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抄録 - 第8回 日本ヘルニア学会学術集会
会長講演 第 8 回日本ヘルニア学会学術集会 ヘルニア学会-冊子.indb 91 2010/03/19 11:54:46 ヘルニア学会-冊子.indb 92 2010/03/19 11:54:51 会長講演 会長講演 会長講演 ヘルニア治療の明日を拓くー経験と歴史から学ぶ温故知新 埼玉医科大学 外科 小山 勇 ヘルニア手術は外科医の入門手術として、主に研修医に執刀させる機会の多い手術であった。もちろ ん、ヘルニア手術にも比較的単純な修復から複雑な再発手術まで種類はさまざまであるが、よほど指 導者に経験と技量がなければ、単に穴をふさぐという操作でも研修医にとって１時間以上かかる大変 な手術となってしまう。今や、ヘルニア手術は理論と適切な技術に裏付けされるべき手術であり、しっ かりとした教育システムが必要である。私自身、日本に Kugel 法を導入し、この新しい術式を標準化 させて日本に定着させるために、ヘルニア教育センターを立ち上げ、この術式の普及に努めてきた。 今まで 1,000 例以上の経験の中で、どのような熟練医といわれる医師でも、きちんと研修を受けてか ら自ら実践し、そして次にそれを正しく次世代に教育していくことが重要であると痛感した。新しい 術式を教育する際には、術式の手順を標準化させ、最初は決まった手順を徹底的に繰り返しマスター させることが重要であると思われる。 ヘルニア手術はアプローチ法あるいは使用するメッシュの形や種類により、様々な術式があるように 思われるが、基本的には、ヘルニア門の穴を確実に塞ぐという目的に何ら変わりはない。どのアプロー チでも、確実に穴を認識し、副作用の少ない素材を用いて確実に閉鎖することが重要である。どのア プローチが優れているかの議論は難しいが、個人的には、解剖学的に神経が多く複雑な部位は避けて、 単純で、損傷の少ないアプローチをとるべきだと思う。また、どのような素材が優れているかについ ては今後大いに議論すべき問題である。 1970 代後半− 90 年代前半は Bassini 法や McVay 法などの従来法の全盛時代であったが、1990 年代 後半になると tension-free の概念が出現し、現在のポリプロピレンメッシュが現れ、2000 年以後はま さにメッシュ全盛となった。しかし、メッシュの歴史は古く、金属、ナイロン、シリコン、テフロン、 カーボンファイバー、ポリエステル、そして現在も使用されているポリプロピレンやＰＴＦＥと歴史 的にさまざまな素材が試みられてきた。今、吸収性素材を含む軽量のメッシュが台頭してきたが、本 邦では、先進国に比べ、ヘルニア修復素材の選択は限られており、生体素材など使用できない現状が ある。ヘルニアの修復は人工物ではなく、自己の組織を使用した修復が理想である。今、私たちの施 設で取り組んでいる、完全に吸収される、より体に優しい素材の使用を紹介するとともに、今後の期 待について言及したい。 本邦では、ヘルニア素材の認可の問題にとどまらず、両側同時以外の鼠径ヘルニア手術や腹壁瘢痕ヘ ルニア手術において、腹腔鏡下手術が認められていない現実がある。ヘルニア治療の専門家集団とし ての日本ヘルニア学会の果たす社会的な役割は今後、ますまず増えると思われる。今後大いに期待し たい。 93 ヘルニア学会-冊子.indb 93 2010/03/19 11:54:51 会長講演 会長講演 94 ヘルニア学会-冊子.indb 94 2010/03/19 11:54:52 国際ヘルニアセミナー 第 8 回日本ヘルニア学会学術集会 ヘルニア学会-冊子.indb 95 2010/03/19 11:54:52 国際ヘルニアセミナー 世界におけるヘルニア手術の現状と将来 Name: 정 민 ( 鄭 敏 ; Min Chung) Address: Greentown Samsung Apartment 1308-802 Joong-2-dong, Wonmi-gu, Bucheon city, Kyujgi-Do 国際ヘルニアセミナー Republic of Korea Office: Deparment of Surgey, Gil Medical Center 1198 Guwol-dong, Namdong-gu, Incheon Republic of Korea 1971. 3. 1 - 1974. 2.28 Kyungsung high school, Seoul 1975. 3. 1 - 1976. 2.28 Premedical course, Seoul National University 1976. 3. 1 - 1981. 2.28 Medical college, Seoul National University 1981. 3. 1 - 1982. 2. 9 Internship, National Medical Center 1982. 2.10 - 1982. 4 Officer Train Course 1982. 5. - 1983. 5 Army Surgeon, 1st Infantry Division, Republic of Korea Army 1983. 5 - 1984. 3 Instructor, Army Medical School 1984. 3 - 1985. 4 Chief of dispensary, Army Medical School 1985. 5. 1 - 1989. 2.28 Residency, Seoul National University Hospital 1989. 3. 1 - 1990. 2.28 Fellowship, Seoul National University Hospital 1988. 3. 1 - 1990. 2.28 Master Course, Seoul National University Hospital 1990. 3. 1 - 1992. 2.28 Department of Surgery, Gil Medical Center, Incheon 1991. 9. 1 - 1993. 8.25 Doctor Course, Medical School of Korea University 1992. 3. 1 - 1992. 8.31 Part-time Instructor, Department of Surgery, Medical School, Dankook Univerity 1992.10.15 - 1995. 3.31 Instructor, Department of Surgery, Medical School, Dankook Univerity 1995. 4. 1 - 1999. 3.31 Assistant Professor, Instructor, Department of Surgery, Medical School, Dankook Univerity 1997. 7.15 - 1998. 7.14 Research Fellow, Brigham and Women's Hospital, Medical School, Harvard University 1999. 4. 1 - 2001. 2.28 Associated Professor, Instructor, Department of Surgery, Medical School, Dankook Univerity 2001. 3. 1 - 2002. 3. 17 Chief of Department of Surgery, Soon Chun Hyang Hospital, Bucheon 2002. 3. 18 ‒ Professor, Instructor, Department of Surgery, Medical School, Dankook Univerity 2003. 10. 1 -2008.4 Chief of Department of Surgery, Gil Medical Center, Incheon 2004. 11 - 2006. 10 Member of Insurance Committee, Korean Surgical Society 2006. 11 - 2008. 10 Member of Academic Committee, Korean Surgical Society Academic Degree Ph D. ; Korea University (1992) License Medical Doctor( License No. 22518) Specialist, General Surgery (License No. 2526) Medical Society Korean Surgical Society (1985); Member of Council Korean Cancer Society (1995) Korean Gastric Cancer Society (2000) International Gastric Cancer Society (2001) Korean Society of Medical Education (2002) American Hernia Society (2004) Korean Hernia Society (2006); Member of Council, Secretary General Asia-Pacific Hernia Society (2006) Korean Society of Clinical Oncology (2005) Korean Society fo Traumatology (2007); Member of Council 96 ヘルニア学会-冊子.indb 96 2010/03/19 19:28:02 国際ヘルニアセミナー 世界におけるヘルニア手術の現状と将来 TS-1 Hernia Surgery,“Now in Korea” Department of Surgery, Gil Medical Center, Incheon, Korea. In 2006, Some korean surgeons established Korean Hernia Study Group. Before this event, every surgeon did hernia operation. But after that, hernia surgery became a special operation part. Two years later, Korean Hernia Study Group changed name to Korean Hernia Society. Members of 国際ヘルニアセミナー Min Chung Korean Hernia Society are 178. Last year, we held 4th Annual Meeting of Korean Hernia Society. In Korea, hernia surgery is 10th frequently performed operation and 30,000 cases of hernia operation were undertaken annually. In 2003, I visited Taiwan to join CICD Asia meeting and I saw Prolene Hernia System at first time. Dr. Murphy explained PHS to me. Next year, I took part in the Workshop for PHS surgery at San Diego, USA. I spent nearly 2 days to experience PHS. Dr. Gilbert was one of instructors at that time. Korean surgeons who joined that workshop decided to make hernia society. PHS is the most frequently spent preformed mesh in Korea. Mesh and plug technique and laparoscopic repair are two other frequently used technique for inguinal hernia repair. PHS covers whole Myopectineal orifice of Fruchaud and is inserted at preperitoneal space like mesh of laparoscopic repair. In my experience, 2 cases of recurrence were found among 780 operations. Fibrin sealant is used to fix mesh at open inguinal hernia repair. Theoretically fibrin sealant reduces incidence of hematoma and seroma. But I could not find difference between fibrin sealant group and control group. In ventral hernia repair, laparoscopic repair is ideal method. All ventral hernias are not good for laparoscopic repair. Laparoscopic ventral hernia repair is more suitable for centrally located ventral hernia. Usage of tack reduced operation time. Scroll technique is one of good technique that can be used during laparoscopic repair. It makes easy to manage intraperitoneal mesh. Transfascial fixation is important to prevent mesh migration during fibrosis formation. To make transfascial fixtion special device is necessary. But spinal needle can be use at open ventral hernia repair insead of special device. Seroma is inevitable after ventral hernia repair. Usually seroma disappears without special management. If seroma doesn’t have symptom, it is not necessary to aspirate. If you use ePTFE mesh, in case of infection, you have to remove mesh. If you use prolene mesh, good drainage and antibiotic usage will cure the seroma infection. Sublay mesh technique is ideal for open ventral hernia repair. But all ventral hernias are not treated with that technique. Even though mesh contact directly with intestine, IPOM(intraperitoneal onlay mesh) technique is useful. Composite mesh is necessary for IPOM technique. In the near future, NOTES(natural orifice transluminal endoscopic surgery) will be used for ventral and inguinal hernia repair. Transgastric NOTES will be the easiest method for ventral hernia repair. Single port surgery is performed frequently in the operation of other fields. In these days, inguinal hernia repair is attempted with single port technique. Advantage of single port technique is not proved. 97 ヘルニア学会-冊子.indb 97 2010/03/19 19:28:29 国際ヘルニアセミナー 世界におけるヘルニア手術の現状と将来 国際ヘルニアセミナー Giampiero Campanelli, Roma 3 August 1960, enrolled at the first years of the course of degree in Medicine and Surgery, at the University of Naples in the year 1979/80. Graduate at 24 years during the VI years of course the 24 July 1985, with 110/110 honours, and noteworthy from the Examination Commission. Specialist the 6 November 1999 with a dissertation about «Treatment of hepatic metastasis from colon-rectum » with 70/70 and honours, University of Milan. Associate Professor of Surgery - General Surgery - University of Milan since 1 November 2002. Professor at the Postgraduate School in General Surgery at the University for the Studies of Milan. Full Professor of Surgery ‒ University of Study of Insubria ‒ Varese since 12 July 2006 Chief of General Surgery II - Operative Unit of Day and week Surgery department of surgical Science University of Insubria ‒ Multimedical Hospital ‒ Castellanza (VA). Member of the Italian Society of Surgery. General Secretary of Italian Society of Ambulatory Surgery and Day-Surgery (SICADS) . (1995President Elect since Nov. 2008. ), Past President of Italian Society of Young Surgeons (1996-2000) Assistant Secretary of International Association of Surgeons and Gastroenterologists (2001-2003). General Secretary of European Hernia Society. (2003- ) Member of the Board of the Italian Society Pathology and Gastroenterology (S.I.P.A.D). (2003) Member of the Ministerial Commission for the Day Surgery. Member of the Regional Commission for the Day Surgery. Representative Member of the Italian Society of Surgery by the Ministerial Commission of the Agency for the Regional Sanitary Services, in the area of Italian Association for Day-surgery, on the project : valuation of the indications for organizing day-surgery procedures. April 1993, Professor of Surgery honoris causa at the University of Costanza (Romania). Principal Investigator in the international trial“TI.ME.LI”2004 Last Congress as Invited Speaker Asian Pacific Hernia Society International Congress October 2006 American College of Surgeons October 2006 Societè Francaise de Chirurgie October 2006 Albert Einstein Collegeof Medicine December 2006. European Hernia Society 1993, 1995, 1996, 1997, 1998, 1999, 2000, 2001, 2002, 2003, 2004, 2005, 2006, 2007, 2008, 2009. American Hernia Society 1998, 1999, 2000, 2001, 2002, 2003, 2004, 2005, 2006, 2007, 2008, 2009. Asian Pacific Hernia Society 2005, 2006, 2007, 2008, 2009. American hernia Society 2007 gave him high recognition for his scientific and surgical work. Member of Workshop: Guidelines Treatment Inguinal Hernia Repair in Adults. Amsterdam April 2007 Asia-Pacific Hernia Society, Honorary Membership for being dedicated to the advancement in the field of herniology. Singapore, 26 October 2007. Editorial Board“Hernia” Editorial Board “Hepatogastroenterology” Reviewer“Medical Science Monitor” Reviewer“World Journal of Emergency Surgery” Consultant Clinical Advisors, LLC New York. Consultant Cline Davis & Mann New York. Member of Advisory Board on the Trial International“LAPSIS”2004 Editorial Board and Reviewer of Current Gerontology and Geriatrics Research Over 5000 surgical procedure performed in General Surgery. Author of 236 publications 98 ヘルニア学会-冊子.indb 98 2010/03/19 19:28:30 国際ヘルニアセミナー 世界におけるヘルニア手術の現状と将来 TS-2 Current status of the hernia treatment in Europe 国際ヘルニアセミナー University of Insubria, Varese (ITALY) Dept. of Surgical Sciences Unit of General Surgery, Day and Week Surgery (Chief: Prof. G. Campanelli) Multimedica Hospital, Castellanza (VA), ITALY G. Campanelli、M. Canziani、S. Agrusti、V. Bertocchi、M. Cavalli Abdominal wall hernias are a common problem, that has followed man during his evolution. Since Bassini at the end of the 19th century introduced his inguinal hernia operation, considered the gold standard for nearly a century, the history of hernia repair had an explosive evolution, leading to the introduction of the concept of tension-free surgery. The first mesh repair was performed by Usher in 1958 and after him numerous surgeon helped to write hernia repair history: Nyhus, Mahorner, Goss, Reed, Rives, Stoppa, Wantz. The techniques for inguinal hernia mesh repair can be grouped in three classes: - sublay: the mesh is placed in the preperitoneal space (Rives, Stoppa, Wantz, Kugel); - onlay: the mesh is placed in front of the trasversalis fascia (Lichtenstein Trabucco…); - plug inserted in the wall defect (Gilbert, Rutkow, Hugahary). Lichtenstein technique, introduced in 1984, is now the most commonly used for groin hernia repair, probably because it does not need a long learning curve and its recurrence and complication rates are very low. Trabucco in 1989 proposed his tension-free sutureless technique that, despite of his simplicity, is not so common as Lichtenstein technique, but has similar results. Lichtenstein and Trabucco techniques are often the first choice by residents and non experts because anterior anatomy is more familiar and feasible, whereas preperitoneal approach is hard performing and is not suitable for local anaesthesia. During the early 1990’s laparoscopic procedures for hernia repair were introduced, with mesh implantation in the preperitoneal space; this procedure results in a quicker postoperative recovery and a lower risk of chronic pain symptoms than open techniques, but require general anaesthesia, is more expensive and have a long learning curve which can include potentially serious yet rare complications. In these last years surgeons’attention shifted to the problem of chronic pain after hernia surgery.; this is defined as pain arising 3 months after surgery and it is a significant complication that can compromise the patient’s quality of life. Following the idea that pain could be due to type of suture and fixation devices, some authors shifted their attention to an alternative method for mesh fixation., such as, for example, fibrin glue. The most frequently used prosthetic materials for hernia surgery can be grouped into absorbable and nonabsorbable materials; a new group of meshes is represented by the biological meshes, made of an acellular matrix derived from different biological tissues, that have absolute biocompatibility and absence of rejection, resistance to infections, natural remodelling power and potential stretching tendency. Today the gold standard for primary inguinal hernia repair is an open, non-absorbable mesh, tension-free technique performed in local anaesthesia in a Day-Surgery Unit. Hernia surgery can easily be performed as a Day Surgery, irrespective of the technique used; day surgery is safe (also for selected older and ASA III patients), effective and also cheaper then ordinary recovery. All modern advances reported above, permit surgeons to perform a surgery tailored on the specific type of hernia and patient. Given the multiplicity of operative techniques and approaches for the repair of groin hernias, EHS group proposed a classification for inguinal hernia and well defined guidelines for its correct treatment. Size Location Medial Lateral Femoral 0 1 finger 2 fingers 3 fingers M1 L1 F1 M2 L2 F2 M3 L3 F3 x P R 99 ヘルニア学会-冊子.indb 99 2010/03/19 19:28:30 国際ヘルニアセミナー 世界におけるヘルニア手術の現状と将来 国際ヘルニアセミナー 100 ヘルニア学会-冊子.indb 100 2010/03/19 11:55:01 教育セッション 第 8 回日本ヘルニア学会学術集会 ヘルニア学会-冊子.indb 101 2010/03/19 11:55:01 ヘルニア学会-冊子.indb 102 2010/03/19 11:55:07 教育セッション 1 研修医のための鼠径ヘルニアの解剖と手術 ES1 研修医のための鼠径ヘルニアの解剖と手術 聖路加国際病院 外科 柵瀬信太郎 鼠径ヘルニア手術においては解剖のみならず睾丸下降や泌尿器系臓器の発生など発生学の知識が必要 である。しかし、外科医にとって解剖学や発生学はあくまでも手術をしやすくするための道具あるい は知識として利用すればよいのであり、それぞれを学問的に究めるものではない。近年ではヘルニア 門を膜状のメッシュで被覆する tension-free 法が標準術式となっているので解剖の知識は単に局所の 部位を覚えるだけでは不十分であり、どの層あるいは間隙を剥離し、メッシュを展開すべきかを理解 れているのか、睾丸下降やヘルニアの発生によってそれらの膜構造がどのように変形され、それらの 膜組織の間にはどんな臓器が位置しているのかを理解しなくてはならない。さらに、Onlay patch を 教育セッション することが重要である。これには腹壁の層構造、特に横筋筋膜から腹膜までの間がどのように構成さ 用いる術式では内鼠径輪や鼠径管後壁を覆い隠している精索、挙睾筋を適切に処理しなければヘルニ アを正確に診断し、Onlay patch を適切に展開することができない。このためにはこれまで注目され てこなかった挙睾筋の解剖をもう一度理解する必要がある。これらの点について解説した後、手術手 技の実際をビデオで供覧しながら解剖学や発生学の知識をどの時点で活用して手技を進めると術式が 理解しやすく、安全かつ容易に行えるか解説する。 103 ヘルニア学会-冊子.indb 103 2010/03/19 11:55:07 教育セッション 2 研修医のための腹壁瘢痕ヘルニアの治療戦略 ES2 研修医のための腹壁瘢痕ヘルニアの治療戦略 国立国際医療センター戸山病院 外科 枝元良広 これまでの報告によると開腹手術の 2 ∼ 20％以上に腹壁瘢痕ヘルニア が生じるとされており 、この 約半数は 1 年以内に手術を受けているという。例えば米国では腹壁瘢痕ヘルニア修復術が年間 30 万 以上（開腹手術が約 130 万件として）であり、日本ではどのくらいの腹壁瘢痕ヘルニア修復術が行わ れているか、現時点での正確な数字は確認できない。胃癌、大腸癌の手術件数を約 3 ∼ 6 万件とする と、日本国内では数千から１万件前後の発生数と推定できるかもしれない。腹壁瘢痕ヘルニア根治術 教育セッション 後の成績は、10 年の観察期間後に一般的に言う primary closure という方法では 63％、メッシュを 利用した tension-fre repaire でも 32％の再発率と報告されており、満足すべき結果にはほど遠い。術 後再発率に関しても開腹手術か腹腔鏡下手術、開腹手術であればメッシュ使用か非使用、メッシュの 留置場所はどこか、メッシュの素材は何を使うかによっても術後合併症を含む成績は違っており、標 準的な手術となるものはない。しかしながら逆に考えれば患者側因子（腹壁瘢痕ヘルニア根治術や腹 部大動脈瘤手術の既往、肥満、喫煙、慢性肺疾患、喘息、糖尿病、低栄養、便秘、腹水、創感染など） 術者因子、患者側費用、病院側費用を考慮して多様な治療方法の選択が可能である。以上の観点から 一般的な腹壁瘢痕ヘルニアの治療方針について報告する。 104 ヘルニア学会-冊子.indb 104 2010/03/19 11:55:08 共通シンポジウム 第 8 回日本ヘルニア学会学術集会 ヘルニア学会-冊子.indb 105 2010/03/19 11:55:08 ヘルニア学会-冊子.indb 106 2010/03/19 11:55:13 共通シンポジウム 1 ヘルニア治療の標準化は可能か？― ガイドライン作成をめざして 基調講演 The EHS guidelines for hernia surgery University of Insubria, Varese (ITALY) Dept. of Surgical Sciences Unit of General Surgery, Day and Week Surgery (Chief: Prof. G. Campanelli) Multimedica Hospital, Castellanza (VA), ITALY G. Campanelli, M. Canziani, S. Agrusti, V. Bertocchi, M. Cavalli In the Volume 13, Number 4 / August 2009 of Hernia, the official journal of the Europena Hernia Society, the official guidelines for the treatment of inguinal hernia in adult patients were presented. These guidelines contain recommendations for the treatment of inguinal hernia from diagnosis until aftercare. They have been developed by a Working Group consisting of expert surgeons with representatives of 14 country members of the EHS and have been reviewed by a Steering Committee. complications and development of indicators; they can also be useful to point out areas in which there is a lack of evidence for clinical practice. These guidelines concerning the treatment of inguinal hernia have been developed and are owned 共通シンポジウム Guidelines are not only important for clinical practice, but also for training, registration of by the European Hernia Society (EHS); their production was financed through a grant by Ethicon ™. The background of these guidelines goes back in 2003, when the Dutch Society of Surgeons published evidence-based guidelines for the treatment of inguinal hernias and proposed, in 2005, to have these Guidelines translated for all the European countries, with the help of some international experts in the field. For this reason a Steering Committee was installed and a Working Group was formed. The guidelines were proposed considering the results of the different randomized controlled trials made about hernia surgery, to be sure to obtain results, when possible, from strong sperimental studies and non only from personal experience or suggestions. In not so clear fields, only the opinion of experts was considered, after discussions. Is in this direction that these guidelines provide an answer to many of the questions concerning the treatment of inguinal hernia, even if a large number of questions remain unanswered and could be considered in the next revisions, with the results of the clinical studies that are still in progress. 107 ヘルニア学会-冊子.indb 107 2010/03/19 11:55:13 共通シンポジウム 1 ヘルニア治療の標準化は可能か？― ガイドライン作成をめざして KS1-1 北陸における鼠径ヘルニア治療の向上を目指して 金沢赤十字病院 外科 西村元一、西島弘二、宮下知治、二上文夫、中村隆 【目的】北陸においてはヘルニア治療に興味を持つ医師は少なく、 ヘルニアの教育をおこなえる施設や、 ヘルニアに対する情報交換をおこなえる機会はほとんど存在しなかった。そこで鼠径ヘルニア治療の 向上を目指して行ってきた 2008 年度以降の当院での取り組みならびに北陸におけるヘルニア研究会 発足までの経緯に関して報告する。 【方法】１、2 人の医師に研修してもらいダイレクトクーゲル法 を標準術式とした。２、火曜日の午後にヘルニア外来を開設した。３、北陸における鼠径ヘルニアの 情報交換の機会を設けるべく、金沢大学附属病院と相談し北陸ヘルニア研究会を発足。４、鼠径ヘル ニアの一般市民への認知性を高めるために市民公開講座を企画した。【成績】１、当院のヘルニア手 術件数は 2007 年度の 29 件と比較して、2008 年度 53 件、2009 年度（1 月現在）54 件と増加しており、 現在はバード ポリソフトを用いた修復を基本としている。２、北陸ヘルニア研究会は 15 の施設の 賛同が得られ昨年９月に発足し、今年５月に第 1 回を開催予定である。３、昨年 11 月に金沢市にお 共通シンポジウム いて市民公開講座を開講した。参加市民は 19 名と少なかったものの、半数が鼠径ヘルニアを有して 悩んでいた患者さんであったことから、鼠径ヘルニアに対するさらなる啓蒙の必要性を実感した。【結 論】北陸における鼠径ヘルニア治療の向上を目指して他院とともに頑張っていきたい。 108 ヘルニア学会-冊子.indb 108 2010/03/19 11:55:13 共通シンポジウム 1 ヘルニア治療の標準化は可能か？― ガイドライン作成をめざして KS1-2 当施設における鼠径ヘルニア術後疼痛と RCT に基づいた短期的な QOL の報告 昭和大学藤が丘病院 外科 松原猛人、木川岳、白畑敦、新村一樹、北村陽平、桜庭一馬、横溝和晃、曽田 均、後藤哲宏、水上博喜、齋藤充生、石橋一慶、根本洋、日比健志 本 邦 に お け る 鼠 径 ヘ ル ニ ア の 術 式 別 割 合 は 欧 米 に お け る 割 合 と 大 き く 異 な っ て お り（ 特 に Lichtenstein 法、Shouldice 法）、EHS guideline に記載されている術式の推奨グレードをそのまま適 応することは日常診療実態との間で乖離が起こり問題となる。また、理想的な治療法を考える上で 重要な outcome である術後合併症（再発率、慢性疼痛、違和感、感覚障害など） 、QOL、社会復帰ま での期間、再現性などの検討は、本邦においてはほとんど行われておらず、海外の EBM をそのまま 適応してよいかどうか判断できないのが現状である。我々は、2008 年 1 月から可及的神経温存鼠径 ヘルニア修復術を行い術中の神経の取り扱い、術後疼痛、違和感、感覚障害を前向きに記録してお り、2009 年 10 月までの 190 症例 214 病変の治療成績を臨床外科学会で報告した。Loos M ら (Hernia 2008;12:147 − 51) が提唱する慢性疼痛の定義に従うと、6 か月以上経過した 126 症例において安静時 神経切断群と神経温存群の術後疼痛に有意差はなく、違和感 / 感覚障害は神経切断群において有意に 高率であった。従って、Prophylactic neurectomy は推奨されないと考える。さらに我々は、本邦初 となる QOL（SF36）についての臨床試験（UMIN000000946）を行い術後 3 か月の早期結果が得られ 共通シンポジウム 痛 16.4%（中程度以上 0%）体動時痛 20.3% ( 中程度以上 1.6% ) 違和感 / 感覚障害 28.4/23.9%であった。 た。Up date した成績とともに報告しガイドラインについて考察する。 109 ヘルニア学会-冊子.indb 109 2010/03/19 11:55:14 共通シンポジウム 1 ヘルニア治療の標準化は可能か？― ガイドライン作成をめざして KS1-3 ヘルニア治療ガイドラインの図案化 1 涼友会東京ヘルニアセンター 執行クリニック、2 涼友会神楽坂 D.S. マイクリニック 執行友成 1、松橋亘 2、東博敏 2、輿水建治 2、野口慶三 1、横江幸子 1、足立真由実 2 第７回日本ヘルニア学会において分類改訂。２０１０年１月までに３，５９４病変の治療を経験した。 Tension free 法が標準術式となり、根治性の高い合理的な術式標準化が必要となる。device 選択と 確実な使用法を標準化する事が不可欠となる。high volume 経験に基づき、独自に標準化のためにガ イドラインを作成している。【目的】術前エコー、ＣＴにより分類を判定し術式、device 選択、麻酔 法を決定。術中に device を再度考察決定する。その結果、根治性向上に寄与されたかを検証した。 【方 法】分類により術式標準化する事は困難であり、判定基準を基本とする標準化を行った。横軸にヘル ニア門径、縦軸に後壁の脆弱度を設定し、図案化した。ヘルニア治療は門閉鎖、後壁補強を行う事が ポイントである。考慮すべきは再発である。当院では腹腔鏡で観察し、前方からアプローチして門と 後壁の脆弱度により術式を決定する事を標準としている。【まとめ】合併症には神経痛、漿液種がある。 原因は鼠径管内の異物、出血が考えられる。これらは device の萎縮が大きく関与している。当院で 共通シンポジウム は術前より device 選択、麻酔法決定し、ガイドラインに沿って治療を行う事により鼠径管内の操作 が減量され、根治性の高い術式を術者の経験の差があっても可能と成った。再発率は 0.5％を下回っ ている。ヘルニア根治の為には、麻酔法、術式の選択は重要な課題で有ると同時に、標準化も同様に 今後より重要な課題となる。 110 ヘルニア学会-冊子.indb 110 2010/03/19 11:55:14 共通シンポジウム 1 ヘルニア治療の標準化は可能か？― ガイドライン作成をめざして KS1-4 「ヘルニア治療の標準化は可能か？」−前方アプローチの立場から 日産厚生会玉川病院 外科 川村徹、佐藤康、中山茶千子、佐原八束、東海林裕、大石陽子、中嶋昭 1998 年以来鼠径ヘルニアの画像診断“ヘルニオグラフィー” （以下 HG）を用いて術前診断を行い、 分類の有用性に注目し 1993 年以来 Nyhus 分類を導入し臨床にあたってきた。2004 年以降は JHS 分 類に準じ現在に至っている。この間独自に術式選択を行い術前診断を行っている立場からいくつかの 問題点を指摘できた。現在我々の到達点は１）前方アプローチ２）オンレイ、フラットメッシュが基 本（Lichtenstein 法）３）年齢、性およびヘルニア分類による個別性も許容である。HG は、存在診 断および病型診断において極めて信頼のおける満足いくものであった。HG を根拠として行ってきた ヘルニア修復術は以下の通りである。鼠径ヘルニアに合併する大腿ヘルニア（閉鎖孔ヘルニアを含 む）はほとんどない。女性における鼠径ヘルニア術後の大腿ヘルニア再発は術中の見過ごしというよ り当初から大腿ヘルニアであるという診断の問題である。つまりほとんどの鼠径ヘルニア手術におい て Fruchaud の Myopectineal orfice を考慮した術式の必要はなくオンレイで十分である。30 歳以下 使用しない内鼠径輪縫縮術で成績は良い。EHS ガイドラインではメッシュ法を推奨するが、正確な 術前診断を加味すれば非メッシュ法でよく術式の個別性を適応できる。以上の検討結果から我々の到 達点はガイドライン作成上の一視点となるものと考える。 共通シンポジウム の鼠径ヘルニア、特に女性の場合、大部分は JHS 分類の typeI-1 または typeI-2 であり、メッシュを 111 ヘルニア学会-冊子.indb 111 2010/03/19 11:55:15 共通シンポジウム 1 ヘルニア治療の標準化は可能か？― ガイドライン作成をめざして KS1-5 ヘルニア治療の標準化は可能か かくも多様な術式があるのに標準化があ るだろうか 伊勢崎市民病院 外科 鈴木一也、矢島俊樹、岡田朗子、斉藤加奈、諸原浩二、大澤秀信、片山和久、 保田尚邦、田中司玄文、根岸健 下腹部に生じるヘルニアは、１間接鼠径ヘルニア、２大腿ヘルニア、３閉鎖孔ヘルニア、４（原発性） 直接鼠径ヘルニア、５再発としての直接鼠径ヘルニア、６開腹術後の腹壁瘢痕ヘルニアと捉える事が 出来る。下腹部ヘルニアへのアプローチは、ア鼠径、イ内腹斜筋 (Kugel)、ウ鼠径部から大腿、エ腹 部正中から腹膜前、オ下腹部正中から腹腔、カ TAPP、キ TEPP。ヘルニア門における処理は、a 筋 膜縫合、b 筋膜、腱膜縫合、c inlay mesh、d plug、e onlay mesh が行われている。もっとも頻度の 高い１に関しても、アプローチはア、イ、カ、キが、門の処理は a、b、c、d、e が行われているのが 現状である。わたくしとしてはア、a で行っているが、５を起こさないために精索の挙上を鼠径管後 壁を傷めず、内鼠径輪には確実にアプローチするようにした。目的を達するために、侵襲も異物も少 共通シンポジウム ないほうがよいと考えるが、１ひとつをとっても、筋膜縫合、plug 挿入、inlay mesh を展開するた め剥離が必要であったり多様である。２に対しても、鼠径管後壁から嚢を引き抜く方法と、大腿から 嚢を押し戻す縫合が最近はなされている。３についても腹腔からのアプローチ、腹膜前腔からのアプ ローチと考え方は多様である。術式がかくも多様化している現在、術式の標準化を図るにはまだまだ 十分な検討はなされていないと考える。 112 ヘルニア学会-冊子.indb 112 2010/03/19 11:55:15 共通シンポジウム 1 ヘルニア治療の標準化は可能か？― ガイドライン作成をめざして KS1-6 ヘルニア治療の標準化は可能か？― ガイドライン作成をめざして 1 湘南鎌倉総合病院 湘南外科グループ外科、2 茅ケ崎徳洲会総合病院 湘南外科グルー プ外科、3 大和徳洲会病院 湘南外科グループ外科 渡部和巨 1,2、金丸隆幸 2、荻野秀光 1、高木睦郎 2、下山ライ 1、河内順 1、中山文彦 1、 神保健二郎 2、佐藤誠 1、平沼進 2、川本龍成 3 現在、鼡径ヘルニア治療は人工物使用による tension-free 法が世界標準とおぼしき言葉で欧米では広 く行われているようだ。日本では人工物使用による tension free の概念が嘱望されたというよりは見 かけ上の簡便性が優先された結果、メッシュ・プラグ法が日本全土に急速かつ広範囲に広まり、ヘル ニア治療における人工物の使用がなし崩し的に始まった。さらに腹腔鏡の出現で日本での人工物使用 は市民権を得た。現在日本での鼠径ヘルニア治療にはメッシュ・プラグ法、腹膜前腔法、腹腔鏡治療、 前方到達法（Lichtenstein 法など）の 4 つがある。これらをいくら比較検討しても術者各々が自分た ちの学んだ手術方法の呪縛から解き放たれることはなさそうである。この現状で、会長が意図するヘ ルニア治療の標準化は可能か？は時間をいくら掛けても、結論は出ない。ガイドラインはあくまでガ あることであるが、ガイドラインは非専門家が使うもので、専門家はガイドラインなど使用しないと うそぶく医師も多数いる現実は否定出来ない。であるならば、それぞれの治療法をそれぞれの術者が その治療法の正しい理解と施行時の必要不可欠な点をその治療をする術者同士が広く共有するための 共通シンポジウム イドラインであり、標準ではない、標準化に向けてのガイドラインを作成していくことは確かに意味 治療法指針の作成を目指すといった方が現時点では実際に即し、患者様にも不利益が少ないと考える。 113 ヘルニア学会-冊子.indb 113 2010/03/19 11:55:16 共通シンポジウム 2 腹壁瘢痕ヘルニア治療のコンセンサス KS2-1 当科における腹壁瘢痕ヘルニア手術の検討 島根大学医学部 消化器・総合外科 山本徹、藤井敏之、百留亮治、比良英司、矢野誠司、田中恒夫 【目的】腹壁瘢痕ヘルニアに対する手術は、様々な素材の開発が行われ、現在 tension free 修復術が 主流となっている。しかしながら、ヘルニア門の大きさや予測できる癒着の程度を考えた適切な術 式、素材の選択が必要である。そこで、当科における腹壁瘢痕ヘルニア手術を検討し治療成績につい て評価を行う。【方法】2006 年から 2009 年 12 月の間に当科で施行された腹壁瘢痕ヘルニア手術例に ついて術式、使用素材、人工物の挿入部位、成績について検討を行った。【成績】症例は 25 例、男女 比 13：12、平均年齢 71.2 (48-82) 歳であった。発生部位は正中部 21 例、臍 3 例、左側腹部 1 例であり、 ヘルニア面積は 53.9 ± 79cm2 (1-360)、平均手術時間は 120 ± 46 分であった。術式は単純縫合が 2 例、 tension free 修復術が 23 例（コンポジックスメッシュ 9 例、ゴアテックスデュアルメッシュ 10 例、 メッ シュ 4 例）であった。術後感染などは認められなかったが、tension free 修復術を施行した症例のう ち 2 例に再発を認めた。単純閉鎖を施行した症例では現在のところ再発は認めていない。【結論】腹 共通シンポジウム 壁瘢痕ヘルニアの修復法は様々なものがあるが、ヘルニア門の大きさなどを考慮し単純縫合も含めた 適切な術式を選択する事が必要である。今回の検討よりコンポジックス、デュアルメッシュを用いた 手術法はその安全性・確実性・利便性の面から有効であると判断できた。 114 ヘルニア学会-冊子.indb 114 2010/03/19 11:55:16 共通シンポジウム 2 腹壁瘢痕ヘルニア治療のコンセンサス KS2-2 当院における腹壁瘢痕ヘルニアの治療方針 大阪府済生会富田林病院 文元雄一、生島裕文、林部章、荻野信夫 腹壁瘢痕ヘルニアに対する根治術はメッシュを用いた閉鎖術が主流となっており、特に近年では癒着 防止層（ePTFE 層）を有する複合メッシュが急速に普及し、良好な成績が多数報告されている。さ らには腹腔側からのアプローチにてヘルニア門を閉鎖する腹腔鏡手術も多数の施設で導入されてお り、腹壁瘢痕ヘルニアに対する手術法は実に多種多様となっている。しかし、一方ではメッシュを利 用することで引き起こされる漿液腫・腸管との癒着・感染などの合併症には注意しなければならな い。今回、我々は 2004 年 1 月∼ 2009 年 12 月までの期間に当院で手術を施行した腹壁瘢痕ヘルニア 症例 37 例について検討した。当院ではヘルニア門の長径が 3cm 未満の症例には単純閉鎖術（12 例）、 3cm 以上の症例にはメッシュによる閉鎖術（25 例）を施行した。使用したメッシュの種類はプロリ ンメッシュ 3 例、複合メッシュ 22 例。2 例では腹腔鏡手術を施行した。当初、複合メッシュは腹腔 内に留置・固定していたが、複合メッシュ（リコイルリング）への癒着によるイレウス症例を 2 例経 内臓器と接しないよう工夫した。これらの症例について術式・合併症・再発の有無などの項目につい て詳細に検討し、腹壁瘢痕ヘルニアに対する治療方針について再考した。 共通シンポジウム 験したため、それ以降は腹直筋と腹直筋後鞘との間の層または腹膜前腔に留置して、メッシュが腹腔 115 ヘルニア学会-冊子.indb 115 2010/03/19 11:55:16 共通シンポジウム 2 腹壁瘢痕ヘルニア治療のコンセンサス KS2-3 当院における腹壁瘢痕ヘルニアに対する治療戦略 石川県立中央病院 消化器外科 山本大輔、稲木紀幸、高柳智保、田代聖子、山本道宏、小竹優範、石黒要、黒 川勝、森田克哉、伴登宏行、山田哲司 【目的】当院における腹壁瘢痕ヘルニア手術症例を検討し，今後の治療戦略を提示する． 【方法】2001 年 1 月から 2009 年 12 月までに当院にて経験した腹壁瘢痕ヘルニア 48 例を対象に，初回手術時の疾 患，手術術式，術後合併症，再発について検討した．【結果】初回手術時の疾患は結腸直腸疾患 14 例， 子宮関連疾患 9 例と下腹部疾患に多かった．手術術式はメッシュ使用例が 30 例（コンポジックスメッ シュ 16 例，マーレックスメッシュ 7 例，ダイレクトクーゲル 3 例，メッシュプラグ 2 例，クーゲルパッ チ 2 例） ，メッシュ非使用例が 18 例であった．メッシュ留置部位に関しては，筋膜下が 19 例，筋膜 上が 12 例（筋膜上下留置が 1 例）であった．術後合併症についてはメッシュ使用例が 8 例（26%） （漿 液腫 5 例，腸閉塞 2 例，創感染 2 例，術後疼痛 1 例）不使用例が 2 例 (11% )（創感染）とメッシュ使 用例に多く認めた．再発は 6 例（1 例は 2 度再発）に認め，メッシュ使用例で 2 例 (7% )，メッシュ不 共通シンポジウム 使用例で 4 例 (22% ) でありメッシュ不使用例で多く，メッシュ例の再発ではコンポジックスメッシュ 1 例，マーレックスメッシュ 1 例であった． 【考察】腹壁瘢痕ヘルニアに対し，メッシュによる修復 は再発を減少させ，有用であると考えられた．メッシュの留置部位に関して，筋膜下，筋膜上で合併 症，再発率に差はなく，症例に応じて選択することが肝要である． 116 ヘルニア学会-冊子.indb 116 2010/03/19 11:55:17 共通シンポジウム 2 腹壁瘢痕ヘルニア治療のコンセンサス KS2-4 腹壁瘢痕ヘルニアに対するゴアテックスデュアルメッシュの腹腔内留置法 立川綜合病院 蛭川浩史、小林隆、添野真嗣、佐藤優、松岡弘泰、多田哲也 【はじめに】当科では 3cm 以上の腹壁瘢痕ヘルニアに対してはゴアテックスデュアルメッシュ（以下 ＤＭ）を使用した修復術を行っている。またＤＭを積極的に腹腔内に留置している。メッシュの腹腔 内留置に対しては癒着や消化管損傷の危険が懸念される。当科の成績を発表する。 【対象】2007 年か ら 2009 年までに当科でＤＭを使用した腹壁瘢痕ヘルニア症例 19 例を対象とし、術後経過、短期およ び長期合併症、再発率などを検討した。【結果】すべて開腹で行った。メッシュは非吸収糸で腹腔側 から筋層全層を通刺して固定した。メッシュの前面に閉鎖ドレーンを留置、ドレーンは 4 日前後で抜 去した。腹腔内留置例は 15 例、腹膜前留置は 4 例。合併症は血腫 2 例、漿液腫 3 例だった。腹膜前 に留置した 1 例はメッシュの感染を来たしメッシュの除去を要した。初期の症例で再発が 1 例あった。 術後の腸閉塞、慢性疼痛はなかった。メッシュは腹部 CT で確認でき、手術所見との比較からメッシュ の収縮率を計測すると約 20％だった。 【結語】ＤＭは腹腔内に留置するメッシュとして消化管損傷の 腹腔内留置は有用である。しかし収縮率が大きいため、非吸収糸による固定が重要。また腹腔内留置 のほうがメッシュの感染が少ないのではないかと考えられた。 共通シンポジウム 危険は極めて少なく安全に使用しうる。文献的にも最も癒着の少ないメッシュとされており、ＤＭの 117 ヘルニア学会-冊子.indb 117 2010/03/19 11:55:17 共通シンポジウム 2 腹壁瘢痕ヘルニア治療のコンセンサス KS2-5 瘢痕ヘルニア・コンポジックスクーゲルパッチ症例の検討 NTT 東日本関東病院 外科 加藤悠、伊藤契、大塚裕一、奈良智之、野家環、針原康、古嶋薫、小西敏郎 瘢痕ヘルニアの術式には、メッシュの使用が一般的となってきている。コンポジックスクーゲルパッ チ（以下、CKP）は、腹腔面への PTFE 素材使用と、形状リングの辺縁配置により、癒着の問題とパッ チ伸展性の課題を解決したインレイパッチである。CKP の課題として、パッチ固定法、再発、癒着形成、 変形収縮、感染、異物量ないし異物感が考えられる。 当科では、2001 年以来 CKP を使用し、2009 年 6 月までに、77 例を経験した。CKP 使用例について 検討を加える。ヘルニア門のサイズは、15 × 5 ∼ 28 × 18cm であり、使用されたパッチサイズは、 14 × 18cm ∼ 34.9 × 27.4cm であった。再発を 4 例に認めている。原因は、何れもオーバーラップ不 足と考えられた。再手術が、1 例で行われた。 CKP の良好な伸展性を生かして、パッチ固定法は、 2001 年の使用当初から、ヘルニア門の固定のみとして、パッチ外縁の固定を省略した。手術は簡略 化され、手術時間は短縮した。現在までの観察期間で、固定法に起因する再発などの問題を認めてい 共通シンポジウム ない。 パッチ除去例は、4 例あり、いずれも感染症例であり、その原因は、ドレーン留置例 3 例、パッチの 重複使用例 1 例であった。除去手術所見では、特にパッチ辺縁での腔内臓器との強固な癒着が認めら れ、パッチの変形収縮が認められた。 CKP は、インレイパッチとして有用であり、固定法の簡便化も可能であったが、変形収縮などの課 題を有していると考えられた。 118 ヘルニア学会-冊子.indb 118 2010/03/19 11:55:18 共通シンポジウム 2 腹壁瘢痕ヘルニア治療のコンセンサス KS2-6 腹腔鏡下腹壁瘢痕へルニア修復術の成績 斗南病院 外科 川原田陽、宮坂大介、佐々木剛志、海老原裕磨、川田将也、北城秀司、奥芝俊一、 加藤紘之 腹壁瘢痕ヘルニアの治療において，開腹による従来の術式では創が大きくなり，さらには創感染から メッシュ感染を高率に来しやすいといった問題があるが，腹腔鏡下手術では小さな創，低侵襲性によ る早期離床退院が可能であり，感染のリスクも低くなる。また腹腔側からの観察によりヘルニアの見 落としも少なくなる。一方で，癒着が高度の症例や，ヘルニア門の大きな症例では，ワーキングスペー スが取りにくく困難が予想される点や，コストの点で問題が残っている。当科では 13 症例に対して 腹腔鏡下腹壁瘢痕ヘルニア修復術を行った。部位は，上腹部正中 5 例，下腹部正中 3 例，左下腹部１例， 右下腹部 3 例，上腹部逆 L 字 1 例であった。ヘルニア門の最大径は平均 7.6cm（1.5 cm ∼ 13 cm） であっ た。手術は 3 トロッカーで行った。ヘルニア門周囲の癒着剥離を行い，Composix Mesh で被覆して， プロタックで固定した。ドレーンは挿入しなかった。平均手術時間は 101.8 分（60 ∼ 190 分）であっ どの合併症はなく，術後在院期間は平均 7.0 日（3 日∼ 20 日）であった。左下腹部ヘルニアの 1 例で メッシュと恥骨の間から再発を来たし，再度腹腔鏡下に修復術を行った。腹腔鏡下腹壁瘢痕ヘルニア 修復術手術は簡便であり，早期離床が可能で，創感染のリスクも少ないため，治療の選択肢の一つと 共通シンポジウム た。ヘルニア嚢内に腸管の癒着があった症例では手術時間が長くなる傾向があった。術後は創感染な して有用な術式であると考えられた。 119 ヘルニア学会-冊子.indb 119 2010/03/19 11:55:18 共通シンポジウム 2 腹壁瘢痕ヘルニア治療のコンセンサス KS2-7 腹壁瘢痕ヘルニアに対する腹腔鏡下手術の功罪についての考察 1 高槻病院 外科、2 六甲アイランド病院 外科 植野望 1、裏川直樹 1、家永徹也 1、佐野勝洋 2、一井重利 2、今西築 2 腹壁瘢痕ヘルニアに対し、近年、腹腔鏡下に Underlay-mesh を装着する方法が普及しており、我々 は積極的に導入している。具体的には、腹腔鏡下にヘルニア嚢を確認し、腹腔内臓器との癒着を剥離 した後に、Composix Kugel Patch もしくは Composix Mesh (E/X Type) ( いずれも Bard 社製 ) をヘ ルニア門周辺の腹壁に固定する方法である。腹腔鏡下手術の利点は、ヘルニア門・嚢を良好な視野で 観察しうることで、 “スイスチーズ”様になった腹壁の脆弱部位や、術前に診断出来なかったヘルニ ア門の存在を容易に観察できる。また、特に腹膜直下で癒着剥離を接線方向に良好な視野で進め、メッ シュの装着に際しては、直視下にヘルニア門辺縁の約 3cm を確保出来る。しかしながら、不利な点 として、特に下腹部、膀胱周囲にかかるヘルニアにおいて尾側の固定に難渋すること、特に癒着剥離 において高度な技術が必要なことなどが挙げられる。また、メッシュ固定の際に用いるタッカーに起 因する腸管の癒着や穿孔の臨床報告が散見され、さらに、タッカー固定部分の術後疼痛が高い頻度で 共通シンポジウム 認められる。これらの合併症を回避するため、タッカーを用いずメッシュを結紮固定する工夫を行っ ている。また同術式については保険収載がなされていないことも大きな問題である。以上のような論 点を、我々の経験した臨床データ、症例を交えて論じたい。 120 ヘルニア学会-冊子.indb 120 2010/03/19 11:55:19 共通シンポジウム 2 腹壁瘢痕ヘルニア治療のコンセンサス KS2-8 腹壁瘢痕ヘルニアに対する CST（Components separation technique）の検討 1 横浜市立市民病院 形成外科、2 横浜市立市民病院 外科、3 平塚市民病院 形成外科 佐久間恒 1、小林尚史 1、彦坂信 3、藪野太一 2、鬼頭文彦 2 【目的】CST（Components separation technique）は、腹壁瘢痕ヘルニアに対して腹壁を生理的かつ dynamic に再建できる方法として、1990 年に Ramirez らによってはじめて報告された。今回われわ れは、自験例をもとに CST の問題点を挙げ、その対策について文献的考察を加えて報告する。【方 法】正中型腹壁瘢痕ヘルニア 10 例に対して CST を施行し、術後合併症などについて検討を行った。 年齢は 42 ∼ 83 歳（平均 66.5 歳）、男性 2 例、女性 8 例であった。【結果】術前 CT での平均ヘルニア 門横径は 7.6cm、術後合併症は 10 例中 4 例（40％）に発生し、創感染 2 例、皮下血腫 1 例、著明な bulging1 例、 subileus1 例であった。平均 18.4 ヶ月の術後観察期間において、 再発は 1 例（10％）であっ た。4 例（40％）において安静時または食後の bulging の訴えがあった。また最近の 2 例においては、 術後再発や外側の bulging を予防するために、mesh を補強材料として併用し、良好な結果が得られた。 【考察】CST では外腹斜筋の release により、短縮した外側コンポーネントが延長され tension-free で 下することから、運動時の縫合部にかかる負担は通常閉腹時よりも高まることが予想される。メッシュ を補強材料として使用することで、再発のリスクを減らし、側壁の bulging 軽減にもつながるのでは ないかと考えられた。 共通シンポジウム の正中縫合が可能となる。ただ内腹斜筋が萎縮、線維化することで外側筋層のコンプライアンスが低 121 ヘルニア学会-冊子.indb 121 2010/03/19 11:55:19 共通シンポジウム 3 日本ヘルニア学会・鼠径ヘルニア分類法の検証 KS3-1 ヘルニア学会分類における Lateral direct hernia の位置づけ 東京都保健医療公社豊島病院 外科 長浜雄志、安藤昌之、阿美克典 【はじめに】本学会のヘルニア分類は解剖学的なメルクマールを基に病型の分類を行ってきた。しか しヘルニア嚢と腹膜前脂肪織の関連に関する検討から、この分類では区分できない病態が明らかに なった。【対象及び方法】2005 年より経験した 344 病変（男性 297 女性 47）の外鼡径ヘルニアを ヘルニア嚢と腹膜前脂肪の関係により分類し、ヘルニア嚢全体が腹膜前脂肪により覆われた黄色型 42 病変（男性 31 女性 11）と、腹膜前脂肪はヘルニア門より深部に存在する白色型 231 病変（男性 221 女性 34）を比較し検討した。 【結果】女性では黄色型全 11 病変でヘルニア嚢と子宮円索が独立 して内鼡径輪より突出していた。男性では黄色型 31 病変のうち 8 病変でヘルニア嚢は精索と独立し て内鼡径輪より突出し、1 病変ではヘルニア嚢と腹膜鞘状突起の併存を認めた。また 6 病変では下腹 壁動静脈をまたぐ腹膜の突出が生じ、同側に黄色型外鼡径ヘルニアと内鼡径ヘルニアが併存していた。 【考察】以上の黄色型病変の特徴をまとめると白色型病変とは明らかに異なり、解剖学的に内鼡径ヘ 共通シンポジウム ルニアとほぼ同様の構造を取ることが明らかになった。黄色型病変は後天的な腹膜の突出によって生 じたものとして考えるべきであり、腹膜鞘状突起に起因して発症する従来の外鼡径ヘルニアと区分し て外側直接ヘルニア (Lateral direct hernia) として取り扱うほうが病因病態に即した分類になると考 えられる。 122 ヘルニア学会-冊子.indb 122 2010/03/19 11:55:19 共通シンポジウム 3 日本ヘルニア学会・鼠径ヘルニア分類法の検証 KS3-2 当院におけるＪＨＳ鼠径部ヘルニア分類と東海エリアにおける普及度について 市立四日市病院 蜂須賀丈博、梅田晋一、鎗田哲暢、徳永晴策、柴田雅央、清水大、服部圭祐、 木下敬史、鹿野敏雄、森敏宏、篠原正彦、宮内正之 近年鼠径部ヘルニア手術への関心が高まる中、さまざまな手術手技や病態を議論するうえで統一され た基準が必要となってきた。その流れの中で、２００６年４月の日本ヘルニア研究会にて発表された 「鼠径部ヘルニアの分類」は、従来の前方からの所見のみならず、腹腔鏡からの所見を巧みに取り入 れた世界に類を見ない分類法として発表され、普及してきている。しかし、学会での報告をみると施 設により頻度が異なることが多く、再検討を要すると考えられ、特に１−２と２−１の取り方にあい まいさがあったため、2009 年度に新たな分類が発表された。新分類では１−１のヘルニア門の大き さを１ｃｍ以下としたことにより、多くの間接ヘルニアが１−２と分類されることになった。今回は、 当院におけるこの 2 つの分類での統計の変化を報告する。それとは別に、この分類が現時点で一般市 中病院でどれくらい普及しているのかを独自に調査したので、この結果を発表したい。いずれにせよ、 させていく必要がある。 共通シンポジウム 鼠径部ヘルニア分類は、ヘルニア手術の技量向上のためには絶対必須のものであり、今後も広く普及 123 ヘルニア学会-冊子.indb 123 2010/03/19 11:55:20 共通シンポジウム 3 日本ヘルニア学会・鼠径ヘルニア分類法の検証 KS3-3 当院における鼠径ヘルニア分類法の新旧の比較検証 昭和大学藤が丘病院 外科 木川岳、松原猛人、曽田均、白畑敦、北村陽平、桜庭一馬、横溝和晃、岡田一郎、 坂田真希子、新村一樹、後藤哲宏、斎藤充生、石橋一慶、根本洋、日比健志 2009 年 4 月、鼠径部ヘルニアの分類が改定された。改定の要点は、１）I-1 型 ヘルニア門の径が 1.5cm 未満から 1cm 未満になったこと、２）鼠径管後壁の定義（腹直筋鞘下端の外縁∼下腹壁動静脈）が 明確となり、ヘルニア門の大きさが加味されるようになったことである。2009 年 4 月∼ 12 月まで の鼠径部ヘルニア 93 病変の分類結果を検討する。旧分類（新分類）の病変頻度（%）は I-1 8.5(4.3) / I-2 30.9(35.1) / I-3 25.5(25.5) / II-1 3.2(5.3) / II-2 0(0) / II-3 3.2(3.2) / IV 1.1(1.1) であった。新分類によっ て I-1 から I-2 へ 4 症例、II-3 から II-1 へ 2 症例が移行した。II-3 から II-1 へ移行した 2 症例の鼠径 管後壁 / ヘルニア門の径はそれぞれ、45/25mm, 40/25mm であった。新分類にはヘルニア門の径が 3cm 以下でも、ヘルニア門が鼠径管後壁全体の場合は II-3 に含めると記載されている。しかし、我々 が経験したような鼠径管後壁に対するヘルニア門の割合が 50%を超えるような症例においては、ヘル 共通シンポジウム ニア門の位置によってはびまん性に見える場合があり、必ずしも判断が容易ではない。また、腹膜鞘 状突起開存は II,III 型症例の 53%に認められ、I-1 との鑑別が難しい症例がある。ここに各施設におけ る IV 型の頻度の違いがあると考える。以上の検証結果について鼠径管後壁の計測値（N=86）を加え 考察する。 124 ヘルニア学会-冊子.indb 124 2010/03/19 11:55:20 共通シンポジウム 3 日本ヘルニア学会・鼠径ヘルニア分類法の検証 KS3-4 JHS 分類の検証 日産厚生会玉川病院 外科 佐藤康、中嶋昭、川村徹、東海林裕、佐原八束、大石陽子 我々はソケイヘルニアの分類の有用性に注目し 1993 年以来 Nyhus 分類を導入してヘルニアの臨床に 当たってきた。2004 年 JHS 分類が制定された以降は JHS 分類を用いている。両者の分類の下でのヘ ルニア臨床の変化について検討してみた。Nyhus 分類は 1993 年、当時のヘルニア術式の中でタイプ ごとの術式選択を前提にして制定された。自己組織による修復の時代には病型別の術式の検討など重 要な役割を果たしたが、ヘルニアのタイプを意識しない汎適応型メッシュ修復術の時代になり、この 分類法の意義が薄れた。一方、JHS 分類の特徴的な点は typeII-1 と II-2 にある。Hesselbach 三角最 内側下端に発生する直接ヘルニアを個別化し II-1、それに対応して Hesselbach 三角外側から発生す る直接ヘルニアを II-2 と定めた。II-1 は当初考えられたよりも頻度が高く、再発ヘルニアの一特殊型 と考えられていたものが初発例においても発生していることが認識され、再発例の一部は見逃しで あった可能性も指摘されつつある。このように II-1 の個別化は意義を有し、術式へも反映される。前 注意を再認識させた。以上、JHS 分類は有意義であり、今後この意義をさらに高めるために分類を基 にした病態、治療法の検討を行っていくべきである。 共通シンポジウム 方アプローチで従来から指摘されていた再内側、恥骨側におけるメッシュのカバーや固定法における 125 ヘルニア学会-冊子.indb 125 2010/03/19 11:55:21 共通シンポジウム 3 日本ヘルニア学会・鼠径ヘルニア分類法の検証 KS3-5 日本ヘルニア学会・鼠径ヘルニア分類法の検証：再発および嵌頓症例の頻 度を含めて 1 公立甲賀病院 外科、2 神鋼病院 外科、3 京都大学 消化器外科 岡本正吾 1、龍見謙太郎 1、辻宗史 1、瀬戸山博 1、成田匡大 3、小泉直樹 2、山神和彦 2、 小柴孝友 2、藤本康二 2、西澤弘泰 2、坂野茂 2、沖野孝 1、井田健 1 【はじめに】ヘルニア分類の意義について再発および嵌頓症例の頻度を含め検討した。【対象・方法】 神鋼病院外科（2004 年 4 月∼ 2007 年 3 月）および公立甲賀病院外科（2007 年 4 月∼ 2009 年 10 月） の成人鼠径ヘルニア手術症例に対して分類を行い検討した。また、2007 年 4 月以降はヘルニア分類 を手術室パスの必須記載事項とし正確な術中診断を心がけた。【結果】男性 414 例 449 病変、女性 72 例 77 病変。平均年令 66 歳。各病型の総件数 ( 全体に占める% ), 再発例 ( 再発全体に占める% ), 嵌頓例 ( 各 病型に占める% ) は I-1: 58(11% ), 2(5% ), 2(3.4% )、I-2: 255(48% ), 14(37% ), 4(1.6% )、I-3: 38(7% ), 2(5% ), 7(18% )、II-1: 31(6% ), 16(42% ), 0、II-2: 7(1% ), 0, 0、II-3: 96(18% ), 3(8% ), 0、III: 13(2% ), 0, 1(7.7% )、 IV のうち III 主体のもの : 3(0.6% ), 0, 1(33% )、III 以外が主体のもの : 23(4% ), 1(3% ), 0、V: 2(0.4% ), 0, 0。 共通シンポジウム 2007 年 4 月以降の症例の追跡調査において再発は認めていない。 【考察】IV 型が 5%を占め、再発症 例では II-1 型の比率が高かった。初回手術時の見逃しや不十分な修復に注意すべきと考えられた。嵌 頓の頻度は I-3 型、III 型、IV 型のうち III 型主体のもので高く、一方、II 型において嵌頓例は認めら れなかった。II 型を術前に診断できれば愁訴の少ない症例は経過観察も可能と考えられた。ヘルニア 分類を用いた術中の見逃しのないヘルニア診断は再発の防止に有用と考えられた。 126 ヘルニア学会-冊子.indb 126 2010/03/19 11:55:21 共通シンポジウム 3 日本ヘルニア学会・鼠径ヘルニア分類法の検証 KS3-6 腹膜前腔からみた鼠径ヘルニア分類法の検証 川崎幸病院消化器病センター 外科 北村雅也、平田雄大、小根山正貴、高橋保正、太田竜、河原祐一、後藤学、 関川浩司 06 年に鼠径部ヘルニアの分類が提唱され , より客観的な術中診断がされるようになり 09 年 4 月に ヘルニア門の計測部位や計測時期が明記され , 大きさも変更になった . 以前から我々は腹膜前腔か ら 見 る totally extraperitoneal preperitoneal repair( 以 下 TEPP 法 ) は 前 方 ア プ ロ ー チ 法 anterior approaching repair( 以下 AAR 法 ) と比べ直視下にかつ広範囲に鼠径部を観察が出来るため , 正確な 術中診断が可能な術式であると述べてきたが , 今回この改訂に沿って改めて検証を行った . 対象 :06 年 1 月から 09 年 12 月までの間に当院で手術を施行した TEPP 法 193 例 (217 病変 ),AAR 法 147 例 (151 病変 ) の計 340 例 (368 病変 ). 結 果 :TEEP 法 (n=217) で は ,I:114 病 変 ( 以 下 省 略 )(I-1;6,I-2;68,I-3;40),II:69(II-1;6,II-2;15, II-3； 15),III:7,IV:40,V:2,Rec 16, 閉鎖孔ヘルニア 2 であった .AAR 法 (n=151) では ,I:88(I-1;2,I-2;51,I-3;35),II:45(IIAAR 法に比べて IV 型が有意差を持って多かった . 結語 : ヘルニア門の計測する場所が横筋筋膜のレベルで腹膜前腔の剥離後に測定するものと明記され , 大きさも変更になった . 昨年発表した旧規約の分類では TEPP 法は AAR 法に比べて I-1,II-2 が少ない 共通シンポジウム 1;17,II-2;19,II-3;9),III:9,IV:9,V:1,Rec 8, 閉 鎖 孔 ヘ ル ニ ア 2 で あ っ た . 腹 膜 前 腔 か ら 見 る TEPP 法 で は 傾向が見られたが , 新規約の分類では差は見られず ,IV 型のみが有意差を持って多かった . 以上より IV 型以外はデータの乖離がないことから , 今回の改訂は妥当と思われた。 127 ヘルニア学会-冊子.indb 127 2010/03/19 11:55:22 共通シンポジウム 3 日本ヘルニア学会・鼠径ヘルニア分類法の検証 KS3-7 腹腔鏡手術からみた日本ヘルニア学会鼠径ヘルニア分類の検討 浜松医科大学 第 1 外科 和田英俊、宮木祐一郎、野澤雅之、小野田貴信、椎谷紀彦 2009 年 4 月に日本ヘルニア学会鼠径ヘルニア分類の改正が行なわれた。腹腔鏡手術に関する変更点 は 1）I-1 と I-2 のヘルニア門径の境界は 1cm、2）II の臍ひだによる判定を削除、3）ヘルニア門径は 最大径を測定、4）鼠径管後壁を 2 等分しヘルニア門の中心が内側にあるものを II-1、外側を II-2（ヘ ルニア門径 3cm 未満）、5）II-3 は鼠径管後壁全体に存在（ヘルニア門径 3cm 以上）である。今回、 2006 年 5 月から 2010 年 1 月に当科で経腹腔的腹腔鏡下鼠径ヘルニア修復術を行なった 124 人 139 例 に関して新しい分類を検討した。内訳は男性 112 人女性 12 人、平均年齢 63.4 歳、右 69 例左 40 例 両側 15 例、初発 124 例再発 15 例であった。分類は I-1：4 例、I-2：79 例、I-3：17 例、II-1：14 例、 II-2：3 例、II-3：13 例、III：4 例、IV：4 例、V：1 例であった。I-1 は術中対側発見 3 例と Mesh 手 術後再発 1 例で、小さな特殊なヘルニアのみ I-1 になった。II は臍ひだの判定を削除し Hesselbach の 三角で診断することで分類が明確になった。ただし、後壁全体の陥凹でもヘルニア門径 3cm 未満の 共通シンポジウム 症例や、3cm 以上でも後壁全体に陥凹がない症例などの分類診断に苦慮することがあった。今後はさ らなる検討を続けて、さらに明確なヘルニア分類にしていく必要がある。 128 ヘルニア学会-冊子.indb 128 2010/03/19 11:55:22 共通シンポジウム 3 日本ヘルニア学会・鼠径ヘルニア分類法の検証 KS3-8 日本ヘルニア学会分類改訂に伴う結果と今後の課題 聖路加国際病院 消化器・一般外科 嶋田元、柵瀬信太郎、小野寺久 【目的】分類改訂前後による分類の変化と課題について検討する 【対象】2007 年 1 月∼ 2009 年 12 月までに当院で施行された鼠径部ヘルニア手術 372 症例 427 病変（初 発 399 病変、再発 26 病変、Nuck 嚢胞 2 病変） 【方法】Retrospective Chart Review による初版と改訂版での再分類と比較 【結果】初発ヘルニア 399 病変の改訂による変化は I-1:20 病変 5.0%→ 7 病変 1.8% , I-2:129 病変 32.3% → 142 病変 35.6% , I-3:71 病変 17.8%→ 71 病変 17.8% , II-1:26 病変 6.5%→ 23 病変 5.8% , II-2:11 病変 2.8% → 8 病変 2.0% , II-3:81 病変 20.3%→ 87 病変 21.8% , III:2 病変 0.5%→ 2 病変 0.5% , IV:58 病変 14.5%→ 58 病変 14.5% , V:1 病変 0.3%→ 1 病変 0.3%であった。分類変更は I, II, IV 型でそれぞれ 13,6,6 病変に 認め、IV 型の亜分類も含めた分類変更の内訳は I-1 → I-2, II-1 → II-3, II-2 → II-3 でそれぞれ 15,6,4 病 変 (25/399 病変 :6.5% ) であった。再発ヘルニアでは II-1 → II-3:1/26 病変 (3.8% ) であった。初発再発 類するべきか不明確なものは Nuck 嚢胞のみと合わせて 9/427 病変 (2.1% ) であった。 【考察】改訂により I-1、II-1、II-2 が減少し I-2、II-3 が増加した。初発では 6.5%、初再発では 2.1％に 変更があり改訂結果を反映していた。分類が不明確なものが 2.1%存在しており、どのように扱うか 共通シンポジウム 合わせた変更は 26/425 例 (6.1% ) で、Nuck 嚢胞または精索水腫合併ヘルニアは 7 例あり、どこに分 が今後の課題と考えられた。 129 ヘルニア学会-冊子.indb 129 2010/03/19 11:55:22 共通シンポジウム 4 レジデント（初期・後期研修医）に対するヘルニア手術の教育法 KS4-1 初期研修医による鼠径ヘルニア執刀医経験の現状と問題点 自治医科大学さいたま医療センター 一般・消化器外科 遠山信幸、小西文雄 【はじめに】当院では毎年初期研修医 ( 以下 Jr) 22 名を受入れている。研修プログラム中 , 外科は全員 2x2 回の計 4 ヶ月ローテートし , 将来外科志望の有無に関らず原則外科 2 巡目に鼠径ヘルニア執刀医 にあてている。 【目的と方法】2005 年以降のヘルニア手術 316 例 ( 男 288; 女 28) を対象とし ,Jr による 執刀医経験の検討を加えた。【結果】総執刀医数は 80 名で Jr50 名 , 後期研修医 ( 以下 Sr)23 名 ,Staff( 助 教以上 )7 名だった。件数は Jr による執刀 :107 例 (33.8% ),Sr:188 例 (59.4% ),Staff:21 例 (5.8% ) で ,Jr1 人 当り 2.1 件の執刀となった。JHS 分類では I-1:11 例 ,I-2:144 例 ,I-3:60 例 ,II-1:2 例 ,II-2:58 例 ,II-3:39 例 ,III:6 例 ,IV:8 例 , 再発 :16 例で , 術式は Plug 法 :190 例 ,PHS 法 :107 例 , 従来法 :10 例 ,Marcy 法 :8 例 , その他 :1 例だった。片側例の平均手術時間は Jr:87.7 分 ,Sr:74.4 分 ,Staff:70.2 分と Jr 執刀時の延長があるが重篤 な合併症や事故はなかった。再発は 2 例 (0.63% ) 認めたが何れも Sr 執刀例だった。執刀経験した Jr に対してアンケート調査を行い ,20 名から回答があった ( 回答率 40％ )。ヘルニアの病態や治療 , 鼠径 共通シンポジウム 部の解剖が理解でき , 縫合や剥離の training にもなり執刀してよかった , 機会があればまた執刀したい , ヘルニアを研修医が執刀経験することに賛成との意見が多数だった。 【結論】Jr のヘルニア執刀に関 しては賛否両論あるが , 当事者である Jr は好意的に見ており , 研修病院では厳重な上級医による指導 のもと施行することは妥当と思われる。 130 ヘルニア学会-冊子.indb 130 2010/03/19 11:55:23 共通シンポジウム 4 レジデント（初期・後期研修医）に対するヘルニア手術の教育法 KS4-2 慈恵医大における鼠径ヘルニア手術のレジデント教育への取り組み 1 東京慈恵医会医科大学付属第三病院 外科、2 東京慈恵会医科大学 諏訪勝仁 1、山形哲也 1、北川和男 1、三澤健之 2、岡本友好 1、矢永勝彦 2 鼡径ヘルニア手術は外科医の誰もが経験する登竜門的な手術である．安易で合併症の少ないイメージ からその教育はないがしろにされることがあり，多様なディバイス，術式が開発された今，不確かな 知識・技術の伝達が懸念される．当学外科医局の若手外科医に対する選択術式のアンケートでは“先 輩から教えられた通り”が最多であり，手術経験開始時期の教育の重要性を裏付けるものである．こ のため当学では 2005 年から学内ヘルニア研究会（現名称：愛宕ヘルニア研究会）を発足させ，ヘル ニア教育に取り組んでいる．研究会が考える教育システムは以下の項目である．1. 講義，教材 (DVD 等 ) の配布 2. 解剖の理解 3. 後期レジデント期間（卒後 3 − 5 年）に手術指導医のもと，10 例以上の助手 および 30 例以上の術者を行う 4. 同期間に最低一つの tension-free 法を習得 5. 従来法の理解付属病院， 関連施設には施設ごとに幹事がおかれ指導にあたるが，年一回開催される研究会で知識の brush up を行っている．また，外部講師による講演によりヘルニア手術ならびに，その合併症と管理を学ぶ機 共通シンポジウム 会としている．これらの実際について述べたい． 131 ヘルニア学会-冊子.indb 131 2010/03/19 11:55:23 共通シンポジウム 4 レジデント（初期・後期研修医）に対するヘルニア手術の教育法 KS4-3 レジデントによる鼠径ヘルニア手術のための術前教育システムの検討 自治医科大学 消化器一般外科 小泉大、佐田尚宏、志村国彦、笹沼英紀、藤原岳人、佐久間康成、清水敦、 太田真、安田是和 【背景】臨床研修医制度では外科を志望しない研修医にも外科的手技を研修させることが求められる． 当科では，術者の技術レベルを担保するため，手術ビデオによる術前講習と縫合結紮手技の指導・試 験を行い，合格者のみを術者としている．術式は Lichtenstein 法を採用している． 【目的】手術成績 を検討し，現在のシステムの妥当性を検討した． 【対象・方法】自治医科大学消化器一般外科で 2004 年 4 月∼ 2009 年 12 月に Lichtenstein 法による鼠径ヘルニア手術を施行した鼠径ヘルニア 214 例（右 137 例，左 97 例）（嵌頓，緊急症例は除く）（男性 200 例，女性 14 例，平均年齢 66.1 歳（18 歳∼ 84 歳）） を対象とし，レジデント群（A 群）と卒後 6 年目以上の上級医の群（B 群）で比較検討した．【結果】 病変は A 群が 147 例，B 群 67 例．平均手術時間は A 群 78.9 ± 23.6 分，B 群 65.0 ± 31.9 分（P=0.003）で， 有意に A 群で延長していた．平均出血量は A 群 10.0 ± 12.5ml，B 群 7.8 ± 12.6ml（P=0.259），術後 共通シンポジウム 合併症は A 群 15 病変（10％），B 群 10 病変（15％） （P=0.361）で有意差を認めなかった．術後神経痛、 再発症例は両群で認めなかった． 【まとめ】A 群は B 群との間に手術時間で有意差を認めたが，出血量， 術後合併症発生率に有意差を認めなかった．アウトカムに差を認めない限り，上級医の適切な指導の 元で研修医が術者をことで患者が不利益を被ることはないと考えられ，現在の鼠径ヘルニア術前教育 システムは有用であると考える． 132 ヘルニア学会-冊子.indb 132 2010/03/19 11:55:24 共通シンポジウム 4 レジデント（初期・後期研修医）に対するヘルニア手術の教育法 KS4-4 当院におけるレジデント（初期・後期研修医）に対するヘルニア手術の教 育法について 三井記念病院 外科 若杉正樹、平田泰、岡村裕輔、南村圭亮、梅村彰尚、菊一雅弘、坂本昌義 外科を志望する当院の初期研修医は 2 年終了時までに計 10 か月，外科以外を志望する初期研修医は 3 か月の外科研修を行う．その間，後期研修医とともに鼠径ヘルニア術前後の外来診察・インフォー ムドコンセント取得・手術参加・周術期管理などを行う．現在の臨床研修医制度が施行された 2004 年 4 月から 2009 年 12 月における鼠径ヘルニア手術 754 例の術者の内訳は，初期研修医：274 例 （36.3%）， 後期研修医：269 例（35.7%），外科専門レジデント（チーフレジデント） ：15 例（2.0%）, 外科スタッフ： 196 例（26.0%）である．初期研修医は外科志望かどうかにかかわらず，術者を経験する．外科を志 望する初期研修医は 2 年終了時点で 1 人当り平均 10.4 例を執刀経験する．術者別の手術時間は初期 研修医：94.7 分，後期研修医：82.3 分，外科専門レジデント：74.1 分，外科スタッフ：64.7 分であり， 初期研修医で長い傾向にある．初期研修医が鼠径ヘルニア手術を執刀することは解剖学的知識、外科 医，外科専門レジデントにとって早い時期から指導的助手の立場で鼠径ヘルニア手術に参加すること は将来の外科医としての成熟に有用であると思われる． 共通シンポジウム 的基本手技の習得および手術に臨む際の心構えを学ぶためのよい機会であると考える．また後期研修 133 ヘルニア学会-冊子.indb 133 2010/03/19 11:55:24 共通シンポジウム 4 レジデント（初期・後期研修医）に対するヘルニア手術の教育法 KS4-5 レジデント（初期・後期研修医）に対するヘルニア手術の教育法 1 湘南鎌倉総合病院 湘南外科グループ外科、2 茅ケ崎徳洲会総合病院 湘南外科グルー プ外科、3 大和徳洲会病院 湘南外科グループ外科 渡部和巨 1,2、金丸隆幸 2、荻野秀光 1、高木睦郎 2、下山ライ 1、河内順 1、 神保健二郎 2、中山文彦 1、佐藤誠 1、平沼進 2、川本龍成 3 様々な成書、文献が氾濫している現在、レジデント自らが調べ消化して発表する、それを修正補強する。 これが教育の最初と考える。当院では前方到達法である Lichtenstein 法を卒後 2 年目から術者として スタッフと施行する。年間 400 件程度なので卒後 6 年目のチーフ・レジデントになるまでに少なくて も 50 例から 80 例の経験を積む。6 年目で前立ちを任せられるチーフ・レジデントもいる。当院では スタッフ全員が Lichtenstein 法を行っており、術者によって細部に違いはあるが、骨子は同じである。 日本ではメッシュ・プラグ法、腹膜前腔法、腹腔鏡治療、前方到達法（Lichtenstein 法など）の 4 つ がある。それぞれの方法を理解する利点は鼡径ヘルニアの知識が立体化することである。特に腹腔鏡 で見える解剖は前方到達法をする上でも重要である。当院でチーフ・レジデントを終了した医師が他 共通シンポジウム 院に行って Lichtenstein 法以外の手術を選択するようになることは決して否定するものではない。し かし、Lichtenstein 法が基礎にあることは重要なことである。いくつもの方法を習得するよりある一 定期間同じ手術を違うスタッフから指導を受けることが大切ではないかと考えている。一旦基礎的な ことを理解することで教育は終了する。See one、Do one、Teach one の教育法に Simulate many が Do one の前に来ており、それぞれの術式に対応したモデルの作成と利用がより一層必要とされ、現 実に行われている。 134 ヘルニア学会-冊子.indb 134 2010/03/19 11:55:24 共通シンポジウム 4 レジデント（初期・後期研修医）に対するヘルニア手術の教育法 KS4-6 鼠径解剖ハンドモデル 金沢大学医学部 心肺・総合外科 川口雅彦、石川紀彦、田中伸廣、斎藤大輔、瀬口龍太、渡邊剛 鼠径ヘルニアは、外科修練の初期に経験すべき手術とされている。これは良性疾患であり比較的単純 な手技で重篤な合併症も起こりにくいためだと考えられる。しかし、鼠径ヘルニア手術は決して容易 な手術ではない。その理由として鼠径部の解剖構造の理解が難しいことがある。3 次元構造、多層の 膜構造、左右にありミラーイメージが必要であること。また、実際の手術においては、小さな術野に もかかわらず多彩な形態をとり、術式も異なる複数の手技があり、それぞれが未だに進化しつづけて いる。研修医は指導医のもとで手術をしたとしても、十分な理解ができないことも多いのではないか。 まず修練の初めに鼠径部の 3 次元構造を確実に理解する必要があると考える。そのために我々はハン ドモデルを考案した。本モデルは、両手を使って鼠径部の解剖構造を構築するものである。まず、片 手で腹壁の主要解剖構造を構築し、もう片方の手で鼠径部近傍の血管を表現する。利点としては、単 純化した 3 次元構造を直接見ることができる。手を換えることで左右の解剖構造も容易に構築できる。 でも確認が可能である。不十分な点として膜構造は別に修得する必要がある。本モデルは、当科での 研修医、学生の指導に試験的に使用して好感を得ており、研修医の指導に有用であると考えている。 共通シンポジウム なれていないアプローチにおいても解剖構造の目安をつけることができる。さらには、清潔手術野中 135 ヘルニア学会-冊子.indb 135 2010/03/19 11:55:25 共通シンポジウム 4 レジデント（初期・後期研修医）に対するヘルニア手術の教育法 KS4-7 手術教育のための鼠径ヘルニアモデルの開発 1 大阪大学大学院 消化器外科学、2 市立豊中病院 外科 賀川義規 1、池田正孝 1、高本香 2、清水潤三 2、竹政伊知朗 1、水島恒和 1、山本浩文 1、 関本貢嗣 1、土岐祐一郎 1、森正樹 1 【はじめに】鼠径ヘルニア手術の教育は，外科医の育成という意味でも重要である．我々は，大阪大 学消化器外科学の関連施設に勤務する外科レジデントに対して鼠径ヘルニアに関するアンケートを行 い 120 名中 65 名から回答が得られ、ヘルニア手術で最も難しいと感じているのが「局所解剖」であっ た．そこで局所解剖の理解と術式の習得を目的とし、鼠径ヘルニアモデルを開発し手術トレーニング を試みたので報告する．【鼠径ヘルニアモデル】新しく開発したモデルは，皮膚から腹膜までの層構 造の腹壁，腹膜前腔，精索，ヘルニア嚢，鼠径部の３神経，クーパー靭帯を再現しており，実際に前 方アプローチで行う手術手順を実践できるようにした。【対象と方法】外科レジデント 4 名に対して トレーニングを行った．指導医がまずモデルを用いて局所解剖について解説し、次に手術器具を用い て，メッシュの挿入・展開までを実演する．最後に，レジデントが実践し，メッシュを展開できるま 共通シンポジウム での時間を計測した．【結果】4 名のレジデントのタイムは，平均で１回目 7 分 21 秒，3 回目 5 分 6 秒， 5 回目 4 分 46 秒であった．また，体験しながら学ぶことで解剖学的理解が深まり，実際の手術にも 役立てることができたという感想が得られた．【結語】局所解剖の理解と手術手順の習得を目的にし た鼠径ヘルニアモデル開発した。今後、手術教育のオプションとして期待される。 136 ヘルニア学会-冊子.indb 136 2010/03/19 11:55:25 共通シンポジウム 4 レジデント（初期・後期研修医）に対するヘルニア手術の教育法 KS4-8 いまヘルニア手術の教育に何が必要か 地方会の役割と重要性について 1 市立四日市病院 外科、2 朝日大学歯学部附属村上記念病院 外科 蜂須賀丈博 1、山本剛史 2 わが国では１９９０年以降、メッシュの導入により鼠径部ヘルニア手術が一変し、その後さまざまな 手術法が導入され現在にいたっている。筆者は、１９９５年メッシュプラグを導入し、以後さまざま な形でヘルニア治療にかかわってきた。この経験からヘルニア医療において、特に外科医への正しい 教育のためには何が必要なのかを常々考えてきた。その中で、レジデントに対するヘルニア手術の教 育を考える場合、レジデントを教育する立場にある一般外科医、特に中堅以上の外科医に正しく知識 を伝達する機会を設けることが極めて重要であると筆者は考えた。その考えのもと、我々は東海地方 で全国に先駆けてヘルニアのみに特化した研究会である東海ヘルニアフォーラム（本年より日本ヘル ニア学会東海地方会）を 2004 年 2 月より開催し、現在にいたっている。今回、この研究会の変遷と 現状を紹介し、その意義について発表する。 東海ヘルニアフォーラムは、 2004 年 2 月第１回を開催し、 今年で 7 回目となった。全国学会での議論を、多くの一般外科の先生方と名古屋の地で共有し、この 専門家集団のみならず全国的に広く一般外科医の先生方を巻き込み、ヘルニア医療のレベルを向上さ せていく努力が必要であろう。その意味でも、地方会の充実は必須ではないかと考えている。 共通シンポジウム 地方でのヘルニア治療の向上に寄与してきたと考えている。ヘルニア医療の性質から考えて、今後は 137 ヘルニア学会-冊子.indb 137 2010/03/19 15:20:40 共通シンポジウム 5 病院経営からみたヘルニア手術 KS5-1 ＤＰＣ対象病院経営からみたヘルニア手術 1 霧島市立医師会医療センター 外科、2 霧島市立医師会医療センター 医事課 二渡久智 1、本坊健三 1、久米村秀 1、吉川弘太 1、児玉友和 2 当院は国立病院等統廃合に伴い、国立病院より公設民営病院として平成 12 年７月に国より委譲され 隼人町立医師会医療センターとしてスタートし平成 17 年 11 月市町村合併に伴い霧島市立医師会医療 センターの名称となり地域の中核病院としての役割を担い診療を行っております。平成 12 年７月か ら平成 22 年１月までに当院で手術を施行した鼠径、大腿ヘルニア症例は鼠径ヘルニア 521 例、大腿 ヘルニア 20 例でした。平成 18 年４月より鼠径、大腿ヘルニア手術にクーゲル法を取り入れ、平成 19 年４月よりは全身麻酔＋局所麻酔下での入院日帰り手術を開始しております。ヘルニア手術に特 化した施設ではありませんので症例数は年間 70 例ほどですがクーゲル法、入院日帰り手術を開始し 以前より症例は増加傾向にはあります。平成 21 年４月よりは DPC 対象病院となり今回、DPC 対象 病院経営からみた鼠径、大腿ヘルニア手術について検討を行いましたので報告いたします。 共通シンポジウム 138 ヘルニア学会-冊子.indb 138 2010/03/19 11:55:26 共通シンポジウム 5 病院経営からみたヘルニア手術 KS5-2 腹腔鏡下鼠径ヘルニア修復術施行症例における DPC 制度導入による診療 報酬に対する影響 岐阜赤十字病院 外科 飯田豊、片桐義文 【目的】腹腔鏡下鼡径ヘルニア修復術施行症例（LH 群）における DPC 制度導入による診療報酬に対 する影響を検討すること。【対象】当院に DPC が導入された 2009 年 4 月から 2009 年 12 月までに行 われた LH 群 10 例と前方アプローチによるテンションフリー法施行症例（AH 群）10 例。【結果】平 均入院日数は LH 群 8.4 日，AH 群 9.8 日。出来高払い，DPC 制度下平均診療報酬はそれぞれ LH 群 65500，64100 点，AH 群 38100，36600 点で，出来高払い，DPC いずれも LH 群の方が高かったが， 両群とも DPC より出来高払いの方が高かった。LH 群の入院中に出来高払いより DPC の方が高いの は，術当日（平均 3592 点増），術後 2 日目と 3 日目（いずれも平均 2892 点増）であった。LH 群に おける DPC 制度下診療報酬請求のうち包括項目部分は平均 31.9％，出来高部分は平均 68.1％であっ た。医療材料費の手術料に対する比率は約 61%であった。【結語】LH 導入により診療報酬請求額は DPC 包括項目のうち薬剤使用・検査など諸経費の削減，DPC 出来高項目のうち病院持ち出し分であ るディスポーザブル腹腔鏡手術器具の無駄のない使用等が増収のために必要である。 共通シンポジウム 増加した。DPC 制度下で従来の出来高払いより増収となるための至適入院期間は 3 日∼ 5 日であった。 139 ヘルニア学会-冊子.indb 139 2010/03/19 15:20:40 共通シンポジウム 5 病院経営からみたヘルニア手術 KS5-3 ヘルニア手術の採算性と包括医療導入による医療経済効果の検討 国際医療福祉大学三田病院 消化器センター・外科 久保田啓介、松本育子、出口倫明、黒田純子、似鳥修弘、加藤悠太郎、吉田昌、 折口信人、太田惠一朗、真船健一、安達実樹、杉浦芳章、北島政樹 【背景】医療資源の効率的な利用および適正な医療費の確保を目的に、ヘルニア手術の経費率と採算 性について分析を行なった。【方法】当院における鼠径ヘルニア手術、瘢痕ヘルニア手術について非 償還医療材料費を算出し、診療報酬請求に占める割合と差額とともに、他術式と比較を行なった。腹 腔鏡下のヘルニア手術と胃癌手術の比較を行なった。麻酔法ごとの保険請求点数を比較検討した。 DPC およびクリティカルパス導入による医療経済効果と治療内容の標準化効果を判定するため保険 請求点数と在院日数を比較検討した。 【結果】診療報酬請求に占める医療材料費の割合は鼠径ヘルニ ア手術 25%、瘢痕ヘルニア手術 46%であった。腹腔鏡を用いたヘルニア手術と胃癌手術はそれぞれ 43%、 72%であった。麻酔については脊椎麻酔 1900 点、全身麻酔 13100 点と相応の請求がなされていた。 片側鼠径ヘルニア手術における DPC およびクリティカルパス導入後の保険請求点数は平均 25014 点 共通シンポジウム で、導入前の 23912 点を上回っていた。平均在院日数は導入後 4.3 日、導入前 5.7 日と有意に短縮し ていた。【結論】鼠径ヘルニア手術、瘢痕ヘルニア手術は採算性のよい手術であり、入院と日帰りの別、 麻酔法の違い、腹腔鏡導入による変動は比較的少ないものと考えられた。包括医療導入に伴う医療費 削減のためにクリティカルパスによる標準化が必要である。 140 ヘルニア学会-冊子.indb 140 2010/03/19 11:55:27 共通シンポジウム 5 病院経営からみたヘルニア手術 KS5-4 ヘルニア手術と日米の医療経済 大船中央病院 北濱昭夫 医療費の抑制政策は日米を問わず喫緊の問題であるが其の取り組みは異なる。国民総医療費の GDP に対する比率が 16％の米国は 8％の日本より問題が深刻である。米国では医師は技術料を病院は施設 提供のサーヴィス料を医療保険会社や老人医療のメディケアなどに請求する。病院はオープンシステ ムで常勤医師はいない。外科医による患者の初診は病院内ではコンサルト オフィスでは紹介によ る。メディケアは病院に対しては DRG により医師に対しては RBRVS により支払いを抑制する政策 を導入 民間保険会社も前払い方式の HMO を取り入れ 医療費削減を図った。対応を迫られた病院 は ISD Program を採用し 病院滞在日数を減らした。へルニアの手術はオフィスで診断し手術予定を 組む。その際 100％が日帰り手術である。入院はメディケアも HMO も認めず患者が入院を希望して も其の治療費は支払われない。日帰り手術が受け入れられるまでには 麻酔の安全性、合併症の対応 策、退院適応の標準化、日帰り手術センターのシステム化等が 研究された。腹腔鏡下の手術はコス 応が甘く 新しい手術器具の使用が保険適応により制限されている現状は改善の必要がある。日帰り 手術は安全の面からシステムの確立が必須でコストも掛かる。手術料が安く入院費により病院経済を 繕っている現状を変えるのは困難である 共通シンポジウム トの高いこと他の方式と比較した成績の両面から適応が限られている。日本では入退院に対しての適 141 ヘルニア学会-冊子.indb 141 2010/03/19 11:55:27 共通シンポジウム 6 鼠径ヘルニアにおける日帰り手術成功のコツ KS6-1 日帰り手術成功は意識改革と麻酔法の改善 1 涼友会東京ヘルニアセンター 執行クリニック、2 涼友会神楽坂 D.S マイクリニック 執行友成 1、東博敏 2、松橋亘 2、輿水建治 2、野口慶三 1 【目的】１９９８年より局所麻酔のみにて外来日帰り手術を開始。過去１２年間にて現時点で３，５００ 例を超える経験をしている。日帰り手術成功という意味で重要な事は根治性であり、安全な手術が必 要となる。 【方法】前期を局所麻酔のみによる plug 法、中期は静脈麻酔を併用した腹膜前腔法、後期 は device による違いの比較検討を行った。 【成績】１２年間の再発率は０．７％、術式による優位な 再発の差はない。当院における初発の再発は０．５％以下、８０％は術直後より半年以内の早期再発 で見落としと考えられる。その他最長で１０年後晩期再発が有った。他院の再発での再発は０．８％、 複雑な再発に対しては２００５年以降腹腔鏡にてヘルニア門を観察、前方から修復する事とした。そ の後再発は無い。鼠径管後壁を重視した plug 法の再発は開始当時 plug の逸脱、plug 外側からの再発 が有ったが、parietalization を十分に行う事により、再発は皆無となっている。前腔での DK 等は内 鼠径輪外側からの再発が２例有った、その他は見落としであった。 【結論】麻酔法は大きな要素である。 共通シンポジウム 気道確保を準備せずに静脈麻酔薬を使用する施設が多くあるが、安全性を重視して気道確保の準備が 必要である。device の選択は術者の習熟した手技を選ぶ事が重要である。日帰り手術の成功の最大の ポイントは医師自身の手術、麻酔法等の柔軟な思考回路の変更が必要であり、ソフトの変更が大きな 要因となる。 142 ヘルニア学会-冊子.indb 142 2010/03/19 11:55:28 共通シンポジウム 6 鼠径ヘルニアにおける日帰り手術成功のコツ KS6-2 痛い経験から学んだそけいヘルニア日帰り手術のコツ 楽クリニック 藤田定則 当クリニックは、人口３７万人（人口順位 49 位平成 17 年度）の地方小都市に開院して 6 年目の日帰 り手術を行う無床クリニックです。そけいヘルニア、痔疾、下肢静脈瘤、胆石を開院から現在までに 約１６００件の日帰り手術を行ってまいりました。日帰り手術を楽に患者さまに受けていただくため に、さまざまなカイゼンを行ってまいりました。現在までに術後出血や術直後再発により再手術入院 となった症例などさまざまな症例を経験しました。今回そけいヘルニアの日帰り手術を安全に受けて いただくコツをつかむまでの変遷を報告します。手術方法のみならず、麻酔方法、術後管理から接遇・ 広報活動まですべてを提示します。 共通シンポジウム 143 ヘルニア学会-冊子.indb 143 2010/03/19 15:20:41 共通シンポジウム 6 鼠径ヘルニアにおける日帰り手術成功のコツ KS6-3 民間ＤＰＣ病院における鼠径ヘルニア日帰り手術成功のコツ 1 きつこう会多根総合病院 DS センター、2 外科 丹羽英記 1,2、冨永ルミ子 1、柳英雄 2、森琢児 2、小川稔 2、渡瀬誠 1,2 当院では成人ソケイヘルニアに対して、全身麻酔下のクーゲル法を基本術式にしている。2009 年 1 年間の成人ソケイヘルニア手術件数は 397 件であるがそのうち 297 件（75％）を日帰り手術（ＤＳ） センターでおこなっている（両側ヘルニア 15 例 再発ヘルニア 27 例 大腿ヘルニア 7 例） 。ＤＳセ ンターでは基本的に当日退院もしくは 1 泊（在院時間 24 時間以内）を原則としているが、当日退院 は 123 例（41.4%）1 泊が 141 例（47.4%）であった。民間ＤＰＣ病院である当院での日帰り手術成功 のコツは 1）経営者の理解−ＤＰＣ病院では入院期間は短すぎても経営上はマイナスであるが、患 者満足度の向上や評判により、患者増につながり、結果的には経営上もメリットがあるということを 経営者に気付かせる。 2）安全確実な手術手技−臨床研修病院でもある当院では上級医ばかりが手 術をしていては若手が育たない。そこで決まった上級医が手術手技を統一し、必ず上級医の助手の下、 十分な教育を受け、技量を伴った若手には執刀させるシステムの構築が必要 3）優秀なＤＳコーディ 共通シンポジウム ネーターの育成−希望者に対してコーディネーターは術前面談で十分に説明し、当日退院予定の可否 を決定しており、医師の指示がコーディネーターの関わりにより変更になることも多い。リスクを十 分に認識、説明し、それでもできるだけ患者の希望に添えるようにしてあげようという姿勢が重要だ と考える。 144 ヘルニア学会-冊子.indb 144 2010/03/19 11:55:29 共通シンポジウム 6 鼠径ヘルニアにおける日帰り手術成功のコツ KS6-4 Kugel 法を第一選択とする鼠径ヘルニア日帰り手術成功のコツ おだクリニック日帰り手術外科 小田斉 平成 19 年 10 月に日帰り手術クリニックを開業以来，原則として麻酔と手術をすべて医師１人で行う ため手術時間が短く合併症のないスマートな手術を心がけている．Kugel 法は神経損傷や術後疼痛が 少なく自験例 1500 例以上の平均手術時間 15 ∼ 20 分未満と短く，初発例や前方アプローチ後再発例 の成人鼠径ヘルニアでは第一選択としている．以前は腹膜前腔アプローチ後の再発例や前立腺癌術後 など腹膜前腔の癒着が予想される症例にも Kugel 法を試みていたが，手術時間が延長し膀胱損傷や腸 閉塞の合併症もあったため，現在では癒着症例には最初から前方アプローチを行っている．非還納性 ヘルニアでは後方から内容を引き出すことが不可能な場合は鼠径管を開いて還納するが，巨大ヘルニ アでは腹腔内還納後の呼吸障害に注意している．両側ヘルニア手術では片側終了後に手袋を交換し抗 菌剤を術後 5 日間投与して感染予防している．麻酔法は硬膜外麻酔一回注入法にプロポフォール併用 を基準にしているが，高齢者や抗凝固剤内服例では局所膨潤麻酔を用い，巨大ヘルニアではラリンゲ アの術後尿閉１例，巨大ヘルニア肥満症例の術後呼吸不全１例であった．日帰り手術を安全に行うた めには，症例に応じた麻酔法と術式を選択することが必要だが，まずはクリニックの力量をわきまえ 適応を十分に検討することが重要である． 共通シンポジウム ルマスク全身麻酔で呼吸管理している．これまでに日帰りができなかった症例は，高齢者両側ヘルニ 145 ヘルニア学会-冊子.indb 145 2010/03/19 11:55:29 共通シンポジウム 6 鼠径ヘルニアにおける日帰り手術成功のコツ KS6-5 Lichtenstein 変法による日帰りそけいヘルニア手術のコツ 勝本外科日帰り手術クリニック 勝本富士夫 そけいヘルニアに特化した日帰り手術クリニックとして開設し、2010 年 1 月 12 日までに 1745 例の そけい部ヘルニア手術を施行してきた。成人そけいヘルニアに対しては従来の内そけい輪の縫縮を加 えた Lichtenstein 変法を行っている。96.7％を日帰りで行い、麻酔は 1％キシロカイン +0.5％マーカ インによる局所麻酔（PK Amid 1994,step-by-step procedure）にディプリフューザー TCI システム による静脈麻酔を鎮静として加えたバランス麻酔を採用している。1745 例の症例のうち日帰りでき なかったのは１例のみである。社会的に問題のある患者で手術後脈拍が１００/ 分あるので救急車を 呼んでほしい（医療費未払い患者）と要求してきた。日帰りそけいヘルニア手術成功のコツは、多く の RCTs が示す様に主に麻酔にあり、局所麻酔を使うことが必須と考える。バランス麻酔を用いた Lichtenstein 変法を用いて日帰りそけいヘルニアの手術適応も拡大できている。現在まで、抗凝固・ 抗血小板療法継続例（99 例）・ASA PS ３症例（13 例） ・嵌頓緊急手術症例（9 例）・９０歳以上の超 共通シンポジウム 高齢者症例 (10 例 )・精神疾患患者症例 (6 例 ) などの手術をほとんど日帰りで安全に施行できた。日 帰りで手術ができたことに対する患者サイドの喜ぶは大きく、社会に対しても貢献できていると自負 している。 146 ヘルニア学会-冊子.indb 146 2010/03/19 11:55:29 共通シンポジウム 6 鼠径ヘルニアにおける日帰り手術成功のコツ KS6-6 鼠径ヘルニアにおける日帰り手術成功のコツ いまず外科 今津浩喜 [ はじめに ] 当院は 2004 年から鼠径ヘルニアの日帰り手術を施行し現在までに 1131 例を経験した . 今 回 , 現在までの幾つかの失敗を含めた経験から得られたポイントを検討した .[ 観点 ] 当院では初診後 , 術当日を含めて平均 2.5 回の再診で治療を行っており以下の点を注意して診療を行っている .1: 術前診 断 ( 病歴 , 既往歴 , 現在治療中の疾患 , 内服薬などの聴取 ) を確実に行う .2: 超音波検査の利用−ヘルニ アの確定診断 , 術式の決定 , ヘルニア内容の診断や合併症の有無 .3: 術前説明−初診時は看護師を含め ２度行う .4: 麻酔方法−年齢 , 患者に合わせて行い ( 硬膜外 , 局麻 ,TCI ポンプ , レミフェンタニル ), さ らに施術後の除痛程度による麻酔方法 , 鎮痛剤の追加 .5: 術式−術前病変のマーキング , 必要最小限の 剥離と , 除痛 ( 麻酔結果 ) に会わせた術式の変更 .6: 患者年齢や性別による弾性ストッキングの導入 , 創部接着剤使用 , 鎮痛剤の積極的使用による術後管理 .7: 術後経過観察における超音波検査の積極的な 利用と予後の推測 .8：明日 ( 翌日 ) に引きずらない術者の思考 .[ 考察 ] 可能な限り同じ失敗を繰り返 に際してもっとも重要なことは再発や合併症が少ないことだが , これと同時に術後トラブルが発生し ても患者に積極的に再診してもらえるようにすることと考えている . 共通シンポジウム さないようにはしているが , すべての対策が完全な方法ではないとは思っている . しかし , 日帰り手術 147 ヘルニア学会-冊子.indb 147 2010/03/19 11:55:30 共通シンポジウム 6 鼠径ヘルニアにおける日帰り手術成功のコツ KS6-7 鼠径ヘルニア手術の日帰り麻酔 みやざき外科・ヘルニアクリニック 宮崎恭介 【はじめに】演者は、鼠径ヘルニアにおける日帰り手術成功の最大のコツは麻酔にあると考えている。 つまり、術中に体動や痛みがなく、術後は早期に覚醒し、排尿や歩行ができなければ当日帰宅はでき ない。今回、当院での鼠径ヘルニア手術の日帰り麻酔を紹介する。【麻酔方法】閉鎖循環式全身麻酔 に硬膜外麻酔や局所麻酔を併用するバランス麻酔で行う。マスクによる酸素吸入下に、ディプリフュー ザー TCI ポンプを使用したプロポフォール（1%ディプリバン - キット、目標血中濃度 0.5 ∼ 1.0 μｇ /ml）とレミフェンタニル（アルチバ、0.04 ∼ 0.06 μｇ /kg/ 分）の持続静脈内投与を行う完全静脈 麻酔に、59 歳以下では硬膜外麻酔を、60 歳以上では局所麻酔を併用する。硬膜外麻酔では、Tuohy 針 18G を第 11・12 胸椎間、または第 12 胸椎・第１腰椎間から穿刺し、塩酸ロピバカイン（1%アナ ペイン）を１回注入法（0.8mg/kg）で硬膜外腔に注入する。局所麻酔では、塩酸リドカイン（エピ ネフリン含有） （１％ E キシロカイン）20ml と塩酸ブピバカイン（0.25%マーカイン）20ml を混合し、 共通シンポジウム さらに生理食塩水 60 ∼ 100ml で希釈したものを局所に注入する方法で行う。【まとめ】日帰り手術を 成功させるには、例えば、患者を午後 5 時までに帰宅させるためにはどうしたらいいか？という問い に対して、逆算して麻酔方法、麻酔薬の量を調整する。決して麻酔深度を深くしすぎない、浅い麻酔 でいかに行うかが最大のコツだと考える。 148 ヘルニア学会-冊子.indb 148 2010/03/19 11:55:30 共通シンポジウム 6 鼠径ヘルニアにおける日帰り手術成功のコツ KS6-8 日帰り腹腔鏡下鼠径ヘルニア修復術の実際 原三信病院 外科 藤井圭、進藤幸治、笹月朋成、佐藤伸哉、橋爪健太郎、冨永洋平、廣田伊千夫、 江口徹 成人鼠径ヘルニアに対する修復術として、現在ではメッシュを用いた無緊張修復法が標準術式となっ ている。腹腔鏡下修復術は鼠径部ヘルニアの正確な診断ができ、良い視野で、鼠径床全体を覆う正し い位置にメッシュパッチを確実に固定する事ができるので、再発の可能性が低い。さらに、直視下に 確実な止血が行え、術後の血腫形成も少なく、手術創が極めて小さく、痛みも軽く、創部の感染もな く、日帰り手術には最適な術式と考えられる。 当院では、平成 10 年４月から日帰り手術を開始し、同年 11 月、日帰り手術センター (DS センター ) ６床を開設した。現在 9 床で運営している。手術室のすぐ横に位置し、3 名のセンター専属看護師が 時差勤務で対応をしている。平成 21 年 9 月までに 1 万人以上の患者さまに DS センターを利用して いただいた。DS センターで取り扱う手術には多くのものがあるが、全身麻酔下の手術として鼠経ヘ ア修復術 614 例のうち 263 例 (24％ ) に日帰り手術を行い良好な成績を得ている。 運営面で最も大切な事は、「全身麻酔」で「日帰り」で手術を受けることのインフォームドコンセン トを確実に行う事と考える。術前の下剤、浣腸、前投薬、留置カテーテルはやめ、術前の業務を簡略 共通シンポジウム ルニア修復術および腹腔鏡下胆嚢摘出術を行っている。DS センター開設後におこなった鼠径ヘルニ 化した。鎮痛処置は予防的に行った。退院後も鎮痛処置が必要であったのは腹腔鏡下鼠経ヘルニア修 復術の場合８％と少なかった。食事摂取も良好であった。退院後は翌朝、電話訪問を必ず行った。全 身麻酔症例での退院延期は約 10％であり、その多くは患者や家族の希望によるものであった。退院後、 有害事象の為の再入院は 1 例（0.4％）であった。日帰り腹腔鏡下鼠経ヘルニア修復術は安全性も充 分確保でき、これから広く行われるものと考えられる。 149 ヘルニア学会-冊子.indb 149 2010/03/19 11:55:31 共通シンポジウム 6 鼠径ヘルニアにおける日帰り手術成功のコツ KS6-9 成人鼠径ヘルニア日帰り手術のコツ 1 マツダ病院 外科、2 マツダ病院日帰り手術センター 栗栖佳宏 1,2、赤木真治 1、柴村英典 1、加納幹浩 1、田中智子 1、羽田野直人 1、藤 本藤江 2、津田友美 2、松木知子 2 マツダ病院では病院併設型の日帰り手術センターを 1999 年 6 月に開設し、約 10 年が経過した。鼠径 ヘルニア手術においては日帰りを希望しない入院治療のニーズがあることを認識し、満足度アップを 重視した診療を行っている。鼠径ヘルニア手術症例の約 6 割が日帰りスケジュールを希望し、そのほ ぼ全例が当日帰宅でき、高い満足度が得られている。麻酔法は、これまでに硬膜外麻酔→全身麻酔（ラ リンゲルマスク）→膨潤局所麻酔併用静脈麻酔（気道確保なし）と変遷し、標準手術術式はメッシュ プラグ法、PHS 法を経てクーゲル法へと変更している。膨潤局所麻酔はエピネフリン含有１％キシ ロカイン 40ml と 0.5％マーカイン 20ml を生食 250ml で希釈した溶液を作製し、皮下に 80ml、外腹 斜筋腱膜下に 40ml、腹膜前腔に 80ml を急速加圧注入することで、迅速かつ安定した除痛効果が得 られ、とりわけ高齢者では静脈麻酔を軽減し有効と考えている。日帰り成功率は膨潤局所麻酔導入で 共通シンポジウム 90％→ 98％に上昇し、さらに、術直後の鎮痛剤坐薬使用や創部の冷罨法を行い、現在は 99％となっ ている。 【結語】日帰りが成功できるためには、術前後の不安感を解消することと術後疼痛を感じさ せないことが不可欠である。前者は十分なインフォームドコンセントと専任のケアコーディネーター による対応が重要であり、後者は麻酔法、手術術式、術後鎮痛の工夫がポイントとなる。我々の工夫 を報告する。 150 ヘルニア学会-冊子.indb 150 2010/03/19 11:55:31 パネルディスカッション 第 8 回日本ヘルニア学会学術集会 ヘルニア学会-冊子.indb 151 2010/03/19 11:55:32 ヘルニア学会-冊子.indb 152 2010/03/19 11:55:36 パネルディスカッション 1 再発性鼠径ヘルニアに対する治療法 PD1-1 当院における再発鼠径ヘルニアの治療 市立四日市病院 外科 鎗田哲暢、蜂須賀丈博、梅田晋一、徳永晴策、柴田雅央、清水大、鹿野敏雄、服部圭祐、木下敬史、 森敏宏、篠原正彦、宮内正之 当院では 1995 年より成人鼡径ヘルニアに対してメッシュプラグ法を採用し良好な成績を報告してきた。再発鼡径ヘルニア の手術は手技が困難で再発率も高い特徴を持つが、当院では基本的にメッシュプラグ法、defect が大きく後壁の脆弱性が懸 念される場合には PHS 法で修復を行ってきた。従来報告してきたとおり、再発鼡径ヘルニアに対してもメッシュプラグ法 で良好な成績が得られており、手技の簡便性、侵襲の少なさから、第一選択として有効であると考えている。しかしながら 近年、前方アプローチから myopectineal orfice を広くカバーできるダイレクトクーゲルパッチやポリソフトが登場しており、 当院でも direct type や defect の大きい indirect type の再発鼠径ヘルニアについてはそれらの使用例が増えてきている。 今回、 1995 年からわれわれの行った再発鼡径ヘルニアに対する手術を再検討し、現在の治療方針を紹介する。 PD1-2 再発鼠径部ヘルニア 185 例の検討 みやざき外科・ヘルニアクリニック 宮崎恭介 【はじめに】当院では再発ヘルニアに対して、anterior approach の手術を行っている。今回、再発例を retrospective に検 パネルディスカッション .......................................................................................................................................................................................................................................................................................................... 討した。【方法】ヘルニア手術後に再突出した全例を再発鼠径部ヘルニアとし、2003 年 4 月から 2009 年 12 月まで 185 例経 験した。男 : 女 =165:20、右 : 左 =115:70、年齢 63 ± 12 歳、再発 : 再々発 : 再々再発 =155:26:4 であった。これらを、小児ヘ ルニア後 (A 群 )、従来法後 (B 群 )、mesh 法後 (C 群 ) に分け、再発形式、修復法、成績を検討した。【結果】A 群 42 例、再 発まで 46 ± 13 年、再発形式は I 型 21 例、II 型 21 例、修復法は高位結紮術 1 例、Flat 型 mesh 修復術 (Kugel, PHS, 他 )41 例であった。B 群 89 例、再発まで 14 ± 14 年、再発形式は I 型 31 例、II 型 51 例、III 型 4 例、IV 型 3 例、修復法は高位結 紮術 1 例、Plug 型 mesh 修復術 19 例、Flat 型 mesh 修復術 69 例であった。C 群 54 例、再発まで 1.1 ± 1.8 年、再発形式は I 型 14 例、II 型 27 例、III 型 12 例、IV 型 1 例、前回 mesh は Plug 型 mesh36 例、Flat 型 mesh14 例、不明 4 例であった。 修復法は Plug 型 mesh 修復術 30 例、Flat 型 mesh 修復術 24 例、前回 Plug を 3 例で摘出した。B 群 1 例、C 群 2 例に再発 を認めた。 【結語】小児ヘルニア後では再発までが長く、腹膜前腔に癒着がなく初回手術同様の手術ができた。従来法後と mesh 後では再発形式と手術の難易度が多彩で、腹膜前腔の癒着の程度で Plug 型または Flat 型 mesh を選択した。mesh 法 後では再発までが短く、大腿ヘルニアなどの見逃し再発が多かった。 153 ヘルニア学会-冊子.indb 153 2010/03/19 11:55:36 パネルディスカッション 1 再発性鼠径ヘルニアに対する治療法 PD1-3 Kugel 法術後に再発をきたした鼠径ヘルニア症例の検討 きつこう会多根総合病院 外科 渡瀬誠、小川稔、田中亮、浅井哲、廣岡紀文、柳英雄、山口拓也、森琢児、小川淳宏、門脇隆敏、 山田毅、刀山五郎、丹羽英記 【はじめに】2004 年 6 月から 2009 年 12 月までに 1251 例 1307 病変の Kugel 法（以下 K 法）による成人鼠径ヘルニア手術症 例数を経験したが、再発症例を 15 例認める。再発手術症例に対する術式は多岐にわたり、retrospective に分析を試みた。 【方 法】当院にて K 法を施行したが、再発したため手術を施行した再発鼠径ヘルニア 15 症例を対象とした。 【結果】全例男性、 平均年齢は 67 才、全例初回再発であった。前回手術時のヘルニア形式は１型 7 例、２型 8 例であり、そのうち両側ヘルニ アにて手術されていたものが 5 例（１型 2 例、２型 3 例）含まれており、再発率は 1.1％（片側 0.8％、両側 8.9％）であった。 最終手術方法は Mesh plug を用いたものが 11 例、Kugel patch を用いたものが 3 例、Diect Kugel patch を用いたもの 1 例 であった。再発経路は１型 5 例、２型 10 例で、２型に多かった。平均手術時間は 53 分、平均術後入院期間は 2.5 日、術後 合併症は認められなかった。【まとめ】K 法は理論的に非常に良い方法であるが、解剖学的に熟練が必要であり、ヘルニア 嚢の見逃し、不十分な内側剥離や壁在化が再発の原因となる。特に両側ソケイヘルニアに対する K 法の再発率は高く、正 確な patch の重なりの形成や M サイズ patch を使用するなどの工夫が必要とされる。 パネルディスカッション .......................................................................................................................................................................................................................................................................................................... PD1-4 再発鼠径ヘルニアに対する TEP 法の工夫 済生会八幡総合病院 和田寛也 演者は成人鼠径ヘルニアの第一選択として 1999 年 11 月より 2009 年３月までに 471 例の TEP を経験し、再発例に対しても 36 例（従来法 22 例、メッシュプラグ法（MP）9 例、PHS 法４例、Onlay メッシュ法 1 例に施行した。 【手技の工夫】従来 法再発は初回例同様にバルーンで容易に腹膜外腔を作成できるが、内鼠径輪近傍の剥離に際して腹膜損傷に注意が必要であ る。メッシュ法再発はメッシュと接する腹膜の損傷を避けるためバルーンによる剥離を控えめに行い、メッシュと接してい ない周辺を広範囲に剥離し十分腹膜外腔を剥離した上で最後にメッシュ近傍の処理（癒着腹膜の結紮切離あるいはメッシュ の切離）を行う。メッシュ近傍腹膜に腹腔内臓器癒着のおそれがある場合は適宜腹腔内観察を併用する。【成績】再発病変 は内鼠径 29 病変、外鼠径 8 病変、大腿 2 病変。手術時間は従来法後 88.2 ± 31.7、MP 後 202.8 ± 107.0 、PHS 後 225.0 ± 83.8、Onlay メッシュ 110（分）であった。TEP 後に再再発はなかった。重大な合併症として PHS 法後の１例で膀胱損傷を 経験した。 【結語】TEP は再発例においても正確な診断と確実な補強が行える有用な治療法である。しかしながら PHS な どの Inlay メッシュ法後は腹膜外腔に広範な癒着があるので無理をせず TAPP 法が望ましいと思われる。 154 ヘルニア学会-冊子.indb 154 2010/03/19 15:22:08 パネルディスカッション 1 再発性鼠径ヘルニアに対する治療法 PD1-5 TAPP 法による再発鼠径ヘルニアの治療経験 1 健康保険鳴門病院 外科、2 鈴江病院 外科 坂東儀昭 1、田上誉史 1、尾方信也 1、片川雅友 1、三好康敬 2 再発鼠径ヘルニア手術の術式選択に関する定まった見解は今のところなく、その方針は施設により多岐にわたる。また、再 手術が初回手術よりも難易度が高くなるのは周知の事実であるが、mesh 使用により形成される瘢痕や癒着は、さらに難度 を高める要因になっている。当科は、1995 年から鼠径ヘルニア手術として TAPP 手術を導入しその普及に努めているが、 再発例に対しても、TAPP 法を積極的に選択している。1995 年 7 月から 2009 年 12 月までに経験した TAPP 法は 510 症例・ 709 手術であり、このうち再発手術症例は 24 例であった。初回手術は多岐にわたるが、小さい mesh を使用していた初期の TAPP 法症例にも 3 例再発を認めた。なお、9 例は既往手術法が不明であった。また、同側に複数回の手術既往があった症 例は 4 例認めた。初回手術から再発までの期間は、数日から約 50 年とまちまちであった。TAPP 法は、容易に再発状態や 病変の診断ができ、初回手術で腹膜前腔に操作が及んでいない場合は、初回手術と同等の手術が行え、再発鼠径ヘルニアの 治療に最も適していると考えている。一方で、初回手術で mesh plug 法・PHS 法・Kugel 法などが選択され、腹膜前腔に 手術操作が及んでいる場合は、他の術式と同様操作は困難になる。個々の症例紹介と、腹膜前腔に mesh が存在する難度の 高い手術手技を供覧する。 PD1-6 再発鼠径ヘルニアの治療成績および治療戦略 富士宮市立病院 外科 川辺昭浩、木村泰三、瀧由美子、矢島澄鎮、奥村拓也、山下公裕、岡本和哉、鈴木憲次 【はじめに】当院で経験した再発鼠径ヘルニアの治療成績について調べ、その治療方針について検討したので報告する。【対 パネルディスカッション .......................................................................................................................................................................................................................................................................................................... 象と方法】2000 年 1 月から 2009 年 12 月までの 10 年間に当院で経験した成人再発鼠径ヘルニア症例を対象とした。前回 の術式、再発形式、再発までの期間および再発時の術式選択について検討した。【結果】同期間の成人鼠径ヘルニア手術 は 794 例で、その内再発症例は 50 例 (6.3％ ) であった。従来法後の再発は 31 例、Tension-free 法後の再発は 19 例にみられ た。再発形式としては、50 例中 29 例が内鼠径ヘルニアであった。また、外鼠径ヘルニアにとして再発した 16 例のうち 14 例が前回は従来法を施行されていた。従来法に比べ、Tension-free 法後の再発症例は比較的早期に、内鼠径ヘルニアとして 再発することが多かった。再発症例に対し選択された術式としては、嵌頓壊死のため小腸切除を伴うもの以外はほとんどが Tension-free 法を選択されていた。その内 25 例で TAPP 法が施行されていた。 【まとめ】再発鼠径ヘルニアに対する術式は、 再発部位の同定が容易で、初回術式と同様の手技で対処できる点で腹腔鏡下手術（TAPP 法）が有利と考え第一選択として いる。再発鼠径ヘルニアの治療に際しては、複雑な症例もみられ、腹腔鏡下手術を含めあらゆる術式に精通し対処できるこ とが望ましいと思われる。 155 ヘルニア学会-冊子.indb 155 2010/03/19 11:55:38 パネルディスカッション 2 腹壁瘢痕ヘルニアに対する腹腔鏡下手術のコツ（ビデオ） PD2-1 腹壁瘢痕ヘルニアに対する腹腔鏡下修復術の経験 福岡市民病院 外科 川中博文、合志健一、枝川愛、原田昇、江口大彦、坂田敬、川崎勝巳、奥山稔朗、池田泰治、 是永大輔、竹中賢治 【はじめに】腹壁瘢痕ヘルニアに対する開腹手術では mesh repair を行っても、その再発率は依然として高率である。1993 年腹腔鏡下修復術がはじめて報告され、再発率や低侵襲性の面から有用性が期待されている。そこで、当院で行っている腹 腔鏡下修復術の工夫について報告する。 【対象】06 年 3 月よりコンポジックス E/X を用いた腹腔鏡下修復術を、21 例 ( 男 10 例、 女 11 例、平均 67.2 歳 ) に施行した。【方法】1) ポート挿入はなるべく外側にする。2) 腸管損傷を防ぐため慎重に癒着剥離を 行う。3) 出来上がり時のメッシュのたるみをなくすために、気腹圧を可及的に下げ (4 mmHg 程度 )、ヘルニア門の正確な サイズを測定する。4) ヘルニア門より最低 3cm 大きなメッシュを使用する。5) メッシュ辺縁 8 箇所を 2-0 プロリン糸で腹壁 と全層固定し、その間をプロタックを用いてメッシュのめくれを防止する。 【成績】癒着の高度な 1 例と膀胱脱出の 1 例の 2 例 (9.5% ) で開腹移行した。ヘルニア門の平均長径は 8.1(2.5-15.0)cm、手術時間は平均 182 分、出血量は平均 29 ｇであった。 術後合併症として、1 例で遅発性の腸管損傷による腹膜炎を認めたが、摘出が必要なメッシュ感染は認めなかった。平均観 察期間 13.5(1 ∼ 47) ヶ月で 1 例 (4.8% ) に再発を認めた。 【結語】腹壁瘢痕ヘルニアに対する腹腔鏡下修復術は、改良の余地 はあるものの、低侵襲かつヘルニア門の確実な診断と修復が可能であることより、再発率低下に寄与するものと考える。 パネルディスカッション .......................................................................................................................................................................................................................................................................................................... PD2-2 腹壁瘢痕ヘルニアに対する Flexible tacker の使用経験 医理会柿添病院 外科 柿添三郎 腹壁ヘルニア前方アプローチの基本は、腹膜前腔にメッシュを用いる方法であるが、腹膜前腔の確保に難渋する事がある。 二層性のメッシュを用いると腹腔内なので容易に装着する事が出来るが、前方アプローチで行った場合メッシュの周囲を腹 壁に固定する手技は容易ではない。我々は、ヘルニア門から前方アプローチで二層性メッシュの周辺を容易に固定できるよ うに、鏡視下手術で用いられる Pro-tacker( オートスーチャー ) を先端部が 90 度まで曲げられるように改造開発してきた。 【方 法】腹壁瘢痕ヘルニア嚢を切除しヘルニア門から腹腔内臓器と腹壁の癒着を外した後、二層性メッシュを腹腔内に入れ二層 メッシュの間に Flexible tacker を挿入し腹壁側のプローリンメッシュの周囲を tacker の先端を曲げて腹壁に圧着して固定 する。ヘルニア門とプローリンメッシュをナイロン糸で固定したのち皮膚を真皮縫合する。 【結果】３症例４病変に使用した。 メッシュのずれはなく容易に固定することができた。セローマ等の合併症は認めなかった。 【考案】Pro-tacker による二層 性メッシュの固定は、腹腔鏡下の手術ではよく用いられる方法であるが、腹腔鏡下の手技では、腹壁が伸展された状態にあ るため、気腹終了後にメッシュに皺ができることもありメッシュの固定に難渋する事がある。Flexible tacker を用いた前方 アプローチだと平常の状態でメッシュを固定することができ、手技的にも容易であった。 156 ヘルニア学会-冊子.indb 156 2010/03/19 11:55:38 パネルディスカッション 2 腹壁瘢痕ヘルニアに対する腹腔鏡下手術のコツ（ビデオ） PD2-3 Tacker を用いない腹腔鏡下腹壁瘢痕ヘルニア手術 高槻病院 外科 裏川直樹、植野望、家永徹也 腹壁腹壁瘢痕ヘルニアに対する腹腔鏡下手術は、広く取り入れられている。いわゆる tension-free method であり、腹腔内 からの観察によるヘルニア門の同定などメリットは多いが、癒着剥離をはじめとする手術操作に高度な技術が必要なことや 術式が保険収載されていないなど問題が多い。腹腔鏡下にヘルニア嚢を確認し、腹腔内臓器との癒着が見られた場合にはこ れを剥離した後に、Composix Kugel Patch (Bard 社製 ) をヘルニア門周辺の腹壁に固定するわけであるが、メッシュ固定の 際にチタン製タッカー用いた場合、遊離腹腔に露出した部分に腸管が癒着し穿孔をきたしたとする臨床報告が散見される。 また、最近発売された吸収素材のタッカーは、構造上 Composix Kugel Patch を貫通しにくい。そこで我々は、タッカーを 用いずメッシュを結紮固定する工夫を行っている。実際の手術手技は、腹壁皮膚にヘルニア門を充分に覆うサイズのメッシュ と同様のマーキングをする。さらに、その外周を４∼ 8 等分しておく。メッシュにはあらかじめ、外縁の 8 等分ごとに吸収 糸を半分長で結紮しておき、これをトロカールから腹腔内に持ち込む。皮膚上のマーキングの箇所からメッシュに装着した 吸収糸を、Endoclose を用いて吊り上げ、皮下で結紮固定する。腹膜面をメッシュの密着が不良な箇所が生じた場合には、 直針付き縫合糸を用いて腹壁を貫通させ同様に結紮固定する。 PD2-4 腹壁瘢痕ヘルニアに対する腹腔鏡下ヘルニア根治術 川崎幸病院消化器病センター 外科 小根山正貴、北村雅也、平田雄大、高橋保正、太田竜、河原祐一、後藤学、関川浩司 目的：当科では積極的に腹壁瘢痕ヘルニアに対して腹腔鏡下に修復を行っている。今回われわれが実際に行っている腹腔鏡 パネルディスカッション .......................................................................................................................................................................................................................................................................................................... 下ヘルニア根治術の工夫を供覧する。 対象：2006 年から 2009 年までに腹壁瘢痕ヘルニアに対して腹腔鏡下手術を施行した 12 例 方法：3 ポートで手術を施行。メッシュの大きさをヘルニア門より 3cm 以上の距離を置くこととしているため、挿入したポー トがメッシュの内側となることがあり、メッシュの固定に難渋した経験があった。このため 2008 年よりメッシュに細工す ることが出来る DUAL MESH を原則的に使用している。 結果：男性 5 例、女性 7 例、平均年齢：71.8（53 ∼ 82）歳で、4 例（33.3%）は前方アプローチ法による再発例であった。 平均手術時間：151.1（54 ∼ 278）分、術後合併症としては漿液腫 2 例、遅発性腸管損傷 1 例。術後在院日数は 10.0 日であっ た。なお再発は見られていない。 結語：腹壁瘢痕ヘルニアに対する腹腔鏡下手術は、再発率も低いことより有効な手術手技と思われた。しかし遅発性腸管損 傷を 1 例認めたことより、腹腔内で腸管の癒着剥離は慎重に行い、漿膜欠損が疑われた際は小切開をおき、確実な修復を行 うことが重要と思われた。 157 ヘルニア学会-冊子.indb 157 2010/03/19 11:55:39 パネルディスカッション 2 腹壁瘢痕ヘルニアに対する腹腔鏡下手術のコツ（ビデオ） PD2-5 ５点支持法による腹腔鏡下腹壁瘢痕ヘルニア修復術 川口市立医療センター 外科 中林幸夫、鈴木俊亮、鈴木文武、馬場優治、黒部仁、渡部道章、栗原和直、大塚正彦 演者は平成 13 年 7 月以降、腹壁ヘルニアに対し腹腔鏡下修復術を行ってきた。当センターにおいても平成 16 年 12 月以後、 ８例の腹腔鏡下修復術を施行している。当初は４点支持にてメッシュを挙上、腹壁固定としてきたが、2 例目はメッシュと 腹壁の間に小腸の迷入を生じたことで開腹による再手術となった。これを契機にメッシュ挙上は中心部にも支持糸を加えた ５点支持法に変更、以後６例に施行し良好な結果を得ている。 小腸迷入の原因は、気腹によるヘルニア門の開大によりメッ シュのサイズが不十分となったことに加え、ヘルニア門とメッシュの中心にズレが生じ、ヘルニア門周囲の固定部位の長さ が不足したこと。ステイプラーの固定が弱く、気腹が解除された際にメッシュと腹壁に隙間を生じたことが原因と考えられ た。 腹腔鏡下での観察においては、視野の制限からヘルニア門に対するメッシュの位置決定に難渋する場合もあるが、５ 点支持法によりヘルニア門とメッシュの中心を一致させることが容易となった。また中心部が最初に固定されるため、メッ シュ辺縁の固定も容易となった。 メッシュ固定においては気腹による腹壁の伸展を軽減するために、可及的に気腹圧の減 少させた状態で固定を行い、確実にステイプラーを打ち込むだけでなく、メッシュの種類に応じた間隔も重要であると考え る。５点支持法による腹腔鏡下腹壁瘢痕ヘルニア修復術の手技をビデオで供覧する。 パネルディスカッション .......................................................................................................................................................................................................................................................................................................... PD2-6 多自由度鉗子 Radius Surgical System を用いた腹壁瘢痕ヘルニア修復術 1 石川県立中央病院、2 金沢大学医学部 心肺・総合外科 稲木紀幸 1、山本大輔 1、高柳智保 1、山本道宏 1、小竹優範 1、石黒要 1、黒川勝 1、森田克哉 1、伴登 宏行 1、山田哲司 1、石川紀彦 2、渡邊剛 2 【 緒 言 】 腹 壁 瘢 痕 ヘ ル ニ ア の 治 療 に 対 し て， 腹 腔 鏡 下 修 復 術 を 積 極 的 に 取 り 入 れ， 多 自 由 度 鉗 子 Radius Surgical System(Radius) による体腔内縫合を導入してきた．手術手技をビデオで供覧し，有用性を検討する． 【手術手技】瘢痕部位 を回避し，創部より離れてポートを挿入し気腹する．腹壁への癒着は，損傷のないように慎重に剥離する．気腹により明ら かになった瘢痕部位を同定し，体外からの触診と併せて皮膚にマーキングし，十分なマージンを確保してメッシュの大きさ を選択する．seroma を回避するために， 創縁とヘルニア嚢に運針し，tension free を尊重しつつ縫縮する．コンポジックスメッ シュをポートより腹腔内に挿入し，腹腔内で広げてヘルニア部を被覆する．メッシュの腹壁縫着面を数か所，腹壁に縫合固 定する（仮固定）．仮固定により，メッシュがきれいに伸展された状態で，ヘルニア部が被覆されたことを確認する．最後に， メッシュの縁を連続縫合にて全周性に縫合固定して修復を終了する．【考察】縫合結紮手技には，多自由度鉗子の Radius を 用いることにより，困難な角度での縫合が可能となる．ステープラーを用いたコンポジックスメッシュの固定は，その功罪 が議論となるが，縫合結紮を用いることにより，合併症を回避できると考えている．特に，Radius は腹腔鏡下での縫合結 紮を容易にすると思われ，有用であると考えている． 158 ヘルニア学会-冊子.indb 158 2010/03/19 11:55:39 パネルディスカッション 3 全身合併症をもつ鼠径ヘルニア患者の手術 PD3-1 抗血小板剤内服中に鼠径ヘルニア嵌頓の手術を施行し、術後巨大血腫を形成した 1 例 朝日大学歯学部附属村上記念病院 門川佳央、山本剛史、園田憲太郎、中嶋早苗、川部篤、江川裕人 近年我が国においても食生活の欧米化などによる心疾患や脳血管障害の患者が増えており、抗血小板薬や抗凝固剤を内服し ている患者も少なくない。一般の予定手術では 1 週から 2 週休薬することで手術に臨むが、緊急手術では休薬できずに手術 を行うこともしばしばある。今回我々は、抗血小板剤を内服している鼠径ヘルニア嵌頓の患者に対して緊急手術を行い、術 後巨大血腫を形成した患者を経験したため、今後の対応策についての考察を加えて報告する。 PD3-2 血液凝固異常患者の鼠径ヘルニア手術 3 症例の経験 帝京大学医学部 外科 岩崎晃太、稲葉毅、冲永功太、福島亮治、山崎江里子、堀川昌宏、井上泰介、小川越史 冠動脈ステント技術の発達などのため、抗凝固療法を行ったまま外科手術を行う機会が増加している。最近われわれは抗凝 パネルディスカッション .......................................................................................................................................................................................................................................................................................................... 固療法中および凝固因子欠損の鼠径ヘルニア手術 3 症例を経験したので、手術方法、術後管理法などを報告する。症例 1.77 歳男性、右鼠径ヘルニア type I-1。心筋梗塞のため坑凝固薬の中断が出来ず、ヘパリンを持続静注しながら手術を行った。 広範な剥離を避けるため、ULTRAPRO Plug で後壁補強を施行、術中止血は注意深く行い、術後圧迫も行ったのだが術後 創部から陰嚢にかけての大きな血腫を形成、長期入院を余儀なくされた。症例 2.66 歳男性、右鼠径ヘルニア type I-3。血友 病 A のため第 VIII 因子製剤を投与しながら手術を行った。手術は PHS を用いたが、腹膜前腔が易出血なため inlay の展開 はほとんど行わず、半ば Plug 状にして挿入した。術後、皮下血腫形成が見られたが、大きな問題には至らなかった。症例 3.71 歳女性、右鼠径ヘルニア type I-2。Protein S 欠乏症のため坑凝固薬中断が出来ず、ヘパリンを持続静注しながら手術を行っ た。腹膜前腔を剥離せず Lichtenstein 法で手術を行った。術後、創部周囲にわずかな内出血が見られたが、問題にはならな かった。考察：術前に坑凝固薬の中止などが出来ないために出血素因を有したまま手術を行う場合、術中止血に留意しても、 術後出血をきたしやすい。広範囲の腹膜前腔剥離は避け、Lichtenstein 法など剥離の少ない手術を考慮すべきである。 159 ヘルニア学会-冊子.indb 159 2010/03/19 16:04:57 パネルディスカッション 3 全身合併症をもつ鼠径ヘルニア患者の手術 PD3-3 抗血栓療法 ( 抗凝固・抗血小板療法 ) 中の鼠径ヘルニア患者に対する治療戦略 山形県立中央病院 外科 長谷川和住、佐藤好宏、石田晶玄、飯澤肇 近年、高齢化に伴い循環器系に基礎疾患があり抗血栓療法中の患者が増加している。また、当院の心臓血管外科では年間約 130 例の開心術を行っているため開心術後の鼠径ヘルニア手術を経験する機会が多い。これらの患者に対し、以前は術前に 内服薬を中止し、必要時はヘパリン化を行った上で全身麻酔下に手術施行していたが、全身麻酔に伴う合併症のリスクが出 てくる等の問題点があった。また、患者側からも服薬中止に対する不安の声も聞こえた。局所麻酔下鼠径ヘルニア手術は抗 凝固・抗血小板療法に関するガイドラインに記載されている体表面の小手術にあたるため、演者は 19 例の抗血栓療法中の 患者 ( 内 1 例は左房内血栓あり ) に対し、内服薬を中止せずに局所麻酔下に鼠径ヘルニア手術を行った。術式はヘルニア分 類・内服薬の種類・PT-INR 等を考慮して行っているが、基本は腹膜前腔の剥離面積が最小限ですむ mesh plug 法・UPP 法・ Lichtenstein 法を行っている。合併症は術後 5 日目に疼痛を伴う皮下血腫のため血腫除去を行った例を 1 例認めた。再発は 認めていない。ガイドラインや研究によると、抗凝固薬を休薬すると血栓性・塞栓性疾患発症のリスクが上昇し一度発症す れば病態は重篤で予後不良である場合が多い、抗凝固薬の休薬 100 回につき約１回の割合で血栓塞栓症が発症するとされて いる。今後も抗血栓療法中の患者は増加してくると考えられ、 患者の QOL を損なわない様、適切な対応が必要と考えられる。 パネルディスカッション .......................................................................................................................................................................................................................................................................................................... PD3-4 合併症を有する鼠径ヘルニア手術症例の検討 NTT 東日本関東病院 外科 伊藤契、大塚裕一、奈良智之、野家環、針原康、古嶋薫、小西敏郎 成人鼠径ヘルニア手術症例のほとんどは、healthy patient であるが、全身的な合併症を持ち、周術期管理に注意を要する 症例が増えている。循環器疾患、血液疾患、悪性疾患、腹水貯留疾患、呼吸器疾患、精神疾患、認知症などのために、通常 のクリニカルパスから外れるもの、術中に注意が必要なものを、2008 ∼ 2009 年の成人鼠径ヘルニア症例 644 例、手術件数 699 件の患者記録から抽出して検討を加える。麻酔法、周術期管理、術後疼痛管理などについての対応を検討する。 当科では、膨潤局所麻酔法（TLA）を原則としており、有合併症症例では、局所麻酔法は、安全な麻酔法であるが、丁寧 な手術操作も必須である。 抗凝固剤内服例では、術前チェック、投薬中止が必要となる。バイアスピリンは、内服継続のまま手術適応としている。ワー ファリン内服例は、ワーファリンの必要度により、術前のヘパリン化が必要となる。腹水貯留例も、術前の腹水コントロー ルが望ましい。 ITP 血小板数低下例では、術中・術直後の血小板輸血を考慮する。ペースメーカー留置例では、術中のモニタリングないし は条件変更により、電気メスの使用を可能とする。喘息例では、内服薬の継続による喘息コントロールが原則である。精神 疾患や認知症のために術中の安静が保てない可能性があるときは、適宜鎮静剤を投与する。 以上の工夫や対処により、有合併症症例でも、術式によらずに安全な鼠径ヘルニア手術が可能である。 160 ヘルニア学会-冊子.indb 160 2010/03/19 11:55:40 パネルディスカッション 3 全身合併症をもつ鼠径ヘルニア患者の手術 PD3-5 全身合併症を有する鼡径ヘルニア修復術の検討 信州大学医学部 消化器外科 横山隆秀、三輪史郎、本山博章、内川裕司、鈴木史恭、清水明、中田岳成、小林聡、宮川眞一 【目的】当科では、鼡径ヘルニア専門外来を 2009 年 1 月から開設している。大学病院という特殊性のためか、ほとんどの 鼡径ヘルニア患者は全身合併症を有しており、術前合併症と手術成績の検討を行った。【方法】当科の方針は、第一選択を TAPP 法としており、第二選択を Kugel 法としている。2009 年 1 月から 11 月までに手術を施行した 53 例（男性 42 例、女 性 11 例、平均年齢 68.9 歳、TAPP 法 19 例、Kugel 法 31 例、その他 3 例）を対象とした。【成績】全身合併症を有する患者 は 53 例中 43 例（81％）であった。その内訳は（のべ数）悪性疾患 20 例、高血圧 11 例、心疾患 13 例（心筋梗塞 6 例、狭 心症 2 例、心不全 2 例、不整脈 4 例、弁膜症 1 例） 、脳疾患 6 例、糖尿病 5 例、慢性腎不全 2 例、気管支喘息 1 例、その他 4 例であった。また、抗凝固療法中が 10 例（アスピリン 7 例、ワルファリンカリウム 4 例、その他 2 例）、ステロイド治療 中 3 例、免疫抑制剤使用中 1 例であった。糖尿病患者は術前 5 日間の血糖コントロールを行った。抗凝固剤は各専門診療科 の指示のもと、ヘパリンカルシウム代替え療法を 5 例が必要とし、5 例は周術期一時中止可能であった。また、抗生剤は周 術期 3 回経静脈投与している。術後合併症は 11 例あり、水腫 9 例（経過観察のみで軽快）、創感染 1 例、皮下出血 1 例であっ た。【結論】全身合併症を有する患者も、各専門診療科の協力を得ることにより、安全に手術を行い得ると思われた。 PD3-6 全身合併症をもつ患者の局所麻酔下メッシュプラグ法の有用性 名古屋第二赤十字病院 一般消化器外科 廣瀬友昭、長谷川洋、坂本英至、小松俊一郎、久留宮康浩、法水信治、高山祐一、西前香寿、奥野 正隆、神谷忠宏、日高渉、杉森雅大 パネルディスカッション .......................................................................................................................................................................................................................................................................................................... 【はじめに】鼠径ヘルニアに対して当院では局所麻酔下メッシュプラグ法（以下 MP 法）を第一選択としてきた。それは手 技の容易さ、術後 QOL のよさ、再発率の低さ、また局所麻酔で行うことにより、高齢者や様々な合併症を有する症例でも 安全に施行可能であったからである。そこで今回、全身合併症を有する患者に対して施行した局所麻酔下 MP 法の有用性を 検討した。 【対象と方法】2004 年 1 月から 2009 年 12 月までに当院で鼠径ヘルニアに対して手術を施行した 1388 例を対象とし、 局所麻酔下で施行した 1281 例 (92.3% )（局麻群）、それ以外 107 例 (7.7％ )（非局麻群）に分け、術式、術前全身合併症、術 中、術後、退院後合併症につき検討した。【結果】術式（MP 法 / 非 MP 法）は局麻群では 1237 例 /44 例、非局麻群では 90 例 /17 例であった。全身合併症（呼吸器疾患 / 心血管障害 / 脳血管障害）は重複も含め、局麻群 268 例（31/135/102）、非 局麻群 19 例（2/12/5）であった。術中合併症は重篤なものはなく、術後合併症は局麻群：24 例（1.9％） 、非局麻群：5 例（4.7％） でいずれも漿液腫、創感染などであった。退院後合併症は局麻群：32 例（2.5％） 、非局麻群：2 例（1.9％）であった。【結語】 成人鼠径ヘルニア手術症例は、全身合併症を有する症例が多く、手術侵襲に伴う全身状態の変動に注意を要する。しかし、 麻酔を局所麻酔とすることで、周術期に重大な合併症を発症することなく、安全に手術を施行することができた。 161 ヘルニア学会-冊子.indb 161 2010/03/19 11:55:41 パネルディスカッション 3 全身合併症をもつ鼠径ヘルニア患者の手術 PD3-7 当院における全身合併症をもつヘルニア手術 滋賀医科大学 外科 森毅、生田大二、北村美奈、児玉泰一、澤井香、水野文、前平充博、張弘富、清水智治、久保田良 浩、梅田朋子、阿部元、来見良誠、谷徹 当院では手術枠の関係で年間約 50 例の成人鼠径ヘルニア手術をおこなっている。成人ヘルニア手術は基本的に tension free 法を採用しており、Direct Kugel 法を第一選択としている。また、麻酔は麻酔科管理による脊椎麻酔でおこなっている。過 去 3 年の当科におけるヘルニア手術で全身合併症をもつ症例を分類すると、脳血管障害後、心血管障害後などの抗凝固療法 中の症例、高齢者および妊婦などであった。これらの症例に対しリスクに応じた術前管理、麻酔、術式選択を行っており、 それらを紹介する。 パネルディスカッション .......................................................................................................................................................................................................................................................................................................... 162 ヘルニア学会-冊子.indb 162 2010/03/19 11:55:42 パネルディスカッション 4 複雑な腹壁瘢痕ヘルニアの治療戦略 PD4-1 恥骨上部の再発腹壁瘢痕ヘルニアに対する腹腔鏡下修復術 静岡市立静岡病院 外科 宮下正、後藤俊彦、中川淳、小林淳志、川添准矢、小林敏樹、竹花卓夫、米沢圭、前田賢人 腹壁瘢痕ヘルニアに対するメッシュ修復術の要件として、ヘルニア門を十分被覆するサイズのメッシュを使用すること、メッ シュの辺縁の固定は、腹壁全層貫通固定を行うことが挙げられる。しかしながら、上記の条件を満たすのが困難な部位が あり、正中恥骨上部はそのひとつである。この部分は、恥骨結合に接しており、膀胱が存在することから、メッシュの腹壁 全層貫通固定が不可能であり、ヘルニア門から余裕をもってメッシュを当てることがむずかしい。われわれは恥骨上部の再 発腹壁瘢痕ヘルニア３例（いずれも体表からのメッシュ修復術後再発例）に対して、ゴアテックスデュアルメッシュを用い た腹腔鏡下修復術を行った。要点は、ヘルニア門の下端側の補強をいかに確実に行うかである。膀胱の頭側腹膜を切開し、 Retzius 腔に入り、膀胱を十分剥離してメッシュの下端側を挿入する距離をかせぐこと、腹壁全層貫通固定ができないため、 タッカーでメッシュをしっかりと恥骨そのものに固定することが肝要である。切開した腹膜縁は、タッカーでメッシュに固 定閉鎖する。なお、メッシュの頭側、側方の固定は、腹壁全層貫通固定が可能である。体表からのアプローチによる修復術 では、メッシュの恥骨側の固定操作が困難かつ大きな弱点と考えられ、事実、術中観察では３例とも前回体表経由で留置さ れたメッシュの恥骨側が腹側にせり出して再発していた。本術式についてビデオを供覧しながら考察する。 PD4-2 当科で経験した複雑な腹壁瘢痕ヘルニア修復症例 1 東邦大学医療センター大森病院総合診療・急病センター、2 東邦大学医療センター大森病院消化器センター 外科 島田長人 1、本田善子 1、長嶋康雄 1、皆川輝彦 1、瓜田純久 1、杉本元信 1、金子弘真 2 腹壁瘢痕ヘルニア修復術は、門の位置や大きさのみならず併存疾患の同時手術あるいは再々発など症例により様々な要因か パネルディスカッション .......................................................................................................................................................................................................................................................................................................... 関与するため、各々の術式に工夫が必要となる。当科で経験した比較的難易度が高いと思われた 4 症例を提示する。症例 1： 68 歳、男性。大腸穿孔の診断で人工肛門を造設し、術後正中創全域にヘルニア（門の最大横径 15cm）を認めた。人工肛門 閉鎖時に減張切開を加えた Components Separation（C-S）法で閉創した。症例 2：77 歳、女性。婦人科術後のヘルニアに 対し他院で mesh による修復を行なった。しかし 3 年後に再発し再度 mesh を使用したが、再々発し当院紹介となった。門 は複雑な形状で脱出部位も複数認められた。前回の mesh はすべて除去し C-S 法で修復した。症例 3：78 歳、女性。右腎腫 瘍術後で右側腹部に小児頭大のヘルニアを認めた。腹膜前腔と内腹斜筋前面に soft mesh を挿入しそれぞれの筋層を縫合し 修復した。症例 4：71 歳、男性。右副腎腫瘍の術後で J 字型切開創の正中創と右側腹部の 2 箇所に門があった。側腹部は腹 横筋と内腹斜筋を縫合し soft mesh で補強し、正中は Composix Kugel Patch を用いた。複雑化した腹壁瘢痕ヘルニア修復 の基本は、まず筋層を本来の位置に戻し、その上で欠損部あるいは脆弱部に対して C-S 法や mesh による補強を加えること が重要と考えられる。 163 ヘルニア学会-冊子.indb 163 2010/03/19 11:55:42 パネルディスカッション 4 複雑な腹壁瘢痕ヘルニアの治療戦略 PD4-3 広範囲腹壁瘢痕ヘルニアに対する自家組織移植による再建 久留米大学医学部 形成外科・顎顔面外科 守永圭吾、清川兼輔 【目的】 腹壁瘢痕ヘルニアに用いられる再建材料として、人工物はドナーの犠牲がなく非常に簡便であることより近年外科 領域で多用されている。しかし、術後感染やヘルニア再発などの危険性が高く、腸管穿孔や腹膜炎などの重篤な合併症に移 行する場合もある。従って、形成外科医がこれらの治療特に再発例や広範囲例の治療を行う場合、自家組織移植による再建 が必要である。今回は、当科での治療戦略について報告する。 【方法】 過去 13 年間に当科で治療を行った広範囲の腹壁瘢痕ヘルニア症例で、術後半年以上経過した 25 症例を対象とした。 方法は、前鞘付双茎腹直筋 ( 皮 ) 弁（16/25 例）を第一選択とし、これを使用できない症例では大腿筋膜張筋 ( 皮 ) 弁（6/25 例）、 前外側大腿皮弁（1/25 例）、遊離大腿筋膜（2/25 例）などを症例によりアルゴリズムを立てて選択した。これらの症例の術 後合併症および再発の有無を検討した。 【結果】 術後合併症は 5 例に認められ、全例皮膚のみの創離開であり問題なく二次治癒した。ヘルニアの再発は全例で認め られなかった。 【考察】 前鞘付双茎腹直筋 ( 皮 ) 弁には、上下深下腹壁動静脈からの安定した血行により合併症の危険性が低くかつ感染創 内でも安全に使用可能、手技が簡便、同一術野内より採取可能、正中へのスライド幅が自由に調節可能などの多くの利点が あり、広範囲腹壁瘢痕ヘルニア治療の第一選択とすべき方法と考えられる。 パネルディスカッション .......................................................................................................................................................................................................................................................................................................... PD4-4 形成外科による腹壁瘢痕ヘルニアの治療−現状と今後の展望 1 静岡県立静岡がんセンター 形成外科、2 静岡県立静岡がんセンター 胃外科、3 静岡県立静岡がんセンター 肝胆膵外科、4 静岡県立静岡がんセンター 婦人科、5 静岡県立静岡がんセンター 大腸外科 松井貴浩 1、中川雅裕 1、坂東悦郎 2、徳永正則 2、大島令子 2、上坂克彦 3、平嶋泰之 4、武隈宗孝 4、 齊藤修治 5、塩見明生 5 当院では悪性腫瘍切除後の腹壁瘢痕ヘルニアについて、難治例、再発例などを中心に形成外科が積極的に治療にあたってい る。ヘルニア修復術はヘルニア単独手術と再発・転移腫瘍切除との合同手術におおよそ二分される。術式の選択にあたって はヘルニアの部位や大きさ、手術野の清潔度、さらに後治療や患者の予後等を考慮し mesh graft による補強、Components separation 法（CS 法）、筋膜や真皮など自家組織による補強などを適宜組み合わせながら行っている。腹部手術の閉創手技 自体特に統一された方法はない。当科では腹膜縫合の後皮下浅筋膜組織の縫合や真皮縫合を腹壁の緊張状態や皮下脂肪の厚 さに応じ適宜皮下縫合や真皮縫合を加え、皮膚縫合の代わりに蒸散性フィルムを貼付している。 これまでの手術法として は CS 法が多かったが CS 法単独では比較的再発率が高かった。そのため CS 法に onlay での mesh 補強を追加することで緊 張の軽減と腹膜の補強を行い結果は改善した。さらに再発の予防には術後腹帯による圧迫や栄養管理による肥満の抑制など 他科スタッフや患者本人との協力も重要であり、周術期、術後の follow up ともにまだまだ改善の余地があると考える。今 回症例、治療成績を提示するとともに今後合併症や再発を抑えるための治療戦略について考察する。 164 ヘルニア学会-冊子.indb 164 2010/03/19 11:55:42 パネルディスカッション 5 パート１ ヘルニア修復における新しいメッシュ素材使用の経験とその利点 PD5-1-1 Hernia Mesh の生体反応評価とポリソフトの使用経験 岡山大学 万代康弘、内藤稔、澤田芳行、浅野博昭、佃和憲、三好新一郎 10 年以上前から欧米では種々の Mesh が開発され、生体反応の研究がおこなわれている。本邦ではこの数年前までは、ほ とんど Mesh 素材を選ぶ余地はなく、手術技術や手術方法に注目されてきた。しかし、本邦にもさまざまな Mesh が広まっ てくるとそこでは Mesh の生体反応、強度などの特徴、またその術式の長所、短所を十分考慮したうえで選択する必要が出 てきた。私たちは、Mesh の生体反応について研究を行っているが、本邦発のデーターはほとんどなく、現在は欧米の報告 を参考にせざるを得ない。しかし、その中でも、最近開発されてきた素材や、特に Plug 素材に関しては報告が少ない。 現 在は Plug、Sheet のどちらも Light-Weight Mesh への流れになってきた。今後は Mesh のコーティング、半吸収性素材を使 用してより生体反応の少ない Mesh が広まってくるものと思われる。ここで改めて、使用する Mesh を決定する場合に 1.Mesh Material 2.Operation Method 3.Recurrence 4.Cost 等を考慮して選択する必要があると考える。 今回私たちは、それらの視 点から Anterior approach for preperitoneal mesh repair である Polysoft を使用した経験について考察し、その特徴につい て報告する。 PD5-1-2 リコイルリング内蔵のライトウェイトメッシュ ( バードポリソフト ) を用いた TAPP 法 1 日本医科大学多摩永山病院 外科、2 日本医科大学 外科 川本聖郎 1、松谷毅 1、松下晃 1、丸山弘 1、横山正 1、平方敦史 1、新井洋紀 1、馬越通信 1、若林秀幸 1、 鈴木成治 1、吉田寛 1、笹島耕二 1、内田英二 2 パネルディスカッション .......................................................................................................................................................................................................................................................................................................... 当科ではこれまで，成人鼠径ヘルニアに対して腹腔鏡下経腹的腹膜前メッシュ修復法 (transabdominal preperitoneal mesh repair：TAPP) を選択した場合にはシート状メッシュを用いていた．シート状メッシュは，大きさを個々の症例に合わせる ことができるが，内鼠径輪、Hesselbach 三角、大腿輪の全てを同時にカバーする場合にメッシュを展開・配置することに 手間がかかることがある．最近開発されたバードポリソフト（メディコン社）は，一層構造のライトウェイトであり，周囲 にはリコイルリング（PET ポリマー製）が内蔵されているため，バネのように伸展し容易に展開・配置することができる． 方法は，臍部から腹腔鏡用 12 mm トロカールを挿入，さらに 12 mm，5 mm トロカールを右左外側にそれぞれ挿入する． 腹膜切開は，ヘルニア嚢を中心に内鼠径輪から約 3 cm 外側まで，内側は内側臍ヒダまで行い，Cooper 靱帯，恥骨結節，腹 横筋腱膜弓，下腹壁動静脈，腸骨恥骨靱帯を順に露出する．バードポリソフトは 12 mm トロカールから二つ折りにして挿 入可能で，腹腔内で容易に展開し，下方は Cooper 靱帯，上方は腹横筋腱膜弓より上，内側は恥骨結節，外側は内鼠径輪よ り約 3 cm 外側まで容易に覆うことが可能である．メッシュ は Cooper 靱帯，に固定し，腹膜は吸収糸で連続縫合・閉鎖する． 現在まで 9 症例，15 病変にバードポリソフト ( 全て M サイズ ) を使用したが，不具合および有害事象は認めていない． 165 ヘルニア学会-冊子.indb 165 2010/03/19 11:55:43 パネルディスカッション 5 パート１ ヘルニア修復における新しいメッシュ素材使用の経験とその利点 PD5-1-3 単孔式腹腔鏡下ヘルニア修復術（TAPP）におけるメッシュの選択 長野市民病院 外科 林賢、宗像康博、関仁誌、高田学、沖田浩一、成本壮一、田上創一、村中太、得丸重夫、岡田正夫 【目的】 【当院では平成 21 年 6 月より単孔式腹腔鏡下ヘルニア修復術（SP-TAPP）を開始し，良好な成績である．今回は挿 入した３D メッシュ（３D）とパリテックスアナトミカルメッシュ（PA）につき挿入，固定時間などを比較検討する．【方法】 SP-TAPP を 8 例 11 側に施行した．平均年齢 64 歳で，男性 6 例， 女性 2 例で， 3 例が両側，3 例が再発，1 例が前立腺術後であった． ３D メッシュを 6 例 9 側に， PA メッシュを 2 例 2 側に使用した．3 例は SP で 5 例は 3 から 5mm の assist 鉗子を必要とした． 腹膜閉鎖には 7 側で suturing を 3 側でヘルニアステープラーを，１側で Endostich を使用した．【結果】平均手術時間は初 発片側では 90 分，再発片側で 109 分，両側で 167 分を要した．メッシュの挿入には３D メッシュで 70 秒，PA メッシュで 240 秒を要し，またタッカーによる固定には３D メッシュで 95 秒，PA メッシュで 195 秒を要した．全例術後 3 日で退院と なり，前立腺術後症例で血腫形成が認められたが，短期で軽快し，再発は無い． 【結論】PA メッシュは 3D メッシュに比較 し Soft でメッシュの装填（挿入，固定）に少し時間がかかる傾向であるが，縮小しずらく、組織にフィットし易い利点があり、 単孔式腹腔鏡下ヘルニア修復術（TAPP）でも使用しうる． パネルディスカッション .......................................................................................................................................................................................................................................................................................................... PD5-1-4 PARIETEX-anatomical を用いた腹腔鏡下鼠径ヘルニア修復術 原三信病院 外科 江口徹、進藤幸治、藤井圭、笹月朋成、佐藤伸哉、橋爪健太郎、冨永洋平、廣田伊千夫 近年、成人鼠径ヘルニアに対する修復術としてプロステーシスを用いた無緊張修復法が標準術式となっている。腹腔鏡下修 復術は鼠径部ヘルニアの正確な診断ができ、良い視野で、鼠径床全体を覆う正しい位置にプロステーシスを確実に固定する 事ができ、再発の可能性が低い。さらに、直視下に確実な止血が行えるので、術後の血腫形成が少なく、手術創は極めて小 さく、痛みも軽く、創部の感染もほとんどない。当院では腹膜の損傷が最小である完全腹膜外アプローチ (TEP) を選択し ている。鼠径ヘルニア修復術の合併症としては創感染、血腫、しょう液腫、再発などがあるが、特に頭を悩ますものとして 慢性疼痛がある。これまでに、長期に鎮痛剤を必要とした症例が 3 例あるが、まだまだ潜在している可能性もある。腹腔鏡 下手術の場合、ヘルニア嚢の処理の方法、もしくは、プロステーシスの素材、構造や固定方法が原因と考えられる。当科で は、従来のポリプロピレン、スモールポア、ヘビーウエイトのプロステーシスにかわり、素材、構造の異なる PARIETEXanatomical をこれまで 28 症例に用い、良好な成績を得た。さらに吸収性素材を用いたタッカーにより、慢性疼痛の予防に 寄与できる可能性もある。このような改善により TEP 法は、より合併症の少ない優れた術式となる可能性が高いが、これ らのデスポーザブル製品が高価であることが、課題として残されている。 166 ヘルニア学会-冊子.indb 166 2010/03/19 11:55:44 パネルディスカッション 5 パート１ ヘルニア修復における新しいメッシュ素材使用の経験とその利点 PD5-1-5 鼠径ヘルニアに対するポリソフト の使用経験 市立四日市病院 木下敬史、蜂須賀丈博、梅田晋一、鎗田哲暢、徳永晴策、柴田雅央、清水大、鹿野敏雄、服部圭祐、 森敏宏、篠原正彦、宮内正之 近年ヘルニアの修復に対して十分な強度を持ち，術後疼痛を起こしにくいライトウエイトのメッシュ素材が求められてきた． 当院では主としてメッシュプラグによる手術を行ってきたが，前方アプローチで腹膜前修復法に用いるポリソフト が発売 され，当科でも 2009 年 7 月より使用を開始した．当科の治療方針は片側の JHS 分類 I-3，II-3 には前方アプローチにてポリ ソフト を使用し，ダイレクトクーゲル法に準じて行っている．また 2009 年 10 月からは両側鼠径ヘルニアに対して腹腔鏡 下手術を導入し，ポリソフト をそのまま腹腔鏡下に挿入する TAPP-Polysoft 法を施行している．これまでに前方アプロー チにより (II-3)12 例，(I-3)7 例，(I-2)5 例に，また TAPP-polysoft 法を 2 例に対して行い，良好な結果を得た．前方アプロー チにおけるポリソフト はそのユニークなデザインと周囲に内蔵されたリコイルリングにより形状が維持されるため，腹膜 前腔への挿入と展開が容易であった．また腹腔鏡下手術でも同様に展開が容易であり固定性も良いため非常に有用であると 考えられたので報告する． PD5-1-6 腹壁瘢痕ヘルニア：新素材半吸収性メッシュ（C − QUR）の使用経験と術式の工夫 NTT 東日本関東病院 外科 伊藤契、大塚裕一、奈良智之、野家環、針原康、古嶋薫、小西敏郎 腹壁瘢痕ヘルニアの術式は、メッシュの使用が一般的となってきている。インレイ法（腹腔腹膜内）は、簡便と考えられるが、 パネルディスカッション .......................................................................................................................................................................................................................................................................................................... 腹腔内留置は臓器との癒着の問題があり、通常のメッシュの留置は禁忌とされている。インレイメッシュとして今回加わっ た、新素材の半吸収性メッシュ（C ‐ QUR）の使用経験６例を得たので報告する。C ‐ QUR は、非吸収性のメディアムポ アサイズ、ライトウエイトのポリプロピレンメッシュ（プロライト）を、魚脂である Omega 3 oil（O3o）でコーティング したメッシュである。O3o は、生体内で好中球の関与なく、加水分解により安全に吸収される。O3o は、生体反応を有効に 誘導し、その吸収過程で腹膜再生を促して、臓器のメッシュへの癒着を回避できる。C‐QUR は、今までに使用可能であっ たインレイメッシュとは、全く異なったコンセプトの新素材メッシュである。手術は、開腹で行った。術式の工夫として、１） 腹腔鏡下観察で、ヘルニアの状態とメッシュ留置後の最終状況の確認を行う、２）タッカーを使用せずメッシュの固定法を 簡便化する、この 2 点の工夫を行った。メッシュの使いまわし、伸展性、固定状況は満足すべき結果であり、腹腔鏡観察は、 インレイメッシュの留置状況、伸展具合の確認に有用であった。半吸収性 C ‐ QUR メッシュを６例に使用して、良好な短 期成績を得た。腹壁瘢痕ヘルニア手術は、新素材メッシュの登場でインレイ法に有力な選択肢が加わった。 167 ヘルニア学会-冊子.indb 167 2010/03/19 15:23:01 パネルディスカッション 5 パート１ ヘルニア修復における新しいメッシュ素材使用の経験とその利点 PD5-1-7 感染を伴う腹壁瘢痕ヘルニア修復における生体吸収性素材の可能性 1 埼玉医科大学国際医療センター消化器病センター、2 奈良県立医科大学 住居医学 合川公康 1、宮澤光男 1、岡田克也 1、利光靖子 1、岡本光順 1、小山勇 1、筏義人 2 【背景と目的】現在、腹壁瘢痕ヘルニア修復に補強材を用いる場合には、非生体吸収性素材が通常用いられているが、感染 を併発している場合は使用が困難である。今回、我々は、ポリカプロラクトンとポリ乳酸の共重合体で作製したメッシュ入 り生体吸収性ポリマーシート (mBAPS) を腹壁修復用に改良し、感染を伴う腹壁瘢痕ヘルニア治療に利用可能かを大動物を 用いて検討した。 【方法】約 2 か月前に上腹部正中切開により手術を行った雑種ブタで、感染を伴う腹壁瘢痕ヘルニアを発 症した個体（3 例）を使用した。ヘルニア周囲に皮下、筋間膿瘍を伴っていた。全身麻酔下に正中切開創部をヘルニア部を 含め切除した。切除腹壁は約 20X5cm であり、一部膿瘍は解放し汚染創となった。ここに切除部よりやや大きめの mBAPS を腹壁へ移植し腹壁欠損部を閉鎖した。移植 20 週後、mBAPS 移植部を周囲の腹壁とともに摘出し、肉眼的、組織学的に 観察した。 【結果】ブタは全例、腹壁瘢痕ヘルニア再発や感染なく、犠牲死させるまで生存した。移植部の大半は正常腹壁 構造が再生しており、中央部（移植部の約２０％程度）にはやや薄い部分があった。組織学的にポリマーの遺残は認めず、 中央部の薄い部分は繊維性の組織の増生が認められた。腹膜は移植部全域で再生していた。 【考察】この mBAPS によって 感染を伴う腹壁瘢痕ヘルニアが治療可能であった。臨床応用のためさらなる検討を遂行中である。 パネルディスカッション .......................................................................................................................................................................................................................................................................................................... 168 ヘルニア学会-冊子.indb 168 2010/03/19 11:55:45 パネルディスカッション 5 パート２ ヘルニア修復における新しいメッシュ素材使用の経験とその利点 PD5-2-1 鼠径ヘルニア術後の QOL の検討 ――アンケート調査―― 朝日大学歯学部附属村上記念病院 外科 山本剛史、門川佳央、園田憲太郎、中嶋早苗、川部篤、江川裕人 鼠径ヘルニアの手術においては、手術に起因する愁訴はゼロが望ましい。術後の QOL について、2000 年 3 月から 2009 年 11 月までに鼠径ヘルニア手術を行った 1028 人（再発症例 72 を含む）を対象に郵送によるアンケート調査を行った。525 通 の返送があり、回収率は 51％であった。結果：局所のしこり（14％）、痛み（8％）、しびれ（1％）などで、何らかの生活 上の支障を来しているとの回答は 19 患者（1.8％）であった。mesh + plug 法の術後には患者が気付いていなくても、長期 にわたり局所に硬結を触知ことがあるとの印象があった。このため 2006 年からは術式を Kugel 法に変更した。今回のアン ケートからは Kugel 法の採用が直ちに術後の QOL 阻害要因を減ずるものはなかった。今後は lightweight mesh の採用など polypropylene の量を減らす方向での検討を進めたいと考える。 PD5-2-2 非吸収性メッシュと部分吸収性メッシュのブタモデルにおける生体反応の比較 岡山大学大学院 医歯薬学総合研究科腫瘍・胸部外科 澤田芳行、内藤稔、万代康弘、浅野博昭、佃和憲、三好新一郎 （目的）ヘルニアは日常診療において頻繁に遭遇する疾患であり、さまざまな修復素材が報告されている。その評価は臨床 パネルディスカッション .......................................................................................................................................................................................................................................................................................................... 的になされることが多く、実際の組織標本を用いて評価されることは少ない。今回われわれはブタモデルを用いて非吸収 （方法） 性 heavy weight mesh（PerfixTM）と部分吸収性 light weight mesh（Ultrapro PlugTM）の生体反応の比較を試みた。 12 頭の家畜ブタの腹壁に筋膜欠損を作成し、そこへ PerfixTM と Ultrapro PlugTM をそれぞれ留置した後、1 か月ごとに最長 4 カ月間腹腔鏡下に観察した。これらのブタは 4 グループに分けられ、1 か月ごとに組織を摘出し、その硬度を計測した。 （結果）腹腔鏡下観察では PerfixTM は腹腔内に突出し、経時的に倒れこむなどの変形をきたしていったのに対し、Ultrapro PlugTM は術後 4 か月間大きな変形は認めなかった。術後 1 か月では、両者の硬度に有意差は認めなかったが、術後 4 か月 （結論）非吸収性メッシュ PerfixTM は部分吸収性メッシュ では Ultrapro PlugTM より PerfixTM の方が硬い傾向にあった。 Ultrapro PlugTM より術後組織が硬くなり、プラグの変形も大きい。これらの結果は臨床的な術後疼痛や違和感に関連する 可能性がある。 169 ヘルニア学会-冊子.indb 169 2010/03/19 11:55:45 パネルディスカッション 5 パート２ ヘルニア修復における新しいメッシュ素材使用の経験とその利点 PD5-2-3 PolySoft hernia patch の手術成績と利点について いまず外科 今津浩喜 本邦初の自己拡張型 inlay light weight mesh である PolyhSoft hernia patch につき , 当院で日帰り手術を行った鼠径ヘルニ ア 102 例 ,107 病変に使用しいくつかの知見を得たので報告する .[ 対象 ] 男性 97 例 , 女性 5 例で平均年齢 50.1(18-83) 歳 ,JHS 分類 1 型 90 例 ,2 型 7 例 ,3 型 1 例 ,4 型 4 例 . 右 49 例 , 左 48 例 , 両側 5 例 . 同時期に行った Kuge 法 97 症 例 ,DirectKugel 法 73 症例を比較対象とした .Polysoft mesh の術式は Direct Kugel 法に準じ , 鼠径管を解放しヘルニア門から mesh を挿入す る方法をとったが , ヘルニア嚢と鼠径管内容との剥離が困難な外ヘルニア症例に限り mesh にスリットを入れた . [ 結果 ] 平 均手術時間は 28.4 分と他術式と比較しやや短く , ヘルニア門が大きい , 腹膜前腔の剥離が比較的困難などの症例でも使用可 能であった . 術後疼痛の比較では術 3 週目では比較術式と差は見られなかったが , 短期的 ( 術翌日 ) には痛みが少ない傾向が 見られた . 術後合併症は seroma5 例、再発は両側同時に行った 1 例に認められた . [ 考察 ] 短期成績は問題なく , その使用感 特に腹膜前腔の展開性は Kugel patch と比較し良好であり , 術後短期的な疼痛も少なく日帰り手術においては特に有用な手 術 device である考えられた . パネルディスカッション .......................................................................................................................................................................................................................................................................................................... PD5-2-4 ULTRAPRO Plug, ULTRAPRO Hernia System, Bard Polysoft それぞれの使用経験 帝京大学医学部 外科 稲葉毅、冲永功太、福島亮治、岩崎晃太、山崎江里子、堀川昌宏、井上泰介、小川越史 鼠径ヘルニア手術材料の変化として近年大きいのはメッシュのソフト化である。しかし、同じようにソフトさを謳っていて も、実際に扱った印象は製品によって大きく異なる。我々は最近、ULTRAPRO Plug(UPP)、ULTRAPRO Hernia System (UHS)、Bard Polysoft の 3 種類の「ソフトメッシュ」を用いた手術を行ったので、その使用感などを比較報告する。UPP: type II-1(Rec)、type III 症例を中心に 16 例に使用した。アンカー部分は適度な弾力性があり腹膜前腔への挿入と展開は容 易である。一方、リムは厚い割に大きさが小さく、鼠径靭帯などの周囲組織との固定で多少 tension を感じることがある。 onlay は従来品に慣れた目には弱く感じられるが、柔軟で取り扱いやすい。UHS: type I 症例中心に 6 例に使用した。inlay が適度に硬く、またコーティングが腹膜前脂肪に引っかかりにくいため、PHS に比べて端の展開は比較的容易である。その 反面、接線と直交する方向に大きな皺が出来やすく、腹腔側に突出する印象がある。onlay は UPP と同様である。Polysoft: type IV(II-3+I-1)1 例に使用した。内側の円形側は展開しやすく面積も十分である。他方、外側の長く尖った側が展開しにく く、type I ヘルニア嚢断端のカバーに不安が残る。また、メッシュの固定にやや不安感が残る。いずれの製品も旧製品と比 較して扱いやすい点は多いが、今後、長期的違和感軽減など、ソフトメッシュとしてのメリットの評価が必要であろう。 170 ヘルニア学会-冊子.indb 170 2010/03/19 11:55:46 パネルディスカッション 5 パート２ ヘルニア修復における新しいメッシュ素材使用の経験とその利点 PD5-2-5 半吸収性メッシュ Ultrapro Hernia System（UHS）の使用経験 国立病院機構千葉医療センター 山本海介、森嶋友一、小林純、豊田康義、里見大介、吉田行男、高見洋司、福冨聡、守正浩、赤沼 直毅 当院では，2007 年 1 月から鼠径ヘルニア専門外来を開設し，2009 年 12 月までに 411 症例 493 病変の鼠径ヘルニアを経験し た。術式は，63％が Prolene Hernia System（以下 PHS）法、次いで Direct Kugel（以下 DK）法が 22％であった（嵌頓症例， 前立腺術後症例，小児を除く）。 昨年 10 月に半吸収性メッシュである Ultrapro Hernia System（以下 UHS）が発売されたが， 現在（2010 年 1 月）までに，UHS を用いた修復術を 14 例経験した。UHS の特徴は，半吸収性であること，アンダーレイ・パッ チが Monocryl film により硬くなったこと，オンレイパッチは逆に柔らかくなったことである。利点として，アンダーレイ・ パッチの硬さがある事により，腹膜前腔挿入後の展開が容易になったこと。DK のようなリングがない為，必要に応じてト リミングすることができること。メッシュの収縮率が 1.9％とほとんどないことから必要最小限の剥離で済むこと，PHS に 比べ異物量が少なく，創部腫脹，術後疼痛の点でも期待できることである。UHS を使用した術後の状態であるが，1 週間後 の経過において，疼痛は全例で日常生活にほとんど支障がない痛みであり，創部腫脹や seroma 等の合併症も全例でみられ なかった。今回，UHS を使用した症例のビデオを供覧し，メッシュの挿入の工夫なども含め報告する。 PD5-2-6 半吸収性プロステーシスを用いた成人鼠径ヘルニア修復術 原三信病院 外科 藤井圭、江口徹、進藤幸治、佐藤伸也、笹月朋成、橋爪健太郎、冨永洋平、廣田伊千夫 成人鼠径ヘルニアの術式はプロステーシスを用いた tension-free 法が標準術式になっているが、様々な構造や材質のプロス パネルディスカッション .......................................................................................................................................................................................................................................................................................................... テーシスの開発・普及もあり術式は多様化している。なかでもメッシュプラグ法は、手技・操作の簡便性、再発率の低さに より日本では広く普及している。一方で慢性疼痛、持続する異物感、感染といった術後合併症に関する報告もあり、その一 因としてプロステーシスに対する炎症性組織反応が挙げられる。これを改良するため、プロステーシスに対する異物反応を 制御すべく低重量、半吸収性素材を用いた修復材料（UPP: ウルトラプロプラグ、ジョンソン・エンド・ジョンソン社）が 開発された。UPP もまたプラグとオンレイパッチで構成されているが、ともに非吸収性のプロリンと吸収性のモノクリル にからなるハイブリッド型メッシュである。プラグはリムおよびアンカーと称される 2 層構造からなり、丈が低く平坦で柔 らかい。UPP はメッシュ孔が大きいため瘢痕組織形成が制御され、ハイブリッド型であるために体内遺残異物の減少が期 待でき、さらに鋭的部分がなく臓器損傷が起こりにくいという特徴がある。我々は 2009 年 5 月から 12 月の間に、UPP を 用いて修復術を行った成人鼠径ヘルニア 9 例ついて報告する。術式はやや煩雑で手術時間が長くなる傾向があった。これま で再発および術後合併症を認めていないが、慎重に経過観察を行う所存である。 171 ヘルニア学会-冊子.indb 171 2010/03/19 11:55:46 パネルディスカッション 5 パート２ ヘルニア修復における新しいメッシュ素材使用の経験とその利点 PD5-2-7 ポリエステル製メッシュを用いた Lichtenstein 法の治療成績 1 慶應義塾大学医学部 外科、2 慶應義塾大学 法科大学院、3 参議院 古川俊治 1,2,3、和田則仁 1、上田政和 1、北川雄光 1 Lichtenstein 法 ( 以下、本法 ) は我が国での実施数は多いとはいえないが欧米では広く行われている。我々は 2008 年より本 法を実施しその有効性や安全性を確認してきたためその成績を報告する。対象と方法：2009 年 1 年間に当院において鼠径部 ヘルニアに対して手術を施行した 156 例のうち、本法を施行した 100 例（64%）である。本法の適応は初期には I-1 と I-2 と していたが、現在では I と II である。麻酔は 0.5 % lidocaine 20 ml による局所麻酔とし、pethidine 35 mg と flunitrazepam 0.6 mg によるセデーションを併用した。皮膚切開は 3.5 cm とし鼠径部の神経は可及的に温存した。メッシュはポリエステル製 の Parietex Easegrip を使用した。恥骨部の剥離を十分に行い、2 針でメッシュを固定した。メッシュ収縮を見込んで緩め に固定した。縫合糸は 4-0 吸収糸を使用した。結果：患者の平均年齢は 69 歳、男女比は 93:7 だった。手術時間の中央値は 82 分、出血量は少量であった。術後在院日数 ( 中央値 ) は１日で、合併症を４例に認めた。内訳は、後出血 3 例、漿液腫 1 例、 創感染 1 例であったが、いずれも保存的に軽快した。再発は 1 例で、術後 1 か月目に大腿ヘルニアを認めたため、再手術を 施行した。考察：本法の短期成績は比較的良好であり、今後、症例の蓄積により、本法の安全性と臨床的有効性を確認する 必要があると思われた。 パネルディスカッション .......................................................................................................................................................................................................................................................................................................... PD5-2-8 チタンコーティングされた生体適合性の高い新素材の使用経験とこれから 1 涼友会東京ヘルニアセンター 執行クリニック、2 涼友会東京ヘルニアセンター神楽坂 D.S. マイクリニック 執行友成 1、松橋亘 2、東博敏 2、野口慶三 1、輿水健治 2 当院は１９９８年より鼠径ヘルニア治療を専門に行っている。局所麻酔下 MP 法により日帰り手術が可能となり、これまで に３，５００例を超える症例を経験してきた。１２年間で大きく術式が変遷している、その原因は device の変遷ではなく、 新素材の開発の結果である。異物を使用する手術の問題点は術後感染症、萎縮が影響する術後神経痛、不適切で安易な考え 方による device の固定による早期再発等が問題となる。２００５年頃より heavy weight から light へ変更、pore size の 変更等により同一の術式でも device の変更が顕著となっている。２００７年より多くの device が流通しているヨーロッパ へ研修を毎年１週間継続してきた。TAPP、TEP が中心のヨーロッパに於ける素材を前方法による鼠径管処理、前方から腹 膜前腔処理が可能である素材に巡り会った。ポリプロピレン線維量１６ｇの ultra light の繊維に生体適合性の高いチタニ ウムを coating した TiMESH である。親水性が高いために腸管との癒着が無いが、親和性が高いために術中に周囲の結合 組織との生着が素早い。特に前腔に under lay としてフラットメッシュを留置して縫合無く前腔に広がり、鼠径床を覆うこ とが出来る。onlay は必要なく、手術時間も短縮される。術後１年以上経過した５症例を呈示する。今後腹壁瘢痕ヘルニア にも応用でき、TAP、TEP にも癒着の懸念無く応用できる画期的素材である。症例と素材について報告する。 172 ヘルニア学会-冊子.indb 172 2010/03/19 11:55:47 パネルディスカッション 6 傍ストーマヘルニアの治療戦略 PD6-1 傍ストーマヘルニアの治療戦略−欧米の報告からの検討− 藤田保健衛生大学医学部 外科 前田耕太郎、花井恒一、佐藤美信、升森宏次、小出欣和、松岡宏、勝野秀稔、野呂智仁、安形俊久、 本多克行、塩田規帆、尾関伸司、八田浩平 はじめに：傍ストーマヘルニアは、ストーマ装具の装着を困難にし患者の QOL を阻害するストーマ術後の合併である。傍 ストーマヘルニアの治療や現状の報告は本邦では少ないため、Medline を用いて欧米の文献より実態と治療について検討し た。 対象および方法：ストーマ合併症および傍ストーマヘルニアをキーワードとして検索し検討した。結果：傍ストーマヘルニ アの頻度は 0-38.1％であり、観察期間により頻度は異なる。ストーマの種類別では結腸ストーマは回腸ストーマに比して、 またエンドストーマはループストーマに比して発生頻度が高い。発生の危険因子としては、手術に関連した因子で断定的な 報告は少ない。治療としては、装具装着の工夫やヘルニアベルトなどの保存的治療が行われることが多く、10-20％のみが 外科治療の対象となっている。外科治療としては筋膜縫縮などの局所的治療、ストーマ移設術、メッシュによる治療があるが、 局所的治療では再発率が 46-100％と高く、ストーマ移設術で 0-76.2％ ( 全体で 36.3％ )、メッシュによる治療で 0-33.3％と報 告されている。種々の報告では局所的治療は不適切とされている。メッシュによる治療では、感染や腸管損傷、狭窄、腸管 の癒着などの問題が危惧されていたが、頻度はむしろ低く、再発率も 7.8％程度と低い報告もある。近年ではストーマ造設 時の予防的メッシュの治療も報告されている。 PD6-2 メッシュ修復術後の再発傍尿路ストーマの 1 例 1 東京慈恵会医科大学 第三病院外科、2 東京慈恵会医科大学 外科学講座・消化器外科、3 東京慈恵会医科大 学第三病院 看護部 中島紳太郎 1、諏訪勝仁 1、大津将路 1、北川和男 1、山形哲也 1、三澤健之 2、岡本友好 1、柏木秀幸 2、 矢永勝彦 2、江川安紀子 3 パネルディスカッション .......................................................................................................................................................................................................................................................................................................... 傍ストーマヘルニアはストーマの晩期合併症として狭窄，脱出に次いで多く，その発生率は結腸ストーマで５∼３６％，尿 路ストーマで３．５∼１３．９％とされ，比較的頻度の高い合併症である．腸閉塞や嵌頓などの合併症はもとより , 何より もストーマ造設部腹壁の凹凸不整による装具装着困難に起因した管理困難症を招きストーマ保有者の QOL 低下を引き起こ す点で，その発症は避けなければならないものである．予防策として正しい手技と正しい位置に造設することが挙げられ， 『Cleveland Clinic のマーキング法に準じた適切な位置に造設すること』や『経腹直筋造設』や『後腹膜経路』が謳われてい るものの，現実には依然として散見され，修復法はいまだ確立されていない．従来行われていた筋膜縫縮術や再造設術は再 発率や侵襲性に問題があり，近年報告例が増加しているメッシュによる修復は感染や腸管壁との接触などの問題があり，デ バイスの選択・アプローチ法・固定法に関しても種々の検討がされている現状がある．今回，我々は膀胱癌術後の傍尿路ス トーマヘルニアに対する Composix mesh を用いた修復術後の再発ヘルニアに対して Components separation 法を用い再修 復した症例を経験したので文献的考察を加え報告する． 173 ヘルニア学会-冊子.indb 173 2010/03/19 11:55:48 パネルディスカッション 6 傍ストーマヘルニアの治療戦略 PD6-3 イレウスを呈し Ultrapro plug で修復した傍ストーマヘルニアの一例 栗原市立栗原中央病院 名久井雅樹、中鉢誠司、大橋裕介、谷山裕亮、内田孝 症例は 74 才の女性。27 年前に直腸癌でマイルス手術、6 年前に胃癌で幽門側胃切除術を施行された。腹痛のため救急外来 を受診した。腹部 CT 検査で大腸イレウを呈し、ストーマの内側をヘルニア門とし、結腸が嵌頓した傍ストーマヘルニアと 診断された。用手的に嵌頓は還納し得たが、数日後に再度嵌頓したため、用手還納した後待機的に手術を行った。手術は 前方アプローチで行い、皮膚切開はストーマより約 5cm 程離した 6 時から 9 時方向への孤状切開とした。ヘルニア門は約 4cm でヘルニア門に Ultrapro Plug を挿入しさらに腹直筋梢前梢に onlay patch を置いた。手術時間は 57 分で術後 7 病日に 退院、術後３ヶ月を経過した時点では再発や感染は認めていない。 パネルディスカッション .......................................................................................................................................................................................................................................................................................................... PD6-4 Composix Mesh により腹腔内操作のみで修復し得た傍ストーマヘルニアの 1 例 大腸肛門病センター高野会くるめ病院 神山剛一、荒木靖三、野明俊裕、中川元典、岩谷泰江、小篠洋之、鍋山健太郎、高野正博 傍ストーマヘルニアに対する手術は種々のものが報告されているが，合併症や再発率の問題で未だ確立したものはない．今 回 Composix Mesh の使用により腹腔内操作のみでヘルニアを修復できたので報告する．症例は 79 歳女性，平成元年に直 腸癌にて腹会陰式直腸切断術施行されている．その後平成 21 年 9 月頃より傍ストーマヘルニアを認めた．手術は全身麻酔 下に仰臥位で，まず右中下腹部で 1.2cm の横切開による小開腹から腹腔鏡にて腹腔内の観察を行った．正中創と左下腹部 へ大網や小腸の癒着を認めたため，癒着のない右季肋部と右下腹部に，それぞれ 10mm と 5mm のポートを挿入し癒着剥 離を行った．この操作により腹膜外経路で挙上された S 状結腸の人工肛門と隣接する 10cm 大のヘルニア門が確認できた． Composix Mesh は癒着防止効果のある ePTFE 面を有するので，これを腹腔側へ向け，ヘルニア門外縁より充分な距離を確 保しつつ，タッカーにて腹壁へ固定した．挙上腸間膜周囲は血管の損傷と血流の遮断を避ける目的で縫合固定している．今 回の手術では腹腔鏡を用いることで創の縮小とストーマからの汚染を回避できた．疼痛に対しても有効で，この症例では術 後に鎮痛剤は不要であった．また気腹によりヘルニア門が明瞭に観察できるので，腹腔内からの Onlay Mesh の固定が着実 に行えた．腹膜の剥離も最小限で抑えられ，本術式は傍ストーマヘルニアに対する術式として今後推奨されるものと思われ た． 174 ヘルニア学会-冊子.indb 174 2010/03/19 11:55:48 パネルディスカッション 6 傍ストーマヘルニアの治療戦略 PD6-5 傍ストーマヘルニアに対しメッシュを用いた修復術症例の検討 1 奈良県立医科大学 消化器・総合外科、2 奈良県立医科大学 中央内視鏡・超音波部 植田剛 1、中川正 1、小山文一 1、内本和晃 1、中村信治 1、錦織直人 1、藤井久男 2、中島祥介 1 傍ストーマヘルニアはストーマ造設術後の約 7 ∼ 20％に発生するとされている。しかしその修復の困難性、再発率の高さ などにより、患者の QOL の低下に関わらず修復術が試みられない場合が多い。近年メッシュを用いた術式が散見されてい るが、感染や癒着、腸管損傷などの合併症も指摘されている。本術式の要点はメッシュ感染を含めた手術部位感染対策とヘ ルニア修復の根治性を両立させることにある。今回我々はメッシュによる修復術を行った 4 例に対し検討を行った。感染対 策として全例で滅菌フィルムにてストーマを被覆し、ストーマより十分離れた位置に皮切を加えた。全例でヘルニア嚢を処 理した後にヘルニア門の筋膜縫縮を行った。4 例中 3 例で腹直筋前鞘腹側から外腹斜筋前面に、1 例では外側からの脱出症 例で内外腹斜筋間に、それぞれ人工肛門を囲む様にメッシュを形成して挿入した。1 例ではヘルニア門縫縮部の緊張が強い ため外側の外腹斜筋腱膜に減張切開を加えた上、減張部を含めた範囲を覆うようにメッシュを挿入した。また腸瘻形成の可 能性を考慮し、全例でメッシュと腸管の固定はおこなわなかった。全例で術後感染を認めず、平均観察期間は中央値 39 ヶ 月（2-79 ヶ月）で再発は認めていない。傍ストーマヘルニアに対するメッシュを使用した修復術は、感染対策を十分に行っ たうえで施行すれば、簡便であり良好な効果が得られる有用な術式であると考えられた。 PD6-6 傍ストーマヘルニアに対する腹腔鏡下根治術と術後再発の経験 佐久総合病院 外科 秋山岳、植松大、真岸亜希子、長谷川健、結城敬 【背景】傍ストーマヘルニアに対する手術は、1. 筋膜の再縫縮、2.mesh を用いた tension free repair、3. 新ストーマ造設な パネルディスカッション .......................................................................................................................................................................................................................................................................................................... どが提唱されているが、1. は再発率の高さ、2. は mesh 感染、3. は新ストーマにおける合併症という問題がある。よって手 術は躊躇され、患者は長い病悩期間を経て手術に至ることが多い。【目的】我々は mesh を用いた tension free repair を腹 腔鏡下で行うことで、mesh 感染の risk を抑えるよう努めている。これまで７例の腹腔鏡下傍ストーマヘルニア根治術を施 行し、再発を１例に認め、再度腹腔鏡手術で修復したので、手術手技および再発時の修復の工夫を供覧する。【手技】手術 は原則的に 3port で行う。腹腔内観察にてヘルニア門とストーマ付着方向を確認し、癒着は剥離する。mesh にストーマ通 過孔の切開を行い、仮固定用に結紮をおく。endclose で結紮糸を腹腔から皮下に通し mesh を仮固定し、Protach で mesh と腹壁を固定する。再発例では、ヘルニア門の約半周にストーマの腸間膜が癒着しており、剥離は不可能であった。このた め、傍ストーマの欠損孔が残存し、同部位で再発した。再手術では同欠損孔に mesh plug を固定し、composix mesh で覆い、 修復し得た。【考察】腹腔鏡下傍ストーマヘルニア根治術は mesh と腹壁が接する機会が少なく、mesh 感染の risk を軽減 させ得る可能性が示唆された。ヘルニア門に腸間膜が癒着する場合、欠損孔を残さず修復するのに、mesh plug が有用であっ た。 175 ヘルニア学会-冊子.indb 175 2010/03/19 11:55:49 パネルディスカッション 6 傍ストーマヘルニアの治療戦略 PD6-7 当院における傍ストーマヘルニアの治療 ―嵌頓症例について― 1 社会保険横浜中央病院 外科、2 日本大学医学部 小児・乳腺内分泌外科学分野 川崎篤史 1、三松謙司 1、大井田尚継 1、吹野信忠 1、久保井洋一 1、加納久雄 1、小倉道一 2、天野定雄 2 はじめに：傍ストーマヘルニアは人工肛門造設後の晩期合併症の一つである．本疾患は一般にヘルニア門が大きく，嵌頓を 起こすことはまれで保存的に加療されていることが多い．当院における本疾患の臨床学的特徴について検討し，その中で嵌 頓にて絞扼性イレウスを発症し緊急手術となった症例を提示する．対象：2004 年から 2009 年６月までに当院で人工肛門造 設術が施行された 81 例のうち，傍ストーマヘルニアを発症した 5 症例．結果：発生率 6.2％．男女比 2：3，平均年齢 71.2 歳． 発症までの平均期間 5.8 ヵ月．初回手術時の人工肛門造設経路は腹膜内経路（直接経路）3 例，腹膜外経路 2 例．診断方法 は臨床所見および全例に CT 検査を施行．治療は手術療法 3 例（嵌頓による緊急手術：1 例，待機手術：2 例），経過観察 2 例． 考察：発生頻度については諸家の報告と差は無かった．腹膜内経路で造設した下記の 1 例がヘルニア嵌頓を起こし緊急手術 が施行された．症例：55 歳男性．53 歳時に肛門異物による直腸穿孔の診断で直腸部位切除＋人工肛門造設術（腹膜内経路） を施行．術後 1 年目に傍ストーマヘルニアの診断を受けるも放置．腹痛，嘔吐を主訴に当院を受診．人工肛門周囲の膨隆と 発赤・疼痛を認め，傍ストーマヘルニア嵌頓による絞扼性イレウスの診断で緊急手術となった．手術は小腸部分切除術およ びヘルニア門の単純閉鎖を施行．術後経過は良好で術後 15 日目に退院． パネルディスカッション .......................................................................................................................................................................................................................................................................................................... PD6-8 ストーマケアからみた傍ストーマヘルニアの課題 1 東京慈恵会医科大学附属第三病院 看護部、2 東京慈恵会医科大学附属第三病院 外科、3 東京慈恵会医科大 学医学部 看護学科 江川安紀子 1、諏訪勝仁 2、中島紳太郎 2、穴澤貞夫 3 現在のストーマ管理は自然排便法、Skin barrier-Pouching system が主流でありケアの確立を左右する因子としてストーマ とその周囲皮膚、腹壁状況がある。傍ストーマヘルニアがある場合の管理上の課題として一つ目に体位による腹壁の変化が 挙げられる。腹圧や時間の経過、ヘルニア門の位置や大きさにより流動的に変化する腹壁にストーマ装具の安定した接皮面 積を確保することは困難である。二つ目に腹壁変化に伴うストーマの形状変化である。臥位では正円に近いストーマでも体 位により形状が変化するためストーマ粘膜を損傷する可能性が高い。また面板ストーマ孔を大きめに合わせることで近接部 の皮膚障害が起きやすくなる。三つ目に腹壁に合わせた皮膚変化である。ストーマ管理では排泄物の付着を防ぐ為皮膚保護 材を使用するが、保護材との接皮部が伸展を繰り返すため物理的刺激により皮膚障害が発生する。皮膚保護材の edge 部は 特にストレスが加わり色素変化や掻痒感を起こしやすい。傍ストーマヘルニアは、ストーマ保有者の QOL に深く関与する と考えられるストーマ管理においてストーマ、周囲皮膚、腹壁に影響を及ぼしケアを複雑化すると考えられる。術前、術中 からより安定したストーマ管理を目指し傍ストーマヘルニアを含む合併症予防をしていく必要があると考える。 176 ヘルニア学会-冊子.indb 176 2010/03/19 11:55:49 パネルディスカッション 7 ポートサイトヘルニアの予防法とその治療法 PD7-1 当科における腹腔鏡下胆嚢摘出後ポートサイトヘルニアの経験 1 東京慈恵会医科大学 外科学講座肝胆膵外科、2 東京慈恵会医科大学 外科学講座消化管外科、3 東京慈恵会 医科大学 外科学講座 坂本太郎 1、三澤健之 1、林武徳 2、矢永勝彦 3 鏡視下手術の発展に伴いポートサイトヘルニア（PH）という新たな病態が発生した。その発生頻度は 0.02 ∼ 5%と報告され ているが、実際の頻度はさらに多い可能性があり、予防法と治療法の確立が望まれる。当科における PH の現状と治療成績 を提示し、予防法を提唱する。 【対象および方法】2003 年 1 月から 2008 年 12 月までに当科で腹腔鏡下胆嚢摘出術（Lap-C） を施行した 1,833 例中、PH を発症した 8 例（0.44%）。カルテを参照し、患者背景と術式について retrospective に検討した。 PH に対する手術は全例にメッシュを用いた開腹修復術（Composix kugel：5、Ventralex：2、Composix EX：1）を行い、 その治療成績を検討した。 【結果】全例が Hasson 法による臍下 12mm カメラポートに発生した。女性が 7 例（87.5%）で、 年齢は 71 (61-84) 歳：mean（range） 、BMI は 26.7（22.9-30.8）kg/m2 であった。併存疾患は糖尿病と慢性心疾患が各 2 例、 肝硬変が 1 例であった。全例カメラポートでの創感染は認められなかった。Lap-C 術後 PH 発生までの期間は 23（1-84）ヶ 月で、ヘルニア門の面積は 22（5-60）cm2 であった。PH 修復術は、手術時間 62（23-115）分、出血量は全例で少量、術後 入院期間 7（2-13）日であった。術後早期合併症は認めなかったが、Composix kugel を用いた 1 例が術後 8 カ月で再発し、 再手術を要した。【結語】肥満や併存疾患を有する症例では、Hasson 法によるカメラポートの閉鎖には特別な注意を要する と考えられた。 PD7-2 ポートサイトヘルニアを予防するトロカール挿入法 仙台赤十字病院 外科 中川国利、深町伸、塚本信和、小林照忠、遠藤公人、鈴木幸正 【はじめに】腹腔鏡下手術の普及に伴い、特異な偶発症としてポートサイトヘルニアが報告されつつある。われわれが施行 パネルディスカッション .......................................................................................................................................................................................................................................................................................................... しているトロカール挿入法を紹介する。【トロカール挿入法】螺旋型のネジ山を有するトロカールを使用する。臍から約 2cm 右側に、2cm ほどの皮膚切開創を横に置く。メスで皮膚真皮層までを垂直に刺して切開し、Pean 鉗子で皮下脂肪を左 右に分ける。次に幅 1cm、深さ 3cm の筋鉤を用いて、腹直筋前鞘を露出する。メスで前鞘を横切開し、Pean 鉗子で腹直筋 と共に前鞘を左右に分ける。さらに筋鉤で腹直筋を左右に分け腹直筋後鞘を広く露出する。後鞘を Pean 鉗子で把持し、挙 上する。メスで後鞘および腹膜を横に数 mm 切開する。腹膜を Pean 鉗子および筋鉤で拡大し、トロカールを直接挿入する。 トロカール周囲の皮膚を縫合する。同部からの腹腔鏡観察下に、他の部位に螺旋型のネジ山を有するトロカールを垂直にね じ込む。 【閉創】最初のトロカール挿入部位は腹直筋前鞘を強彎針付き吸収糸で縫合する。他の挿入部は単に皮膚縫合のみ を施行する。【結果】当科で施行した腹腔鏡下手術症例は 5,000 例を越えているが、いまだポートサイトヘルニアを生じた 例はない。【結語】最初のトロカールを経腹直筋的に挿入し、さらに他の部位は螺旋型のネジ山を有するトロカールを用い することにより、ポートサイトヘルニアを予防できると思われる。 177 ヘルニア学会-冊子.indb 177 2010/03/19 11:55:50 パネルディスカッション 7 ポートサイトヘルニアの予防法とその治療法 PD7-3 ポートサイトヘルニア予防に対する当科の取り組み 長崎大学大学院 移植・消化器外科 濱崎幸司、進誠也、金高賢悟、谷口堅、高槻光寿、黒木保、江口晋、兼松隆之 【緒言】自験例を元にした、当科におけるポートサイトヘルニア予防への取り組みを報告する。 【症例】77 歳男性。胃癌に 伴う幽門狭窄、腹膜播種の診断にて腹腔鏡下胃空腸バイパス術を施行した。術後イレウス症状が出現し、術後 12 日目に左 季肋下ポートサイト皮下に膨隆を認めた。腹部造影 CT 検査にて同部腹壁内に腸管脱出を認め、ポートサイトヘルニアの診 断で緊急手術を施行。ポート創直下の外腹斜筋層はすでに閉鎖していたが、その背側で離開していた内腹斜筋・腹横筋層を ヘルニア門に、腹膜をヘルニア嚢とした小腸が脱出していた。【考察】自験例の様に、深部の筋層のみが離開しヘルニアが 発生する可能性を考慮すれば、ポートサイトの閉鎖は腹膜・筋層全層の閉鎖が必要であり、ポート創からの直視下縫合では 不十分な場合があると考えられる。以後、我々は腹腔鏡視野にて、エンドクローズもしくはグラニーニードルなどのデバイ スを活用した筋層・腹膜の一括縫合を行っている。本法では、腹壁の皮下脂肪層・筋層が厚い場合やポートが腹壁を斜めに 貫通している場合であっても、比較的簡便かつ確実な腹膜・筋層の縫合閉鎖が可能である。【結語】ポートサイトヘルニア 予防には確実な腹膜・筋層全層の縫合閉鎖が重要であり、手術の最終局面における術者のストレス軽減のためにも、エンド クローズやグラニーニードルなどの手技的に簡便なデバイスの活用が望ましいと考える。 パネルディスカッション .......................................................................................................................................................................................................................................................................................................... PD7-4 当院での腹腔鏡下大腸切除術における PSH の予防法 ∼ラパロ用小筋鉤の使用について∼ 埼玉医科大学国際医療センター消化器病センター 石井利昌、山口茂樹、細沼知則、田代浄、佐藤貴弘、小澤修太郎、宮澤光男、篠塚望、小山勇 当院では腹腔鏡下大腸切除術における Port site hernia(PSH) の予防として筋膜の縫合閉鎖を行っている。操作を簡便化する ためのラパロ用小筋鉤の使用について報告する。2007 年 4 月の開院より 2009 年 11 月までに腹腔鏡下大腸・直腸手術を 324 例に施行した。ポートはカメラポートとして臍下に 12mm、鉗子ポートとして左右下部腹部に 12mm、左右中腹部に 5mm の 5 ポートを全症例に基本とし、下部直腸では直腸切断用に下腹部正中に 12mm ポートを追加し 6 ポートとした。全症例 中 PSH は 0 例であった。PSH の予防方法として 12mm カメラポートは挿入時に筋膜に巾着縫合を行い終了時に閉鎖を施行 している。左右下部側腹部の 12mm ポート部は抜去後に筋膜に吸収糸にて Z 縫合を行い閉鎖を行っている（5mm ポート部 は閉鎖を行っていない）。しかしながらカメラポート、12mm ポート部の筋膜に確実に縫合糸をかけるには通常の筋鉤では 視野展開が困難である。そのため当院では操作を簡便化するため幅 mm、長さ mm の特注の小筋鉤を用いている。腹腔鏡 下手術の合併症は一般的に皮下気腫、腹腔内出血、皮下血腫、発熱、創部感染、腸閉塞、静脈血栓などが報告されている。 PSH は腹腔鏡下手術において特異な合併症の 1 つであり発生頻度は 0.1 ∼ 2.8%とされている。しかしながら PSH は発生す ると重篤化するため筋膜縫合などの予防が重要である。ラパロ用小筋鉤は確実に筋膜を縫合閉鎖するために有用であると考 えられた。 178 ヘルニア学会-冊子.indb 178 2010/03/19 11:55:51 パネルディスカッション 7 ポートサイトヘルニアの予防法とその治療法 PD7-5 ポートサイトヘルニアを防止する我々の工夫 刈谷豊田総合病院 外科 佐藤崇文、早川哲史、清水保延 当院では腹腔鏡下手術件数の増加に伴いポート使用数も増加しており、最近では年間約 4000 本を挿入している。一般にポー トサイトヘルニアの発生率は１％前後とされているが、我々の施設ではポート挿入方法と閉鎖方法の工夫により、その頻度 を減少させることに成功している。基本的に全てのポートは腹壁に対して垂直に挿入し、筋膜を斜めに貫通してしまった場 合には入れ直す様にしている。そのまま操作を継続すると徐々に筋膜が裂けてしまい、これはヘルニアを増加させる。挿入 するポートは筋膜を越えた後に腹膜を貫通するが、この時に腹膜の手前で先端の向きを若干滑らせ、筋膜貫通部と腹膜貫通 部の位置を僅かにずらして腹腔内へ到達させる様に心がけている。これによりポート抜去後に筋膜欠損部を腹膜が被覆し、 腹膜欠損部は筋膜に裏打ちされるのではないかと考えている。未熟な医師が挿入する際にはハンドル付きのポート内部に鉗 子を挿入し、軸を固定した状態で挿入させる様にしている。次に閉鎖法であるが、5/8c（強々彎）の 2-0 吸収糸を用いており、 これを用いると小さな皮切からの運針が容易となる。これらの方法で、我々の施設では過去 3 年間にポートサイトヘルニア は１例（ドレーン抜去部）を認めるのみであった。他疾患で後に腹腔内を観察する機会も時にあるが、ポート部への癒着や ヘルニアはほとんど認めていない。我々の手術手技の実際を、成績とともに供覧する。 PD7-6 ポートサイトヘルニアを防止するための Optical 法によるトロッカーの挿入方法 刈谷豊田総合病院 早川哲史、佐藤崇文、田中守嗣、谷村愼哉、清水保延、山本稔、宮井博隆、坪井謙、齋藤健太、 長島美貴、牛込創、佐藤怜央、小森徹也、松下知可 パネルディスカッション .......................................................................................................................................................................................................................................................................................................... 当院では 2004 年 5 月よりラパコレ以外の腹腔鏡下手術を積極的に導入してきた。2003 年には 90 件ほどの手術数が 2009 年 には年間 946 件まで増加してきた。2004 年 5 月より第一トロッカーの挿入は従来の Open 法では無くなく、腹腔鏡で穿刺 挿入時に腹壁構造の切開状況が確認できる Optical 法で行っている。現在までに第一穿刺に Optical 法で 3000 本以上の挿入 を行っているが、第一穿刺部位へのポートサイトヘルニアには一例も遭遇していない。ポートサイトの閉腹は可能な限り腹 膜閉鎖と筋膜閉鎖をおこなうが、脂肪が多い症例では困難な場合が多く前床筋膜閉鎖のみは心掛けている。皮膚切開創を拡 大しなければ前床筋膜縫合ができない症例では縫合閉鎖は行わず、表在筋膜縫合、真皮縫合のみをおこなっている。従来の Open 法と比較すると Optical 法は挿入時も安全で閉鎖時も簡便であり、前床閉鎖を行っていない症例でもポートサイトヘ ルニアは発生していない。Optical 法の使用とトロッカーの挿入方法の工夫にてポートサイトヘルニアはほとんど防止でき ると思われる。トロッカーサイトをドレン孔として使用する場合にも若干の工夫を加えることで、ドレン孔からのポートサ イトヘルニアを防止できると考えている。今回第一穿刺で使用している Optical 法の挿入法のコツと重要なポイント及びポー トサイトヘルニアを防止するドレンの挿入法を中心に報告する。 179 ヘルニア学会-冊子.indb 179 2010/03/19 11:55:51 パネルディスカッション 7 ポートサイトヘルニアの予防法とその治療法 PD7-7 当科におけるポートサイトヘルニアの予防と治療 1 岩手医科大学 外科学講座、2 盛岡赤十字病院 外科 中嶋潤 1、佐々木章 1、岩谷岳 1、川村英伸 2、大塚幸喜 1、新田浩幸 1、大渕徹 1、馬場誠朗 1、梅邑晃 1、 片桐弘勝 1、西塚哲 1、木村祐輔 1、肥田圭介 1、若林剛 1 腹腔鏡下手術は低侵襲、整容的利点から広く普及し、さまざまな分野に適応が拡大されてきた。一方で鏡視下手術特有の合 併症も増加しており、頻度は少ないが、ポートサイトヘルニアもその１つである。教室では 1992 年に腹腔鏡下胆嚢摘出術 の導入以来、鏡下手術が除々に増加し、2008 年の手術件数 1243 件の約４割が鏡視下手術であった。その適応は良性疾患か ら食道、胃、肝臓、大腸等の悪性疾患に及び、2008 年 6 月には高度肥満患者に対する腹腔鏡下手術を開始した。これまでのポー トサイトヘルニア発症は確認できた範囲で４例のみ（腹腔鏡下胆嚢摘出術 2/1300 例、腹腔鏡下大腸切除術 1/700 例、腹腔 鏡下肝切除術 1/190 例）で、内訳は男性１例：女性３例、臍下部 3 例：右下腹部 1 例で、いずれも 10mm 以上の port 挿入 部であった。再手術の方法は、3 例は 2 層に単純閉鎖し、1 例は複合メッシュを用いた。ポートサイトヘルニアは予防しう る合併症であり、特に肥満や腹壁脆弱患者の下腹部の 10mm 以上ポート孔は確実な筋膜閉鎖が必要と考える。直視下での 閉鎖が困難なことから、我々は腹腔鏡下に筋膜閉鎖を行っている。エンドクローズ（COVIDIEN 社）やサブキュテーニア スクロージャー（ACECULAP 社）等を使用することによって筋膜閉鎖は容易に施行可能で、使用後はポートサイトヘルニ アを１例も認めていない。我々が行っている筋膜閉鎖の手技をビデオで供覧する。 パネルディスカッション .......................................................................................................................................................................................................................................................................................................... 180 ヘルニア学会-冊子.indb 180 2010/03/19 11:55:52 ラウンドテーブル ディスカッション 第 8 回日本ヘルニア学会学術集会 ヘルニア学会-冊子.indb 181 2010/03/19 11:55:52 ヘルニア学会-冊子.indb 182 2010/03/19 11:55:57 ラウンドテーブルディスカッション 1 新しいメッシュ素材の経験 RT1-1 ウルトラプロ * プラグを用いたメッシュプラグ法の術式の工夫 三井記念病院 外科 若杉正樹、平田泰、岡村裕輔、南村圭亮、梅村彰尚、菊一雅弘、坂本昌義 メッシュプラグ法は手技の簡便性と再発率の低さから成人鼠径ヘルニアに対する術式として広く普及したが，再発や疼痛・ 違和感といった合併症の報告もみられるようになった．ウルトラプロ * プラグは，本邦では 2008 年 12 月に承認されたメッシュ プラグであり，プラグ，オンレイパッチとも非吸収性のプロリーン * と吸収性のモノクリル * により編成されたハイブリッ ド型メッシュである．ウルトラプロ * プラグの特徴はメッシュの孔径が大きく (large pore)，過剰な瘢痕組織形成が避けら れると期待されることと，非吸収性のプロリーン * と吸収性糸のモノクリル * で編成されたハイブリッド型メッシュであり， 体内に残る異物量が減少し，炎症反応が軽減するため長期の疼痛や異物感が少なくなると期待されることである．ウルトラ プロ * プラグを用いたメッシュプラグ法のポイントについてビデオで供覧し，治療成績を報告する． .......................................................................................................................................................................................................................................................................................................... RT1-2 UPP 法の術後疼痛に関する Prospective Observational Study −第 1 報 神奈川県立足柄上病院 外科 長谷川慎一、野間大督、吉田達也、大佛智彦、米山克也、笠原彰夫、山本裕司 半吸収性軽量メッシュである UPP を用いたヘルニア修復術の QOL を prospective に調査した＜方法＞当科では 2009.4 月 より鼠径ヘルニア全例で VAS を用いて術後 1 日、1 週間、1 か月、6 か月における術後疼痛を評価している。術式は外鼠 等で腹膜前腔の剥離が困難な症例はその限りではなく厳密には規定していない＜対象＞抄録作成時点 (2010.1) まで 72 例の ヘルニア修復術を施行、このうち UPP 法の 23 例を解析＜結果＞術後 1 日：安静時 VAS0.9(0-8) 疼痛あり 17.4% (4/23)、体 動時 19.0(0-49) 疼痛あり 91.3% (21/23)、術後 1 週：安静時 VAS0.4(0-5) 疼痛あり 9.1% (2/22) 体動時 VAS8.1(0-40) 疼痛あり ラウンドテーブル ディスカッション 径ヘルニア (I-3 型を除く ) は UPP 法それ以外は PHS 法を原則施行しているが、後壁の脆弱性を有する例、前立腺全摘後 72.7% (16/22)、術後 1 か月：安静時 VAS0.0(0-0) 疼痛あり 0% (0/19) 体動時 VAS1.0(0-10) 疼痛あり 10.5% (2/19)、術後 6 カ月： 安静時 VAS0.0(0-0) 疼痛あり 0% (0/8) 体動時 VAS0.0(0-0) 疼痛あり 0% (0/8)、異物感あり 0% (0/8)。これらは同時期に施行し た他の術式よりも良好な成績であった＜考察＞ UPP 法の短期術後疼痛は軽微であり、本法は良好な術後 QOL を提供する ことが期待される。 183 ヘルニア学会-冊子.indb 183 2010/03/19 11:55:57 ラウンドテーブルディスカッション 1 新しいメッシュ素材の経験 RT1-3 ポリソフトパッチを用いた鼠径ヘルニア修復術の短期成績と特長を生かすための工夫 寺田病院 外科 堀孝吏、葛岡健太郎、寺田俊明 2010 年現在、人工物を使用した成人鼠径ヘルニア修復術が広く普及し再発は減少したが、seroma や遷延する疼痛・異和感 といった問題が生じている。当院ではこれら合併症を最小限とすべく、立体瘢痕を形成する prostheses は使用せず、腹膜 前腔に平面のメッシュを挿入する術式を第一選択としてきた。術後異和感のさらなる減少を目指し、 ライトウェイトメッシュ と PET リングで構成されたポリソフトパッチを 2009 年 5 月 16 日に国内で初めて使用し、同年ヘルニア手術件数 208 例中 76 例に本パッチを使用した。1 例の再発を認めたが、感染や医学的介入を要した seroma や出血はなく、術後早期の疼痛が 少ないことが判明した（2009 年報告済み） 。このパッチは形状保持リングの断端処理が工夫され、スリットを作成し精索を 通すことが可能である。このため、パッチの固定が確実になり、頭側外側方の修復の確実性が増すと思われる。一方、不適 切なスリットは再発の原因となるため、適切なスリットをいかに作成し固定するかが重要となる。試行錯誤の末、3 Step(s) Insertion Technique と名付けた方法を考案した。パッチ頭部を挿入後スリットを作成し、パッチ尾部の挿入前に内腹斜筋 とスリットの適切な位置にあらかじめ糸掛けを行っておく方法である。現在では手術時間：20-40 分、皮切：2-4cm で施行 可能となった。今回、短期成績および手技の詳細について報告する。 .......................................................................................................................................................................................................................................................................................................... RT1-4 UHS、polysoft を用いた Transinguinal preperitoneal repair 昭和大学藤が丘病院 消化器外科 北村陽平、松原猛人、新村一樹、横溝和晃、櫻庭一馬、曽田均、後藤哲宏、水上博喜、齋藤充生、 石橋一慶、木川岳、根本洋、日比健志 2008 年 1 月∼ 2009 年 10 月までに可及的神経温存鼠径ヘルニア修復術 (PHS 138/mesh plug 74/UPP 1/non-mesh 1) を行っ ラウンドテーブル ディスカッション た 190 症例 214 病変において、神経温存群と神経切断群（切断神経≧ 1）の比較検討を行ったところ、術後疼痛（VAS）に 有意差は認められず、違和感・感覚障害は術後 6 か月の時点において有意に温存群で低率であった（違和感 32.6 vs 16.7 % , P=0.025、感覚障害 31.7 vs 13.6 % , P=0.029）。この結果から神経温存が違和感、感覚障害の観点から好ましいことが示 唆された。しかしながら、Onlay mesh を敷く場合、すべての神経を温存することは困難である。従って、全神経を温存す ることが出来る preperitoneal repair がより優れていると考えられる。我々は、2009 年 11 月より、Polysoft M size または Ultrapro Hernia System Oval size の onlay mesh を切除した underlay mesh による Transinguinal preperitoneal repair を行っ ている。Transinguinal preperitoneal repair の利点は、 １．腹膜前腔に到達するルートは慣れ親しんだ視野を経て行われ、 ２． 腹膜前腔の剥離が困難な症例においても容易に術式変更が出来ることである。メッシュを正しく展開する為には、外側、頭 側の剥離が極めて重要となる。メッシュの固定は Polysoft, UHS ともに 4-0 PDS 1 針のみとしている。各メッシュの術式の ポイントを供覧するとともに、短期的な治療成績（術後疼痛、違和感、感覚障害）について報告する。 184 ヘルニア学会-冊子.indb 184 2010/03/19 11:55:58 ラウンドテーブルディスカッション 1 新しいメッシュ素材の経験 RT1-5 UHS を用いた Spigel ヘルニア修復術の治療経験 1 山形県立新庄病院 外科、2 山形県立中央病院 外科 長谷川和住 1、石田晶玄 2、飯澤肇 2 【はじめに】これまで鼠径ヘルニアに対し LW-LP mesh(UPP/UHS) を約 50 例に使用し、再発・合併症なく良好な成績を得 ている。今回、2009 年 11 月・12 月の 2 ヶ月間に原発性腹壁ヘルニアの中でも稀な Spigel ヘルニア 3 例 (1 例は再発 ) に対 し、UHS を用いて修復し良好な成績を得たので報告する。【症例 1】40 歳男性。左 Spigel ヘルニア。発生部位は好発部位で ある Spigelian hernia belt から発生していた。術式はヘルニア門直上に皮膚切開をおき前方よりアプローチし UHS(Lsize) に て修復を行った。手術時間 35 分。 【症例 2】69 歳男性。左 Spigel ヘルニア + 左鼠径ヘルニア (1-3 型 )。発生部位は Lower Spigelian hernia belt(LSB) から発生していた。術式は鼠径法にてアプローチし UHS(Oval) にて修復を行った。手術時間 55 分。 【症例 3】45 歳男性。右 Spigel ヘルニア ( 再発 )+ 右鼠径ヘルニア (1-2 型 )。発生部位は LSB から発生していた。術式は前回 の手術創に沿った皮膚切開をおき前方よりアプローチし UHS(Oval) にて修復を行った。手術時間 117 分。全例、Underlay patch を腹膜前腔に留置し、Onlay patch は外腹斜筋腱膜の下に敷いた。 【結果と考察】LSB から発生している Spigel ヘル ニア 2 症例は共に鼠径ヘルニアの併存を認めた。UHS(Oval) を用いる事で 1 ヶ所の皮膚切開で Spigel ヘルニアと鼠径ヘルニ アを同時に修復することが出来た。全例再発・合併症なく経過し、創部の違和感もなく 3 週間後には職場復帰が可能であった。 .......................................................................................................................................................................................................................................................................................................... RT1-6 当院における ULTRAPRO ＊ HERNIA SYSTEM（UHS）の使用経験 市立豊中病院 外科 宗方幸二、清水潤三、銭谷昌弘、渡邉法之、高本香、三宅正和、畑泰司、川西賢秀、池田公正、 藤田淳也、岩澤卓、赤木謙三、堂野恵三、北田昌之、島野高志 【はじめに】メッシュを用いた鼠径ヘルニア手術において術後の疼痛や異物感は患者の QOL 低下につながる。当科では 物感に関して 2009 年 6 月より Numerical Rating Scale（NRS）とフェイススケールを用いた客観的評価を開始した。新デ バイスの使用経験と術後成績に関して報告する。【対象と方法】2009 年 6 月から 2010 年 1 月に施行した片側鼠径ヘルニア 手術 96 例を対象とし、使用デバイス、手術時間、術後疼痛及び異物感、再発の有無を前向きに検討した。【結果】PHS が ラウンドテーブル ディスカッション 2009 年 10 月より半吸収性メッシュである ULTRAPRO ＊ HERNIA SYSTEM（UHS）を導入した。また、術後の疼痛や異 61 例、UHS が 22 例、その他（mesh plug 7 例、UPP 2 例、高位結紮 2 例、ポリソフトメッシュ 2 例）が 13 例であった。 手術時間は中央値で 51 分（27 ∼ 120）、43 分（26 ∼ 168）、65 分（22 ∼ 90）であった。再発は認めなかった。NRS 及びフェ イススケールは中央値で PHS は 0（0 ∼ 5）及び 0（0 ∼ 3） 、UHS は 0（0 ∼ 3）及び 0（0 ∼ 2）、その他は 0（0 ∼ 4）及び 0（0 ∼ 2）であった。 【まとめ】UHS の導入により手術時間の延長は認めなかった。また、術後疼痛及び異物感については 症例数と観察期間が十分でない為に、現時点では差を認めていない。今後、症例の蓄積と長期にわたる観察が必要と考えら れた。 185 ヘルニア学会-冊子.indb 185 2010/03/19 15:23:48 ラウンドテーブルディスカッション 1 新しいメッシュ素材の経験 RT1-7 生理的展開を意識した UHS の underlay patch 挿入法の工夫 柏厚生総合病院 外科 朝蔭直樹、岡田慶吾、中村直和、苅込和裕、十束英志、諏訪達志 我々は鼠径ヘルニア修復にあたり PROLENE Hernia System (PHS) や Direct Kugel Patch を好んで使用している。その際、 腹膜前腔に展開する underlay patch が十分に広がり、腹腔側からの圧力を受け適切に固定されることが重要と考えている。 それには解剖学的空間の構造上腹腔面に凹、腹壁面に凸の広がり伸展を持つような underlay patch の展開を意識すること が大切である。特に IP tract より下方、Cooper 靱帯から外腸骨動静脈前面にかけては腹壁に対する角度が急であり、特に このような意識を持ちつつ展開することが必要と考える。手技的に PHS の underlay patch は腹腔面に凸な状態で腹膜前腔 へ挿入されるため、全周を折り返りがないよう丹念に展開しなおさなければならない煩わしさがある。柔らかで腰がない PHS の underlay patch の展開が不十分であれば内側からの思わぬ再発に遭遇することになる。しかし昨年より使用してい る ULTRAPRO Hernia System (UHS) はこの点が改善され、underlay patch が MONOCRYL Film で補強されて形状が保た れる構造となった。我々はこの UHS の構造を生かし、腹膜前腔への生理的展開を意識した underlay patch の挿入法を工夫 しているので供覧する。 .......................................................................................................................................................................................................................................................................................................... ラウンドテーブル ディスカッション 186 ヘルニア学会-冊子.indb 186 2010/03/19 11:55:59 ラウンドテーブルディスカッション 2 併発する鼠径・大腿ヘルニア門の見逃しを防ぐには RT2-1 併発する鼠径・大腿ヘルニア門の見逃しを防ぐには ‐ 現状と今後 ‐ 東京西徳洲会病院 外科 小林ゆかり、田上修司、村田一平、岡本隆英、清水一起、澤雅之、野口芳一 演者は前方アプローチによる tension free ヘルニア手術を基本としているが、その中でもヘルニア門を起点にサンドイッチ 状にヘルニアを修復する Prolene Hernia System( 以下 PHS) 法を第一選択にしている。これは解剖学的にも理にかなった術 式であり、2006 年にアメリカから発表された報告でも再発率が極めて少ない。しかし昨今、Underlay の伸展不良が原因と される PHS 法施行後の再発例の報告が散見されている。この Underlay の伸展状態を確認する為、当院では 2008 年 8 月か ら PHS 法施行時に臍下部から腹腔鏡を挿入し、術前状態、剥離展開時、PHS 挿入時の状態を確認し、良好な伸展を得る為 の対策を検討して来た。演者は従来からヘルニア手術施行時に Sac を開放し、用指的にヘルニア門、Hesserbach3 角、大腿 輪の状況を確認し見逃し防止に努めていたが、腹腔鏡で観察する事で視的にも的確に診断出来た。また対側の状況も確認出 来る利点がある。手術手技確認の為の腹腔鏡が的確な診断に役立っていた。しかし、腹腔鏡は高齢者、心肺機能障害者、下 腹部の術後症例等では困難な事も少なくない。前方アプローチを基本としている演者は、現在は Underlay の伸展対策検討 の為に腹腔鏡を使用しているが、今後も継続的に使用する予定ではない。異論もあるとは思うが、Sac 開放による術中用指 診断が重要であると認識している。今後は、術前ヘルニア造影、骨盤 3D-CT 等の術前検査の導入も的確な診断の為に検討 している。 .......................................................................................................................................................................................................................................................................................................... RT2-2 PHS 法、Mesh plug 法における併存ヘルニアの検討と対策 昭和大学藤が丘病院 消化器外科 櫻庭一馬、松原猛人、木川岳、新村一樹、北村陽平、白畑敦、曽田均、齋藤充生、石橋一慶、 日比健志 2008 年∼ 2009 年 10 月までに当院で経験した併存ヘルニア症例は 15 例 (6.5% ) で、その病型は I ＋ II 型 (12 例 )、 II ＋ II 型 (2 例 )、 的には腹膜前腔の剥離を十分行い underlay patch を正しく留置すれば、再発を防ぐことは可能である。その上で見逃しを なくすために我々が意識しているポイントを以下に示す。(1) 鼠径管後壁を恥骨結節まで確実に剥離し II 型、特に II-1 型ヘ ルニアの有無を確認する。(2) 主ヘルニアが II 型、III 型の場合でも内精筋膜に切開を加え、I 型ヘルニア併存の有無を確認 ラウンドテーブル ディスカッション II ＋ III 型 (1 例 ) だった。見逃しによる再発をなくす為には併存ヘルニアの可能性を常に考え手術を行う必要がある。理論 する。腹膜鞘状突起または牽引された腹膜が認められた場合は外鼠径ヘルニアに準じた処理を行う。精索脂肪腫が認められ た場合は摘出する。(3) 腹膜前腔の剥離を十分に行い大腿ヘルニア併存の有無を確認する。当院では PHS 法、Mesh Plug 法 を主に採用している。Mesh Plug 法では、外鼠径ヘルニア併存の有無を確認する際に、内鼠径輪を破壊することが問題となる。 また、腹膜前腔の剥離が不十分となることから、併存する III 型ヘルニアの見逃しの可能性は否定できない。しかしながら、 実際には III 型ヘルニアの併存は頻度が少なく臨床的に問題になることは少ないと考えられる。ただし、確実に見逃しを防 ぐためには、腹膜前腔を十分に剥離する術式が選択される必要があると考える。 187 ヘルニア学会-冊子.indb 187 2010/03/19 11:55:59 ラウンドテーブルディスカッション 2 併発する鼠径・大腿ヘルニア門の見逃しを防ぐには RT2-3 併存する鼠径および大腿ヘルニア門の確認と Prolene Hernia System を用いた修復方法 1 日本医科大学多摩永山病院 外科、2 日本医科大学 外科 松下晃 1、松谷毅 1、川本聖郎 1、丸山弘 1、横山正 1、平方敦史 1、新井洋紀 1、馬越通信 1、若林秀幸 1、 鈴木成治 1、吉田寛 1、笹島耕二 1、内田英二 2 当科では成人鼠径ヘルニアに対して前方到達法では，2006 年から Prolene Hernia System（PHS）を用いている．1996 年か ら 2005 年までの 10 年間で当病院にて施行した成人鼠径ヘルニア手術は 500 症例であり，479 例が初発例で 21 例 (4.4% ) が 再発例であった．再発症例において初回手術の術式は，従来法 19 例，plug メッシュ法 2 例であり，その再発形式は，手術 簿でわかる限りでは直接鼠径ヘルニアと大腿ヘルニアであった． 2006 年からの PHS 法導入直後の 2 年間で 182 例中 5 例 (2.7%，初回手術が他院で行われた症例を含む ) に再発を認めた．再発形式は，直接鼠径ヘルニア 3 例，大腿ヘルニア 2 例で あった．その再発の原因は，併存する他の鼠径ヘルニアおよび大腿輪の開大を確認していなかったことと，腹膜前腔の層に inlay graft として Hesselbach 三角，lateral triangle，大腿輪を被覆する underlay patch の展開が不十分であったことと考 えられた．2008 年から現在まで，直接あるいは間接ヘルニアの併存 ( パンタロン型ヘルニア ) を確認後に，横筋筋膜を切開 し恥骨結節から背側に向かう Cooper 靱帯を同定し大腿輪の開大の有無を確認している． 大腿輪を含めたヘルニア門全てを 確実に被覆するために，Cooper 靱帯の外腸骨静脈の接する内側と恥骨結節側の 2 か所に underlay patch を面で結紮固定し， さらに内鼠径輪まで十分に覆うように腹膜前腔で展開している．現在まで約 120 例を経験しているが，再発は認めていない． .......................................................................................................................................................................................................................................................................................................... RT2-4 併存ヘルニアを見落とさないためのヘルニア嚢剥離法 −当院における Kugel 法の手順− 市立秋田総合病院 外科 伊藤誠司 鼠径部ヘルニア修復術において主たるヘルニア嚢を処置しても併存するヘルニア嚢を見落とすことは術後早期に再発をきた し、患者との信頼関係を著しく損なうことから絶対に回避すべき事柄である。 Kugel 法では内鼠径輪・鼠径管後壁・大腿 ラウンドテーブル ディスカッション 輪を切開創直下の視野で確認できることからヘルニア嚢の見落としが少ないと考え初発例に対する標準術式としている。以 下に手術にあたって注意すべきポイントを列記する。１．切開創の直下で横方向への腹膜剥離を内側は正中線まで外側は 上前腸骨棘近傍まで行う。２．背側に向かって腹膜の剥離を進めヘルニア嚢を剥離した後精巣動静脈・精管との間を頭側へ 十分に剥離する。３．恥骨の後面を恥骨正中まで行う。４．続いて Cooper 靱帯を直視するように剥離を進め、靱帯の背側 3cm をめどに剥離する。５．以上の操作で外腸骨動静脈から Cooper 靱帯、さらに恥骨後面まで露出されるので腹膜の脱出 が無いことを直視下に確認する。触診での確認では鼠径ヘルニアを見逃すことがあるので必ず視認する。６．シートの挿入 後に腹膜の脱出がないことを再度確実に視認する。なお大きなヘルニア嚢は切除する方針としている。以上の手順が確実に 施行されると鼠径部ヘルニアの確実な修復が可能であると考える。 188 ヘルニア学会-冊子.indb 188 2010/03/19 11:56:00 ラウンドテーブルディスカッション 2 併発する鼠径・大腿ヘルニア門の見逃しを防ぐには RT2-5 ソ径部併存ヘルニア発生防止にも最適な術式とは？ 1 JR 札幌病院 外科、2 札幌医科大学医学部 第一外科、3 札幌道都病院 外科 鶴間哲弘 1、黒滝武洋 1,2、桧垣長斗 1,2、孫誠一 1,2、今野愛 1,2、秦史壮 3、平田公一 2 近年の主流術式となっているメッシュを使用した Tension-free 術式には、Lichtenstein 法、Mesh-plug 法、PHS 法、クーゲ ル法、ダイレクトクーゲル法などの前方アプローチによる修復術と、TAPP 法や TEPP 法などの腹腔鏡手術による修復術 がある。ソ径部ヘルニアの修復術において、併発する鼠径・大腿ヘルニア門の見逃しを防ぐには大腿輪、Hesselbach 三角、 外側三角のソ径部後壁の脆弱部をメッシュにて確実に覆うことが重要である。この点を考慮すると、気腹圧がかかった状態 で腹腔内から併存するヘルニアの有無を術者のみでなく助手とともに視覚的に確実に確認でき、かつ、挿入するメッシュの 腹膜前での広がりをも確認可能である TAPP 法は、併存するヘルニアもカバーできる最適な術式と考えられる。以上のこ とを考慮し、われわれの施設においては初発ヘルニア症例には TAPP 法を第一選択術式としている。しかしながら、骨盤 内手術既往症例ではクーゲル法を第一選択としている。また、開腹前立腺手術症例においては腹膜前腔の剥離が困難である ことが多いので、PHS 法やダイレクトクーゲル法を施行している。本発表では、併存ヘルニアの見逃しのない最適な術式 について各術式のメリットとデメリットを再検討し、かつ、各手術術式での留意点について論じる。 .......................................................................................................................................................................................................................................................................................................... RT2-6 成人両側鼠径ヘルニア・同側併存型ヘルニアに対する腹腔鏡下ヘルニア修復術の有用性 信州大学 消化器外科 本山博章、横山隆秀、秋田眞吾、内川裕司、鈴木史恭、清水 明、中田岳成、小林 聡、三輪史郎、 宮川眞一 【はじめに】腹腔鏡下ヘルニア修復術（TAPP 法）では，腹腔内からの観察により不顕性の対側ヘルニア及び同側併存型ヘ た成人鼠径ヘルニア症例 213 例に対し，両側及び片側ヘルニア各群の患者背景・手術成績を比較し，同時に同側併存型ヘ ルニア発生頻度について検討した． 【結果】症例の内訳は男性 170 例，女性 43 例，平均年齢は 64 ± 16 歳であった．術前に 片側と診断した症例は 178 例で，このうち 54 例（30.3％）は術中に両側と診断，術前より両側と診断した 35 例と併せ計 89 ラウンドテーブル ディスカッション ルニアの診断が容易である． 【対象と方法】2000 年 10 月から 2009 年 11 月までに TAPP 法によるヘルニア修復術を施行し 例（41.8％） に両側手術を施行した． 患者背景では両側例は片側例に比し有意に高齢であった （69 ± 13 vs. 61 ± 15, P ＜ 0.0001） ． また手術成績では，両側例で手術時間 ( 分 ) が長かった（114 ± 29 vs. 77 ± 25, P ＜ 0.0001）が，術後在院日数・合併症発 生頻度に差は無かった．同側併存型ヘルニア発生頻度は両側例で有意に高率であった （33.7％ vs. 9.7％ , P ＜ 0.0001） ． 【結語】 TAPP 法は両側及び同側併存型ヘルニアの診断・治療が同時に施行できる点で有用である．高齢者においては両側ヘルニア の発生頻度が高く，また両側例において同側併存型を高率に内在することは実際の手術での重要な留意点と考えられた． 189 ヘルニア学会-冊子.indb 189 2010/03/19 11:56:01 ラウンドテーブルディスカッション 3 日帰り手術における麻酔法の選択 RT3-1 日帰り手術における膨潤局所麻酔法（TLA）の有用性 NTT 東日本関東病院 外科 伊藤契、大塚裕一、奈良智之、野家環、針原康、古嶋薫、小西敏郎 2009 年当科での成人鼠径ヘルニア症例は、301 例、手術件数は、347 件、日帰り症例は、29 例であった。当科では、希釈局 所麻酔薬にエピネフリンを添加した麻酔液を大量注入する、膨潤局所麻酔（以下、TLA）を原則としており、還納可能な 症例は TLA で手術可能である。術式は、前方アプローチ、腹膜前腔修復（ダイレクトクーゲルパッチ or UHS）を原則と しており、腹膜前腔の麻酔効果も十分に得られる。 全症例での、TLA 完遂率は、96.3％であった。TLA 以外の麻酔方法は、腰椎麻酔 4 例（還納不可例、肥満再発） 、全身麻酔 7 例（嵌頓緊急例、肥満再発例、外人）であった。TLA 後の有害事象は、認めなかった。 日帰り手術症例は、29 例であり、全例が TLA であった。年齢は、18 ∼ 81 歳であり、全例が片側症例であった。日帰り選 択の背景は、高齢、仕事などであった。午前手術で、午後の経過観察後に退院を許可するが、術直後の疼痛コントロールは 良好であった。 TLA の特徴として、簡便性、安全性、確実な麻酔効果と術中出血コントロール、剥離効果などがある。加えて、注入され た希釈麻酔薬の局所停滞による麻酔効果の 5 ∼ 6 時間の遷延が見られ、術後疼痛コントロールにも有利である。TLA では、 抗凝固剤以外の術前内服薬中止は不要であり、術後の行動飲食制約もなく、高齢者や心肺合併症を有する症例を含めて、麻 酔後遺症の可能性もなく、日帰り手術に有用な麻酔法と考えられる。 .......................................................................................................................................................................................................................................................................................................... RT3-2 小児鼠径ヘルニアにおける術後疼痛予防としての長時間作用型局所麻酔剤使用 1 亀田総合病院 小児外科、2 亀田総合病院 一般外科 渡井有 1、加納宣康 2 当院では 1996 年 8 月から 1 歳以上 15 才以下の重篤な合併症や併存疾患をもたない小児鼠径ヘルニアに対し日帰り手術を施 行し 2009 年 12 月現在までに 1086 例高位結紮術を施行している。術前検査・IC は外来にて施行し , 麻酔科の術前診察も前 ラウンドテーブル ディスカッション 日外来にて施行する。左右誤認に関しては 1. 看護師が入院時に患側を親と確認しネームタグを患側につける 2. 担当医師が 診察して確認し患側をマーキングする 3. 手術開始時のタイムアウトと triple check を行っている。全例全身麻酔下に施行し , 手術中の全身麻酔量減量と術後疼痛予防のため、皮膚切開時・鼠径管閉創開始時（腸骨鼠径神経を中心に）・真皮縫合時に 局所麻酔薬である塩酸ロピバカイン total 0.3ml/kg を併用している。平均手術時間は 27 ±７分 , 平均麻酔時間は 36 ± 6 分 , 平均在院時間は約 6.3 ± 0.4 時間であった。局所麻酔使用開始後に手術終了から麻酔終了までの麻酔時間は 5 分短縮し、平 均在院時間も約 50 分短縮された。点滴は小児においてはストレスとなるため術後帰室時に抜針している。以前は術後鎮痛 剤をルーチンで投与していたが、現在では疼痛の強い患児・親からの希望がある症例のみ鎮痛剤を投与している。年長児で は疼痛が若干強く術後鎮痛剤の使用が乳幼児の 3%と比較し 20%と高い傾向があるが日帰り手術が延長した症例はなかった。 長時間作用性の局所麻酔剤の併用は術後疼痛管理・在院時間短縮に寄与するものと思われた。 190 ヘルニア学会-冊子.indb 190 2010/03/19 15:25:15 ラウンドテーブルディスカッション 3 日帰り手術における麻酔法の選択 RT3-3 鼠径ヘルニア日帰り手術における麻酔法の選択 1 マツダ病院 外科、2 マツダ病院 麻酔科 栗栖佳宏 1、赤木真治 1、柴村英典 1、加納幹浩 1、田中智子 1、羽田野直人 1、大澤恭浩 2 マツダ病院日帰り手術センターでは満足度を重視した鼠径ヘルニア手術治療をめざしている。我々はクーゲル法を標準術 式としているが、麻酔法の選択は手術術式以上に日帰りできるか否かに大きく影響している。安心して患者自ら日帰りす るためには、術後疼痛などの症状を極力抑えることが必要不可欠で、局所麻酔薬の使用は欠かせない。以前は硬膜外麻酔 を行っていたが、2006 年から静脈麻酔に膨潤局所麻酔を併用することで、麻酔侵襲の軽減と鎮痛効果の延長により日帰り 希望者のほぼ全例が手術当日帰宅できている。麻酔専門医による全身管理のもと、静脈麻酔は鎮痛にフェンタニル（50 ∼ 100mg） 、鎮静にプロポフォール（TCI）を使用している。殆どの鼠径ヘルニア症例では膨潤局所麻酔 + 静脈麻酔（酸素マ スクのみ、気道確保なし）であるが、肥満者の大網嵌頓症例や腹圧が高い症例ではクーゲル法アプローチでの視野確保に難 渋し、まれに術中の麻酔医の判断で気道確保し全身麻酔（TIVA）に変更することがある。また、両側症例、高度肥満症例 でははじめからラリンゲルマスクや気管挿管を用いた全身麻酔とすることがあるが、この際にも膨潤局所麻酔を併施するこ とで除痛し、静脈麻酔薬を減量できている。膨潤局所麻酔は迅速かつ確実な除痛が得られ、手術室滞在時間は短縮し、さら に長時間の鎮痛効果が期待できる優れた方法である。 .......................................................................................................................................................................................................................................................................................................... RT3-4 当院における鼠径ヘルニア日帰り手術における麻酔法について いまず外科 今津浩喜 本来麻酔方法は手術が完遂し得ればどのような方法をとっても良いが、日帰り手術を前提とした場合は幾つかの条件を満た している必要があると考えている。それは、術前病歴上合併症などに対し問題のない方法であること。術中の鎮痛が充分で 必要性から術中を含めて全身状態が安定しており、術後 ADL を損ねない ( 下半身全体に麻酔がかかってはいけない、また はかかっても回復が早い ) ことである。しかし、これらの条件をすべてまかなえるベストな方法にはたどり着いておらず、 対象患者の状態、年齢、麻酔施行後の状態により麻酔方法やさらには手術術式を変更しているのが現状である。このため基 ラウンドテーブル ディスカッション あり患者はもとより術者にストレスのない方法であること。麻酔施行時間がかからず簡便であること。術後早期に帰宅する 本は 2％リドカインを用いた硬膜外麻酔とし、これにプロポフォール +GO を併用する形としているが、70 歳以上の高齢や 出血傾向のある症例には局所麻酔 ( ＋レミフェンタニル ) を、術中鎮痛が不十分と考えられる症例にはイソフルラン吸入の 追加やさらには手術術式変更を行い、結果として現在までに全例手術を完遂し得ている。 191 ヘルニア学会-冊子.indb 191 2010/03/19 15:25:16 ラウンドテーブルディスカッション 3 日帰り手術における麻酔法の選択 RT3-5 鼠径ヘルニア手術における日帰り・短期滞在手術を目指した麻酔法の選択 黒部市民病院 外科 森和弘、蕪木友則、石井要、岩田啓子、経田淳、竹山茂 はじめに：当科では 2007 年 10 月より鼠径ヘルニア根治術を中心に積極的に日帰り・短期滞在手術に努めている。今回、当 科における鼠径ヘルニア症例の早期退院の状況について麻酔法の観点から検討したので報告する。対象：2007 年 10 月∼ 2010 年１月までの過去 2 年間に当科で待機的に手術を施行した鼠径ヘルニア成人例 152 例を対象とした。男性 129 例、女 性 23 例で、平均年齢は 64.8 歳であった。結果：(1) 入院日数：平均入院日数は 2.7 日 (0 ∼ 10 日 ) で、手術後の入院日数は平 均 1.98 日 (0 ∼ 7 日 ) であった。(2) 麻酔法：当科では、 2007 年 10 月より鼠径ヘルニア症例に対する日帰り手術を目的に局所 ( 膨潤 ) 麻酔を導入した。導入後の麻酔法の内訳は、全身麻酔 5 例、腰椎麻酔 64 例、硬膜外麻酔 8 例、膨潤麻酔 75 例である。それ ぞれ平均入院期間は平均 1.6 日、4.5 日、0.4 日、1.6 日で、手術後の入院日数はそれぞれ平均 1.0 日、3.5 日、0.1 日、0.9 日あった。 さらに、2009 年 6 月からは 1％プロポフォールによる鎮静と膨潤麻酔・硬膜外麻酔を組み合わせたバランス麻酔を導入し満 足度の高い日帰り手術を目指している。まとめ : １．日帰り・短期滞在手術という観点では、硬膜外麻酔、膨潤麻酔ではほ ぼ満足できる結果であった。2．日帰り・短期滞在手術における麻酔法の選択に際しては、患者の病態、病院・スタッフの体制、 麻酔技術、手術法などを考慮し、患者満足度が高く安全性な方法を選択すべきである。 .......................................................................................................................................................................................................................................................................................................... RT3-6 鼠径ヘルニア日帰り手術の成功因子に関する検討 広島市立舟入病院 外科・小児外科 津村裕昭、田崎達也、金廣哲也、日野裕史、市川徹 【目的】鼠径ヘルニア日帰り手術の安全性を担保するため、日帰り手術の成功因子の明確化を試みた。【背景】手術手技や麻 酔法の進歩、社会的需要の増大によって、成人鼠径ヘルニアの日帰り手術は独立・併設型 DS において増加の一途をたどっ ラウンドテーブル ディスカッション ている。ところが、鼠径ヘルニア手術目的でこれらの DS を受診する患者集団は日帰り手術目的というバイアスが内在して おり、これらを母集団とする日帰り手術成功因子の検討では不十分なように思われる。一方、一般病院である当院のヘルニ ア専門外来では治療日程目的が多様な患者が来院し手術を受けている。したがって、このような患者集団を母集団として因 子分析を行うことは意義があるように思われる。 【方法】当院のヘルニア専門外来を経由して、最近 4 年間に鼠径ヘルニア 手術を施行した成人・小児例 1157 人のうち成人例 732 人を対象として以下の解析を行った。当院において手術当日帰宅が 可能な時間帯である「手術後 5 時間以内にヘルニア日帰り手術帰宅基準達成」を従属変数として、年齢、性別、緊急性、並 存疾患、術前 ASA 評価、麻酔法、ヘルニア分類、部位、初発・再発、術式等の因子を独立変数として検討した。【まとめ】様々 な患者が受診する一般病院においては、これらの成功因子を考慮しながら日帰り手術の患者選択を行う必要があるように思 われる。 192 ヘルニア学会-冊子.indb 192 2010/03/19 11:56:02 ラウンドテーブルディスカッション 4 大腿ヘルニアの治療法―嵌頓症例を含めて RT4-1 大腿ヘルニアの治療法 日産厚生会玉川病院 東海林裕、佐藤康、水品由佳、佐原八束、川村徹、中嶋昭 われわれは鼠径部ヘルニアにヘルニオグラフィー（以下 HG）による術前診断を導入し、臨床活用を行ってきた。この術前 診断を活用した大腿ヘルニアの臨床における検討過程とわれわれが到達した現時点の治療戦略について報告する。大腿ヘル ニアは高齢、女性、嵌頓などの特徴的な要素を有している。膨隆の部位も含めほとんどの症例で術前診断が可能な疾患であ る。また、嵌頓例を除く HG による術前診断確定例を検討してみると、対側に同名の大腿ヘルニアを認めるものは多いもの の、同側に鼠径ヘルニアを合併しているものは極めて少なく、臨床的に両者が問題となる症例は皆無である。すなわち大腿 ヘルニアはほとんど単独で発生している。大腿ヘルニアの治療という方向性から見ると単独の治療法、すなわち大腿法によ るプラグ法のような術式でよいということになる。一方、鼠径ヘルニアから見ると、術後再発とくに女性の場合の大腿ヘル ニアが常に問題とされるが、上記の知見によれば鼠径ヘルニア治療の問題ではなく術前術中を含めた大腿ヘルニアの診断の 問題であるといえる。つまりほとんどの再発大腿ヘルニアは初回においての診断ミスであると考えられる。きわめて近傍に おける術式として鼠径ヘルニアと大腿ヘルニアは同様に論じられてきたが、診断の問題さえクリアーすれば大腿ヘルニアは 個別に治療が可能である。 .......................................................................................................................................................................................................................................................................................................... RT4-2 当院での大腿ヘルニアの治療法 聖路加国際病院 消化器一般外科 須藤一起、柵瀬信太郎、塩崎弘憲、武田崇志、嶋田元、井上弘、大東誠司、小野寺久 当院で 1997 年 6 月から 2009 年 12 月までに施行した大腿ヘルニア手術 63 症例について、術式の検討を行った。待機手術は 45 例、緊急手術は 18 症例であった。待機手術例は大腿法にてメッシュ修復術を行ってきたが、2005 年以降は鼠径ヘルニア 腿ヘルニアを腹膜前腔に戻した後、鼠径管を開くという工夫をしている。大腿ヘルニアの術前診断で大腿法による修復術中 に、鼠径管切開を加えた 11 例中 1 例に精索脂肪腫の合併を認めた。内鼠径ヘルニアの術中に大腿ヘルニア併存が診断され た 2 例に対し、鼠径管後壁を切開して、大腿輪縫縮後、PHS にて大腿ヘルニアおよび鼠径ヘルニアの修復を行った。嵌頓 ラウンドテーブル ディスカッション 併存の見逃しや、メッシュを鼠径靭帯に縫合固定する際に鼠径管内を走行する陰部大腿神経陰部枝の損傷を防ぐ目的で、大 症例では腸管切除の必要性の判断が重要となる。術前に腸管壊死を疑った 18 例は開腹し、9 例に小腸切除を行った。最近、 嵌頓腸管に壊死はないと診断した 1 例に対し、大腿法にて腸管をあえて腹腔内へ還納し、腹腔鏡の観察で小腸の血流が戻ら ないため、腸切除および大腿輪縫縮を行った。嵌頓内容の意図的腹腔内還納後の腹腔鏡による観察により不要な開腹手術が 避けられ、かつ安全な手術が行える。 193 ヘルニア学会-冊子.indb 193 2010/03/19 11:56:03 ラウンドテーブルディスカッション 4 大腿ヘルニアの治療法―嵌頓症例を含めて RT4-3 大腿ヘルニアに対するメッシュプラグ法の経験 市立四日市病院 外科 梅田晋一、蜂須賀丈博、鎗田哲暢、徳永晴策、柴田雅央、清水大、鹿野敏雄、服部圭祐、木下敬史、 篠原正彦、森敏宏、宮内正之 緒言：大腿ヘルニアに対する修復法はメッシュを用いたテンションフリー法の普及に伴い近年大きな変化を見せている。す なわち従来法と呼ばれる McVay 法に変わり、メッシュを用いた方法が多様されるようになってきた。当科では 1995 年メッ シュプラグによる大腿ヘルニア整復術を採用した。今回我々の大腿ヘルニア手術について報告する。対象：1995 年から 2010 年までに当科で手術された大腿ヘルニアを 131 例を対象とした。手術方法：鼠径靭帯上に皮膚切開をおき、外腹斜筋 腱膜を確認する。その下縁より尾側にヘルニア嚢を確認する。ヘルニア周囲の横筋筋膜や脂肪を十分剥離し大腿裂孔に至る。 筋鈎などで大腿裂孔を開大させ、ヘルニア嚢を反転させ、内側のペダルを切除したメッシュプラグ M サイズを挿入する。メッ シュは 4 − 0 吸収糸で鼠径靭帯、裂孔靭帯、恥骨筋筋膜と 3 針縫合する。腸切除を要した場合は McVay 法で修復する。結果： 左右は、右 87 例、左 39 例、両側 5 例であった。男女比は、女性：116 例、男性 15 例だった。待機手術 90 例、緊急手術 41 例であった。41 例の緊急手術の中で、嵌頓症例は 35 例で小腸 21 例、大網 13 例、虫垂 1 例だった。現在すべての症例にお いて再発例、重篤な合併症例は経験していない。考察：大腿ヘルニアに対するメッシュプラグ法は、簡便な手術方法であり、 合併症も少なく、大腿ヘルニア手術の第一選択となる。 .......................................................................................................................................................................................................................................................................................................... RT4-4 当科における大腿ヘルニア（III 型ヘルニア ) 手術の現状 日本大学 消化器外科 宋圭男、清水広子、田部井英憲、杉山順子、萩原謙、高杉知明、加茂知久、佐藤一雄、林成興、 松田年、山形基夫、藤井雅志、高山忠利 【はじめに】当科では 1998 年 11 月より PHS(PROLENE* Hernia System) を用いた Anterior approach 手術を導入した。当 ラウンドテーブル ディスカッション 初よりその治療成績を検討すべく、その他の術式も含め 2010 年 1 月までの約 11 年間に鼠径部ヘルニア 790 例 900 側を修復 した。今回は III 型ヘルニアについて検討した。 【成績】790 例 900 側のうち III 型ヘルニアは 37 例 38 側であり、全症例数 の 4.68％、全病変数の 4.22％に認められた。男性 695 例、女性 95 例、男女比は 7.3：1 であった。III 型ヘルニアはそれぞれ 7/695 例 1.01％、30/95 例 31.6％に認められた。嵌頓症例は 44/790 例で全症例数の 5.57％、男女による発症率は男 31/695 例 4.46％、 女 13/95 例 13.7％であり、 JHS ヘルニア分類による III 型以外は 31/753 例 4.12％、 III 型は 13/37 例 35.1％であった。 また嵌頓症例の修復術式は PHS 法 632 例中、III 型は 25 例。TF 法 118 例：6 例。従来法 34 例：2 例。Laparoscopic sugery 6 例：4 例であった。【結語】III 型ヘルニアの特徴は 1) 鼠径部ヘルニアの約 4％。2) 女性が 30 倍多い。3) 嵌頓症例 は III 型以外の 8 倍多い。【特殊例の提示】PHS 法で JHS・II 型を手術し JHS・III 型で再発した 2 例は明確なヘルニアサッ クを認めず、膜様組織が水腫様に膨隆していた。先天性股関節症、関節リウマチでステロイド内服治療中であり、とくに大 腿輪の剥離操作（squeezing）が不十分となり、under lay-patch が展開不良であり再発したと考えている。 194 ヘルニア学会-冊子.indb 194 2010/03/19 11:56:03 ラウンドテーブルディスカッション 4 大腿ヘルニアの治療法―嵌頓症例を含めて RT4-5 当院における大腿ヘルニアの治療法 千葉市立海浜病院 外科 太枝良夫、吉岡茂、若月一雄、片岡雅章、外岡 亨、川本潤、和城光庸、西田孝宏 成人鼠径部領域ヘルニアにおける tension-free 法にはさまざまな術式が行われているが、大腿ヘルニアに対する術式も各施 設によって様々である。我々の施設では平成 18 年 4 月より Direct-Kugel 法（以下 DK 法）を導入して以来、大腿ヘルニア の基本術式としても DK 法を行っている。DK 法の最大の利点は内外鼠径ヘルニアおよび大腿へルニアに同時に対応できる 方法であり、さらに将来的な新しいへルニアの発生を予防できる点もあると考えている。また鼠径アプローチによる腹膜前 修復法を行うことは、大腿ヘルニア以外の外鼠径ヘルニアを見逃さないという大きなメリットがあると考えている。平成 18 年 4 月より平成 21 年 12 月までに行われた鼠径部領域ヘルニアは 463 例で、そのうち大腿ヘルニアは 22 例（4.8%）であっ た。内訳としては、女性 16 名、男性 6 名。嵌頓症例は 15 例で、そのうち緊急手術となったものが 11 例、小腸切除をとも なったものは 2 例であった。その 2 例の術式は Mc Vay 法をおこなった。DK 法は 19 例に行われた。術後の合併症は認めず、 また再発も現時点では認めていない。そのうち男性の 2 例は外鼠径ヘルニア（I −２）を合併しており、同時にヘルニア嚢 の処理を施行し得た。 .......................................................................................................................................................................................................................................................................................................... RT4-6 大腿ヘルニアの治療 -Kugel 法 市立池田病院 外科 福崎孝幸、姜永範、安座間隆、金谷知潤、森本修邦、平尾隆文、松田泰樹、柴田邦隆、小林哲郎 【はじめに】当院における鼠径ヘルニア根治術の第 1 選択は Kugel 法としており、2009 年 12 月までに 443 症例 512 ヘルニ アの手術を経験した。今回、大腿ヘルニア Kugel 法施行症例の手術成績を解析して、特に嵌頓症例に対する工夫と問題点 男性 1 症例、女性 13 症例、年齢は 35 − 84（平均 68）才であり、女性に多かった。 9 症例は嵌頓（小腸 2 例、他大網な ど 7 例）で、5 症例は非嵌頓例であった。手術時間は嵌頓例平均 73 分、非嵌頓例 38 分で、嵌頓例で通常より長かった。術 後合併症は認めていない。非嵌頓例は、通常通り Kugel 法の手順で行った。嵌頓時の手術工夫は、腹膜前腔展開後、腹膜切 ラウンドテーブル ディスカッション を明らかにする。【方法】Kugel 法を施行した大腿ヘルニアは 14 症例、16 ヘルニアであり、手術データを分析した。【結果】 開、嵌頓内容を牽引し、それでも引き抜き困難な場合、ヘルニア嚢上に小切開を加え、嵌頓内容のダメージの評価をするこ とである。嵌頓例で小切開を加えた症例は 2 例あった。問題点としては、腸切除が必要な場合、人工物使用が難しい点である。 両側の大腿ヘルニアで右のみ嵌頓、正中切開で小腸切除後、後日両側 Kugel 法修復した症例が 1 例あった。【結語】Kugel 法は大腿ヘルニアに対しても、第一選択となる手術であり、嵌頓症例にも対応しうる術式である。腸切除時に人工物使用可 かが問題となる。 195 ヘルニア学会-冊子.indb 195 2010/03/19 11:56:04 ラウンドテーブルディスカッション 4 大腿ヘルニアの治療法―嵌頓症例を含めて RT4-7 当院における大腿ヘルニア 21 症例の検討 総合大雄会病院 外科 武鹿良規、近藤三隆、西山元治、吉原正、矢野佳子、竹内典之、甲村稔、秋山崇 【目的】大腿ヘルニアに対する治療には様々な術式があるが、発症する患者には高齢者が多く、緊急手術となることも多い ため、手術には少なからずリスクを伴うことになる。そこで当院で経験した大腿ヘルニア症例によって最良と思われる術式 を検討した。 【対象】2005 年 1 月 1 日∼ 2009 年 12 月 31 日までに当院で行われた大腿ヘルニア 21 手術症例を対象とした。 【結果】 21 例中 11 例の嵌頓例に対して緊急手術が行われた。11 例中 7 例で腸閉塞を併発しており 3 例で腸切除を必要とした。腸切 除が行われた 3 例に対してメッシュは使用されなかった。腸閉塞を伴っても腸切除を必要としなかった 4 例に対してはメッ シュを用いて大腿ヘルニアの整復が行われた。1 例虫垂の嵌頓例があり虫垂切除術が施行されたがメッシュを用いて整復さ れた。他 3 例の緊急手術例は脂肪織の嵌頓などですべてメッシュを用いて整復が行われた。待機手術が行われた 10 例に対 してもメッシュを用いて整復が行われた。術後の合併症は緊急手術が行われた 3 例に認められ、術前に腸閉塞を併発してい た症例であった。1 例は創感染、1 例は尿路感染で軽快したが、1 例は誤嚥性肺炎を併発し死亡した。【まとめ】大腿ヘルニ アの待機手術ではメッシュを使用し経過良好であった。緊急手術では合併症のリスクが高くメッシュの使用には慎重を要す ると考えられた。 .......................................................................................................................................................................................................................................................................................................... RT4-8 当院における腹膜前到達法による大腿ヘルニア修復術について 俊和会寺田病院 外科 葛岡健太郎、寺田俊明、堀孝吏 大腿ヘルニアは比較的頻度は低いものの、嵌頓を来たしやすく、ほぼ全例が手術適応となる。その手術アプローチには鼠径 法、腹膜前到達法、大腿法があり、近年はメッシュ使用の有無と併せて、治療法の選択の幅が拡がっている。 ラウンドテーブル ディスカッション 当院では 2008 年 1 月より 2009 年 12 月まで 15 例の大腿ヘルニア症例を経験した。平均年齢は 69.7 歳、男性 3 例、女性 12 例であった。待機手術は 14 例、嵌頓による緊急手術は 1 例であった。手術は腹膜前到達法で施行し、全例メッシュ ( ダイ レクトクーゲルパッチ 9 例、ポリソフト 5 例、UHS1 例 ) を使用した。ヘルニア内容は全例、大網だった。6 例は大腿ヘル ニアと鼠径ヘルニアの合併が術中確認された。全例、術後合併症なく退院となり、現在までに再発を認めていない。 大腿ヘルニアに対しては各種修復がなされているが、大腿輪による術野の制限の無い腹膜前到達法は、開腹手術への移行も スムーズであり、嵌頓症例に対しては特に有効である。また、鼠径ヘルニアと大腿ヘルニアを合併する症例も多く認められ、 鼠径ヘルニア修復の際に腹膜前腔から大腿ヘルニアの有無を確認することは見逃しによる再発を防ぐ有効な手段である。鼠 径ヘルニア修復の際に合併した大腿ヘルニアの有無の確認や修復が同一術野で直視下に容易に可能であるという点は腹膜前 修復法の利点であると思われる。 196 ヘルニア学会-冊子.indb 196 2010/03/19 11:56:05 ラウンドテーブルディスカッション 4 大腿ヘルニアの治療法―嵌頓症例を含めて RT4-9 腹膜前到達法による大腿ヘルニア根治術 東京都保健医療公社豊島病院 外科 長浜雄志、安藤昌之、阿美克典 ( はじめに ) 大腿ヘルニア根治術には様々な術式があるが、我々は直視下にヘルニア門の処置が可能であり、嵌頓例ではそ のまま腸切除への移行もできることから腹膜前到達法による根治術を行ってきた。今回その要点を供覧する。( 対象及び方 法 )2004 年 1 月より演者が経験した大腿ヘルニア 33 例 36 病変のうちヘルニア嵌頓による緊急手術例 9 例 9 病変を含む 22 例 23 病変に対して腹膜前到達法による根治術を行った。 （結果）12 症例で腹膜前腔側からの操作ではヘルニア嚢は還納困 難であった。ヘルニア嚢は皮下の剥離を大腿側に進めることにより剥離可能であり、大腿側からヘルニア嚢の開放減圧、ヘ ルニア嚢の部分切除を行い、嵌頓 9 症例を含めて腹腔側に還納可能であった。嵌頓 5 症例で小腸の壊死を認め、同一創から 切除吻合を行いえた。小腸切除施行例では大腿輪の単純縫縮を行い、他の 18 病変に対しては Mesh の in-lay repair により 修復した。これまで創感染やヘルニアの再発例は経験していない。( 考察 ) 腹膜前到達法はヘルニア門の処理を直視下に行 うことが可能である一方で、大腿部のヘルニア嚢の処理に問題があると考えられていた。今回供覧したように皮下の剥離を 十分に行うことで大腿部のヘルニア嚢の処理も容易であり、壊死腸管の吻合操作も容易である。本術式は特に嵌頓大腿ヘル ニアの根治術の際に念頭に置くべき方法であると考えられた。 .......................................................................................................................................................................................................................................................................................................... ラウンドテーブル ディスカッション 197 ヘルニア学会-冊子.indb 197 2010/03/19 11:56:05 ラウンドテーブルディスカッション 5 鼠径ヘルニア手術におけるパスと DPC への対応 RT5-1 自治体病院での成人鼡径ヘルニア手術における全職種協力型電子クリニカルパスの効用 箕面市立病院 外科 土井貴司、飯島正平、星美奈子、加藤文、阪本卓也、三代雅明、間狩洋一、三宅泰裕、大島聡、 加藤健志、吉川宣輝、黒川英司 鼡径ヘルニア手術の入院管理は近年大きな変化を遂げており、さまざまな議論がなされている。その背景には、優れたデバ イス開発による手術方法の変遷のみならず、短期滞在入院の要望に加え、外科医の業務軽減や麻酔科医不足などの問題が後 押しし、近年の電子カルテや電子クリニカルパス ( パス ) といったツールを駆使し、日帰り手術センターの開設や専任看護 師の登場に到った。当院のような自治体病院でも各職種が協力して業務転換を柔軟に実施し、2003 年に同センターを立ち 上げ 1 泊 2 日の完全電子パスを用いた短期滞在入院を導入し、2008 年よりダイレクトクーゲル法を基本術式に採用、また 上級外科医から中堅へ執刀医を移行し、さらに 2009 年 5 月下旬からは麻酔科管理による硬膜外麻酔から自科管理による局 所麻酔 ( 膨潤麻酔 ) を行う運びとなった。それに合わせて当初からの電子パスに改定を次々重ね、現在は局所麻酔用パスを 作成し主に利用している。2009 年 5 月下旬から 12 月までに成人鼡径部ヘルニア手術 58 件が行われたが、48 件 (82.8% ) に 新規パスを導入した。1 泊 2 日入院としているが、平均入院期間は 2.1 日 (2 − 3 日 )、中止 0 件、延期は 3 件であった。ま た 1 件に退院後の創部血腫のため再入院をみた。自治体病院での電子パスを用いた局所麻酔による鼡径ヘルニア手術の短期 滞在入院について入院および外来管理、手術成績、各職種の関わり、問題点等について報告する。 .......................................................................................................................................................................................................................................................................................................... RT5-2 DPC の導入によりもたらされたクリティカルパスの効用 名古屋第二赤十字病院 一般消化器外科 高山祐一、長谷川洋、坂本英至、小松俊一郎、久留宮康浩、法水信治、西前香寿、廣瀬友昭、 奥野正隆、神谷忠宏、日高渉、杉森雅大、渡邊将広 【はじめに】当科では 2000 年より鼠径ヘルニアに対してクリティカルパスが導入された。その後何点かの変更を重ね、さら ラウンドテーブル ディスカッション に 2008 年 7 月より DPC の導入にともない変更を経て、現在のパスに至っている。そこで今回は DPC の導入により得られ たクリティカルパスの効用を変更点から検討した。【方法と結果】クリティカルパス導入後の主な変更点は入院日数、点滴 内容と方法、内服であった。そして DPC 導入に伴う主な変更点は抗生剤の回数であった。DPC 導入時はパスの変更を行わ なかったが、数ヶ月後にこれまでの出来高請求と比べると経営上の効率が良くないことが判明した。そこでこれまでのパス を見直すと、抗生剤の点滴を術翌日も行っていた。抗生剤の使用は海外の RCT でも必要がないという報告も見られた。そ こで 2009 年より術当日のみとした。その結果、創感染は 0.83％ (2/242) でこれまでの 0.50％ (9/1790) と差は見られなかった． またこれまでルチーンでの睡眠剤、頓服鎮痛剤の処方を廃止したが特に問題となることはなかった。 【結語】DPC の導入に 伴い、クリティカルパスの効用としては医療を見直す機会が得られ、それにより改訂を行い医療の質の向上が得られた。し かしコストは大事であるが、内服薬の更なる削減、処方方法の変更などでパスがコストを意識しすぎるものとなってはいけ ない。パス本来の姿である医療の標準化、効率化による質の向上、患者中心の医療の展開を忘れてはいけないと思われた。 198 ヘルニア学会-冊子.indb 198 2010/03/19 11:56:05 ラウンドテーブルディスカッション 5 鼠径ヘルニア手術におけるパスと DPC への対応 RT5-3 鼡径ヘルニアにおける DPC 導入後の収支の変化と問題点 1 信州大学医学部附属病院 外科、2 信州大学医学部附属病院 医事課 三輪史郎 1、横山隆秀 1、本山博章 1、内川裕司 1、鈴木史恭 1、清水明 1、中田岳成 1、小林聡 1、 宮川眞一 1、藤森美香 2 【目的】当科では、鼡径ヘルニア専門外来を 2009 年 1 月から開設し、積極的に患者を受け入れている。出来高時代に比べ て大きく下回る症例があり、その原因と問題点を検討した。 【方法】当科の方針は、第一選択を腹腔鏡アプローチ（LP 法） としており、LP 法が困難な場合や患者の希望によって第二選択を腹腔鏡以外（NLP 法、主として Kugel 法）としている。 2009 年 1 月から 11 月までに手術を施行した 53 例のうち主病名が内外鼡径ヘルニアであった 37 例（男性 35 例、女性 2 例、 平均年齢 69 歳、LP 法 14 例、NLP 法 23 例）を対象とした。【結果】現在の当院の医療機関別係数は 1.2613 である。DPC 総点数は出来高総点数に比較して有意に低くかった（p=0.0001）。LP 法と NLP 法を比較すると、LP 法は有意に総点数が高 かった（p=0.0001）。心肺脳合併症などを有し術前に抗凝固療法、インスリン療法、そのほかの検査などが必要だった投薬 検査有群は 6 例（16％）あり、投薬検査無群に比較し入院日数が有意に長く（p=0.0026）出来高と DPC の差も有意に大きかっ た（p=0.0002）【結語】DPC は出来高に比べマイナスになる傾向があった。また術前入院投薬や検査が必要な合併症を有す る症例は入院期間の長期化もあり出来高時代との比較では圧倒的に不利になっている。 .......................................................................................................................................................................................................................................................................................................... RT5-4 DPC における鼠径ヘルニア手術への対応（大学病院の場合） 岡山大学 腫瘍・胸部外科 内藤稔、万代康弘、澤田芳行、牧佑歩、村岡孝幸、浅野博昭、佃和憲、伊野英男 DPC: 医療費の定額支払い制度は、患者が何の病気であったか ( 診断群分類 ) によって診療報酬が決まる制度である。これに より、無駄な医療の削減（最短治療の促進）・医療の質の評価・医療費削減など様々なメリットが期待される半面、さまざ 度手術を担当している。一方、大学病院周辺には、400-500 床前後の総合病院が 6 病院あり多くの定型手術がなされている。 その結果、大学病院での鼠径ヘルニア治療は、高度の合併症（心臓血管系・糖尿病・膠原病など）を有する症例、再発症例 など DPC 範囲でおさまらない症例が多い。我々の経験を紹介する。 ラウンドテーブル ディスカッション まな合併症を有する患者の場合には合併症のコントロールが問題となる。岡山大学病院は、岡山市の中心に位置し多数の高 199 ヘルニア学会-冊子.indb 199 2010/03/19 11:56:06 ラウンドテーブルディスカッション 5 鼠径ヘルニア手術におけるパスと DPC への対応 RT5-5 ＤＰＣにおける鼠径ヘルニア手術への対応 ∼当院における問題点∼ 聖マリアンナ医科大学 消化器・一般外科 小泉哲、上原悠也、亀井奈津子、片桐秀元、小林慎二郎、朝倉武士、大坪毅人 【目的】当院は 2003 年より診断群分類包括評価（Diagnosis Procedure Combination; DPC）を用いた入院医療費の定額支払 い制度の対象病院となっている。DPC における当院の鼠径ヘルニア手術症例の問題点を明らかにする。 【方法】2009 年 5 月 ∼ 12 月に鼠径ヘルニアの診断（DPC コード：060160x002xx0x；鼠径ヘルニア（15 歳以上） ・手術あり・副傷病なし）で入院・ 手術が施行された 94 例を対象とした。当院の医療機関係数は 1.3533（定数）であり，変数となる平均在院日数の算出と出 来高払いの場合との比較を行い評価した。またクリニカルパスの活用頻度も求めた。 【成績】平均在院日数は 5.98 日であった。 DPC を用いた定額支払いと出来高払いとの比較では -4.4%であった。クリニカルパス活用率は 5.32%であった。【結論】当院 では DPC 導入により期待された 3 つの利益（1. 無駄な医療の削減による患者への利益， 2. 経営的安定による医療者への利益， 3. 医療サービスの標準化から導かれる医療費抑制による行政への利益）の内，2. が満たされていないことが判明した。その 主な要因は入院中に安易に行われる検査であると考えられ，改善のためにはクリニカルパスの活用が重要と思われた。 .......................................................................................................................................................................................................................................................................................................... RT5-6 当院における DPC 導入に対する鼠径ヘルニア手術への対応 1 東京慈恵会医科大学附属青戸病院 外科、2 同外科学講座 篠田知太朗 1、宇野能子 1、村上慶四郎 1、石山守 1、川村雅彦 1、共田光裕 1、中村能人 1、長谷川拓男 1、 山下誠 1、田中知行 1、黒田徹 1、又井一雄 1、三澤健之 2、吉田和彦 1、矢永 勝彦 2 近年、多くの病院で鼠径ヘルニア手術はクリニカルパス（以下クリパス）を用いた計画的な短期入院で行われ、当院でも ラウンドテーブル ディスカッション 2006 年 2 月よりクリパスを用いて、通常は 3 日間の短期入院で治療が行われている。Diagnosis Procedure Combination( 以 下 DPC) は診断群分類に基づき、１日当たりの診療報酬点数を決定する診療報酬体系である。当院でも 2008 年 7 月より導 入され、DPC に対応して様々な診療内容が改編されている。鼠径ヘルニア手術も同様であり、(1) 術前に処方されていた退 院後用の抗菌剤や消炎鎮痛剤を退院時に処方（出来高で算定）(2) 術前の抗生剤や補液を手術室内投与 (3) 退院時服薬指導の 徹底、の３点をクリパス内で改編した結果、導入前の出来高と比較して 1 症例あたり 3,430 円の増収となった。また平均在 院日数も DPC 導入前の 2007 年が 4.1 日、2008 年 4 月から 6 月が 4.5 日、7 月以降の DPC 導入後が 4.4 日と大きな変化が見 られなかったことより、結果として医療の質を落とすことなく、標準的で安定した診療を行うことが可能であった。今後更 なる改善点としては (1) 投入医療資源額の更なる低減（ジェネリック医薬品など）(2) 入院日数の検討などが考えられる。今 回我々は DPC 導入における鼠径ヘルニア手術への対応について具体的に提示し、若干の考察を含めて報告する。 200 ヘルニア学会-冊子.indb 200 2010/03/19 11:56:07 ラウンドテーブルディスカッション 6 ヘルニア手術における創感染の予防とその管理 RT6-1 当院の鼠径ヘルニア手術における予防的抗菌薬投与法の実際とその意義 1 東京慈恵会医科大学 外科学講座青戸病院外科、2 東京慈恵会医科大学 外科学講座消化器外科 田中知行 1、長谷川拓男 1、篠田知太朗 1、山下誠 1、中村能人 1、共田光裕 1、川村雅彦 1、石山守 1、 村上慶四郎 1、宇野能子 1、又井一雄 1、黒田徹 1、三澤健之 2、吉田和彦 1、矢永勝彦 2 （背景および目的）当院では、予防的抗菌薬の術前 1 回限定使用を 2003 年より行っている。成人鼠径ヘルニア待機手術の対 する予防的抗菌薬の投与法の変遷と、入院期間、バリアンス発生率、バリアンスの原因、SSI 発生を検討し、予防的抗菌薬 投与の意義と今後について考案する。（対象）2003 年 3 月から 2010 年 1 月までに待機的ヘルニア修復術を施行した成人鼠 径ヘルニア 447 例（両側はのぞく） 。（方法）クリパス導入前の A 群 188 例（2003 年 2 月より 2006 年 1 月）、術後 2 日退院 パスの B 群 147 例（2006 年 2 月より 2008 年 6 月）、術後 1 日退院パスの C 群 112 例（2008 年 7 月から 2010 年 1 月）に分け、 術後入院期間、バリアンス発生、およびその原因、SSI 発生について検討した。 （結果）背景因子に有意差なく、抗菌薬は A 群、 B 群では FOM とセフェム系剤が使用、C 群では第一世代セフェム剤に限定されていた。入院期間は A 群 2.4 ± 1.6 日、B 群 1.5 ± 1.1 日、C 群 1.3 ± 0.7 日で、クリパス導入後有意に短縮していた。A 群に B 群と同様のクリパスを適応したバリアンスは、 A 群 48 例（25.7%）、B 群 17 例（11.4%）、C 群 22 例（19.6%）に発生し、原因が創部臨床症状によるものは A 群 9 例（4.8%） 、 B 群 2 例（1.4%） 、C 群 1 例（0.9%）であった。SSI は A 群のみに 2 例（創感染、メッシュ感染）発生していた。（結語）待 機手術の予防的抗菌薬投与は術前 1 回で十分、今後は予防投与を不要とする検討が必要と思われる。 .......................................................................................................................................................................................................................................................................................................... RT6-2 成人鼠径ヘルニア手術に対する予防的抗菌薬投与法の検討 獨協医科大学医学部 第 2 外科 高木和俊、小山祐介、森昭三、永田仁、石塚満、窪田敬一 【目的】成人鼠径ヘルニア手術に対する予防的抗菌薬投与方法の検討。【対象】2002 年 4 月から 2008 年 12 月までにヘルニ ア修復術を施行した成人鼠径ヘルニア症例 254 症例 272 側。【方法】2002 年 4 月から 2004 年 3 月までに手術を施行した 82 PI 300mg/day、計 900mg を経口投与 )、2004 年 4 月から 2006 年 3 月までに手術を施行した 82 例 87 側を B 群 ( 手術当日、 術前と術後に CTM 1.0g 、計 2.0g/day を点滴静注投与 )、2006 年 4 月から 2008 年 12 月までに手術を施行した 90 例 95 側 を C 群 ( 手術当日、術前に CTM 1.0g 、計 1.0g/day を点滴静注投与 ) とした。3 群間で年齢、性別、術式、術後創感染症発 ラウンドテーブル ディスカッション 例 90 側を A 群 ( 手術当日、術前と術後に CTM 1.0g 、計 2.0g/day を点滴静注投与。術後第１病日から第３病日に CFPN- 症の有無について比較検討した。【成績】年齢は、A 群 62.0 ± 1.68 歳、B 群 64.0 ± 1.79 歳、C 群 61.2 ± 1.80 歳であった。 性別は、A 群で男性 : 女性 = 70 : 12、B 群で男性 : 女性 = 71 : 11、C 群で男性 : 女性 = 81 : 9 であった (p=0.6344)。術式は、 A 群で Mesh-plug 法 (MC) : Iliopubic tract repair 法 (IPTR) : McVay 法 (McVay) = 60 : 17 : 13、B 群で MC : IPTR : McVay = 59 : 22 : 6、C 群で MC : IPTR : McVay = 72 : 18 : 5 であった (p=0.1496)。術後創感染症は何れの群でも認められなかった (p=1.0)。 【まとめ】成人鼠径ヘルニア手術に対する予防的抗菌薬の投与は手術当日の術前 1 回投与で十分と考えられた。 201 ヘルニア学会-冊子.indb 201 2010/03/19 11:56:07 ラウンドテーブルディスカッション 6 ヘルニア手術における創感染の予防とその管理 RT6-3 鼠経ヘルニア手術における予防的抗菌薬に関する検討 武蔵村山さいとうクリニック 齊藤直人 （緒言）待機的な清潔手術 (classI.II) において術後の抗菌薬投与期間や種類は施設によって様々である。鼠経ヘルニア手術 において、セファゾリン術前 1 回投与群（CEZ 群 ) と、広域ペニシリン術前 1 回投与群 (ABPC/CPZ 群 ) の二群に分け、採 血、ＳＳＩ、臨床症状、合併症発現等で比較検討した。 （方法）2004 年 7 月から 2008 年 6 月までの 2 年間に同一術者で施 行した待機的な鼠経ヘルニア手術のうち、最初の一年間を CEZ 投与群（n=104) 、その後を ABPC/CPZ 投与群（n=160) と し、投与方法としては術当日の手術開始直前（麻酔導入時）の１回投与とした。これらを retrospective に、採血、ＳＳＩ、 臨床症状、合併症発現に関し比較検討した。（結果）CEZ 群、ABPC/CPZ 群ともに白血球数、ＣＲＰの低下、発熱の期間、 合併症の発現に有意差はなかった。両群ともにＳＳＩの発現はなかった。 （結語）清潔手術 (class I) の予防的抗菌薬投与は、 ＳＳＩの発現は、１％以下程度といわれているが、今回の検討では症例数が少ないものの両群ともに発現しなかった。清潔 手術 (class I) の予防的抗菌薬投与に推奨されているこれら二剤の検討項目の有意差はなく、どちらの抗菌剤を使っても清潔 手術においては十分予防が可能であることが示唆された。 .......................................................................................................................................................................................................................................................................................................... RT6-4 小児ソケイヘルニア手術における予防的抗菌薬投与の是非 東京大学医学部 小児外科 金森豊、杉山正彦、古村眞、寺脇幹、小高哲郎、鈴木完、岩中督 【はじめに】当科における小児ソケイヘルニア手術における抗生物質使用法を振り返り、その是非を議論する。【方法・対象】 当科での小児ソケイヘルニア手術に対する抗生物質使用法について平成１年から２０年までの期間を検討した。手術には吸 ラウンドテーブル ディスカッション 収糸を用い、消毒はイソジン消毒液を用い、創部はテガダームなどで約１週間被覆した。【結果】平成７年までは、術直後 に静注抗生物質を使用し、その後３日間経口抗生物質を併用した。平成８年から平成１０年までは、術後経口抗生物質のみ を使用した。平成１１年からは原則的に抗生物質の使用を中止した。平成１０年までに、術後の感染症が何例あったかは不 明であったが、入院を要するような重篤な感染症はなかった。また、平成１１年以後は、ソケイヘルニア・精巣水瘤の手術 は５７９例施行され、軽度の創部感染が乳児で一例見られた。【考察】我々の施設では、抗生物質の過度の使用に対する反 省から、ヘルニア手術での抗生物質使用を徐々に制限してきた。最終的にはここ１０年間抗生物質を基本的に使用しない方 針とし重篤な感染症はもとより、軽度の感染症も０．２％の頻度であった。通常の消毒操作や創部の被覆を基本とし、術中 操作に吸収糸を用いることで、ヘルニア手術における感染は通常起こらないと考えられる。 202 ヘルニア学会-冊子.indb 202 2010/03/19 11:56:08 ラウンドテーブルディスカッション 6 ヘルニア手術における創感染の予防とその管理 RT6-5 鼠径ヘルニア術後感染の予防と対策 名古屋第二赤十字病院 外科 高山祐一、長谷川洋、坂本英至、小松俊一郎、久留宮康浩、法水信治、西前香寿、廣瀬友昭、 奥野正隆、神谷忠宏、日高渉、杉森雅大 【目的】鼠径ヘルニア術後感染の予防と対策について検討する。【対象】1995 年 3 月から 2009 年 12 月までに当院で施行し た局所麻酔下 Mesh Plug 法 1906 例を対象とした。尚、術後抗生剤は 2008 年までは 2 日以上使用していたが、2009 年以降 は術当日のみの使用とした。【結果】1）9 例 (0.47% ) に術後感染を認め、2 例で mesh 除去を要した。この 2 例はいずれも遅 発性に生じた mesh 感染例で、長期間の保存的治療でも改善を認めず mesh 除去が行われた。一方 mesh 除去を要しなかっ た 6 例は比較的術後早期に発症した創感染であり、感染発症から創の改善が認められるまでの期間は 30 日以内であった。2） 2006 年 12 月までの両側同時手術例 59 例中、感染は 3 例（5.1%）と頻度は高かった。そこで 2007 年 1 月からは両側鼠径ヘ ルニアに対して同時手術場合、片側手術後に対側を再消毒し、片側手術とほぼ同じ清潔条件で手術を施行するようにするこ とを基本方針とした。この間、両側同時手術例は 42 例であり、感染は 1 例 (2.4％ ) であった（NS）。3）2008 年までの 1694 例中感染は 7 例 (0.41％ )、2009 年以降は 212 例中 2 例 (0.94％ ) であった（NS）。【結語】保存的治療にて 30 日以内に改善傾 向のない例や遅発感染例では mesh 除去を要すると考えられた。両側同時手術例では感染予防に現在の方法は推奨されうる と思われた。また抗生剤の投与期間は術当日のみで十分であると思われた。 .......................................................................................................................................................................................................................................................................................................... RT6-6 メッシュ挿入後の創感染の予防と管理法ー感染例の経験から 仙台赤十字病院 外科 遠藤公人、中川国利 メッシュ挿入後の創感染は稀ではあるが、重篤な場合はメッシュ除去を検討せざるを得ない合併症である。当科における 感染例を検討した。 【対象】2005 年１月から 2009 年 12 月までの５年間にメッシュを用いた手術、鼠径・大腿ヘルニア 467 再発ヘルニア、腹壁瘢痕ヘルニアに感染は起きなかった。感染に対する処置を要した例はメッシュプラグを使用した鼠径ヘ ルニアの 4 例で、2 例（感染発見 6 病日、16 病日）は排膿・ドレーン留置・洗浄・抗生物質投与により 2 週間程度の治療で 治癒したが、術後 6 年 4 ヶ月、術後 7 年 10 ヶ月経過して発症した２例（１例は他院にて初回手術）は、保存的療法をそれ ラウンドテーブル ディスカッション 例、腹壁瘢痕ヘルニア 21 例、その他 11 例の計 498 例（重複あり）を対象とした。【結果】この間、両側ヘルニアの同時手術、 ぞれ５ヶ月、２ヶ月行ったが無効のため、患者同意のもとメッシュの可及的除去を施行した。【当科における創感染予防対 策】開腹手術における SSI 対策に準じ、除毛は行わないかごく小範囲を行うにとどめる（最近では手術室にて術者が除毛し ている）、抗生物質投与は執刀直前に 1 回のみ、ポピドンヨード消毒は手洗い前に行い乾燥後に皮切、糸は全て吸収糸を使用、 閉創時の止血の徹底、などを原則としている。【結語】遅発性感染の原因については未だ定説がないため予防は困難と思わ れるが、早期感染をゼロに近づけるには基本的な感染予防手技を怠らないことが重要であろう。 203 ヘルニア学会-冊子.indb 203 2010/03/19 11:56:08 ラウンドテーブルディスカッション 6 ヘルニア手術における創感染の予防とその管理 RT6-7 メッシュ挿入後の創感染の予防と治療について 北九州市立八幡病院 外科 伊藤重彦 （はじめに）ヘルニア手術におけるメッシュ感染は 1％以下（自験例 0.5％）である。しかしながら、低刺激性とはいえ異 物であるため感染すると治療に難渋することがある。今回、当院で経験した鼠径ヘルニア術後のメッシュ感染 3 例（いずれ もメッシュ除去）について、また当院で行っている創感染およびメッシュ感染予防策の現状について報告する。（症例）メッ シュ感染例の手術方法はそれぞれ TAPP、TEPP、mesh plug 法で、手術から感染発生までの期間は 2 ヶ月∼ 6 ヶ月、最終 的に 7 日から 13 ヶ月の治療経過ののちメッシュ除去が必要であった。現在当院では mesh plug 法または PHS のみを行って いるが、最近 5 年間の 200 例で感染例はない。感染予防対策のポイントは術前∼手術時の皮膚常在菌、通過菌対策である。 （１）鼡径部手術では数日前から石鹸等で手術部位の清浄化に努める（２）手術野の広い範囲を十分消毒する。（３）メッシュ は使用直前に取り出し、できるだけ清潔摂子または鉗子で把持する。（４）術中に手袋交換する場合は、再度アルコール手 指消毒を行った後に新しい手袋を着ける。（５）凝血塊は感染の温床であるため、小さな出血も確実に止血しておく。（結語） メッシュ留置手術は清潔手術であるという認識を持ち、手術部位感染予防対策を遵守することが重要である。 .......................................................................................................................................................................................................................................................................................................... RT6-8 鼠径ヘルニア術後感染の 5 例 1 大阪大学大学院 消化器外科学、2 市立豊中病院 前田栄 1、賀川義規 1、清水潤三 2、高本香 2、宗方幸二 2 【はじめに】鼠径ヘルニア術後感染は，メッシュ除去の必要性がでてくる合併症である．我々は，術後感染に対して早期に 対応することでメッシュを除去せずに治療し得た５症例を経験したので報告する．【対象と方法】市立豊中病院にて 2003 年 ラウンドテーブル ディスカッション から 2009 年にメッシュを用いたヘルニア修復術を施行された成人鼠径ヘルニア 1125 例のうち術後創感染を認めた 5 例につ いて，発症時期，メッシュとの交通，起因菌，治療法，治療期間について検討した．【結果】5 例中 3 例は術後１カ月以内 の早期感染であり、感染巣とメッシュとの交通は認めなかった．残りの 2 例は術後 2 年以上経過した晩期感染であり，メッ シュへの交通を認めた．起因菌としては全例が黄色ブドウ球菌であり、うち２例は MRSA 感染であった．創部感染と診断 した段階で早期に入院し感染創に大きく皮膚切開を加え，しっかりと排膿した．感染巣はシャワーを用いて 1 日 2 回から 3 回洗浄し浸出物や壊死物質を洗い流した．抗菌薬は塩酸バンコマイシンを２例に ST 合剤を３例に使用した．平均治療期間 は 14.2 日で全例が 3 週間以内にメッシュ除去を行う事なく治癒を認め，感染の再発は認めなかった．【まとめ】鼠径ヘルニ ア術後の感染に対してメッシュ除去を行わず，早期の切開排膿，創洗浄，適切な抗菌薬の投与を第一選択とすることで治癒 し得た 5 例を経験した． 204 ヘルニア学会-冊子.indb 204 2010/03/19 11:56:09 ラウンドテーブルディスカッション 7 鼠径ヘルニアにおける麻酔法の選択 RT7-1 小児におけるヘルニアの麻酔 埼玉医科大学国際医療センター 麻酔科 辻田美紀 鼠径ヘルニアの手術はは小児で一般的に行われている。成人と異なり、ほとんどの症例が全身麻酔で麻酔科管理となる。 その麻酔管理は、年齢、発達や発育の程度＜未熟児や精神発達遅延など＞、合併症の有無＜染色体異常、気道系合併症＞な ど患者側の要素と日帰り手術かどうか、緊急手術かどうか、手術方法などを合わせて考慮し、決定する必要がある。小児の ヘルニア手術の麻酔法、術後鎮痛に関しまとめたいと思う。 .......................................................................................................................................................................................................................................................................................................... RT7-2 鼠径ヘルニア根治術における硬膜外麻酔の有用性と課題 国立国際医療センター戸山病院 外科 伊藤和幸、枝元良広、高井彩、中山可南子、和田佐保、長谷川智彦、堀江智子、斉藤幸夫、清水利夫 近年鼡径ヘルニア手術における麻酔方法は、脊椎麻酔だけでなく局所浸潤麻酔、硬膜外麻酔などが利用され、術後安定や、 循環動態変動の軽減により短期滞在手術で頻用されている。今回当院での経験結果を提示しその有用性、問題点を検討した ア手術を行った 288 例で、男性 249 名、女性 39 名、平均年齢 66 歳であった。対象疾患は鼠径ヘルニア 275 例、大腿ヘルニ ア 9 例、腹壁瘢痕ヘルニア 2 例、臍ヘルニア 1 例、メッシュ除去 1 例である。ASA 分類 1: 60％、2: 33.7％、3: 約 6％であ り、約３分の１に高血圧、糖尿病、喘息、虚血性心疾患があった。結果）手術時間の平均 39 分、麻酔時間 64 分、穿刺部位 ラウンドテーブル ディスカッション い。方法）術後三年の経過観察が可能であった 2005.1.1 より 2 年間の間に 1 回注入による硬膜外麻酔管理にて下腹部ヘルニ 71％は L2/3 で、98％の症例に 0.75％ロピバカインを平均 7ml 使用した。合併症は術中血圧低下が 22％、徐脈 6.6％であり、 術後は尿閉 2 例と頭痛 1 例が認められた。全症例翌朝退院した。再穿刺 8 例、鎮痛剤追加 10 例の 18 例を効果不十分とした。 288 例中 1 例に鼠径ヘルニア再発が確認された。まとめ）全身麻酔による呼吸、循環変動、脊椎麻酔による循環変動、術後 頭痛、局所麻酔による効果不十分、手術時間の延長などの術者をなやませる合併症が少なく、有用な麻酔方法の一つと考え られた。 205 ヘルニア学会-冊子.indb 205 2010/03/19 11:56:09 ラウンドテーブルディスカッション 7 鼠径ヘルニアにおける麻酔法の選択 RT7-3 そけいヘルニア手術での硬膜外麻酔併用全身麻酔のすすめ 1 綾部市立病院 外科、2 綾部市立病院 麻酔科 沢辺保範 1、得居将文 1、富田晴久 1、柳田正志 1、伊東正文 1、鴻巣寛 1、八重樫和宏 2、平山敬浩 2、 安本和正 2 当院では、そけいヘルニア根治術を以前より硬膜外麻酔併用全身麻酔で行っている。麻酔の導入、覚醒が円滑で低侵襲で 安全性も高く、非常に有用と考えておりその概要を紹介する。鼠径ヘルニア手術の麻酔に求められる要素は、患者の緊張感 や不安感の除去と鎮静、疼痛のコントロール、軽度の筋弛緩、安定した全身管理である。術者のストレスが少なく、若手外 科医への指導がしやすいことも重要である。プロポフォール、レミフェンタニルによる全身麻酔は導入、覚醒が速やかで麻 酔侵襲が少ない。またラリンジアルマスクによる気道確保は、その目的と低侵襲のバランスが良く簡便である。硬膜外麻酔 は、執刀前に Th11,12 に 22G の細い穿刺針でのワンショットで長時間作用型の薬剤（塩酸ロピバカイン）を注入し、チュー ブの留置は行わない。作用時間は約４∼５時間で両側例や再発などの比較的長時間を要する症例でも十分対応可能である。 手術が終了し、病棟に帰室２∼３時間後には歩行や経口摂取が可能で、手術翌日に退院としている。以上に述べた方法は、 その目的から安全性、経済性、患者の満足度の点でバランスが極めて良い。 .......................................................................................................................................................................................................................................................................................................... RT7-4 鼠径ヘルニアにおける麻酔法の選択：硬膜外麻酔の応用 1 東京医科大学 麻酔科学教室、2 戸田中央総合病院 柿沼孝泰 1、内野博之 1、畑山聖 2、松尾麗子 2 硬膜外麻酔は、術中の鎮痛として用いられるだけでなく、術後の鎮痛に対してもクオリティーの高い麻酔法である。知覚神 経優位に神経ブロックが可能であり、呼吸状態の悪い症例に対しても自発呼吸を温存できるので有利である。また、脊椎麻 ラウンドテーブル ディスカッション 酔と比較しても脊椎穿刺後頭痛がないためクリニカルパスが完結しやすいという利点もある。しかし、挿入困難な症例や麻 酔医の手技が影響する場合があること、近年増加傾向である抗凝固薬内服症例（脳梗塞、心房細動、PCI 後など）において 管理が問題となる場合がある。今回は過去の関連病院で、小児では仙骨硬膜外麻酔 1％メピバカイン 1ml/kg(max 20ml) と セボフルラン、笑気の全身麻酔による日帰りの手術、成人では L1 ∼ L ４椎間より穿刺し 0.75％ロピバカインを 6 ∼ 10ml ボー ラス投与を行ない 3 ∼ 5cm カテーテルを留置し 0.2％ロピバカインを 4ml/h で術中は持続投与、手術終了時に抜去する方法 で行なわれたデータを示し、具体的な問題点を挙げ今後の鼠径ヘルニア手術においての硬膜外麻酔の可能性について論じる。 206 ヘルニア学会-冊子.indb 206 2010/03/19 11:56:10 ラウンドテーブルディスカッション 7 鼠径ヘルニアにおける麻酔法の選択 RT7-5 鼠径ヘルニアにおける麻酔法の選択―全身麻酔法について― 埼玉医科大学国際医療センター 麻酔科 中川秀之、北村晶 以前は鼠径ヘルニア根治術の麻酔法といえば、脊椎麻酔でというのが、一般的でした。新しい麻酔法や麻酔薬の登場、麻酔 に対する認知度の上昇から、さまざまな方法が用いられるようになってきました。大きくは局所麻酔法と、全身麻酔法に分 けられますが、局所麻酔に全身麻酔を併用したものも多く見られます。しかし、患者の年齢層もかなりひろがり、合併症も さまざまです。抗凝固療法の普及が、ようやく外科医にも認知されてきた硬膜外麻酔法に歯止めをかけています。鼠径ヘル ニアの手術法自体にも、変化がみられています。特に成人においては、メッシュを用いた Tension free 法や腹腔鏡を用い た方法が主流になりつつあるといます。手術法と患者状態に合わせた麻酔法があるはずです。その中で、今回は全身麻酔に ついて担当させていただきます。循環や呼吸に対する影響、鎮痛法、慢性痛、経済的負担などについて、文献や経験 ( 希少な ) に基づいた鼠径ヘルニアに対する全身麻酔法について検討します。 .......................................................................................................................................................................................................................................................................................................... RT7-6 当院における局所麻酔併用全身麻酔法の検討 昭和大学藤が丘病院 消化器外科 新村一樹、松原猛人、櫻庭一馬、横溝和晃、北村陽平、曽田均、後藤哲宏、白畑敦、水上博喜、 石橋一慶、齋藤充生、根本洋、木川岳、日比健志 鼠径ヘルニア手術における理想的な麻酔法を考える上で重要なことは、1. 術中のみならず術後も除痛が得られること、2. 合 げられる。これらをすべて満たすことは容易ではなく、麻酔医の協力が不可欠である。当院は臨床研修指定病院であり、麻 酔科指導医のもとで初期臨床研修医が全身麻酔を行なっている。従って NLA のような麻酔管理は、呼吸抑制を考慮すると 安全性に問題があると言わざるを得ない。このような観点から我々の施設では、局所麻酔併用全身麻酔で手術を行ってい ラウンドテーブル ディスカッション 併所が少ないこと、3. 麻酔からの回復が早いこと、4. 患者側の満足度が高いこと、5. 外科医の負担が少ないこと、などが挙 る。全身麻酔は筋弛緩の効いた理想的な術野が得られ、1. 術者は手術野のみに集中できる、2. 術中完全除痛が得られる、3. レ ジデントへの教育に有利、4. 患者が痛がらないため術者のストレスがない、などの利点がある。尿閉、低血圧などの合併症 も低率で、局所麻酔を併用することにより術後疼痛は腰椎麻酔よりも軽微となる。EHS guideline には General anaesthesia with short-acting agents and combined with local infiltration anaesthesia maybe a valid alternative to local anaesthesia. と 記載されている。2008 年 1 月から 2009 年 12 月までに当院で手術を施行した 208 症例について検討したので報告する。 207 ヘルニア学会-冊子.indb 207 2010/03/19 11:56:10 ラウンドテーブルディスカッション 7 鼠径ヘルニアにおける麻酔法の選択 RT7-7 超音波ガイド下末梢神経ブロックの応用 埼玉医科大学病院 麻酔科 土井克史 鼠径ヘルニア根治術は一般外科、小児外科で最も症例数の多い手術の一つである。比較的体表に近い、皮膚、筋肉などの組 織のみが侵襲される手術である。このため全身麻酔、硬膜外麻酔、脊髄くも膜下麻酔、局所麻酔と様々な麻酔法が用いられ ており、どの麻酔方法が選択されても満足できる効果が得られている。我々は、近年の日帰り手術の普及に伴い、小児外科 患者を対象に、麻酔方法を仙骨硬膜外麻酔併用全身麻酔から、全身麻酔と超音波ガイド下腸骨鼠径、腸骨下腹神経ブロック の併用に変更した。以前に行っていた仙骨硬膜外麻酔の併用群と比較して、術中の吸入麻酔薬使用濃度に差がなく、術後痛 に対する鎮痛薬使用頻度にも差がなかった。また下肢の不快感の訴えの症例は減少した。仙骨硬膜外麻酔併用の場合と同様 に鎮痛効果に優れ、術後の下肢運動神経麻痺がなく、有用であることが分かった。一方成人症例に対しても、日帰り手術や 腹腔鏡下手術の導入普及に伴い、脊髄くも膜下麻酔や硬膜外麻酔単独より全身麻酔の必要性が高まっている。そのため術後 鎮痛の重要性が増大している。特に術直後の疼痛の程度と慢性痛への移行との関係が示唆されており、末梢神経ブロックな どの鎮痛処置が有効であるかも知れない。本セッションでは、全身麻酔と超音波ガイド下末梢神経ブロックの併用の有用性 について自験例と最近の報告より解説したい。 .......................................................................................................................................................................................................................................................................................................... RT7-8 当院における大腿および鼠径ヘルニアの術式および麻酔法の選択に関する検討 市立砺波総合病院 外科 曽我真伍、家接健一、鷹合真太郎、鈴木光隆、今川健久、田畑敏、酒徳光明、清原薫、中島久幸 当院では現在成人の鼠径ヘルニアおよび大腿ヘルニアにおける腸管の非嵌頓症例に対して基本術式として direct Kugel 法 （以下 DK 法）を採用している．以前は腰椎麻酔のみで行っていたが，2008 年より麻酔法として膨潤麻酔法を選択するよう ラウンドテーブル ディスカッション になった．術式および麻酔法の決定に関しては以下の如くである．１. 大腿へルニアで術前より診断可能であった場合は腰 椎麻酔下で DK 法，２. 再発症例は腰椎麻酔下で mesh-plug 法（以下 MP 法） ，３. 両側症例は腰椎麻酔下で DK 法，４. 下腹 部正中切開による開腹手術の既往がある場合は腰椎麻酔下で，腹膜前腔内の剥離が可能であれば DK 法，不可能であれば MP 法，５. ヘルニア嚢が 10cm を超えるような巨大な場合は腰椎麻酔下で DK 法，を施行している．上記以外の，６. 初発 で片側，かつヘルニア嚢が比較的小さく下腹部正中切開による開腹手術歴がない，といった条件を満たす大多数の症例に関 しては膨潤麻酔下での DK 法を施行している．膨潤麻酔は疼痛コントロールにおいて腰椎麻酔にやや劣るものの，併存疾患 による高リスク症例でも適応があることや，腰椎麻酔自体による合併症がないこと，腰椎麻酔が困難な症例にも施行できる 等の点で有用と考えている．2008 年 11 月から 2010 年 1 月までに待機的に手術を施行した症例は 107 例で，術中に麻酔法 の大幅な変更を要した症例はなく，術後の再発例は 1 例のみであり，当院の術式および麻酔法の選択は妥当であると考えら れた． 208 ヘルニア学会-冊子.indb 208 2010/03/19 11:56:11 ラウンドテーブルディスカッション 7 鼠径ヘルニアにおける麻酔法の選択 RT7-9 全身合併症を併存した鼠径ヘルニアに対する局所麻酔下 Standard Kugel 法の手術成績 1 岩手医科大学 外科、2 盛岡赤十字病院 外科 梅邑晃 1、岩谷岳 1、中嶋潤 1、川村英伸 2、高橋正統 1、野田芳範 1、木村祐輔 1、肥田圭介 1、佐々木章 1、 水野大 1、若林剛 1 【背景】全身合併症をもつ鼠径ヘルニア患者は抗凝固・血小板薬、ステロイド剤等の内服率が高く、術中操作、術後管理に は注意を要する。教室では 2004 年より成人鼠径ヘルニアの担当を固定、現在は局所麻酔下 Standard Kugel 法（以下、SK 法） を標準術式とし、全身合併症併存例にも対応している。 【対象と方法】2007 年 1 月から 2009 年 12 月までに SK 法を施行し た成人鼠径ヘルニア症例は 252 例で、うち 74 例 (29.4% ) に全身合併症を認めた。局所麻酔はエピネフリン含有塩酸リドカイン、 塩酸ブピバカインの希釈液を用い、ミダゾラム静脈麻酔を併用した。合併疾患の内服薬中止は当日術前１回のみとし、術直 後より再開した。周術期管理は基本的に当院クリニカルパスに従った。内服群と非内服群で手術成績を比較検討した。【結 果】内服薬は抗凝固・血小板薬 65 例、ステロイド剤 5 例、抗癌剤 4 例であった。内服群 vs 非内服群の平均手術時間 (74vs68 分 ,p=0.55)、出血量 (30vs13ml,p=0.08)、局麻使用量 (88vs 90ml,p=0.88)、術後合併症発症率 (6.7vs 1.6% , p=0.03)、術後在院日 数 (2.8vs2.8 日 ,p=0.85) であった。【結語】局所麻酔下 SK 法は、全身合併症併存例に対しても比較的安全に実施出来、予防 的内服中止を必要とせず短期入院で施行可能と考えられた。 .......................................................................................................................................................................................................................................................................................................... RT7-10 肥満患者における局所麻酔下鼠径ヘルニア手術の治療成績 名古屋第二赤十字病院 西前香寿、長谷川洋、坂本英至、小松俊一郎、久留宮康浩、法水信治、高山祐一、廣瀬友昭、奥野 正隆、神谷忠宏、日高渉、杉森雅大 【目的】鼠径ヘルニア手術における局所麻酔法は、手技の簡便性や安全性、術後制限がないなどの利点が挙げられる。しかし、 手術の治療成績を検討したので報告する。【対象と方法】2004 年 1 月から 2009 年 3 月までに局所麻酔下で手術を施行した 初発の成人鼠径ヘルニア 1037 例中、肥満群（BMI25%以上）：144 例、標準群（BMI25%未満）：893 例を対象とし、治療成 績を比較検討した。尚、局所麻酔薬は 1%リドカインと 0.25%ブピバカインの 1 対 1 混合液を使用し、ステップ・バイ・ス ラウンドテーブル ディスカッション 肥満患者では麻酔効果が得がたく、麻酔薬量が増加しがちである。そこで今回肥満患者における局所麻酔下鼠径ヘルニア テップ法で痛覚部位へ適宜注入した。同時にミダゾラムを使用した。 【結果】局所麻酔使用量と手術時間は肥満群で 36.9ml と 83.1 分、非肥満群で 38.9ml と 74.0 分であり、有意差を認めなかった。術後合併症は肥満群で 4 例（2.7%）（疼痛 2 例、 seroma 2 例）、標準群で 29 例（3.2%）（疼痛 12 例、seroma6 例、出血 7 例、感染 3 例）に認めたが、いずれも有意差を認 めなかった。 【まとめ】肥満患者における局所麻酔下鼠径ヘルニア手術は、麻酔効果と術後合併症の点で標準患者に劣らず 有効である。 209 ヘルニア学会-冊子.indb 209 2010/03/19 11:56:11 ラウンドテーブルディスカッション 7 鼠径ヘルニアにおける麻酔法の選択 RT7-11 鼠径ヘルニア手術における膨潤麻酔法の鎮痛効果と患者満足度 NTT 西日本大阪病院 外科 大西直、稲留遵一、坂本鉄基、塚尾祐貴子、中村秀俊、谷口博一、木村豊、門田卓士、今岡真義 【目的】膨潤麻酔法 (TLA) は近年、鼠径ヘルニア手術へも応用されるようになったがまだ報告件数は少ない。当院におけ る TLA 下鼠径ヘルニア手術初期症例の有用性、満足度を検討した。 【方法】TLA および腰椎麻酔法の説明を行った上で術 前日に麻酔法を選択、術後 1 日目に麻酔穿刺時、術中、術後の疼痛や満足度についてアンケート調査を行った。2009 年 5 ∼ 12 月に TLA 下鼠径ヘルニア手術を行ないアンケートに回答した 18 症例 19 病変について検討した。 【結果】全例男性で 平均年齢 65.8 歳、間接：直接：併存がそれぞれ 11：7：1 病変、術式は腹膜前修復法：プラグ法：PHS がそれぞれ 11:5:3 病 変、平均手術時間 74.7 分。麻酔薬平均使用量（1 側あたり）は 185.3ml、リドカイン換算 146.8mg であった。初回麻酔針穿 刺時疼痛の visual analogue scale(VAS) 中央値は 2.0 で同時期の腰椎麻酔 8 例の 3.6 に比し低い傾向であったが、術中疼痛の VAS 中央値は 4.5 であり腰椎麻酔例の 0.1 を有意に上回った。術当日の鎮痛薬使用は 0 ∼ 2 回（中央値１） 、使用までの時 間は中央値 306 分であった。合併症は皮下出血 3 例、水腫 1 例であった。TLA 下手術の総合満足度はおおむね良好であった。 【結 語】膨潤麻酔下鼠径ヘルニア手術は安全に行えて術後の床上安静を必要としないなど患者満足度も高い。しかし術中疼痛は 術者の印象より高度でありその軽減に向けた工夫が必要である。術前の十分な説明に基づいた麻酔法選択が重要であると思 われた。 .......................................................................................................................................................................................................................................................................................................... RT7-12 前方アプローチ成人鼠径ヘルニア手術における“tumescent”法局所麻酔（TLA）の有用性 公立甲賀病院 外科 岡本正吾、龍見謙太郎、辻宗史、瀬戸山博、沖野孝、井田健 【はじめに】当科では前方アプローチ鼠径ヘルニア手術に 2007 年 6 月より徐々に“tumescent”法局所麻酔（TLA）を導入した。 今回その有用性について検討した。【対象】当科での 2007 年 4 月から 2010 年 1 月までの成人鼠径ヘルニア手術 251 例（270 ラウンドテーブル ディスカッション 病変） 。【結果】2007 年 6 月より徐々に TLA を導入し 160 例（177 病変）に行なった。同期間の腰麻症例は 68 例。術中血 圧低下で昇圧剤の投与を要した例は TLA1 例（0.6％）、腰麻 14 例（21％）。術後排尿障害で導尿を行なった症例は TLA で 1 例（0.6％）、腰麻で 40 例（59％）。腰麻後頭痛は 5 例（7.4％） 。術後初回鎮痛剤を要するまでの時間は TLA322 分、腰麻 156 分。TLA が定着した後の 2009 年 1 月から 2010 年 1 月の成人鼠径ヘルニア手術は 101 例（男 83 女 18、平均年令 67 歳）。 このうち嵌頓症例 3 例、他疾患同時手術 5 例、難治性再発症例 1 例、その他の理由 2 例を除く 90 例（89％）に TLA で手 術を行い完遂可能であった。鎮静を併施した症例は 11 例（12％）。抗凝固療法継続のまま手術を行なった症例 1 例、肝硬変 3 例、神経原性筋萎縮症例 1 例を含んでいる。大半の症例が歩行退室した。【考察】TLA は循環呼吸器系に対する影響が少 なく高齢者や合併疾患を有する症例にも安全である。また、腰麻による合併症が回避できる。【結語】前方アプローチ成人 鼠径ヘルニア手術において TLA は有用な麻酔法である。 210 ヘルニア学会-冊子.indb 210 2010/03/19 11:56:12 ラウンドテーブルディスカッション 7 鼠径ヘルニアにおける麻酔法の選択 RT7-13 希釈法による成人両側鼠径ヘルニアに対する完全局所麻酔下手術 立川綜合病院 蛭川浩史、小林隆、添野真嗣、佐藤優、松岡弘泰、多田哲也 【はじめに】当科では 2006 年より成人鼠径部ヘルニア手術を、局所麻酔薬として 1％リドカイン 20ml、0.25％ブピバカイン 20ml と生理的食塩水 100ml を混合した希釈液を使用し（以下希釈法）注射部位や注入量などを統一し、良好な鎮痛を得る ことにより完全局所麻酔下に施行している。両側鼠径ヘルニア症例に対しても積極的に局所麻酔下に行ってきた。その有用 性と問題点について検討した。【対象と方法】2005 年から 2009 年までに当科で加療した両側鼠径ヘルニア症例は 44 例あり、 麻酔方法は局所麻酔 26 例、腰椎麻酔 12 例、全身麻酔 6 例だった。これらの症例の局所麻酔薬使用量、手術時間、周術期合 併症、再発率などについて検討した。【結果】術式は PHS 法、Mesh-Plug 法、Lichitenstein 法などで、局麻群の平均局所麻 酔薬使用量は 32.8ml。平均手術時間は局麻 135 分、腰麻 106 分、全麻 188 分と腰麻手術で手術時間が短い傾向にあった。周 術期合併症は腰麻群で 1 例に頭痛がみられた。局所麻酔薬や術式に伴う合併症はなかった。局麻群では術中に腰痛と尿意を 訴えるものがあった。また術直後からの歩行、経口摂取が可能だった。【結論】希釈液を使用し手技を統一することにより、 両側鼠径部ヘルニア症例に対しても局所麻酔下に安全に根治術を行う事が可能であるが、手術時間が長くなる傾向にあり腰 痛、尿意などに対する対策が必要である。 .......................................................................................................................................................................................................................................................................................................... RT7-14 局所麻酔下での鼡径ヘルニアの麻酔管理 1 山王病院 麻酔科、2 山王病院 外科 高橋俊明 1、齊藤まり子 1、寺内知也 1、土田実砂 1、西森美奈 1、林田道子 1、松川公一 1、辻塚一幸 2 近年，鼡径ヘルニア根治術は日帰り手術や短期滞在手術となりつつある．術後早期に離床をさせるために局所麻酔下での 術中管理が行われている施設が多い．しかしながら局所麻酔だけでは術中の疼痛管理が不十分となり手術続行に難渋する 合希釈したものを用い、さらに静脈麻酔 + 鎮痛薬を静脈内投与して sedation 下の麻酔管理を主に施行している．静脈麻酔 はプロポフォールを TCI ポンプで目標血中濃度 2.0 μ g/ml から投与開始し適宜増減している。鎮痛薬としては 0.03 ∼ 0.1 μ g/ kg/min で低容量レミフェンタニルを持続投与している．当施設では、鼡径ヘルニア患者はクリニカルパスを用いて周術期 ラウンドテーブル ディスカッション ケースも見られる．当施設では局所麻酔薬として 1%キシロカイン 40ml、0.25%ブピバカイン 40ml、生理食塩水 320ml を混 管理を行っているが、この鎮静法の施行例では術後覚醒が非常に速やかで、術後の副作用も少ない。すなわち局所麻酔のた め術後急性期の疼痛も少なく、早期離床が可能である。しかしながら投与量の決定や副作用に対する注意など術中管理の煩 雑さがあり、麻酔科医が麻酔管理を行わない施設ではこの方法は難しい。今回我々は当施設での鼡径ヘルニアの麻酔方法を 後ろ向きに調べ、より良い麻酔方法を検討する。 211 ヘルニア学会-冊子.indb 211 2010/03/19 11:56:13 ラウンドテーブルディスカッション 8 小児鼠径ヘルニアの治療戦略 (LPEC 法 ) RT8-1 女児・成人女性の外鼠径ヘルニアに対する LPEC 法の検討 熊本赤十字病院 小児外科 寺倉宏嗣、比企さおり、金場俊二 【はじめに】私たちは、小児外鼠径ヘルニアに対して LPEC(Laparoscopic Percutaneous Extraperitoneal Closer) を施行し ている。今回女児・成人女性の外鼠径ヘルニアに対しその有用性に関して検討した。【対象および結果】2007 年 11 月から 2010 年 1 月までの 27 ヶ月間に施行した LPEC 症例を対象とした。総数は 113 例で、女児は 66 例であった。年齢は１ヶ月 から 11 歳（平均 4.0 歳）であり、成人女性は３例（24 歳、33 歳、34 歳）であった。成人症例は日本ヘルニア学会の鼠径部 ヘルニア分類では I- １∼２であった。卵巣および付属器が滑脱していた症例は 10 例で、1 ヶ月 7 例、2 ヶ月 2 例、8 ヶ月 1 例であった。9 例は片側の卵巣・卵管の滑脱であったが、1 ヶ月の 1 例は両側付属器と子宮が滑脱していた。全例腹腔鏡下 に卵巣・卵管を腹腔内に戻し、ヘルニア入口部縫縮後、滑脱していた卵巣・卵管を出来るだけ正常な骨盤内の位置に戻した。 【考 察】LPEC 法は腹腔内を腹腔鏡にて観察しながらヘルニア入口部を縫縮する術式で、後壁補強の不要な小児で用いられてい る術式であるが、今回、若年成人女性例に試行し術後の再発なく良好な結果を得た。組織の脆弱性を認めない症例には、成 人でも試行し得る術式であると考えられた。また、女児では特に卵巣滑脱症例の場合には、気腹を用いることによりヘルニ ア嚢内に CO2 が流入し押し広げるため、安全に滑脱臓器を還納することができ、且つ確実な高位結紮が可能であった。 .......................................................................................................................................................................................................................................................................................................... RT8-2 当科で腹腔鏡下手術を施行した女児卵巣ヘルニア症例の検討 徳島大学病院 小児外科・小児内視鏡外科 久山寿子、嵩原裕夫、新居章 【背景】小児鼠径ヘルニアに対する腹腔鏡下手術（LPEC 法）は標準術式として普及しつつある。しかし、女児の卵巣ヘル ニア・卵管滑脱ヘルニアにおいて、再発をみたという発表が散見される。当科における女児の卵巣・卵管滑脱ヘルニア症例 ラウンドテーブル ディスカッション を検討した。【対象】対象は 2001 年 1 月から 2009 年 12 月までに当科で卵巣ヘルニアと診断され、LPEC 法を施行した 31 例。 当科の方針で、嵌頓症例に対しては緊急手術を、非還納性の症例でも可及的早期の待機手術を LPEC 法で行っている。【結 果】嵌頓が疑われ緊急手術となった症例は 6 例で、このうち 2 例は整復の為、外鼠径輪の切開を追加した。また、1 例は卵 巣捻転を伴う卵管滑脱ヘルニアで、卵巣は黒色化しており、鼠径管的手術に変更してヘルニア内容を腹腔内へ還納、高位結 紮に加え内鼠径輪の縫縮を行った。LPEC 法は脱出臓器の詳細を観察でき、また、ヘルニア嚢内への卵管滑脱を伴う場合にも、 卵円索を牽引することで腹腔内へ脱出臓器を充分還納し、高位結紮できる。今回の検討でも、全例で再発なく、術中術後の 重篤な合併症を認めず、良好な成績であった。【結語】女児卵巣ヘルニアに対する腹腔鏡手術は、滑脱臓器を腹腔内へ還納し、 充分高位で結紮することで再発を防ぎ、良好な成績を示した。 212 ヘルニア学会-冊子.indb 212 2010/03/19 11:56:13 ラウンドテーブルディスカッション 8 小児鼠径ヘルニアの治療戦略 (LPEC 法 ) RT8-3 小児腹腔鏡補助下鼠径ヘルニア根治術：術中腹腔鏡観察の有用性と問題点 埼玉医科大学病院 小児外科 森村敏哉、林信一、大野康治、里見昭 【目的】当科で施行した小児鼠径ヘルニアに対する腹腔鏡補助下根治術を後方視的に検討した。今回は術中診断が術前と異 なった症例を中心に、術中腹腔鏡観察の有用性と問題点について検討した。 【対象】 97 年から 08 年までに鼠径ヘルニアと 術前診断し腹腔鏡補助下根治術を施行した 565 例を対象とし、術中腹腔鏡観察による術中診断が術前と異なった症例を検討 した。腹腔鏡補助下根治術は我々が開発した Deschamps Needle 法で行った。【結果】年齢は 27 日 -14 歳（平均 :3.37 歳）。 男女比は、男児 270 例、女児 295 例。術中腹腔鏡観察による術中診断が術前と異なった症例は 137 例（24.2％）であった。 137 例中、対側陽性が 114 例（20％）、ヘルニア嚢を認めなかったものが 7 例（1.2％）、術前診断は両側で術中診断が片側で あったものが 5 例（0.9％）、左右の間違いが 5 例（0.9％）、内鼠径ヘルニアが 4 例（0.7％）、自然治癒が 2 例（0.4％）であっ た。自然治癒のみられた 2 例はいずれも低出生体重児であった。 【結語】小児鼠径ヘルニアの対側検索においては、腹腔鏡 下の観察が最も確実である。また、ヘルニアの診断に迷う症例も少なからず見受けられ、そのような場合でも術中腹腔鏡観 察は非常に有用である。 .......................................................................................................................................................................................................................................................................................................... RT8-4 未熟児発症巨大陰嚢ヘルニアに対する advanced LPEC 法 徳島大学病院 小児外科・小児内視鏡外科 久山寿子、嵩原裕夫、新居章 【背景】当科では、小児鼠径ヘルニアに対し、当科で開発した LPEC 法（laparoscopic percutaneus extraperitoneal closure） を標準術式として行っている。しかし、未熟児に発症する巨大な陰嚢ヘルニアでは、内鼠径輪の著明な開大を伴う為、腹膜 骨恥骨靭帯の間に U 字縫合をかけて後壁補強を追加する advanced LPEC 法を行い、極めて良好な成績を得たので報告する。 【対象】2001 年 1 月から 2009 年 12 月までに当科で advanced LPEC 法を施行した、出生体重 2500g 以下の低出生体重児 10 症例について検討した。【結果】症例は全例男児であり、手術時年齢は 3 ヶ月から 8 ヶ月であった。左 4 例、右 1 例、両側 ラウンドテーブル ディスカッション 鞘状突起の閉鎖のみでは再発の危険性が高くなる。このような巨大陰嚢ヘルニアに対し、標準的 LPEC 法に腹横筋膜弓と腸 5 例で、LPEC 施行後の再発に対し advanced LPEC 法を施行したのは 2 例であった。全例でヘルニアの再発を認めず、巨 大な陰嚢ヘルニアに対して、安全で確実な手術が施行できた。【結語】advanced LPEC 法は内鼠径輪の著明な開大を伴う未 熟児発症の巨大陰嚢ヘルニアにおいて再発率 0%の良好な成績を示し、また鼠径管アプローチ・標準 LPEC 法での再発例に おいても、確実な根治性を示す優れた手術法と考えられた。 213 ヘルニア学会-冊子.indb 213 2010/03/19 11:56:14 ラウンドテーブルディスカッション 8 小児鼠径ヘルニアの治療戦略 (LPEC 法 ) RT8-5 当院での LPEC 法の導入と安全性の検討 刈谷豊田総合病院 外科 清水保延、早川哲史、田中守嗣、谷村愼哉、山本稔、宮井博隆、坪井謙、佐藤崇文、斉藤健太、 牛込創、小森徹也、佐藤怜央 小児の鼠径ヘルニアに対して、一般的に simple herniorrhaphy が広く行われているが、対側発症をきたす症例や術後 腫脹をきたす症例もある。そこで、対側の観察が可能で、男児では鼠径管内での剥離等の操作を行わない Laparoscopic percutaneous extraperitoneal closete（以下 LPEC 法）を 2008 年 12 月 25 日より導入したので、LPEC 法導入期における問 題と安全性について検討し報告する。対象は当院の 2007 年以降の精索水腫や陰嚢水腫を有しない小児鼠径ヘルニア症例と し、LPEC 群と simple herniorrhaphy 群（以下 SH 群）にわけ、手術時間、出血量、術後合併症について検討した。LPEC 群は、 男児 17 例、女児 16 例の計 33 例で、うち片側の鼠径ヘルニアを 主訴として来院し、LPEC 法による手術時に対側にも外鼠 径ヘルニアを認めて両側の手術を行った症例が 13 例あった。SH 群は男児 41 例、女児 45 例の計 96 例であった。手術時間 は LPEC 群 34.0 ± 12.6 分、SH 群 39.4 ± 16.7 分、出血量は LPEC 群 1.1 ± 0.3ml、SH 群 1.7 ± 1.3ml で、手術時間には有意 な差は認めなかったが、出血量は LPEC 群が少なかった。合併症に関しては、LPEC 群では現在まで特に認めず、SH 群で は創感染 1 例、再発 1 例であり、安全性にも 問題は認めていない。特に男児では、輸精管が腹膜前筋膜深葉より背側に存 在することを意識して行うことにより、精索硬化症などの合併を防ぐことができ、より安全に手術できると考える。 .......................................................................................................................................................................................................................................................................................................... RT8-6 腹腔鏡下経皮的腹膜外内鼠径輪単純閉鎖術（LPEC 法）の思春期・若年成人への適応 大阪市立大学 小児外科 諸冨嘉樹、矢本真也、山本美紀 【目的】Laparoscopic Percutaneous extraperitoneal closure（LPEC 法）は小児鼠径ヘルニアの手術として行なわれるよう になったきた．腹壁の脆弱がなく腹膜鞘状突起開存を原因とするヘルニアを対象とするが、適応年齢の上限が議論になる． ラウンドテーブル ディスカッション 成人では人工膜を用いた術式が一般的で若年成人にも行なわれている．成人でも外鼠径ヘルニアは多いにもかかわらず異物 を用いた腹壁補強を行なうことには違和感があった．今回、思春期および若年成人に LPEC 法を行なう機会を得たので、こ の術式が若年成人にも適応できるかを考察する．【対象と方法】思春期以降のそけいヘルニア患者で、LPEC 法を行なうこ とに同意を得た患者を対象とした．術式は嵩原らが報告した LPEC 法に準じた．【結果】年齢 17 歳から 29 歳の男性１人、 女性４人であった．術中合併症、鼠径ヘルニア再発は認めていない．全例腹腔鏡で日本ヘルニア学会分類の I ‐ １であるこ とを確認した．術後に Nuck 水腫発生を１例に認め、再度腹腔鏡を行なったところ内鼠径輪の小さな開存を確認した．鞘状 突起結紮の緩みを原因とする交通性水腫と考え LPEC 法を再度実施し、水腫の消失を得た．【考察】成人症例でも分類 I ‐ １であれば LPEC の適応となると考える．若年成人では異物挿入不要というメリットになる．腹腔鏡下観察で外鼠径ヘルニ アの診断が確実であるため適応が決めやすく、もし再発しても鼠径管を開放しないため再手術の妨げにならない． 214 ヘルニア学会-冊子.indb 214 2010/03/19 11:56:14 ラウンドテーブルディスカッション 8 小児鼠径ヘルニアの治療戦略 (LPEC 法 ) RT8-7 小児外鼠径ヘルニア同側再発症例に対する LPEC の有用性 熊本赤十字病院 小児外科 寺倉宏嗣、比企さおり、金場俊二 【始めに】小児外鼠径ヘルニアの再発頻度は非常に低い、そのため再発には特別な手術式はなく Potts 法などの型どおりの 鼠径法にて行われている。再手術は癒着や瘢痕組織のため困難なこともある。今回我々は小児外鼠径ヘルニア同側再発症例 に対し LPEC(Laparoscopic Percutaneous Extraperitoneal Closure) にて再手術を施行したのでその有用性に関し報告する。 【症例】症例は 5 例で年令は 5 ヶ月から 8 歳（平均 3.9 歳）であった。男児 3 例、女児 2 例であった。最初の症例は 5 ヶ月 男児で新生児期に嵌頓を起こし緊急手術となった。ヘルニア嚢が非常に薄く脆くなっており剥離中に何度も腹腔内方向に裂 け高位二重結紮が出来ずに、内鼠径輪の縫縮を行い手術終了した。しかし術後 1 ヶ月目に同側再発を起こした。Potts 法に よる再手術は困難と考え LPEC にて再手術を行った。女児二人は当科にて Potts 法にて手術した症例で、術後 3 ヶ月目、術 後 18 ヶ月目に再発し再手術時に LPEC を行った。女児の 1 例はヘルニア入口部が小さく水腫様の再発と考えられた。残り の男児はともに他院にて初回手術は行われた症例で、再手術時には両症例ともにヘルニア入口部の開大を認めた。【結果】 全例 LPEC による手術は特別困難なく施行できた。全例再々発は起こしていない。【まとめ】小児外鼠径ヘルニア同側再発 症例に対する LPEC は、特に困難さはなく初回手術と同じようにでき、再発の原因も観察できることもあり、再手術に有用 と考えられた。 .......................................................................................................................................................................................................................................................................................................... RT8-8 経臍的内視鏡下（小児）鼠径ヘルニア手術−経臍的 LPEC − 大阪市立大学 小児外科 諸冨嘉樹、矢本真也、山本美紀 【はじめに】1995 年嵩原らが Laparoscopic percutaneous extraperitoneal closure（LPEC）を小児鼠径ヘルニアの術式とし て報告した．われわれは 2 本のミニポート（COVIDIEN 社）から径２mm の腹腔鏡と鉗子を挿入して LPEC を行なってき 目の Single-incision laparoscopic surgery（SILS）にすることで LPEC でも臍から通常径ポートを 2 本挿入して低侵襲で整 容的かつ特殊器機を用いない手術になると考えた．LPEC を transumbilical endoscopic surgery で行なったので報告する． 【対象と方法】小児鼠径ヘルニアあるいは交通性精系水腫で本法に同意した 15 人に行なった．臍輪下縁の弧状切開で臍窩直 ラウンドテーブル ディスカッション たが、initial port 挿入が盲目的になることや細径腹腔鏡の普及がない事よりこの方法は関連施設で行ない難かった．近年注 下の瘢痕組織に open Hasson 法で initial port を挿入して、気腹後に同創より second port を鏡視下に穿刺挿入した．臍の single incision からの 2 本の通常ポートで LPEC を行なった．【結果】5 ヶ月から 9 歳の男 8 例、女 7 例に行なった．合併症、 再発なく、術後の臍の形態に醜的変形を認めなかった．術後創痛は極軽度だった． 【考察】single-incision による LPEC（SILPEC） は安全に行なえ、整容的にも満足できる有用な方法である． 215 ヘルニア学会-冊子.indb 215 2010/03/19 11:56:15 ラウンドテーブルディスカッション 9 レジデントからみた「好ましいヘルニア手術の教育法」−自らの経験から RT9-1 当院における腹膜外腔アプローチによる腹腔鏡下鼠径ヘルニア修復術（TEPP）の定型化 第一東和会病院 弓場孝郁、藤村昌樹、佐藤功、舛田誠二、千野佳秀、沖田充司、田畑智丈 当院は、2003 年に開設以来、約 385 件の腹腔鏡下鼠径ヘルニア修復術（TEPP）を行っている。手術件数の増加に伴い、若 手医師がより安全な手術を施行できること、ヘルニア手術を開腹手術と同様に advanced surgery への入門編と位置づけ、 基本的な手術操作を身につける術式としてとらえることに重点を置き指導を受けている。 ヘルニア手術は正しい膜の解 剖を把握し鼠径部の解剖を鏡視下に正しく把握すること遵守すれば、安全に施行できる。具体的には、腹膜を恥骨上縁、 Cooper 靱帯、下腹壁動静脈前面、腸恥靱帯の順に剥離を進め、ワーキングスペースを確保した後、鼡径管の剥離を進める。 鼡径管の剥離方法、剥離手順、使用器具も統一化し手術を施行している。また、ヘルニア嚢の結紮は、体内結紮法のトレー ニングと位置づけられている。また、手術を確実に行うため手術前後に腹腔内を観察し、ヘルニアの種類と修復後の状態を 必ず観察している。以上の手術手順を供覧する。現在、若手医師の手術に伴う、手術時間の延長、術中偶発症、術後合併症 及び再発は生じていない。開腹手術の時代、ヘルニア手術は若手医師の手術修練の第一歩であった。それは、腹腔鏡下手術 にも当てはまり、当院の様な概念に乗っ取り教育を受けることは、内視鏡外科修練医としても重要であることが示唆された。 .......................................................................................................................................................................................................................................................................................................... RT9-2 安全な Kugel 法手術習得にむけて −当院の Kugel 法手術の工夫− 田附興風会北野病院消化器センター 外科 中西保貴、寺嶋宏明、宮内雄也、吉村弥緒、吉田昌弘、吉冨摩美、多田正晴、上田修吾、橋田裕毅、 尾崎信弘 Kugel 法は、腹膜前腔にメッシュを挿入する事で、術後違和感や慢性疼痛の軽減、力学的にも優れた補強が得られ、有用な ラウンドテーブル ディスカッション 手術術式である。しかし、腹膜脆弱例での腹膜損傷の危険性、他法への変更が困難など、導入に向け適切なトレーニングが 必要である。 当院では、2009 年 1 月∼ 12 月の間、105 例の成人鼠径ヘルニア手術例の内、72 例 (68.6% ) に Kugel 法を実施。Mesh-Plug 法習得が執刀の条件で、原則指導医 ( 副部長以上 ) の下、レジデントが手術を実施。直視下操作の徹底と腹膜前腔剥離手技 を定型化により、安全な Kugel 法手術を心がけている。 腹膜前腔剥離手順は、(1) 下腹壁動静脈の同定、(2) 頭側から恥骨側に向けて下腹壁動静脈と腹膜前脂肪織の間、恥骨結合と 膀胱の間の剥離、(3) 外側で精巣動静脈を包む腹膜前筋膜後葉と腹膜前脂肪織の間を剥離、内側の剥離層と連続、(4) ヘルニ ア嚢・精巣動静脈・精管のテーピング、(5) ヘルニア嚢の剥離及び、parietalization、(6) ヘルニア嚢頭側の剥離、である。定 型化により、適切な剥離範囲の設定、腹膜損傷を避ける安全な精巣動静脈及び精管のテーピングが可能である。 【結語】初学者が再現性をもって安全な Kugel 法手術を習得するにあたり、盲目的剥離操作は、腹膜損傷を起こす危険性を 高め、かつ適切な剥離範囲設定が困難である。直視下に腹膜前腔操作を定型化する事が、安全な Kugel 法手術習得の手助け になる。 216 ヘルニア学会-冊子.indb 216 2010/03/19 11:56:15 ラウンドテーブルディスカッション 9 レジデントからみた「好ましいヘルニア手術の教育法」−自らの経験から RT9-3 複数の指導医による鼠径ヘルニア手術方法から私の感じた事 1 埼玉医科大学 消化器・一般外科、2 埼玉医科大学国際医療センター消化器病センター 外科 深野敬之 1、小川展二 1、守麻理子 1、小島和人 1、荻野直己 1、伏島雄輔 1、和田将栄 1、鳥井孝宏 1、 廣岡映治 1、多賀誠 1、淺野博 1、小山勇 1,2、篠塚望 1 【背景】当科では Kugel 法を基準に鼠径ヘルニア根治術を施行している。新研修医制度により当院では外科専従となるの は卒後 3 年目以降であること、また、解剖や手術手技を理解する上で手術指導者の手技や指導方法が異なる事から、症 例毎に対応出来るまでに時間がかかる。【目的】指導者毎に異なる指導方法が手術手技習得にどのように影響したかを retrospective に検討した。 【対象】主に指導を受けた指導者 4 人とともに、術者として施行した Kugel 法による手術数は 60 例。 指導者 A:9 例、B:39 例、C:4 例、D:8 例。 【検討項目】1. 経験数の推移と手術時間、2. 指導者別の手術時間、3. 再発の有無。【結 果】1. 経験数の推移に伴い、ゆるやかではあるが手術時間は減少傾向にあった。2. 指導者により手術時間の差異があった。3. 再 発の有無は症例数が少なく、有意な結果は得られなかった。【まとめ】Kugel 法は腹膜前腔アプローチゆえの習熟を要する 手技があり、また術者と助手の視野の違いが大きいため、術者として手術を経験して初めて気づくことが多い。各指導者間 での手術手技の違いはあるが、最終的には合併症、再発のないパッチ挿入が目的であり、指導を受ける立場としては、剥離 スペース、ヘルニア門、パッチ位置の確認を時に同一視野から行っていただけると、鼠径部の解剖の理解が深まり、より手 術手技の習熟が早まるように思われる。 .......................................................................................................................................................................................................................................................................................................... RT9-4 当院におけるレジデントに対する鼠径ヘルニア手術の教育法 川口市立医療センター 外科 鈴木俊亮、中林幸夫、馬場優治、鈴木文武、黒部仁、渡部通章、栗原和直、大塚正彦 今回、我々は当院に在籍したレジデント（自身を含む）に対し、当院の鼠経ヘルニア手術の教育法に関して、自己満足度、 良い点と悪い点について事後調査し、今後の改善策を検討した。【対象】2007 年 7 月∼ 2009 年 12 月に在籍したレジデント り約 55 件）に関し、自己満足度（100 点中） 、良い点と悪い点を電話調査した。 【結果】6 名の満足度は、各々 80、80、80、 90、90、100 ( 平均 86) であった。良い点としては、１．様々な手術方法や麻酔法により解剖の理解が深まった事、２．１つ の術式を鍛錬し修得出来た事、であった。悪い点としては、１．指導医間に鼠経ヘルニアの認識に違いがある事、２．指導 ラウンドテーブル ディスカッション 計 6 名を対象に、指導医４名の教育環境である当院で施行した鼠経ヘルニア手術（小児ヘルニアも含む）341 件（1 名あた 医により手術方法が異なる事、であった。【考察】当院のレジデントの満足度は平均して高いが、上記の様な不満点も挙げ られまだ改善点はあると思われる。改善策としては、当院基準の鼠経ヘルニア手術の過程のチェック項目を作り、指導医及 びレジデント間での鼠経ヘルニア手術の認識を共通化する事で、鼠経ヘルニア手術の標準化が可能となり、レジデントにとっ て早期理解に繋がると思われる。 217 ヘルニア学会-冊子.indb 217 2010/03/19 11:56:16 ラウンドテーブルディスカッション 9 レジデントからみた「好ましいヘルニア手術の教育法」−自らの経験から RT9-5 後期研修医への鼠径ヘルニア手術教育法∼いかに興味や意欲を持ってもらうか∼ 天理よろづ相談所病院 近藤正人、奥村晋也、政野裕紀、佐々木勉、内藤雅人、浅生義人、山之口賢、古山裕章、長谷川傑、 吉村玄浩 当院での初発鼠径ヘルニア手術は原則、局所麻酔のダイレクトクーゲル法で、後期研修医の執刀は年間 40 症例程となる。 少しでも早い手術手技習得の為に絶対的な症例数は必要だが、大事なのはわかり易い手術手技で自主的に反省しながらより 意欲的に手術をこなす事と考えており、それに応えるべく指導方法を考え昨年より施行している。まずは、簡略化、統一化 された麻酔方法、手術手技を柱とすべく、使用する道具や手順を細かくマニュアル化し、それに準じ段階的な指導を行った。 手技の反省という観点から、症例を選んで研修医自ら執刀のビデオ撮影と編集を行う事で、具体的な手順確認や改善点の発 見を容易にした。また、ヘルニアに関しての学会発表を励行し、他施設での見学研修の機会を必ず与えて、数多くの外科医 と接して意見が聞ける場を設けるようにした。昨年より２年目の後期研修医に対しこの指導法を導入したが、ヘルニアの解 剖や麻酔法に更なる興味を持ったとの意見があり、疼痛管理に関し患者さんのアンケート調査を導入して自ら麻酔法やクリ ニカルパスの変更等に着手するという積極的な学習意欲の向上がみられた。手術では指導医が介助する事なく初期研修医と 手術をほぼ完遂出来るまで手技の上達が見られた。今後この指導法が適切かどうかは新たな後期研修医に対しての反応を見 なければならないが、研修医自身のモチベーションを向上させるには良い方法なのではないかと思われた。 .......................................................................................................................................................................................................................................................................................................... RT9-6 当院での鼠径ヘルニア手術教育∼後期研修医の立場から∼ 天理よろづ相談所病院 腹部一般外科 奥村晋也、近藤正人、政野裕紀、佐々木勉、内藤雅人、浅生義人、長谷川傑、山之口賢、古山裕章、 吉村玄浩 演者は市中病院の後期研修医 2 年目。当院では後期研修医 1 年目より鼠径ヘルニアに関しては主治医かつ執刀医として複数 ラウンドテーブル ディスカッション の指導医の下で指導を受けていた（年間約 40 症例）。症例数は多いものの、指導医による細かな手技の違いなどからやや戸 惑うこともあり、鼠径部の解剖の理解も曖昧なまま症例をこなしている印象があった。2 年目に入り指導法がかわり、固定 した指導医の下で、局所麻酔方法から手術手技の詳細に至るまで具体的に記載された手術マニュアルに沿って系統的に指導 を受けるようになった。自らの執刀手術のビデオ撮影・編集をする機会が与えられ、専門施設への見学や学会発表もすすん で行えるようになった。患者さんへの術後疼痛アンケート導入や説明文書・クリニカルパスの作成作業にも積極的に参加す るようになった。固定された指導医の下で、秩序だった手術指導を受けられたことで、解剖や手技の理解が深まり、戸惑う ことなくスムーズな習得が可能となった。専門施設への見学や学会発表を行うことで自らのモチベーションも向上した。手 術ビデオを撮影し、何度も見直して指導医とディスカッションすることで改善点を明らかにしたこと、ビデオ編集をするこ とで展開方法や麻酔方法を自分なりにまとめ、次回の手術に生かせたことなども、手術手技の上達に役立ったと思われた。 今後は、自らの経験を後輩の研修医への指導にも生かしながら、さらに研鑽していきたいと考えている。 218 ヘルニア学会-冊子.indb 218 2010/03/19 15:26:20 ラウンドテーブルディスカッション 9 レジデントからみた「好ましいヘルニア手術の教育法」−自らの経験から RT9-7 ヘルニア手術ができるようになるまで：当院での手術教育法 山形県立中央病院 外科 石田晶玄、長谷川和住、佐藤好宏、岡田恭穂、飯澤肇 当院は、約 150 人の常勤医のうち、初期研修医 30 名、後期研修医 40 名と、研修医の比率が高い、東北地方でも有数の研修 病院である。 外科手技習得のために、また研修の励みとして、さらに近年減少が問題となっている外科系への勧誘の意味もこめて、外科 をローテートする初期研修医には、その技量に応じて、術者として執刀する機会を設けている。初期研修医の執刀する手術 は、多くの場合で子供の鼠径ヘルニアであることが多いが、外科系希望の研修医には、成人の鼠径ヘルニア手術も執刀させ ている。 鼠径ヘルニアの手術は、外科医にとっては、自分が執刀する人生で初めての手術であることが多く、手術に対する姿勢、取 り組みが試されると同時に、外科手技を学ぶ絶好の機会でもある。 ヘルニア手術の教育は、それのみにとどまらず、手術・外科手技の教育として非常に重要な位置を占める。当院では、研修 医がヘルニア手術をするに際しては、徹底した解剖、術式の教育を行っている（と自負している）。 当院でのヘルニア手術教育法を提示するとともに、外科志望の初期研修医が実際にヘルニア手術を執刀するまでを、ビデオ を含めて供覧する。 ヘルニア手術の教育法のコツや工夫、また改良点などをディスカッションして頂きたい。 .......................................................................................................................................................................................................................................................................................................... RT9-8 鼠径ヘルニアモデルを用いた UHS 法手術トレーニング 1 市立豊中病院、2 大阪大学大学院消化器外科学 高本香 1、賀川義規 2、清水潤三 1、北原知洋 1、柳川雄大 1、宗方幸二 1、畑泰司 1、堂野恵三 1、北田 昌之 1、島野高志 1 【はじめに】若手外科医にとって鼠径ヘルニア手術は初めておこなう手術のひとつであり、そのトレーニングは重要である . 旧 我々は新しく開発された鼠径ヘルニアモデルを用いてドライでのトレーニングを行ったので報告する .【対象と方法】対象 は卒後 3 年目レジデント 2 人、卒後 4 年目レジデント 2 人とした . メッシュは UHS を使用し，モデルは 2009 年 11 月に開 発された鼠径部ヘルニアモデル（J & J 社、東京）を用いた . 同モデルの特徴は皮膚から腹膜まで解剖と外鼠径ヘルニアが ラウンドテーブル ディスカッション 来手術書で術式を学び指導医の手術を助手として見学した後、直接患者で実践し術者となることが標準的であった . 今回、 立体的に再現されており、実際に前方アプローチで行う手術手順が実践できることにある . 手術開始からメッシュ展開まで の時間を測定した . 測定は各レジデントで 8 回行った . メッシュの縫合は行っていない【結果】 . メッシュ挿入までの中央値は， １回目 440 秒（294-586），2 回目 342.5 秒（250-422） ，4 回目 279 秒（245-317），6 回目 255.5 秒（250-264） ，8 回目 242.5 秒（235-270） であった .【結語】立体的で実物に近い鼠径ヘルニアモデルを用いて，手術手順を実践することが可能であった . 手術書、助 手を通して得る知識と術者に必要な手技をつなげるトレーニングとして有用と思われる . 219 ヘルニア学会-冊子.indb 219 2010/03/19 11:56:17 ラウンドテーブルディスカッション 10 腹壁瘢痕ヘルニアの治療―Laparoscopic or Open（Preperitoneal or Transabdominal）? RT10-1 Modified Shoelace Darn Repair（腹直筋前鞘反転）法による腹壁瘢痕ヘルニア修復術 1 国立病院機構九州医療センター消化器センター 外科・臨床研究センター、2 国立病院機構別府医療センター 外科・臨床研究部 堤敬文 1、山口将平 1、遠藤和也 1、楠本哲也 2、池尻公二 1 【目的】腹壁瘢痕ヘルニア修復術は再発率も高いためゴールデンスタンダードと考えられている術式は無いのが現状である。 今回われわれは腹直筋前鞘を反転させる tension free の修復法である Modified Shoelace Darn Repair 法を腹壁瘢痕ヘルニ アの修復に用い妥当であるか検討した。 【方法】正中切開術後の腹壁瘢痕ヘルニア 8 例に対し Modified Shoelace Darn Repair （腹直筋前鞘反転）法を施行した。修復法： （1）腹直筋前鞘をヘルニア門の幅の半分程度の長さで切離、 （2）切離した腹直筋前鞘を反転し正中にて PDS II を用い連続 縫合、（3）減張のため残存している腹直筋前鞘を靴ひもを結ぶように PDS II を用い水平マットレス連続縫合する (Shoelace Suture)。これらの症例の創感染、再発について検討した。 【結果】ヘルニア門は長径 4.4 ± 1.7cm、術時間は 110 ± 34 分、出血量 28 ± 30g であった。全例創感染は無く、再発も認め なかった。 【結語】症例数が少なく術後観察期間が短いが、Modified Shoelace Darn Repair（腹直筋前鞘反転）法による修復術の経過 は良好である。本法は開腹の必要はなく、人工物も用いない。手技も簡便であり費用も安価であるため、腹直筋前鞘が健全 である症例では考慮すべき修復法の一つと成り得ると考えられた。 .......................................................................................................................................................................................................................................................................................................... RT10-2 Components Separation 法 (CS 法 ) による腹壁瘢痕ヘルニア修復術の現状と問題点 市立池田病院 外科 福崎孝幸、姜永範、安座間隆、森本修邦、平尾隆文、松田泰樹、柴田邦隆、小林哲郎 腹壁瘢痕ヘルニアは単純縫縮術後では、再発率が 12 − 54％と非常に高率であり、人工物を用いた修復術が広く行われている。 当院では、2006 年 4 月に腹壁瘢痕ヘルニア修復術として、人工物装填のない Components Separation 法 ( 以下 CS 法 ) を導入し、 ラウンドテーブル ディスカッション ヘルニア門が小さい症例では、単純縫縮術を選択、他は CS 法を選択してきた。CS 法施行 20 例（選択理由：SSI、人工肛 門同時閉鎖 8 例、人工物除去 3 例、腹水 2 例、単純縫縮後再発 2 例、人工物拒否 5 例）の手術成績をまとめる。年齢は平均 72.4(47-88) 才と高齢で、ヘルニア門横軸長は、平均 6.5(3.7-9.4)cm であった。平均手術時間は 107（72-172）分、平均術後在 院日数は 20(10-41) 日であった。合併症は seroma 2 例、SSI 6 例を認めた。2010 年 2 月現在、再発 2 例を除き、順調に経 過している。再発は人工物装填後の感染に対して行ったヘルニア門の大きな症例と右側にストマ造設のある症例であった。 巨大なヘルニア、正中以外のヘルニア、CS 法後の再発ヘルニア、恥骨傍ヘルニアに関しては CS 法では対応困難と考えている。 CS 法は、感染リスクが高い、人工物除去後、あるいは人工物装填拒否症例には利点がある腹壁瘢痕ヘルニア修復術の一つ である。 220 ヘルニア学会-冊子.indb 220 2010/03/19 11:56:18 ラウンドテーブルディスカッション 10 腹壁瘢痕ヘルニアの治療―Laparoscopic or Open（Preperitoneal or Transabdominal）? RT10-3 当院における腹壁瘢痕ヘルニア手術の現状と問題点 ―開腹の立場から― 岐阜市民病院 外科 山田誠、田中香織、種村廣巳、大下裕夫、波頭経明、足立尊仁、松井康司 【目的】当院における腹壁瘢痕ヘルニア手術の現状と問題点を明らかにする目的で、2003 年から 2008 年に腹壁瘢痕ヘルニ アに対し手術を施行した 43 例を対象とし、その術式別に臨床的検討を行った。【結果】1) 男性 15 例、女性 28 例、年齢は平 均 69.9 歳 (43 ∼ 84 歳 )。初発例は 35 例、再発例は 7 例、再再発例 1 例であった。2) ヘルニア発生部位は正中が 34 例で、下 腹部正中に 17 例と多くみられた。3) 手術は全て開腹で、縫合閉鎖術が７例に、Mesh repair は 36 例に施行された。Mesh repair の内訳は onlay が 14 例、undermusclar or preperitoneal が 6 例、intraperitoneal が 7 例、double layer が 9 例であっ た。4) 縫合閉鎖術と Mesh repair の比較では、年齢 68.3 対 70.3 歳、病悩期間 7.1 対 31.1 ヶ月、ヘルニア門の最大径 2.5 ｃｍ 対 7.4cm、手術時間 59 対 126 分であった。しかし、Mesh repair の各術式間の差は明らかではなかった。5) 術後合併症は、 メッシュ感染が onlay に 1 例、漿液腫が onlay と double layer にそれぞれ 1 例、再発が重積縫合、onlay、undermusclar or preperitoneal、intraperitoneal にそれぞれ 1 例みられた。 【考察】腹壁瘢痕ヘルニアに対して病態に応じた手術が選択さ れており、その成績に差はみられなかった。現在、当院では undermusclar or preperitoneal 法を中心に施行しているが、 intraperitoneal 法との差は明らかではなく、今後症例を重ねて検討していく必要があると考えられた。 .......................................................................................................................................................................................................................................................................................................... RT10-4 コンポジットメッシュによる開腹下腹壁ヘルニア修復術の工夫と治療成績 東京慈恵会医科大学 外科 三澤健之、坂本太郎、筒井信浩、林武徳、渡辺一裕、諏訪勝仁、吉田和彦、柏木秀幸、矢永勝彦 本邦では腹壁瘢痕ヘルニアに対する腹腔鏡下手術は保険未収載であることから、費用負担の問題を有する。このため当科で は開腹下にポリプロピレンと ePTFE による Composite mesh（CM）を腹腔内留置する修復術（CM 法）を原則的に第 1 選 ラレックス :33、コンポジックス E/X：21）を施行した 170 人（女性 109 人、平均年齢 67 ± 13 歳）。【工夫】上腹部から臍 部付近のヘルニアに対してはコンポジックスクーゲルを、下腹部のヘルニアにはコンポジックス E/X を、臍ヘルニアなど 径 3cm 以下のヘルニアにはベントラレックスを使用。腹壁の湾曲が強い場合は E/X の辺縁を折り重ねてドーム状に形成し ラウンドテーブル ディスカッション 択としている。今回、当科の CM 法の工夫と臨床成績を呈示する。【対象】CM 法（コンポジックスクーゲル：116、ベント て使用。恥骨上部のヘルニアでは膀胱前腔を剥離してメッシュ下端を恥骨とクーパー靭帯に固定。また必要に応じてトロカー を 1 本穿刺し、腹腔鏡によるヘルニアの診断、留置したメッシュの伸展生の確認、あるいは嵌頓例における腸管虚血程度の 確認を行っている。【結果】観察期間 39 ± 23 か月 ( 最長 7.6 年 ) で再発 6 例（3.5％）、メッシュ感染 2 例 (1.2%、1 例は摘出、 腸閉塞（保存的に軽快）1 例（0.6%）を認めた。メッシュ留置に伴う臓器損傷や解除術を要する腸閉塞は無かった。 【結語】 CM による開腹下腹壁ヘルニア修復術は簡便・有用であり、古典的修復術に比べて再発率や合併症発生率の低下に寄与する ものと考える。 221 ヘルニア学会-冊子.indb 221 2010/03/19 11:56:18 ラウンドテーブルディスカッション 10 腹壁瘢痕ヘルニアの治療―Laparoscopic or Open（Preperitoneal or Transabdominal）? RT10-5 当科における腹壁瘢痕ヘルニア手術の治療方針 市立四日市病院 外科 柴田雅央、蜂須賀丈博、梅田晋一、徳永晴策、鎗田哲暢、清水大、鹿野敏雄、服部圭祐、木下敬史、 森敏宏、篠原正彦、宮内正之 当科における腹壁瘢痕ヘルニア手術の治療方針近年、腹壁瘢痕ヘルニア手術において、人工物を用いた tension-free の修 復法により再発率が低下してきている。当科でも比較的早期から人工物を用いた修復を導入している。以前は Composix Kugel patch を用いた修復を行っていたが、パッチの安全性や術後腸管麻痺といった問題点がみられた。そこで 2005 年 4 月より、メッシュを preperitoneal/retromuscular space に留置する Inlay mesh 法を導入した。2009 年 12 月までに、32 例 に対して Inlay mesh 法を施行しており、良好な成績を得ている。現在当科では、腹壁瘢痕ヘルニアの状態により以下のよ うな方針で術式を選択している。 1 − 1．ヘルニア門が 3cm 以上→ Inlay mesh 法 A. 原則として Bard mesh を用いた修復。 B. 腹膜の脆弱性が懸念されれば、Composix mesh を用いた修復。 1 − 2．Inlay mesh 法が困難な症例 →開腹して、Composix mesh を用いて Underlay 法による修復。 2．ヘルニア門が 3cm 以下→ Ventralex patch を用いた修復。 3．腸管穿孔などにより人工物での修復が困難な症例 → Components separation 法 当科での腹壁瘢痕ヘルニア手術の結果について報告し、当科で施行された Inlay mesh 法の術式についても動画で供覧する。 .......................................................................................................................................................................................................................................................................................................... RT10-6 肝硬変末期の臍ヘルニアに対する緩和医療としての腹腔鏡補助下オンレイメッシュ修復術 1 九州大学病院 先端医工学診療部、2 九州大学 消化器・総合外科、3 福岡市民病院 外科 富川盛雅 1、赤星朋比古 2、金城直 2、杉町圭史 2、池田泰治 3、是永大輔 3、竹中賢治 3、橋爪誠 1 【はじめに】肝硬変末期の臍ヘルニアは、破裂・腹水漏、嵌頓・腸絞扼・腸閉塞など生命の危険に曝される合併症のリスク が高い。しかし、肝不全・多臓器不全をはじめ出血傾向、側副血行路の存在、メッシュの易感染性など治療に難渋する因子 ラウンドテーブル ディスカッション が多く存在するため、積極的に治療が行われていないのが現状である。 【対象】2006 年 9 月から 2008 年 5 月までに肝硬変 末期に合併した臍ヘルニア 4 例に対し腹腔鏡補助下オンレイメッシュ修復術を行った。平均年齢 62 歳、男性 2 例、女性 2 例、 Child B 1 例、C 3 例、全例腹水貯留あり、平均血小板数 6.1 万 / μ L。4 例のうち 2 例が再発例、2 例に破裂・腹水漏の既往、 1 例に嵌頓・腸閉塞の既往あり。【方法】腹腔鏡補助下に腹腔内よりヘルニア門周囲を剥離した後、ヘルニア直上の皮膚を 切開し、ヘルニア嚢や腹壁の側副血行路を損傷しないようヘルニア周囲の腹壁を露出、メッシュを腹壁貫通結節縫合にて腹 壁前面に固定。 【結果】平均手術時間 121 分、平均出血量 109g。腹腔内臓器損傷・その他術中合併症や術後出血なし。術後メッ シュ上 seroma や血腫なし。平均観察期間 563 日で、ヘルニアの再発や破裂やメッシュ感染なし。末期肝細胞癌にて術後 74 日目に死亡した 1 例は良好な QOL が最期まで保持された。【結論】肝硬変末期の臍ヘルニアに対する緩和医療としての腹腔 鏡補助下オンレイメッシュ修復術は、施行可能で有効な治療法である。 222 ヘルニア学会-冊子.indb 222 2010/03/19 11:56:19 ラウンドテーブルディスカッション 10 腹壁瘢痕ヘルニアの治療―Laparoscopic or Open（Preperitoneal or Transabdominal）? RT10-7 腹壁ヘルニアに対する腹腔鏡下手術の有用性 福山市民病院 外科 中野敢友、井谷史嗣、吉岡孝、熊野健二郎、山下哲正、黒瀬洋平、久保慎一郎、野島洋樹、淺海信也、佐々 木寛、室雅彦、金仁洙、高倉範尚 2002 年 4 月から 2009 年 12 月までに当院において腹腔鏡下腹壁ヘルニア手術を施行した 42 例について、術前のヘルニア門 の評価を術中の所見と比較検討した。腹腔鏡下に癒着剥離後にヘルニア門を確認し数と大きさを評価した。ヘルニア門の 全周にわたり約 3 ∼ 5cm のオーバーラップ部分を加えてメッシュの大きさを決定し、メッシュの 4 ∼ 8 点にナイロン糸を 縫合固定して皮下で腹壁に固定後に、全周をタッキング固定した。男性 8 例、女性 34 例、平均年齢 70.5 歳。ヘルニア部位 は正中創の瘢痕 34 例、右下腹部瘢痕 4 例、臍 3 例、正中と左下腹部の合併 1 例であった。癒着が強固であった 1 例と、ヘ ルニア門が大きくメッシュのみでの修復が困難と判断した 1 例で開腹移行した。42 例中 12 例 (28.6% ) で、術前触診および CT にて指摘できなかったヘルニア門が術中に新たに認められた。術前 CT が施行された 38 例中、ヘルニア門が正確に評価 されていたのは 23 例 (60.5% )、多く評価されていたのが 4 例 (10.5% )、少なく評価されていたのが 11 例 (28.9% ) であった。 再発が 1 例に認められ、腹腔鏡下に手術を施行し、その後再発は認めていない。今回の検討では、腹腔鏡下に観察すること によって、術前に指摘できなかったヘルニア門が 28.6%の症例に認められた。開腹手術においてはこれらが見逃され、再発 の原因となる可能性が考えられることから、腹壁ヘルニアに対する腹腔鏡下手術は有用な方法であると考えられる。 .......................................................................................................................................................................................................................................................................................................... ラウンドテーブル ディスカッション 223 ヘルニア学会-冊子.indb 223 2010/03/19 11:56:19 ラウンドテーブルディスカッション 11-1 再発性鼠径ヘルニアに対する治療法−１ ( 腹腔鏡下手術） RT11-1-1 再発性鼠径ヘルニアに対する手術に対応するための TAPP 法における解剖の理解と手術手技 1 高槻病院 外科、2 刈谷豊田総合病院 外科 植野望 1、裏川直樹 1、家永徹也 1、早川哲史 2 再発性鼠径ヘルニアに対する TAPP 法の有用性は広く認識されている。しかしながら、その手術手技は、再発形式にバリエー ションが存在することも手伝い、初発ヘルニアにおける手術に比べ著しく難度の高いものとして過言ではない。多くの場合、 前回手術においてメッシュ素材が使用されているため、腹膜前腔の解剖は概ね破壊されており、温存しなくてはいけない下 腹壁動静脈や膀胱などの腹膜前腔における解剖学的位置関係はより複雑になっている。これらの損傷を回避するためには腹 膜切開や腹膜前腔の剥離において局所解剖を熟知することが必要で、具体的には、TAPP 法においては 2 系統の手術の進め 方があると考えている。一つは内鼠径窩外側 ( 腹膜鞘状突起閉鎖部 ) あたりから腹膜を切開し、腹膜前筋膜を可及的に腹壁 側へ温存しながら剥離を進める方法である。他方は、内側臍靭帯外側で腹膜を切開し始め、内側臍靭帯の前面 ( 腹側 ) で腹 腔側へ立ち上がりさらに内側へ膀胱を包み込むように走行する腹膜前筋膜深葉を、鋭的に開放し膀胱前腔へ到達する。後者 の手技は、一見難解な印象であるが、先に膀胱前腔を確保することにより確実に膀胱損傷を防ぐことが出来る。以上の方法 を駆使することで、初発はもとより再発性鼠径ヘルニアに対する TAPP 法を安全に行えると考えており、これらの手技に ついて動画を交えて報告する。 .......................................................................................................................................................................................................................................................................................................... RT11-1-2 再発性鼠径ヘルニアに対する筋膜層構造に則った腹腔鏡下鼡径ヘルニア修復術・TEP 法 公立岩瀬病院 伊東藤男、大谷聡、佐藤佳宏、三浦純一 【始めに】当施設で 1996 年から 2009 年までに手術した成人鼠径部ヘルニア症例は 838 件だった。511 例（61%）を鼠径法 [ メッ シュプラグ（MP）、PHS、およびクーゲル法 ] で、327 例（39%）を鏡視下手術（TAP、TEP）で治療した。MP の 5 例と ラウンドテーブル ディスカッション TAP の 1 例の計 6 例（0.7%）に再発を認めた。これに他施設で先行手術を受けた 28 例を加えた計 34 例の再発症例に再修 復術を施した。再修復術式には、前期では MP と TAP を、後期ではクーゲル法と TAP・TEP を選択した。再発に対する 腹腔鏡下修復術の要点は、如何に上手く腹膜前腔剥離を行って修復に必要な腹膜を残すかである。今回、我々が 2008 年か らおこってきた筋膜層解剖に則った TEP 法を再発症例にも試みた。 【手技】臍部の小切開創から直視下で腹直筋後面にトロッ カーを挿入。下腹壁動静脈を鼡径部側へ辿り、横筋筋膜の一部を鈍的に分けて腹膜前筋膜浅葉に包まれ円錐形を呈するヘル ニア嚢に至る。深鼠径輪の外側から腹膜前腔の剥離を開始し、メッシュ展開に十分な領域の腹膜を剥離し、剥離困難な癒着 部の周囲で腹膜を全周性に切離する。VAS、血管・神経三角、臍動脈索、膀胱を視認して腹膜前腔の剥離を完成させる。十 分に大きなメッシュをあて、腹膜を縫合閉鎖し手術を終了。 【まとめ】筋膜層解剖に則った TEP 法は、再発例の修復でも出 血や誤認なく、安全・確実におこなうのに有用であった。 224 ヘルニア学会-冊子.indb 224 2010/03/19 11:56:20 ラウンドテーブルディスカッション 11-1 再発性鼠径ヘルニアに対する治療法−１ ( 腹腔鏡下手術） RT11-1-3 腹腔鏡で観察した再発鼠径ヘルニアの原因と再再発を起こさない修復法 慈善会膳所病院 重光祐司、竹内裕昭、膳所憲二 近年の鼠径ヘルニア修復術は、腹腔鏡下、あるいは前方アプローチの、Mesh を使った術式が標準手技として認識されている。 演者らは、TEPP による LH 法を、初発・再発を問わず第 1 選択としている。本研究では、LH で治療した再発 90 例を対象に、 各種術式のもつ問題点・限界と、再発例に対する適切な手術術式について明らかにする。再発 90 例 98 病変を LH 法で治療し、 再発は認めていない。前回手術の内訳は、従来法 74 例・MP 法 9 例・PHS 法 1 例・Kugel 法 1 例・腹膜前 Inlay mesh 法 1 例・TEPP 法 4 例で、再発形式は、I 型 54、II 型 20、III 型 11、IV 型 13 病変であった。従来法における再発の主要因は不 適切な診断・手技と体質的な脆弱性による新病変の出現であった。MP 法では 8 例が 1 年以内の再発で 6 例に III 型を発症 していた。その他の Mesh を用いる方法では、不適切な手技・mesh のために再発しており、6 例に LIPOM(Laparoscopic intraperitoneal onlay mesh repair) 法にて治療した。以上から、従来法・MP 法では、不適切な手術により早期再発が多いが、 Myopectineal orifice(MPO) 全体を補強する術式でないために恒久的治療とならず、再発時には TEPP 法が適当である。腹 膜外腔を広範囲に剥離する各々の mesh 法では正しい手術手技を行うことが肝要で、再発時に前回手術の mesh がどの範囲 を補強できているか不明のため、LIPOM 法で改めて MPO 全体を補強する必要がある。 .......................................................................................................................................................................................................................................................................................................... RT11-1-4 再発鼠径ヘルニアに対する術式選択 大阪府済生会富田林病院 外科 荻野信夫、林部章、生島裕文、文元雄一 【目的】再発鼠径ヘルニアに対する必要十分な術式は確立していない。今回、我々の経験した再発例の特徴とその手術結果 から早期の再々発を起こさない術式を検討した。 【対象と方法】最近 12 年間に当科で再発ヘルニアに対して手術を施行し PHS 3 例 TAPP1 例 TEP 2 例 不明 1 例であった。再発形式はＩ型が 11 例で II 型 30 例、III 型 3 例、パンタロン型 1 例で あった。再発までの期間は従来法では 1 年から 65 年、中央値 30 年、MP では 1 ヶ月から 6 年 , 中央値 6 ヶ月で従来法は再 発まで長期であり、MP は早期再発が多かった。再発例に対する手術は Marcy 法 1、MP 17、TAPP 10、TEP 19、Direct ラウンドテーブル ディスカッション た 46 例を対象とし、再発までの期間、再発形式、術後再々発の有無を検討した。【結果】先行手術は従来法 26 例 MP 13 例 KUGEL 2、PHS 1 例であった。術後再々発はすべて MP 法で 4 例に認めた。再発例に対する手術後の再々発は他院例も含 めると 16 例ありうち 12 例は MP 例だった。【考察とまとめ】MP 法は簡便ではあるが再々発も多く、また再発までの期間 が短いので再発手術には適さない。当科では初回、再発の両方に TEP を第 1 選択としており、再発率は１％以下で良好で ある。再発例では両側手術を要する例も多く、腹膜外腔の剥離が可能な例についてはプロテーゼとして３D メッシュを用い る TEP が脆弱部分を広く覆えて、両側例でも同一術野で施行できる有用な術式と考えられる。 225 ヘルニア学会-冊子.indb 225 2010/03/19 11:56:20 ラウンドテーブルディスカッション 11-1 再発性鼠径ヘルニアに対する治療法−１ ( 腹腔鏡下手術） RT11-1-5 TAPP による再発性ヘルニアの治療経験から 国立病院機構姫路医療センター 外科 長久吉雄、小原和弘、砂川理三郎、小河靖昌、松下貴和、五味隆、和田康雄 腹腔鏡下鼠径ヘルニア修復術（以下 TAPP）の利点のひとつに、再発例や複合ヘルニア例でもヘルニア門の同定が容易かつ 確実である点があげられる。しかし初回ヘルニア手術による癒着や解剖学的な偏位、プラグの突出などが存在するため、同 定したヘルニア門を正確に閉鎖する手術手技に習熟することが要求される。TAPP 手技に不慣れな施設において再発性ヘル ニアのみを選択的に TAPP で修復するのは難しい。当院では 2006 年 10 月より腹腔鏡下に Kugel Patch を用いてヘルニア を修復する TAPP − Kugel 法を標準術式として採用し、2009 年 12 月までの間に 305 症例 330 病変に対して治療を行った。 その内再発性ヘルニアは 14 例であった。再発形態は、直接鼠径ヘルニア・間接鼠径ヘルニア 7 例ずつで、全ての症例でヘ ルニア門は容易に同定可能で、メッシュを用いて修復した。初回手術でメッシュが使用されたのは 7 例で、メッシュの偏位 が再発の原因と考えられた。平均手術時間は 80.5 分で平均術後在院日数は 1.58 日であった。初発ヘルニア症例と再発性ヘ ルニア症例で平均手術時間に差はなく、現在までこの 14 例に再々発を認めていない。TAPP を標準術式としてその手技に 習熟することで、再発性ヘルニアに対しても初発ヘルニアと同様の確実な修復術の施行が可能になると考える。 .......................................................................................................................................................................................................................................................................................................... RT11-1-6 成人再発鼠径ヘルニアに対する腹腔鏡下ヘルニア修復術の成績 1 信州大学 消化器外科、2 昭和伊南総合病院 外科 小林聡 1、横山隆秀 1,2、三輪史郎 1、宮川眞一 1 【目的】再発鼠径ヘルニアに対する TAPP 法の成績について検討する。【対象】2000 年 10 月から 2009 年 11 月までに TAPP 法を試行した成人鼠径ヘルニア症例 219 例のうち、再発症例 30 例（42 側）を対象とした。術者は内視鏡外科技術認定医 （TY）。 ラウンドテーブル ディスカッション 手術のポイントは、(1) 前回手術の prosthesis は除去せず、新たなメッシュをオーバーラップさせて固定すること、(2) 腹膜 の修復に内側臍ひだ等を利用すること、である。 【結果】男性 29 例、女性 1 例。年齢中央値は 70 歳 (51-86)。再発形式が明 らかな 27 例 33 側の内訳は、I 型 6 例、II 型 19 例、III 型 3 例 , IV 型 5 例であった。前回術式を確認できた 16 例の内訳は、 従来法 4 例、PHS 法 2 例、Mesh-plug 法 8 例、Kugel 法 1 例、TAPP 法 2 例、と 12 例で prosthesis が使用されていたが、 全例腹膜の修復が可能であった。手術時間（分） （再発例 vs. 初発例）は、片側例 69 (41-140) vs. 71 (32-182)、 両側例 114 (80-189) vs. 110 (62-192)、 在院日数は 5 (2-11) vs. 4 (2-17)、術後合併症率は 20% vs. 21％、 と初発例との間に有意差を認めなかった。再々 発を来たした症例は無かった。【結語】well-trained surgeon による TAPP 法は、 再発例に対しても初発例と同等の手術時間・ 安全性で施行可能であった。 226 ヘルニア学会-冊子.indb 226 2010/03/19 11:56:21 ラウンドテーブルディスカッション 11-1 再発性鼠径ヘルニアに対する治療法−１ ( 腹腔鏡下手術） RT11-1-7 再発性鼠径ヘルニア修復術における TAPP の有用性 長野市民病院 消化器外科 沖田浩一、宗像康博、林賢、関仁誌、高田学、成本壮一、田上創一、村中 太、岡田正夫、得丸重夫 [ 緒言 ] 当院では開院当初より前方アプローチ法による手術のみならず、積極的に腹腔鏡下ヘルニア修復術を行なっており 良好な結果を得ている。中でも再発症例に対しては TAPP が良い適応と考えられる。[ 対象と方法 ]1995 年７月から 2009 年 12 月までに当院では 100 例 108 側の再発鼠径ヘルニアに対し腹腔鏡下修復術を行っている。現在、テンションフリーの鼠 径ヘルニア手術が多く行われているが、その術後再発に対する手術が増加してきた 2001 年 1 月以降の再発症例 42 例 45 側 に対しての術式、再発様式、修復法について検討した。[ 結果 ] 術式としては TEP が 4 例、TAPP が 38 例であった。TEP を行った症例はすべて従来法術後で、JHAII 型 3 例、IV 型 1 例であった。TAPP 症例は従来法術後が 22 例、テンションフ リー術式後が 16 例（MP 後 12 例、PHS 法・クーゲル法・TEP・TAPP が 1 例ずつ）であった。JHAI 型 11 例、II 型 21 例、 III 型 6 例であった。TEP 症例と従来法術後の TAPP 症例で剥離は初発と同様に可能で、3Dmesh を使用し修復した。テンショ ンフリー術後の TAPP 症例ではメッシュと腹膜との癒着が強く、ヘルニア門を確認し剥離を行い、形成したメッシュを用 い修復をした。術後 3 ∼ 8 日で退院し、合併症は 1 例で seroma、1 例で血腫をみたが短期で軽快した。再々発は認めていない。 [ 結語 ] 再発性鼠径ヘルニアに対し TAPP は診断、修復の観点から有用と考えられた。 .......................................................................................................................................................................................................................................................................................................... ラウンドテーブル ディスカッション 227 ヘルニア学会-冊子.indb 227 2010/03/19 11:56:21 ラウンドテーブルディスカッション 11-2 再発性鼠径ヘルニアに対する治療法−２ （オープン手術） RT11-2-1 再発鼠径ヘルニアに対する治療戦略 1 東京慈恵会医科大学付属第三病院 外科、2 東京慈恵会医科大学 消化器外科 諏訪勝仁 1、山形哲也 1、北川和男 1、岡本友好 1、矢永勝彦 2 ( 目的および方法 ) 過去 5 年間に施行した鼡径ヘルニア修復術 770 例における再発症例 41 例 (5.3% ) の特徴を解析し，再発形 式に応じた術式選択法を検討する．( 結果 ) 再発型は外鼡径型 17 例 (41.5% )，内鼡径型 21 例 (51.2% )，混合型 3 例 (7.3% ) で あった．前回手術がメッシュ使用のもの ( 使用例 ) は 14 例 (34.1% )，不使用例は 27 例 (65.9% ) であった．使用例において鼡 径管開放，精索の剥離可能例 ( 可能例 ) は 8 例 (57.1% )，剥離困難で精巣血管，精管損傷を伴う症例 ( 不可能例 ) は 6 例 (42.9% ) であった．可能例中外鼡径型は 6 例 (75.0% )，内鼡径型は 2 例 (25.0% ) であった．不可能例はすべて内鼡径型であった．可 能例には plug + onlay 法 (Plugstein 法 ) が 6 例 (75.0% )，Lichtenstein 法が 2 例 (25.0% ) 施行されており，不可能例には Plug 法 (Plug のみ ) が施行されていた．メッシュ不使用例は全例可能例であるため様々な術式が選択されていた．全症例でこれ まで再発を認めていない．( 結語 ) 前回手術でメッシュ不使用例は鼡径管内の剥離が容易であり，様々な術式選択が可能で ある．一方使用例では外鼡径型は鼡径管内剥離が可能であり，また補強が必要であるため Plugstein 法を，内鼡径型は鼡径 管内剥離が困難で，瘢痕化した組織の補強は不要であると考えるため Plug 法を基本術式と考えている． .......................................................................................................................................................................................................................................................................................................... RT11-2-2 当科における再発性鼠径部ヘルニア手術症例の検討 1 東邦大学医療センター大森病院総合診療・急病センター、2 東邦大学医療センター大森病院 消化器センター・ 外科 本田善子 1、島田長人 1、長嶋康雄 1、皆川輝彦 1、瓜田純久 1、杉本元信 1、金子弘真 2 最近の約 5 年間に当科で施行した鼠径部ヘルニア手術症例は 636 例であり、その内、再発性鼠径部ヘルニアは 35 例（5.5%） ラウンドテーブル ディスカッション （1 例は両側の再発のため 36 病変）であった。再発例の内訳は男性：女性＝ 31：4、平均年齢：67.3 歳、部位別では右側： 左側＝ 21：14、前回術式は、従来法 25 例、メッシュプラグ法（MP）10 例、腹腔鏡下手術 1 例であった。再発形式は日本 ヘルニア学会分類の１型：12 例、2 型：15 例、3 型：7 例、4 型：2 例であった。術式は McVay：1 例（嵌頓例）、MP：4 例、PHS：9 例、Direct Kugel Patch（DKP）：22 例で、嵌頓症例を除き、全例 prosthesis を用いた修復術を行なった。前 回術式別では、従来法再発 25 例に対し McVay：1 例（嵌頓例） 、MP：3 例、PHS：2 例、DKP：19 例。MP 法再発 10 例に 対し MP：1 例（鼠径ヘルニア術後の 3 型再発例）、PHS：6 例、DKP：3 例。腹腔鏡下手術 1 例に対し PHS：1 例、であった。 当科では、前回術式に関係なく基本的に前方からの prosthesis による修復術を行なっている。従来型の再発例では腹膜前腔 剥離が可能であり DKP を第一選択としている。また MP 法再発では、プラグの migration がない場合はプラグを摘出せず PHS を選択し、プラグの migration があり摘出を必要とした場合は基本的に DKP を選択している。 228 ヘルニア学会-冊子.indb 228 2010/03/19 11:56:22 ラウンドテーブルディスカッション 11-2 再発性鼠径ヘルニアに対する治療法−２ （オープン手術） RT11-2-3 再発性鼠径ヘルニアに対する Kugel 法の有用性 1 盛岡赤十字病院 外科、2 岩手医科大学医学部 外科 川村英伸 1、杉村好彦 1、畠山元 1、藤澤健太郎 1、馬場祐康 1、旭博史 1、岩谷岳 2、中嶋潤 2、若林剛 2 【目的】再発性鼠径ヘルニアに対する術式と成績を検討し、Kugel 法の有用性を検討した。【対象】術式は、従来法や MeshPlug 法などの onlay mesh 法では Kugel 法による修復術（以下 K 群）を、PHS 法や Kugel 法などの inlay mesh 法では Mesh-Plug 法などによるその他の修復術（以下 O 群）を選択することを原則とした（但し下腹部正中切開創などがある場 合 onlay 法でも O 群を選択）。対象は、2004 年から 2009 年までの鼠径部ヘルニア再発例 30 例で、術式は K 群 17 病変、O 群 14 病変の計 31 病変である。 【結果】K 群の既往術式は従来法 6、Mesh-Plug 法 11 病変であった。また、O 群の既往術式 は従来法 6、Mesh-Plug 法 5、PHS 法 1、TAPP 法 2 病変であった。O 群の術式の内訳は、Direct Kugel 法 7、Mesh-Plug 法 6、TAPP 法 1 病変であった。K 群の大腿ヘルニア 4 例中 3 例は MP 後の再発であったが、術前腫瘤が不明瞭で CT で診 断可能であった。K 群と O 群の手術成績の比較では、手術時間、出血量、術後在院日数に有意差は認めなかったが、O 群 で合併症が多かった（K 群 0 vs O 群 2 例）。また O 群（TAPP 法）で再発を 1 例認めた。【結語】再発性鼠径ヘルニアに対 する Kugel 法によるヘルニア修復術は、非腫瘤性の大腿ヘルニアも確実に同定でき、また再々発を起こしにくい利点がある。 .......................................................................................................................................................................................................................................................................................................... RT11-2-4 当院における再発鼠径ヘルニアの術式の検討 半田市立半田病院 外科 太平周作、久保田仁、鈴木秀昭、林英司、坂野比呂志、井上昌也、鈴木俊裕、田中征洋、成井諒子、 堀尾建太 当院では鼠径ヘルニア根治術の術式としてクーゲル法を第一選択として行っている。しかし、再発鼠径ヘルニアに対して 2009 年まで再発鼠径ヘルニアで当院で手術を行った症例は 22 例であった。そのうち初回手術がメッシュ等の人工物を用い ていない（従来法）症例は 15 例、クーゲル法であった症例が 6 例、PHS 法が 1 例であった。初回手術が従来法のうち 8 例 に対しクーゲル法、6 例に対し mesh plug 法、1 例に対し PHS 法を行った。また、初回手術がクーゲル法であった症例のう ラウンドテーブル ディスカッション は必ずしもクーゲル法が適切とは限らない。初回術式に分類して再発鼠径ヘルニアの術式について検討した。2002 年から ち 5 例に対し mesh plug 法、1 例に対し PHS 法を行った。初回手術が PHS 法であった 1 例に対してはクーゲル法を行った。 初回手術がクーゲル法の場合、腹膜前腔へのアプローチは困難であるため、通常は前方アプローチで mesh plug 法で行わざ るを得ないと考える。しかし、初回手術が従来法の場合，腹膜前腔へのアプローチがさほど問題とならないことが多く、クー ゲル法の方が mesh plug 法よりも比較的容易にできると考える。初回手術が PHS 法であった症例に対してもクーゲル法が 行われている症例もあり、初回手術が mesh plug 法の場合も含め前方アプローチが行われいてる症例ではクーゲル法がより 適切な術式ではないかと考えた。 229 ヘルニア学会-冊子.indb 229 2010/03/19 11:56:22 ラウンドテーブルディスカッション 11-2 再発性鼠径ヘルニアに対する治療法−２ （オープン手術） RT11-2-5 再発鼠径ヘルニアに対する腹腔鏡補助下手術の検討 1 草津総合病院 消化器外科、2 京都ルネス病院 高尾信行 1、原文佑 1、一瀬真澄 1、松田高幸 1、戸川剛 1、水本明良 1、平野正満 1、水野光邦 1、水谷真 2 我々は再発鼠径ヘルニアに対しては積極的に腹腔鏡を用いている。腹腔内にポートを挿入し再発形式を確認してから腹膜を 閉鎖し腹膜外アプローチに移行する方法を基本としているが癒着が強い場合などでは前方アプローチに切り替えている。再 発例の中には癒着が強く筋膜が離開している症例もあり前方アルローチだけでは解剖の確認が困難な事もしばしばある。こ のような時腹腔内から観察しながら前方アプローチを行うと比較的容易に解剖を把握できる。再発を防ぎ安全な手術を目指 すためにも腹腔鏡補助下手術は有用と思われた。2005 年 1 月から 2009 年 12 月までの 5 年間に草津総合病院における成人 鼠径ヘルニア手術は 240 例で 139 例に腹腔鏡下手術を行った。その内腹腔鏡補助下に前方アプローチを用いた症例は 7 例あっ た。6 例は同側の再発で 1 例は対側再発例で初回手術は TEP 法であった。この 7 例を中心に再発鼠径ヘルニアの治療戦略 を検討する。 .......................................................................................................................................................................................................................................................................................................... RT11-2-6 再発性鼠径ヘルニアに対する腹腔鏡補助下ヘルニア修復術 国立病院機構高知病院 外科 佐藤宏彦、辻井茂宏、小笠原卓、藤井正彦、安藤勤、長堀順二 【背景・目的】われわれは再々発症例を経験した 2006 年以来，再発鼠径ヘルニアに対し，腹腔鏡を用いて腹腔内より再発型 式を観察し，前方アプロ−チ法にて修復する腹腔鏡補助下ヘルニア修復術を施行してきた．今回，これらの成績を検討し， ラウンドテーブル ディスカッション この術式の有用性について報告する．【対象】2004 年 4 月から 2009 年 12 月までに経験した再発鼠径ヘルニア 16 例（再発率： 16/369 例，4.3％，他院での初回手術例を含む）の内，腹腔鏡観察を施行した 4 例．【背景因子】性別は男性 3 人，女性 1 人， 平均年齢は 76.0 歳（51 ∼ 90 歳） ，左側 4 例，再発型式は日本ヘルニア学会分類で 2-1 型が 2 例，2-3 型が 1 例，3 型が 1 例． 【成績】平均手術時間は 110 分，平均出血量は 12.5ml，修復法は DK 法 2 例，PHS 法 1 例，UPP 法 1 例，平均術後在院日数 は 4.0 日，術後合併症はなし．【考察】本術式の利点としては以下の通りである．1．気腹によりヘルニアの再発部位が陥凹 として確認でき，ヘルニア門の認識が容易であり，正確な型式診断が可能である．2．初回術式の推測が可能であり，初回 術式と再発型式を考慮してデバイスの選択を行うことができる．3．修復後再気腹を行い，腹腔内より観察することにより， 修復が確実であることを確認することができる． 【結語】再発鼠径ヘルニアに対する腹腔鏡補助下ヘルニア修復術は再々発 予防につながる有用な術式である． 230 ヘルニア学会-冊子.indb 230 2010/03/19 11:56:23 ラウンドテーブルディスカッション 12 腹壁瘢痕ヘルニアにおけるメッシュの選択とその合併症対策 RT12-1 2 種類の Kugel Patch を使い分け修復した Spigel ヘルニアの 2 例 1 福岡県済生会八幡総合病院 救急医療センター総合診療部、2 福岡県済生会八幡総合病院 外科 末廣剛敏 1、斉藤学 1、高野稔明 1、村田慎一 1、井上徹英 1、植田茂 2、橋本健吉 2、折田博之 2、 和田寛也 2、磯恭典 2、松股孝 2 Spigel 腱膜の中部および下部より発生した 2 例の Spigel ヘルニアに対し腹壁ヘルニア用と鼠径ヘルニア用の Kugel Patch を使い分けて修復した。【症例 1】67 歳女性。10 年ほど前より右下腹部の腫瘤に気付き最近増大し痛みも伴うため受診。右 下腹部鼠径靱帯上部に立位で出現し臥位で還納する 5x3 cm の腫瘤触知。腹部 CT：右鼠径部腹直筋外縁の外腹斜筋腱膜下 に腸管の一部が脱出。鼠径管の開大はなく半月線状ヘルニアと考えられ、全麻下に手術を施行、ヘルニア門は下腹壁動静 脈の尾側に存在し径 4.5cm であった。ヘルニア嚢を切除しヘルニア門の閉鎖と周囲の脆弱組織の補強は鼠径ヘルニア用の Kugel patch にて行った。術後経過良好にて術後 8 日目に自宅退院。【症例 2】80 歳女性。20 年前より左下腹部の腫瘤に気 付き増大し時々痛みがあるため受診。立位にて左下腹部に手拳大の腫瘤を触れ臥位では還納した。腹部 CT：明らかな腸管 の腹壁外への脱出は認めないが腹直筋左縁の外内腹斜筋腱膜が菲薄化。全麻下に手術施行、内外腹斜筋間を下方に脱出す る 10cm 大のヘルニア嚢と径 5cm のヘルニア門を認めヘルニア門の閉鎖および腹壁の補強は腹壁ヘルニア用の Composix Kugel patch にて行った。術後経過良好にて術後 14 日目に自宅退院。【まとめ】下部 Spigel ヘルニアに鼠径ヘルニア用、中 部 Spigel ヘルニアに腹壁ヘルニア用の Composix Kugel patch をと部位により異なる 2 種類の Kugel patch を用いて修復した。 .......................................................................................................................................................................................................................................................................................................... RT12-2 腹壁瘢痕ヘルニア術後 Mesh 疼痛に対して修復術を行なった一例 昭和大学藤が丘病院 消化器外科 曽田均、木川岳、新村一樹、横溝和晃、櫻庭一馬、北村陽平、白畑敦、松原猛人、日比健志 【はじめに】腹壁瘢痕ヘルニアは腹部手術後の合併症として日常診療で遭遇することの多い疾患である。我々は、腹腔内に 留置した Kugel patch の一部が内反したことによる腹痛に対して Patch の部分切除及び腹膜による被覆術を施行した一例を 1 月左下腹部の腹壁瘢痕ヘルニアに対し Kugel patch を用いた修復術施行。平成 20 年 11 月左下腹部痛出現、痛みに一致し て CT 上 Kugel patch の内反部が腹腔内へ突出していた。同時期に行なった下部消化管内視鏡検査で盲腸癌を認め、同時手 術の方針とした。【手術】まず、内反した Kugel patch の処理を行なった。下腹部正中切開で開腹。Kugel patch は左下腹部 ラウンドテーブル ディスカッション 経験したので報告する。【症例】70 代女性、平成 13 年 S 状結腸癌に対して腹腔鏡補助下 S 状結腸切除術施行後、平成 18 年 に挿入されており、頭側が腹腔側へ折れ曲がり、大網が癒着していた。癒着を剥離し、折れ曲がっている部分をメッチェン で切離 ( 全体の 1/4 程度 )。ワイヤーが飛び出さないように、Patch の両断端からワイヤーをペアンで引っ張り出し 1cm ず つ切離。Patch の切離ラインを覆うように腹膜を被せた。閉腹前に大網を Patch の修復部に被覆した。 【経過】術直後より 左下腹部の疼痛は消失、術後 5 ヶ月経過しているが腹壁瘢痕ヘルニアの再発も認めていない。 【まとめ】腹壁瘢痕ヘルニア 術後再手術を行う場合、Patch 自体を摘出する場合が多いが、本症例のように Patch の部分切除も選択肢の一つとして考え られる。 231 ヘルニア学会-冊子.indb 231 2010/03/19 11:56:23 ラウンドテーブルディスカッション 12 腹壁瘢痕ヘルニアにおけるメッシュの選択とその合併症対策 RT12-3 当院における腹壁瘢痕ヘルニア手術の検討 三井記念病院 外科 阿部勇人、平田泰、岡村祐輔、若杉正樹、南村圭亮、梅村彰尚、菊一雅弘、坂本昌義 当院における腹壁瘢痕ヘルニア手術の現状と問題点を明らかにするため、2005 年から 2009 年までに経験した 42 例を対象 に臨床的検討を行った。性別は男性 19 例、女性 23 例。平均年齢 71.7 歳（37 ∼ 86 歳）。初発 37 例、再発 4 例、再再発 1 例。ヘルニア発生部位は正中型 24 例、側方型 18 例。併存疾患として肝硬変 3 例、糖尿病 2 例、気管支喘息 1 例であり、先 行手術の創感染は 3 例であった。術式とヘルニア門の長径は単純閉鎖 2 例（うち緊急手術 1 例）でヘルニア門平均 4.5cm、 メッシュによる修復術 40 例でヘルニア門平均 6.7cm であった。メッシュによる修復術のうち Intra-abdominal repair25 例、 preperitoneal space にメッシュを挿入する Inlay 法 15 例であった。また下腹部正中型 7 例はメッシュの尾側を恥骨に固定 する必要があるため Inlay 法を施行した。術後合併症はメッシュ感染 1 例（2.4%）、漿液腫 3 例（7.1%）であり、再発例は 現在のところ認めていない。メッシュ感染 1 例は Intra-abdominal repair を行っており、腸瘻も合併したためメッシュ除去 および腸瘻閉鎖を行った。漿液腫は 3 例とも Inlay 法に発生した。腹壁瘢痕ヘルニア手術には、Inlay 法による修復が漿液 腫のリスクはあるものの腸管癒着などの合併症に対する安全性や下腹部正中型に対する手術の確実性から有用である。しか し、preperitoneal space の剥離が困難な症例には腸管癒着のリスクはあるものの Composix mesh を用いた Intra-abdominal repair が適応となる。 .......................................................................................................................................................................................................................................................................................................... RT12-4 コンポジックスメッシュを用いた腹壁瘢痕ヘルニア手術時の工夫とその成績 ベルランド総合病院 外科 川崎誠康、和田範子、今川敦夫、植木智之、市川剛、出村公一、小川雅生、園尾広志、山崎圭一、 福長洋介、藤尾長久、亀山雅男 腹壁瘢痕ヘルニア修復においてメッシュを使用する tension free 法は有用であるが、デメリットとして術後漿液腫・感染な ラウンドテーブル ディスカッション どの合併症があり、対策が必要である。当科では主にコンポジックスメッシュ ( 以下 CM) を使用しているが、初期の 3 例に 漿液腫の合併症を認めた。以後 CM を腹壁の臓側に留置したのちその表層を余剰となったヘルニアサック（多くは伸展した 筋膜）で被覆し、皮下の空隙を組織で充填する工夫（変法）を施したところ術後合併症は減少し、有用性を認識したので成 績とともに報告する。 【対象】2007 年 1 月より 2009 年 12 月までに腹壁瘢痕ヘルニア手術を施行した 33 例 ( 男：女＝ 14：19) で、 術式別に A: 単純閉鎖 7 例、B: 原法 CM 修復 3 例、C: 変法 CM 修復 19 例、D: マーレックスメッシュ onlay2 例、E: 腹腔鏡下メッ シュ修復 2 例。 【結果】ヘルニア門の平均値はそれぞれ A:4.1、B:11.5、C:10.8、D:5、E:17.5cm であった。術後フォロー期間 （平均 504 日）中の再発は A 群に 2 例、E 群に 1 例認めた。メッシュ使用の B ∼ E 群の手術時間、出血量、術後入院日数に 差は認めなかった。C 群の変法 CM 修復における皮下ドレーン排液量は有意に少なく、また漿液腫・感染・創下硬結・慢性 疼痛 の合併症を検討したが、漿液腫 1 例、慢性疼痛 1 例であり最も少なかった。【結語】開腹下でのコンポジックスメッシュ の使用で再発を抑えることができた。またメッシュ表層に組織を充填して死腔をなくすことで術後合併症は減少した。 232 ヘルニア学会-冊子.indb 232 2010/03/19 11:56:24 ラウンドテーブルディスカッション 12 腹壁瘢痕ヘルニアにおけるメッシュの選択とその合併症対策 RT12-5 当院における腹壁瘢痕ヘルニア根治術の治療成績と現況および合併症対策 聖マリアンナ医科大学 消化器・一般外科 小林慎二郎、亀井奈津子、上原悠也、瀬上航平、三浦和裕、片桐秀元、諏訪敏之、榎本武治、 櫻井丈、小泉哲、朝倉武士、中野浩、大坪毅人 腹壁瘢痕ヘルニアの発生原因には手術手技が関わっているため、その根治術における合併症 ( 再発、感染、漿液腫、ケロイ ド等 ) は外科医として極力避けねばならない。当院における 2005 年から 2009 年の 5 年間で施行した腹壁瘢痕ヘルニア根治 術 48 症例における術後合併症は、再発が 11 例 (22% )、SSI が 3 例 (6.2% )、漿液腫が 5 例 (10.4% ) であった。この結果を踏 まえ、現在我々が考えている腹壁瘢痕ヘルニア根治術の術後合併症発生予防の工夫を述べる。再発予防として単純閉鎖法は 極力選択せず、メッシュを用いた tension-free 閉鎖法を採用する。メッシュの種類については従来からのポリプロピレンメッ シュだけでなく、近年開発された Light weight mesh( 重量を軽くし網目の大きさを大きくすることで異物反応を少なくし、 過度な瘢痕組織形成を起こさない ) や、強度が強く腸管との癒着が少ない composite mesh を使用する。一番重要なことは、 これらのメッシュを正しい層（腹膜前腔もしくは腹膜下）に不足なく、均一に広がるように挿入することと思われる。感染、 漿液腫はドレナージやメッシュ除去、さらには将来的な再発につながるため、これらが懸念される場合にはドレーンを挿入 するのが望ましいと考えている。また、感染やケロイドの予防としては真皮縫合が適していると思われる。 .......................................................................................................................................................................................................................................................................................................... RT12-6 腹壁瘢痕ヘルニア術後の seroma の検討 1 埼玉医科大学 消化器一般外科、2 埼玉医科大学国際医療センター 多賀誠 1、鳥井孝宏 1、廣岡映治 1、淺野博 1、小川展二 1、篠塚望 1、小山勇 2 （目的）BARD 社製 composix Kugel patch を使用した腹壁瘢痕ヘルニア術後の seroma について検討すること。 （対象）当 科で過去 4 年間に施行した腹壁瘢痕ヘルニアの手術は 73 例でこのうちの composix Kugel patch を用いた 43 症例を対象と 残りの 9 例は、5 例が穿刺、1 例がドレナージ、2 例が感染を併発してのパッチ抜去、1 例が疼痛によるパッチ抜去を必要と した。43 症例を seroma を生じていない 25 例と seroma を生じた 18 例との 2 群に分け比較検討すると、平均年齢、BMI、 膨隆から手術までの日数、手術時間、癒着剥離の割合、ヘルニア門の大きさに差はなかったが、皮下ドレーンの挿入率は ラウンドテーブル ディスカッション した。（結果）seroma の発生は 43 例中 18 例、41.8%であった。seroma を生じた 18 例中の 9 例は保存的加療で軽快したが、 seroma を生じた群の方が有意に低かった。また、挿入したパッチのサイズ別に seroma 発生率、ドレーン挿入率、seroma 治療内容を検討した所、ＳやＭサイズの小さなパッチ使用時でも seroma 発生率が 30％以上あり、保存的加療の割合が 30% 台と低くかったが、ドレーン挿入により seroma 発生率が低くなった。 （結語）composix Kugel patch による腹壁瘢痕ヘル ニア術後の約 21％に seroma に対する加療を必要とする。使用するパッチサイズによらず皮下ドレーンを挿入することは、 術後の seroma の発生率を低くする。 233 ヘルニア学会-冊子.indb 233 2010/03/19 15:27:16 ラウンドテーブルディスカッション 12 腹壁瘢痕ヘルニアにおけるメッシュの選択とその合併症対策 RT12-7 Kugel Patch を用いた腹腔鏡補助下腹壁瘢痕ヘルニア根治術の術後合併症についての検討 福岡大学医学部 消化器外科 三上隆一、橋本竜哉、松尾勝一、谷村修、中野昌彦、志村英生、山下裕一 【対象・方法】2006 年 10 月∼ 2009 年 12 月までの LVIHRs 手術 16 例が対象。通常 open 法にて 12 ｍｍトロカールを挿 入、気腹後に腹腔内を観察。癒着の強い部位を避け 5mm トロカールを 2 本追加し癒着剥離を行いヘルニア門のサイズで Composix Mesh（E/X type）を選択。Mesh の固定はエンドクローズを使用、ナイロン糸にて施行。これらにおける術後合 併症についての検討をおこなった。【結果】ヘルニア再発と創感染は認めず。術後の漿液腫の発生率は 31%であった。疼痛 に関しては 38%に強い疼痛を認め、鎮痛薬を長期に使用した。 【まとめ】LVIHRs の合併症としては主に漿液腫・感染・疼 痛が挙げられるが、当科では漿液腫と疼痛に関しては多くの症例に認め、特に注意を要するものと考えた。 .......................................................................................................................................................................................................................................................................................................... ラウンドテーブル ディスカッション 234 ヘルニア学会-冊子.indb 234 2010/03/19 11:56:25 ラウンドテーブルディスカッション 13 ヘルニア嵌頓の治療―手術法の選択 RT13-1 当院における緊急手術を施行した鼠径部ヘルニア嵌頓症例の検討 脳神経疾患研究所附属総合南東北病院 外科 鈴木伸康、高野祥直、外舘幸敏、樫村省吾、佐藤直、藤原純明、寺西寧 鼠径部ヘルニアは日常的にみられる疾患であるが、ヘルニアが嵌頓し、整復出来ない場合は緊急手術の対象となる。特に脱 出臓器が腸管である場合はできるだけ迅速に手術を行う必要がある。2005 年１月１日より 2009 年 12 月 31 日まで、当院で 施行した鼠径部ヘルニア 645 例のうち、嵌頓症例 39 例（6％）について検討したので報告する。性別は男性 26 例（66.7％）、 女性 13 例（33.3％）で男性に多く、年齢は 15 歳から 95 歳まで、中央値 76 歳。部位は右側 27 例（69.2％）、左側 12 例（30.8％） で右側に多い傾向が認められた。ヘルニア分類では１型が 20 例（51.3％）、２型が 1 例（2.6％）、３型が 18 例（46.2％）で、 女性は全例３型であった。麻酔は全身麻酔が 32 例（82.1％） 、腰椎麻酔が 3 例（7.7％） 、局所麻酔が 4 例（10.2％）、修復術 式は McVay 法などの従来法が 18 例（46.2％）、DK 法と PHS 法のデバイスを使用した修復法が 21 例（53.8％）であった。 腸管切除は 14 例（36％）で行われており、修復法は 1 例のみ DK 法が選択されていたが、ほかは従来法であった。合併症 は従来法で修復した 2 例（5.1％）に創感染を認めた以外は認めず、再発症例もなかった。ヘルニア嵌頓手術において腸管 切除を行った際に、デバイスを使用し感染を合併すると治癒に長期間を要することから、その判断は慎重に行う必要がある。 従来法はこのような感染の可能性がある症例でも合併症が少なく安全に施行できる術式であり、習得しておく必要がある。 .......................................................................................................................................................................................................................................................................................................... RT13-2 当院におけるヘルニア嵌頓症例、術式の検討―手術法の選択のために 1 きつこう会多根総合病院 外科、2 きつこう会多根総合病院 救急部 森琢児 1、渡瀬誠 1、安部嘉男 2、田中亮 1、浅井哲 1、廣岡紀文 1、柳英雄 1、山口拓也 1、小川稔 1、 小川淳宏 1、門脇隆敏 1、山田毅 1、刀山五郎 1、丹羽英記 1 【背景と目的】ヘルニア嵌頓時の手術法については確立されたものは存在しない。特に腸管切除を施行した症例での人工の 【対象と方法】2004 年 5 月から 2009 年 12 月までの 6 年間で緊急手術を要したヘルニア嵌頓症例 47 例を対象とした。【結果】 疾患の内訳は鼠径ヘルニア嵌頓 33 例、大腿ヘルニア嵌頓 13 例、腹壁瘢痕ヘルニア 1 例。術式は Kugel 法 26 例、Mesh plug 法 11 例、従来法 8 例。Kugel 法導入当初は Mesh plug 法も多かったが Kugel 法を導入した 2006 年以降はほとん ラウンドテーブル ディスカッション 異物の使用の是非については意見が分かれる。過去 6 年のヘルニア嵌頓症例の検討により手術術式について検討し報告する。 どが Kugel 法を行っていた。ヘルニア内容物は小腸 27 例、大腸 13 例、大網 9 例、卵巣 2 例。内容物の切除を要した症例 は 12 例で内訳は腸管切除 9 例、卵巣切除 1 例、大網切除 2 例。内容物の切除を要した症例の術式は Kugel 法 4 例、Mesh plug 法 3 例、従来法 4 例。切除症例の創部感染はいずれもみとめなかった。腸管壊死症例のうち穿孔をともなう症例で は従来法を行っていた。 【まとめ】ヘルニアの嵌頓症例において Kugel 法にて良好な結果を得ることができた。術後創部感 染もなく、腹膜前腔の広範囲の剥離が容易で、すべての鼠径部ヘルニア門を確実に覆うことができ理想的な術式と考えられ た。また内容物の切除、腸管切除を伴う症例でも穿孔などの高度な汚染がなければ従来法でなく Kugel 法などにて対応可能 と示唆された。 235 ヘルニア学会-冊子.indb 235 2010/03/19 11:56:26 ラウンドテーブルディスカッション 13 ヘルニア嵌頓の治療―手術法の選択 RT13-3 鼠径部ヘルニア嵌頓例に対する局所麻酔下 Standard Kugel 法の検討 1 岩手医科大学医学部 外科、2 盛岡赤十字病院 外科 板橋哲也 1、岩谷岳 1、中嶋潤 1、川村英伸 2、大淵徹 1、梅邑晃 1、片桐弘勝 1、野田芳範 1、西塚哲 1、 佐々木章 1、若林剛 1 【背景】教室では成人鼠径・大腿ヘルニアの基本術式として 2004 年に Standard Kugel 法（以下、SK 法）を導入し、数名 の専属スタッフが術者、助手を担当して 2009 年 12 月までに 415 例を施行した。近年では局所麻酔を標準としており、症状 軽度な嵌頓例に対しても局麻下手術を試みている。 【対象と方法】最近 2 年間の鼠径部ヘルニア嵌頓は 11 例で、うち 10 例 に局麻下 SK 法を施行した。平均年齢 71（34-91）歳、男性 6 例：女性 4 例、外鼠径 6 例：大腿 4 例。局所麻酔はエピネフ リン含有塩酸リドカイン 20ml、塩酸ブピバカイン 20ml、生理食塩水 100ml の希釈液を step by step 法で施行、また全例 ミダゾラム静脈麻酔を併施し、腸切除に備えて全身麻酔移行を準備して手術を行った。嵌頓群の成績を同時期に施行した 非嵌頓群（121 例）と比較検討した。【結果】嵌頓群 vs 非嵌頓群で手術時間中央値 (60 vs 60 分 , p=0.61)、出血量 (5 vs 5ml, p=0.32)、局麻使用量 (75 vs 85ml, p=0.14)、術後在院日数 (1 vs 1 日 , p=0.92) に差を認めなかった。嵌頓群では若年肥満男性 1 例で全身麻酔に移行、また術後創感染を 1 例に認めたが、外来処置のみで短期完治した。【結語】局所麻酔下 SK 法は嵌頓 例にも安全に施行可能であるが、全麻移行を念頭において手術に臨むべきである。 .......................................................................................................................................................................................................................................................................................................... RT13-4 結腸嵌頓鼠径ヘルニア症例の検討 NTT 東日本関東病院 外科 李基成、伊藤契、大塚裕一、奈良智之、野家環、針原康、古嶋薫、小西敏郎 2009 年の成人鼠径ヘルニア症例は、299 例、手術件数は、344 件であった。その内、緊急手術、準緊急手術は、9 例で、全 て腸管嵌頓症例であった。結腸嵌頓４例、小腸嵌頓 5 例であった。結腸嵌頓症例について検討を加える。年齢は、47 ∼ 80 歳。 ラウンドテーブル ディスカッション 全例男性であった。初発症状は、鼠径部膨隆と疼痛であり鼠径ヘルニア嵌頓一般の症状であり、結腸に特徴的な訴えはなかっ た。術前画像診断が全例で行われており、腹部ＣＴ検査によって、全例で結腸陥頓の診断がなされていた。横行結腸嵌頓１例、 Ｓ状結腸嵌頓３例の診断であった。ＣＴ所見上で血行障害の所見がないものは、用手還納が試みられ、２例は還納がなされ て準緊急手術となった。還納不能の他の２例は、緊急手術となった。術中所見では、Ｓ状結腸嵌頓に加えて小腸嵌頓壊死が １例、大網および横行結腸嵌頓１例、Ｓ状結腸の還納後２例であった。嵌頓結腸に血行障害を認めたものはなかった。術式 は、全例ダイレクト・クーゲルパッチによる腹膜前腔修復が行われた。小腸壊死を伴っていたものは、同一術野にて壊死小 腸の切除再建を行い、ヘルニアサック（腹膜）修復後に、パッチによる修復術が行われた。術後腸管麻痺症状を認めて、慎 重に対処した症例を認めたが、他の合併症はなく、術後経過は、全例良好であった。鼠径ヘルニア嵌頓症例では、腹部ＣＴ 検査が嵌頓腸管の鑑別と病態把握に有用であった。結腸嵌頓例も、通常の術式で対処可能であった。 236 ヘルニア学会-冊子.indb 236 2010/03/19 11:56:26 ラウンドテーブルディスカッション 13 ヘルニア嵌頓の治療―手術法の選択 RT13-5 当院における嵌頓ヘルニア手術 42 症例の検討 神戸掖済会病院 外科 篠崎幸司、片山智博、山野智基、久保田勝、石井孝明、川崎靖仁、大鶴實、安田青兒 当院における過去 9 年の嵌頓ヘルニア手術症例の 42 症例について retrospective な検討を行った。ヘルニア全手術数のうち 嵌頓ヘルニアの割合は 5.7% (42 例 /742 例 ) であった。患者の年齢は平均 73.1 歳で男女比は 2：1 であった。ヘルニアの部位 別には鼠径部 23 例 (54% ) で最も多くヘルニア内容は小腸または大腸が 13 例でそのうち 4 例で腸切術を施行している。次い で大腿ヘルニアは 10 例（23%）で内容は 7 例が小腸または大腸で、そのうち 5 例で腸切術を施行した。腹壁瘢痕ヘルニア は 5 例（12%）で全例で内容が腸管であり、うち 2 例で腸切を行った。臍ヘルニア（5%）の嵌頓は 2 例で 2 例とも小腸の 嵌頓で 1 例は腸切を行った。その他閉鎖孔ヘルニアと腹腔鏡下手術後のポートサイトヘルニアの嵌頓がそれぞれ 1 例（3%） あり、どちらも内容は小腸でうち 1 例に腸切を施行した。ヘルニアの修復法は、鼠径部は 17 例が PHS, Mesh Plug, Kugel パッ チ等の人工材料使用法で修復し 6 例がヘルニア門の縫合閉鎖、1 例が Bassini 法で行われた。大腿部は 4 例が人工材料、6 例 が縫合閉鎖、腹壁瘢痕ヘルニアは 1 例が人工材料（Composix Kugel Patch）4 例は縫合閉鎖された。臍、閉鎖孔、ポートサ イトヘルニアはすべて縫合閉鎖された。術後合併症はヘルニアの再発は臍ヘルニアの 2 例、術後の新たな腹壁瘢痕ヘルニア が 2 例、SSI が 8 例であった。 .......................................................................................................................................................................................................................................................................................................... RT13-6 篏頓鼠径ヘルニアに対する腹壁吊り上げ法による腹腔鏡下ヘルニア手術 筑後市立病院 外科 吉田正、松尾英生、古川哲、吉川一洋、白濱貴久、槇千里 当科では、鼠径ヘルニアに対し吊り上げ式腹腔鏡下鼠径ヘルニア手術を行ってきた。吊り上げ式の利点は、手術操作が容 易で麻酔管理の容易である。ヘルニア篏頓症例は術前に全例 CT 検査で詳細な診断を行う。手術は全身麻酔下に、腸管穿孔 腹腔鏡下に手術を行い、篏頓腸管を整復し、汚染が考えられるときは開腹移行し、前方アプローチによる従来法で鼠径ヘル ニア修復をおこなう。汚染のない症例に対しては、腹膜外アプローチ（TEPP) でメッシュ修復を行う。 2000 年より篏頓に より緊急手術を施行した鼠径・大腿・閉鎖孔ヘルニアは 40 例で、16 例は開腹を選択し、従来法でヘルニア修復を施行した。 ラウンドテーブル ディスカッション など汚染例では開腹を選択し、メッシュを使用しないヘルニア修復を行う。腸管壊死や腹水汚染の無いと診断した症例では メッシュを使用した症例は 24 例でうち 15 例は腹腔鏡下に篏頓整復及びヘルニア修復を施行した。他の 8 例は術者の選択で クーゲル法やメッシュプラグ法、ヘルニアシステム法を行った。１例は腹腔鏡下観察にて虫垂穿孔による腹膜炎の診断で開 腹し、篏頓腸管の整復、虫垂切除および腹膜炎の手術を行い、後日クーゲル法による修復術を施行した。現在まで 24 例のメッ シュ感染は認めなかった。 篏頓鼠径ヘルニアに対して術前 CT 検査および腹腔鏡下の観察により腹腔鏡下手術およびメッ シュ修復の選択が可能である。 237 ヘルニア学会-冊子.indb 237 2010/03/19 11:56:27 ラウンドテーブルディスカッション 13 ヘルニア嵌頓の治療―手術法の選択 RT13-7 成人の陥頓ヘルニアに対する腹腔鏡手術症例の検討 手稲渓仁会病院 加藤弘明、亀井文、井上陽介、今村清隆、北田智弘、橋本陽平、井上玲、野路武寛、中村透、 鈴木温、安保義恭、中村文隆、成田吉明、岸田明博、樫村暢一 【はじめに】陥頓ヘルニアに対する緊急手術は、イレウスを合併したり腸切除が必要となる可能性があるため、開腹や前方 アプローチが選択されることが多い。一方、腹腔鏡手術の進歩はソケイヘルニア手術においても一般化されつつあり、陥頓 ヘルニアに対してもその有用性が報告されるようになった。【目的】当院では 2007 年 8 月より腹腔鏡下ヘルニア手術（TAPP 法）を導入し、陥頓ヘルニアに対しても第一選択として施行してきた。今回、その妥当性について検討する。【対象と方法】 2005 年 1 月から 2009 年 8 月まで成人ソケイヘルニア手術 540 例中、陥頓ヘルニアで緊急手術を施行した 64 症例 (12.3% ) が 対象（腹壁瘢痕ヘルニア、臍ヘルニア、内ヘルニア陥頓は除く）。そのうち腹腔鏡下手術を施行した 17 例について検討した。 【結 果】腹腔鏡下手術群の平均年齢は 67.7 歳（20-93 歳）、手術時間中央値は 90 分、術後在院日数中央値は 4 日で、開腹、前方 アプローチ群と差は見られなかった（69.2 歳、70 分、4 日）。腸切除を必要としたのは全体で 15 例 (23.4% ) であった。腹腔 鏡下で腸切除を必要とした 3 例、還納困難であった 2 例で小開腹や前方アプローチを追加した。腹腔鏡下で視野不良のため 開腹へ移行した症例はなかった。開腹手術のうち１１例 (23.4% ) は腸切除を必要としない症例であった。【まとめ】腸管の 観察が容易でより低侵襲な腹腔鏡手術は陥頓の緊急手術で有用と思われた。 .......................................................................................................................................................................................................................................................................................................... ラウンドテーブル ディスカッション 238 ヘルニア学会-冊子.indb 238 2010/03/19 11:56:27 ラウンドテーブルディスカッション 14 コーメディカルからみたヘルニア手術における周術期ケアとその役割 RT14-1 周術期に於ける離床判断 涼友会神楽坂ＤＳマイクリニック 足立真由実、横江幸子、大澤紀子、石井里佳、寺田香織、折笠浩二、矢口麗子、野口慶三、執行友成 当院のヘルニア手術は年々増加の経過を辿り、現在の総症例数は約 3500 例を数え、短期滞在手術センターとしての機能を 充分に果たす事が出来る。看護師に於いても特化した看護が必要となり、周術期の危機管理能力を持ち合わせたコーディネー ターの育成が重要視される。 当院のヘルニア手術は、術者・麻酔法が統一される事で、手術時間や内容に関わらず術後 30 分での離床が可能であるが、離床基準を設ける事で、コーディネーターによる周術期の離床判断が容易になり、variance 発生に対する報告や対応が正確且つスムーズになったと考える。 今回、患者様により安心で安楽な手術を提供すべく早期 離床の安全性を確認し、周術期判断の evidence を研究した。ヘルニア手術を受けられる全ての患者様に対し、術前から離 床までのバイタルサインを把握、当院の離床基準を元にコーディネーターによる離床判断を行い、その際ＶＡＳを使用した 客観的疼痛評価も試みた。術後疼痛に関しては、剥離範囲や device により若干の差は見られるが、ほぼＶＡＳ 0 ∼ 2 で経 過し、離床や退院への支障はなかった。離床判断に関しては全症例 variance なく経過し、早期離床が安全に行えているこ とが立証できた。 離床基準を設けた事は、的確な看護が得られ、また周術期管理は危険の察知や判断の必要性が高い為、 経験年数に関わらず患者様を把握する為のツールとなり得る。研究結果を踏まえ、今後の課題と合わせここに報告する。 .......................................................................................................................................................................................................................................................................................................... RT14-2 チーム医療におけるＤＳコーディネーターの役割 きつこう会 多根総合病院日帰り手術センター 冨永ルミ子、渡瀬誠、丹羽英記 当院は ,1998 年に日帰り手術センターを開設し現在までに 8960 件の短期滞在手術を経験している。鼠径ヘルニア手術の患 者は , クーゲル法導入から急激に増加し 2009 年では 297 件の日帰り手術センター事例を経験した。鼡径ヘルニア手術にお 関係を築き , 術後早期に予定のスケジュールで社会復帰したい患者ニーズに応え , 安全で満足度の高い手術を展開すること である。そのためには 1) 患者の自己決定を尊重した支援 2) 患者の安全を考え危機管理意識をもつこと 3) 関連部門へ適切に 患者情報を提供する役割を担うと考えている。具体的には , 患者のもつ手術への期待や患者背景を掌握し , ひとり一人の患 ラウンドテーブル ディスカッション ける看護師（D ａｙ Surgery コーディネーター；ＤＳコーディネーター）の役割は , 短時間の関わりのなかで患者との信頼 者に適した方法で , 患者に情報提供し患者が治療に参画できるように支援する。確認事項として , 患者が自宅での日常生活 と回復過程がイメージできているか、日帰り手術に耐えられる健康状態であるか、術前処置や術後の服薬 , 創部の観察等を 自己または家族が行えるかアセスメントをすることが重要となる。また患者から知り得た情報を主治医や麻酔科 , 薬剤師 , 手術室看護師等に適切に情報提供することなどが挙げられる。ＤＳコーディネーターの役割について今まで経験した数々の 事例を通して学んだことを報告したい。 239 ヘルニア学会-冊子.indb 239 2010/03/19 11:56:28 ラウンドテーブルディスカッション 14 コーメディカルからみたヘルニア手術における周術期ケアとその役割 RT14-3 自治体病院での鼠径ヘルニア手術における日帰り手術センター専任看護師の役割 1 箕面市立病院 看護局、2 箕面市立病院 医局 桝見清子 1、星川実香 1、飯島正平 2、杉本糸美 1、田村朋子 1、星美奈子 2、土井貴司 2、黒川英司 2 ＜はじめに＞当院では、電子カルテ導入翌年の 2003 年日帰り手術（DS）センターを開設し、DS 看護師は病棟と兼務体制 で鼠径ヘルニア手術では主導的な役割を担っているので報告する。＜センターの現状＞当院の鼠径ヘルニア手術は、すべて 1 泊 2 日のクリニカルパス（パス）で運用され、2008 年からは 132 例（小児 6 例）実施している。DS センターは４床で一 般病棟に併設され、DS 看護師は病棟から 6 名が兼務し、交代で毎日 1 名が専任でセンター業務を担当している。＜看護の 実際と課題＞電子パスには可能な限りの全ての業務を組み込み統一した看護を提供している。DS 看護師は術当日の患者の 観察やケア以外に、手術決定前の面談で日帰り手術適応の判断を行い、主治医に加えてパスを利用した入院・手術の全般の 説明を行なう。また、入退院前後には電話による体調確認も行なっている。しかし、DS 看護師が 6 名の交代性なため、電 子カルテを利用した連携を図っている。面談シートや申し送りノートなどを活用した看護師間の情報共有や術後患者が自分 で異常を判断できるように退院時指導のための標準化されたしおり作成、さらに、きめ細かいケアのための 24 時間可能な 電話による緊急時相談も電子カルテにリアルタイムに記録し、救急外来との共有に取り組んでいる。人員の面で専従体制が 困難だが、多職種の協力の下に DS センターの稼働率に左右されない柔軟な体制で奮戦している。 .......................................................................................................................................................................................................................................................................................................... RT14-4 日帰り鼠径ヘルニア修復術における手術室看護の工夫と今後の課題 1 原三信病院 手術室、2 原三信病院 外科 辻村朋子 1、佐藤仁美 1、有田美幸 1、森木夏子 1、松本定奈江 1、江口徹 2 当院での日帰り手術は H10 年 4 月から今年まで 1 万例以上を経験した。当院では日帰り鼠径ヘルニア修復術は全身麻酔下 で早朝に行われている。開始当初は、少人数での早出出勤であり、時間に追われながらの準備に戸惑い、不十分になること ラウンドテーブル ディスカッション が多かった。内視鏡関連機器は統一されておらず看護師がメンテナンスや準備も行っていた。さらにディスポーザブル物品 など、手術に必要な物品が多く予備も少なかったので、物品が不足することもあった。その後、看護業務の効率化を進めた。 器械のキット化、内視鏡システムの統一、臨床工学技師の常勤により、スムーズで清潔な準備、専門的なメンテナンスによ る術中トラブルの減少が達成でき、看護師の負担も減り、患者の直接看護の時間が得られ、安心、安全な手術が可能となっ た。紙カルテの場合、当日の朝の日帰り手術センター看護師よりの申し送りの後のわずかな時間で患者情報を確認するのみ であり、看護上の予測はほとんど立てられなかったが、電子カルテ導入後は事前に情報収集を行ない個別性のある手術室看 護を提供できるようになった。今後も術式、麻酔の進歩に応じて業務改善や看護の質の向上を達成し、患者様にとって安全・ 安楽な手術の提供していきたい。 240 ヘルニア学会-冊子.indb 240 2010/03/19 11:56:28 ラウンドテーブルディスカッション 14 コーメディカルからみたヘルニア手術における周術期ケアとその役割 RT14-5 ヘルニア手術における看護記録の標準化∼術中クリニカルパス導入後のアンケート調査∼ 1 名古屋第二赤十字病院 看護部手術室、2 名古屋第二赤十字病院 外科 礒貝里江 1、永田理沙子 1、牧野文 1、青木恵美 1、小瀬裕美子 1、高山祐一 2、長谷川洋 2 【はじめに】当院では、年間約 200 件の鼠径ヘルニア根治術を局所麻酔下で実施している。そして看護記録は時系列記録を 使用していた。鼠径ヘルニアの手術時間は短く、入室から退室までの手術の流れがほぼ同じである。また素早い手術入れ換 えと申し送りが求められることから、時系列記録では、実施した看護内容が省略されやすい傾向がみられた。時系列記録 30 件を AORN の「周手術期看護記録の為の推奨業務」を参考にして作成した監査評価表にて監査した。その結果、様々な 問題がみられた。そこで 2009 年 9 月より、記録の標準化、作業効率の向上を図るため術中クリニカルパス（以下 CP）を導 入した。この CP の効果を検討した。【対象と方法】CP 導入から４ヶ月後、1. 記録の標準化 2. 記録時間短縮 3. 看護の充実 に対する評価をするため、CP 使用経験のある看護師を対象として、アンケート調査を実施した。調査内容は、倫理的配慮 を行い、無記名回答とし、研究以外で使用しない事を明記し承諾を得た。【結果】約半数以上で、「記録時間の短縮・標準化 ができ、業務改善につながっている。」「患者の不安や疼痛を緩和する援助に時間を費やす事ができるようになった。 」とい う意見が得られた。 【結語】CP 導入により記録の標準化、記載時間の短縮化、術中看護の充実化を図るための時間の確保が できたといえる。今後も CP の見直し評価を継続的に実施し、術中看護の充実を目指していきたいと考える。 .......................................................................................................................................................................................................................................................................................................... ラウンドテーブル ディスカッション 241 ヘルニア学会-冊子.indb 241 2010/03/19 11:56:29 ヘルニア学会-冊子.indb 242 2010/03/19 11:56:29 ブレックファースト セミナー -- エキスパートに訊く各ヘルニア手術のコツ -- 第 8 回日本ヘルニア学会学術集会 ヘルニア学会-冊子.indb 243 2010/03/19 11:56:29 ヘルニア学会-冊子.indb 244 2010/03/19 11:56:34 ブレックファーストセミナー 1 -- エキスパートに訊く各ヘルニア手術のコツ -- 新しいメッシュ素材の経験 プラグメッシュ BS1 Light Perfix Plug を用いたプラグ法の要点 市立四日市病院 外科 蜂須賀丈博 当科では 1995 年よりメッシュプラグ法を導入し、Perfix Plug を用い 3000 例近くの症例を経験してきました。しかし、近 年新しい素材や手術法が導入されるにいたり、2010 年より手術方針を以下のように転換しています。 JHS 分類 I −１、I −２、II −１、II −２ Light Perfix Plug(M) I −３ II −３ PolySoft（M） 両側 TAPP 今回のブレックファストミーティングでは、我々の手術方針に関する説明の後で、参加された先生方の御要望に応じ手 術ビデオかスライドを供覧し、質疑応答形式で会を進行していきたいと考えています。特に、最近発売された Light Perfix Plug に関して discussion したいと考えています。気楽にご参加ください。 ブレックファーストセミナー 2 -- エキスパートに訊く各ヘルニア手術のコツ -- 新しいメッシュ素材の経験 ＰＨＳ .......................................................................................................................................................................................................................................................................................................... BS2 PHS 法および UHS 法の手技とコツ みやざき外科・ヘルニアクリニック 宮崎恭介 【PHS 法の概念】鼠径ヘルニアに対する Prolene Hernia System 法（PHS 法）は、plug&patch 法を開発した Dr. Gilbert が、 さらに改良を重ねて考案した bilayer mesh である。この mesh の構造は、Lichtenstein 法の onlay patch、plug に相当する connector、そして腹膜前腔修復法の underlay patch が一体になった、まさに“欲張りな mesh“である。UHS 法は mesh の形状を変えずに、その素材を Ultrapro という半吸収性素材に変更し、術後の異物感を軽減すべく開発された次世代 mesh の修復法である。 【目的】若手外科医に対して、PHS 法と UHS 法の手技とコツを、外鼠径ヘルニアと内鼠径ヘルニアに分けて、 写真や動画を用いてわかりやすく解説したい。【強調したい点】１）内鼠径輪の真上で皮膚割線に沿った皮膚切開をす る。これにより、ヘルニア門から腹膜前腔を容易に直視下にできる。２）この mesh は onlay patch、connector、underlay patch が一体となっているため、mesh を挿入する前に腹膜前腔と鼠径管後壁を十分に剥離し、mesh にねじれを起こさずに その下に onlay patch を展開する。４）演者は腹膜前腔での underlay patch の展開を重要視しているため onlay patch の縫 合固定はしていないが、onlay patch の展開を重要視するのであれば、鼠径管後壁から内腹斜筋に丁寧な縫合固定を行うべ きである。 ブレックファースト セミナー 鼠径靱帯の方向に展開することが重要である。３）onlay patch を展開する際には、外精巣動静脈と陰部大腿神経を同定し、 245 ヘルニア学会-冊子.indb 245 2010/03/19 11:56:34 ブレックファーストセミナー 3 -- エキスパートに訊く各ヘルニア手術のコツ -- 新しいメッシュ素材の経験 ＴＡＰＰ BS3 TAPP 法における腹腔鏡下鼠径ヘルニア修復術のコツと押さえておきたい重要なポイント 刈谷豊田総合病院 早川哲史、田中守嗣、谷村愼哉、清水保延、佐藤崇文、宮井博隆、山本稔、坪井謙、齋藤健太、長 島美貴、牛込創、佐藤怜央、小森徹也、松下知可 TAPP 法における腹腔鏡下ヘルニア修復術にはいくつかのコツと手術手技を容易にする重要なポイントがある。今回 TAPP 法を紹介しながら重要な以下のコツとポイントを中心に報告する。１．トロッカーサイトの位置：両側の場合と変則の場合、 肋骨弓が高い位置にある場合などの注意点。２．腹膜の切開開始位置：腹膜切開は前壁腹側ではなくやや背側から開始。腹 膜前筋膜深葉と腹膜が合流する以前の背側腹膜を切開。３．内側剥離の位置：内側は内側臍靭帯の外側より一気に腹膜と腹 膜前筋膜の深葉を切開し、クーパー靭帯を確認後恥骨周囲まで剥離してから腹側の腱膜弓と横筋筋膜を確認。４．腹側腹膜 の剥離：腹側は可能な限り腹膜前筋膜の浅葉は温存し、浅葉が合流する場合はその位置のみの剥離にとどめる。５．メッシュ の展開位置：背側では腹膜前筋膜の深葉と腹膜の間にメッシュを位置させ、腹側は腹膜前筋膜の浅葉と腹膜と深葉とが合流 した膜との間に位置させる。６．メッシュの種類：可能であれば light weight メッシュが好ましい。展開法としてはクーゲ ルパッチの方が容易。７．メッシュの展開法：腹膜剥離時の腹膜切開を最小限にして剥離ポケットを作成。Light weight メッ シュの場合は最初の一点目の固定が重要。腹壁からメッシュを針固定する方法もある。８．全体のコツ：余剰腹膜がある場 合は、腹膜を鉗子に巻きつけて視野の確保。助手に腹壁や陰嚢を掌で圧排させることで鉗子の操作性が向上。 ブレックファーストセミナー 4 -- エキスパートに訊く各ヘルニア手術のコツ -- 新しいメッシュ素材の経験 ＴＥＰＰ .......................................................................................................................................................................................................................................................................................................... BS4 腹腔鏡下ヘルニア修復術（TEPP 法 ) 再発・合併症をおこさないための工夫 市立枚方市民病院 外科 木下隆、菅敬治、西村東人、鱒渕真介、森田眞照 腹腔鏡下鼠径ヘルニア修復術は、経腹的アプローチ（TAPP 法）と腹膜外腔アプローチ（TEPP 法）が主に行われている。 TEPP 法は TAPP 法と比べ、切開した腹膜を縫合閉鎖する必要がなく、同一術野で両側ヘルニアの修復が可能であり、ま た腸閉塞などの重篤な合併症の発生が少ないなどの長所がある。しかし一方、腹腔内観察を行わないため、対側の不顕性ヘ ルニアやヘルニア内への腹腔内臓器癒着の観察ができないという短所もある。我々はこれらの短所を補うため、手術（TEPP 法）前後に腹腔鏡による腹腔内観察を行っている。また術中に対側の不顕性ヘルニアがみられた場合には、術前に患者の同 意を得て両側手術を施行している。当院では 2005 年から 5 年間で 299 例の腹腔鏡下ヘルニア修復術（TEPP 法）を施行し、 両側同時手術をおこなった症例は 68 例（22.7 ％）であった。また２例（0.7 ％）の対側再発（２例とも対側未修復例） 、１ 例（0.3 ％）の同側再発を経験した。今回、我々の行っている手術手技を紹介するとともに、再発、合併症の対策について ブレックファースト セミナー も報告する。 246 ヘルニア学会-冊子.indb 246 2010/03/19 15:28:02 ブレックファーストセミナー 5 -- エキスパートに訊く各ヘルニア手術のコツ -- 新しいメッシュ素材の経験 ダイレクトクーゲル BS5 誰にでもできるダイレクトクーゲル法 東京慈恵会医科大学 諏訪勝仁、山形哲也、北川和男、岡本友好、矢永勝彦 ダイレクトクーゲル法 (DK) 修得のコツは“腹膜前腔剥離法”につきる．腹膜前腔は二枚の腹膜前筋膜によって三つの空間 に分けられており，それらに存在する諸臓器を考慮すると，メッシュは深部二つの空間にまたがって留置されるべきである． 演者はこの二つの空間を“Zone 1”“Zone 2”と呼んでいる．Zone 1 は外鼡径ヘルニアではヘルニア嚢と精管・精巣動静脈 を覆う腹膜前筋膜深葉との間に形成される．この空間作成は外腸骨血管周囲を含む鼡径部外側にとどめる．内側には同層に 膀胱が存在し重篤な損傷を惹起する可能性があるためである．Zone 2 は内鼡径輪内側で横筋筋膜を切開後，下腹壁動静脈 背側に存在する腹膜前筋膜浅葉を切開した後にみられる膨張性な脂肪織の層である．非常に疎な結合織であるため容易に頭 尾側に空間を作成しうる．二層を隔てる腹膜前筋膜深葉を切開し一つの十分な大きさの空間作成がなされればパッチの留置 は容易である．内鼡径ヘルニアの場合も腹膜鞘状突起を外鼡径ヘルニア嚢と同様に扱い，内鼡径輪からパッチを留置する． これは DK の特性を考慮し myopectineal orifice を同時修復するためである．Zone 1, zone 2 ともに認識しやすく，漫然と ではなく，意識して剥離することにより DK はより身近で容易な術式となる． .......................................................................................................................................................................................................................................................................................................... ブレックファースト セミナー 247 ヘルニア学会-冊子.indb 247 2010/03/19 11:56:35 ヘルニア学会-冊子.indb 248 2010/03/19 11:56:36 ランチョン教育セミナー 第 8 回日本ヘルニア学会学術集会 ヘルニア学会-冊子.indb 249 2010/03/19 11:56:36 ヘルニア学会-冊子.indb 250 2010/03/19 11:56:41 ランチョン教育セミナー 1 鼠径ヘルニア修復術の選択 LS1-1 腹腔鏡下鼠径ヘルニア修復術の優位性とその課題 原三信病院 江口 徹 成人鼠径ヘルニアに対する修復術として、現在ではプロステーシスを用いた無緊張修復法が標準術式となり、再発率は低下 し、術後疼痛も軽くなっている。しかしながら、創感染、血腫、しょう液腫、慢性疼痛、再発などの合併症は少なからず存 在し、術式に原因が求められものも多い。 鼠径ヘルニアの修復において、理論的には腹膜前にプロステーシスを置く方法が優れている。なかでも腹腔鏡下修復術は正 確な診断、プロステーシスの展開・固定、直視下の止血などの点では他の術式を凌駕している。しかも、腹膜の損傷が最小 である完全腹膜外アプローチ (TEP) では臓器損傷・癒着も最小である。European Hernia Society guideline において成人鼠 径ヘルニアの修復術式として、Lichtenstein repair と並んで、TEP が推奨されていることは特筆すべきであろう。 さらに腹腔鏡下修復術は手術創が小さく、痛みも軽く、創部の感染もないので、当院では日帰り手術にも応用し、良好な成 績を得ている。 術後長期に慢性疼痛を訴えた症例が数例あり、このような症例は潜在している可能性もあると考えられる。プロステーシス と周辺臓器との関係や固定器材もしくはプロステーシスの素材に原因がある可能性も指摘されている。最近、導入された吸 収性タッカーや、これまでと異なった素材、構造のプロステーシスがその解決の一助となることが期待される。 このように TEP は、合併症の少ない優れた術式であるが、見慣れない視野での操作のため、ラーニングカーブが非常に緩 やかであり、European Hernia Society guideline にも expertise が必要であることが述べられているようにトレーニングの 問題が残されている。さらに、使用するデスポーザブル製品が高価であり、広く普及するに至っていない。しかしながら、 今後の工夫により将来性豊かな術式と考えている。 .......................................................................................................................................................................................................................................................................................................... LS1-2 前方アプローチ ―Lichitenstein 法― のイノベーション 日産厚生会玉川病院 中嶋 昭 tension free 法を拓いた Lichitenstein 法の開発から四半世紀が過ぎたが、欧米および世界的にもいまだに最も標準的な術式 として普及している。対して日本での実施率は極端に低くグローバルには特異な状況となっている。しかし、EHS ガイド ラインの発表により本邦でも Lichitenstein 法の見直しがなされ、関心が高まっている。 この方法は再発率 1％以下であり、術者の技量による成績のばらつきが少なく、習得が容易で安全性の高い優れた術式であ る。しかし、紹介が遅れたことに加え、その後に開発された術式に席巻され普及しなかった理由は 1）パスカルの理論に反 するオンレイ法であること、2）Fruchaud の Myopectineal orifice へ対応していないこと、3）術後慢性疼痛の発生頻度、 などである。 これら問題点を乗り越えて本邦でも Lichtenstein 法を採り入れていくことができるのか考察する。 1）に関しては、流体力学的な点からの指摘であるが、解剖学的にメッシュの展開位置は正しいものであること。2）につい ては従来の tension 法において指摘されていたが、tension free 法においては臨床実績として問題とならないこと。3）はメッ シュの縫合固定の方法の工夫以外に接着剤やソフトメッシュ、吸収性メッシュなどの開発による解決が期待されること。な どについて言及する。本邦でもこのワールドワイドに実績を持つ Lichtenstein 法を中心に据えた論議がなされる必要がある と考える。 ヘルニア学会-冊子.indb 251 ランチョン教育セミナー 251 2010/03/19 11:56:41 ランチョン教育セミナー 2 真の Lightweight Mesh を求めて ∼半吸収性 Mesh を科学する∼ LS2 真の Lightweight Mesh を求めて ∼半吸収性 Mesh を科学する∼ 岡山大学医学部 腫瘍・胸部外科 内藤稔、澤田芳行 成人鼠径ヘルニア手術は今までの prosthesis を用いた手術手技の進歩の世代から prosthesis 素材の改良の世代に進化してき ている。Prosthesis を用いる手術特有の合併症である shrinkage（prosthesis の収縮）や dislocation・migration（移動・迷入） などの報告が増加するようになり prosthesis を用いることによる問題と、再発など prosthesis の生体適合性を見つめなおす 必要が生じたからである。近年、欧米において Polypropylene 含有量を減らすことで炎症などの生体反応が少ないといわれ る Light-weight Mesh で大きな編み目（large pore）の Mesh について良好な基礎的研究結果や臨床成績が報告されている。 現在各社から Lightweight Mesh と称される Mesh が発売されているが、アーヘン工科大学の Data によれば Lightweight Mesh は、編み目の大きさが 1mm< で重量が <40g/㎡と定義されている。この定義にあてはまる真の Lightweight Mesh は、 現在日本にいては半吸収性素材の Ultrapro*Plug だけである。Ultrapro*Plug は 3 次元構造のプラグとフラットなオンレイパッ チからなり、プロリーンとモノクリルにより編成された半吸収性メッシュである。術後 91 ∼ 119 日でモノクリルが加水分 解によって吸収され、Lightweight,Largepore Mesh が体内に残存する。非吸収性のプロリーンと吸収性のモノクリルのコ ンビネーションにより術中の操作を損なうことなく、体内に残る異物を必要最小限に抑え、炎症反応を減少させることが期 待され、編み目の大きさが大きいことにより、過剰な瘢痕組織の形成が避けられることが期待される。Ultrapro*Plug の素 材であるフラットな Ultrapro*Mesh の基礎実験の結果は多く報告され有意性が示されているが、Plug 型の Mesh が体内で どう変化し、組織と適合するかについては研究されていないため、従来の Plug タイプのポリプロピレン MESH と比較して Plug 型の半吸収性 Mesh が有用であるかについて炎症反応，組織の増殖，MESH の収縮の観点から動物実験にて検討した ので報告する． ランチョン教育セミナー 3 新しい生体吸収性ω 3 脂肪酸コーティングメッシュ，C-QUR EdgeTM を用いた腹壁瘢痕ヘルニア修復術 .......................................................................................................................................................................................................................................................................................................... LS3 新しい生体吸収性ω 3 脂肪酸コーティングメッシュ，C-QUR EdgeTM を用いた腹壁瘢痕ヘ ルニア修復術 1 岡山大学大学院 医歯薬学総合研究科 腫瘍・胸部外科、2 東京ヘルニアセンター 執行クリニック、3NTT 東日 本 関東病院 外科 内藤稔 1、執行友成 2、伊藤契 3 腹壁瘢痕ヘルニア修復術は従来から行われてきた単純閉鎖術とメッシュを用いた閉鎖術があり、近年は後者が主流となって きているが、メッシュが留置される場所も腹腔内、腹膜前腔、腹直筋後面とさまざまである。近年では合併症を軽減する目 的で、ポリプロピレン製メッシュと PTFE シートで構成された複合型メッシュや、ポリプロピレン含有量を減らすことで 炎症などの生体反応が少ないとされるライトウェイトメッシュが開発され、手術手技のみならず修復に用いる素材の選択も 重要になってきている。 米国では 2006 年に FDA の承認が得られ、広く臨床使用され始めた C-QUR EdgeTM（Atrium Medical 社、米国 ) が昨年 7 月から本邦でも使用可能となった。このメッシュは両面に生体吸収性ω 3 脂肪酸混合物がコーティングされた新しいポリプ ロピレン製メッシュで、腹壁補綴材としての強度と耐性および内臓組織との癒着軽減効果を併せ持つものである。 今回われわれは、C-QUR EdgeTM の生体内における変化や、腹壁瘢痕ヘルニアに応用した場合の臨床的有用性および手技の ポイントについて解説する。 ランチョン教育セミナー 252 ヘルニア学会-冊子.indb 252 2010/03/19 15:28:51 ランチョン教育セミナー 4 時代は Light Weight Mesh へ ∼ PolySoft を用いた腹膜前修復術（TIP 法）の経験∼ LS4 時代は Light Weight Mesh へ ∼ PolySoft を用いた腹膜前修復術（TIP 法）の経験∼ 国立国際医療研究センター 外科 枝元良広 世界と比較して圧倒的に使用頻度の高い Kugel 法は腹膜前腔にメッシュを留置する鼠径ヘルニア根治術として日本において 有名であるが１）、術後の鼠径部神経痛が少なく、小さい皮膚切開で手術が可能であるメリットがあるものの、日本において も普及率の高いリヒテンシュタイン法 2）、やメッシュプラグ法と比較して、解剖学的な理解に一定の経験が必要であり、早 期再発率の高さはこれまでの日本ヘルニア研究会の報告でも散見されている。今回 2006 年フランスの Dr.Pélissier EP が報 告した preperitoneal memory-ring patch (Polysoft®, Davol Inc., C.R.Bard Inc., Crawley, UK) は 3）は、Kugel 法と違いリヒテ ンシュタイン法と同様の鼠径管と解放する慣れ親しんだアプローチであり、かつ形状も外腸骨動静脈の存在部位に緩やかな 曲線を持たせている特徴を有している。また onlay mesh などに伴う鼠径管内の神経が存在する領域での過剰な瘢痕組織の 形成を起こさない腹膜前腔へのメッシュ留置法であることは、日本での使用例の多い Modified Kugel 法（ダイレクトクー ゲル法）、と同じように手術が可能である。これとの違いはストラップの存在がないことと、前述のようにメッシュ形状が 全く異なり、メッシュ重量もより軽量化されている点である。今回ポリソフトメッシュを使用した当院での手術方法の提示 と、これまで報告されたこの手術方法の文献的考察について報告する。 1. Kugel RD (1999) Minimally invasive, nonlaparoscopic, preperitoneal, and sutureless, inguinal herniorrhaphy. Am J Surg 178:298‒302 2. Lichtenstein IL, Shulman AG, Amid PK, Montllor MM (1989) The tension-free hernioplasty. Am J Surg 157:188‒193 3. Pélissier EP (2006) Inguinal hernia: preperitoneal placement of a memory-ring patch by anterior approach. Preliminary experience. Hernia 10:248‒252 .......................................................................................................................................................................................................................................................................................................... ヘルニア学会-冊子.indb 253 ランチョン教育セミナー 253 2010/03/19 11:56:42 ヘルニア学会-冊子.indb 254 2010/03/19 11:56:42 ハイブリットポスター （一般演題） 第 8 回日本ヘルニア学会学術集会 ヘルニア学会-冊子.indb 255 2010/03/19 11:56:42 ヘルニア学会-冊子.indb 256 2010/03/19 11:56:47 HP-1 膀胱滑脱鼠径ヘルニアに対する手術を施行した 4 例 HP-2 膀胱ヘルニアの 2 例 聖路加国際病院 消化器センター 外科 JA 広島総合病院 外科 塩崎弘憲、柵瀬信太郎、嶋田元、須藤一起、武田崇志、 井上弘、大東誠司、小野寺久 藤解邦生、今村祐司、中光篤志、香山茂平、上神慎之介、 桑田亜希、垰越宏幸 【目的】膀胱滑脱鼠径ヘルニアの 4 例を経験したので報告する。 【症 例 1】64 歳男性。左非還納性膀胱滑脱ヘルニアに対する待期的手 術の前に嵌頓し、緊急手術を行った。ヘルニアは 2-3 であり、滑 脱していた膀胱に壊死はなく、PHS で修復した。 【症例 2】 66 歳男性。 左鼡径ヘルニアに対して mesh plug 法後再発、TAPP 法後 2 回目 の再発で初診。還納性膀胱滑脱鼠径ヘルニア 2-1 に対して PHS 法 で修復した。【症例 3】60 歳男性。右鼠径ヘルニアに対する mesh plug 法後 4 回目の再発で初診。還納性膀胱滑脱鼠径ヘルニア 2-1 に対して PHS 法で修復した。 【症例 4】74 歳男性。左外鼠径ヘル ニアに対する PHS 法後の 2 回の再発に対し mesh plug 法で修復さ れるも、３回目の再発が起こり初診。非還納性膀胱滑脱鼠径ヘル ニア 2-3 に対して UHS 法で修復した。 【結論】膀胱は腹膜と腹膜 前筋膜深葉の間に存在し、腹膜に付着したままヘルニアサックの 一部を形成して滑脱する。鼠径部切開で腹膜前腔（腹膜前筋膜浅 葉と腹膜前筋膜深葉の間のスペース）を剥離すれば、滑脱した膀 胱はヘルニアサックとともに腹腔側に還納できる。修復は通常通 り PHS、UHS、3DP 等を用い、Underlay patch を腹膜前腔に展開 し Onlay patch を剥離可能な範囲で展開、縫合固定すればよい。 ハイ ブ リ ッ ト ポ ス タ ー ハイブリッドポスター（一般演題） 症例１：76 歳男性。下腹部の違和感を主訴に内科を受診し、両側 鼠径部膨隆を指摘され、両側鼠径ヘルニアの診断にて当科紹介受 診となった。左鼠径部に鶏卵大、右鼠径部に母子頭大の膨隆を認 めた。腹部超音波検査にて両側膀胱ヘルニアを疑い、立位膀胱造 影にて膀胱の脱出を確認した。両側膀胱ヘルニアと診断し Direct Kugel 法（DK 法）による根治術を施行した。手術所見では、膀 胱壁の血流障害は認めず、腹腔側に容易に還納できた。腹膜の脱 出は認めなかった。両側切開創から恥骨後面の剥離を十分に行い、 恥骨と膀胱との間に Direct Kugel Patch を挿入し修復した。症例 2： 60 歳男性。左鼠径部膨隆にて近医より鼠径ヘルニアの診断にて紹 介受診となった。腹部には左側に鶏卵大の膨隆と、右側に母子頭 大の膨隆を認めた。腹部超音波検査では、左側に小腸の脱出を認め、 右側は膀胱の脱出が疑われた。立位膀胱造影にて右側の膀胱ヘル ニアを診断し、DK 法による根治術を施行した。術前に診断でき、 DK 法にて修復した膀胱ヘルニア 2 例を経験した。鼠径ヘルニア 手術時の膀胱損傷を防ぐために術前診断は重要であり、腹部超音 波と膀胱造影検査は診断に有用と思われた。恥骨後面と膀胱の間 に展開できる点、術後に偏移しにくい点、鼠径床が広く補強でき る点で、DK 法は本症に有効と思われた。 .......................................................................................................................................................................................................................................................................................................... HP-3 鼠径部膀胱ヘルニアの 2 例 豊見城中央病院 外科 仲地厚、城間寛 【はじめに】成人鼠径ヘルニア症例の１∼３％に膀胱ヘルニアの併 存が報告されており鼠径ヘルニアを診療する際には念頭において 置くべき疾患と思われる。鼠径部膀胱ヘルニアを２例経験したの で文献的考察を加えて報告する。 【症例１】75 歳，男性。主訴は血尿。 鼠径部の膨隆と血尿が出現し当科受診した。診察で右側の鼠径部 は手拳大，左側は鶏卵大に膨隆していた。血尿があるため膀胱ヘ ルニアを疑い膀胱鏡を施行し右側に膀胱憩室様の突出を認め骨盤 CT で右膀胱ヘルニアを確認した。手術は direct kugel patch を 用いた両側鼠径ヘルニア根治術を施行した。右膀胱ヘルニアは腹 膜側型であった。【症例２】62 歳，男性。主訴は両鼠径部の膨隆。 左側の膨隆は排尿後に縮小するとのことであった。手術歴は 18 年 前に他院で左鼠径ヘルニア手術と 3 年後に再発手術を施行された。 15 年前に他院で右鼠径ヘルニア手術を施行された。両側鼠径部は 立位で手拳大に膨隆し両側再発鼠径ヘルニアと診断し骨盤 CT を 行い左側は膀胱ヘルニアの合併を確認し膀胱鏡で左膀胱ヘルニア を確認した。再発両側鼠径ヘルニアに対し Mesh plug 法で手術を 行った。左膀胱ヘルニアは腹膜外型であった。【まとめ】比較的稀 な鼠径部膀胱ヘルニアの２例を経験した。大きな鼠径部ヘルニア の場合には，膀胱ヘルニアを念頭におき症状と診察と画像による 正確な術前診断と術中の膀胱への生食注入による確認診断が重要 であると思われた。 HP-4 外傷性小腸穿孔術後に発症し、ヘルニア内容が 腹腔内膿瘍であった内鼠径ヘルニアの 1 例 国立病院機構 東京医療センター 外科 吉川俊輔、落合大樹、大石崇、川口義樹、大住幸司、 徳山丞、浦上秀次郎、石志紘、島田敦、松井哲、磯部陽、 松本純夫 【はじめに】我々は外傷性小腸穿孔術後、経過の中で鼠径ヘルニア 嵌頓発症が疑われ、根治術施行したところヘルニア内容が腹腔内 膿瘍であった 1 例を経験した。【症例】症例は 75 歳、男性。飲酒後、 自転車に乗車中、転倒し右側腹部を強打した。受傷翌日より右側 腹部痛・嘔気・嘔吐が出現したため近医を受診、腹腔内出血を疑 われ当院救急搬送となった。腹部症状強く、炎症所見高値、腹部 CT 検査上 free air 及び腹腔内への便漏出が疑われ同日緊急手術を 施行した。回腸末端から約 130cm の回腸、腸間膜対側に約 0.5cm 大の円形欠損を認めたため同部位の小腸部分切除術を行なった。 術後、腹腔内膿瘍・急性胆嚢炎・創感染を合併した。受診時から 身体診察・腹部 CT 検査などで右鼠径ヘルニアを指摘されており、 ヘルニア内容は腸管であった。ヘルニア嵌頓発症が疑われた際に 撮影した腹部 CT 検査でもヘルニア内容として腸管が疑われた。 絞扼解除目的に緊急手術を施行、内鼠径ヘルニアであることを確 認した。サックを開放するとヘルニア内容は腸管ではなく膿瘍で、 洗浄・ドレナージ施行後に McVay 法で補強を行った。術後は創 感染・創し開の処置に難渋したが、2 回目手術以降、腹腔内膿瘍 のコントロールは良好で全身状態も改善に向かい退院となった。 【結語】小腸穿孔後、内鼠径ヘルニア内に腹腔内膿瘍が脱出し、ヘ ルニア嵌頓が疑われた 1 例を経験したので報告する。 257 ヘルニア学会-冊子.indb 257 2010/03/19 11:56:47 ハイ ブ リ ッ ト ポ ス タ ー ハイブリッドポスター（一般演題） HP-5 HP-6 成人鼠径ヘルニア再発症例の検討 腹膜透析患者に認めた鼠径ヘルニア症例の検討 秋田組合総合病院 外科 1 田島陽介、遠藤和彦、吉田節朗、下山雅朗、嶋村和彦、 佐々木智彦 岡田真典 1、大谷弘樹 1、小林成行 1、井野川英利 1、久保雅俊 1、 宇高徹総 1、曽我部長徳 1、前田宏也 1、水田稔 1、白川和豊 1、 森本尚孝 2 2005 年 1 月から 2009 年 12 月までの間に当科で行った成人再発鼠 径ヘルニア手術症例 20 例について再発原因を検討した．初回手術 として Tension free repair 法が行われていたのは 9 例であった． そのうち 7 例はメッシュの不適切な位置，あるいは不十分な固定 による内側鼠径窩からの再発であった．残り 2 例はヘルニア嚢の 未処理による外鼠径ヘルニア再発であった．また，9 例中 7 例が 術後 1 週間以内の再発であった．一方，初回手術として Tension repair 法が行われていたのは 11 例であった．そのうち 4 例が内鼠 径ヘルニア再発，もう 7 例が外鼠径ヘルニア再発で，いずれも初 回手術から 4 年以上経過してからの再発であった．原因として加 齢やコラーゲン代謝異常に伴う鼠径管後壁の脆弱化が考えられた． 成人鼠径ヘルニアの術後再発を防ぐには，1) Tension free repair 法の施行，2) 正確な解剖学的理解に基づく確実なヘルニア嚢の処 理，3) メッシュによる内側鼠径窩を含めた十分な後壁補強，が重 要であると考えられた． 三豊総合病院 外科、2 三豊総合病院 内科 自身の腹膜を透析膜として利用する腹膜透析（Peritoneal Dialysis; PD）の合併症に鼠径部ヘルニアがある．今回，当院で PD を導入 された後に鼠径ヘルニアを発症して手術を施行した症例について 検討した．2006 年から 2009 年の過去 4 年間に当院で PD の管理 をされた患者は 45 名であり，そのうち当該期間中に鼠径ヘルニア を認めて手術を施行したのは 6 名（13.3%，いずれも男性） ，7 部 位であった．PD のタイプとしては，持続的携行式腹膜透析（CAPD） 4 名，自動腹膜透析（APD）1 名，APD 施行中に CAPD に移行し た例 1 名であった．発症した平均年齢は 67.1 歳であり，PD 導入 から鼠径ヘルニア発症までの平均期間は 13.8 ヶ月であった．鼠径 部ヘルニア分類は全例で外鼠径ヘルニアであった．いずれも PD カテーテルを右腹部に留置後に，右に鼠径ヘルニアを発症してい た．なお 1 名は，右鼠径ヘルニア修復後に左腹部へ PD カテーテ ルを再留置し，その後左にも鼠径ヘルニアを発症した．手術方法 は全例でメッシュプラグ法を施行し，ヘルニア嚢は開放しなかっ た．麻酔方法は脊椎麻酔 3 例，局所麻酔 4 例であった．術後 PD 再開までの期間は平均 2.1 日であり，5 例で手術翌日から再開した． 血液透析などの代替透析療法は全例で不要であった．術後退院ま での日数は平均 8.4 日であった．術後観察期間は平均 14.7 ヶ月で あるが，いずれも鼠径ヘルニア手術に伴う合併症を認めていない． .......................................................................................................................................................................................................................................................................................................... HP-7 肛門用ゲージ管を応用した鼠径部ヘルニア門径 の計測について HP-8 大腿血管の外側に発症した稀な大腿ヘルニアの 1 例 特定医療法人松愛会松田病院 外科 稲沢市民病院 外科 野中雅彦、松田保秀、川上和彦、中井勝彦、浅野道雄、 木村浩三、矢野孝明、田中荘一、田島雄介、石丸啓 小出紀正、吉田克嗣、久納孝夫、尾上重巳、安藤徹、 鳥本雄二 【はじめに】鼠径部ヘルニアに対する日本ヘルニア学会 (JHS) 分類 は主に術中のヘルニア門の位置と大きさにより規定される。腹腔 鏡下ではヘルニア門径はほぼ正確に計測することができるが、前 方アプローチでは指を挿入して判定するので曖昧さが残る。そこ で我々はより正確にヘルニア門径を計測する方法を考案したので 報告する。【対象と方法】前方アプローチで手術を施行した鼠径部 ヘルニア 13 例を対象に、本来肛門径を測定するために作られた円 錐状の目盛付きガラス管（へリオ社製肛門用ゲージ管）を用いて ヘルニア門径を測定し、従来の用指法と比較した。【結果】ゲージ 管法による JHS 分類は I-2 型：9 例、I-3 型：2 例、IV 型：2 例であっ た。用指法とゲージ管法の結果が一致したのは 11 例 (84.6% )、不 一致は 2 例 (15.4% ) でそれぞれ I-3 → I-2 、I-2 → I-3（用指法→ゲー ジ管法）と変更された。 【まとめ】現在の JHS 分類（特に I、II の 細分類）が適切であるかどうかを検証していく上で、ヘルニア門 径をより厳格に計測することは意義のあることと考え、症例を重 ねて検討したい。 症例は 71 歳、女性。2008 年 8 月、左鼠径部腫瘤に気付いて、近 医を受診した。左鼠径ヘルニアの診断で当院を紹介受診した。腫 瘤は左鼠径部やや外側で鶏卵大に膨隆していた。MRI で腹壁ヘル ニアと診断し、腰椎麻酔下に手術を行った。鼠径部の膨隆してい るところで皮切を行った。鼠径靭帯を露出し、その足側にヘルニ アを認めた。外腹斜筋腱膜を切開し、円靭帯とその周囲の内腹斜 筋にテーピングした。ヘルニアは大腿血管より外側の鼠径靭帯の 背側から足側に出ていた。ヘルニア内容であった脂肪を切除した。 病理検査で脂肪腫であった。修復は腸骨筋・腸腰筋と鼠径靭帯を 縫合しヘルニア門を閉鎖した。内鼠径輪にプラグを挿入固定し、 後壁に onlay patch を置き、閉創した。自験例は大腿血管の外側 で鼠径靭帯の足側に突出した大腿ヘルニアであった。自験例のよ うな大腿ヘルニアの報告はほとんどない。しかし大腿ヘルニアの 分類では大腿血管の外側に突出するものもあり、自験例はそれに 相当するものと考えられた。 258 ヘルニア学会-冊子.indb 258 2010/03/19 11:56:48 HP-9 HP-10 大腿ヘルニア嵌頓と外鼠径ヘルニア嵌頓を合併 した１例 Direct Kugel Patch® を用いて修復した大腿ヘル ニアの検討− 14 例― JA 岐阜厚生連 西美濃厚生病院 外科 財団法人 三友堂病院 外科 水谷憲威、飯田辰美、岩田孝太郎、杉本舞子、杉本琢哉 牧野孝俊、横山英一、川村博司、仁科盛之 症例は 76 歳女性．主訴：右下腹部痛および右鼠径部から右大腿 部にかけての膨隆と疼痛．現病歴：約 30 年前から右鼠径部の膨 隆を自覚するようになり，最近では膨隆は手拳大の大きさで脱出 したままの状態であったという．2010 年 1 月 4 日近医に入院中の 夫の見舞いに行ったところ，上記症状が出現した．外科を受診し， 右鼠径ヘルニア嵌頓と診断された．本人が当院での手術を希望し たため，当院を紹介され，同日救急車で搬送された．右鼠径部か ら右大腿部にかけて手拳大の硬い膨隆が認められた．腹部 CT を 撮影したところ，ヘルニア嚢は 2 つ観察され，うち 1 つのヘルニ ア嚢内に小腸が認められた．緊急手術を行ったところ，右大腿ヘ ルニア嵌頓と右外鼠径ヘルニア嵌頓を合併していた．ヘルニア内 容はいずれも大網であった．小腸の虚血は認められなかった．大 腿ヘルニアと外鼠径ヘルニアの両者に対してメッシュプラグ法を 行った．大腿ヘルニア嵌頓と外鼠径ヘルニア嵌頓の合併は比較的 まれであると思われたため，若干の文献的考察を加えて報告する． 大腿ヘルニアに対する Direct Kugel Patch® を用いての修復術の 報告例は少ない。今回、14 例を経験したので報告する。当院での、 手術方法であるが、前方アプローチにて、腹膜前腔へアプローチ（横 筋筋膜は切開） 。大腿アプローチも併用し、ヘルニア嚢を、腹腔側 へ整復。ヘルニア内容を確認。嵌頓腸管の壊死があれば、腸切除を 行ない、腹膜修復。腹膜前腔の剥離を行い、Direct Kugel Patch® を使用し、ヘルニア門を覆う。平均手術時間 40.0 分（26-51）であっ た。男性 3 例、女性 11 例。右 10 例、左４例。平均年齢 78.3 歳（58-89） 。 平均術後在院日数 6.86 日（2-15）であった。平均観察期間は、21.4 カ月であり、現在のところ、再発を認めない。鼠径靭帯の切離の 有無、腸切除の有無、術前腸閉塞の有無について、手術時間、術 後在院日数について比較検討した。 ハイ ブ リ ッ ト ポ ス タ ー ハイブリッドポスター（一般演題） .......................................................................................................................................................................................................................................................................................................... HP-11 CT にて術前診断した間接型鼠径部膀胱ヘルニア の1例 HP-12 1 Amyand s hernia の 2 治療例 東京慈恵会医科大学 附属第三病院 外科、2 東京慈恵会医科大学 消化 国立病院機構 岩国医療センター 外科 管外科、3 東京慈恵会医科大学 外科学講座 竹原清人、重安邦俊、荒田尚、金澤卓、中川仁志、田中屋宏爾、 青木秀樹、竹内仁司 大津将路 1、諏訪勝仁 1、中島紳太郎 1、大熊誠尚 2、北川和男 1、 山形哲也 1、岡本友好 1、柏木秀幸 2、矢永勝彦 3 【症例】78 歳男性 【主訴】右鼠径部の膨隆・疼痛 【現病歴】7 カ月前に視床出血にて当院脳神経外科入院中に急性胆 嚢炎を発症し当科で胆嚢摘出術を施行した．その際の腹部 CT に て右鼠径部の膀胱ヘルニアを発見されたが，無症状のため経過観 察としていた．退院後，歩行時に右鼠径部の膨隆・疼痛を認める ようになり，排尿障害・二段排尿も認めた．手術希望にて当科を 受診した． 【理学所見】立位時に右鼠径部に鶏卵大の膨隆を認めた． 【腹部造影 CT】右鼠径部に下腹壁動脈の外側から脱出するヘルニ アを認め，造影剤の貯溜した膀胱が脱出していた． 【手術所見】腰椎麻酔下に前方アプローチにて手術を施行した．鼠 径管内に下腹壁動脈の外側から脱出するヘルニア嚢を認め，膀 胱と思われる黄色調の弾力性に富む組織が付着していた．内鼠 径輪は 2 横指強に開大していた．ヘルニア嚢を膀胱から剥離し， 余剰のヘルニア嚢を切除したのちダイレクトクーゲルパッチを 用いて修復を行った．I-3 型の間接鼠径ヘルニアとして発生した paraperitoneal type の膀胱ヘルニアと考えられた． 【考察】わが国における鼠径部膀胱ヘルニアの頻度は明らかでなく， 本症をみた際には膀胱脱出の存在およびヘルニア分類の正確な記 述が必要と思われた．術中の膀胱損傷を防ぐためには術前診断が 重要であり，鼠径ヘルニアの診療にあたっては本症の存在を念頭 に置くことが必要と思われた． Amyand s hernia は鼠径ヘルニア内容物が虫垂である稀な疾患で ある．Amyand s hernia の頻度は鼠径ヘルニアの 0.97%を占め，約 1/3 は虫垂炎を併発したり嵌頓しているとされる．虫垂の状態に 応じてヘルニア修復の術式は検討されている．Amyand s hernia の 2 例を経験したので文献的考察を加え報告する． 【症例 1】50 歳 代男性．2009 年 3 月中旬より右鼠径部の腫脹・疼痛を自覚し近医 を受診しヘルニア嵌頓の疑いで紹介受診した．来院時，右鼠径部 に発赤及び圧痛を伴う鶏卵大の腫脹を認めた．腹部単純 CT で同 部にヘルニア嚢内で盲端に終わる盲腸と連続性を有する管状構造 物を認め，Amyand s hernia と診断し緊急手術を施行した．鼠径 法でアプローチし JHS1-3 型と診断，腹腔内に内容物が還納され たため下腹部正中切開にて開腹し腹腔内より検索した．ヘルニア 内容物は絞扼による発赤と鬱血を呈した虫垂であった．虫垂を順 行性に切除し、Iliopubic tract repair にて修復した． 【症例 2】70 歳代男性．2009 年 10 月末より右鼠径部の膨隆を自覚し当科受診， 右鼠径ヘルニアの診断で待機手術となった．術中所見では JHS1-2 型で，ヘルニア嚢を開放したところ内容物が虫垂であった．虫垂 は腫大・発赤を認めず炎症は無いと判断し腹腔内に虫垂を還納し， Mesh Plug 法にて修復した． 259 ヘルニア学会-冊子.indb 259 2010/03/19 11:56:49 ハイ ブ リ ッ ト ポ ス タ ー ハイブリッドポスター（一般演題） HP-13 成人発症 Nuck 管水腫の 1 手術例 HP-14 肝移植患者に対しクーゲル法を施行した１例 平塚市民病院 外科 信州大学 消化器外科 本田朋、中川基人、隈元雄介、永瀬剛司、今井俊、和田治、 星野剛、浅越辰男、金井歳雄 大野康成、横山隆秀、増田雄一、三田篤義、浦田浩一、 中澤勇一、池上俊彦、宮川眞一 Nuck 管水腫は、胎児期に子宮円索の生成にしたがって鼠径管に入 り込んだ腹膜鞘状突起が遺残して嚢胞化したものと考えられてお り、成人の報告例は少ない。成人発症の Nuck 管水腫を経験した ので報告する。症例は 28 歳女性。2008 年 11 月右鼠径部腫瘤を主 訴に当院救急外来受診。右鼠径部に 3cm 大の無痛性の腫瘤を認め た。CT で右鼠径管内に 4cm 大の嚢胞性腫瘤を認めたが、診断に は至らなかった。翌々日他院受診し、エコーにて Nuck 管水腫と 診断された。治療の必要はないとの説明を受け経過観察していた ところ、1 ヶ月以内に腫瘤は消失した。2009 年 10 月同様の腫瘤が 出現し、当科受診。ピリピリした不快感を伴った 3cm 大の緊満感 のある腫瘤を認めた。エコーにて内部無エコー 4cm 大の嚢胞性腫 瘤を認め、厚さ 3mm 程度の索状組織で腹腔内に連続していると 推察された。CT では最大径 4.4cm の嚢胞性腫瘤が描出されたが、 腹腔内との連続は明らかではなかった。右 Nuck 管水腫の術前診 断にて 2009 年 11 月に施行した手術所見では、日本ヘルニア学会 分類Ι -1 の鼠径部ヘルニアであり、術式は Marcy 法 ( 内鼠径輪縫 縮術 ) を選択した。手術に際しては、術後慢性疼痛・不快感の原 因となる神経損傷に注意し、特に子宮円索剥離時の陰部大腿神経 陰部枝の温存に留意した。即ち陰部大腿神経陰部枝と外精動静脈 を子宮円索とともに鼠径管後壁から挙上し、その後子宮円索から 剥離して温存した。術後経過は順調で、現在通院経過観察中である。 【はじめに】肝移植は、末期肝疾患に対する治療法として確立され ている。肝移植術後には免疫抑制剤や抗凝固剤に投与を行う必要 があり、肝移植時に鼡径ヘルニア修復術を行う場合、術式、メッシュ 等の異物を使用の可否は議論の余地のあるところである。今回我々 は、C 型肝硬変に対する生体肝移植患者にクーゲル法を施行した 症例を経験したので報告する。 【症例】54 歳男性、C 型肝硬変の 診断で、妻をドナーとした 2007 年 3 月に生体肝移植術施行し、同 時に併存した右外鼠径ヘルニアに対して高位結紮術のみ施行した。 鼠径ヘルニアは、合併症なく軽快した。外来通院中、術後約 1 年 後より右鼠径部の腫脹を再度自覚した。徐々に増大してきたため に、右外鼡径ヘルニアの診断で術後 16 ヵ月に全身麻酔下にクーゲ ル法によるヘルニア修復術を施行した。免疫抑制剤はシクロスポ リン 100mg/day、ミコフェノレートモフェチル 500mg/day、プ レドニン 12mg/day を内服していた。術後汎血球減少が出現し、 術後出血、感染等疑い、検索したが何れでもなく、C 型肝炎に対 する IFN 治療による副作用であった。濃厚赤血球、血小板輸血、 G-CSF の投与施行し、データの改善を待って軽快退院した。現在 外来通院中で、術後 18 ヵ月再発は認められていない。【まとめ】 肝移植後、免疫抑制剤、及びステロイド内服中の患者の鼠径ヘル ニア手術症例を経験したので報告する。 .......................................................................................................................................................................................................................................................................................................... HP-15 スポーツヘルニアに対してクーゲル法によるヘ ルニア修復術を施行した 2 例 尾道市立市民病院 上塚大一 スポーツヘルニアは運動により鼠径部痛を発症するが鼠径部の膨 隆を認めないものとされ、多くは保存的治療となる。今回われわ れは、保存的治療では軽快せずクーゲル法により修復したスポー ツヘルニアの 2 例を経験したので報告する。 【症例１】17 歳男性、 サッカー部所属 受診 3 ヶ月前から練習中に右鼠径部痛あり保存 的治療にても軽快せず歩行不能となることもあり当科紹介。エコー にて腹圧をかけた際にソケイ管後壁の脆弱部位認めスポーツヘル ニアと診断、クーゲル法によるヘルニア修復術施行した。術翌日 退院、1 週間の安静の後トレーナーの指導の下トレーニング開始、 2 ヶ月以内には試合ができる状態まで回復、現在術後 2 年であるが、 痛みや違和感なく再発も認めていない。【症例２】16 歳男性、野 球部所属 左股関節痛のため練習できなくなり保存的治療にても 軽快せず 1 ヶ月休養するも疼痛持続するため当科紹介となる。エ コーにて症例 1 と同様に診断、クーゲル法によるヘルニア修復術 施行した。創部痛が遷延したため 1 週間の入院となったが退院後 はすぐにトレーナーの指示の下トレーニング再開、約３ヶ月で試 合に復帰し、現在術後１年であるが走るとやや張りがある程度で 再発は認めていない。【まとめ】スポーツヘルニアに対して腹膜前 腔アプローチによるヘルニア修復術は腹壁を構成する組織への影 響も少なく有効であると思われる。文献的考察を加えて報告する。 HP-16 鼠径ヘルニア偽還納の一例 あかね会 土谷総合病院 外科 西原雅浩、杉野圭三、矢野将嗣、大石幸一、楠部潤子、 土肥雪彦 症例は 68 歳の男性。長年にわたり右鼠径ヘルニアがあり、自己 整復を繰り返していた。自己整復後に腹痛を生じたため前医を受 診。嘔吐を伴いイレウスの診断で翌日に当院を紹介され受診する。 来院時腹部は軽度膨隆していた。視診で鼠径部にヘルニアは認め なかった。超音波検査を施行したところ右下腹部腹腔内に to and fro の消失した球状の小腸ループ像を認め内ヘルニアを呈してい た。CT 所見と病歴を合わせ、鼠径ヘルニアが嵌頓した状態でヘ ルニア嚢と一緒に腹膜前腔に戻った状態すなわち偽還納と、それ に伴う絞扼性イレウスと診断して緊急手術を施行した。全身麻酔 下に開腹したところヘルニアは実際には腹腔内には戻っておらず 前腔側に腫瘤として存在し、瘢痕化して強固となったヘルニア門 により回腸の一部が嵌頓絞扼されていた。虚血に陥った回腸を切 除した。ヘルニアの修復はヘルニア門の縫縮のみとした。術後経 過は良好で再発を認めない。鼠径ヘルニア整復後もイレウスが続 く場合は偽還納を疑う必要があり、診断には CT と超音波検査が 有用であった。若干の文献的考察を加え報告する。 260 ヘルニア学会-冊子.indb 260 2010/03/19 11:56:49 HP-17 鼠径ヘルニア疑いあるいは治療から悪性腫瘍と 診断された３症例 東京医科大学 外科学第三講座 楢原克典、長江逸郎、湊進太朗、田辺好英、和田建彦、 新後閑正敏、土田明彦、青木達哉 【はじめに】当科では年間 160 ∼ 180 例の鼠径ヘルニア手術を実 施している．直近 12 年間に当初鼠径ヘルニアを疑われ当科を受 診したが，実際は悪性疾患だった症例を３例経験したのでここ に報告する． 【症例１】左鼠径ヘルニアの診断で紹介初診．還納 不可能にて精査．腫瘍を認め，腫瘍精索合併切除を行った．当 初は myofibroblastic sarcoma, low grade malignancy と診断され た．術後再診せず４年後再発を認め腫瘍摘出並びに浸潤臓器広範 囲合併切除，血行再建などを実施した． 【症例２】左鼠径ヘルニ ア手術目的で入院．開創後精索に腫瘤を認め左精巣精索合併切除 を実施した．病理診断は Leiomyosarcoma であった．30 ヶ月後に 再発にて再発腫瘍と恥骨の一部を合併切除した．さらに，初回手 術より 48 ヶ月後 66 ヶ月後に 再発腫瘍と浸潤臓器部分切除 腹壁形成術を実施した．３回目の手術時の病理所見において C-kit 陽性を確認したため imatinib 投与も実施した． 【症例３】左鼠径 ヘルニア手術目的で入院．混濁腹水や小結節を認めヘルニア嚢 と併せて摘出した．病理診断は mesothelioma であった．術後は pemetrexed+cisplatin 投与を実施した． 【まとめ】鼠径ヘルニアは 外科疾患の中でも非常に多く、時として悪性疾患に遭遇すること もある。その際の対応に対して十分に把握しておくことも重要で あると考えられた。 HP-18 当院での成人鼠径ヘルニア修復術の中期成績 東北労災病院 外科 安本明浩、徳村弘実、佐々木宏之、松村直樹、西條文人、 武者宏昭、高橋賢一、豊島隆、舟山裕士 ハイ ブ リ ッ ト ポ ス タ ー ハイブリッドポスター（一般演題） 当院で施行した Mesh-Plug(MP) 法 ,Direct Kugel(DK) 法について 比較検討した .2009 年 1 月から 7 月までに当院で手術を施行した 成人鼠径部ヘルニア症例 (TEPP を除く )58 病変 (53 症例 ) を対象 とし ,MP 法 ,DK 法の 2 群に分け , 手術時間 , 術後在院日数 , 術後 合併症と中期成績を調べた . 中期成績は電話にて再発の有無 , 術後 3 ヶ月以降の慢性疼痛の有無を確認した . 病変数は MP 法 44 病変 (42 症例 ),DK 法 14 病変 (11 症例 ) であった . 平均片側手術時間は MP 法 68.9 分 ,DK 法 73.4 分 , 術後在院日数は MP 法 4.8 日 ,DK 法 4.5 日であった . 術後合併症としては漿液腫を MP 法 6.2% ,DK 法 14% に認めた . 再発はいずれの群においても認めず . 慢性疼痛は MP 法 37.5% ,DK 法 28.6%に認めた . 漿液腫は DK 法が MP 法に比べて多 くみられ , 慢性疼痛は MP 法が DK 法に比較して多く認めた . .......................................................................................................................................................................................................................................................................................................... HP-19 大腸を内容とする Richter 型鼠径ヘルニアの 2 例 IHI 播磨病院 外科 大原忠敬、楠本長正 Richter 型ヘルニアは腸壁の一部が嵌頓する特異なヘルニアであ る。小腸が嵌頓することがほとんどであり、大腸の嵌頓は非常に 稀である。今回我々は大腸を内容とする Richter 型鼠径ヘルニア の 2 例を経験したので報告する。 【症例１】88 歳、男性。腹痛、 嘔吐が続くため当院救急外来を受診。左鼠径部に有痛性の鶏卵 大腫瘤を認め、腹部 CT にて S 状結腸を内容とする鼠径ヘルニア 嵌頓と診断し緊急手術を施行。S 状結腸腸間膜対側が内鼠径輪に Richter 型に嵌頓し穿孔しており、同部を exteriorization した後 に鼠径ヘルニア根治術を施行。 【症例２】56 歳、男性。起床時よ り腹痛が出現、時間とともに増強し自制不可となり救急外来に搬 送。右鼠径ヘルニア嵌頓と診断、還納を試みるも不可、同日緊急 手術を施行。横行結腸中央部の腸間膜付着部対側が穿孔しており、 内鼠径輪より脱出した大網に牽引されることにより横行結腸壁が Richter 型に嵌頓して穿孔したものと思われた。穿孔部を切除閉鎖 した後に鼠径ヘルニア根治術を施行。 Richter 型ヘルニアは術前 に確定診断をすることが困難な場合が多く、診断の遅れから重症 化することも多い。我々が経験した 2 症例はいずれも画像上腸閉 塞の所見を認めず、このような鼠径ヘルニア嵌頓症例においては Richter 型嵌頓を念頭に置いた上で治療にあたる必要があると思わ れる。 HP-20 消化器癌手術と鼠径ヘルニア手術の同時手術に ついての検討 三井記念病院 外科 山崎信義、南村圭亮、岡村裕輔、若杉正樹、梅村彰尚、 菊一雅弘、平田泰、坂本昌義 【目的】消化器癌を合併した鼠径ヘルニアの同時手術例について検 討を行った。 1992 年 1 月から 2009 年 12 月までに当科で消化器癌手術とヘルニ ア根治術を同時に施行した 8 症例を対象とした。年齢は 42 ∼ 78 歳、平均 64.8 歳。ヘルニアは両側 1 例を含み、外鼠径ヘルニア 7 例、大腿ヘルニア 1 例、再発ヘルニア 1 例。術式は Iliopubic tract repair 法 4 例、McVay 法 1 例、Lichtenstein 法 3 例、Mesh plug 法１例。アプローチは前方到達法 8 例、腹腔内到達法 1 例であった。 消化器癌手術の内訳は幽門側胃切除術 2 例、結腸切除術 5 例、低 位前方切除術 1 例で、いずれも根治的手術がなされていた。消化 器手術先行は 3 症例（Iliopubic tract repair 法 3 例、McVay 法 1 例） でメッシュを使用しておらず、メッシュ修復術導入 1995 年以降は 全例ヘルニア手術を先行していた。術後追跡期間は平均 1 年 5 ヶ 月（1 カ月∼ 4 年 2 カ月）であるが全例合併症なく経過している。 【考察】現在、ヘルニア修復術の主流がメッシュを用いる術式であ るため、汚染操作を伴う消化器手術との同時手術では感染の問題 を無視することができない。同時手術では清潔操作および術場の 隔離が重要となるが、当科では mesh を用いたヘルニア手術を先 行することにより重大な感染症が避けられると考えている。 261 ヘルニア学会-冊子.indb 261 2010/03/19 11:56:50 ハイ ブ リ ッ ト ポ ス タ ー ハイブリッドポスター（一般演題） HP-21 吐血を契機に診断された Morgani 孔ヘルニアの 1例 三豊総合病院 外科 大谷弘樹、岡田真典、小林成行、久保雅俊、宇高徹総、 水田稔、白川和豊 Morgani 孔ヘルニアは胸骨後方右側の横隔膜胸肋三角より生じる 横隔膜ヘルニアの 1 つであり，その頻度は，横隔膜ヘルニアの約 3%とされており比較的稀な疾患とされている．今回，吐血にて発 症し診断された Morgani 孔ヘルニアの１手術例を経験したので報 告する． 症例は，86 歳，女性．数日前よりコーヒー残渣様の嘔吐を繰り返 すため近医を受診し，精査加療目的に当院紹介となる．上部消化 管内視鏡検査にて胃炎による消化管出血の所見が認められ，また， 胃前庭部より肛門側へのカメラの挿入は困難な状態であった．上 部消化管造影検査では，胃体部から幽門部にかけて右胸腔内に脱 出するように挙上されており通過障害をきたしていた．腹部 CT 検査では，右胸骨後面より胃の一部と大腸が胸腔内に陥入してい る所見が認められた．以上より Morgani 孔ヘルニアと診断して全 身麻酔下に開腹手術を施行した．術中，右胸骨後面に約 5 × 5cm 大のヘルニア門がみられ，同部より胸腔内へ横行結腸のみの脱出 が認められた．これを腹腔内に還納後，ヘルニア嚢を反転して切 除を行った後にヘルニア門を単純閉鎖した．術後は経口摂取を開 始した後も嘔吐することなく順調に経過し，術後 10 日目に退院と なった． HP-22 左外傷性横隔膜ヘルニアの１例 富山県立中央病院 外科 牧田直樹、芳炭哲也、新保敏史、萩野茂太、宮永章平、 山口紫、酒井清祥、橋本伊佐也、寺田逸郎、山本精一、 加治正英、前田基一、清水康一 胸腹部の鈍的外傷に伴う横隔膜ヘルニアは比較的まれな疾患であ り、また発症までの期間も様々である。今回われわれは外傷性横 隔膜ヘルニアの１例を経験したので報告する。 症例は 75 歳女性。自動車にはねられ受傷し、当院救命センターへ 救急搬送となった。来院時意識レベルは GCS14 点 (E3V5M6)。患 者は呼吸困難、腰痛症状を訴え、精査の結果左外傷性血気胸、多 発肋骨骨折、肺挫傷、骨盤骨折、顔面と頭部挫滅創、顔面骨骨折 と診断。左側胸部より胸腔ドレーンを留置し即日入院となった。 入院翌日に再度胸腹部レントゲン、CT を施行したところ、レン トゲンでは胃の左胸腔内への脱出を認め、腹部 CT においても胃 の左胸腔内への脱出、脾臓損傷が疑われたため、外傷性横隔膜損 傷と診断し即日緊急手術を施行した。左肋弓下切開にて開腹し左 横隔膜中央に約 10 × 10cm のヘルニア門を認め、同部位の横隔膜 裂傷に伴い胃・脾臓・大網が胸腔内へ脱出したと考えられた。腹 腔内へ臓器を還納し横隔膜を縫合閉鎖、同時に脾臓を摘出し手術 終了した。術後腹部症状に関しては再発認めず経過良好である。 胸腹部の鈍的外傷の場合には受傷当時の画像において異常を認め ていなくても、数日してから横隔膜ヘルニアを発症することもあ る。嵌頓する臓器によっては致命的になりうるため、胸腹部の鈍 的外傷の場合には、これらを念頭においてレントゲンや CT を含 めた慎重な画像等での経過観察が必要であると思われた。 .......................................................................................................................................................................................................................................................................................................... HP-23 胸部外傷 15 年後に腹痛、呼吸苦で発症した遅発 性外傷性横隔膜ヘルニアの 1 例 HP-24 半月状線ヘルニア (Spigelian hernia) を腹膜外腔 アプローチ (TEPP 法 ) にて修復した一例 半田市立半田病院 社会保険筑豊病院 外科 田中征洋、鈴木秀昭、林英司、太平周作、坂野比呂志、 井上昌也、鈴木俊裕、成井諒子、堀尾建太、久保田仁 住吉康史、和田寛也、池田正仁 症例は 76 歳の女性。15 年前に胸部外傷で右肋骨骨折の既往があ る。2-3 週間前から右側腹部痛を自覚し 3 日前に当院内科を受診し た。胸部単純写真では右肺が腸管により頭側に圧排されていたが、 CT では横隔膜ヘルニアか横隔膜弛緩症か判断できず、また症状 も軽微であったため経過観察となった。しかし腹痛が増悪し、呼 吸苦が出現したため当院に救急搬送された。来院時起座呼吸で呼 吸数が 30 回 /min と頻呼吸となっており、胸部単純写真、CT で は 3 日前と比較して右肺の圧排所見が増強しており、ABG では酸 素 2l/min 投与下で PaO2 が 58.6 と著明に低下していた。以上より 緊急手術の適応と判断した。術中所見では右横隔膜に径 5cm のヘ ルニア門を認め、そこから回腸、盲腸、上行結腸が胸腔内に脱出・ 嵌頓していた。嵌頓腸管を腹腔内に還納し、ヘルニア門を直接縫 合閉鎖した。腹腔内を観察すると盲腸は後腹膜に固定されず遊離 盲腸となっていた。小腸の一部が壊死しており、盲腸の漿膜が裂 けていたため回盲部切除を施行した。遅発性外傷性横隔膜ヘルニ アは比較的まれな疾患で、文献的考察を加えて報告する。 【はじめに】腹壁ヘルニアの中でも稀な疾患である半月状線ヘルニ アを経験したので報告する。 【症例】70 歳代男性。平成 17 年より 当院内科にて C 型慢性肝炎 , 肝硬変の診断で、インターフェロン 治療中、平成 16 年 8 月頃より左側腹部（腹壁）膨隆を自覚し、時々 嵌頓するため自身で用手還納していた。最近、ヘルニアバンドで 押さえるも嵌頓頻度が多くなったため平成 21 年 11 月に外科受診。 左下腹部に圧痛を伴う腫瘤を触知し腹部 CT 上ヘルニアは明らか で無かったが、立位での腹部エコー上、半月状線にヘルニア門を 認め脱出する腸管様所見を確認。半月状線ヘルニアの診断で手術 目的にて平成 21 年 12 月に外科入院となった。【入院時現症】身長： 162cm. 体重：62Kg、左下腹部に圧痛を伴う腫瘤を触知。腹部手 術の既往なし。【入院時検査所見】末梢血液検査・生化学検査・腹 部単純 X 線検査では異常所見を認めず。 【手術所見】腹直筋外縁、 内腹斜筋との移行部付近でヘルニア嚢を認め、腹膜外腔アプロー チによる腹腔鏡下腹壁ヘルニア手術 (TEPP 法 ) にて修復した。 【考 案】欧米では 1922 年の Klinkosch の報告、1989 年の Spangen の 876 例の報告があり、全腹壁ヘルニアの約 2%とされている。過去、 我々の検索しえた範囲では 56 例にすぎず極めて稀なものと考えら れる。【まとめ】今回、左側腹部に嵌頓する臨床症状を繰り返す半 月状線ヘルニアを腹膜外腔アプローチによる手術にて治療を行っ た。 262 ヘルニア学会-冊子.indb 262 2010/03/19 11:56:51 HP-25 脊椎カリエス術後の左側腹部腹壁瘢痕ヘルニア に対して腹腔鏡下手術を行った 1 例 HP-26 腹腔鏡で確定診断しえた小腸癒着が疑われた臍 ヘルニアの 1 例 大隅鹿屋病院 帝京大学ちば総合医療センター 外科 城間伸雄 腰野蔵人、小杉千弘、土屋博紀、平野敦史、今井健一郎、 手塚徹、山崎将人、鈴木正人、幸田圭史、安田秀喜 近年、腹壁瘢痕ヘルニアに対して腹腔鏡下手術が盛んに行われる ようになってきた。しかしながら、側腹部の腹壁瘢痕ヘルニアは 比較的まれな疾患であり、手術方法は定まっていない。今回、横 切開による脊椎カリエス術後 30 年目の側腹部腹壁瘢痕ヘルニアに 対して腹腔鏡下手術を行った。下行結腸と左腎臓を脱転すること により、20 × 30 センチメートルのメッシュを用いた修復が可能 であった。セローマを合併したが、術後 7 日目に退院できた。有 用な手術法と考えられたので報告する。 ハイ ブ リ ッ ト ポ ス タ ー ハイブリッドポスター（一般演題） 【はじめに】今回我々はヘルニア嚢への小腸癒着が疑われた臍ヘル ニア症例に対して、腹腔鏡観察を併用して縮小手術を可能としえ た 1 例を経験したので報告する。【症例】53 歳、女性。主訴は腹 痛。既往歴はアルコール性肝障害、狭心症。平成 21 年 11 月初旬 に腹痛出現し当院受診した。来院時身体所見では、臍部の膨隆と 圧痛を認めた。CT では臍ヘルニアを認め、臍ヘルニアによるイ レウスの診断となった。用手的にヘルニア嚢内容物を還納したの ちに症状軽減したため、待機的手術の方針とした。11 月中旬再度 下腹部痛出現し 2 度来院。CT で臍ヘルニアへの小腸嵌入像を認め、 圧痛点に一致して小腸拡張が認められた。臍ヘルニア嵌頓による イレウスと診断して緊急入院。ヘルニアを徒手整復したのち、臍 ヘルニア根治術を予定した。ヘルニア嚢に小腸が癒着している可 能性が考えられたため、小腸癒着剥離のために臍上下部にわたる 切開を加えた開腹手術も考慮されたが、大開腹を避けるために腹 腔鏡観察を先行させ、癒着の有無の確認を行う方針とした。手術 では腹腔鏡で腹腔内観察をしたところ、ヘルニア嚢と小腸の癒着 を認めなかったため開腹せず、ヘルニア嚢を開放することなくヘ ルニア門の単純閉鎖のみを施行しえた。術後経過は良好で 4 病日 目に退院した。 【考察】腹痛を繰り返しヘルニア嚢に腸管の癒着が 疑われた症例に対して、腹腔鏡を利用し安全かつ低侵襲の手術を 行うことが可能であった 1 例を経験した。 .......................................................................................................................................................................................................................................................................................................... HP-27 C-QUR edge を用いて腹腔鏡下臍ヘルニア根治 術を施行した胆嚢結石合併臍ヘルニアの 1 例 HP-28 TEPP(Totally extraperitoneal preperitoneal repair) 法で合併症をより少なくする工夫 白河厚生総合病院 川崎幸病院 消化器病センター 外科 竹村真一、黒田房邦、土井孝志、長谷川康弘、中村啓之、 中山瞬 北村雅也、平田雄大、小根山正貴、高橋保正、太田竜、 河原祐一、後藤学、関川浩司 【症例】55 歳女性． 【現病歴】平成 21 年 10 月，臍部膨瘤と同部の 痛みを自覚． CT にて臍ヘルニア嵌頓の診断となり，入院となっ た．嵌頓した腸管を徒手整復後，CT で同時に指摘された胆嚢結 石症とともに待機的手術を施行した．【手術手技】臍上部に開腹法 で 12mm blunt port を挿入し，剣状突起下に 12mm，右上腹部鎖 骨中線と右側腹部に 5mm port を挿入して，まず腹腔鏡下胆嚢摘 出術を施行した．胆嚢摘出後，臍上部の blunt port を抜去し，筋 膜を縫合閉鎖．右下腹部に 5mm port を追加挿入し，臍ヘルニア 根治術を施行した．腹腔内からヘルニア門，臍上部の port 挿入 部を確認し，C-QUR edge10x15cm を選択した．メッシュの 6 隅 にナイロン糸を掛けておき，12mm port より体内にメッシュを挿 入，腹腔内で展開した．Endoclose を用いてメッシュのナイロン 糸を把持，腹腔外に引き出し，６点で腹壁に固定した．次にメッ シュ全周を Protack で腹壁に固定した後，tack の間を直針ナイロ ン糸を用いて腹壁に本固定し，手術を終了した．【まとめ】C-QUR edge は lightweight polypropylene mesh を生体吸収性ω -3 脂肪酸 コーティングした新しいタイプのメッシュである．動物実験にお いては他のメッシュに比べ，癒着量，癒着度は同等，収縮率は大 幅に低いという特性がある．ヘルニアのサイズに併せてのトリミ ングが可能で，腹腔内での操作性も優れており，今後，腹腔鏡下 腹壁ヘルニア根治術での有用性が期待できる． はじめに：TEPP 法は腹膜前腔を直視下に観察しながら行うため 極めて有用な方法であるが、これまでの working space の確保は 拡張バルーンを使用するのが一般的と思われる。当院では 2008 年 から膜構造を意識し、バルーンを使用せず直視下に剥離する方法 や、メッシュ挿入時に下腹壁動静脈や横筋筋膜を損傷しないデリ バリーシステム等、合併症がより少なくなるような工夫をしてい る。今回当院で実際に行っている手術手技について報告する。 対象及び方法：対象は従来法群 136 例（平均年齢 61.0 歳）と工夫 群 64 例（平均年齢 62.7 歳）の計 200 例。 結果：術中合併症では従来法群では 11 例（8.09%）みられたが、 工夫群では見られなかった。内容は 5 例（3.68%）が拡張バルーン 挿入時の腹膜損傷で、6 例が（4.11%）下腹壁動静脈の垂れ下がり による視野制限であった。術後合併症は従来法群：21 例 （15.4%） （漿 液腫 18 例、血腫 3 例）に、工夫群：5 例（7.8%） （漿液腫 5 例） に見られた。 結語：我々が行っている膜構造を意識し、バルーンを使用せず直 視下に剥離する方法や、デリバリーシステムなどの工夫は合併症 の発生率が極めて低く、安全かつ比較的容易に施行できる手術手 技である。 263 ヘルニア学会-冊子.indb 263 2010/03/19 11:56:52 ハイ ブ リ ッ ト ポ ス タ ー ハイブリッドポスター（一般演題） HP-29 前立腺癌術後の鼠径ヘルニアに対するＴＡＰＰ の経験 HP-30 神経を意識した成人鼠径ヘルニア手術の取り組 み 国立病院機構 姫路医療センター 藤田保健衛生大学医学部 一般消化器外科 砂川理三郎、小原和弘、長久吉雄、小河靖昌、原田信子、 松下貴和、五味隆、和田康雄、大歳雅洋 川瀬仁、川辺則彦、吉田梨恵、熱田幸司、荒川敏、貫野宏典、 大島久徳、永田英俊、白石天三、梅本俊治 我々は、前立腺全摘術施行約 6 ヶ月後に右鼠径ヘルニアを発症し TAPP 法を施行。さらに 8 ヶ月後に左鼠径ヘルニアを発症し再度 TAPP 法を施行した症例を経験したので報告し、前立腺癌術後の TAPP の問題点などにつき考察する。症例は 72 歳、男性。平成 19 年 8 月に前立腺癌に対し前立腺全摘術を施行されている。平成 20 年 2 月に右鼠径部痛を訴え、右鼠径ヘルニアと診断されて当科 を紹介され、同 3 月に TAPP を施行した。１-2 型外鼠径ヘルニア を認め、前立腺癌術後の癒着により恥骨側腹膜剥離が困難であり 外側、背側のみ剥離を行い、Composix mesh を用いて修復した。 腹腔鏡下観察で左側のヘルニアの所見が無いことを確認したにも かかわらず、約 8 ヶ月後に左鼠径ヘルニアを発症し、再度 TAPP を施行した。右側手術部は mesh 上縁に大網の癒着を認めたが腸 管癒着や再発所見は認めず、左側は１-2 型外鼠径ヘルニアを認め 右側同様に修復した。前立腺癌術後の症例では腹膜前腔の剥離が 困難であり、適応は慎重に判断されるべきである。また、発症型 式の正確な診断や、対側の評価が可能なことが TAPP の利点の一 つであるが、本症例では比較的早期に対側の発症を認めておりあ まり TAPP の利点が活かせなかった。しかし、前立腺癌術後症例 の腹膜前腔の剥離は前方アプローチでも困難なことが多く、本症 例では 2 回の TAPP 術後は何れも術翌日に退院し、術後疼痛の訴 えもないことから、QOL を考えると選択術式の一つとなりうると 考える。 鼠径ヘルニアの手術は、一般外科医にとって最も経験する手術の ひとつである。しかし鼠径部の解剖が複雑であるためか、局所の 解剖を十分に理解せず経験的に手術を施行してしまうことがある。 鼠径部の膜の構造を意識して手術を施行することと同様に神経（腸 骨下腹神経・腸骨鼠径神経・陰部大腿神経陰部枝）を意識して手 術を施行することは、鼠径ヘルニアの手術を安全に行う上で重要 であり、また後輩に正確な鼠径ヘルニアの手術を指導する上でも 必要不可欠である。今回われわれは鼠径部の神経をより意識した 鼠径ヘルニアの手術の取り組みを試みた。 【方法】対象は初発の成 人鼠径部ヘルニアに対し手術を予定した患者のうち、前方アプロー チ（ダイレクトクーゲル法、リヒテンシュタイン法など）を施行 したものとした。麻酔法は局所麻酔・腰椎麻酔・伝達麻酔など執 刀医および麻酔科医の判断にて選択した。術者は原則卒後 5 ∼ 8 年目の医師が行い、助手はヘルニア手術の経験が 10 年以上の医師 が行なった。また神経の同定は術者および助手 1 ∼ 2 名にておこ なった。 【検討項目】鼠径ヘルニア術後の慢性疼痛に重要な腸骨下 腹神経・腸骨鼠径神経・陰部大腿神経陰部枝の 3 本の神経が同定 できるか、また皮切から 3 本の神経を同定するまでに必要とした 時間、外腹斜筋腱膜を閉鎖するときに 3 本の神経が確認できるか を検討した。また、術後に持続する慢性疼痛がないかを確認した。 .......................................................................................................................................................................................................................................................................................................... HP-31 鼠径部の主要な 3 知覚神経の走行 HP-32 鼠径部ヘルニア術後疼痛に関する検討 帝京大学 医学部 外科 帝京大学 医学部 外科 稲葉毅、冲永功太、福島亮治、岩崎晃太、山崎江里子、 堀川昌宏、井上泰介、小川越史 井上泰介、稲葉毅、冲永功太、福島亮治、岩崎晃太、 山崎江里子、堀川昌宏、小川越史 鼠径部ヘルニア術後神経痛を防ぐには、鼠径管内の知覚神経の 把握が重要だが、その走行には変異が多いとされる。今回自験 例の鼠径管内神経走行について検討した。対象と方法：対象は 2004-2009 年に当科と関連施設で手術した成人鼠径部ヘルニア 434 例。術中に、腸骨下腹神経 (IHN)、腸骨鼠径神経 (IIN)、陰部大腿 神経陰部枝 (GFN) を同定し走行を記録した。神経の同定の要点と しては、IHN は内鼠径輪の外から鼠径管内を走行し外腹斜筋腱膜 を貫き鼠径管外へでる、IIN は内鼠径輪を通り精索前方を走行し 外鼠径輪を通る、GFN は内鼠径輪を通り精索後方を走行し外鼠 径輪を通ることを指標とした。結果：IHN は 220 例 (50.7% ) で精 索内側に、52(12.0% ) 例で精索外側に存在したが、106 例 (24.4% ) で は 同 定 不 能 だ っ た。IIN は 138 例 (31.8 % ) で 精 索 前 面 に、114 例 (26.3% ) で精索内に存在したが、178 例 (41.0% ) では同定不能。 GFN は 276 例 (63.6% ) で精索後側に、29 例 (6.7% ) で精索内に存 在したが、123 例 (28.3% ) では同定不能。再発症例 34 例中 3 神経 とも確認できたのは 2 例のみで、24 例 (70.6% ) では神経は同定で きなかった。神経は原則温存し、大部分の術式では inlay mesh を 施行し、一部 onlay mesh を使用した。術後強い神経因性疼痛の発 生はなかった。結語：鼠径部の主要 3 神経は多くの症例で手術中 に同定可能だが、同定不能例も少なくなかった。3 神経とも走行 が定型的であったものは 6 割程度に過ぎなかった。 緒言：鼠径部ヘルニアの治療は、tension-free 術式の普及によって 再発率のみならず疼痛などの QOL 向上が課題となってきた。そ こで術後慢性疼痛の実態を明らかにする目的でアンケートによる 追跡調査を行った。対象と方法：対象は 2008 年 3 月から 2009 年 9 月（術後 3 ヶ月以上経過した症例）までに、当科および関連施 設で初発鼠径部ヘルニア根治術をうけた成人症例 219 例である。 方法は郵送によるアンケート形式とし、一部直接面接あるいは電 話にて回答を得た。質問項目は、疼痛および違和感の有無、その 発生頻度 (4 段階評価 )、疼痛の程度 (3 段階評価 )、face scale によ る評価 (11 段階評価 ) などとした。結果：191 例 (87.2% ) から回答 が得られた。なんらかの疼痛は 28 例 ( 回答例の 14.7% )、違和感は 33 例 (17.3% ) に認められた。疼痛の頻度は「たまに痛む」という 回答が過半数を占め ,「常時痛い」という例はなかった。疼痛の程 度は「軽い痛み」としたものが大半で「痛み止めが必要」という 症例はなかった。face scale でもほとんどの症例が 0 または 1 の評 価であったが、5 以上とした症例が 9 例あった。質問肢による回 答と face scale の評価が必ずしも一致しない症例があり、アンケー ト調査の問題点と思われた。疼痛ありの頻度は女性に有意に多く、 また、onlay mesh 使用例で頻度が高い傾向にあった。結語：鼠径 部ヘルニア術後の慢性疼痛の頻度はそれほど高くないが、女性や onlay 使用例で注意を要すると考えられた。 264 ヘルニア学会-冊子.indb 264 2010/03/19 15:30:05 HP-33 成人鼠径ヘルニア術後慢性疼痛に対して triple neurectomy を施行した１例 HP-34 右腹部の広範な疼痛に対し、エコー下神経ブロッ クにより術後関連疼痛と診断しえた一例 昭和大学 藤が丘病院 消化器外科 八代郡医師会立病院 白畑敦、新村一樹、櫻庭一馬、北村陽平、横溝和晃、曽田均、 松原猛人、後藤哲宏、水上博喜、斉藤充生、石橋一慶、 木川岳、根本洋、日比健志 吉田光宏、井崎敏也、田中真一郎、世良好史 鼠 径 ヘ ル ニ ア 術 後 の 慢 性 疼 痛 は 患 者 の quality of life を 著 し く 阻害し根治には再手術を余儀なくされる。その多くは、術中の 神経損傷や、メッシュによる周囲組織の炎症・瘢痕化による神 経の entrapment が原因として生じる神経因性疼痛、いわゆる neuralgia が原因である。このような見地から慢性疼痛に対して neurectomy を推奨する報告も散見されるが、European Hernia Society guidelines では常套手段ではないと警告している。 今回我々 は、成人鼠径ヘルニア術後慢性疼痛に対して保存的加療にて改善 せず、neurectomy を施行した１例を経験したので報告する。症 例は 24 歳、男性。他院にてヘルニア修復術を施行するも創痛が持 続するため手術から 4 ヶ月後に当院を受診した。初診時の安静時 VAS は 3、体動時 VAS は 4.5 であった。神経ブロックを含む保存 的加療を行なうも十分な疼痛のコントロールが困難であったため 十分な説明のもと手術を施行した。手術はメッシュの一部除去と triple neurectomy をおこなった。術後９ヶ月後には安静時、体動 時 VAS はいずれも 0 であったが、長時間労働や便秘時の創痛は継 続している。今回の手術の結果は十分に満足のいくものではなかっ たが、一定の鎮痛効果を実感でき、また患者の満足度が高かった ことから自験例に対しては手術が有効であったと考えられる ハイ ブ リ ッ ト ポ ス タ ー ハイブリッドポスター（一般演題） 症例は 70 歳代女性。既往歴としては虫垂切除術、子宮脱手術、右 下肢静脈瘤手術（ストリッピング術）を受けている。6 年前に他 院にて右鼠径ヘルニア手術施行、4 年前、同側大腿ヘルニアに対 し同院にて再手術施行後された。その後、右季肋部から下腹部ま での広範な腹痛を自覚し、日常生活が困難になり、近医内科より 当院に紹介された。初診時身体所見では、右季肋部から鼠径部ま での広範囲に圧痛を認めた。超音波検査・ＣＴ検査にて大腿ヘル ニアの再発も疑われた。身体所見では疼痛とヘルニア脱出との因 果関係はなく、エコー下に右前上腸骨棘内側、尾側で内腹斜筋内 に 1%リドカイン 10ml を注入すると広範な腹痛は消失し、鼠径ヘ ルニア術後関連疼痛と判断した。手術はクーゲルパッチ法で行い、 腸骨下腹神経、腸骨鼠径神経は内腹斜筋表面で結紮切離した。術 後は疼痛消失し、その後、症状・ヘルニアの再発は認めていない。 本症例では広範囲の腹痛により鼠径ヘルニアとの因果関係が疑わ れることなく経過し日常生活が困難となっておられたが、エコー 下の腸骨下腹・腸骨鼠径神経ブロックにより鼠径ヘルニア術後関 連疼痛と診断でき有用であった。 .......................................................................................................................................................................................................................................................................................................... HP-35 TLA（Tumescent local anesthesia）による局所 麻酔下 Kugel 法鼠径ヘルニア根治術の経験 HP-36 腹腔鏡下鼠径ヘルニア手術におけるメッシュ素 材と術後疼痛との関連について 神戸掖済会病院 外科 浜松医科大学 医学部 第一外科 片山智博、篠崎幸司、久保田勝、山野智基、石井孝明、 川崎靖仁、大鶴實、安田青兒 小野田貴信、和田英俊、宮木祐一郎、野澤雅之、椎谷紀彦 当院では鼡径ヘルニア手術は平成 19 年 10 月の導入以来、主とし てクーゲル法で行っている。麻酔法は患者の全身状態と社会的要 因、希望等を考慮して相談のうえ決定する。現在までクーゲル法 で 136 例の鼠径ヘルニア手術を施行し、麻酔法は全身麻酔 72 例、 腰椎麻酔 48 例、局所麻酔 16 例という内訳である。局所麻酔の理 由は、心不全、COPD、脳出血後、十二指腸癌術後などの全身状 態に関連した例が 6 例で本人の希望によるものが 10 例であった。 局 所 麻 酔 は TLA（Tumescent local anesthesia） を 用 い て い る。 薬剤は 1%キシロカイン 40ml, 0.75%アナペイン 20ml, 0.1%エピネ フリン 0.4ml に生理食塩水 340ml を加えて全量 400ml を調合し皮 膚切開、外腹斜筋膜切開の前に 80-140ml 局注し、随時追加してい る。薬剤使用量の平均は 313ml であった。注入後麻酔薬が浸潤す るのを十分に待ってから次の操作に入ることが重要である。TLA 法の手術時間は平均 56 分とやや他の麻酔法と比較して長く、平 均入院日数は 5.2 日で当院のヘルニア平均在院日数より短かった。 再発、合併症の頻度に他の麻酔法との相違は見られなかった。短 期滞在型の手術療法の需要が増えることに加え低侵襲でより安全 であること、離床が早く静脈血栓症の心配も少ないなど利点が多 く、TLA 法によるヘルニア手術は今後さらに活用されるべきであ ると考える。 【背景】近年、鼠径ヘルニア手術後の慢性疼痛が問題となってい る。 今 回、mesh が 術 後 疼 痛 に 影 響 を 与 え る か の pilot study を 行 っ た の で 報 告 す る。【 方 法 】2009 年 6 月 か ら 12 月 に 当 科 で 施行した腹腔鏡下鼠径ヘルニア手術 19 例のうち polyester 製の ParietexTM と polypropylene 製の ProliteTM を使用した 18 例に対 して prospective な疼痛の評価を行った。評価には VAS（visual analogue scale）を使用し、術後 1 日目に患者に評価シート（術 後１、2、7、14、21 日目に記載）を依頼し、術後約 1 ヶ月の外 来で回収した。 【結果】シートの回収率は 77.8％ (14/18) であっ た。ParietexTM は７例で平均年齢 68.0 歳、ProliteTM も７例で平均 年齢 64.6 歳であった。それぞれの VAS の平均は Parietex TM １ 日目：28.6 2 日目：22.3 7 日目：14.7 14 日目：9.3 21 日目： 6.1、ProliteTM １ 日 目：34.7 2 日 目：25.9 7 日 目：20.1 14 日 目：20.3 21 日目：18.1 であった。有意差は認められなかったが ParietexTM の方が VAS は小さい傾向にあった。 【結語】polyester 製 mesh の方が術後疼痛は軽い傾向にあったが、今後更なる検討 を行なう予定である。 265 ヘルニア学会-冊子.indb 265 2010/03/19 15:30:06 ハイ ブ リ ッ ト ポ ス タ ー ハイブリッドポスター（一般演題） HP-37 HP-38 局所麻酔下での Ultrapro Hernia System を用い たソケイヘルニア修復術の手術経験 抗凝固薬・抗血小板薬休薬ガイドライン導入後 の鼠径ヘルニア手術合併症の検討 NTT 東日本関東病院 外科 1 大塚裕一、伊藤契、奈良智之、野家環、針原康、古嶋薫、 小西敏郎 長谷川健 1、秋山岳 1、松浦正徒 1、真岸亜希子 1、結城敬 1、 大井悦弥 2 ヘルニア門の開大のあるソケイヘルニアに対しては従来から局所 麻酔（膨潤麻酔）下によるダイレクトクーゲルパッチによる修復 術を施行してきた。最近使用可能となった UHS はポリプロピレ ンと吸収糸の組み合わせでできており、体内に残るポリプロピレ ンの量は少なくなるとされている。平成 21 年 10 月より UHS を 用いたソケイヘルニア修復を 58 例、72 病変に対して行ったので、 これらの経験について手技の概略とともに、短期成績につき報告 する。麻酔はマーカイン、キシロカイン、ボスミンに生食を加え た希釈麻酔液による膨潤麻酔に、適宜セルシンなどで鎮静を加え て行った。症例は男 54 例、女 4 例、30 才から 90 才で平均 65 才。 片側症例が 44 例、両側が 14 例。手術時間は片側症例で 33 分から 116 分で平均 55 分。両側症例では 71 分から 122 分で平均 95 分。 使用したサイズはＵＨＳ - Ｍが 22 病変、ＵＨＳ - Ｌが 50 例であっ た。観察期間はきわめて短いが、現在のところ合併症、再発は認 めていない。結語：ＵＨＳによるソケイヘルニア修復術は、新た な prosthesis の選択肢として妥当であると考えた。 佐久総合病院、2 大井クリニック 【背景】高齢化に伴い基礎疾患を有するヘルニア患者は増加し、抗 凝固薬、抗血小板薬の使用もよく認められる。当院では 2008 年 5 月より外科手術に対して休薬ガイドラインを導入した。 【目的】院 内ガイドライン導入前後の成人鼠径ヘルニア予定手術を対象に、 抗凝固薬、抗血小板薬の使用状況と休薬の実態、それに伴う合併 症を検討した。【方法】当院には術前検査センターがあり、既往歴、 内服薬をもれなく確認し、休薬期間を記した休薬説明書を作成し ている。院内ガイドラインでは、主な薬剤としてワルファリンは 手術 3 ∼ 5 日前、アスピリンは 7 日前から中止としている。なお、 ハイリスク症例に対しては主治医の判断でへパリン製剤に変更し ている。院内ガイドライン導入前の 2007 年 1 月から 2008 年 4 月 までの 16 カ月を前期、導入後の 2008 年 5 月から 2009 年 8 月まで の 16 カ月を後期として 2 群に分け、薬剤の種類と休薬期間、合併 症を検討した。【結果】前期 226 例中 36 例で薬剤使用しており、2 例に皮下血腫を認めた（5.5%） 。後期 237 例中 42 例で薬剤使用し ており、2 例に皮下血腫を認めた（4.8％） 。また全期間において、 脳梗塞、心筋梗塞などの重大な血栓性合併症は認めなかった。 【結 論】体表手術である鼠径ヘルニア手術においても、大手術と同様 に休薬期間を設定し、安全に手術を行えることが示唆された。 .......................................................................................................................................................................................................................................................................................................... HP-39 HP-40 両側鼠径ヘルニアに対するクーゲル法術後にイ レウスを発症した一例 多根総合病院 外科 小川稔、渡瀬誠、田中亮、淺井哲、柳英雄、山口拓也、廣岡 紀文、森琢児、小川淳宏、門脇隆敏、刀山五郎、山田毅、 丹羽英記、小川嘉誉 今回、比較的まれな、クーゲル法術後に発症したイレウス症例を 経験したため報告する。症例は 74 歳男性。両側の巨大鼠径ヘルニ ア（両側ともに II-3 型）に対してクーゲル法によるヘルニア根治 術（両側）を施行した。術後約 1 ヵ月後に腹部膨満と嘔吐を主訴 に救急外来を受診し、イレウスの診断で緊急入院となった。緊急 腹部ＣＴでは骨盤腔内での回腸閉塞が疑われたが、ヘルニア再発 および嵌頓によるイレウスは否定的であった。保存的治療で経過 を見たが症状の改善が見られなかったため入院 4 日目に緊急開腹 手術を施行した。回腸が骨盤腔に形成された空隙に嵌入し、また 同部に強固に癒着しイレウスを呈していた。癒着を剥離しえたが 腸管の漿膜損傷が強かったため嵌入腸管は切除した。当院ではクー ゲル法の術後再発症例の検討から、クーゲル法によるヘルニア修 復の際、恥骨・腹直筋の背側と腹膜の間を十分に剥離した上でクー ゲルパッチを挿入するように心がけている。そのため両側鼠径ヘ ルニアを一期的に手術した場合パッチの一部が正中で重なること が多い。今回、骨盤腔に形成された空隙は、両側鼠径ヘルニア根 治手術時に左右から挿入されたクーゲルパッチ（Ｓサイズ）が正 中で重なる部位で、パッチに挟まれるように腹膜が嵌入して形成 されたと考えられる。 1 腹壁瘢痕ヘルニアに対し Bard Composix Mesh 修復後に生じた難治性腹壁血腫の１例 聖マリアンナ医科大学病院 消化器・一般外科、2 聖マリアンナ医科大学 東横病院 消化器病センター 畑地慶三 1、櫻井丈 1、浜辺太郎 1、小池彩華 1、亀井奈津子 1、 瀬上航平 1、小島啓夫 1、宮崎真澄 1、諏訪敏之 1、四万村司 1、 牧角良二 1、宮島伸宜 2、大坪毅人 1 【はじめに】今回われわれは、腹壁瘢痕ヘルニア術後に難治性血 腫を生じた１例を経験したので若干の文献的考察を加えて報告す る。【症例】症例は 68 歳、女性。主訴は腹部膨隆。2006 年７月、 直腸癌に対し、Mile’s 手術を施行、2009 年 9 月より腹壁瘢痕ヘ ルニアを認めた。2009 年 10 月、Bard Composix Mesh を用い て腹壁瘢痕ヘルニア修復術を施行した。【手術所見】正中創に一致 して小児頭大のヘルニアを認めた。腹直筋前鞘を露出し、ヘルニ ア嚢を確認した。ヘルニア門は 15 × 9 cm であった。腹直筋後鞘 −腹膜のスペースに Bard Composix Mesh（17 × 10cm）を挿 入、固定した。【術後経過】術後４日目に創部痛と創部膨隆を認め、 CT にて皮下血腫が疑われた。穿刺ドレナージ術を施行、閉鎖式 持続吸引ドレーンを皮下に留置した。連日、100ml 前後の淡血性 の混濁した排液を認めたが、徐々に軽減し、術後 15 日目にドレー ンを抜去した。術後 18 日目に再度、皮下血腫の貯留を認め、穿刺 ドレナージを施行し、圧迫止血とした。術後 22 日目の超音波検査 で 11cm 大に血腫が増大し、血腫除去術および再縫合を施行した。 その後、良好に経過し、術後 27 日目に退院となった。 【まとめ】 腹壁瘢痕ヘルニアの術後合併症の一つに、皮下血腫がある。ヘル ニア嚢の剥離が広範囲にわたる場合には、術後皮下出血の可能性 を念頭に置き、閉鎖式持続吸引ドレーンの留置を検討する必要が あると考えられた。 266 ヘルニア学会-冊子.indb 266 2010/03/19 11:56:55 HP-41 HP-42 mesh を用いた腹壁瘢痕ヘルニア修復術後、晩期 に小腸瘻を発症した 3 例 メッシュを用いた腹壁瘢痕ヘルニア術後の遅発 性メッシュ感染の一例 三井記念病院 北海道中央労災病院 外科 園田洋史、南村圭亮、若杉正樹、梅村彰尚、菊一雅弘、 平田泰、坂本昌義 竹本法弘、鈴木雅行、高坂琢磨、伊藤清高 [ はじめに ] 腹壁瘢痕ヘルニア修復術は ePTFE を用いることによ り修復が容易になった。当院では複合 mesh 開発以前の巨大腹壁 瘢痕ヘルニアに対し prolene mesh を用いた、腸管と mesh が直接 接触する sandwich 法を行ってきたが晩期に小腸瘻を発症した 3 例を経験したので報告する。[ 症例 1]71 歳男性。1991 年、結腸亜 全的術後 18 × 12cm の腹壁瘢痕ヘルニアに対し sandwich 法によ るヘルニア根治術施行。術後 17 年 mesh と小腸の瘻孔と感染を認 め mesh の部分的除去術及び小腸瘻閉鎖術施行。[ 症例 2]81 歳男性。 1994 年、 幽門側胃切除術後 20 × 10cm の再発腹壁瘢痕ヘルニア ( 前 回 mesh 未使用 ) に対し sandwich 法を施行。術後 16 年創部感染 認め、以後 1 年の保存的加療を行ったが小腸瘻発症し、mesh 除去 及び小腸部分切除術施行。[ 症例 3]62 歳男性。1998 年 Hartmann 術および人工肛門閉鎖術後の 20 × 8cm の腹壁瘢痕ヘルニアに対 し sandwich 法施行。術後 9 年、創下端より排膿を認め、保存的 加療後 3 ヶ月に感染 mesh を除去したが小腸瘻を認め、mesh 除去 及び小腸瘻閉鎖術を施行。3 症例いずれも術後経過は良好であっ た。[ 考察 ]Mesh を使用した腹壁瘢痕ヘルニア術後の晩期合併症 として小腸瘻は稀であるが、自験例は全て腸瘻が発生していた。 Mesh のみの感染ならば保存的に軽快することが多いとされるが、 腸瘻が認められた場合は外科的治療が必要であると考えられた。 ハイ ブ リ ッ ト ポ ス タ ー ハイブリッドポスター（一般演題） 腹壁瘢痕ヘルニアに対してメッシュを用いて修復術を行った約 2 年 7 ヵ月後に、誘因なくメッシュへの感染をきたした一例を経験 したので報告する。患者は 83 歳男性。約 12 年前に他院にて汎発 性腹膜炎で手術を行い、1 年後ヘルニアに対する手術予定となっ ていたが放置していた。約 2 年半前に当院に内痔核で通院中に心 窩部から臍部にかけての膨隆を訴え、腹壁瘢痕ヘルニアの診断で コンポジックスメッシュを用いて修復術を行った。その際、腹膜 は閉鎖できたが腹直筋は閉鎖できずコンポジックスメッシュで置 き換える形となった。その後受診はなかったが、今回数日前から の創部からの膿汁の排出を主訴に受診。正中創の膨隆を触知し、 体表超音波検査及び腹部 CT にて同部の液貯留とガスの貯留を認 めた。局所麻酔下に切開すると多量の膿汁の排出を認め、入院の 上洗浄を行ってから手術を行う方針とした。手術では周囲の瘢痕 組織ごとメッシュを除去し、感染創の為再度メッシュは挿入せず 腹膜閉鎖と皮膚閉鎖のみとして、閉鎖ドレナージを留置して終了 した。術後は創部の感染も認めず退院となった。現在他疾患のた め他院で治療中であり、同部に関する治療は行っていない。長期 間経過後でもメッシュの感染が少ないながらも報告されており、 合併症として念頭に置くべきと思われた。 .......................................................................................................................................................................................................................................................................................................... HP-43 HP-44 術後セローマ発生を予防するための Kugel 法の 工夫 ソケイヘルニア術後に膀胱結石で発症したプラ グの膀胱内穿通の 1 症例 おだクリニック日帰り手術外科 1 小田斉 甲斐正徳 1、東恩納高史 2、由茅隆文 1、古賀睦人 1、安部智之 1、 長家尚 1 筆者は成人鼠径ヘルニア 1500 例以上に Kugel 法を施行し，手術 時間は 15 分前後と短く術後疼痛も軽度なため日帰り手術の第一選 択としている．しかし Kugel 法は前方アプローチに比べ術後セロー マの発生頻度がやや高い欠点がある．とくに直接型ヘルニアでは 術前等大の膨瘤を呈するセローマが出現し，患者に再発ではない かと誤解を招くことがある．大きなセローマではメッシュが移動 しヘルニアが再発する危険もある．Kugel 法や腹腔鏡下手術によ る後方アプローチでは，直接型ヘルニアの場合に鼠径管後壁のヘ ルニア門から舌状に内翻した横筋筋膜：pseudosac（白く固い袋状 の形態がヘルニア嚢に似ている）とヘルニア嚢の間で腹膜前腔を 剥離するが，腹膜前腔のメッシュと腹壁側の pseudosac の間にドー ム状に滲出液が貯留し術後セローマを形成すると考えられる．一 方，前方アプローチでは直接型ヘルニアのヘルニア嚢頸部で横筋 筋膜を輪状に切開しヘルニア嚢を包む横筋筋膜も一括して膜膜前 腔側に還納するため，腹壁側にはドーム状に横筋筋膜は残らずセ ローマはできにくい．したがって Kugel 法で直接型ヘルニアを修 復する際に内翻した pseudosac を鼠径管後壁から腹膜前腔側で切 除すれば，術後にリンパ液などが滲出しても腹壁に速やかに拡散 され大きなセローマ発生は予防できると思われる．間接型ヘルニ アとくに scrotal 型では鼠径管からヘルニア嚢を引き出して末梢に ヘルニア嚢をできるだけ残さないようにする． 飯塚病院 外科、2 飯塚病院 泌尿器科 【症例】生来健康な 49 歳男性、既往歴として平成 20 年 6 月虫垂炎 にて虫垂切除、前立腺炎。同年 9 月右ソケイヘルニアでメッシュ プラグによる根治術施行。平成 21 年 7 月に血尿を主訴として当院 泌尿器科受診。膀胱鏡で膀胱結石疑い。CT で膀胱壁に突出する 異物（メッシュ疑い） 。以上よりヘルニア手術時のメッシュプラグ が膀胱壁に穿通し結石の原因となったと判断し、平成 21 年 12 月 異物除去 + 膀胱部分切除を施行した。術後は合併症無く経過良好。 【考察】膀胱結石で発症したソケイヘルニア手術時のメッシュプラ グによる膀胱穿通の症例を経験した。ソケイヘルニアの合併症と しての膀胱損傷は稀であるが散見される。今回、文献的考察を加 えて報告する。 267 ヘルニア学会-冊子.indb 267 2010/03/19 11:56:55 ハイ ブ リ ッ ト ポ ス タ ー ハイブリッドポスター（一般演題） HP-45 1 HP-46 鼠径ヘルニア術後に腹膜前腔の血腫を来たした 1 例 相模原中央病院 外科、2 東邦大学医療センター大森病院 総合診療・急 病センター、3 東邦大学医療センター大森病院 消化器センター外科 木村和孝 1、島田長人 2、本田善子 2、一林亮 2、高地良介 2、 鈴木孝之 3、中野太郎 1、上田一夫 1、高塚純 1、中野重徳 1 鼠径ヘルニアの術後合併症として腹膜前腔の血腫を経験したので 報告する。症例は 52 歳の男性。左鼠径部膨隆を主訴に当院を受診 し左鼠径ヘルニアと診断した。既往歴には特記すべきことはなく 抗凝固剤の内服もなかった。術前の血液検査では、Hgb 14.4g/dl で出血・凝固時間には異常はなかった。麻酔は、腰椎麻酔と局所 麻酔（0.5％キシロカインＥ＋ 0.75％アナペイン）を使用した。手 術は、Direct Kugel Patch(M) で修復を行い Onlay Patch は使用し なかった。ヘルニア分類では 1 型−２であった。手術中は易出血 性もなく腹膜前腔剥離の際も血管損傷はなく通常の手術で終了し た。術後経過は良好で第４病日に退院となった。術後 2 週目に来 院した際に下腹部の圧迫感と頻尿を訴えた。創部には皮下出血や 腫脹はなかった。腹部は平坦で下腹部全体にやや硬い感じがあっ たが圧痛などはなかった。血液検査では、WBC 6,900/ μ l、Hgb 11.7g/dl、CRP 0.9mg/dl で、貧血を認めた。腹部 CT を施行した ところ下腹部の腹直筋直下に径 10 × 7.5cm 大の腫瘤が認められ膀 胱を圧迫していた。腫瘤の内部構造から腹膜前腔の血腫と診断し た。外来で経過観察したところ術後 1 ヶ月には下腹部の圧迫感は 軽快し頻尿もなくなった。本症例では、診察上、触診で下腹部の 硬い所見以外には明らかな異常所見を呈していなかった。腹膜前 腔剥離操作を伴う修復術の場合には、術後の血腫の可能性も念頭 に置き経過観察する必要があると考えられた。 1 胆汁性腹膜炎によりコンポジックスクーゲル パッチに遅発性感染を発症した 1 例 東京慈恵会医科大学 外科学講座 肝胆膵外科、2 東京慈恵会医科大学 外科学講座 筒井信浩 1、三澤健之 1、坂本太郎 1、矢永勝彦 2 症例は基礎疾患を有し、ADL の低い 80 歳代女性。胃切後腹壁瘢 痕ヘルニアに対して他院でコンポジックスクーゲルパッチによる ヘルニア修復術を 1 年前に施行されていた。今回、急性胆嚢炎で 当院に入院。入院時発熱、意識障害を認め全身状態不良のため、 経皮経肝胆嚢ドレナージを行った。その後胆嚢ドレナージチュー ブを抜去したが、発熱と炎症反応の上昇を認めたため腹部 CT を 施行したところ、胆嚢周囲に液体貯留を認め、限局性胆汁性腹膜 炎と診断し抗菌薬投与とチューブドレナージにより軽快した。 全身状態の回復を待ち、開腹胆嚢摘出術を施行。術中所見では胆 嚢とメッシュの癒着を認めたが、明らかなメッシュの感染徴候 を認めなかったためメッシュ除去は行わず、胆嚢摘出術のみ行っ た。術後発熱と炎症反応の上昇が遷延したため腹部 CT を施行し たところ、メッシュ周囲に液体貯留を認め、メッシュ感染が疑わ れた。保存的加療の限界と考え、術後 82 日目にメッシュ摘出術 を施行。術中、メッシュ近傍からの膿の排出を認め、細菌培養で Pseudomonas aeruginosa を検出した。メッシュ摘出術後、創感染 を併発したが洗浄等の創処置で軽快し退院となった。 メッシュ 感染の原因は様々であるが、胆汁性腹膜炎による遅発性発症の報 告は少ない。若干の文献的考察を加えて報告する。 .......................................................................................................................................................................................................................................................................................................... HP-47 1 鼠径ヘルニア術後の漿液腫発生の検討 久留米大学医療センター、2 久留米大学 外科 五反田幸人 1、村上英嗣 1、山口圭三 1、笹富輝男 1、内田信治 1、 緒方裕 1、白水和雄 2 ( はじめに ) 鼠径ヘルニア術後の合併症では、鼠径部痛、神経損傷、 mesh 感染、腸管損傷などがあげられるが、今回術後の漿液腫につ いて検討を行った。( 対象 ) 平成 21 年 8 月中旬以降の鼠径ヘルニ ア手術 17 例を検討した。( 結果 ) 術後に施行したエコー検査で漿 液腫を認めなかった症例が 7 例、少量が 7 例、中等量が 2 例、穿 刺した症例が 1 例であった。術式別にみると PHS 3 症例は全て漿 液腫を認めなかった。TEPP では 4 例が漿液腫なし、7 例が少量、 2 例が中等量であった。穿刺した症例は、ヘルニア嚢が 10x7cm 大と巨大で、臥位で還納しなかった。手術ではヘルニア嚢が内鼠 径輪より脱出しており外鼠径ヘルニアの所見であった。TEPP で 開始したが、ヘルニア嚢の内容物が腹腔内に戻らず TAPP に移行 した。( 結語 ) 鼠径ヘルニア術後の漿液腫は少量を含めると、高頻 度に認めることがわかった。漿液腫は症状がない限り逆行性感染 のリスクがあり穿刺排液は行わないことが多い。漿液腫について 文献的考察を加え報告する。 HP-48 再発そけいヘルニアに対して MP 法を施行し、 術後早期に重篤な感染を合併した 1 例 市立池田病院 外科 安座間隆、元木祥行、姜永範、金谷知潤、森本修邦、平尾隆文、 松田泰樹、柴田邦隆、福崎孝幸、小林哲郎 【症例】77 歳、男性【既往歴】1952 年両そけいヘルニアにて手術 施行。2004 年前立腺癌にて前立腺全摘施行。2007 年骨盤底に放射 線照射施行。 【経過】2009 年 2 月左再発そけいヘルニアに対して MP 法 (extra large) 施行。ヘルニア分類 II-3。SAC は脆弱で先端 が開放したため閉鎖し、プラグを縫着後腹膜前腔に挿入。術後 2 日目より 38℃台の熱発あり、創感染を疑い抗生剤を投与したが感 染が増悪するため術後 4 日目に緊急手術 ( メッシュ除去術、洗浄 ドレナージ術 ) を施行。培養にて Bacteroides が検出された。抗生 剤投与にて炎症が低下し術後 14 日目に退院。しかし再度炎症を認 めたため 4 日後に再入院。CT で膿瘍の存在が疑われ、培養では E.coli、Enterococcus faecium、MRSA が検出された。創洗浄を繰 り返すが改善しないため 4 月デブリードメントを施行し、開放創 のまま手術を終了。創は徐々に肉芽を形成し閉鎖した。現在創は 治癒し、ヘルニアの再発も認めていない。 【考察】今回の感染の原 因として創周囲組織の免疫力の低下及び細菌の colonization、術中 操作による汚染、腸管損傷 ( 腸管とのろう孔はなし ) などが考えら れたが、詳細は不明であった。【結語】そけいヘルニア術後早期に 重篤なメッシュ感染を合併し治療に難渋した 1 例を経験したので、 若干の文献的考察を含め報告する。 268 ヘルニア学会-冊子.indb 268 2010/03/19 11:56:56 HP-49 腸切除を伴う鼠径ヘルニア嵌頓症例での Mesh 挿入は可能か ? HP-50 鼠径部嵌頓ヘルニアに対するクーゲル法の治療 成績 JA 尾道総合病院外科 埼玉医科大学病院 消化器一般外科 新津宏明、中原雅浩、濱岡道則、佐伯吉弘、下田清美、 石崎康代、福田敏勝、則行敏生、倉西文仁、黒田義則 荻野直己、廣岡映治、守麻理子、伏島雄輔、深野敬之、 鳥井孝宏、多賀誠、浅野博、小川展二、篠塚望、小山勇 緒言 : 鼠径ヘルニア嵌頓は外科的救急疾患で、時に腸切除を伴う こともある。この様な症例に対し tension-free 法の修復はメッシュ 感染の可能性があるため選択されない事が通常である。今回我々 は鼠径ヘルニア嵌頓症例に対する Kugel patch によるヘルニア修 復術の検討を行い、嵌頓症例に対しメッシュ留置の是非について 考察した。対象 : 2003 年 5 月より 2009 年 4 月までに当科で経験 したヘルニア嵌頓 50 症例。結果 : 術式は従来法 6 例 (Moschowitz 法 5 例、Bassini 法 1 例、High ligation1 例 )、Mesh Plug 法 2 例、Kugel 法 41 例。腸切除を伴った症例は 10 例であり、その内 Kugel 法は 6 例。Kugel 法を選択した症例の内訳は外鼠径ヘルニ ア 2 例、内鼠径ヘルニア 0 例、大腿ヘルニア 3 例、閉鎖孔ヘルニ ア 1 例であり、切除腸管の内訳は小腸 4 例、結腸 1 例、虫垂 1 例。 一方 Mesh を留置しなかった 4 例の切除腸管は全例小腸であった。 術中に十分量の術野洗浄を行い、術後抗菌剤使用は当日あるいは 術後 1 日目までであった。全例創感染やメッシュ感染を認めず、 術後平均 6.8 日で退院した。結語 : 本法は腸切除を伴う鼠径ヘルニ ア嵌頓症例でも感染徴候を認めておらず、考慮すべき術式である。 鼠径部ヘルニア嵌頓は日常よく遭遇する疾患であるが、治療のタ イミングを逃すと致命的な経過を辿ることがあり早期診断、早期 治療が重要である。メッシュの使用は鼠径部ヘルニアに対する first approach として確立しているが、腸管切除を必要する症例に 対するメッシュの使用は賛否両論ある。当科は 1996 年１月から 2009 年 12 月の間に 217 例の鼠径部嵌頓ヘルニアを経験し、その 内 91 例に対しクーゲル法を用いた。クーゲル法のみの症例は 77 例、 クーゲル法 + 小腸部分切除は 14 例であり全例メッシュへの感染 は認めなかった。クーゲル法は腹膜前腔の剥離操作が中心である が、嵌頓例に対しては剥離層への感染が懸念されるため、まず開 腹し腸管の viability を確認している。大腸嵌頓壊死例は適応外で あるが、汚染が軽度であれば充分な洗浄後にクーゲルパッチの使 用は可能であると考えている。クーゲル法は後方アプローチ特有 のテクニックと解剖知識が必要であるが、鼠径部の全てのヘルニ ア門を確認・修復できる優れた術式である。嵌頓症例においても 今後ますます適応が広がるものと思われる。今回我々はクーゲル 法を中心に鼠径部ヘルニア対する治療戦略と治療成績について報 告する。 ハイ ブ リ ッ ト ポ ス タ ー ハイブリッドポスター（一般演題） .......................................................................................................................................................................................................................................................................................................... HP-51 成人鼡径ヘルニアに対する Kugel 法実施症例の 検討 HP-52 鼠径部ヘルニアに対するクーゲル法の要点と注 意点 国立病院機構 水戸医療センター 外科 埼玉医科大学病院 消化器一般外科 安達直樹、湯沢賢治、石上耕司、小崎浩一、寺島徹、小泉雅典、 植木浜一 廣岡映治、守麻理子、伏島雄輔、荻野直己、深野敬之、 鳥井孝宏、多賀誠、浅野博、小川展二、篠塚望、小山勇 鼡 径 ヘ ル ニ ア に 対 す る 修 復 法 に は 様 々 な 術 式 が あ る が、Bard Kugel Patch を用いた Kugel 法は腹膜前到達法で inlay 修復をよ り簡便に行える術式である。当院で 2007 年 4 月から 2009 年 12 月 までに Kugel 法による修復術が行われた症例について検討したの で報告する。症例は 43 例で、男性 36 例、女性 7 例であった。う ち再発を認めたものが 6 例 ( 全て男性 ) あり、いずれも mesh-plug 法を用いて再手術を施行している。再発までの期間は、∼ 3 ヶ月 が 3 例、∼ 6 ヶ月が 2 例、∼ 12 ヶ月が 1 例であった。再発の原因 としては、初回手術時のヘルニア嚢の処理が不十分であったこと、 その結果 Kugel Patch が折れ曲がってしまったことなどが考えら れた。また、明確な記載はないものの、ヘルニア嚢、ヘルニア門 が大きな症例、経過が長い症例などで再発傾向を認めた。Kugel 法は手技が比較的簡便であり成人鼡径ヘルニアに対する術式と して有用であるが、術中にヘルニア嚢の確認を確実に行うこと、 Patch が折れ曲がらないような位置の工夫などが必要である。 鼠径部ヘルニアに対する first approach としてメッシュを用いた tension free 法が定着している。メッシュの選択は術者の好みで あるがいずれの方法においても数％に再発を認めている。当科は 1999 年１月よりクーゲル法を導入し 2009 年 12 月までに 1059 例 の使用経験を得た。その内 25 例に再発を認めた。Migration によ るものが１１例、内側剥離を意識しすぎるあまりクーゲルパッチ を内側へ深く挿入したことによる外鼠経輪からの再発が７例、剥 離不十分によるものが 3 例、内鼠経ヘルニアの見落としが１例、 Seroma によるものが１例、その他のヘルニアで再発したものが 2 例であった。クーゲル法は手技の大半が剥離操作であり正しい剥 離層を見極めないと再発に繋がる。また前方アプローチに慣れて いる術者にとって後方アプローチは見慣れない視野であり鼠径部 の解剖を熟知しておかないと正しい剥離層を見出すことはできな い。横筋筋膜と腹膜の間より下腹壁動静脈を同定し同血管を吊り 上げることで内側の剥離層が確保される。外側剥離は横筋筋膜と 腹膜の間より内鼠経輪に向かう精巣動静脈および精管を同定し外 側へ牽引することで剥離層が確保される。今回我々はクーゲル法 を安全かつ確実に施行するためのいくつかの要点と盲点を過去の 症例を参考に報告する。 269 ヘルニア学会-冊子.indb 269 2010/03/19 11:56:57 ハイ ブ リ ッ ト ポ ス タ ー ハイブリッドポスター（一般演題） HP-53 当科における鼠径部ヘルニアの術式の過去と現 状と今後の方向性について 国立病院機構 岡山医療センター 外科 臼井由行、長岡知里、市原周治、森秀暁、秋山一郎、國末浩範、 太田徹哉、野村修一 1999 年から 2009 年の 11 年間に 654 例の成人鼠径部ヘルニアの手 術を行ってきた。それらの術式について retrospective に調査し、 現在の各術式での工夫点、今後の方向性について述べる。当科では、 比較的早くから前方アプローチの Mesh plug（MP）法、腹腔鏡法 （TEP）を導入してきた。1999 年から 2002 年には、従来法と前 2 者が術式を３分していた。2003 年から Kugel 法を始めた。それが しだいに広まり、MP 法は Kugel 法に置き換わっていった。最近 は Kugel 法が鼠径部ヘルニア手術の第一選択として、約 70％の症 例に行われている。TEP は患者の希望、両側例で行われている。 鼠径部ヘルニアでは現在 DPC, クリニカルパスで入院治療が原則 である。Kugel 法では腰椎麻酔で行っているが TLA 麻酔も始めて いる。また、Kugel 法と同じ腹膜前腔により軽い Mesh を置く方 法も試みている。今後は日帰り手術にも対応できるようにして行 く予定である。 HP-54 1 当院の鼠径部ヘルニア手術に関する報告 島根県立中央病院 外科、2 島根県立中央病院 乳腺科 渡邊栄一郎 1、杉本真一 1、久保田豊成 1、青木恵子 1、小川晃平 1、 武田啓志 2、高村通生 1、橋本幸直 2、徳家敦夫 1 島根県立中央病院で行われた過去 4 年間の鼠径部ヘルニア手術の 総症例数は約 500 例に及ぶ。ヘルニアの種類、施行術式、手術時間、 合併症、再発率等を retrospective に解析し、若干の考察を加え報 告する。 .......................................................................................................................................................................................................................................................................................................... HP-55 関西圏における鼠径ヘルニア治療に関するアン ケート報告 公立学校共済組合近畿中央病院 外科 （関西ヘルニア手術研究会 代表世 話人） 上村佳央 関西ヘルニア手術研究会は関西圏で数多くの鼠径ヘルニア手術を おこなっている施設を中心に 2006 年に発足し、現在までに研究会 を 4 回開催した。今回、研究会で関心の高かった、 「再発」 、「日本 ヘルニア学会分類」、「麻酔」について参加施設にアンケートをお こなったのでその結果をまとめ，関西圏における鼠径ヘルニア治 療の現状について報告する。アンケートは 25 施設より回答を得た。 1. 再発治療について：2007 から 2 年間で総症例数に占める再発症 例は 3.6％（155/4294）であった。施設で通常おこなっている手術 方法と異なる方法でおこなっている施設は 12 施設（48％）でメッ シュプラグ（MP）法が約 76％を占めた。２．日本ヘルニア学会 分類について分類をおこなっている施設は 14 施設（56％）にとど まり、その活用方法が明確であったのは 6 施設のみであった。分 類をおこなっている施設では、1-2 が最も多く 41.9%でついで 1-3 （11.9％）であった。３．麻酔について主な麻酔が腰椎麻酔との回 答が最も多く 1 ４施設（56％）で、全身麻酔は 6 施設（24％）、局 所麻酔は 3 施設（12％）のみであった。麻酔の施行者について、 麻酔科がおこなっているのは 14 施設（44％）のみであった。外科 医が全身麻酔をおこなっている施設はなく、外科医による麻酔は 腰椎麻酔が最も多く 79%であった。 HP-56 当院における成人鼠径ヘルニア根治術の検討 桑名市民病院 外科 濱口哲也、岩永孝雄、増田亨、藤岡正樹 当院では 2006 年 3 月までは Mesh-Plug（MP）法、2006 年 3 月か ら 2007 年 3 月までは Prolene Hernia System（PHS）法を、2006 年 4 月からは Direct Kugel Patch（DK）法を第一選択術式として 施行してきた。2006 年 1 月から 2009 年 12 月までに当院で施行し た片側鼠径ヘルニア根治術 120 例（男性 101 例、女性 19 例、平 均年齢 65.0 歳）を対象とし、Direct Kugel Patch（DK）法 79 例、 Prolene Hernia System（PHS）法 14 例、Mesh-Plug（MP）法 27 例について、手術時間、術中出血量、入院期間などを検討した。 1）手術時間は DK 法が 24.2 分、PHS 法が 35.9 分、MP 法が 39.1 分 と DK 法 は PHS 法、MP 法 よ り 有 意 に 短 か っ た（P ＜ 0.01）。 2）出血量は DK 法が 5.1g、PHS 法が 5.6g、MP 法が 13.4g と DK 法、PHS 法で少ない傾向を認めた。3）入院期間は DK 法が 4.6 日、 PHS 法が 5.7 日、MP 法が 6.8 日と DK 法は MP 法より有意に短かっ た（P ＜ 0.05）。これらの結果より、鼠径ヘルニア根治術には DK 法が短時間で施行でき、利点の多い方法であると考えられた。 270 ヘルニア学会-冊子.indb 270 2010/03/19 11:56:58 HP-57 1 滋賀ヘルニア研究会参加施設におけるヘルニア 分類改定後の成人ヘルニア手術症例の検討 2 3 4 滋賀医科大学 外科、 滋賀ヘルニア研究会、 公立甲賀病院 外科、 大 津市民病院 外科、5 友仁山崎病院 外科、6 守山市民病院 外科、7 東近江 市立蒲生病院 外科 清水智治 1、柳橋健 2,3、岡本正吾 2,4、林直樹 2,5、辻雅衛 2,6、 庄林智 2,7、岡内博 2、森毅 1,2、内藤弘之 2、横田徹 2、蔦本慶裕 2、 西村彰一 2、花澤一芳 2、来見良誠 1,2、谷徹 1 滋賀県ではヘルニア診療の充実を目的として滋賀ヘルニア研究会 が設立され、現在、日野記念病院、市立長浜病院、近江草津徳州 会病院、近江八幡市立総合医療センター、大津市民病院、大津赤 十字病院、草津総合病院、甲南病院、公立甲賀病院、国立病院機 構滋賀病院、湖東記念病院、済生会滋賀県病院、滋賀県成人病セ ンター、豊郷病院、長浜赤十字病院、東近江市立能登川病院、彦 根中央病院、琵琶湖大橋病院、守山市民病院、野洲病院、友仁山 崎病院、東近江市立蒲生病院、彦根市立病院、滋賀医科大学付属 病院の 24 施設が参加している。当研究会では各参加施設にデータ 登録を依頼し、その解析をおこなっている。今回、滋賀ヘルニア 研究会参加の 24 施設中 15 施設から回収した、2009 年 4 月のヘル ニア分類改定後より同年 10 月までの約７ヶ月間のデータを解析・ 検討したので報告する。4 月より 10 月までの成人ヘルニア症例数 は 319 例であり、分類では 1-1；5％、1-2；44％、1-3；14％、2-1；6％、 2-2；7％、2-3；15％、3；4％、4；3％であった。術式では tension free 法が 90％以上をしめ、メッシュを使用しない従来の術式は 4％ であった。また、tension free 法のうち direct kugel 法が全体の 49％を占め、plug-mesh 法が 23％、PHS が 16%とこの 3 つで 90％ 近くを占めていた。これら 3 つの術式の手術時間、術後在院期間 に差は認めなかった。今後もさらなるデータの蓄積を行い、検討 を重ねる必要があると考えられた。 HP-58 当科における鼠径ヘルニア手術の検討 順天堂大学 医学部附属 練馬病院 吉村智士、魚森俊喬、嵩原一裕、河野眞吾、田中良一、 松森聖、三次庸介、那須元美、宮野省三、町田理夫、北畠俊 顕、藤澤稔、浦尾正彦、児島邦明 ハイ ブ リ ッ ト ポ ス タ ー ハイブリッドポスター（一般演題） 2009 年の 1 年間に当科で施行した鼠径ヘルニア手術症例は 111 例。 右側 64 例、左側 37 例、両側 10 例で 12 １側のヘルニア修復術を 施行した。内訳は内鼠径ヘルニア 24 例、外鼠径ヘルニア 91 例、 内外鼠径ヘルニア（パンタロンヘルニア）６例であった。内鼠径 ヘルニア 24 例の内訳は mesh plug 法（以下 m 法）14 例、Direct Kugel 法 ( 以下Ｄ法 )10 例。外鼠径ヘルニアは 91 例の内訳は m 法 86 例、Ｄ法 4 例、残りの 1 例は嵌頓を伴い広範な小腸切除を行っ た非定型的な症例であった。内外鼠径ヘルニア 6 例は全て m 法 を施行した。術後合併症に関しては、外来医の判断で穿刺を施行 した漿液腫（seroma）が 4 例（うち右外鼠径ヘルニアの m 法が 3 例、左外鼠径ヘルニア m 法が 1 例） 。硬膜外ブロックや局所麻 酔を要した難治性疼痛が 1 例（右外鼠径ヘルニアの m 法、先述の seroma 症例のうちの 1 例）であった。合併症の発生に関しては術 者の熟練度・患者の基礎疾患の有無・外来医の疼痛や seroma に 対する評価の違いなど複合的な要因があると判断し、術式によっ て有意差は認めなかった。片側症例を比較した平均手術時間は m 法 75 分、Ｄ法 91 分であった。 .......................................................................................................................................................................................................................................................................................................... HP-59 新型 Endoneedle Kit を用いた小児鼠径ヘルニア における腹腔鏡下腹膜鞘状突起閉鎖術 HP-60 水腫を伴う成人女性鼠径部ヘルニア 3 例の内視 鏡下手術（TEP）による治療経験 さいたま市立病院 小児外科 公立岩瀬病院 大野通暢、遠藤昌夫、吉田史子、中野美和子 伊東藤男、大谷聡、佐藤佳宏、三浦純一 我々は鼠径ヘルニアを腹腔鏡を用いて完全腹膜外で閉鎖してい る。特徴は腹腔内から誘導しながら内鼠径輪周囲を安全、正確 な操作で腹腔外から経皮的に縫縮できる点にある。1500 例以上 の小児に施行し再発率は 0.09％と低い。今回手技に必要な器具を 市販化可能な新型 Endoneedle Kit として開発したので報告する。 Endoneedle を含む kit の構成は 16G metal sheath needle （穿刺針）、 2-0nylon 縒糸を中に挿入した 18G dull-tipped needle（糸送り針）、 形状記憶合金製の loop を内蔵した 18G dull-tipped needle(loop 針 ) からなる。穿刺針を経皮的に内鼠径輪外側へ挿入し、腹膜外とな るように腹膜をすくいながら内鼠径輪の下半周に沿って進ませる。 正中線恥骨上方から把持鉗子を挿入しておき、腹膜を牽引し穿刺 操作を補助する。内筒を抜去して外筒のみとし、糸送り針を挿入 し把持鉗子で 2-0 nylon を腹腔内へ引き込む。同様にして内鼠径 輪の上半周に loop 針を挿入する。鉗子を用いて loop の中に下半 周に残された糸の腹腔内遊離端をくぐらせ loop を締めてそのまま needle を抜去すると腹膜外で内鼠径輪の全周に糸が残る。体外か ら結紮することで内鼠径輪が縫縮される。旧 Endoneedle Kit と比 較して操作がより簡便で確実となり、習熟すれば安全で正確な手 技かつ通常の切開法と変わらない時間で行うことが可能である。 精管や血管を確実に温存し、創痕が残らず整容的にも優れた術式 と考えられる。 【はじめに】当院では小児・成人の全例に術前超音波検査 (US) を 施行しており、水腫の発見は比較的容易である。3 例の水腫を伴 う成人女性の鼠径部ヘルニア症例を経験したので報告する。 【症 例】（1）49 歳、2 年前から右鼠径部膨隆を自覚した。最近になっ て産婦人科医院を受診、鼠径ヘルニアの疑いにて当院紹介、US に て 4cm の水腫を認めた。（2）48 歳、1 年前から左鼠径部膨隆を自 覚。増大傾向があり内科医院を受診し、当院紹介。US にて 4cm の水腫を認めた。 （3）57 歳、2 年前から右鼡径部膨隆を自覚。最 近、鼠径部痛が出現し外科医院を受診、自ら内視鏡下手術を希 望して当院紹介。US にて 2cm の水腫を認めた。【手術】全例を TEP で手術し、 （1）（2）は Nuck 管水腫と診断した。 （3）では深 鼠径輪に嚢を認めず、内側に膀胱上ヘルニアを認め、水腫を抜去し、 pseudo sac を確認した。全例、 ソフトメッシュ（マイクローバル M） を用いて修復し、術後は合併症なく、それぞれ術後 2、3、3 日で 退院した。 【考察】比較的に稀とされる成人女性 Nuck 管水腫の 2 例を TEP で修復した。1 例は術前に Nuck 管水腫を疑うも、膀胱 上ヘルニアが閉塞し水腫を形成したものであった。外鼠径ヘルニ アにおける Nuck 管水腫は発生学的にも想定し易いが、内鼠径ヘ ルニアであっても水腫を伴う場合があることを念頭に置いて診療 にあたる必要があると考えられた。 271 ヘルニア学会-冊子.indb 271 2010/03/19 11:56:59 ハイ ブ リ ッ ト ポ ス タ ー ハイブリッドポスター（一般演題） HP-61 単孔式腹腔鏡下鼠径ヘルニア手術 - TAPP 法での 治療経験 HP-62 腹腔鏡下鼡径へルニア根治術（TEPP）における 単孔式手術の導入 昭和伊南総合病院外科 斗南病院 外科 宮川雄輔、荒井義和、唐澤幸彦、森川明男、織井崇 宮坂大介、川原田陽、佐々木剛志、海老原裕磨、川田将也、 北城秀司、奥芝俊一、加藤紘之 【背景】単孔式腹腔鏡手術は整容性に優れ、胆嚢摘出術をはじめ 様々な術式に応用されつつある。我々は鼠径ヘルニアに対する単 孔式腹腔鏡下鼠径ヘルニア手術を TAPP 法で行っているのでそ の成績について報告する。 【対象】2009 年 10 月より 2010 年 1 月 までの間に当科で鼠径ヘルニア手術を受けた 6 名。年齢は 43-78 歳、男性 5 名、女性 1 名。両側例 4 例、片側例 2 例（6 例 10 側） 【方法】臍部に 2cm の弧状切開を置き、open method で開腹を行 い、Wound Retractor XSTM を留置する。予め 5.5 の手術用手袋 に 5mm のポートを 3 本留置しておいたものを装着する。5mm の 軟性腹腔鏡を用い、気腹圧は 8cmH2O に設定する。ヘルニア sac の頭側で腹膜切開を行い、恥骨結節、Cooper 靭帯、腹直筋後面、 腹横筋アーチを視認出来る部位まで腹膜前腔を剥離した後にメッ シュを留置、ProtackTM を用いて固定する。腹膜は 3-0 吸収糸を用 いて連続縫合で閉鎖する。【成績】手術時間は 205 ± 56 分、腹膜 縫合閉鎖の難度が高く手術操作に時間を要した。在院日数 3-5 日。 術後、水腫に対して外来で穿刺を 1 回行った症例があったが、そ の他に特記すべき合併症は認めなかった。【結論】本法は鼠径ヘル ニア手術における有力な選択肢になり得ると考えられる。腹膜縫 合閉鎖手技をはじめとする手技の工夫により手術時間を短縮する のが今後の課題である。 単孔式に行う腹腔鏡下手術は，近年胆摘術をはじめとして種種の 腹腔鏡下手術に導入されてきている。臍部の創のみで手術が行わ れるため美容的に非常に優れた術式である一方，鉗子の操作性に 制限があり，手技が安定するまで若干の熟練を要する。腹腔鏡下 鼡径へルニア根治術 (TEPP) は，剥離の操作が少なく，結紮縫合 といった複雑な操作を必要としないため，単孔式手術の良い適応 であると考えられる。今回我々はその手技と成績について報告す る。適応はヘルニア突出時の直径が約６cm 以下の症例とし，病悩 期間が長い症例は除外した。症例は男性 10 例であり， direct が 3 例， indirect が 7 例であった。方法：通常の TEPP の手技と同様に臍 部に小切開を入れて PDB バルーンで腹膜前腔を剥離した後，最 初の 2 例では腹直筋前鞘に直接トロッカーを穿刺して挿入した。8 例では SILS PORT を使用した。剥離操作においては，膜の層構 造を意識し，合理的に剥離が行えるように操作を定型化した。内 鼠径輪外側の腹膜と腹膜前脂肪織後葉の間の層に入り，層を保ち ながら Sac と精索の間を剥離して Sac を結紮切離することで剥離 操作は殆ど終了する。メッシュは Parietex TM Mesh を使用した。 患者の満足度は高く，有用な手技であると思われた。その導入に あたっては，鉗子の操作に慣れるとともに，膜の構造を意識して 剥離操作を定型化し，簡略化することが重要であると考えられた。 .......................................................................................................................................................................................................................................................................................................... HP-63 両側鼠径ヘルニアに対する TEPP 法の有用性 市立枚方市民病院 外科 菅敬治、木下隆、西村東人、鱒渕真介、森田眞照 当院では鼠径ヘルニアに対し、腹膜前腔アプローチによる TEPP 法を第一選択として手術をおこなっている．手術方法は、先行し て腹腔内観察をおこない、日本ヘルニア学会による「鼠径部ヘル ニアの分類」を基準に鼠径ヘルニアの病態を確認している．その 後、腹膜前腔アプローチへと移行し TEPP 法をおこなっている． 2004 年 5 月から 2009 年 10 月までに鼠径ヘルニアと診断し TEPP 法を施行した 306 手術症例のうち、両側にヘルニア門を確認した （不顕性ヘルニアを含む）症例は 72 症例（23.5％）であった．そ の内訳として、両側外鼠径ヘルニアは 33 症例（45.6%）、両側内鼠 径ヘルニアは 18 症例（25%）、その他は 21 症例（29.2%）であっ た．また同側併存型は 9 症例（2.94%）に認めた．鼠径ヘルニア手 術後の対側発症は 10%前後とされ、再手術を余儀なくされる場合 がある．TEPP 法は同時両側手術がおこなえる利点とともに、同 一のポート創でおこなえるため術後疼痛管理が比較的容易である． TEPP 法による鼠径ヘルニア手術は低侵襲であり利点の多い有用 な術式と考える． HP-64 成人鼠径ヘルニアに対する腹腔鏡下鼠径ヘルニ ア根治術（TAPP 法）導入の評価 平塚市民病院 外科 中川基人、隈元雄介、永瀬剛司、今井俊、和田治、本田朋、 星野剛、浅越辰男、金井歳雄 【目的】成人鼠径ヘルニアに対する transabdominal preperitneal approach 法（TAPP 法）の導入後 1 年間の経過を評価することを 目的とした。【対象と方法】2008 年 5 月導入後 1 年間の TAPP 法 施行患者を対象とし、周手術期から術後 1 カ月までを prospective に解析した。 【結果と考察】観察期間中に TAPP 法は 43 人 ( ヘル ニア手術患者の約 40％ ) に施行された。平均年齢は 65 歳、男 41 人女 2 人で、左右は右 25 人、左 12 人、両側 6 人であった。計 49 病変中、日本ヘルニア学会分類では I 型が 25、II 型が 20、IV 型 が 4 病変あった。手術は TAPP クーゲル法が施行され、開腹移 行はなく平均手術時間は 123 分であった。術後 1 週間目に創痛 15 人、漿液腫 5 人、腫脹 3 人を認めたが軽微であり、1 カ月では全 て治癒していた。鎮痛剤使用は平均 1.0 回、 日常生活復帰は平均 3.5 日目 、活発活動復帰は平均 7.7 日目で、痛みが少なく回復の早い 術式であることを示していた。術後 1 週間から 1 か月への visual analogue scale による患者アンケート結果 ( 最良 0、最悪 10 の 11 段階 ) の推移は、「痛み」2.4 から 1.1、 「しびれ」0.5 から 0.2、 「歩 きにくさ」1.2 から 0.3、「全体的満足度」1.2 から 0.7 と良好であっ た。【結語】短期成績からは安全かつ満足度の高い TAPP 法導入 が可能であった。 272 ヘルニア学会-冊子.indb 272 2010/03/19 11:56:59 HP-65 HP-66 再発鼠径ヘルニアに対する腹腔鏡下鼠径ヘルニ ア修復術の臨床的検討 鼡径ヘルニアに対する単孔式腹腔鏡下修復術 （TAPP 法）の経験 浜松医科大学 第一外科 静岡市立静岡病院外科 宮木祐一郎、和田英俊、野澤雅之、小野田貴信、椎谷紀彦 宮下正、小林敏樹、後藤俊彦、中川淳、小林淳志、川添准矢、 竹花卓夫、米沢圭、前田賢人 【目的】再発鼠径ヘルニアに対する経腹腔的腹腔鏡下鼠径ヘルニア 修復術（LH）の有用性について検討した。 【方法】1992 年 8 月から 2009 年 12 月に当科で LH を施行した成 人鼠径ヘルニア 346 人のうち、片側の初発症例 262 例と再発症例 38 例を比較検討した。再発症例の前回手術は従来法 7 例、Open Mesh Repair9 例（Mesh-Plug4 例、PHS2 例、Kugel1 例、 詳 細 不 明 2 例）、LH8 例、詳細不明 14 例であった。 【成績】初発症例の男女比は 234/28、平均年齢は 63 歳、平均手 術時間は 101 分、平均術後在院期間は 3.0 日で、術後合併症を 34 例（13.0％） 、再発を 6 例（2.3％）に認めた。再発症例の男女比は 30/8、平均年齢は 62 歳、平均手術時間は 112 分、平均術後在院期 間は 3.6 日で、術後合併症を 7 例（18.4％）、再発を 1 例（2.6％） に認めた。再発症例は手術時間が有意に長かった (P=0.02) が、術 後在院期間・合併症発生率・再発率に有意差を認めなかった。 【結論】再発症例は前回の手術部位が瘢痕化しているため解剖の把 握が困難なことがある。LH は腹腔内から再発部位の確認や修復 に必要な解剖の把握が容易で、全ての再発ヘルニアに対してほぼ 同一の手技で施行可能である。LH は再発症例に対する手術とし て有用であると考えられた。 ハイ ブ リ ッ ト ポ ス タ ー ハイブリッドポスター（一般演題） 様々な分野に単孔式腹腔鏡手術の応用が拡大している。われわれ は、５症例、計６件の鼡径ヘルニア（内訳：間接４、直接１、大 腿１）に対して、臍窩縦切開、皮下スペースを確保後、個別に３ポー トを挿入して行う単孔式腹腔鏡下修復術（TAPP 法）を施行した ので報告する。まず、臍窩に 2 − 3cm の皮膚切開を行った後、ポー トを挿入するための皮下の剥離を径数 cm にわたって行う。気腹 のためのポート挿入は、臍窩筋膜欠損孔経由で５mm 径トロカー を用いて Optical 法で行い ( のちにメッシュ挿入の時点で 12mm 径に入れ替え )、それより数 cm 離れて右下方、左下方に筐体の小 さな 5mm 径のポートを挿入する。Optical 法を安全に行うために は、術前、臍周囲に癒着がないことを超音波検査で確かめておく ことが役に立つ。手術操作手順そのものは従来の TAPP 法と変わ らないが、限られた操作角度内での作業が必要なため、支持糸に よる内側臍ひだの牽引などの工夫や腹膜縫合閉鎖手技の習熟など が必要であった。従来の TAPP 法よりも幾分手術時間は延長する ものの、整容的には、ほぼ invisible scar が達成され、患者の満足 度も高かった。単孔式ゆえの手技上の留意点や工夫について考察 する。 .......................................................................................................................................................................................................................................................................................................... HP-67 1 HP-68 ４度目の再発に対して腹腔鏡下に修復した内鼠 径ヘルニアの１例 鹿児島共済会 南風病院 外科、2 鹿児島大学 腫瘍制御学 消化器外科 1 1 1 1 1 馬場研二 、柳政行 、小園勉 、盛真一郎 、崎田浩徳 、 有留邦明 1、末永豊邦 1、夏越祥次 2 【はじめに】tension-free repaire が普及し、鼠径ヘルニアの術後再 発率は低下してきている。しかし、しばしば再発症例を経験し、 術式の選択にも苦慮する。今回我々は、3 度 mesh-plug で修復し、 4 度目の再発に対して腹腔鏡下に修復し得た鼠径ヘルニアの 1 例 を経験したので報告する。【症例】症例は 76 歳男性。H15 年 12 月 近医にて左鼠径ヘルニア嵌頓で手術施行。H17 年 5 月に同部位の 再発に対し当院で手術。その 19 日後、再々発で手術施行した。い ずれも mesh-plug を用いていた。H21 年 11 月、イレウスの診断 で紹介受診し、腹部 CT で左鼠径ヘルニア嵌頓と診断された。用 手完納後、後日腹腔鏡下に手術を施行した。臍内にカメラポート、 右下腹部と左下腹部にトロカールをそれぞれ挿入した。腹腔内を 観察し、左下腹壁動静脈の内側に 1 つ、外側に 2 つ mesh-plug を 確認した。また、今回の再発部位は前回より更に内側の恥骨結節 近傍内鼠径ヘルニアであった。ヘルニア門周囲の腹膜を切開・剥 離後に、プロリンメッシュシートで補強し、最後に腹膜を閉鎖した。 術後経過は良好で、現在再発所見は認めていない。【まとめ】鼠径 ヘルニアの再発手術は癒着のため、解剖の認識が困難な場合が多 い。3 度の手術歴のある本症例では腹腔鏡下の手術を選択し、鏡 視下の観察により再発部位を正確に同定し治療し得た。再発鼠径 ヘルニアには、診断・治療の面からも腹腔鏡下鼠径ヘルニア修復 術が良い適応になると思われる。 1 成人ヌック管水腫に対する腹膜前腔アプローチ （TEPP）の経験 行岡医学研究会 行岡病院外科、2 枚方市民病院、3 大阪市立大学大学院腫 瘍外科 藤原一郎 1、福永真也 1、菅敬治 2、木下隆 2、平川弘聖 3 女性の円靭帯の起始部に陥凹をみる症例があるが、この部分は男 性の腹膜鞘状突起にあたる。嚢胞として残存している場合ヌック 管、水腫を併発するものはヌック管水腫と呼ばれ外鼠径ヘルニア の原因となる。今回我々は、成人ヌック管水腫に対し腹腔鏡下に 治療を行った２例を経験したので報告する。 （症例１）24 歳未妊 娠・未経産女性．右鼠径部に有痛性の腫瘤をみとめた． （症例２） 42 歳未妊娠・未経産女性．左鼠径部に有痛性の腫瘤をみとめた． ２例とも骨盤 CT、超音波検査にて腹腔内から鼠径部に連続する 水腫を認めヌック管水腫と診断した。術中、腹腔内より外側鼠径 窩に水腫が形成されているのを腹膜越しに透見する事ができた。 腹膜前腔より鼠径管内の薄い被膜に包まれた水腫を摘出し、開大 した鼠径輪にソフトメッシュをあて修復を行った。術後経過は順 調で、２例とも術前の痛みは消失し、現在、水腫の再発や鼠径ヘ ルニアの兆候は認めていない。 成人のヌック管水腫に対する 治療報告は少ないが、前方切開による水腫摘出や鼠径ヘルニア手 術を行う事が多く、これまで腹腔鏡による治療報告はみられない。 成人ヌック管水腫に対する腹膜前腔アプローチ（TEPP）は有効 な治療と考えられた。 273 ヘルニア学会-冊子.indb 273 2010/03/19 11:57:00 ハイ ブ リ ッ ト ポ ス タ ー ハイブリッドポスター（一般演題） HP-69 TAPP-Kugel 法のコツとポイント HP-70 独立行政法人 国立病院機構 姫路医療センター 長久吉雄 腹部超音波検査が診断にきわめて有用であった 腹壁ヘルニアの 1 例 深谷赤十字病院 外科 腹腔鏡下鼠径ヘルニア修復術（以下 TAPP）は、整容性が良い、 再発例や複合ヘルニア例でもヘルニア門の同定が容易、術後長短 期の疼痛や違和感が少ないなどの利点があげられる。しかし腹腔 内に挿入したメッシュを鏡視下に展開し、ヘルニア門を確実に閉 鎖する手術手技に習熟する必要がある。特にメッシュの展開には しばしば難渋することがあり、この手術手技上のひとつのポイン トである。当院では 2006 年 10 月より腹腔鏡下に Kugel Patch を 用いてヘルニアを修復する TAPP − Kugel 法を標準術式として採 用し、2009 年 12 月までの間に 305 症例 330 病変に対して治療を行っ た。Kugel Patch の形状記憶により腹腔内でのメッシュ展開が比 較的容易で、かつ確実な後壁補強が可能と考える。現在までに再 発を 5 例（1.52％）、メッシュ感染を 1 例（0.3％）に認めた。再発 した 5 例は全て直接鼠径ヘルニアで、傍恥骨からの再発であった。 実際の手術手技と再発例から学んだ我々が考える TAPP-Kugel 法 のコツとポイントを提示して議論させていただき、更なる治療成 績の向上に努めたい。 尾本秀之、山下純男、石川文彦、新田宙、飯塚勇、黒澤永、 釜田茂幸、高田護、伊藤博、諏訪敏一 【はじめに】CT では病変の描出が不能で、腹部超音波検査がきわ めて有用であった腹壁ヘルニアの 1 例を経験したので報告する。 【症例および経過】38 歳の男性。増大傾向を示し、飲酒や満腹後 に発赤と引きつれ感を伴う、13 年前よりの上腹部正中の腫瘤を主 訴に当院皮膚科を受診。上腹部正中の皮下に 15mm 大で、可動性 と疼痛を伴う軟性皮下結節を認めた。腹部超音波検査で腹壁ヘル ニアの疑いの診断で外科高診となった。外科受診時、触診上皮下 結節も、疼痛も認めなかったため、CT、MRI 検査を施行したが、 腹壁ヘルニアは描出されなかった。再度腹部超音波検査を行った ところ、上腹部正中に呼吸性に腹壁を貫いて出入りする脂肪像を 認め、腹壁ヘルニア（白線ヘルニア）で内容物は大網と診断、手 術を行った。皮下を剥離すると、腹壁より連続する脂肪組織を認め、 これを切除すると腹壁に約 1/2 横指の欠損部を認め、同部より連 続していた。腹膜前脂肪と判断し、腹壁ヘルニア（白線ヘルニア） と診断した。既にヘルニアは還納された状態であったため、縫合 閉鎖術を行った。術後約 5 ヶ月で、再発や術前のような症状は認 めていない。【結語】CT、MRI では描出されなかった腹壁ヘルニ アの 1 例を経験した。腹部超音波検査は呼吸性の変化などがリア ルタイムに観察可能であり、CT 等で描出不能な腹壁ヘルニアの 診断にも有用と思われた。 .......................................................................................................................................................................................................................................................................................................... HP-71 白線ヘルニアの一例 日産厚生会玉川病院 外科 中山茶千子、佐藤康、水品由佳、佐原八束、東海林裕、 大石陽子、川村徹、中嶋昭 今回我々は白線ヘルニアの一例を経験したため文献的考察を踏ま えて報告する。症例は 56 歳女性。15 年前より出現した臍上部の 腫瘤を主訴として当科受診。上腹部正中に 5cm 大の皮下腫瘤を触 れ、軽度の圧痛を認めた。用手還納は不可であった。腹部超音波 検査では境界明瞭な腫瘤性病変を認め、腹壁の欠損部も確認でき た。腹部 CT 検査では腹部正中の腹壁欠損部及び脂肪と等濃度の 二房性皮下腫瘤を認めた。白線ヘルニアと診断して手術を行った。 白線上の欠損部は径一横指で二カ所並んで存在し、それぞれから 腹膜前脂肪織の脱出をみとめた。前方アプローチで二重のメッシュ を用いる Double Layer 法により修復を行った。術後の経過は良好 である。白線ヘルニアは腹壁ヘルニアの一型であり、本邦では比 較的稀な疾患である。中年女性に多いとされ、自覚症状として腫 瘤触知が主である。ヘルニア内容としては腹膜前脂肪織が最も多 い。原因としては先天的なものや外傷によるもの、腹圧亢進状態 に起因するもの、白線を貫通する血管や神経の間隙から発生する ものなど多彩である。有症状のものやヘルニア門が 1.5cm 以上の ものは手術適応となる。術式としては単純閉鎖、メッシュリペア に大別されるが、他の腹壁ヘルニア同様に単純閉鎖では再発が多 いとされ、メッシュを使用した術式が推奨される。 HP-72 局所麻酔下に mesh plug で修復した白線ヘルニ アの 1 例 三豊総合病院 外科 小林成行、岡田真典、大谷弘樹、井野川英利、久保雅俊、 宇高徹総、曽我部長徳、前田宏也、水田稔、白川和豊 【はじめに】白線ヘルニアは、腹部正中の白線から発生する腹壁ヘ ルニアの一つであり、本邦では稀な疾患である。今回われわれは、 局所麻酔下に mesh plug で修復した白線ヘルニアの 1 例を経験し たので報告する。 【症例】54 歳、女性。3 年前から上腹部に違和感 があり、近医受診。白線ヘルニアと診断されたが、症状が軽微であっ たため経過観察されていた。しかし、次第に嵌頓症状を繰り返す 様になったため、手術目的で当院に紹介された。肥満のため腹部 膨隆は認められなかったが、CT で臍上部に腹腔内から連続した low density な腫瘤像が認められた。ヘルニア門は長径約 3cm で あった。術前検査で治療を要する狭心症を指摘され、全身麻酔は 高リスクと判断された。狭心症治療の先行も検討したが、患者の ヘルニア治療希望が強かったため、局所麻酔下に手術を施行した。 臍上に 5cm の切開を加えヘルニア嚢を同定し、腹腔内に環納後に ソケイヘルニア手術用の mesh plug を挿入・固定した。術後 2 日 目に退院し、再発は認めていない。【考察】自験例の様に、ヘルニ ア門が小さく手術時に嵌頓していない症例では、局所麻酔下に十 分手術可能と思われる。修復方法については、mesh plug が疼痛 が少なく適当と考えられた。 274 ヘルニア学会-冊子.indb 274 2010/03/19 11:57:01 HP-73 局所麻酔下に修復した spigelian hernia の 2 例 HP-74 Spigel hernia の一例 稲沢市民病院 外科 岐阜県総合医療センター 外科 安藤徹、小出紀正、久納孝夫、尾上重巳、吉田克嗣、鳥本雄二 佐々木義之 症例 1 は 79 歳、男性。主訴は左鼠径部膨隆。左鼠径ヘルニアの診 断で局所麻酔下にメッシュプラグ法で行った。術中内鼠径ヘルニ アと診断し、プラグを挿入し横筋筋膜と固定した。プラグの逸脱 がないことを確認するために患者に腹圧をかけてもらったが、そ の際頭側外側の内腹斜筋筋間からヘルニアが出現した。spigelian hernia と診断し、ヘルニア嚢を周囲組織（腹横筋腱膜）から剥離 し、腹膜前脂肪織を確認した。ヘルニア嚢頂部にプラグを固定し、 翻転した。腹横筋腱膜と固定は行わず、内腹斜筋の下に留置した。 onlay patch を後壁に置き、固定した。鼠径管を閉じ、閉創し手術 を終了した。術後 6 日目に退院した。症例 2 は 59 歳、女性。主訴 は右鼠径部膨隆。超音波検査で右 spigelian hernia と診断し、局所 麻酔下に手術を行った。右下腹部の膨隆部で横切開し、内外腹斜 筋腱膜を切開した。非薄化した腹横筋腱膜を切開しヘルニア嚢を 確認した。これを周囲より剥離し、腹膜前腔に PHS の underlay patch を留置した。onlay patch は内外腹斜筋腱膜間に留置し、手 術を終了した。術後 3 日目に退院した。spigelian hernia は比較的 まれな腹壁ヘルニアで、局所麻酔下に修復を行い良好な経過であっ た。 患者は 64 歳女性。2000 年ごろよりソケイ部の膨隆を認めていた。 徐々におおきくなるため、2009 年 4 月に当院初診となる。ソケ イ部よりやや頭側の左腹壁に鶏卵大の膨隆を認めた。腫瘤は、簡 単に自己還納可能であった。ＣＴ上左半月線からの脱出、つま り spigel hernia を疑われた。腰椎麻酔下にて手術を施行した。明 らかなヘルニア門・ヘルニア嚢を認めなかったが、同部位の脆弱 性および膨隆を認めた。修復は、コンポジクスクーゲルパッチに て行った。術後経過はよく、術後 4 日目に退院となった。Spigel hernia は、その位置が足側であると、ソケイヘルニアとの鑑別が 問題となる。その、診断および治療法について若干の文献的報告 とともに報告する。 ハイ ブ リ ッ ト ポ ス タ ー ハイブリッドポスター（一般演題） .......................................................................................................................................................................................................................................................................................................... HP-75 S 状結腸癌術後ドレーン跡に卵管陥入を認めた腹 壁瘢痕ヘルニアの一例 東京女子医科大学 第二外科 荒武寿樹、瀬下明良、三宅邦智、石井正彌、成田徹、井原健、 亀岡信悟 【はじめに】ポートサイトヘルニアが腹腔鏡下手術の普及とともに 問題になることがある。同様にドレーンに於いてもその挿入に注 意が必要である。今回、S 状結腸切除後のドレーン抜去部への腹 腔内臓器の陥入による慢性疼痛の一例を経験したので報告する。 【症例】72 歳、女性。9 年前に他院にて S 状結腸癌で開腹 S 状結 腸切除を受けている。術後 1 ヶ月くらいより腹部正中創の拇指頭 大膨隆出現し徐々に増大腹壁瘢痕ヘルニアとなるも経過観察され ていた。また、同時期より左下腹部仙痛を時々経験していたが、 腹壁瘢痕ヘルニアのためとされ放置されていた。今回、腹痛と腹 壁瘢痕ヘルニアの増大を認め治療目的に紹介受診した。臍上下 に 10 ×７cm 大の腹壁瘢痕ヘルニアを認めた。左下腹部、腹直筋 外縁にドレーン跡と思われる皮膚瘢痕認め同部周囲に漠然とした 圧痛を認めたが、イレウスや腹部膨満の既往はなかった。CT で は腹壁正中と左下腹部のヘルニアが疑われた。手術は腹部正中切 開とし開腹下に腹腔内癒着剥離と腹直筋前鞘前面を側腹部まで剥 離し左下腹部ドレーン部で瘢痕化した索状物を露出した。腹腔内 からの観察では左卵管が陥入していた。左卵管・索状物は切除し 腹壁は単純縫合閉鎖した。正中創腹壁瘢痕ヘルニアは component separation method とし単純縫合閉鎖した。術後左下腹部痛は軽快 した。【まとめ】ドレーンの挿入には抜去後のヘルニアも考慮し た注意が必要と考えられた。 HP-76 当院で経験した原発性腹壁ヘルニアの数例 福井赤十字病院 外科 白井久也、池田篤志、永吉直樹、広瀬慧、土居幸司、 川上義行、青竹利治、田中文恵、藤井秀則、廣瀬由紀 腹壁ヘルニアには臍ヘルニア、上腹壁ヘルニア、半月状線ヘルニア、 腹壁瘢痕ヘルニアなどがある。この内、腹部手術後の切開創から 生じる腹壁瘢痕ヘルニアが大部分を占め、原発性腹壁ヘルニアは まれである。当院で経験した原発性腹壁ヘルニアの症例を手術例 も含めて報告する。 275 ヘルニア学会-冊子.indb 275 2010/03/19 11:57:02 ハイ ブ リ ッ ト ポ ス タ ー ハイブリッドポスター（一般演題） HP-77 1 巨大傍ストーマヘルニア患者の QOL が向上した 一例 2 独立行政法人 国立病院機構 千葉医療センター 看護部、 独立行政法 人 国立病院機構 千葉医療センター 外科 谷明美 1、高見洋司 2 【初めに】継続看護の場であるストーマ外来では、傍ストーマヘル ニア患者に対し、ヘルニアベルトや専用ガードルの紹介、使用方 法の指導、装具装着の工夫等ケアを実践している。今回、巨大傍 ストーマヘルニアの為、日常生活に支障をきたしている患者に対 し、医師との連携により、QOL が向上した症例を経験したため報 告する。 【症例】50 代、女性。7 年前に直腸癌の為、他院にて腹会 陰式直腸切断術を施行。約１年後よりストーマ周囲の膨隆を認め たが、肝硬変治療を優先し手術は見送られていた。ストーマ外来 受診時、腹壁の膨隆とストーマサイズの拡大を認め、装具は最大 にカットし、さらに周囲をテープで補強し、ストーマケアが困難 な状況であった。ヘルニアベルトの使用や、装具の工夫などのケ アを実施していたが、徐々に腹壁の膨隆が小児頭大と増大し、装 具装着困難や、生活に支障をきたした為、主治医へ相談の結果、 外科受診となった。その場に同席、現状を説明し、手術が決定し た。メッシュでの修複術後は、感染兆候なく、腹壁も平坦となり、 自力での装具装着も可能となった。また退院後、自転車も乗車可 能となる等、QOL が向上した。現在もストーマ外来で、フォロー アップしているが再発もなく経過している。【まとめ】ストーマケ アに携わる専門職として患者の代弁者となり、皮膚・排泄ケア分 野での介入の限界を見極め医師と連携した事で、患者の QOL の 向上が図れたと考える。 HP-78 巨大腹壁瘢痕ヘルニアの 1 例 日本医科大学武蔵小杉病院 消化器病センター 近藤恭司、前島顕太郎、松信哲朗、千原直人、坊英樹、 尾形昌男、鈴木英之 症例：73 歳、男性。既往歴：15 年前胃潰瘍にて広範囲胃切除術施行。 現病歴：3 年前より腹部正中創より膨隆を認め嘔吐、便秘など消 化管通過障害を認めなかったが次第に膨隆増大したため腹部違和 感を主訴に当院初診となる。入院時現症：身長 160 ｃｍ、体重 60 ｋｇ。PS 0。上∼中腹部正中創の一致するヘルニア門は 20 × 10 ｃｍ、皮膚は薄く直下の腸蠕動が確認でき、脱出腸管は腹腔内へ 全て還納することはできなかった。画像所見：腹部 XP、CT 検査 では大部分の小腸と横行結腸の脱出を認めた。経過：本人、親族 の希望により修復術を施行した。術中所見は予想に反し癒着は軽 度であり、消化管は全て腹腔内に還納可能でコンポジックスメッ シュを用い腹壁を修復することができた。術後経過順調で合併症 なく術後 14 日目退院となった。考察：人工物を使用する手術での 重大な合併症は感染であり、十分な止血処置及び洗浄を行うこと が必要であると考えた。 .......................................................................................................................................................................................................................................................................................................... HP-79 臍ヘルニアの 4 例 公立甲賀病院 外科 龍見謙太郎、岡本正吾、辻宗史、瀬戸山博、沖野孝、井田健 当院で経験した４例の臍ヘルニア症例について報告する。 【症例 1】40 代男性。発症後 7 ヶ月目、嵌頓にて他院へ救急搬送、 用手還納後当科紹介受診。硬膜外麻酔下に手術を行い PHS-M に て修復した。 【症例 2】60 代女性。非 B 非 C 肝硬変、肝不全、腹水あり。9 年前 臍ヘルニア修復術後の再発で、普段は自己還納していた。肝性脳 症で内科入院中、嵌頓あり当科紹介。用手還納した。後日腹水コ ントロール後に、静脈麻酔、局所麻酔併用下に 3D Patch を用いて 修復した。右鼠径ヘルニアもあり、同時に手術を行った。 【症例 3】50 代男性。肝硬変、難治性腹水にて内科入院中、臍ヘル ニア嵌頓あり、当科紹介。用手還納不可能で緊急手術となった。 Tumescent 法局所麻酔下に手術を行い、嵌頓腸管を還納後、腹膜 を縫合閉鎖し PHS で修復した。 【症例 4】70 代女性。両側鼠径ヘルニアで当科受診時、臍ヘルニア も指摘された。Tumescent 法局所麻酔下に同時に手術を行った。 3D-Patch で修復した。 【考察】4 例中 2 例に肝硬変、腹水を伴っていた。また、3 例は嵌 頓を認め、うち 1 例は用手還納不可能で緊急手術となった。腹膜 前腔の広範な剥離操作は困難であったが、ヘルニア門直下を剥離 後 3D-Patch もしくはトリミングした PHS-M を腹膜前腔と腹直筋 筋膜前面へ置き修復した。手術は局所麻酔下に可能であった。また、 腹膜前腔へのメッシュ留置による修復は腹水を伴う肝障害症例に 対しても有効と考えられた。 HP-80 超肥満者に発症した臍ヘルニアに対する根治術 の経験 松江市立病院一般外科・消化器外科 大谷裕、岡伸一、倉吉和夫、河野菊弘、吉岡宏、金山博友 症例は 58 歳の女性。身長 152cm, 体重 150kg（BMI 64.9） 。2005 年頃より臍部膨隆を自覚していたものの放置していた。2009 年 4 月下旬、早朝に突然発症した下腹部痛と嘔気を主訴に当院救急外 来を受診。臍ヘルニア嵌頓と診断し用手的整復を行い、症状は劇 的に軽快した。外科的治療を勧めるも同意が得られず、帰宅した。 2009 年 7 月中旬に症状が再発し、当院救急外来を再受診。診察時 には嵌頓を認めなかったが、臍周囲の間欠的な疼痛がコントロー ルできないため、緊急入院。発症から約 2 日後に手術を施行した。 臍左側にテニスボール大のヘルニア嚢を認め、約 3cm 大のヘルニ ア門から皮下脂肪織内へ脱出していた。ヘルニア内容の大半は大 網であり、これらを切除すると、ヘルニア嚢に癒着した小腸が現 れた。癒着部を頂点として約 180 度捻転しておりこれを解除した。 ヘルニア門は prosthesis を inlay および onlay に用いて修復し手術 を終了した。臍ヘルニア症例に出現する疼痛の原因の大半は腹腔 内臓器の嵌頓によるものと推測されるが、本症例のように長期間 放置されていた臍ヘルニアでは、ヘルニア嚢内に癒着した臓器が 発端となって発症した捻転が疼痛の原因となる可能性があると思 われた。また当症例のごとく著しい肥満者に対しての手術は、そ の麻酔管理や術後管理も難しく、様々な問題点を含んでいると思 われた。今回我々が経験した症例について、その治療の概要を報 告する。 276 ヘルニア学会-冊子.indb 276 2010/03/19 11:57:03 HP-81 1 閉鎖孔ヘルニア９手術例の検討 東京慈恵会医科大学 外科学講座 青戸病院外科、2 東京慈恵会医科大学 外科学講座 榎本浩也 1、篠田知太朗 1、川村雅彦 1、共田光裕 1、中村能人 1、 長谷川拓男 1、山下誠 1、田中知行 1、黒田徹 1、又井一雄 1、 吉田和彦 1、矢永勝彦 2 （目的・対象）2005 年 4 月より 2009 年 12 月までの 4 年 8 ヶ月間 に、当科で経験した閉鎖孔ヘルニアの 9 手術例（うち 2 例は再発 例）について検討した。（結果）性別は全症例が女性で、平均年齢 は 84.7 歳（75 -93 歳） 、平均出産回数は 2.7 回（0-5 回）、BMI は平 均 17.1(14.8-20.4) と低値で、1 例を除き痩せ型であった。主訴は腹 痛、嘔吐が大部分で、腹部単純 X 線上では niveau 像を呈してお り腸閉塞と診断された。また、続けて施行された腹部 CT 検査で、 全例が閉鎖孔ヘルニアと診断された。部位は左 5 例、右 4 例と左 右差なく、Howship-Romberg 兆候は 9 例中 2 例（22.2％）に出現 した。発症から手術までの期間は 1-6 日で、嵌頓臓器は小腸がほ とんどであり、全症例が Richter 型で、嵌頓腸管の壊死、穿孔に よる腸切除を要した症例は 3 例であった。術式は 9 例中 8 例で正 中切開、1 例は鼠径法で開腹し、ヘルニア門の修復は単純閉鎖が 7 例、他の 2 例は Mesh を用いて行った。再発を 2 例 (29% ) に認め たが、再発までの期間は各 5 ヶ月、26 ヶ月、いずれも同側の再発 で、手術は正中切開で開腹し、ヘルニア門は単純閉鎖を行っていた。 （考案）再発例はいずれもヘルニア門の単純閉鎖例であるため、修 復が容易でなく、術野の汚染が少ない場合は Mesh 使用によるヘ ルニア門の閉鎖を考慮すべきと考えられた。 HP-82 閉鎖孔ヘルニアに対するクーゲル法の応用 埼玉医科大学病院 消化器一般外科 守麻理子、廣岡映治、伏島雄輔、荻野直己、深野敬之、 鳥井孝宏、多賀誠、浅野博、小川展二、篠塚望、小山勇 ハイ ブ リ ッ ト ポ ス タ ー ハイブリッドポスター（一般演題） 閉鎖孔ヘルニアは高齢者に生じるイレウスの原因の一つであるが、 大腿部痛として整形外科で加療されていたり、原因不明の腸炎と して見逃されていることも多い。閉鎖孔ヘルニアの診断の遅れは 嵌頓腸管の壊死を招き致死的な経過をたどる事も多いため早期診 断、早期治療が重要である。今回当科において 1998 年から 2009 年までに経験した閉鎖孔ヘルニア 26 例を臨床像、術式、術後経過 などについて検討した。平均年齢 83.7 歳（66 − 95 歳） 、 男：女＝ 1： 25、右：左：両側＝ 12：13：1、平均手術時間は 57.8 分（22 − 217 分）、 平均入院日数は 13.5 日（2 − 61 日） であった。術後死亡例は 2 例あっ た。当科は 1999 年より Kugel 法を導入し 2003 年より閉鎖孔ヘル ニアにも応用するようになった。汚染が腹膜前腔に及ばないよう にするため、腹膜前腔を剥離する前に開腹し嵌頓腸管の viability を確認するようにしている。嵌頓症例にメッシュの使用をためら う意見も多いが、大腸嵌頓壊死例を除く嵌頓例では汚染が軽度で あれば十分な洗浄によりクーゲルパッチの使用は可能性であると 評価している。クーゲル法は閉鎖孔を面で覆うため直接縫合閉鎖 やプラグ法に比較し閉鎖神経や閉鎖動静脈を損傷する心配が少な く、並存する鼠径部ヘルニアを同時に修復できる優れた術式であ り、閉鎖孔ヘルニアの first approach として有用である。 .......................................................................................................................................................................................................................................................................................................... HP-83 異なる術式で修復した異時性両側性閉鎖孔ヘル ニアの 1 例 太田西ノ内病院 外科 八木雅幸、藍原有弘、河西玲央、古山貴基、増田大機、 太田俊介、猪狩公宏、伊藤浩光、塚本可奈子、落合高徳、 熊谷洋一、飯田道夫、山崎繁 症例は 80 歳、女性。2006 年、腹痛を主訴に当院を受診し、CT 検 査にて右閉鎖孔ヘルニアと診断し、緊急手術を施行した。下腹部 正中切開にて開腹すると、嵌頓した腸管は壊死しており小腸部分 切除術を施行した。ヘルニア嚢を処理し、腹膜前腔に prosthesis を挿入し修復した。2010 年 1 月、 再度腹痛を自覚し当院を受診した。 CT 検査にて小腸の拡張および左閉鎖孔ヘルニアを認めた。ヘル ニアに対しては用手的に還納できたことから、待機的に手術を施 行した。今回は鼠径アプローチにて腹膜前腔に到達した。ヘルニ ア嚢内にはヘルニア内容を認めず、腹膜前腔に prosthesis を挿入 し修復した。閉鎖孔ヘルニアの手術に際しては下腹部正中切開に よるアプローチが多用されている。鼠径アプローチは鼠径管後壁 から腹膜前腔に到達するアプローチ法であり、低侵襲な方法と考 える。また閉鎖孔ヘルニアの診療にあたっては、本症が潜在的に 両側性であることに留意することも肝要である。 HP-84 当院における閉鎖孔ヘルニア１１症例の検討 ベルランド総合病院外科 今川敦夫、和田範子、植木智之、市川剛、山崎圭一、 小川雅生、出村公一、園尾広志、川崎誠康、福長洋介、 藤尾長久、亀山雅男 【はじめに】閉鎖孔ヘルニアは全ヘルニアの 0.073％∼ 0.5％とされ， 高齢女性に好発する．従来，全身麻酔下での緊急開腹術が行われ ることが一般的であったが，非観血的整復術の報告が近年増加し ている．我々は腸管壊死兆候のない症例に対しては経膣的用手整 復後，待機的に修復術を施行する方針としている．当院における 閉鎖孔ヘルニア症例について検討した． 【対象】2006 年 4 月から 2009 年 12 月まで当院で経験した閉鎖孔ヘルニア症例 11 例． 【結果】 全例女性で年齢は 70 歳から 92 歳（平均 82 歳） ，症状は腹痛・嘔 吐などのイレウス症状が 10 例，大腿部痛が 1 例．全例でＣＴによ る術前診断しえた．嵌頓例は 9 例で，経膣的用手整復を試みたも のが 6 例で，うち 5 例で整復可能であった．手術は 8 例において 施行され，経鼠径法が 5 例，経腹法が 3 例，修復は Direct Kugel patch によるものが４例，plugmesh が 2 例，単純縫合閉鎖が２例 であった．腸管切除症例は認めなかった．手術施行例において現 在まで再発は認めていない． 【結語】閉鎖孔ヘルニアは高齢女性に 好発し，手術リスクの高い症例も多く，低侵襲な治療が求められる． 腸管壊死兆候の無い症例に対し経腟的用手整復を行い，待機的に， 経鼠径法による修復術を行うことは有用である． 277 ヘルニア学会-冊子.indb 277 2010/03/19 11:57:04 ハイ ブ リ ッ ト ポ ス タ ー ハイブリッドポスター（一般演題） HP-85 吊り上げ法にて施行した腹腔鏡下閉鎖孔ヘルニ ア修復術の 1 例 HP-86 メッシュプラグを用いた腹腔鏡下閉鎖孔ヘルニ ア修復術の一例 日本医科大学 付属病院 消化器・一般外科 横浜労災病院 外科 上田純志、野村務、重原健吾、佐々木順平、谷杏彌、早川朋宏 岡崎靖史、大島郁也、有我隆光、吉村清司、篠藤浩一、 田崎健太郎、藤城健、尾崎正彦 症例は 84 歳女性。数ヶ月前よりたびたび腹痛を感じるようになっ ていた。今回、突然の腹痛を主訴に当院救急外来受診。腹部 CT にて右側恥骨筋と外閉鎖筋の間に類円形の腫瘤を認め、右閉鎖孔 ヘルニア嵌頓と診断した。Howship-Romberg 兆候は認めなかっ た。入院後、突然症状が改善。再度 CT 検査を施行したところヘ ルニアは自然環納されていた。このため待機的手術の方針とした。 既往症に慢性心房細動、僧帽弁閉鎖不全症をみとめ左室駆出率は 37%と高度の心機能障害を認めた。手術侵襲を考慮し吊り上げ法 による腹腔鏡下閉鎖孔ヘルニア修復術を選択した。術中所見とし ては、嵌頓腸管は認めずヘルニア嚢を切除し閉鎖孔にロール状に 丸めたプローリンメッシュを挿入。さらに腹膜前腔にメッシュを あて腹膜を縫合し手術終了とした。術後経過良好にて退院となり、 現在再発なく経過観察中である。近年、画像診断の向上により閉 鎖孔ヘルニアは術前診断が可能となる症例が多く腹腔鏡下修復術 を施行する例も増加している。ただし高齢女性に発症することが 多いことから心疾患を合併していることも十分考えられる。本症 例では気腹による心臓への負担を考慮し吊り上げ法を用いて安全 に手術施行することが可能であった。 閉鎖孔ヘルニアは比較的稀な疾患とされているが、近年の高齢化 とともに報告例が増加している。今回我々は、メッシュプラグを 用いた腹腔鏡下閉鎖孔ヘルニア修復術の一例を経験したので報告 する。症例は 74 歳、女性。数年前から両側大腿内側の痛みが年に 数回あった。2009 年 5 月、右鼠径部痛を主訴に来院し、CT にて 右大腿ヘルニアの診断となった。症状が消失したため経過観察を 行い、同年 9 月に入院、手術を行った。臍上に小開腹法で 12mm のカメラ用トロッカーを挿入し、右側腹部に 12mm、左下腹部に 5mm のトロッカーを追加した。両側に閉鎖孔ヘルニアを認めたた め、まず右のヘルニア嚢を腹腔内に反転させ、腹膜前脂肪ごと切 除を行った。Bard Marlex mesh PerFix plug のプラグを閉鎖孔の 大きさに合わせて形成し閉鎖孔に挿入、プラグを覆う形で Onlay mesh を当てクーパー靭帯、恥骨骨膜にステイプラーで固定し、最 後に腹膜を縫合した。左も同様に修復を行った。術後経過は良好 で Howship-Romberg 徴候もなく、第 4 病日に退院となった。従 来のプラグ法ではプラグ自体の固定が難しいため、我々は閉鎖孔 の大きさに合わせた Onlay mesh を併用した。プラグが逸脱しな い程度の小さな mesh をわずか数箇所固定するだけで修復が完了 するため、剥離面積が小さくて済み、閉鎖神経・動静脈損傷の危 険性も少ないと考えられた。腹腔鏡下修復術において有用な方法 であり、若干の文献的考察を加え報告する。 .......................................................................................................................................................................................................................................................................................................... HP-87 1 停留精巣を合併した成人鼡径ヘルニアの２例 長崎県島原病院 外科、2 長崎県島原病院 泌尿器科 木下綾華 1、半田啓輔 1、山之内孝彰 1、南恵樹 1、東尚 1、 松尾学 2、松尾繁年 1 症例 1)：40 歳男性、他疾患精査時の腹部 CT および身体所見より 右鼡径ヘルニアと診断された。後日ヘルニア根治術施行時に停留 精巣の合併が分かり、ヘルニア嚢の縫縮と精巣固定術を併施した。 症例 2)：62 歳男性、徐々に増大する右鼡径部の膨隆を主訴に受診。 右鼡径ヘルニアと診断されヘルニア根治術を施行されたが、停留 精巣であり後日泌尿器科にて再診の方針となった。両例とも外精 筋膜が菲薄化しており、鼡径管内に遺残した内精筋膜に包まれた 精巣が存在した。停留精巣は胎生期に腹腔内に存在する精巣が、 出生時までに陰嚢内へ下降しない病態である。精巣腫瘍の発生母 体となることがあり、幼児期に精巣固定術を要する。現在では検 診等により幼少期に発見されることがほとんどであり、成人例は 稀である。今回、鼡径ヘルニア手術時に停留精巣と診断された成 人の２症例を経験したので報告する。 HP-88 鼠径ヘルニアに合併した精索脂肪肉腫の一例 松江市立病院 消化器外科 岡伸一、大谷裕、倉吉和夫、河野菊弘、吉岡宏、金山博友 49 歳男性。3,4 ヶ月前から自覚した右鼠径部膨隆を主訴に当科を 受診した。超音波検査では右鼡径管内にヘルニア嚢と 71 × 80 × 68mm 大の内部均一な低エコー病変を確認し外鼠径ヘルニアとヘ ルニア嚢内の水腫と診断し、手術を施行した。鼡径管内を検索す ると、ヘルニア嚢に付着する弾性軟・表面平滑な腫瘤を認めた。 術中所見では脂肪腫と考え、精索から剥離し、摘出後病理組織検 査に提出したところ、被膜に包まれた分葉状の充実性腫瘍で，脂 肪組織間に線維の増生と濃染核を有する大型異型細胞の増生がみ られ高分化型脂肪肉腫と診断された。脂肪肉腫は異型脂肪腫様腫 瘍 / 高分化型・脱分化型・粘液型 / 円形細胞型・多形型・混合型 の 5 型に分類され，下肢・後腹膜原発のものが多く，精索に発生 するものは稀とされている。治療は手術が第一選択である。高分 化型は局所再発率が 50%とされているが，5 年生存率は 75 ∼ 95% といわれており，現在自験例では定期的な CT などによる経過観 察を行っている。経過はまだ術後 1 年であるが，再発所見を認め ていないものの，術後 10 年経過して再発したり，再発の際に悪性 度の高い脱分化型に変化することもあるため，長期的な経過観察 が必要であると考えられる。精索脂肪肉腫は画像上も特異的な所 見はなく，術前確定診断は難しいが，自験例では術前・術中とも に診断を誤っており，反省も含め若干の文献的考察と共に報告す る。 278 ヘルニア学会-冊子.indb 278 2010/03/19 11:57:04 HP-89 鼠径ヘルニアとの鑑別が必要な鼠径部子宮内膜 症の治療経験 HP-90 1 外鼠径ヘルニアに合併した子宮内膜症の一例 朝倉健生病院、2 福岡大学筑紫病院、3 福岡大学外科学講座消化器外科 石井文規 1、渡辺建詞 1、酒井憲見 2、山下裕一 3 広島市立舟入病院 外科・小児外科 津村裕昭、田崎達也、金廣哲也、日野裕史、市川徹 【背景・目的】 女性鼠径ヘルニアの手術術式には特有の工夫を必 要とする場合があるが、鼠径ヘルニアと鑑別を必要とする女性特 有の鼠径部疾患がある。比較的まれな鼠径部子宮内膜症（IEM） の治療経験から、IEM の臨床像を考えた。【方法】 2004 年 1 月∼ 09 年 5 月までに、当院で治療した鼠径部子宮内膜症 6 症例の臨床 像を解析した。 【結果】 当院における鼠径部子宮内膜症（04.1 ∼ 09.5）を集計した。発生頻度は成人女性鼠径部疾患の 4.9%（6 ／ 122）であった。鼠径部子宮内膜症の 6 例の内訳は年齢 31 ∼ 43 （36） 歳、月経時有痛性腫瘤 5 例、無痛性腫瘤 1 例、全例が右側、大き さは 15 ∼ 25mm（19mm） 、CA125 高値 1 例（152 U/mL） 、超音 波画像では単房性∼多房性 low echoic mass、CT では soft tissue density であった。ヘルニアが並存するものが 3 例、切除標本割面 は灰白色充実性腫瘤であり、ヘルニア＋円策切除と IP 法併施など を行った。現在のところ再発は認めていない。 【結語】 本疾患を 念頭に置いた病歴の聴取、超音波検査、CT、血清 CA 125 値など が診断に有用であり、治療には十分な margin をおいた切除と適 切な修復術が必要である。鼠径部ヘルニアを多く取り扱う外科施 設や女性専門外来では、本疾患の存在を十分に念頭において診療 にあたる必要がある。 ハイ ブ リ ッ ト ポ ス タ ー ハイブリッドポスター（一般演題） 今回、我々は外鼠径ヘルニアに合併した子宮内膜症の一例を経験 したので若干の文献的考察を加えて報告する。症例は 28 歳女性。 既往歴に特記事項なし。右鼠径部の膨隆、疼痛を主訴に当院受診。 CT で鼠径ヘルニアと診断し、ヘルニア根治術施行。手術所見では、 子宮円索に連続した暗赤色の多房性の嚢胞性病変を認めた。手術 日が月経開始日と重なっていたことから子宮内膜症の合併を疑っ た。ヘルニア嚢は高位結紮処理、抹消側は恥骨側まで剥離、切除し、 Marcy 法でヘルニア修復を行った。切除組織の病理組織検査では 子宮内膜様組織を認めた。また、悪性所見はなかった。術後の病 歴聴取では、月経に伴った疼痛の増悪があったことが確認された。 術後、月経開始より２日目に行った CT では明らかな異常はなく、 疼痛の出現も認めなかった。鼠径部の子宮内膜症は 0.8％と比較的 稀な疾患であるが、十分な病歴聴取、症状と月経周期の関係を把 握することにより術前診断することが可能と思われた。女性の鼠 径ヘルニアを診断する際には本症も念頭に置き、治療に当たる必 要があると思われた。 .......................................................................................................................................................................................................................................................................................................... HP-91 1 埼玉医科大学 消化器一般外科、2 埼玉医科大学国際医療センター 1 HP-92 左鼠径ヘルニア嵌頓に合併した傍上行結腸窩ヘ ルニアの１例 1 1 1 1 1 多賀誠 、守麻理子 、小島和人 、伏島雄輔 、荻野直己 、 深野敬之 1、廣岡映治 1、淺野博 1、小川展二 1、篠塚望 1、 小山勇 2 盲腸または上行結腸外側の傍結腸溝に嵌入したヘルニアは、盲腸 周囲ヘルニアの分類にあてはまらず、 「傍上行結腸窩ヘルニア」 、 「外側型盲腸周囲ヘルニア」などとして報告されているまれな疾患 である。症例は、既往歴のない 81 歳の男性で、左鼠径部痛および 腹部膨満を主訴に来院し、左鼠径ヘルニア嵌頓の診断にて緊急手 術となった。術後に左鼠径部痛は消失したが腹部膨満は改善せず、 原因不明の腸閉塞として再手術を要した。手術所見から傍上行結 腸窩ヘルニアと診断された。鼠径ヘルニア嵌頓に合併した傍上行 結腸窩ヘルニアという極めてまれな 1 例を経験したので若干の文 献的考察を加え報告する。開腹歴のない腸閉塞に遭遇した際には 内ヘルニアを考慮し、画像診断にて嵌入腸管とその周囲との解剖 的な関係を慎重に評価し迅速な治療が必要と考えられた。 ナノシートを用いたメッシュの固定に関する研 究 防衛医科大学校 総合臨床部、2 防衛医科大学校 免疫微生物学講座、3 早 稲田大学 先進理工学研究科、4 防衛医科大学校 外傷研究センター 藤野啓一 1、木下学 2、藤枝俊宣 3、下野浩貴 3、斉藤晃広 3、 矢野秀和 1、山崎民大 1、庄野聡 4、斉藤大蔵 4、武岡真司 3 【はじめに】われわれは，最新のナノバイオテクノロジーによりナ ノシートを開発した．ナノシートは van der Waals 効果という強 固な物理的吸着作用により強力な組織接着性を有しながら，対側 組織への癒着を生じにくい利点がある．今回，ナノシートを用い たメッシュの固定に関する知見を得たので報告する．【方法およ び結果】ナノシート作成法．半吸収性で生体適合性を有するポリ 乳酸（poly(L-lactic acid):PLLA）を用いて，スピンコーティング 法により高分子超薄膜（ナノシート）を作成した．メッシュとナ ノシートの融合．200 から 20nm の厚さのナノシートをバイクリ ルメッシュに融合することが可能であった．皮膚および胃壁漿膜 貼付試験．20nm の厚さのナノシートは貼付可能であった．ウサ ギの胃壁漿膜を用いた剥離試験．組織との密着性は，バイクリル メッシュに融合するナノシートの膜厚に依存し，60nm 以下で高 い密着強度を保持した． 【結語】メッシュとナノシートの融合が可 能であった．ナノシートはメッシュの固定に有用と考えられた． ヘルニア手術に使用するメッシュは，質量の軽減化による Light Weight Mesh・編み目を大きくした Large pore Mesh・半吸収性 Mesh など，生体に優しい構造研究が進み製品化されてきている． 現在，Large pore Mesh における固定・癒着の検討をしている． 279 ヘルニア学会-冊子.indb 279 2010/03/19 11:57:05 ハイ ブ リ ッ ト ポ ス タ ー ハイブリッドポスター（一般演題） HP-93 オメガ 3 コーティングされたメッシュを用いた 腹壁瘢痕ヘルニア修復術の 3 例 HP-94 ULTRAPRO Plug を用いて修復した若年女性の 外鼠径ヘルニアの 2 例 市立貝塚病院 外科 盛岡赤十字病院 外科 向坂英樹、高田晃宏、井上共生、吉田哲也、五福淳二、 中野博史、西敏夫、川崎勝弘 藤澤健太郎、川村英伸、杉村好彦、畠山元 【はじめに】腹壁瘢痕ヘルニアに対する tension-free な修復術を 行う際は、腹腔内での癒着を防止するため ePTFE シートと組み 合わされたポリプロピレン製メッシュなどが使用されてきた。今 回われわれは、吸収性の脂肪酸混合物であるオメガ３でコーティ ングされたポリプロピレン製メッシュを用いた腹壁瘢痕ヘルニア の修復術を経験したので、若干の文献的考察を加えて報告する。 【症例】症例１：73 歳、女性。大腸癌術後の下腹部正中切開創の 腹壁瘢痕ヘルニアと診断。症例２：78 歳、女性。大腸癌術後の下 腹部正中切開創の腹壁瘢痕ヘルニアと診断。症例３：74 歳、男 性。虫垂炎術後の右傍腹直筋切開創の腹壁瘢痕ヘルニアと診断。 【手術方法】全身麻酔下に、前回手術創を切開し、ヘルニア嚢に達 する。ヘルニア嚢を開放し、ヘルニア内容の癒着があれば剥離し 腹腔内に還納する。ヘルニア門の周囲の筋膜を皮下組織から剥離 する。コーティング面を腹腔内に向けポリプロピレンメッシュを 腹腔内または腹膜前腔におき、周囲を筋膜に固定する。筋膜は可 及的に縫合閉鎖する。皮下に SB バックをおき、皮膚を閉創する。 【手術結果】手術時間１０６分、１１１分、１３２分。出血８０ ml、１００ml、少量。術後合併症を認めず、また、再発を認めず、 良好な結果であった。 【目的】若年女性の外鼠径ヘルニアでは、ヘルニア学会分類の I-1 が多いことや妊娠に対する安全性に配慮した術式を選択すべきで ある。今回、ヘルニア学会分類 I-1 の 2 症例に対して組織反応が 少ない ULTRAPRO Plug を用いた外鼠径ヘルニア修復術を経験し たので報告する。 【症例 1】21 歳、ヘルニア学会分類は右 I-1。局 所麻酔下にヘルニア嚢および子宮円索を高位結紮し、腹膜前腔を アンカーサイズに合わせて剥離した。ヘルニア門は一横指で、M サイズの Plug を留置し、Plug のリム辺縁をヘルニア門周囲の横 筋筋膜に 3 針固定した。オンレイパッチをトリミングし鼠径管後 壁を補強した。 【症例 2】23 才、ヘルニア学会分類は左 I-1。全身 麻酔下で、症例 1 ではアンカー部分の固定が不安だったため、内 鼠径輪外縁を Plug のボディーに 3 針固定した。その他は症例 1 と 同様に行った。 【結果】2 例とも術後経過良好にて合併症無く、2 病日に退院した。【結語】ULTRAPRO Plug を用いた外鼠径ヘル ニア修復術の短期成績は良好であった。今後は長期成績とともに、 若年女性の外鼠径ヘルニアに対し、有効な術式となり得るか検討 することが重要である。 .......................................................................................................................................................................................................................................................................................................... HP-95 成人鼠径ヘルニアに対する PolySoft の使用経験 HP-96 Kugel 法における Light Weight Mesh 挿入のこつ 防衛医科大学校病院 総合臨床部 朝日大学歯学部付属 村上記念病院 矢野秀和、藤野啓一、山崎民大、久貝信夫 門川佳央、山本剛史、園田憲太郎、中嶋早苗、川部篤、 江川裕人 【はじめに】成人鼠径ヘルニアに対する術式は、tension-free 法 が主流となっている。我々は、2005 年から Direct Kugel 法（以 下 DK 法）を第一選択とし、腹膜前腔の剥離が困難な症例には、 Mesh Plug 法 を 行 っ て い る。 今 回、Light-Weight Mesh で あ る PolySoft の使用経験を得たので、DK 法と比較し報告する。【特 長】PolySoft は、DK 法と同様、前方アプローチで腹膜前腔に留 置する方法である。Direct Kugel Patch（以下 DKP）と異なり、 形状記憶リングの一部にすき間が設けられており、精索を通すス リットを作成することも可能である。サイズは、PolySoft M サイ ズ（14 × 7.5cm）であり、恥骨結合背側・内鼠径輪頭側方向は、 DKP よりも腹膜前腔の十分な剥離が必要であるが、内側方向への 剥離を最小限にできる利点がある。 【印象】DKP と異なり、スト ラップ・ポケットがなくパッチの展開時に不自由を感じたが、腹 膜前腔挿入前にあらかじめパッチに糸を通しておくことでスト ラップとして使用し、展開後にこの糸で固定を行う方法が良いと 思われた。また、パッチの自己拡張力が DKP より強く、パッチ 挿入後の腹膜前腔の追加剥離は困難であり、パッチの展開が不十 分であれば、すぐに再挿入を検討したほうがよいと思われた。 【結 論】DKP よりもパッチの長軸方向への十分な剥離が必要である。 Light-Weight であるため、腹膜前腔でのフィット感が良好で、術 後疼痛、違和感の軽減が期待される。 当院では、神経損傷の可能性がないという理由から、鼠径ヘルニ アの手術は Kugel 法にて行っている。Kugel 法では Kugel Patch を使用することが多いが、Kugel Patch はやや固く、術後少し違 和感のある患者も認められる。現在、より低侵襲で快適な QOL を目指すために様々なが登場してきているが、主に前方アプロー チで使用されている。そこで我々は Kugel 法においても、このを 用いることで、より快適な QOL を目指すこととしている。しか しながら、この Light Weight Mesh は材質が柔らかいため、正し い位置で十分に広げるには少し工夫が必要であり、今回術中写真 にてそのこつを説明する。 280 ヘルニア学会-冊子.indb 280 2010/03/19 11:57:06 HP-97 人工膜で修復した成人臍ヘルニア症例の検討 仙台赤十字病院 外科 中川国利、深町伸、塚本信和、小林照忠、遠藤公人、鈴木幸正 成人の臍ヘルニア症例 22 例に対して、人工膜を用いたヘルニア修 復術を施行した。 【対象】年齢は平均 63.7 歳、性別は男 6 例、女 16 例であった。主訴は全例が臍部膨隆で、3 例では臍部に疼痛も あった。臍輪は最大径 2 ∼ 4cm 大であり、15 例は圧迫により腹 腔内に還納したが、7 例では還納しなかった。病悩期間はヘルニ ア嵌頓の 3 例以外は、最短 3 ヶ月から最長 39 年と比較的長期例が 多かった。再発例は 2 例で、いずれも前医で単純縫合閉鎖術を受 けていた。CT 検査では全例で臍部は膨隆し、内部に小腸や脂肪 組織を認めた。BMI は平均 29.0 と肥満例が多かった。【術式】臍 輪が大きな例や腹腔内圧が著明な 4 例では、腹壁を広く 2 重に補 強する目的で prolene hernia system (PHS) を用いた。一方、臍輪 が小さな例や腹腔内圧が軽度な 18 例では、手術侵襲をより少なく する目的で mesh plug (MP) を用いた。なお BMI が 50.7 と肥満が 著明な例では、腹腔鏡下に MP をヘルニア内に留置し腹膜で被覆 した。【成績】平均手術時間は PHS 例で 77.8 分、臍部切開による MP 例で 22.9 分、腹腔鏡下による MP 例では 38 分であった。出血 量は PHS 例で約 30ml と多かったが、 MP 例ではごく少量であった。 術後疼痛はごく軽度で創感染はなく、術後平均 6 年が経過したが 再発は認めていない。【結語】成人臍ヘルニアに対する人工膜を用 いた修復術は、従来の手術術式と比較して再発率低下や疼痛軽減 が期待される。 HP-98 恥骨後式前立腺全摘除術後に発生した鼡径ヘル ニアの検討 帯広厚生病院 外科 ハイ ブ リ ッ ト ポ ス タ ー ハイブリッドポスター（一般演題） 和田秀之、大野耕一、武内慎太郎、長谷龍之介、鈴木善法、 高田実、竹内幹也、大竹節之、藤森勝、関下芳明 恥骨後式前立腺全摘除術 ( 以下 RRP) 後の鼡径ヘルニアは，RRP の合併症の一つと考えられてきている．当科にて経験した RRP 術 後に発症した鼡径ヘルニアについて，その特徴を検討した．対象 は 2005 年 1 月∼ 2009 年 12 月までに当科にて施行した男性初回 鼡径ヘルニア手術患者 382 人とし，うち RRP 後のヘルニアは 67 人，17.5%であった．RRP 後のヘルニアは両側に発症する頻度が 高く，ほぼ全例が間接鼡径ヘルニアであった．腹膜前腔は術後の 高度の炎症性変化のため剥離は困難で，術式は mesh-plug 法が多 く選択されていた．RRP 後ヘルニアの患者には発生原因との関連 を疑わせる明らかな特徴を見出せなかった．また，当院泌尿器科 での 2005 年 1 月∼ 2009 年 12 月に施行された RRP は 315 件あり， うち RPP 後の鼡径ヘルニアを発症したものは 34 件，10.8%であっ た．RRP の手術操作は，内鼠径輪におけるシャッター機構を障害 し，間接鼡径ヘルニア発症のリスクを増大することが報告されて おり，さらに術後の膀胱コンプライアンスの低下による排尿時腹 圧の上昇などもその原因とされる．発症頻度は約 10 ∼ 15%と報告 されており，前立腺癌に対し RRP を施行する際は術前に術後鼡径 ヘルニア発症の可能性を十分に説明する必要があると考えられる． 予防法として内鼠径輪の縫縮やメッシュによる修復なども報告さ れており，今後は発生原因の解明と予防法の確立を，泌尿器科医 と連携して行っていく必要がある． .......................................................................................................................................................................................................................................................................................................... HP-99 前立腺摘除術後に発生した鼠径ヘルニア症例の 検討 市立四日市病院 外科 柴田雅央、蜂須賀丈博、梅田晋一、徳永晴策、鎗田哲暢、 清水大、鹿野敏雄、服部圭祐、木下敬史、森敏宏、篠原正彦、 宮内正之 前立腺摘除術を受けた患者には鼠径ヘルニアが発生しやすいこと が報告されている。その特徴として、１．１型ヘルニアが多い。 ２．両側性が多い。３．術後 2 年以内の発症が多いことなどが報 告されている。今回、2007 年 1 月から 2009 年 12 月までの 3 年間 に、当院で鼠径ヘルニア手術を施行された成人男性患者を対象と し、前立腺摘除術後に発生した鼠径ヘルニアについて検討した。 上記の 3 年間で鼠径ヘルニア手術を施行された成人男性の患者数 は 414 人（442 病変）であった。そのうち、前立腺摘除術後の症 例数は 10 例（2.4%）であった。右側が 9 例・左側が 1 例であった。 JHS 分類によるヘルニアの型は、１型が 9 例・２型が 1 例であった。 発症時期は、10 例中 9 例が術後 2 年以内であった。術式は、全例 メッシュプラグを用いた修復を行った。平均手術時間は 37.1 分で あった。また、10 例のうち当院にて前立腺摘除術を施行されたの は 7 例で、平成 18 年 7 月から平成 20 年 10 月の間に施行されてい た。その間当院において施行された前立腺摘除術は 68 例であり、 10.3%の発症頻度であった。検討した結果を提示し、文献的考察を 加え報告する。 HP-100 前立腺全摘術後の鼠径ヘルニア症例の検討 ＪＡ北海道厚生連 札幌厚生病院 外科 谷岡利朗、横田健太郎、川村秀樹、角田佳彦、渡会博志、 横田良一、山上英樹、秦庸壮、田中浩一、益子博幸、 石津寛之、岡田邦明、安達武彦 【はじめに】当科における前立腺全摘術後の鼠径ヘルニア手術症例 を検討した。 【対象】2004 年 1 月 1 日から 2009 年 12 月 31 日まで の 6 年間に当科で行われた男性成人鼠径ヘルニア症例 311 例中、 前立腺全摘術後の 32 症例（10.3％）を対象とした。 【結果】前立 腺全摘術後全 32 症例の内訳は、前立腺癌が 30 例 (94% )、前立腺 肥大症が 2 例 (6％ ) であった。日本ヘルニア学会による分類別では、 I 型が 23 例 (94% )、II 型が 2 例 (6% ) であり、III 型、IV 型、V 型 の症例は認めなかった。術式は全例 Mesh-Plug 法で行われた。平 均年齢は 70.4 歳 (59 ∼ 89)、平均手術時間は 57.3 ± 9.3 分、平均出 血量は 3.1 ± 2.6ml であった。前立腺全摘術から鼠径ヘルニア根治 術までの期間は平均 4.0 ± 5.5 年であり、II 型の 2 症例では 21.5 年 と長かった。 【考察】当科では鼠径ヘルニア手術を主に Mesh-Plug 法と PHS 法で行っており、さらに 2008 年 10 月から Direct Kugel 法を取り入れている。しかしながら、前立腺全摘術後の症例では 腹膜前腔の癒着により、同部の剥離が困難のため全例 Mesh-Plug 法で行われた。 281 ヘルニア学会-冊子.indb 281 2010/03/19 11:57:07 ハイ ブ リ ッ ト ポ ス タ ー ハイブリッドポスター（一般演題） HP-101 前立腺全摘出後鼠径ヘルニア（RPRIH）を予防 する手技の考案と短期成績 1 山形県立新庄病院 外科、2 山形県立中央病院 泌尿器科、3 山形県立中央病 院 外科 長谷川和住 1、沼畑健司 2、尾形幸彦 2、菅野理 2、星宣次 2、 飯澤肇 3 【はじめに】RPRIH は約 13 ∼ 21％に発生し、約 9 割が 1 型ヘル ニアであり、また術後早期の発生が多いと報告されている。当 院においても 2005 年∼ 2008 年に RRP を施行した 350 例中 40 例 (10.8% ) に鼠径ヘルニアの発生を認めた。発生までの期間は術後平 均 8.8 ヶ月。6 ヶ月以内の発生が 52.5%と早期に発生していた。演 者は術中操作および腹壁筋膜の層構造より RPRIH の発生機序を 推察し予防策を行った。【推察】1 型ヘルニアの原因は剥離操作に よる shutter mechanism の低下から相対的内鼠径輪の開大を起こ し、遺残した腹膜鞘状突起の開大・再疎通により発生すると考え られた。 【予防手技】予防策として spermatic sheath の剥離を行い、 精管・精巣動静脈を露出し、内鼠径輪の高さで腹膜鞘状突起を腹 膜前腔側に落とし、内鼠径輪の縫縮を行った。手技に要する時間 は片側平均 5 分であった。 【結果】2009 年 1 月より 81 症例 162 ヶ 所に施行した。追跡期間平均；228.7 日 (52 ∼ 391)、中央値；286.5 日。現在まで鼠径ヘルニアの発生は 1 例も認めていない。【考察】 1.RPRIH の発生機序は推察のみで解明されてはいないが、発生率 の高さを鑑みると防ぎ得るのであれば予防策を講じる必要がある と考えられる。2. まだ追跡期間は短いが、簡易な手技で高い予防 効果が期待できると考えられる。 HP-102 8mm のプリーツドレーンの抜去部に嵌頓ヘルニ アをきたした 1 例 立川綜合病院 外科 松岡弘泰、蛭川浩史、小林隆、添野真嗣、佐藤優、多田哲也 【はじめに】腹腔内のドレーン留置の稀な合併症として、ドレー ン抜去部に発生するヘルニアが知られており、径 10mm 以上のド レーンの使用で発生頻度が増加すると報告されている。今回われ われは、8mm のプリーツドレーン抜去部に発生した嵌頓ヘルニア に対し、小腸部分切除を行った 1 例を経験したので、文献的考察 を加え報告する。【症例】86 歳、男性。腹痛を主訴に救急搬送さ れた。腹部大動脈瘤破裂の診断で、心臓血管外科にて人工血管置 換術が行われ、腹腔内に 8mm のプリーツドレーンが留置された。 術後ドレーンの持続吸引は行われず、第 5 病日に抜去された。第 8 病日に嘔吐が出現し、ドレーン抜去部の膨隆がみられた。腹部 CT にて同部位への小腸の嵌頓とこれに伴う腸閉塞と診断された。 用手的還納は不可能と判断し緊急手術を施行した。術中所見では、 ドレーン抜去部に約 7cm の小腸が嵌頓、壊死に陥っていたため小 腸部分切除を行った。術後、誤嚥性肺炎から、人工呼吸器管理を 要したが、徐々に改善し、再手術後 54 日目に退院した。【結語】 自験例の小腸嵌頓の原因は、ドレーン抜去に伴い、癒着した小腸 が牽引されたことが原因ではないかと考えられた。8mm のドレー ンでも、抜去の際には十分な注意が必要であると考えられた。 .......................................................................................................................................................................................................................................................................................................... 282 ヘルニア学会-冊子.indb 282 2010/03/19 11:57:08 筆頭著者索引 筆頭著者索引 C Campanelli Giampiero TS-2、基調講演 Chung Min TS-1 あ 合川 公康 PD5-1-7 秋山 岳 PD6-6 朝蔭 直樹 RT1-7 安座間 隆 HP-48 安達 直樹 HP-51 足立 真由実 RT14-1 阿部 勇人 RT12-3 荒武 寿樹 HP-75 安藤 徹 HP-73 い 飯田 豊 KS5-2 石井 利昌 PD7-4 石井 文規 HP-90 石田 晶玄 RT9-7 礒貝 里江 RT14-5 板橋 哲也 RT13-3 伊藤 和幸 RT7-2 伊藤 契 PD3-4、PD5-1-6、RT3-1、LS3 伊藤 重彦 RT6-7 伊藤 誠司 RT2-4 伊東 藤男 RT11-1-2、HP-60 稲木 紀幸 PD2-6 稲葉 毅 PD5-2-4、HP-31 井上 泰介 HP-32 今川 敦夫 HP-84 今津 浩喜 KS6-6、PD5-2-3、RT3-4 岩崎 晃太 PD3-2 う 上田 純志 HP-85 植田 剛 PD6-5 上塚 大一 HP-15 植野 望 KS2-7、RT11-1-1 上村 佳央 HP-55 臼井 由行 HP-53 梅田 晋一 RT4-3 梅邑 晃 RT7-9 裏川 直樹 PD2-3 え 江川 安紀子 PD6-8 江口 徹 PD5-1-4、LS1-1 枝元 良広 ES2、LS4 榎本 浩也 HP-81 遠藤 公人 RT6-6 お 太枝 良夫 RT4-5 大谷 弘樹 HP-21 大谷 裕 HP-80 大津 将路 HP-12 大塚 裕一 HP-37 大西 直 RT7-11 大野 通暢 HP-59 大野 康成 HP-14 大原 忠敬 HP-19 太平 周作 RT11-2-4 岡 伸一 HP-88 岡崎 靖史 HP-86 岡田 真典 HP-6 岡本 正吾 KS3-5、RT7-12 小川 稔 HP-39 沖田 浩一 RT11-1-7 荻野 直己 HP-50 荻野 信夫 RT11-1-4 奥村 晋也 RT9-6 小田 斉 KS6-4、HP-43 小根山 正貴 PD2-4 小野田 貴信 HP-36 尾本 秀之 HP-70 か 甲斐 正徳 HP-44 賀川 義規 KS4-7 柿添 三郎 PD2-2 柿沼 孝泰 RT7-4 片山 智博 HP-35 勝本 富士夫 KS6-5 283 ヘルニア学会-冊子.indb 283 2010/03/19 19:32:06 筆頭著者索引 加藤 弘明 RT13-7 加藤 悠 KS2-5 門川 佳央 PD3-1、HP-96 金森 豊 RT6-4 神山 剛一 PD6-4 川口 雅彦 KS4-6 川崎 篤史 PD6-7 川崎 誠康 RT12-4 川瀬 仁 HP-30 川中 博文 PD2-1 川辺 昭浩 PD1-6 川村 徹 KS1-4 川村 英伸 RT11-2-3 川本 聖郎 PD5-1-2 川原田 陽 KS2-6 き 木川 岳 KS3-3 北濱 昭夫 KS5-4 北村 雅也 KS3-6、HP-28 北村 陽平 RT1-4 木下 綾華 HP-87 木下 敬史 PD5-1-5 木下 隆 BS4 木村 和孝 HP-45 く 葛岡 健太郎 RT4-8 久保田 啓介 KS5-3 久山 寿子 RT8-2、RT8-4 栗栖 佳宏 KS6-9、RT3-3 こ 小泉 哲 RT5-5 小泉 大 KS4-3 小出 紀正 HP-8 腰野 蔵人 HP-26 五反田 幸人 HP-47 小林 聡 RT11-1-6 小林 慎二郎 RT12-5 小林 成行 HP-72 小林 ゆかり RT2-1 小山 勇 KK 近藤 恭司 HP-78 近藤 正人 RT9-5 さ 齊藤 直人 RT6-3 坂本 太郎 PD7-1 向坂 英樹 HP-93 佐久間 恒 KS2-8 柵瀬 信太郎 ES1 櫻庭 一馬 RT2-2 佐々木 義之 HP-74 佐藤 崇文 PD7-5 佐藤 宏彦 RT11-2-6 佐藤 康 KS3-4 澤田 芳行 PD5-2-2、LS2 沢辺 保範 RT7-3 し 塩崎 弘憲 HP-1 執行 友成 KS1-3、KS6-1、PD5-2-8、LS3 重光 祐司 RT11-1-3 篠崎 幸司 RT13-5 篠田 知太朗 RT5-6 柴田 雅央 RT10-5、HP-99 嶋田 元 KS3-8 島田 長人 PD4-2 清水 智治 HP-57 清水 保延 RT8-5 白井 久也 HP-76 白畑 敦 HP-33 城間 伸雄 HP-25 新村 一樹 RT7-6 す 末廣 剛敏 RT12-1 菅 敬治 HP-63 鈴木 一也 KS1-5 鈴木 俊亮 RT9-4 鈴木 伸康 RT13-1 須藤 一起 RT4-2 砂川 理三郎 HP-29 住吉 康史 HP-24 諏訪 勝仁 KS4-2、RT11-2-1、BS5 そ 宋 圭男 RT4-4 曽我 真伍 RT7-8 曽田 均 RT12-2 284 ヘルニア学会-冊子.indb 284 2010/03/19 11:57:09 筆頭著者索引 園田 洋史 HP-41 た 中島 紳太郎 PD6-2 中嶋 昭 LS1-2 仲地 厚 HP-3 多賀 誠 RT12-6、HP-91 中西 保貴 RT9-2 高尾 信行 RT11-2-5 中野 敢友 RT10-7 高木 和俊 RT6-2 長浜 雄志 KS3-1、RT4-9 高橋 俊明 RT7-14 中林 幸夫 PD2-5 高本 香 RT9-8 長久 吉雄 RT11-1-5、HP-69 高山 祐一 RT5-2、RT6-5 中山 茶千子 HP-71 竹原 清人 HP-11 名久井 雅樹 PD6-3 竹村 真一 HP-27 楢原 克典 HP-17 竹本 法弘 HP-42 田島 陽介 HP-5 に 龍見 謙太郎 HP-79 新津 宏明 HP-49 田中 知行 RT6-1 西原 雅浩 HP-16 田中 征洋 HP-23 西前 香寿 RT7-10 谷 明美 HP-77 西村 元一 KS1-1 谷岡 利朗 HP-100 丹羽 英記 KS6-3 つ 辻田 美紀 RT7-1 辻村 朋子 RT14-4 筒井 信浩 HP-46 の 野中 雅彦 HP-7 は 堤 敬文 RT10-1 長谷川 和住 PD3-3、RT1-5、HP-101 津村 裕昭 RT3-6、HP-89 長谷川 慎一 RT1-2 鶴間 哲弘 RT2-5 長谷川 健 HP-38 て 寺倉 宏嗣 RT8-1、RT8-7 と 畑地 慶三 HP-40 蜂須賀 丈博 KS3-2、KS4-8、BS1 馬場 研二 HP-67 濱口 哲也 HP-56 濱崎 幸司 PD7-3 土井 克史 RT7-7 早川 哲史 PD7-6、BS3 土井 貴司 RT5-1 林 賢 PD5-1-3 東海林 裕 RT4-1 坂東 儀昭 PD1-5 藤解 邦生 HP-2 遠山 信幸 KS4-1 ひ 富川 盛雅 RT10-6 蛭川 浩史 KS2-4、RT7-13 冨永 ルミ子 RT14-2 廣岡 映治 HP-52 な 内藤 稔 RT5-4、LS2、LS3 廣瀬 友昭 PD3-6 ふ 中川 国利 PD7-2、HP-97 深野 敬之 RT9-3 中川 秀之 RT7-5 福崎 孝幸 RT4-6、RT10-2 中川 基人 HP-64 藤井 圭 KS6-8 中嶋 潤 PD7-7 藤井 圭 PD5-2-6 285 ヘルニア学会-冊子.indb 285 2010/03/19 11:57:09 筆頭著者索引 藤澤 健太郎 HP-94 守 麻理子 HP-82 藤田 定則 KS6-2 守永 圭吾 PD4-3 藤野 啓一 HP-92 森村 敏哉 RT8-3 藤原 一郎 HP-68 諸冨 嘉樹 RT8-6、RT8-8 二渡 久智 KS5-1 文元 雄一 KS2-2 古川 俊治 PD5-2-7 ほ や 八木 雅幸 HP-83 安本 明浩 HP-18 矢野 秀和 HP-95 堀 孝吏 RT1-3 山崎 信義 HP-20 本田 朋 HP-13 山田 誠 RT10-3 本田 善子 RT11-2-2 山本 海介 PD5-2-5 ま 山本 大輔 KS2-3 山本 剛史 PD5-2-1 前田 耕太郎 PD6-1 山本 徹 KS2-1 前田 栄 RT6-8 鎗田 哲暢 PD1-1 牧田 直樹 HP-22 牧野 孝俊 HP-10 桝見 清子 RT14-3 松井 貴浩 PD4-4 松岡 弘泰 HP-102 ゆ 弓場 孝郁 RT9-1 よ 松下 晃 RT2-3 横山 隆秀 PD3-5 松原 猛人 KS1-2 吉川 俊輔 HP-4 万代 康弘 PD5-1-1 吉田 正 RT13-6 み 三上 隆一 RT12-7 三澤 健之 RT10-4 水谷 憲威 HP-9 宮川 雄輔 HP-61 宮木 祐一郎 HP-65 吉田 光宏 HP-34 吉村 智士 HP-58 り 李 基成 RT13-4 わ 宮坂 大介 HP-62 若杉 正樹 KS4-4、RT1-1 宮崎 恭介 KS6-7、PD1-2、BS2 和田 英俊 KS3-7 宮下 正 PD4-1、HP-66 和田 秀之 HP-98 三輪 史郎 RT5-3 和田 寛也 PD1-4 む 渡瀬 誠 PD1-3 渡邊 栄一郎 HP-54 武鹿 良規 RT4-7 渡部 和巨 KS1-6、KS4-5 宗方 幸二 RT1-6 渡井 有 RT3-2 も 本山 博章 RT2-6 森 和弘 RT3-5 森 琢児 RT13-2 森 毅 PD3-7 286 ヘルニア学会-冊子.indb 286 2010/03/19 11:57:09