Untitled

大腸癌発生経路における遺伝子変化
(早期癌の形態分類に基づく検討)
梅 谷直亨
目次
目的
対象と方法
5
1.対象と進行度分類および形態分類
5
2
. D~A 州出
1
0
3‘/(-rascodon1
2点突然変異の検出
1
0
4
. APCl
¥
K R変異の検出
1
3
5 経過観察症例
1
9
6
. 統計処理
1
9
結果
22
重傷形態と組織型
1
.n
22
題の形態とj
医療設大径
2 腺j
22
:
>
. sm 浸潤癌の形態と1
重傷最大径
2
5
4
. /(-，お変異
2
5
5.APC変 異
30
6
.，
A
.PCと /
(
r
a
s
.変異の関連
30
7
. 経過観察症例における形態変化
3
7
考察
4
0
1 形態変化
4
0
2 検体の収集と形態分類，組織型分類
4
0
4
. 癒発生経路における遺伝子変異
A&dιτdq
J
重蕩最大径
/
，
，
) 腺臆の形態とI
s
) smi:支潤癌の形態と腫揚最大径
ρ
nupnupnv
3 サイズの違いの影響
4
7
dqAA RU
B)
マt nw
dq3
f{
r
a
s変 異
rlPC変 異
C) AP
，
C!
(
r
a
sに柑闘がない
A)
まとめ
5
5
参考文献
56
目的
大J詰癌発生経路において 腺J重から泌がTh生するという， a
denoma.carcinomas
e
q
u
e
n
c
e
T
晴樹の前駆体であると一般
(
A
C
S
)の古典的な概念、 J;はJ
よく受け入れられており .
1
削垂l
士大1
'
に考えられている
:
1
1
:
拠として，大腸痛と 1
1
車滋の合併率が高
古典的 ACSの概念を支持する 1
L、
P 大腸癌と腺J
軍の分布が頬似している，大腸服純 !
i
Eの.
¥
色
.
r
，は米治療の場合弘、ど 4
0議前に
1
島
根i
で死亡する，経過観察中 l
こ隙l
胞が婚になったという臨床的データがある，腺Ilill:内に
大1
a
]
'
c
皿 o
mai
ns
i
t
uと昨びうる変化を認めることがまれではない，という事実が挙
恨
￨局十世の c
げられている
3
ここで認殺されている総の前駅体としての腺頗は， p
o
l
y
p
o
i
dadenomaで
あり，従って，想定されている施発生経路は p
o
l
y
p
o
i
dpathwayと友視することができる.
そしてその発育経路はある程度臨床病思学的に解明されてきた
I
.
j
ところが， 1
985年に大1
1
晶表面劉保 l
陸が最初に報作されて以来日.特に n本において似!
?倖曲L の中~~科目的の大 11島内悦鏡検1t'の附加により，多くのぷ而型 11虫11m がずE 比されるようにな
った
7
.)
5
そして τ 通常の p
ol
)
中
.o
i
dadeno
.
m
aと比 '
1
攻して拘化率が高率であること，桜;
1
英筋
板が緋いことから容易に粘膜下 1
長l
i
問を起こすであろうと考えられることから，表面型1
I
車場
は大I1易量告 発生において臨床的に重斐な位慨にあると1l:t~主されるに至った 5.8.16- 1 8
さらに，経過観察伊l
や見逃し旋例 などを対象としたレントゲン上の遡及的検討により ，
i
土芸性ポリープから進行強への発Tl'進展は析で，小 さな純益性l
腺I
J
直あるいは短茎性，広滋
J
車
1
1
車からの発育進展が主たるノレートである可能性が示されるようになった
性I
商型脆務でも長期経過観察例が f
せられ
1
9，
221
進展する証拠が示されるようになった.
1
9
.
2
2
また.表
早期泌までは大きな形態変化を伴わずに発育
iJEって，大腸摘の努生経路として. p
o
l
y
p
o
i
dpa
出 wayの{也に大腸粘膜から腺1
垂を経巾
せず正H妥結が発生するといういわゆる "
denovoJ苦悩" や，友商烈腺1I<fiからの~'I\~.すなわ
ちn
o
n
p
o
l
y
p
o
i
dpathwayが大路泌稽生経節として
r
f
t
E
することが惣定されるようになっ
f
'
_2
12
:
待 24
・ 』 ー
大腸絡は遺伝子変化の喜子秘によって生じるとわかっており
これまでに AP
，
C [
(
1・
'
8
S
.
p53
，DCC
，M C
，
C ミスマッチ修復 j
f
i(sf-品品などの多数の遺伝子異常・が発見され，検討
l
s
t
e
i
nらによって提i科されている岨36，
3
1 このモ
されている， i1主伝子変化のモデルは Voge
デルにおいては， 1
災1
1に示した如く. ，腺胞の段階主でに大きく関与している遺伝子変化は
APCと [(-r8Sと有えられており .APC遺伝一千変異{立)腺眼形成のI弘和]の段階で~じ礼服lIifi
のサイズと 異慰皮の進行に J
fL行して /(.r
a5泣伝子の点突然変 N
が生じ，
1
1
重傷の進展の問に
f
i
i
l
i
l
l
伝子の変異が債依されるとされる.
いくつものその他の務抑f
弘'米で広く認、議されている p
o
J
y
p
oi
dpathwayをJ.
f
議 とした
この泣伝子変化のモデノレは1
n
p
o
l
y
p
o
i
c
lpathwayの (f-伝については巧織されていない.しかし ，ぷ而平
ものであり. no
坦陥 r
U
I引 の早期続においては [(-ras変異が認め られないという幸I
H
'i-がなされ悶.p
ol
ypoi
d
pathwayとは具なる遺伝子変化を示す発棺i
経路が不 l
俊されるようになった.山形らは，表
面型1
則重の
[
(
1
'
a
5変 3
耳率は
po
l
y
p
o
i
c
lade凶 maよりも干f立 に 低 い こ と を 示 し ぺ さ ら に 非
po l ypoid 慰の瑚舶を示す粘膜下照 (sm) 佼~司摘は， p
o
l
y
p
o
i
d1
'
1よりも [(.1-a5変異の率が低い
ことを示した
M
すなわち， no
np
ol
y
p
o
i
dpathwayは，遺伝子変化において， pol
ypoi
d型
I
J
良服を経由する po
l
ypoi
dpathwayと民なっていることを示したこれらの結呆は他の研究
時
2
図1.大腸癌発生における遺伝子変化のモデル
一
一
一・
一、n一
U一
1一
j
e
一
i-
P
A
-
Lu'
E
-
一
一
-6Et-
- ・
一
-nHU-
一
-9u
-
一
N一
一m
i
一 O一
よ
APC
￨
D
y
s
p
l訓 cA
b
e
r
r制 C卵
F
o
c
iI
↓
￨
E
a
r
l
yAdenomaI
J
K-ras
￨
I
n
t
e
r
r
n
e
d
i
a
t
eAdenomaI
よ
￨La
叫
DCC/DPC4/JV18?
川
denoma
￨
p
S
3
よ
￨CarcinomaI
よ
O
t
h
e
rChanges?
￨
M
e
t
a
s
t
a
s
i
sI
区i
n
z
l
e
rK
-3-
W
，
V
o
g
e
l
s
t
e
i
ns，Cel1
9
9
6
;8
7
:1
6
5
.(1ーによっても￨百]様の結果が符られており山実際に n
onpo
1
l
'
Po
i
dpa
t
hwayが作在するこ
とが強く示唆された.
p
o
lyp
o
i
dpatbwayにおける APC遺伝子の関与は術ど解っておらず，
しかし，この non
友百日現腺肢においても，その形成段階で APC巡 f
五 f
変災か生じているのかどうかも未だ明
らかにされていない.そこで，我々は、過去の続例を詳細i
に検討し，大 H
品目重iiJの特に形態
n
po
l
y
p
o
idpat
hwayにおける APCi
立伝子変化の関与を解明する
と進行度に注目して. no
こととした
(
.
r
a
sの叉汁:についても検索を行い.APCとの f
関連性を険討し，
また，同 H寺に J
po
l
y
poi
dpa
thwayにおける治生メカニズムを明らかにすることを目的とし
大腸錨の ooo
た
同時に，経過観察症例を対象として. JI喧痕の ~I探の形態変化の稗肢についても遡及的
に検討し，怨定した経絡を検証した.
-4-
対象と方法
T
対象と進行度分類およ び形態分類
1988年から 1998年に手術的もしくは内恨鋭的に切除された 63の腺胞と 1
00の浸i
問痴
を対象とした
東京大学医学部|制属病院大11品目t門外科の症例の他に，
二 楽病院 目
~t rn_大学
病院，福岡大学筑紫病院，岸和田徳川会病院か ら，一部検体ーの従供を受けた.家白書i
'
l
:
大
!
揚
l
制限症の白、将'
)
:
t
_び l
n
t
e
r
n
a
t
i
o
n
a
lC
o
l
l
a
b
o
r
a
t
i
v
eGroupouHNPCCの診断基準日を満たす
he
r
e
d
i
t
ar
yn
o
n
.
p
o
I
Y
P
o
$
i
sc
o
l
o
r
e
c
t
alcanceιHNPCC)の怠
家族性非ボリポーシス大腸磁 (
者の検体は除外した.
主分組およ て
刈形態分類は，ホ ルマリン回定されたハ
検討対象とする臨擦の選択と，進行j
ラフィン包埋ブロックからの薄切切片の HE染色を冗に行った.分議は，筆者及び二人の
共同研究.
{i-Iこよって遺伝子解析とは秘立して行われた
腺Jj車は，組織学的に低奥倒j
立もしくは1j1
)
'
I
A
V
Jrに分
mされたものの一部を無作為に選択
した.ただし後述する s
upe
l
'
f
i
ci
a
lde
p
re
s
s
edadenomaは，まれな I
F
fI掲であるので， 期間
中に待られた評価可能な全検 l
<fi:を対象とした
íni ，l\'.，~\~度のlI'ft協は，背長を統ー するために
除外した
腺l
胞の形態学的分類は以下の !
mく定義した
Supe
r
f
i
c
i
aIadeno
maは，その病変部の粘
膜筋板からの高さが， f.!iIlLllのìE 1~-~~jrn良の高さの 二倍を越えない 11'中仰と定義し 17
それ以上
の除起を伴う F
提起型腺胞を p
o
ly
p
o
idadeL
lo
maと定蒸した さらに s
upe
r
f
i
c
i
a
lade
nomaの
うち
I
50%
以七の部分において，その病変部の粘膜筋板からの声i
さが j
詞聞の正常粘膜の高
防施取り敏い
さを舷えない1Iifi.磁(すなわち，大I
-5-
m約
1
6における
I
lc
.Uc+I
la
.I
I
b
)を
s
upel
・
f
ic
i
a
Jde
p
r
e
s
s
edadenomaと L
.それ以外を s
uper
f
i
c
i
al
el
e
v
at
e
dadenoma(すなわち，
大H
防総i
取り十泣い規約刊における I
la，I
1a+l
Jc
) とj
i
!i分顕した
Pol
)
中o
i
dadeno
ma
.
.
a
Je
l
e
v
at
e
dadeno
ma.s
upe
r
白c
i
a
lde
p
r
e
s
s
e
dadenomaの各々 の腺J
I
藍の代表的な
s
upe
r
f
i
ci
綻i
織学的所見を図 2に示す.これ らの形態ヤ的定義に従い. 63の!州電を， 31の p
ol
ypo
i
d
， 32の s
upedi
'
c
i
alade
nomaに分額 し，後r，-は 17の s
uper
f
ic
i
alel
e
v
a
t
ed
adenomaと
5の s
l
l
pe
r
f
i
c
i
alde
pr
e
s
s
e
dadenomaょう〉頒した，
ade
nomaと 1
7交問痴は，その浸潤J支に 1if:い，判íß~T的説 jl司早期戚 (sm 悩)と s 凶有ÍìÎi照浸潤illi行癒 (mp
悩) 1
こ分領した
m 筋は. 1991年から 1995年の検体を対象とした. s
m 癌の形態学的分績は以下の如く
定義した
P
o
l
y
p
o
i
dc
a凶 i
n
o田 aは周聞の正常粘脱仁にi
防協組織の辺縁が張町出すように成
o
n
p
o
l
Y
P
Q
i
dcarcinomaI主 '1 J 火に I~(t r l] を持ち，辺紋に lJ'fH!l組織 は
長する版協であるとし .n
突附 しておらず，悶凶を疋1s
・'粘膜で取り 凶まれているI
J
削減でめるとした
P
o
l
y
poi
d
c
a
r
c
i
noma，n
o
n
p
o
l
y
p
o
i
dcarcinoma の各々の 1 ~ 1室 内'J な組織 ';~(I':J '9r ç~ を図 3 に吊す
これ
i
f
:
い .66の sm癒を， 47の p
o
l
Y
P
o
I
dC
Hl
'
c
I
J1
0
maと
， 1
9の non.
pol
ypo
.
i
d
らの形態学的定義に l
m総ば分頒不能
c
a
r
C
l
n
o皿 aに分類した.はっきりと分類することが出来なかった 6つの s
m斜の一部の検体にはー図 4に示した刻]く. 1
I
車f
I
唯成
として今回の 研究対象から除外した .s
分の (
JH
i
'
ー
が認められており， これは j
保腿としての段断を経て艦へと t
生皮したことを強く示
旅腿成分の (
J
H
'
r
-の有無を検討した
唆する所見であるため. 1
進行妨 においては形態変化が生じやすし 、
と考えられたため .34の mp癌は形態による制
1
1
分類は適
mしなかった
-6-
図 2 腺腫の組織学的形態分類
A
I
i且 皿
-f
一一守一
A
:Sup
巴r
f
ici
ala
del
10
ma
病変部の粘膜筋板からの高さが，周囲の正常粘膜の高さの二倍を越えない腫蕩
A-I
:S
u
p
e
r
f
i
c
i
a
ld巴p
r
e
s
s
巴da
d巴l10ma
巴r
f
i
c
i
a
la
d
el
10m
aのうち ，50%以上の部分において ，その病変部の粘膜筋板
Sup
からの高さが，周囲の正常粘膜の高さを越えない腫蕩 (
l
Ic，Ic+la，I
f
b)
A
2
:S
u
p
e
r
f
i
c
i
a
le
l
e
v
a
t
eda
d
el
10ma
上記以外の s
up
e
r
f
i
ci
a
Ja
denoma(
I
la，I
l
a+l
I
.
c
)
B
:Pol
ypoi
da
denoma
病変部の粘膜筋板からの高さが，周囲の正常粘膜の高さの二倍を越える腫霧
7
図3
.浸潤癌の組織学的形態分類
A
'‘， n、
内
a
B
~ヒ=
『
司
・
・
・
園
田
-
~旦旦一」
A:
P
o
l
y
p
o
i
dc
a
r
c
inoma
周囲の正常粘膜上に腫蕩組織の辺縁が張り出すように成長する腫蕩
B
:Nonp
o
l
y
p
o
i
dc
a
r
cI
I
loma
中央に￨格凹を持ち ，辺縁に臆蕩組織は突出しておらず，周囲を正常粘膜で取
り囲まれている 1
重傷
-8
-
図4
.腺腫成分を伴う s
m浸潤癌
PoJ
ypoi
dCar
ci
noma(
内視鏡切除標本)
腺臆成分を有する内視鏡切除された pol
yp
oi
dca
r
ci
nomaの一例 .粘膜下層浸潤を
伴う高分化腺癌で‘
あった
Pol
ypoi
dca
r
c
i
nomaの約半数は腺腫成分を有しており，腺腫から癌が発生したこと
pol
yp
oi
dc
a
r
ci
nomnにはこのような腺腫成分を有するものは認
を示唆している Nonめられなかった.
-9
-
宮 田 島F
ー
2. DNA抽出
定されたパラフイン包埋ブロ ;
;
1
)から. 20~1 1 '1のパラフイン包思切)，を作
ホルマリン￨重l
製し，隣按した切 j
十の HE染色を参考・にして顕微鏡下にI!，f(務部分を j正確に切り I
J
Iす .
Ml
，
(
m
i
c
r
o
di
s
s
e
c
t
i
o
nmethod) を
m，、て. J隙服においては肢も良型の強いと j己われる部分を，
2
の面積で切り
I
唱繊細胞が訟に耳奇跡:している部分を，約 4nun
錨においては浸判部を中心に1
l
¥'
i
t
細胞に限られ，殆どの正
/uし .DNA抽 出のための組織を得た.正常細胞の浪人はほぼIi
針
，1
1
胞は検体からは胡除された
常 上l
su
l
f
a
te(
S
D
S
)
p
r
o
t
e
i
n
a
s
eK
科られた組織を脱ノ々ラフィン後に sodiumd
o
d
e
c
y
l
により rl~ 化し .
DNA を pb C L1 01-chloroform-isoamyl
al
c
o
h
olに
t
h
a
n
o
l沈 殿 し て 新 製 し た 何 段 終 的 な DNA濃度は吸光度のiJll)定により 20
より 抽 出 し
， e
ng
/
μ
11
こ調
'
!
r
t
した
3
. K
r
a
scodon1
2点突然変異の検出
[(-ras変良は，散発性大l
防総において
の点突然変具を倹索した
77-82%の変践が集 r
l
'するとされる却崎 c
o
d
onL
2
DNAを山形 らの用いた j
j法，10，
1
1
である t
w
o
s
担 pPC
R
-
r
e
s
t
r
i
c
t
i
o
l
l'
f
ragmentJ
engthpolymorpb
.
is
回 (
PCR-RFLP)i
去
.訓.
i1叫に より 嶋中高.角平+汗した
(
図5
)
.
まず.c
o
d
o
n1
1に IJ
k
J
i
l
iI
j
'
t
換 をイl
ー
す る変 見 pnm
erにより 1
s
tPCRを行うことで. w
i
l
d
o
d
o
n1
2に対して. ，
I
j
l
l
l
投開平素 l
v
J
v
a
lの認被両日子1
1
を導入した.このl
探. c
odon1
2に
t
y
p
eの c
変3
もがある a
l
l
e
l
eには.MvaIの認識配 91
1
は導入されない. lstPCR産物を MvaI
で処理し
たフラグメントを t
e
m
p
l
a
t
eとして .2ndPCRを行うことで変異を含むフラグメントを選
択的 に 湘幅し，そ の産物 を 更 に MvaJ で処J'~l し た後.
8%p
o
l
y
a
c
r
y
l
a
m
i
d
eg
e
lに よる屯
~
図5
.2
s
t
<
巴PPCR-R
FLP5
去による K-rascodon12pointI]]ulationの検出 (1)
石川
一
exon 1
ιI
S
IPCR
afd
i
g
則
ι Mv
0
1
1
;W
i
l
d:川
1
l
肋
ーーー砂
I
M
l
l【凶a
川
n
1
仁
1
:川
1
4
7h
p
予
_
一
ι2ndPCR
可
'
P
r
i
me
rKRAS2
n
d
R
Mva
l
ι M
附 I
digωt
剛
K-r
a
sc
odon1
2po
i
.
n
tm
u
t
a
l
i
o
n検出のための 2
5
1巴PPCRRFLP(
t
w
o
s
t
e
ppolymer
a
s
e
c
h
a
i
nr
e
a
c
t
i
o
n
r凶 t
r
i
c
t
i
o
nr
r
a
g
m
e
ntl
e
ngt
hp
o
l
y
m
o
r
p
h
is
m)
afで処理することにより ，c
odon1
2に mut
auonを有しない w
i
l
d
PCRp
roduclをMν
r
a
g
men
tのみを切断する .PCRをZ回行うことで，高感度に検出できる
t
ypeの DNAf
電気泳動における移動度の差で ，変異を検出する
ー1
1-
、
.
.
.
.
.
.
ー
気泳動を行い変異の有無を判定した J
s
tPCRにおいては， 20ngの抗l!t
l
¥DNA，各々 0
.]pM
の濃度のプライマー. 2
00m Md
e
m
:
y
r
i
b
o
o
u
c
l
.
e
o
s
i
d
et
r
i
p
b
o
s
p
h
a
t
e
s，0
.
J
2
5単位 Taqボリ
メラーゼ (
Ampi
:
lTaqGnld，P
e
r
k
i
nElme
r
.
F
o
s
t
el'C
i
t
yC
A
)
. 1
0%低の添付バッファー，を
句
含む 5μl の反応混合 i~ を作製し，サーマノレサイクラー (PCR9600. P
e
r
k
i
oElmer)を用い
E
[
9
5"
C1
0分1(ポリメラーゼ活性化)-[94
C3
0秒;5
4C 2分:7
2
'
(
' 1分 J
x30サイクルー
[
7
2"
C 3分]の条件で DNAをi
切断した
l
stPCRにj日いたプライマーは以下の j
盛りである.ここで KRAS-F'は変異プライマーで
あり，枠で凶まれた盗J，liが変 g~ 導入部{立となるー
lG
u¥SF(
f
o
r
wa
:
r
d
)・
5'-ACTGAATATAAACT
l
'GTGGTAG
廿 ωA
自げ3
KRAS-lst.R(
r
e
v
e
r
s
e
)
・ 5
'.GTCCTGCACCAGTAATATGC
・
2;
PCR反応液に ，MvaT 1単位を 1
1
1
1えて調製し J
O
μlの反応混合液を作製し， )I~II浪静議処
a
:
l
f
を3
7
"
Cで 6時間行ったのち，
7
2
"
C1
0分で MvaTを不所化した
2ndPCRにおいては 20ngの Mval処理lPCR産 物 DNA，各々 0
.1pMの濃度のプラ
t
枕 Ta
イ マ - 200m Mde
o
x
y
ri
bo
nucl
e
o
s
i
d
et
r
i
p
h
o
s
p
h
a
t
e
s
.0
.
1
2
51
1
qポリメラーゼ
(
pe
r
k
i
nEl
me
r
(
R
)Ampl
iTaqGol
d
)
，1
0%企の添付パッファー，を合む 5凶 の反応況令液を
11，事~し ， '~--"'Iレサイクラーにて， [
l
!5
'
'
C1
0分ト [
9'
1
"
C3
0砂:54
"
C2分 :72
"
C 1分1x30
サイクノレー [
7
2"
C 3分]の条件で DNAを明偏した.
2ndPCRにj
刊いたプライマーは 1
s
tPCRに月れ、た r
f
f
i
AS.
Fおよび，下記の配 91]のプラ
イマーをfIjいた.
Y
KRAS.2nd.R(
r
e
v
e四 e
)・ 5'.CTATrG1寸GG
A
'
J
'CATA
.
1
'
I
C
G
.
3
'
ー
1
2-
冒 田 島F
ーー
PCR反応液に ， i
¥
J
v
"l 11
単位を加えて 1
0μ!の反応悦合i
伎を作製し，制限師事表処s
gを
3
7
'
Cで 1
2
1
時間行った.
電気泳動の結果.変異を持たない wi
Jd町p
eであれば 77bpのれ agmentとして聞く!fiJ)さ
れ.変異を持つ場合には 1
0
Gbpの n:agmentとして泳!liJ
J
される(凶 6
)
. 各泳動にお l、
て
，
negat
i
vec
on
t
ro
J(
正常 DNA) とpo
s
it
i
v
ec
o
n
t
r
o
l(変巣 DNA) を
[
，;
J
I
I
.
¥
'
Iこ休初Jした.
4. APCMCR変異の検出
APC遺伝子の変興 l
土
， exon1
5にイr-f
fし，散発性大1
1
詰癌の変異の 70%
程度が集中すると
utationc
l
u
s
t
e
rr
e
g
i
o
n(MCR) を検索した.まず， polyme
l
'
a
s
ec
h剖 n
される四日 m
e
a
c
t
i
o
n
s
i
n
g
les
t
r
a
u
dc
o
n
f
o
l
'm
ationpolymorprus
lD (
PCR-SSCP)法措で変異をス夕日ー
l
'
ニングし，ダイレクトシークエンス法制で配列を決定した
ホノレマ リン￨潤定されたパラフィン包J:!1l切片より符 られる DNAは切断，線機されており
!f¥ぃ町ため，長い配列をー度に術'析するのは不可能である
貿が I
このため， MCR領域全長
xon1
5の codon1251から 1536を刷版する一部オーバーラップした 5組 のプライ
を含む e
例7
)
.
マーを合成し，5つの領域に分割して変良の検出を行った(
各々のフライマーの嶋中高対象 DNAフラグメシトは 1
9
4J
復広島「か ら 2
27Y京必対の長さで
あった. PCRにj
刊いた 5組のプライマーは以 Fの通りである.
MCRIF(
f
o
r
w
a
r
d
)
: 5'-AAGGCTGCCACTIGCAAAG-3'
MCRIR(
r
e
v
e
r
s
e
)
: 5
・
-CTI'CAGCTGACCTAGTTCC-3'
MCR2F(
f
Ol'哨 a
.
r
d
)
: 5'-GCTAATACCCTGCAAATAGC-3'
r
e
v
e
r
s
e
)
: 5'-GGTGTCTGAGCACCACTT
l
'.
3・
MCR2R(
ー
1
3
司
冒 固 -
図 6.2-stepPCR-RFLP法による K
r
a
scodon12pointmutationの検出 (2)
Mutant
WiJd
Lane
T1~ T1
8:Tumors
a
l
l
l
pl
es
N:Normalc
o
n
t
T
ol
P:Pos
i
t
i
v
ec
o
n
t
r
o
l
Mutantの PCRp
r
o
d
u
c
lは Mv
alで‘
切断さないために .w
il
dIypeとは巽なる位置の
バンドに泳動される
.T4，T
S
.T6，
T8，T9，T15.T17，TI
8において c
o
don1
2p
o
i
n
l
この例では .T3
l
1
lu
t
a
n
o
nが認められる
ー1
4-
図7
.SSCP;
去を用いた APCMCRにおける変異のスクリーニング (
1
)
Exon1
5
MCR1F
MCR(
m
u
t
a
t
i
o
nc
l
u
s
t
e
rr
e
g
i
o
n
)
一.
.=MCR1R
一.
一.
MCR2F
~ M CR2R
.
一
一
MCR3F =.
MCR3R
MCR4F =J砂
MCR5F
一
一 MCR4R
4
一
一
. 一一
.
. MCR5R
5の codon1
251から 1
536を増幅できる，一部オーバー
MCR領域全長を含む exon1
ラップした 5
組のブライマーを合成したまず，全てのフラグメントを PCRで増幅した後，
0
4Cの一定環境温度で，6%のグリセロールを含む 5%のアクリルアミドゲルで.1600ボ
ルト ，3時間電気泳動した異常バンドを示した部分についてはダイレクトシークェンス
法にて塩基配列を決定した
ー
'
5-
.
.
.
.
.
.
.
一
MCR3F(
f
o
r
w
a
r
d
)
: 5
'
1
寸 CITCAGGAOCCAAATCTC-3'
'
TGOA
A
.OA
'
rC
AC-3'
MCR3R(
r
e
v
e
T
s
e
)
: 5'-CGGCTATC
'
TGOTAAGTGOC-3'
MCR4F(
f
o
r
w
a
r
d
)
: 5'-CAGTGOAA
MCR4R(
r
e
v
e
r
s
e
)
: 5'-AGCATCTOOAAOAACC'rGO-3'
d)
: 5'-GAOTGGACC
守
'AAGCAAOCT-3・
MCR5F(
f
o
r
w3.l'
MCR5R(l'e
V
e
l
'
s
e
)・ 5'-TCCTGAACTGGAOGCAITAT
守
宮
まず，全てのフラグメントの変異を SSC
Pにてスクリーニングした 20ngの納 I
HDNA，
3
2
P_
ATPでラベノレされた各々 0
.1pMの波及苧のプライマー， 200mMd
e
o
x
y
r
i
b
o
n
u
c
l
e
o
s
i
d
e
t
r
i
p
bo
s
phat
e
s， 0
.
1
2
5単 位 Taqポリメラーゼ σerk
i
.
nElme
r
(
R
)A皿 p
l
i
T
a
q
O
o
l
d
)， 10%涯
Iの反応混合液を作製し，サーマノレサイクラーにて， [
9
5
"C 1
0
の添付パ yファー，を含む 5μ
分]ー[
9
4
"C 3
0秒;55
"C 2分:7
2"C 1分1
x4
0サイクノレ
した
[
7
2"C 3分lの条件で DNAを増傾
PCR生成物は， 6%の g
l
y
cel'o
lを含む 5%の pol
y
a
cl'yl
amideg
elで
， 4
"Cの 一定環境
純度下で ， 1
6
0
0ポノレト， 3 時 11.1]'，心主lt.本 ifdJ した.ゲノレは乾燥した筏， X 線フィノレムに ~~YI さ
せ 符 ら れ た PCR産物の むt
e
rに応じて 3時間から 48
1
1
寺H
l
J
餓光した (
図8
)
.SSCPにおい
て異常な泳動パターンを示したフラグメント I
:
l
:，ダイレタトシークエンスを行ってその変
災を同定したー
まず， SSCPと問じ条件で変異部分を含むフラグメントを地偏した .1
% agar
o
s
eg
e
lで
1
00ボル ト， 40分 I
l
r
j泡気泳弱jし，紫外線照射下に PCR生成物の (
f
:
在するバンドを切り出
・0
1，Takar
a，Ots
u，J
a
j
l
a
n
) を用いて DNA
して粉砕後， DNA回収!日フィノレタ- (SUPREC
を 抽出し， さらに ，エ タノーノレ沈殿により 二重量~ DNA フラグメントを 精製し た .続 いて，
ー1
6
図8
.SSCP~去を用いた APC MCR における変異のスクリーニング (2)
a
矢印で示したレーンにおいて .aber
r
a
n
tbandが認められるので，ここに泳
動された f
r
agm巴n
tに変異もしくは p
ol
ypor
p
h
is
m が存在すると考えられる
-1
7-
『
'F4
-
シークエンスに用いろ一車鎖 DNAを持品l
称 PCR法語にて作製した変異部分を含む二重
鎖 DNAフラグメントを t
e
m
p
l
a
t
eとし， f
o
rwa
r
d方 l
t
'
lは 0.3pMの濃度の内(l
J
Uブライ 7 -，
r
e
v
e四 e方向は 0
.
0
0
6pMの濃度の内側l
プライマー， 8
00n
山"-d
e
o
x
y
r
i
b
o
n
u
c
l
e
o
s
i
d
e
.
i
phosphates，0
.
5単位 Taqポリメラーゼ (Pe
l
'
k
i
nELmer{
R
)AmpliTaqGo
J
d)
，1
0%訟の
t
r
0μlの反応混合 i
伎を 1
村民し.サーマルリーイクラーにて， [
!
)
5
C1
0
添付パ yファー，を含む 2
分1
-1
9
4'
C 30秒;52
'C 30秒 ;
7
2
'
C 1分1x35サイクルー 1
7
:
t
'
C 3分lの条件で DNAをi
伺
帆した
問いた 5拠l
の内側プライマーは以下の通りである
MCRlintF(
f
o
r
w
a
r
d
)・ 5
'ーGCCACTTGCAAAGTT1'CTTCT.3'
MCRl
i
.
ntR(
r
e
v
e
r
5
e
)
: 5'-CAGCTGACCTAG1'TCCA
.
'
¥
T
C・3
'
MCR2i
.
nt
F(
f
orwa
r
d
)
: 5にTACCCTGCAAA
1
'
AGCAGAAATA-3'
守v
rrCGAG-3・
MCR2intR(
r
e
v
er
5
e
)
: 5'-TCTGACCACCACT
MCR3int
F(
f
o
r
w
a
r
d
)・ 5'-AGGAGCGA
.
AATCTCCCTCC-3'
i
.
ntR(
r
e
v
e
r
s
e
)
MCR
3
グーでA
'
l
'
CTGGAAGATCACTGGGG-3'
MCR4intF(forwa rd):
グー GGAATGG'I~<\AGTGGCATTATAA.3'
J
I
lC
R4
阻むR(
r
e
V
eI
'
5
e
)
: 5'.CTGGAAGAACCTGGACCCT.
3
'
MCR5intF(
f
o
r
w
a
r
d
)
:5
'ーCACCT
A
.
AGCAAGCTGCAGTA-3'
R(
r
e
v
e
γ
5
e
)
: 5'.GAACTGGACGCA'ïrATTC'T寸~AA.3'
MCR5int
この PCRp
r
o
dl1c
tから DNA回 収 J
F
Jフィノレター (
SUPREC-02，
'
1
'
a
1
泊r
a
) を用いてプライ
マーを取り除き，洗浄して _'
，
f
{
鎖 DNAフラグメントを情 製 し た こ う し て作製した一議鎖
ー
1
8
~
DNAフラグメントは。四S-dCTP と AmershamSequen!ls
eVers
i
o
n2_
07-deaza-dGTPキ
y ト (AmersbamL
i
f
eS
c
i
e
n
c
e_Cl
evel
and.O
b
i
o
) を利JfIL
. ダイレクトシージエンスを行
40%
の尿素を含む 6%の p
o
l
yac
l
'
yl
amideg
e
lで
った
1
2
0
0ボルト， 3
1時間定気泳動し た
2
1
1
制:Jから 4
8
1
1
寺1
1
1]，ぬたした
ゲJレは乾燥した後 .X線 フィルムに癒持させ. 1
検出された
全ての変位は ，反対必 l
向の解析でも碓認し. 2例のシークエンスを行って碓おした 1
(
司9
-
A
.B)
5
経過観察症例
実際に起こっている形態の変化から，必定した痛手l
F
I
:
経路について検討するため，当教
定例におけるi'U品検査の遡及的検討を行った .6カ 村 以
室における見逃しf
正例や，経過観察t
上 のl
f
l
l
械を置いた注1品検査によって経過綾祭され，最終的に手術とな った 1
1例の大腸舗の
及的に忠者の記録を参!被し，その形態変化を検討した
症例を集め，進l
6 統計処理
l足場形態毎 の遺伝子変異の ;!~I今に関する統計守・的 P 1
(
査は
F
i
s
h
e
r
'se
x
a
c
tt
e
stで;i
H1した
m
多i
f
i比較による影響は Bonf
eJ'r
o
n
iの不等式により Pl
也氏の統計学的有なれ1:を判定した.腕
n
径の 検討は， 2 下では Mann羽 川 i
tne
y
'
sU t
e
s
t
. 31
，げでは S
t
e
el
-Dwasst
e
s
tで検討した
l
ー1
9-
"
l
I
"
"
"
晶一
図9
-A.
Ddir
巴c
tS
巴qu
enci
ng~去を用いた APC MCRにおける変
異の検出 (
1
)
Norm
a
l
G
A
T
Carcinoma
C
G
A
T
C
矢印は codon1
4
0
8における '
A'
i
n
s
巴r
t
l
o
nを示しており ，この変異
t
opc
odonを生じて t
r
u
nc
at
e
dAPCp
r
O
l
e
i
nが産生される
の結果 s
-20-
図 9B.
Dir
巴c
tsequenci
ng;去を用いた APCMC
R における変
異の検出 (
2
)
Normal
Tumor
Forward
C
T A
G
C
T
A
G
R
e
v
e
r
s
e
G A T C
矢印は c
od
on1
453における '
C
'から寸'
への単塩基置換 (Gl
uωStop
)
'ひt
er
nが産生されるー
を示しており ，この変異の結果 t
r
u
nc
at
e
dAPCp
D
i陀 cts
e
que
n
c
巴は，両方向から行って結果を確認している
正常のバンドも同時に認められているが，これは変異を持たない正常
細胞の混入によると考えられる
-21
.
結果
1. 腫揚形態と組織型
s
m 浸i
l
型癌における腹筋形態の割合は。p
o
l
y
p
o
i
dc
ar
c
inomaが 47検
(
4
)
， n
o
n
p
o
l
y
p
o
i
.
d
ca.
・
Clnomaが 1
9検体であり，分額不能が 6険
{
本(
f
(Eしたことを..1>
.
1
岨すると，それぞれ sm
浸測結全体の 65%，26%であった
腺純であった
絞りは中分化j
始どの s
m &~持続は刈分化1息筋 (52/6 1 . 85%) であり，
各々の車t
L
i
i
l
V
¥
'
lの知l
合は， p
o
l
y
poi
dc
arcinomaと oonp
o
J
y
p
o
i
d
c
a
l
'C
凹 o
maで大きな業 l
土認められなかった(po
J
y
po
i
d:I
匂分化 87%，'
!
，
分
化 13%;noo告i
分 化 84%，中分化 16%)， P
o
l
y
p
o
i
dc
剖・ C
IJ10maのうち 49%がI
J
取腿成分を作っ
p
o
l
y
p
o
i
d
:I
o
r
トp
o
l
y
p
o
i
dc
出 C
回 o
maにはj
保胞の併作は認められなかった(奈 川
ていたが， n
P
o
l
y
p
o
i
d
o
n
p
o
l
y
p
o
i
dcarcinomaの!
官
]には， JI品目車成分の (T-イEの千f!R~ において統計学的
carcmonlaと n
な有志t
z
去が存症した (
F
i
she
r
'
se
x
a
c
tt
e
s
t.P<0
.
0
0
0
1
).
2. 腺鰻の形態と腫場最大径
A
虫R
i
J
i
において
p
o
l
y
p
o
i
dadenoma，s
up白色c
i
a
lel
c
v
a
t
e
dadeooroa，S
l
l
pe
r
f
i
c
i
a
ld
e
p
r
e
s
s
e
d
随H
h最大鰐 を上t
妓
， したところ， s
uper
f
ic
i
alel
e
v
at
e
dadenoma，s
l
l
pe
r
f
i
ci
a
l
adenomaのl
d
e
p
r
e
s
s
e
dadenomaはともに p
o
l
y
p
o
i
.
dadeoomaと比1
'
唆し て作意に l
服務経は小 さかった (
P
<0
.
0
1，S
t
e
el-Dwas
st
e
s
む
，
)
(
図 1
0
)
. Supe
r
自c
i
a
le
J
e
v
a
t
e
dadenomaと s
u
p
e
r
f
i
c
i
a
Jd
e
p
r
e
s
s
e
d
I
T
Iには版協符の差は認、められなかった.
adenomaの I
-22-
表1
.sm浸潤癌の形態学的分類と腺腫併存率
形態分類
腫場数腺腫併存率
49% i
P
o
l
y
p
o
i
d
0% _
)
Non巴 出oid
3
5%
言
十
*pく 0.
0
0
01
，
F
i
s
h
e
r
'
se
x
a
c
tt
e
s.
t
-23-
図 1
0 腺腫の形態と腫蕩最大径
30
S
i
z
e
(
l
1
l
l
1
1
)
2
5
.
.
.
.
.
.
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-24-
3. sm浸潤癌の形態と腫場最大径
m 浸潤癌において. p
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表 2に示した如く，腺 I
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iにおいては T
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1%)
であり .po
l
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dcarcino m a の変 且~ i郭 24143 (56%)よ りも作意に低値で
変，
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1
1% 四 .31%) 進行践の変典準
adenomaと比較しても布 意援はないが低い傾向 を認めた (
保服. s
m 法制妨のいずれよりもやや向 1
(
立を示した
はl
l
惚腫において ，形態分類日)
1の各 1
洋とも ，A
ι
J沼S変 異の有無により H重傷応大径には泣いは
認、められなかった (
去3
) ただし， /
I
i
l減 径が 15mm以 上のJ
)
重傷のぬどが K・
P
・
'
as変児険性で
あった
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1筋においても，
l
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}例忠分額l
i
の各鮮とも .K
r
as変異の有無によ りl
極窃j
最大径に
は違いは認められなかった (
表4
)
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5
図 ll
.s
m 浸潤癌の形態と腫虜最大径
汁Size(mm)
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•
70
60
•
5
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pol
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a.
の腫損害最大径よりも大きかっ
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27-
表3
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Kr
a
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)
K
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検体
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形態分類
検体
数
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径 (
mm)
*11.$.
28-
表4
.sm 浸潤癌の各群における λr
a
s変異の有無とJj重湯最大径
ー
形態分類
Pol
ypoi
d
Non
pol
ypoi
d
K
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s(
ー
)
検体 腫場最大
径 (mm)
数
K
/・σS (
+)
検体
数
腫療最大
mm)
径 (
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-29-
.
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，
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.
-
5. APC変異
i
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で 56(
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1
屯務において日'
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り，主主りの 5例 (
友 6に示した如く
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a
4
取込町検であった(友 5，関 12
)
腺服においては A P
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は no
20/47(
43%)と較ベてやや低憶を示したが近い阪であった
進行総の変臭事は 1
4
/
3
3(42%)
であって， po
l
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ma，とほ
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u1l'の変異卒を示した.
腺胞において，形態分類別の各府とも ，APC'æ.')'I，の干 Î ~!告により IJ重傷最大径には逃いは認
められなかった (
表 7) た だ し サ イ ズ の 大 き い1車場では変 5
!i!;を伴うものが多い傾向が認
められた. s
m痛においても .形態分1
罰
百]
1の各併とも ，A P
C変 JIlの有無により 1
軍縮 i
位大径
には泣いは認、められなかった(表 8)
ー
6. AP
Cと
κ
r
as変異の関連
C変異と Kras変兵の1
1
1
1
には s どの J
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1
L
iの段l
絡においても有意な
表 9に示した灼く ，A P
相聞は認められなかった.
-3
0-
、
.
.
-
表 5.MCR を含む eXOf
1 15コドン
症例
組織型・
:
，
1251から 1536に怜 1
1
¥された APC .
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toncluSleri
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↑ No附 nse
↑ Replacemen
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かった.
32-
表6
.腫療の形態学的分類と APC1lJu
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3-
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.腺腰の各群における APC変異の有無と腫蕩最大径
APC(
ー
)
形態分類
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.
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.
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.
3
*11.5.
3
4.
表 8.sm浸潤癌の各群における APC変異の有無と J重傷最大径
APC(
+
)
APC(
ー
)
形態分類
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.
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-35-
表 9.APC 変異とK
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-36-
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1.
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7. 経過観察症例における形態変化
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t
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.
.
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(
.
Eし な か っ た 切 除 熊
本は 呂つの早期娘i
と 6つの進行怖からなっていたが ，いずれの病変も大吉な形態の変化を
~I~ わないで浸潤必 へと進展していた(表 10).
た
，
I
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きた (
図
ま t~.
29か月の￨間隔を『空いて経過観察され
られる I
Jcの形態の sm 没澗痛の症例を篠認で
]
3
)
-37-
表1
0
. 6か月以上の間隔を置いた注1場検査に上る遡及的倹討例
長終注目語
月霊場 f
圭 (mm)
無差
5
無茎
表面型
表面型
表面型
7
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18 2 土 ~.9
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内/﹄
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形態
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0
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(月)
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コUJ
拙山路⋮無同盟山
無 吋M h
平}5j
計(
1
1
=1
1
)
形態
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進行癒
(
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平苅
MFMMM
早期癌
(
1
1=5)
初回注目署
性
別
一
u
m
ν=
m
U
H
m 幻四回 臼 幻ω
一=苅
ω お むm
年
齢
図1
3.29か月の間隔を置いて経過観察された， non-polypoid
pathwayの典型例と考えられる症例
70才男性に発見された下行結腸の 21xI
lmm大の表面陥凹型 (
l
Ic
)の s
m浸潤
痕は，典型的な n
o
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i
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主腸にも 1
4x
5mm大の表面型病変が認められ，その形態が保たれていることが確認された .
-39-
考察
1 形態変化
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棟腿
I
S，
m 浸潤舗の形態を考察すると，大きな形態安
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終:
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l定するのは困難である
腐するのかf
形態学的な考察に J
.!iづく大腸結発生経路のシ工ーマを凶 1
4に不十
WI
詰検査により経過観察された症例における，実際の形態変化の遡及的検討の結果によ
形態の変化を作わないで浸 1
開設i
へと進展することが示され(表
れば， .、ずれの病変も人ーきな j
JO，p3
8
)，先の仮定を支持する結巣であった
2
検体の収集と形態分室昆組織型分類
大j
湯版協発生経路における APC と f
(
-r
a
s泣伝子の関与を解明する ため，手術的 もしく
は内視鏡的に切除された
6
3のl
腺1
1
垂と 1
0
0の浸潤泌を形態依に集めて検討を行っ た 必 本的
には，検体は同一期間l
に切除されたものからランダムに集められたので s 腺 H
i
l
l，妨それぞ
れにおける形態分煩毎の検体の例数は自然界における作イE確率に一致する
ところが，
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縦 であるので，続短的 にその形態の服務を収集した
そのため，この研究における
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合より も品い.
-4
0-
図 1
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Adenoma
Carcinoma
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w
a
yを想定するのが自然である
-41-
ーー面画面画面画面画面画面画面圃・圃園面画面・圃・圃圃・・
腺胞は，組織学的に低呉 1
巴J
萱もしくは"コ拠型 l
笠に分航された服務を対象としたー典型l
支
が上がるにつれi
立伝子変具の喜子綴も進むと与えられているため，千7
1
誌を一定に保つ l
守的で，
高兵型J
支の腿晶玉は除外した
また， super
f
i
c
i
a
ldepres
s
e
dadcnomaにj
形態分類された腺腕
ubularadeoomaであり， v
i
l
l
o
u
sadenOOlR，t
u
b
u
l
o
v
il
Jousadenomaは合まれてい
は全て t
i
l
1
0lsな発育ノ fターンを示すJ
J
虚協は.隆起傾向があり， J
<i
f
u
但随i
#iとして発見
なかった V
されないものと考えられた.
sm綬潤婚は
， p
o
l
y
p
o
i
dc
a
r
c
i
nomaと Don-pol
y
p
o
i
dcarcioomaに 分 類 し て 検 討 し た 早
期泌の形態分額としては，下回らが，入国 H
島平均l
婦の形態分矧を行っており，大J
J
詰早期・
正
月
を
J
J
重または昔前の噌 j
i
(
!
:を伴う PG(
p
o
J
ypoidg
r
o
、
.
v
th
) と，枯限内の l
盗起性増殖を(
'
1
'
，
わ
粘膜内のIDJ!
'G(
即 n
-po
J
yp
o
i
dgTOwth) に分獄している町
ない Nl
しかし
今回我々は，より界易に判
定が可能でわかりやすい分額を目標ー
として，務部分の辺縁の形状に!.e(こ汽:rIし. pol
ypo
id
c
ar
Cl
f
lomaを
病
'
J
!
I
i
lの正常粘肢とに J
i
l(務組織の辺縁が張り r
Hすよ うに成長する磁場であると
)， nonpol
ypoi
dc
町 口I
1Q
maを中央に消務を持ち.辺縁に m
f
i
@
組織は突出し
し(図 3-A，p8
ておらず，周聞を正常粘膜で取り閉まれているJ
J
唱泌であるとした(関与 s，p8
) この分額方
J
車内姉を合む"'Eての大J
J
詰痛
法は，腕務部分の悶悶への突出のみで判定可能であるため，粘J
に窓易にi
薗
月j
することが可能であると与え られた
の分匁i
この分類方法により，大部分の
1
I
重傷 (
7
2検体中 66検体)は確実に分類された。腺 I
1
震は』車場のil'
j
:さを基準に分積したにもか
かわらず
I
s
r
n施では高さを終準にしなかったのは，粘膜成分の l
将知による隆起と s
m照 へ
の凌測による 2次的な隆起との区別が，前さだけからは判定できないためである
4
2-
E...
画面画面画面圃園画面圃圃画面画面圃
また
polypoi
dcarcinoma と non-pol
ypoidcar
c
i
nomaとの l
i
l
lにはj
制凶成分の併(f.率に
1
明らかな差 (
'
1
9% vs.0%)が認められたことは，服務の発育進展経路の逃いを示唆している
と考えられ.この分類が大脇被i
発生の研'先において憾めてイi
f
l
Jな分筑i
去であることを炎し
ている
j
H
了している説背骨抜 I
士，ある粍l
支の大さきに雫るまでは組織乍的にj
腺
腺腿成分が f
J
I
曜の状態のまま潟大し，そのー官官がさらに何らかの遺伝子変異を j
盤得し蛸化し，峨服部分
王排もしくは一部位き換えながら発育したと考え〉れる.それに対し，腺1
I
重成分が併存
をJ
して b寸μ 、浸潤筋においては，腺服部分が樋に完全に i
尽き換わってし支った場合の他に.
正常粘膜からil'Lt
k誕百が強生した場合や、 もしくは J
a初 i
士服脈として発生しても，サイズが
傾めて小さいうちに縮化して発育したため腺1
I
重郎分の校 t
fが認められないという場合など
が考えられ， 遺伝子変化の許税の質的，時間的な皮具合反映している組織学的な指f
殺と考
えることができる
Non-pol
ypoidc
a
r
c
.
i
nomaには版艇成分の (
J
f
'
{
i
=が全く 3
gめられなかった
という '
1
¥
:
実は‘この形態の l
医協は腺肢を終 r
l
l世:
<
Fに強生するか『もしくは super
f
ic
i
al
査から発育進展しているということを示唆
depr
e
s
s
edadeuomaのようにザイズの小さ削除1
しており，形態学的に惣 A
む れ た non-pol
y
p
o
i
dpatbwayは，組織学的にも支持される結呆
であった
m
3
4の mp筋は j形態による細分 は行わなかった なぜなら，進行妨においては，険起部
!
!
I部分の l
海起，もしくは i
l
1縁部分の絞測による形態変化が等身に
分の壊死や脱協，中心陥 [
生じうると考えられ，初期J
形態が保持されている総本が低くなると考えられ，その形態か
ら起源を議論することは説得性に欠けると判断し たためである
山形らの検討!lにおいて
，NPGの分鎖において s
m 桜間早期総において認められた K
r
as遺伝子の変呉率の
も
， PG
4
3-
ーーー画面画面画面画面圃圃-画面圃圃
i
主いが， mp 進行総では，同じ傾向の泣いは認められるもののその定ば小さくなっており.
その理由として形態学的分績の不確定性に起因する可能性が考えられる
実際の続例の検
討においても，表而￨治山型甲 J
明書誌の経過観察例が隆起t'l:i
l
H
i癌 (type1) に変化した能伊l
(
図 1
5
) を確認しており
1
その逆の例も観策されている.
-44-
図l
S 表面陥凹型早期癌の経過観察例が隆起性進行癌 (
t
ype1
)
に変化 した症例
初回大腸内視鏡検査
1
5か月後大腸内視鏡検査
70才男性に発見された直径約 2cmの
m浸潤早期
表面陥凹病変 (
左上)は。s
5か月間経過の後
癌と診断されたが，1
右
に，直径約 6cmの隆起型の進行癌 (
上下)へと形態変化した
進行癌においては ，中心陥凹部分の
隆起，辺縁部分の浸潤 ，隆起部分の犠
死や脱落などによる形態変化が容易に
生じうると考えられる
-4
5-
3. サイズの遣いの影響
A) 線腫の形態と陸揚最大径
i
l
y
po
i
da
denomaの
l
I
R
場Al:大径 I
j
:s
u
pe
r
f
i
c
i
al
この研究における刻象検体において. po
e
l
e
v
a
t
e
dadenoma，s
uper
f
i
c
i
alde
p
r
e
s
s
e
daaenOll1R のそれ上旬も f
i怠に J
ミきく，遺伝子変
N の解析における結果の相違が，服娠の大きさに起[/~するという s可能性を否定できない
特に. s
uper
五c
i
叫 d
e
pr
e
s
s
edade
no
maにおいては版協の体問 J
孟柑めて小さいといえる
って
T
形態の違いにより認められた
[(
1
田および
従
!
.
I
PCj
J1伝子変異の割合の違いが￨限時の
J
てきさに起 1
"
1するという可能性を符定できないと考えられたので， )註伝子変災の結果とI
J
喧
協1
1
1<大筏を検討した
しかし，腺lliI!の
I
仁 川sおよび APC変異の有無により，形態分頬の各
併において .1
1
霊協最大後には迷いが認められな均、った
ただし ，AP
C変異は，全体まとめ
ると変呉の検出された脳協は検出されない1
1
重傷よりもわずかに大きく， p
o
l
y
p
o
i
dadenoma
で APC
遺伝子変異の 1
i
l合が大きいのはサイズが λ
;きいことに担凶する可能性も考えられ
た
の性質の溢いによる必然の結果と
しかし ，形態の違いによるサイズの違いはその順延5
考えられ，また.サイズの泣いは遺伝子変化の状態の原因でなく紙袋である可能何もある
I
軍第が含まれないことからも.サイズの逃いを無
特に表筒型服第においてはあまり大きな J
くして検討することは不可能であろうと汚えられる
B
) sm浸潤癌の形態 と腫湯最大径
sm 浸潤早J~I 絡においても ，
p
o]
_
y
poi
dc
a
r
c
.
i
nomaのJ
I
重傷最大待は l
l
onp
ol
y
p
o
i
d
carc皿 O lna のそれよりも有~‘に大きく，遺伝 F 変主主の角平f[rにおける結泉の相逮が，服協の
大きさに起因するという可能性を再定できない.しかし ，J(
r
as変異の有無および APC変
4
6
j'I，の有無により!陪錨最大径には遣いが認められなかったことを与えると，形態の違いによ
り認められた遺伝子変異の割合の i
心、がHoI
t
t
語の人・きさに起闘するとは考えにくい
ただし.
径の大きな般協は f{
r08変異を向ょ芋に作っている傾向があった点を考泌する必要がある
しかし，そのような服務は令.て po
l
ypo
i
dc
a
r
c
inoma I
こ分績されてお旬，発癒終E
告を J
号
室
主
する上で，解締結呆に;影響を与えないと考えられた.
癌発生経路における遺伝子変異
4
A) κ
r
a
s変異
J
J
重第細胞には生じ ていないと考えられるためー J
ド
J
H
i
務純I
J
l
a
lの混入 i
こよ
[(
/
'08変異は，非
り偽陰性の結某を生じる可能性がある.今回我々は，
'
i
c
r
od
'
i
s
s
e
c
ti
on泌を
Jn
mいて正{確に1
1
霊
場部分だけを切り出して DN
A をj
J
t
l
tUしたため，め どの jf常」二皮嗣I
I
J
1
[i!は含まれてお らず，
大部分は1
1
軍事玉細胞由来の DN
A が 111めていると考えることができる 我々が J
I
Jいた 2・st
ep
PCRRFLP法は，およそ 100倍数の w
i
J
dl
ypea
J
J
el
eの1'1の mut
剖l
ta
l
lel
eを検出でき
'
る的ため，非I
車場細胞の混入による偽陰性の可能怜はないと考えられた
Vogel
s
t
e
i
n らが示したように ，f{-l'as 変Y~l立服務}形成 (1)1山、段階に生じる ~Jï:象で，腕腫
形成における成長と異形性変化に関与すると考えられている油 ， Kras巡伝子の変異は服務
の大きさ ，N
但度が地刈l
するときにその変異が￨
刻勺すると m
t
l
lされており
以上の pol
ypoi
d羽 田 omaのほほ 50% に認め られていることが示されている
*
i
体としては，検出感度により斜
いる
f
壬 lcm
2
5
2
8，
US柑，
36
大腸錨全
のばらつきが大きいが， 17%から 53%程度と報告されて
2
5
27
，
10，刷 5
!
)
.
6
2
-
-47-
本研究において，その変興本は， no
n
pol
ypo
idc
ar
c
i
noma において po
l
ypo
i
dcarcinoma
よりも有意に低く，また， p
o
l
y
poi
dadenomaよりも阪いことが示された(表 2
) さらに，
s
uper
f
i
c
i
a
lde
pr
e
s
s
edadenomaにおける変兵卒は pol
y
p
o
idadenomaよりも宿意に低い事
された.これらの結果 l
主，以内j
iの報告制叫にfi-致する結集であり， n
o
n
-pol
y
p
o
i
d
がポ t
.
r
Clnoma の前駅体が pol
y
p
o
i
dadenomaでは必く ωdenovo もしくは s
u
p
e
r
f
i
c
i
a
l
c
a
dep】e
s
s
edade
nomaであって.uonp
o
]
ypo
i
dcarcinomal
1
:r'i典的 ACS を経 I
J
lしなし、で発
展するという説を支持し .ACSのとる p
ol
y
p
o
i
dp
a
thwayではなく.no
n
p
ol
y
p
o
i
dpat
hway
とl
呼ぶべき大1
1
品発務経路が jHEしていることを，示唆している
また.この仮説は， po
J
y
p
o
i
d
j
'
{
;
筈な形態学的変化を伴わずには ooopo
ルpoid阻l'Cl
nOmaに進展しないとい
ade
no
maがj'
う怨定に合致する
すなわち
1
応 用 s変 N
I
士n
o
n
pol
YP
Q
i
dpa
tbwayにおいてはあ支り重要
を来たしていないと考えられた
な役割l
Supe
r
f
i
ci
alel
e
v
a
t
edadeJ10maについてはその変災唱が p
o
Jypoi
dadenomaの変呉本と
同等であり， pol
y
po
i
dpat
hwayに属するグノいープである '
'
1
能性が前i
いと考えられ.いった
y
poi
dadenomaを経由して校if'
l
j
務へと奄る経路が存保する n
r能性を示唆した.
ん pol
on-pol
y
p
o
i
dcarcinoma の sm 1:d:洲判明筋全体 i
こ内める割合は .26
%であった
さらに， n
ことから
署員された
J
nQ
np
o
l
y
poi
dpatbwayを経 1
1
1して発行ー進展する紛の割合も同緩j
皇=であろうと J
怯
苧
その起源は den
ovo発癌であるか，加 P白千i
c
i
a
ldep
re
s
s
cdad
e
nomaを終由す
るものであろうと想定される
，
しかし， s
uper
f
ic
i
a
ldepe
s
se
dadenomar
土実際の臨床の場
i
!
)
であるという事実から. nonp
o
l
y
poi
dpatbwayにおい
においては侮めてまれな形態の仰j
ては，
-48-
1
)deL
lOVO 発癒が主であり，腺 I
1
置を経山するものは少ない
n
p
e
r
f
i
c
i
a
lde
p
r
e
s
s
e
dadenomaは粘膜自主板が 1\1f~ 、ことから惣像されるように容易に
2
)S
粘膜下浸潤を起こし急速に姉へ と進展寸るため ，J保j
I
重の段階でとどまる期間が短い
という可能性が考えられた
ただし
I
s
uper
f
ic
凶 1
de
p
r
e
s
明 da
denomaI
立大1
)
島内視鏡検査や
作脇検有において発見が囚難であるため，作(f:していても従兄主れる教が少ないであろう
ことも与慮しなくてはな らない.
以上の身察に恭づく大腸癌発 '
1
'
.
経路の‘ンェー 7 を，関 1
6にぷす.
B
) APC変異
APC遺伝子は家自主性大)J別自j匝Jìl~ (
F
AP)
剖の原肉遺伝子:!9-SIであり，散発性の大l
闘機)
j
i
J
!
ゃ
大1
卦癒において変異が 80
% 以 仁に認められる出回出逃伝子である
APCi
立伝子は
t皮細
胞の増荊に"門帯"として倒」き，この泣伝子の不活化が倒的地舶に必突であると考えられて
いる計
本研究において同定された AP
C変異の中は， poJ
y
p
o
i
daclenomaで 4
3%と，過去の明H寺
田向と比較してやや低し、伎となっている
これは，技々 が MCRのみを検索したことと
ス
クリーニング l
こl
川、た SSCP法が￨
浪られた険出力しか持っていないことに起肉すると考え
られる
は 8529bpからなる R大な遺伝子であり，特にパラフィンブ
しかし ， APC泣 伝 {
ロ y クから得られる断片 f ~ した DNA の変革i を検討すーる場合には，
，
P
'
I
TUGIなどの，効率
戒の変異を検出 1る手法が使 えないため e 技々の用いた手法による検/
J
jl
容が
よく大きな領J
限界であろうと与えている
-49-
図1
6
.Kr
a
s変異頻度から想定される腫蕩発生経路
Adenoma
Carcinoma
P
o
lyp
o
i
d(
3
1%)
P
o
l
y
p
o
i
dpathway
企~
Pol
y
p
o
id(56%)
Supe
r
f
i
ci
a
lel
e
v
at
e
d(29%)
vJ
.
.
..?
+
?
S
u
p
e
r
f
i
c
i
a
ld
e
p
r
es
se
d(
0%)
N
o
n
p
o
l
y
p
o
i
d(
1
1%)ノ方
Advanc
e
d
Car
c
inoma
(
60%)
ノF
一+
急速?
.~
denovo
Non-polypoidpathway
(
変異頻度 %)
Pol
ypoi
dpal
hwayにおいて .Kr
a
s変異頻度は腫蕩の進展に従って増大した.
onpol
ypoi
dca
r
ci
nomaにおいては Kr
a
s変異頻度は低<，pol
ypoi
da
d
巴n
Ol
1
1a
が前駆休であるとは考えにくく .denovo発癌ないしは s
upe
rf
ici
a
Jdepr
e
s
s
eda
denoma
を経由する発癌経路の存在が確認された Supe
r
f
i
c
i
a
lel
巴v
aL
eda
denomaの変異頻
度はむしろ pol
ypoi
dpal
hwayの頻度に近かった
-5
0
.
APC変異の検出においても K二r
a
sの場合と同悌に， ;
:
}
I
，服務細胞の混人による偽陰性が問
題となる
正常
しかし，その割合が 50%以 Fであれば変兵を充分に￨噴出できるので.浪人した
DNAの盤は俊民ーをマスクするには充分でないと考えられる.また，偽陰性の生じる可
1 して生じるとは
能性は，全ての検体において一様に存イE十るため.特定のグループに集'1
与えられず， 従って，その影響は平均化され， !
J
!
t
t
4
1
.できるものと与えられる
表 31こ示した如く，同定された APC遺伝子変叉ーの 91%は l
l
i臼の t
l
'u
n
c
a
t
i
onを生じる
fram
es
h
i
f
tまたは nons
ens
eD1u
t
a
t
i
onであり ，9%が l
t
iーアミノ際世換となる 1
区基置換
であった
C遺伝チ変央ーの約 95%1-1:蛍円の trunc
a
ti
onを引き起二十むの
この結%は ， AP
であるという過去の報告仲間に合致した
本研究においては，散発性大I
J
品簡において J
最も 一般的に認められる 2ヶ所の体細胞性
APC変巣，すなわちコドン
1309の 5 塩浜欠r
な コ ド ン 14.
50のナンセンス変異叫が認め
られなかった.これは例然の結果であろうと考えられるが，ナンセンス変%は，その剖W
L
とS
SCPの条件によっては，検山中.が低いことが与えられるため，その影響があった，.or
能
性もある.
y
p
o
i
dad
eno
血札 p
ol
y
p
o
i
dc
al'c
i
noma，進行筋が f
{
Sど問じ
本研究において ，pol
APC遺
合と分布パターンを持っていることが示された.この結果は， p
o
l
y
p
o
i
d
伝子変異の浄l
m
pathwayにおし、て APCが大I
J
島上皮細胞の 航の "
門帯"の役を演じているという考えを
支持する結果であった
また， p
o
l
y
p
o
i
dc
al
'
cinoma と nonp
o
l
y
p
o
i
dc
al
'c
inoma がほぼ同
じ APC
変異率を持っていることを示したすなわち。 n
o
np
o
l
y
p
o
i
dpathwayにおいても，
-51-
APCは polypoidpathwa y における1!~合と同憾の役割を果たしていることが示目愛され，形
態の迷いを規定する図下ではないことが，示唆された(長 4
)
.
ところが， s
u
p
e
r
f
i
c
i
a
ldep
r
e
s
s
edaden
o
.maにおいては
APC変異の検出唱が poly
下o
i
d
ade noma よ りも有意に低い ~jl が示されたその結巣の解釈としては，
s
upe.
，
f
i
c
i
a
ld
e
p
r
e
s
s
e
d
変異が少ないのではなく， MCR
冊目以外の部分の変異を
adenomaにおいては尖際に APC
伴って いるために変異の検索範 I
l
i
jを MCRに限定した今 f
ul
の検討では検出できなかった n
f
能性も考えねばならない
しかし ，APCの g
ermu岡 田 ut
a
t
i
o
n を伴う家族性大l
刷機腿痕
の患者においては，MCRの部[
立に変 Nーを持つ家系は約 50% といわれており間見出肝.そ
れ以外の家系は MCR 以外の傑々々部位に変 J~ を持っている
してポリーブの数や，大JI晶外病変に特徴を ~1ーしている 6S.il
れている限りでは
J
にもかかわらず，これ主で長1ら
s
uper
白c
i
a
ldep
re
s
s
edadenomaを形成する家系は 作任せず，すべて
p
o
lypo
i
dadenomaを生じている
とは考 えに〈い
そしてその変叉ー部位に依存
すなわち ，変異部位の相逃に上 り形態が変化しているこ
従って ，s
upe
.
.
，
f
ic
i
a
ldep
r
e
s
s
edadenomaにおいては実際 に
APC変異が
少ないと考えるのが妥当であろう
ニより ，s
u
p
e
r
f
i
c
i
a
ldepr
e
s
s
edadenomaが n
o
n
p
o
J
y
p
o
i
dc
a
r
c
inoma に進展する経路
以i
を考えたとき ，いくつかの i
l
i
・
説が型車かれる
1
)浸
骨量
l
鐙i
に至る までに新たな APC変災が独得される .
2
)APCに変異を持つ一部の級協のみが舗に進展する.
3
)N
o
n
p
o
J
y
p
o
i
dcarcinoma，主主に APC
変異を伴う denov
o 鷺絡により 生じてお り
，
s
u
p
e
r
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c
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p
l四 s
edadenomaを経由するものは少ない
-52-
これら仮説を 確認するためには，臨床的な経過観察例の J
E僚とさらなる検討が必要であ
る
また . 今回の検討では，その診断Å~l:14について現段階では円欧米の 1:月で必ずしも一致
が得られていない
7
2こともあり
1
削除内錨を対象としなかったが，診断)i¥i準が r
Y
1
I
(
i
fになれば.
1
腺!
I
唱と s
m浸潤舗の中間の段階である粘膜内絡を検討することに仁り .さらに知見が得られ
忍われる
るものと J
Kr
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s遺伝子の角r
締結果から pol
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r
naに近い性質を持っと考えられた
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l
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s
edadenomaの中
l
l
伝了変践においても 両省 の中間的な性質を持つことも汚えられ.:l':た.阿(jが
るため .i
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している 可能性 も符 定できない
以 七の 考察に基づく大l
防総発生経日!
(
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)‘ンェーマを肉 1
7，こポナ
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r
a
sに栂関がない
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Cの MCR1
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戒における 変良之 f(
加 えて常 者 らは，全ての H
1.
88コ
ドン 1
2の変異に相関がな い ことを示した すなわち ，大j
揚!
J
喧泌発生経路においては，
AP
Cと Kr
a
s遺伝子の上記部分における変又 は独 立していると 考えられた
z
-5
3-
図 17.APC変異頻度から想定される腫蕩発生経路
Adenoma
Carcinoma
企"
P
o
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p
o
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P
o
l
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J
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Carcinoma
(
42%)
(
変異頻度 %)
APC変異頻度はほぼ一定で .APCは腫場発生の初
期段階に生じていることが示された。
N
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J
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dc
ar
c
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い値で ，n
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ニ
-54-
まとめ
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dc
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p
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i
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iに容易に適 m
することが可能であって， 1
1
虫
!
トr
w
r(宇和に}cきな走を認めることから大
iJ
l
lであることを示した
防総発生の験討に極めてイ'
め この分類)j 法に;.~づき ，
K二.1"8$ および APC の [IIIÎ遺伝 f の必奥の有無を検討すること
で，大腸務の発育逃!長過程において，古典的 ACSとは見なる， uo
n
p
o
J
y
p
o
i
dpathway
がイヂ (Eすることを磯認した.
3
)大1
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島施全体のが11/
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d白 川 no
m3の大部分は，
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来ではなく. den
ovo~筋もしくは s up e r日cìal depr
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1i来であろうと考えられた.この経路において./(
.)肘変異の関与は小さい
と与えられたが ，APG
遺伝チ変異は p
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弘l
与していることを
初めてポした.
4
)さらに可supe
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なる症例の替績と，粘膜内紛などの検討が必要である
5
)大l
揚発錨に関与する 遺伝子は多数存イとする
大l防総:発生の機怖の解 ~Yl のためには，今
後吏に多くの i
宣伝子に関する知見を採納する必要があると考える.
-5
5-
参考文献
l
. 1
'
1
'
[
o
r
s
o
nBC. P
r
e
c
a
n
c
e
r
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l
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a
l
i
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n
a
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s
i
o
n
so
f
t
h
e]
剖 '
g
eLnt
e
s
t
m
e
B
.
.JSmg1968;5
5
:7
2
5
3
1
2噂.M.
u
t
oT
.Bu
s
s
e
yHJ.
MorsonBC. Thee
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5
;
3
6
:
2
2
5
1
7
0
3
. 武J
牒微一郎
大J
I
品妨の組織発生と j
形態発生・その係 史的 展望
ー
円本外科学 会維 ;
.
t
1998;
9
9
:351
-6
4
. MlIt
oT
.KamiyaJ
.KusamaS.
UmedaN
. Rapide
v
o
l
u
t
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.
ono
f
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o
l
o
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.
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r
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O
I
'
p
h
o
l
o
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a
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ha
n
g
e
. A.IllJ
Gastr
o
ent
e
r
o
J(
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r
i
n
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)
.
o'
1
'
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a.
l
¥
1，KogaH，H
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u
j
i
s
h
i
m
aM. Ac
l
i
n
i
c
o
p
a
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o
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i
c
2
3
. TadaS，Ya
1a
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r
. DisCol
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.G
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