Comments
Description
Transcript
問診票 - 立川病院｜国家公務員共済組合連合会
1 国家公務員共済組合連合会立川病院 東京都認知症疾患医療センター H240712 もの忘れで外来を受診される患者様と御家族にお尋ねします 記入した日付 平成 年 月 日 【１】下記の項目について、記入してください。 記入欄 患者様のお名前 性別（○をつける） 男、女 生年月日 大正・昭和 記入のお手伝いをしてくだ さった方のお名前と続柄 （○をつける） お名前： 配偶者、子、兄、弟、姉、妹、父、母、 その他( ) 一緒に住んでいる方はどな たですか？（○をつける） 配偶者、子、兄、弟、姉、妹、父、母、 その他( ) 年 月 日 もの忘れについて相談し た、かかりつけの病院や診 療所の名称 治療中の病気があります か？（○をつける） 高血圧、糖尿病、高脂血症、脳卒中、心臓の病気、 不整脈、 その他（具体的に ） 飲んでいるお薬があります か？（○をつける） はい、いいえ タバコを今、吸ってます か？（○をつける） はい、いいえ 過去にタバコを吸っていま したか？（○をつける） はい、いいえ はい、の方、何歳まで吸っ ていましたか？（ 歳） お酒はどの位飲みますか？ はい、いいえ はい、の方、 お酒の種類（ 量 （ はい、の方はお薬手帳を持 参してください。 ） ） 2 介護認定を受けられていま すか？（○をつける） はい、いいえ はい、の方、次のどれに認 定されていますか？ 要支援( Ⅰ・Ⅱ ）・ 要介護( Ⅰ ・ Ⅱ ・ Ⅲ ・ Ⅳ ・ Ⅴ ) 同居の方にお尋ねします。 患者様は、夜寝ている間に 大声で寝言を言ったり、手 足を大きく動かしたりする はい、いいえ はい、の方、何歳ぐらいか らありましたか？ （ 歳） ことがありますか？（○を つける） 【２】次の項目で患者様にあてはまるものの□に☑を入れてください。 （該当す るものがなければ記入しなくてかまいません） I. 行 動 心 理 症 状 □ 実際にはない物が見えたり聞こえたりすることがある。 □ 金品を取られた、配偶者が浮気をしているなど、実際にはないことを 訴えることがある。 □ 昼間寝て、夜中に起きていて、昼夜が逆転している。 □ 介護する人などに暴言をはくことがある。 □ 介護しようとすると抵抗して世話ができないことがある。 □ 目的なく出歩き、迷子になったりすることがある。 □ ガスやタバコの火を消し忘れるなど火の不始末がある。 □ 大便をさわったり、尿をまき散らすことがある □ 紙や消しゴムなど食べられない物を口に入れることがある。 □ 周囲に迷惑となる性的な言動や行為がある。 中 核 症 状 □ 使い慣れた物をどこに置いたか忘れる、知人の名前を忘れる、重要な 約束を忘れる。 (MCI) II. MCI) □ 食事するときに、周りの人手助けが常時必要である。 □ 熟練を要す仕事・夕食の準備・家計の管理・買い物で失敗したことが ある。 □ 日常生活に介助は要らないが、社会生活では支障をきたすことがある。 3 軽 度 □ □ □ □ □ □ 住所や電話番号、今日の日付や曜日が思い出せない。 適切な洋服を選べない。 毎日の入浴を自発的にはしない。 自動車の運転ができなくなった、事故を起こしてしまった。 日常生活が自立できない。 服薬管理困難（飲んでいるお薬の飲み忘れ、間違い等）。 中 等 度 □ 配偶者の名前を忘れる。最近の出来事をほとんど覚えていない。 □ 着衣、入浴、トイレに介助が必要である。 □ 慣れた道で道に迷う。 □ 尿失禁、便失禁がある。 □ 風呂に入りたがらない。 MCI) (MCI) （ （ （ 高 度 □ 会話がほとんどできない、理解できない。 □ 歩行障害、次第に坐っていることができなくなり、寝たきりに。 □ 日常生活にすべて介助が必要。 周 辺 症 状 □ 抑うつ（元気がない、落ち込んでいる、等）。 □ イライラすることが多い。 □ 趣味への興味が薄れた。 軽 度 □ □ □ □ 中 等 度 □ 意欲の低下（何もやる気がなしない、等）。 大声をあげるような感情障害。 そわそわする。不安感がある。 睡眠障害（不眠、寝つきが悪い、夜中に起きてそのまま眠れない、等）。 転倒しやすい。 □ 焦燥感（じっとしていられない）。 □ 暴力的行為、暴言。 □ 幻覚（実際にはそこに無いものが見えたり聞こえたりする）。 □ 徘徊（特に目的も無く、うろうろと歩き回る、外出してしまう、等）。 □ 妄想がある（誰かが物を盗んでいる、ここは自分の家ではない、配偶 者の浮気、など）。 4 【3】患者様ご本人にお尋ねします。どういうことが日常生活や社会生活でお困 りですか？自由に記載してください。具体的なエピソードを記載してくださる と助かります。（御本人が書けない場合は、この欄の記入は不要です） 5 【４】患者様のご家族にお尋ねします。どういうことが日常生活や社会生活で お困りですか？自由に記載してください。具体的なエピソードを記載してくだ さると助かります。 以上で終了です。ありがとうございました。