一外来看護 (内科,婦人科)のデータベース使用を試みて一

1
2
6
看 護 部
◎報 告
外来看護 に活 かせ るデータベ ースの作成
一外来看護 (
内科,婦人科)のデータベース使用を試みて一
日中村 寿美 江, 細 田つ る子 , 中村 あ けみ, 寺崎
)
吉尾
2
慶 子 , 伊 賀真 由美, 土海
佳代
智穂
岡山大学医学部附属病院三朝分院看護部
1
)
内科外来
)
産婦人科外来
2
キーワー ド:外来看護,記録,データベース
は じめに
*
H6年に,外来看護第 1号紙を作成 し使用 中で
あるが,既 にいくっかの問題が出て きている｡ ま
ずは看護上 の問題が把達 しに くいこと,次 に変化
する患者 さんの状態を,どのような形で変更 して
い くか,形式そのものが,全ての患者 さん に妥当
なものか,等であった｡外来で私達 は何が出来 る
か,何を したいのか,それ らを考え る時 ,や はり
患者 さんのデータベ-スを充実 させることが,先
決であることを確認 した｡
研究方法
1. J
j 法
1)H6年度作成 した外来看護 1号紙 の問題点
を抽出す る｡
2)抽出された問題点を改善 し,外来看護 1号
紙を作成す る｡
3) この新 しい外来看護 1号紙を使用す る｡
2.期 間
H7.4.7.-H7.1
0
.3
0
そこで ,H7年度 も外来看護第 1号紙 を再検討
し,(
重
)
書 きやすい,②わか りやす い,③ 的確 な問
題把垣が出来 ること等の改善を加えた ものを作成
したので報告する｡
結
果
1. 外来看護 1号紙の問題点
(
別紙参照 表 1,表 2,蓑 3)
(
婦人科用)
1)内科,婦人科 と共通 したもので不必要な項
2.問題点を改善 した外来看護 1号紙
(
別紙参照 表 4,表 5,表 6,表 7)
(
婦人科用)
1)問題点 (
発作 の原因), リ- ビリ,住所 ,
1
2
7
看 護 部
2)項目欄のスペースが小 さくて,記入 しに く
く見にくい｡
3)特記事項 は漠然 としていて書 きに くい｡
2)不必要な項 目をなくして,問題点 と治療欄
を広 くした｡
3)項目を縦に並べて,1つ 1つ記入出来 るよ
うに した｡
(
不妊症用)
(
不妊症用)
1)住所(
県)
,宿泊先 は必要なかった｡
1)削除 した｡
2)病名 (
主症状)の欄 は,内容が統一 されて
2)結婚,妊娠,分娩歴,治療を入れた｡
いないため記入 しに くい｡
3)特記事項は漠然 としていて書 きに くい｡
3)項目を縦に並べて,1つ 1つ記入出来 るよ
うに した｡
4)職業欄がないので,患者の問題点が把返 し
にくい
4)追加 した｡
｡
5)問題点の欄 は,検査データの記入だけに終
5)検査データと問題点に分けた｡
り,看護上の問題点が記入できない｡又情報
を得ても記入出来ない｡
(
妊婦用)
(
妊婦用)
1)住所 (
県)
,宿泊先は必要なかった｡
1)削除 した｡
2)病名 (
主症状)の欄 は,内容が統一 されて
2)病名の欄は分娩予定 日,分娩歴,里帰 りの
いないため記入 しに くい｡
有無にした｡
3)特記事項は漠然 としていて書 きに くい｡
3)項 目を縦に並べて,1つ 1つ記入出来 るよ
4)職業欄がないので,患者の問題点が把握 し
4)追加 した｡
うに した｡
にくい｡
5)チェック式に記入 してあるため,記録 しや
5)チェック欄 と妊娠経過を,左右に分けた｡
すいが経過記録がないため,状態の把握が し
にくい｡
(
内科)
(
内科)
1)職業欄がないので患者把握 しに くい｡
1)職業欄を設けた｡
2)継続指示,その他,リハ ビリ欄を狭 くした｡
2)各項 目欄が等分 されているため,書 ききれ
ない項 目とか,あまる項 目がある｡
3)疾患別の特殊性がないため,記入 しにくい｡
3)治療欄では,糖尿病 は食事 ･運動 ･薬物 ,
BA と RA は主要薬品名をそれぞれ列記 し,
下には空欄 を設 けて経過 が書 けるよ うに し
た｡
1
2
8
看 護 部
4)個々の患者の問題点が把握 しに くい｡
4)上記 3)に同 じ
例えば,糖尿病患者について,データを記
入 し経過をみたいが,現在の記録用紙では記
入 しに くい｡
5)経過において問題発生する人は,スペース
5)問題点を広 くし,問題点 と対策に した｡
が狭 くて記入 しにくい｡
6)経過が長 くなると,データが繁雑になって
6)()
年度 を設 けて書 き直 しが出来 るよ うに
した｡
見に くい｡
7)問題点のみで,外来看護の記入がないので,
7)問題点を広 くし,問題点 と対策にした｡
スタッフ問の共有がはかれない｡
考
察
1･婦人科用 として項 目が広 くなった事で,情報
がた くさん書けるようになった｡
ま く書いてあるのはよくわかる｡ しか し,ま
だまだ書 く工夫を していく必要がある｡
･不妊症用では患者背景がよくわか り,個別性
のある対応が出来 るようになった｡
･問題点の欄には,問題点 しか書 いてなかった｡
対応 しても記録がないため,｢
問題点 と対策 ｣
という項目も必要であった｡
･問題点 と対策 という項目にしスペースを広 く
した事で,突発的な症状の出た患者 に計画 ,
実施 評価などの記録が出来るようになった｡
外来患者にこのような関わ りが出来 るのは,
数少ないがよかったと思 う｡
･妊婦用では患者背景がよくわかるようになっ
た｡
･データが繁雑になったら書 き変えれるように,
･妊娠経過欄は,指導要注意の事項を赤 ペ ンで
･外来で記録に費やす時間は,とても限 られて
記入 し,継続 して観察 したり関わってい くこ
いるため,せめて 1人 1日に 1枚 は書 こうと
とに留意できた｡
()
年度 とした｡
している現在,年度別に書 き変えるのは,困
･チェック項 目があって,書 きやす く全員 に記
録できた｡
難である｡ しか し必要な患者の分については,
そうしてい くことが望ま しい｡
･どの用紙 も特記事項の項 目を,縦に並べてそ
2･内科では,職業は初診時に聞 くことに してい
るが,1回 きりの健康診断 とか,受付 けを し
の様を空欄に したため,書 きやす くなった｡
･この新 しい外来看護 1号紙 は,産婦人科 では
ておいてなかなか来院せず,予診をとらずに
とても使いやすいものに出来上がったが,内
診察 して しまう人には,聞けなかった｡又,
科ではまだ使いきれない部分がある｡
長期通院 している人にもなかなか聞けないた
め空欄が多 く,今後の課題である｡
まとめ
･治療欄は疾患別の特殊性を出す こと,しか も
外来受診時の短時間に,患者 さんのもっている
｢
O｣ を
問題点を兄いだすのは難 しい｡ しか しこうして 1
･下の空欄 は,経時的に主な薬品,又結果がど
接する事になり,看護 も生まれて くるものと思 う｡
書 きやす くという事で,とりあえず
するようにした｡
う変化 したかが書けるようになってお り,う
号紙を書 くことは,問題意識をもって患者 さん と
情報収集 は,初診時の看護要約,入院 カルテ,診
1
2
9
看 護 部
参考文献
案時,又処置時に,コミュニケーションを持 った
りして得 られる｡そ して,それ らを記録す ること
によりスタッフが患者の情報を共有 し,対応出来
るようになった｡新 しい外来看護 1号紙 は,婦人
料,内科 とも特殊性を出せるように したので書 き
易 くなった｡一目見てわか り易 くなった,問題把
握が しやす くなり身近に感 じられるようになった｡
今後 とも,この 1号紙をさらに充実 させ,外来
看護に役立てたいと思 っている｡
*外来看護 1号紙 :外来患者のデータベース
･川島みどり,藤田 五郎 :外来看護,医学書院,
1
9
7
8.
･倉持 洋子 :外来に於ける看護過程 と記録の在
l
1
2,N
o
.
2,
り方 , ナ- シ ンダ レコー ド, Vo
1
9
9
3
.
･鹿渡登史子 :外来看護の新たな役割,看護学雑
l
1
5
0
,N
o
.
3,1
9
8
6-3.
誌,Vo
･青木 光江 他 :私たちが望む外来看護,看護
6(9)
,1
9
9
2.
学雑誌,5
トー▲
外来看護 1号 紙
住 名
所 (
(
県)
宿泊先
病
主症状)
氏名(
特記事項
手術.
障害.独居
等
)
禁
H
ワC
Bs
忌
V
氏 抗体
抗原
反 応
Ⅱ日
()
()
外来看護 1号 紙
病 名 (
主症状)
問題点
問題点 (
発作の原因)
治
療 (
特殊な もの)
治 療
リハ ビリ
継続指示
継続指示
その他
(
婦人科用)
特記事項
･■
手術
独
禁忌
障害
居
孟墓…
三
H
ワ氏反応
Bs
C
V 抗原
抗体 Ⅱ ()
(
()
)
等
外来看護 1号 紙
住
県)
宿泊先
病 所
名 (
(
主症状)
問題点
精液検査
(
不妊症用)
特記事項
手術.
障害.独居
等
卵管造影
氏名(
)
H
歩
フ
ワ
丁
てJ
C
BV
s
氏
己
L
二
♪抗
抗原
反体応
Ⅱ日
日
外来看護 1号 紙
(
不妊症用)
結婚
妊娠 .分娩歴
病
名
治療歴
･手術
障害
･独居
特記事項
･禁忌
検抗核抗体
査
抗
精液検査
通気
T
C
卵管造影
プ
フA
S
ロ
D
H
リー
L
N
2
ラクチ
.
5
A
通水
T
抗体
4
3ン
問題点
孟墓…
ミ
H
ワ氏反応
C
BV
s 抗原
抗体 Ⅱ 日
(
()
)
通気 .通水
TS
H
フ リ-T
3-T
4
プロラクチ ン
CA1
2
5
抗核抗体
抗
治
DNA抗体
療
治
表
2
表5
療
ト
.
▲
C
J
3
l
■▲
外来看護 1号 紙
住 所 (
輿)
宿泊先
(
妊婦用)
氏名(
)
HBs 抗原
特記事項
障害.独居
手術. 等
外来看護 1号 紙
日
HCV 抗体 Ⅱ
()
風疹抗体
り氏 反 応
奉
を己
フ
丁
てJ
L
i
ヽ
病 名 (
主症状)
F
(
+
++
+
+
+
1
1入
院
!
r
L
l
;
l
u
母子手帳交付 (
分娩台帳記入 (
!
T
:_
t
･t
)
)
1
6
-2
0
W
軸
望
融
腹帯着用指導 (
)
乳房点検
(
) 指導内容
入院案内
(
)
l
､
I
･:
u
j
:
Al
t
J
r.
NS
T3
0分
(日
諾
(
･
)
)
衰6
E3
表3
(
妊婦用)
外来看護 1号紙
氏名(
)
外来看 護 1号紙 平成 (
主
名
住 訴
所 (
県) 病
宿泊先
住 所
輿)
宿泊先
病
名 (
(
主症状)
特記事項
手術.
障害.独居
等
H
禁
ワC
BV
s
忌
氏 抗体
抗原
反 応
Ⅱ(
()
日)
)
年
度孟
童
‡
特記事項
･独居
手術
障害
･通院の方法
禁忌
HC
Bs
V抗原
抗体 Ⅱ 日
()
ワ氏 反 応
()
問題点 と対策
問題点 (
発作 の原因)
治
療 (
特殊 な もの)
治
[運動 ]
療 [食事 ]
[薬物 ]psL
ハ ウスダス ト
ノイ ロ トロ ピン
ヒス 夕クロ ビン
メタル ロブタール
オイ グル コン
リハ ビリ
ペ コタイ ド吸入
アルデ シン吸入
イ ンタール
サル 夕ノール
サ ラソ ビワ ン
イ ンシュ リン
継続指示 (
検査 .注射)
入
その他
リ- ビリ
ピソルボ ン吸入
ベネス トリン吸入
ヨ- ドC吸入
シオ ソール
ベイス ン
院
継続指示
その他
プール
浴
ト･
-
C
J
D
C
▲
⊃