紀の国わかやま国体那智勝浦町弁当調製施設調査票

（様式第２号）
平成　年　月　日
紀の国わかやま国体那智勝浦町弁当調製施設調査票
※　整理番号
※食品営業許可証に記載のとおり記入ください
ふりがな
１．
２．
施設名
ふりがな
ふりがな
代表者名
３． 担当者名
１
〒　―
施 ３．
所在地
設
概
要
４． 主な業務内容
－　－　）
（ＦＡＸ
－　－　）
（メールアドレス
）
□　弁当　□　仕出し　□　一般食堂　□　その他（　）
５． 従業員数
人　（内調理従事者数　人）　（内配送従事者数　人）
６． 使用水の種類
□　水道　□　井戸　□　その他（　）
７． 弁当調製可能数
２
国
体
へ
の
提
供
（電話
最大調製可能数 ： （１日あたり　個）
８． 国体への提供可能数
平日：（　）食　土曜日：（　）食　日曜日：（　）食
９. サンプル提供（依頼があった場合）
□　可　□　不可　□　その他（　）
11. 日替わりメニューの提供
□　可（　）種類程度　□　不可　□　その他（　）
13. お茶提供方法
□　冷たいお茶　□　温かいお茶　□　両方可能　□　不可
14. お茶容器
□　紙パック　□　缶　□　ペットボトル （□280ml　or　□500ml）　□　不可
15. 弁当付属品
[　割りばし　□　可　□　不可　]　[　爪楊枝　□　可　□　不可　]
[　お手拭　□　可　□　不可　]　[　持ち運び用ビニール袋　□　可　□　不可　]
16. 弁当の表示
名称、原材料名、アレルギー物質、消費期限、製造者名等　□　可　□　不可
前日１８時までの受付（受注）・・・　□　可　□　不可
17. 受注時間の期限
前日１９時までの受付（受注）・・・　□　可　□　不可
※　上記の時間以外　（□　前日　・　□当日の　時までなら可）
３
国
体
へ
の
弁
当
配
達
・
回
収
18. 冷蔵車等による配達
□　可　□　不可　□　その他（　）
自社所有：□　有　（　ｔ　台、　ｔ　台）（国体使用可能台数　台）　□　無
車種　□冷凍車　□冷蔵車　□保冷車　□その他（　）
19. 冷蔵車等の種類・台数
レンタル：□　有　（　ｔ　台、　ｔ　台）（国体使用可能台数　台）　□　無
車種　□冷凍車　□冷蔵車　□保冷車　□その他（　）
※　レンタル会社名　（　）　20. 冷蔵車の待機
□　可　□　不可　□　その他（　）
21. 弁当ガラの当日回収
□　可　□　不可　□　その他（　）
22. 食品賠償責任保険等の加入
□　加入　□　未加入　□　加入予定
23. 検査食（保存食）
４
24. 調理従事者、配送従事者の検便
そ
の 25. 食中毒発生事故歴
他
食品衛生管理認定制度
26.
自主管理レベル２の取得
□　実施している　□　実施可能　□　実施不可
□　その他（　）
□　実施している　（　）に一度
□　実施していない
□　過去３年間にない　□　過去3年間にある
□　取得済み　□　未取得
27. 食品衛生管理票
直近の実施日（平成　年　月　日）　□　８０点以上　□　８０点未満
28. 大量調理施設衛生管理マニュアル
最大調整可能数が1回300個を超える施設のみ対象　□　実施可　□　実施不可
（※ご申告いただいた内容は、本目的以外では使用いたしません）