に記号を使用することはできません。
記号を連続して使用することはできません。
アットマーク [ @ ] 以下は、infoPepper のドメイン （ pep.ne.jp ） が割り当てられます。
第 1 希望
メールアカウント
第 2 希望
第 3 希望
独自ドメインのご利用
ドメインのご利用
3
16
3
16
3
16
@ pep.ne.jp
@ pep.ne.jp
@ pep.ne.jp
独自ドメインのご利用内容をご記入ください。
□ 独自ドメインを利用する (以下をご記入ください)
□ 独自ドメインを利用しない
□ 新規に取得する （ 「ドメイン管理サービス」 を利用する ）
⇒『ドメイン名取得代行申請書』をご記入ください。
□ 取得済みドメインを利用する （ 指定事業者を infoPepper に変更し「ドメイン管理サービス」 を利用する ）
⇒『ドメイン名指定事業者変更申込書』をご記入ください。
ドメイン名
DNS ご利用情報
独自ドメインをご利用の場合は、ご記入ください。
□ infoPepper の DNS（プライマリ・セカンダリ）を利用する。
DNS ご利用形態
⇒別途、 『DNS サービス（追加・変更・削除）申込書』 をご記入ください。
□ お客様の DNS（プライマリ）を利用する。
⇒以下お客様のプライマリ DNS 情報をご記入ください。
プライマリ DNS 情報
DNS サーバ名（
）
□ infoPepper のセカンダリ DNS サーバを利用しない。 ⇒お客様にてセカンダリ DNS をご用意ください。
セカンダリ DNS 情報
□ infoPepper のセカンダリ DNS サーバを利用する。 ⇒別途、『セカンダリ DNS サーバ転送開始申込書』をご記入ください。
□ 正引き・逆引き
逆引き権限委譲
□ 正引きのみ
□ 逆引きのみ
□ 逆引き権限委譲を希望する。
□ 逆引き権限委譲を希望しない。
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株式会社イージェーワークス infoPepper インターネットサービス 固定 IP オプション IP8-IP16（追加・解約）申込書 #0001 20151027
申込書が複数枚に分かれている為、「ご契約者名」および「ご連絡先」をご記入ください。
ご契約者名
ご連絡先
（
）
株式会社イージェーワークス
infoPepper インターネットサービス カスタマーサポート
－
IP アドレス割り当て申請書
本書にご記入いただいた情報に基づき JPNIC へ登録、IP アドレス割り当てを申請します。
また、ご記入いただいた情報は、JPNIC が運用する WHOIS データベースに登録されます。
[*]印は申請において必須項目となりますので必ずご記入ください。
ネットワーク名
12 文字以内、英大文字、数字、ハイフン[ - ]でご記入ください。 ※先頭および末尾にハイフン[ - ]はご使用いただけません。
ネットワーク名
組織情報
フリガナ
組織名 *
組織名英文表記
（Organization） *
住所 *
フリガナ
〒
ビル・マンション名
申請 IP アドレス
お客様にてご利用可能な IP アドレス数は、ネットワークアドレス、ブロードキャストアドレスを差し引いた数になります。 よって、IP8 では 6 個、IP16 では 14
個の IP アドレスをご利用いただけます。（ルータに対して IP アドレス割り当てが必要な為、IP8 では実質 5 個、IP16 では実質 13 個となります）。
ご利用組織
現在
半年後（予定）
1 年後（予定）
ご利用ホスト数
ご利用用途
割当済 IP アドレス
ネットワークアドレス/
マスク長
infoPepper で既にご利用中の IP アドレスがある場合は以下をご記入ください。
ネットワーク名
※大文字英数字とハイフンの組み合わせで 12 文字以内
組織名
現在
半年後（予定）
1 年後（予定）
ご利用ホスト数
ご利用目的
ご登録形態
運用管理者/
技術連絡担当者の
ご登録形態 *
「運用管理者情報」および「技術連絡担当者情報」のご登録形態について□にチェックをご記入ください。
□ 担当者情報で登録
次項「担当者名 / グループ名」欄に、組織に属するご担当者様をご記入ください。
□ 担当グループ情報で登録
次項「担当者名 / グループ名」欄に、ご担当のグループ名称をご記入ください。
※個人情報を掲載したくない場合は「グループ名」にて登録可能です。
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株式会社イージェーワークス infoPepper インターネットサービス 固定 IP オプション IP8-IP16（追加・解約）申込書 #0001 20151027
申込書が複数枚に分かれている為、「ご契約者名」および「ご連絡先」をご記入ください。
ご契約者名
（
ご連絡先
）
株式会社イージェーワークス
infoPepper インターネットサービス カスタマーサポート
－
IP アドレス割り当て申請書
運用管理者情報
担当者名 /
グループ名 *
担当者名英文表記
運用管理者情報（「担当者情報」または「担当グループ情報」）をご記入ください。
（Last , First） /
（Group Name） *
組織名 *
組織名英文表記
（Organization） *
部署名
肩書
部署名英文表記
（Division）
肩書英文表記
（Title）
電話番号 *
（
）
－
FAX 番号
（
）
－
E-Mail *
フリガナ
ビル・マンション名
〒
住所 *
技術連絡担当者情報
技術連絡担当者情報をご記入ください。「運用管理者情報」と同じ場合は、記入枠内に「同上」とご記入ください。
担当者名 /
グループ名 *
担当者名英文表記
（Last , First） /
（Group Name） *
組織名 *
組織名英文表記
（Organization） *
部署名
肩書
部署名英文表記
（Division）
肩書英文表記
（Title）
電話番号 *
（
）
－
FAX 番号
（
）
－
E-Mail *
フリガナ
住所 *
ビル・マンション名
〒
記入内容に不備があった場合、お手続きに時間がかかる場合や、ご返送させていただくことがございます。予めご了承ください。
なお、本状をお送りいただきまして、2 週間以内に弊社より何のご連絡もなき場合、お手数ではございますが、下記お問い合せ窓口までご連絡ください。
郵送先
〒222-0033 横浜市港北区新横浜 3-1-9 13F
株式会社イージェーワークス
infoPepper インターネットサービス カスタマーサポート 行
FAX
０４５-４７２-２７７７
お電話でのお問い合わせ
フリーダイヤル 0120-355610
10:00～19:00 （土日祝日休）
携帯電話・PHS からもご利用できます
受付
処理
検査
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