氏名 あなたの年代 住所 － Tel（携帯可） Fax 連絡可能な時間帯 午前 9

あなたの年代
ふりがな
氏名
10 代 ・ 20 代 ・ 30 代 ・ 40 代 ・ 50 代以上
エル・ソーラ仙台から、連絡してもよい連絡先を記入してください
〒
－
住所
Tel（携帯可）
連絡可能な時間帯
Fax
□午前 9 時～12 時
□12 時～17 時
□17 時～20 時
□その他（
）
＠
ﾒｰﾙｱﾄﾞﾚｽ
現在の就労状況
１．仕事をしている
２．仕事をしていない
該当するものにすべてにチェック✓を入れてください。
□仮設住宅に入居（みなし仮設も含む）
□生活保護受給
□その他経済的に困難な状況（
）
パソコンの経験について、該当するところに○をつけてください。
１．パソコン
……ほとんどさわったことがない……学校で習っただけ……使ったことがある
自宅に
……ない（購入予定あり・なし）……ある（自分専用・家族共有）
２．ローマ字入力
……できない……少しできる……大体できる
３．ワード
……一度も使ったことが無い……少しわかる……使える
４．エクセル
……一度も使ったことが無い……少しわかる……使える
５．パワーポイント
……一度も使ったことが無い……少しわかる……使える
もし落選した場合、キャンセル待ちをしますか？
1．する
託児希望
１．
（
※お電話でご連絡いたします。
２．しない
無 ・ 有 （有の場合、お預かりするお子さん全員の月齢をご記入ください）
）歳（
）ヶ月
２．（
）歳（
）ヶ月
この講座を受講したい具体的な理由などご記入ください。
この講座についての諸連絡を郵送で行う場合、封筒や差出人など、こちらから連絡する際に配慮することが
ありましたらお知らせください。
ここに記載された個人情報は、本講座の事務以外に使用せず、講座修了後はすみやかに破棄します。