（家庭系） ［ 不燃ごみのみ ・ 二度計量 ］ 船橋市廃棄物搬入許可申請書

受付番号
計量票回数
受付時間
：
[船 橋 市 西 浦 資 源 リサイクル施 設 ]
（家 庭 系 ）
［ 不 燃 ごみのみ ・ 二 度 計 量 ］
船 橋 市廃 棄 物 搬入 許可 申請 書 （臨 時 用 ）
平成
年
月
日
船 橋 市 長 あて
申請者
住 所 船橋市
氏 名
電話番号
船 橋 市 廃 棄 物 の減 量 、資 源 化 及 び適 正 処 理 に関 する条 例 第 ２２条 第 １項 の規 定 により、次 の
とおり申 請 します。なお、この申 請 書 に記 載 の事 項 は、事 実 に相 違 ありません。
排 出 場 所
住 所
船橋市
申 請 者 住 所 と異 なる
場 合 のみ記 入
名 称
搬 入 車 両 の登 録 番 号 習 志 野
（
）
その他
(
)
搬入量
(
アンテナ、映 像 ・音 響 機 器 (単 体 のもの。ラジカセ・ビデオデッキ・
ＣＤプレーヤー等 )、加 湿 器 、ガスコンロ、照 明 器 具 、食 器 乾 燥 機 、扇 風 機 、
電 気 ･ガス
ストーブ(ファンヒーター、オイルヒーター含 む)、調 理 機 器 、電 気 こたつ、
石油器具
電 子 レンジ、プリンター、ホットカーペット、ミシン、
その他 (
）
衣 類 箱 (カラーボックス、茶 箱 等 )、いす、カーテンレール
ご 粗
座 布 団 (クッション大 含 む)、敷 物 (カーペット、じゅうたん等 )、
み 大 家 具 ･寝 具
収 納 家 具 (タンス、棚 、鏡 台 、テレビ台 等 )、ソファー、建 具 (障 子 、
の
内 ご 建具
網 戸 、ふすま雨 戸 、サッシ等 )、テーブル、ドア、布 団 、ブラインド、
容 み
ベッド(スプリングマットは除 く)、その他 （
）
有
ギター、クーラーボックス、ゴルフクラブ・バッグ、キャンプ用
品
料
趣 味 ･ｽﾎﾟｰ
スキー板 (ストックを含 む)
ﾂ、ﾚｼﾞｬｰ
その他 （
）
ベビーカー、枝 木 又 は丸 太 、自 転 車 (１輪 車 、３輪 車 含 む)、スーツケース、水 槽 、
タイヤチェーン、チャイルドシート、漬 け物 石 、 トタン板 又 は波 板 、パイプ又 はポー
その他
ル、ベニヤ板 、ベビーバス、ヘルスメーター、モーター、物 干 し竿 、物 干 し台
その他 （
）
陶 器 類 ( 茶 わん ・皿 ・ 植 木 鉢 ) 、ガラス類 ( 割 れビン ・ 板 ガラス・ コップ ・ 花 瓶 ・ 鏡 な
不 燃 ご み
ど)、傘 、玩 具 (金 属 を含 むもの)、体 温 計 、刃 物 類
( 無 料 )
小 型 家 電 製 品 (ドライヤー・ラジオ・アイロン・電 気 コード類 )、蛍 光 管 ・乾 電 池 (不
燃 ごみと分 別 )、その他 （
）
〈備 考 〉
)
1 受 入 基 準 に適 合 していないことが判 明 した際 には、受 付 後 でも廃 棄 物 の搬 入 を拒 否 します。
2 申 請 書 に記 載 された個 人 情 報 は、受 入 基 準 の確 認 以 外 には使 用 いたしません。