ナンカイライディングスクール参加申込書

ナンカイライディングスクール参加申込書
【申込開催日】
※申込日の□に を入れてください。
第1回
4月18日㈯
第2回
6月13日㈯
第5回
9月20日㈰
第8回
神戸スポーツサーキット
第4回
神戸スポーツサーキット
第7回
大分・オートポリス
5月10日㈰
第3回
7月4日㈯
第6回
10月31日㈯
第9回
静岡・デイトナ森町
5月30日㈯
名阪スポーツランド
名阪スポーツランド
9月5日㈯
神戸スポーツサーキット
名阪スポーツランド
11月21日㈯
神戸スポーツサーキット
誠に恐れ入りますが、太枠内の項目を正確にご記入願います。
フリガナ
日中の連絡可能 TEL：
氏名
緊急時連絡先 TEL：
続 柄：
郵便
番号
都 道
住所
府 県
生年月日
（西暦）
：
年 月 日（ 年齢： ）
【参加車両】
メーカー：
血液型：
A ・ B ・ O ・ AB （ Rh： ＋ ・ − ）
【実乗車経歴】
H ・ Y ・ S ・ K ・ 他（ ）
モデル名：
6ヶ月未満 ・
5年未満
年式： 年式
排気量： cc
・
性 別： 男性 ・ 女性
【過去ライディングスクールの参加経験】
1年未満
5年以上
・
・
ナシ ・ アリ
3年未満
10年以上
※注意：免許歴ではありません。
【二輪車使用状況】
参加経験のあるスクール名をご記入ください。
（ ）
【自己申告】
普段どの様にバイクに乗っていますか？ あてはまる項目に を入れてください。
あなたの技量はどの段階だと思いますか？
□ 業務用（バイク便等） □ 通勤 / 通学 □ 休日ツーリング □ 街乗り（移動手段） □ サーキット走行
□ スクール参加 □ 競技目的（ジムカーナ / エンデューロ等） □ その他（ ）
1 ・ 2 ・ 3 ・ 4
（上級）
※複数回答可
（初級）
※グループ分けの参考にします。
※この参加申込書に記入された個人情報は、
スクール運営以外には使用致しません。
参 加 誓 約 書
私は、
ナンカイライディングスクールへの参加にあたり、以下の事項を誓約し、署名、捺印を致します。
1. インストラクターの指示を守ります。
5. 受講中に発生した事故等で、主催者、
スタッフ及び、他の参加者に対し
責任追及や、損害賠償の請求を致しません。
2. 主旨をよく理解し、安全確保に努めます。
3. 体調は、万全な状態で参加します。
6. スクールで撮影したビデオ・写真等については、一切肖像権を
要求致しません。
4. 車両は、点検・整備を行ったうえ、安全な状態で参加します。
平成 年 月 日
参加者名
親権者署名 ※未成年のみ
印
印