Comments
Description
Transcript
第4章（安全で質の高い医療の確保）（PDF：1893KB）
地域の限られた医療資源を効率的に活用し，医療機関等が有する医療機能の分化・連携 による切れ目のない医療提供体制の整備を促進することにより，地域住民がどこに住んでい ても，その医療ニーズに応じて，安全で質の高い医療サービスを受けられる地域社会の形成 を目指します。 このため，医療関係者等の協力の下，地域の実情に応じて，医療機関が有する機能を明ら かにし，脳卒中などの疾病別及び救急医療・災害医療，周産期医療などの事業別の医療連 携体制の構築を推進していく必要があります。 第１節 １ 疾病別の医療連携体制 がん 【現状と課題】 ア ○ 死亡の状況 管内における悪性新生物(がん)による死亡者数は年々増加してきており，平成18年は， 280人で全死亡に占める割合は14.4％で，死亡率（人口10万対）は326.6となっています。 ○ 全がんの死亡率の推移を県と比較すると，管内が高い状況で推移しています。 ○ 平成18年の５大がんによる死亡率は，肺がん，胃がん等の順となっており，近年と同様に 推移しています。 図表 4-1-1 年度 がんによる死亡状 況の推移 平成14 平成16 本県 管内 本県 管内 死 亡 死 亡 死 亡 死 亡 死 亡 者数 全がん 胃がん 子宮がん 肺がん 乳がん 大腸がん 率 4,914 276.8 570 95 927 121 568 32.1 10.1 52.2 12.6 32.0 者数 率 死亡率 死 亡 死亡率 死 亡 死 亡 死 亡 死 亡 者数 272 293.0 5,089 29 32.8 617 7 6.0 78 50 56.2 970 7 6.9 119 20 13.8 584 （死亡 率人口10万 対） 平成18 本県 管内 者数 288.5 35.0 8.3 55.0 12.7 33.1 324 28 2 68 6 34 者数 率 者数 359.1 5,055 290.9 32.3 536 30.8 0.9 85 9.2 73.3 1,007 57.9 7.8 122 13.2 15.7 551 31.7 率 280 326.6 44 51.3 6 7.0 49 57.2 4 4.7 6 24.5 ［衛 生統計 年報］ - 69 - イ がんの予防及び早期発見 ○ 管内の市村が実施している平成18年度のがん検診受診率は，大腸がん29.8％，次いで肺が んの27.1％となっているが，いずれも低い受診率であり，がんの早期発見・早期治療の促進 のためには受診率の向上が重要です。 図表4-1-2 地域の各種がん検診受診率 区 分 胃がん 肺がん 大腸がん 受診率（％） 20.0 27.1 29.8 発見者（人） 7 2 10 発見率（％） 0.2 0.1 0.2 （平成18年度） 子宮がん 乳がん 23.0 9.3 4 2 0.1 0.2 ［伊集院保健所］ ウ がんの医療の提供 管内のがんに関する診療を実施している医療機関数は，下記のとおりであるが，管内には， がん診療連携拠点病院はないことから，鹿児島市内の県がん診療連携拠点病院の鹿児島大学 病院，地域がん診療連携拠点病院の国立病院機構鹿児島医療センターに転送することで対応 しています。 図表4-1-3 がんに関する診療を実施している医療機関数 診 療 内 容 医 療 機 関 数 上部消化管（食道・胃）がん手術 ３ 下部消化管（大腸・直腸）がん手術 ３ 肝・胆・膵がんがん手術 １ 乳がんがん手術 ２ 前立腺がん手術 ０ 腎・膀胱がん手術 １ ＡＴＬの治療 ５ 強力化学療法によるがん治療 ５ ［平成18年度県医療施設機能等調査］ ○ がん診療連携拠点病院の鹿児島大学病院及び地域がん診療連携拠点の国立病院機構鹿児島 医療センターと連携した地域の医療機関による在宅がん医療体制の整備が必要です。 ○ 在宅ケアについては，地域の施設数は，在宅療養支援診療所が13か所(病院6，有床診療所 6，無床診療所１)，訪問看護ステーションが２か所あります。 ○ 在宅療養支援診療所を中心とした在宅がん医療を管内で展開していくためには，訪問看護 ステーションとの連携体制が必要です。 ○ がんの患者の身体的苦痛だけでなく，精神的な苦痛や心身両面での不安や悩みについての 心のケアを含めた緩和ケアの提供体制が整備されるよう推進していく必要があります。 また，在宅緩和ケアを進めていくうえでは，各市村の地域包括支援センター，調剤薬局 （かかりつけ薬局），居宅介護支援事業所，介護保険施設等との連携が重要であります。 ○ がん医療の水準には地域格差や施設格差が見られ，標準的治療や進行・再発といった様々 ながんの病態に応じたがん医療を住み慣れた地域で受けられない人もおり，こうした現状を 改善するため，医療機関等の連携体制を積極的に整備する必要があります。 - 70 - エ 地域連携クリティカルパスの活用状況 管内で現在，地域連携クリティカルパスを活用するなどして，入院・退院時に医療機関の 間で診療情報が共有される体制については，下記のとおりです。 図表4-1-4 地域連携クリティカルパスの活用状況（がん） 区分 病 院 有床診療所 無床診療所 計 体制を行っている ０ １ １ ２ 現在は行っていないが今後，予定がある ３ ２ ０ ５ 現在は行っておらず，今後も予定がない １４ １６ ２２ ５２ ［平成18年度県医療施設機能等調査］ 【施策の方向性】 がん対策については，がん予防の推進，がんの早期発見・早期治療を図るため｢県がん対策推 進計画｣に基づいて医療機関，保険者，市村等と連携のもと総合的に推進します。 ○ 在宅療養支援診療所及び訪問看護ステーション等における在宅がん医療を推進する体制の 構築 ○ がん患者への医科・歯科を含めた総合的ケアの提供体制の推進 ○ がん医療に関するセカンドオピニオン環境の推進 ○ 保健所，市村でのがん予防や医療等に関する相談体制の充実 ＊ がんに関する医療連携体制の構築は，今後，医療機能等の調査や管内統一したクリティカル パスの作成の検討を行った上で，平成２４年度までに掲載する予定です。 - 71 - ２ 脳 卒中 【現状と課題】 ア 脳卒中の現状 ○ 管 内 にお ける 脳卒 中 によ る死 亡者 数は 平 成18年 は168人 で， こ こ数 年ほ ぼ横 ばい の 状況にありますが，死亡率は男性165.7，女性222.3となっており，男女ともに県，全 国を上回っています。 図表4-1-5 脳卒中の死亡率 市 村 名 平成18死亡 者数(人) 管 内 168 本 県 2,536 全 国 128,268 （人口10万対） 男 性 165.7 136.9 99.6 女 性 222.3 153.8 103.6 ［平成18年衛生統計年報］ ○ ＳＭＲ（標準化死亡比）（平成13∼17年）は，全国と比べて高くなっています。 図表4-1-6 脳卒中のＳＭＲ（平成13-17） 市 村 名 日 置 市 いちき串木野市 三 島 村 十 島 村 管 内 本 県 男 性 114.5 114.7 103.8 140.3 114.7 109.8 （全国:100） 女 性 115.0 117.2 159.3 159.1 116.3 109.6 ［県保健医療福祉課調べ］ 標 準化 受診 比 *1 （平 成 16∼18年） は， 日置 地区 は ，男 女と もに 県と 比 べて 高く なっ ています。 （県:100） 図表4-1-7 脳卒中の標準化受診比（平成16-18） 市 村 名 男 性 女 性 全 体 入 院 外 来 全 体 入 院 外 来 日 置 市 116.5 133.8 113.7 109.2 155.0 101.0 いちき串木野市 143.7 100.2 150.5 124.2 102.1 128.1 三 島 村 54.1 48.9 55.0 39.5 0.0 46.2 十 島 村 71.4 172.7 55.2 71.8 138.2 60.2 ○ ［県保健医療福祉課調べ］ *1 標準化受診比：年齢による影響を補正後（年齢構成が県と同じとした場合）の受診の度合い。 県平均を 100 とし，数値が100より大きければ県に比べて受診率が高く，100より小さければ受診 率が低いと判断される。 - 72 - ○ 管内の脳卒中による死亡率（平成18年）は，脳梗塞，脳内出血，くも膜下出血の順 で高くなっています。また，脳梗塞による死亡が非常に多く，脳卒中による死亡の６ 割程度を占めています。 区 脳血管疾患 脳梗塞 脳内出血 く も 膜 下 出血 分 管内 本県 管内 本県 管内 本県 管内 本県 平成14 172.4 145.7 113.4 91.7 39.7 33.9 12.5 16.4 平成15 170.8 172.0 115.0 87.4 44.4 37.2 8.0 16.4 平成16 176.5 145.6 123.8 90.9 33.2 36.1 17.2 14.9 平成17 186.0 152.0 114.4 94.7 41.6 39.6 22.0 14.2 平成18 196.0 145.9 128.3 86.7 46.7 40.5 15.2 14.6 ［県保健医療福祉課調べ］ イ 予防 ○ 脳卒中発症の予防には，高血圧のコントロールが重要であり，また，糖尿病，脂質 異常症，喫煙，不整脈などは危険因子であり，生活習慣の改善や適切な治療が重要に なります。 *1 ○ 管 内 の 平 成 18年 度 に お け る 基 本 健 康 診 査 受 診 者 は ， 5,585人 ， 受 診 率 は 23.5％ と なっており，県受診率は34.0％と比べ低くなっています。 ○ 基本健康診査において高血圧と指摘された者が1,995人，受診者に占める割合は 35.7％， 脂 質異 常症 （高 脂血 症 ）と 指摘 され た者 が 3,109人 ，受診 者に 占め る割 合は 55.7％と，いづれも県に比べ高くなっています。 図表4-1-9 管 内 （人） 本 県 平成18年度基本健康診査(高血圧,脂質異常)受診結果(%) 受診率 高 血 圧 （ 受 診 者 に 脂質異常（受診者に 23.5 （5,585） 34.0 しめる割合） 占める割合） 35.7 （1,995） 35.3 55.7 （3,109） 43.3 [健康増進課調べ] ウ 救急の搬送等 ○ 脳卒中を疑うような症状が出現した場合には，できるだけ早く治療を開始すること でより高い効果が見込まれ，更に後遺症も少なくなることから，速やかに急性期の治 療を行う医療機関へ搬送する体制の整備が重要となっています。 ○ 「脳卒中及び脳卒中が疑われる者」の救急車による搬送状況をみると，平成19年は 86.3%が管内となっており，年々，管内搬送が増えています。 *1 基本健康診査：老人保健法に基づき，がん・心臓病・脳卒中など生活習慣病の予防及び介護予 防に結びつけることを目的として行う健康診査。職域等で受診可能な者などを除く40歳以上の者 が対象 - 73 - ○ 三島村・十島村では，へき地診療所で対応困難な病状と判断されると，ヘリコプタ ー（県消防防災ヘリ，鹿屋自衛隊ヘリ等）で，主に鹿児島市内の医療機関に搬送され ています。 図表4-1-10 脳卒中及び脳卒中が疑われる者の搬送状況 年 平成17 平成18 管内 管外 管内 管外 (うち鹿児 (うち鹿児 機関名 島市) 島市) 日置市消防本部 170 82(78) 202 56(47) 67.5 32.5(31.0) 78.3 21.7(18.2) いちき串木野市 130 5(3) 122 3(2) 消防本部 96.3 3.7(2.2) 97.6 2.4 (1.6) 管 内 300 87(81) 324 59(49) 77.5 22.5(20.9) 84.6 15.4(12.8) （単位:人，%） 平成19 管内 管外 (うち鹿児 島市) 188 46(32) 80.3 19.7(13.7) 185 13(5) 93.4 6.6(2.5) 373 59 (37) 86.3 13.7(8.6) [鹿児島地域振興局保健福祉環境部調べ] エ 医療機関の状況 ひょうぼう ○ 県 計 画 の 地 域 診断 に よ る と ， 脳 神 経 外 科標 榜 医 療 機関 の 充 実 が， 脳 血 管 疾患 の 死 亡率の減少に関連しているとの結果が得られており，できるだけ速やかな専門的治療 が可能となる体制づくりが必要です。 ○ 平成18年度県医療施設機能等調査結果では，管内の脳神経外科標榜医療機関数は， 病院２施設で，40歳以上人口10万対で3.8と県平均より低い状況です。 ○ 急患への対応可能な医療機関は，内科に比べ外科は少ない状況にあり，管内の医療 機関等の充実や隣接する鹿児島市，川薩地域等の医療機関との連携が必要となります。 ○ 三島村・十島村には，へき地診療所４施設，十島村にはへき地診療所７施設があり， 各診療所には看護師１名が常勤しています。三島村の硫黄島へき地診療所に平成12年 10月から，十島村の中之島へき地診療所に平成14年４月から，医師が常勤となりまし たが，定期的に各診療所を巡回するため，医師が不在の期間があり，各診療所の看護 師が医師と連携を図りながら，急患への対応等を行っています。医療従事者の充実や 鹿児島市内等の関係機関との連携強化等，離島地域の状況に即した医療連携体制の構 築が必要となります。 図表4-1-11 脳卒中の医療機関の状況（40 歳以上人口 10 万 対） 医療機関の状況 管 内 本 県 脳神経外科標榜医療機関数 3.8 6.6 脳卒中（外科）対応可能 1.9 1.5 脳卒中（内科）対応可能 9.5 6.2 ［平成18年度県医療施設機能等調査］ オ 急性期の治療 こうそく ○ 脳卒中の急性期には，呼吸管理，循環管理等の全身管理とともに，脳梗塞，脳出血， くも膜下出血等の個々の病態に応じた治療が必要となります。 - 74 - *1 管内では，脳卒中外科 手術やｔ−ＰＡ 治療を実施できる医療機関は，３施設とな っています。 ○ ｔ−ＰＡ治療の適応には，発症からの時間が重要となることから，特に，三島村・ 十島村においては，急患発生後の搬送時間や搬送手段などが重要となり，ドクターヘ リ等の体制整備が望まれています。 ○ 図表4-1-12 保健医療圏別脳卒中検査機器整備状況 頭部 血管連続 脳動脈 瘤 頭蓋内 内科的 Ｘ線 Ｍ Ｒ 血腫 急患対応後 急患対応後 ＣＴ Ｉ 撮 影 根治術 除去術 根治治療可 転院が必要 6 29 15 10 11 31 104 2 5 0 1 1 5 20 23 92 37 27 32 109 343 りゅう 地 域 鹿児島市 管 内 本 県 ずがい 外科的 急患対応後 急患対応後 根治治療可 転院が必要 9 49 1 13 26 192 ［平成18年度県医療施設機能等調査］ カ リハビリテーション ○ 脳卒中は，多くの場合，長期治療と何らかの後遺症を伴いますので，急性期から回 復期及び維持期のリハビリテーションを行う体制の充実を図る必要があります。 ○ 地域のリハビリテーション推進の中核機関である地域リハビリテーション広域支援 センターについては，平成20年４月１日現在，管内で１施設が指定されています。 ○ 脳 血管 疾患 等 リハ ビリ テー ショ ン （Ⅰ ）（ Ⅱ） の届 け出 を して いる 医療 機関 は ，病 院９施設，診療所５施設です。 ○ 医療機能の分化と役割分担を進め，各医療機関の専門性を高める必要があります。 図表4-1-13 施設届出の状況 項 目 *2 脳血管疾患等リハビリテーション（Ⅰ） 脳血管疾患等リハビリテーション（Ⅱ） 病 院 診 3 療 0 6 5 所 ［平 成18年 度県医 療施 設機能 等調 査］ キ 在宅での療養支援体制 ○ 管内の在宅医療及び訪問看護等の実施状況をみると，在宅療養支援診療所13施設， 在宅療養24時間対応の診療を実施している医療機関10施設，在宅患者訪問看護を実施 して い る医 療 機 関15施 設 ，訪 問リ ハビ リテ ーシ ョ ンを 実施 して いる 医 療機 関6施設 と なっています。 ○ 介護保険によるリハビリテーション提供機関は，平成20年４月１日現在で，訪問リ ハビリテーション１施設，通所リハビリテーション12施設となっています。 *1 ｔ−ＰＡ(組織プラスミノゲンアクチベータ)：脳卒中の脳梗塞最先端治療の一つ。治療適応に ついては，発症後３時間以内などの治療適応条件が定められている。 *2 脳血管疾患等リハビリテーション（Ⅰ）：専任の常勤医師が２人以上勤務し，そのうち１人は， 脳血管疾患等リハビリテーションの経験を有するものであることなどの条件を満たしている保険 医療機関が届け出ている。（Ⅱ）は，専任の常勤医師が１人以上勤務などの条件を満たした保健 医療機関 - 75 - ○ 退院後，患者が在宅等の生活の場で療養できるように，かかりつけ医等を中心とし， 介護，福祉サービスと連携しながら，切れ目なく医療が提供されるような体制整備が 必要です。三島村・十島村は，福祉・介護サービス等在宅での療養支援体制が限られ ているため，地域の状況に即した支援体制の構築が求められます。 図表4-1-14 地 域 鹿児島市 管 内 本 県 在宅医療及び訪問看護等実施状況 在宅療養支援 在宅療養 在宅患者 診療所 24時間対応 訪問看護 41 57 72 13 10 15 161 233 250 訪問リハビリ テーション 44 6 113 ［平成 18 年度県医療施設機能等調査］ 図表4-1-15 介護保険によるﾘﾊﾋﾞﾘﾃｰｼｮﾝ提供機関 （平成20年４月1日現在） 訪問リハビリテーション １ 通所リハビリテーション 12 ［鹿児島地域振興局保健福祉環境部調べ］ ○ 平 成19年度 から 管内 の日 置 市で ，「 医師 参加 の サー ビス 担当 者会 議の 開催 方法 」や 「居宅介護支援事業所等の介護支援専門員のケアマネジメント力の強化」等，医療と 介護の連携強化に関するモデル事業に取り組んでいます。ケアマネージャー等関係者 へのアンケート調査や協議会等での検討結果から，下記のような問題点や課題がみえ てきました。今後，モデル事業の結果を踏まえながら，当地域に即した在宅療養の体 制整備を進めていくことが必要です。 図表4-1-16 「医師参加の担当者会議」の主な問題点・課題等 (平成19年度日置市「地域のケアマネジメント力強化モデル事業」から) 主な問題点 課題等 開催方法 連絡調整 現 状 課 題 等 ・会議に時間がかかる ◎効率的･効果的な会議の開催方法 ・す べてのケ ースに参 ・医師が参加する担当者会議の利用者の選 加すること が難し 定基 準の明確化（例：医療ニーズの高い い。 利用者等） ・会議前準備の工夫 会議目的の明確化（関係者への事前のケ アプラン配布や説明等） 会議前のケアプランチェック体制の整備 ・ケアマネージャー等関係者の資質向上 （研修会開催等） ・医 師との日 程調整が ◎医療機関等との連絡調整を行う体制づくり 大変である。 ・連絡調整の窓口設置等 （診 療等あり ，連絡等 の時間帯が難しい） - 76 - 【施策の方向性】 脳卒中については，生活習慣の改善等による疾病の予防とともに，救急搬送体制の整備， 急性期における医療体制の充実と急性期から回復期及び維持期に至るまでのリハビリテー ション及び介護サービスまでが連携し，継続して実施される体制の構築を促進します。 ア 生活習慣病の予防 ○ 「健康かごしま２１」の推進と併せて，食生活，運動，たばこ，飲酒等の生活習慣 の改善，生活習慣病予防に関する正しい知識の普及啓発を図ります。 ○ 特定健康診査・特定保健指導の効果的な実施に向けて，医療保険者への支援を行い ます。 イ 救急搬送と専門的診療が可能な体制の整備 ○ 脳卒中を疑うような症状に対する知識と早期治療開始の必要性について，地域住民 等の啓発等に努めます。 ○ 救急搬送体制に関する関係機関等との連携を図り，発症後できるだけ短い時間で専 門的な診療が可能な医療機関への救急搬送を行い，速やかに専門的な治療ができる体 制の構築を促進します。 ○ 三島村・十島村においては，医師が不在の期間においても，医師，看護師や関係機 関等が連携をとりながら，速やかに診療や救急搬送が行える体制の構築を促進します。 ウ 病期に応じたリハビリテーションが可能な体制の整備 ○ 廃用症候群や合併症の予防のためのリハビリテーションの充実を促進します。 ○ 機能回復及び日常生活動作向上のために専門的かつ集中的なリハビリテーションの 充実を促進します。 ○ 生活を維持又は向上させるリハビリテーションの充実を促進します。 こ う く う え ん げ ○ 専門的口腔ケア，嚥下リハビリテーションの充実を促進します。 ○ 地域リハビリテーション広域支援センターとの連携のもと，管内の地域リハビリテ ーションが推進されるよう体制整備に努めます。 エ 在宅療養が可能な体制の整備 ○ 生活の場で療養できるよう，かかりつけ医を中心に，医療，介護及び福祉サービス が相互に連携し，地域に即した支援体制の整備を促進します。 ○ 退院時カンファレンスやサービス担当者会議の開催を推進し，在宅療養に必要な診 療，予防，リハビリ等に関する情報を関係者や家族等と共有し，個々の病状に適切に 対応できるような体制づくりを促進します。 ○ 口腔ケア，歯科治療，摂食機能訓練，服薬指導等について，いちき串木野日置歯科 医師会及び鹿児島県薬剤師会日置支部等との連携や各医療機関における歯科医並びに 調剤薬局等との連携を図ります。 ○ 三島村・十島村は，福祉・介護サービス等在宅での療養支援体制が限られているた め，伊集院保健所で取り組んでいる「離島地域（三島村･十島村）医療連携強化事業」 の成果を踏まえ，退院後，患者が希望すれば在宅療養ができるような体制整備に努め ます。 - 77 - オ 在宅医療等に携わる人材の育成 ○ 急性期病院を中心とした定期的会合や研修会等を開催し，診療の標準化を図ります。 ○ 医療・介護・福祉等の関係者の地域連携パスのスムーズな運用，資質向上，普及啓 発を図る為に，地域連携パス，ｔ−ＰＡ治療・診療・ガイドライン等に関する研修会 や懇談会等を促進します。 ○ 医療機関や施設・その他関係機関等で地域保健活動等の充実を図るために，医療・ 介護・地域保健従事者等の関係者の知識及び技術習得を目的とした研修会等の開催に 努めます。また，三島村・十島村は，地理的状況や看護師不在時の診療体制等から， 情報通信技術（ＩＣＴ）を活用する離島地域に即した研修会等の開催に努めます。 図表4-1-17 脳卒中の医療連携体制図 初期対応施設 A クリティカルパス 発症 回復期 リハ施設 C 急性期 医療施設 B かかりつけ薬局 クリティカルパス 維持期 入院施設 D 歯 科 包括支援 センター 発症予防 ○脳卒中の 発症予防 居宅介護 支援事業所 訪問看護 ステーション 短期入所等 かかりつけ医 E 訪問リハビリ ステーション 在宅患者 通所系 サービス 訪問介護等 社会福祉 協議会等 （注1）脳卒中に関する鹿児島保健医療圏（日置地区）における医療連携のイメージは，上図のとおりである。 （ 注2）鹿児島保健 医療圏（日置 地区）の脳卒 中医療連携 体制を担う医 療機関名は， 県のホームペ ージで公表 している。 - 78 - 図表4-1-18 Ａ Ｂ 〔日置地区〕脳卒中地域連携体制を担う施設の基準等 初期対応施設 ① ② ③ ④ 時間内又は夜間・休日輪番対応時に，直ちにＣＴが撮影できる。 ｔ−ＰＡ治療の適応患者の推定が可能である。 呼吸・循環管理が可能で，高血圧，糖尿病，心房細動などに対応できる。 60 分以内に到着できるｔ−ＰＡ治療施設又は脳外科と連携がとれている。 ⑤ ⑥ 診療ガイドラインに則した診療を実施している。 転院・退院調整機能を持ったスタッフがいる（専任の必要はない）。 急性期施設 (救急医療機能) ① 夜間でも休日でも，ｔ−ＰＡ治療が可能な体制が整備されている。 ② 呼吸・循環管理，栄養管理が可能で，高血圧，糖尿病，心房細動に対応でき る。 ③ 診療ガイドラインに則した診療を実施している。 ④ リスク管理のもとに，早期リハビリが可能である。 ⑤ 転院・退院調整機能を持ったスタッフがおり，転院・退院に際し患者及び家 族を精神的にサポートしている。 ⑥ 退院時カンファレンス又は共同指導体制が望まれる。 ⑦ 地域のケア・マネージャーと連携がとれている。 ⑧ 在院日数が 17 日以内であることが望ましく，転院先と定期的会合を開催して いる。 Ｃ 回復期施設(身体のリ ハビリ回復体制) ① 脳疾患リハの施設基準を取得している。 ② 診療ガイドラインに則した診療を実施している。 ③ 再発予防（抗血小板療法，抗凝固療法），高血圧，糖尿病，心房細動などに対 応できる。 ④ 口腔ケア及び摂食機能訓練が可能である（資格を問わない）。 ⑤ 入退院・転院調整機能を持ったスタッフがおり，転院・退院に際し患者及び 家族を精神的にサポートしている（専任の必要はない）。 ⑥ 歯科医との連携が望ましい。 ⑦ 紹介医又は転院先に適切な診療情報提供を行い，治療計画を共有している。 ⑧ 地域のケア・マネージャーと連携がとれている。 ⑨ 転院時及び退院時カンファレンスが望ましい。 - 79 - Ｄ 維持期施設(日常生活への復帰・維持リハビリ体制) ① 診療ガイドラインに則した診療を実施している。 ② 再発予防（抗血小板療法，抗凝固療法），高血圧，糖尿病，心房細動などに対 応できる。 ③ 生活機能の維持向上のためのリハビリを実施している（担当者の資格は問わ ない）。 ④ 可能な患者には離床して食事をとらせている。 ⑤ 口腔ケア及び認知症への対応ができる。 ⑥ 入退院・転院調整機能を持ったスタッフがおり，転院・退院に際し患者及び 家族を精神的にサポートしている（専任の必要はない）。 ⑦ 歯科医との連携が望ましい。 ⑧ 紹介医又は転院先に適切な診療情報提供を行い，治療計画を共有している。 ⑨ 地域のケア・マネージャーと連携がとれている。 Ｅ かかりつけ医施設 (生活の場での療養支援体制) ① 当該患者の状況を総合的に把握している。 ② 診療ガイドラインに則した診療を実施している。 ③ 再発予防（抗血小板療法，抗凝固療法），高血圧，糖尿病，心房細動などに対 応できる。 ④ 紹介医又は入院先に適切な診療情報提供を行い，治療計画を共有している。 ⑤ 患者が希望する場合は，訪問診療が可能であることが望ましい。 ⑥ 急変時の初期相談又は対応が可能で，入院施設との連携がとれている。 ⑦ 口腔ケア（歯科医との連携でも可）及び認知症への相談にのれ，各診療科医 との連携がとれている。 ⑧ 地域のケア・マネージャー，訪問看護，通所・訪問リハビリなどの介護福祉サ ービス，薬局・歯科などと連携し，情報共有を行っている。 - 80 - 䋪 ᢇᕆ៝ㅍ ೋᦼኻᔕᣉ⸳ 㧮 ᕆᕈᦼᣉ⸳ 㧯࿁ᓳᦼࡂᣉ⸳ 㒮ᣉ⸳ ⛽ ක≮ᯏ㑐ฬ䈲䋬ᐔᚑ䋲䋱ᐕ䋳ᧃ䈪䈅䉎䇯 ᓟ䋬ක≮ᯏ㑐䈱ㅊട䈶ᄌᦝ䈮䈧䈇䈩䈲䋬㓐ᤨᦝᣂ䉕ⴕ䈇䋬⋵䈱䊖䊷䊛䊕䊷䉳䈪䈜䉎䇯 ᦼ ߆߆ࠅߟߌක 㧨ᣣ⟎Ꮢ㧪 ⍹⢗⣺⑼ౝ⑼ක㒮 ᜬ 㧱 ᄖ⑼㚍႐∛㒮 ਣ↰∛㒮 ደ∛㒮 ߺࠁ߈ࠢ࠾࠶ࠢ ߰ߊ߽ߣᢛᒻᄖ⑼ ߹߃ߪࠄࡂࡆࠢ ౝ⑼ࠢ࠾࠶ࠢ ࠾࠶ࠢ ็ࠢ࠾࠶ࠢ ᤐ↰ࡂࡆ࠹ࠪ ࡚ࡦ∛㒮 ೨ේ߿ߔߒࠢ࠾࠶ࠢ ᮘญࠢ࠾࠶ࠢ ᄖ⑼㚍႐∛㒮 ߓࠎߏࠎᢛᒻᄖ⑼ౝ ⑼ࠢ࠾࠶ࠢ ߒߩౝ⑼ࠢ࠾࠶ࠢ ᐽ↢ࠢ࠾࠶ࠢ 㤥ጤౝ⑼ ᄢ⍹ක㒮 ߒߩౝ⑼ࠢ࠾࠶ ߓࠀ߁ࠎ⣖⚻ᄖ ࠢ ⑼ 㧨ᣣ⟎Ꮢ㧪 ඳᖘળ᷷ᴰ∛㒮 㧰 ደ∛㒮 㧨ߜ߈ਠᧁ㊁Ꮢ㧪 㧨ߜ߈ਠᧁ㊁Ꮢ㧪 ਭౝ⑼ ߜ߈ਠᧁ㊁ᏒකᏧ ḡ↰ౝ⑼∛㒮 ળ┙⣖⚻ᄖ⑼ࡦ 㧨ߜ߈ਠᧁ㊁Ꮢ㧪 ࠲ ߃ࠎߢࠎౝ⑼ࠢ࠾ ࠁߩ߽ߣ⸥ᔨ∛㒮 ࠶ࠢ ਭౝ⑼ ᤐ↰ࡂࡆ࠹ࠪ ࡚ࡦ∛㒮 㧨ߜ߈ਠᧁ㊁Ꮢ㧪 Ꮢ᧪ౝ⑼ ਣ↰∛㒮 ߃ࠎߢࠎౝ⑼ࠢ࠾ ࠶ࠢ 㧨ᣣ⟎Ꮢ㧪 㧨ᣣ⟎Ꮢ㧪 㧨ᣣ⟎Ꮢ㧪 ߓࠀ߁ࠎ⣖⚻ ߓࠀ߁ࠎ⣖⚻ ඳᖘળ᷷ᴰ∛㒮 ᄖ⑼ ᄖ⑼ ᄖ⑼㚍႐∛㒮 ᄖ⑼㚍႐∛㒮 ᄖ⑼㚍႐∛㒮 ḡ↰ౝ⑼∛㒮 ࠁߩ߽ߣ⸥ᔨ∛㒮 ࠁߩ߽ߣ⸥ᔨ∛㒮 㧭 㣮ఽፉஜක≮䈀ᣣ⟎䈁⣖තਛ䈱ฦ䉴䊁䊷䉳䈮䈍䈔䉎ක≮ᯏ㑐╬䈱ฬ⒓ 㧨Ꮢ↸㧪 㧨ᣣ⟎Ꮢ㧪 㨯ᣣ⟎Ꮢ 㨯ᣣ⟎Ꮢᶖ㒐ᧄㇱ 㨯ߜ߈ਠᧁ㊁Ꮢ 㨯ਃፉ 㨯චፉ 㧨ߜ߈ਠᧁ㊁Ꮢ㧪 㨯ߜ߈ਠᧁ㊁Ꮢᶖ 㒐ᧄㇱ 㧨⋵㧪 㨯㣮ఽፉၞᝄ⥝ ዪ 㧔દ㓸㒮ஜᚲ㧕 ⊒∝੍㒐 ࿑㪋㪄㪈㪄㪈㪐 䋪 ᢇᕆ៝ㅍ 㧭 ೋᦼኻᔕᣉ⸳ 㧮 ᕆᕈᦼᣉ⸳ 㧯࿁ᓳᦼࡂᣉ⸳ ක≮ᯏ㑐ฬ䈲䋬ᐔᚑ䋲䋱ᐕ䋳ᧃ䈪䈅䉎䇯 ᓟ䋬ක≮ᯏ㑐䈱ㅊട䈶ᄌᦝ䈮䈧䈇䈩䈲䋬㓐ᤨᦝᣂ䉕ⴕ䈇䋬⋵䈱䊖䊷䊛䊕䊷䉳䈪䈜䉎䇯 ⊒∝੍㒐 㧰 㒮ᣉ⸳ 㣮ఽፉஜක≮䈀ᣣ⟎䈁⣖තਛ䈱ฦ䉴䊁䊷䉳䈮䈍䈔䉎ක≮ᯏ㑐╬䈱ฬ⒓ ⛽ ᦼ ߆߆ࠅߟߌක ਣ↰∛㒮 ’㊁ක㒮 ߰ߊ߽ߣᢛᒻᄖ⑼ౝ ⑼ࠢ࠾࠶ࠢ ᤐ↰ࡂࡆ࠹࡚ࠪ ࡦ∛㒮 ⧎—⑥∛㒮 ᣂጊౝ⑼ක㒮 ਠᧁ㊁ౝ⑼ᓴⅣེ⑼ ੩↸ౝ⑼⣖⚻ࠢ ࠾࠶ࠢ ߃ࠎߢࠎౝ⑼ࠢ࠾࠶ ࠢ 㧨ߜ߈ਠᧁ㊁Ꮢ㧪 Ꮢ᧪ౝ⑼ ਭౝ⑼ ࠁߩ߽ߣ⸥ᔨ∛㒮 㧨ᣣ⟎Ꮢ㧪 ḡ↰ౝ⑼∛㒮 ᜬ 㧱 䋭䋸䋳䋭 䈠䈱ઁ䈱⸠✵ 䋨⚂䋳䊱䋩 㪚㩷㊀ᐲ㓚ኂ䊥䊊䉮䊷䉴 䋨⚂䋲䊱䋩 㩷㪙㩷ᮡḰ䊥䊊䉮䊷䉴 䋨⚂䋱䉬䋩 㪘㩷シᐲ㓚ኂ䊥䊊䉮䊷䉴 㩷䊥䊊䉮䊷䉴䈱ౝኈ ㅌ㒮 䋱䉬 ㅌ㒮 ㅢ㒮 䋲䊱 ㅢ㒮 䋳䊱 䂔㩷≮㙃ဳ∛ᐥ䇭䂔㩷⼔⠧ੱஜᣉ⸳ 䈇䉐䈇䉐䈭ᖱ䈪ቛ 䈏ਇน⢻䈭ᣇ䈲⛽ᜬ ᦼ䊥䊊∛㒮䉇ᣉ⸳䈪䉬 䉝䉕ⴕ䈇䉁䈜䇯 㪹㩷㊀ᐲ㓚ኂ䉬䉝䉮䊷䉴䋨ోഥ䋩 䇭㪸㩷ᮡḰ䉬䉝䉮䊷䉴䋨৻ㇱഥ䋩䇭䇭䇭 㩷 䉬䉝䈏ᔅⷐ䈭䈖䈫䉕⺑ 㩷㩷䉬䉝䊒䊤䊮䉕䉍⛽ᜬᦼ䊥䊊䉕ⴕ䈇䉁䈜䇯 䈚䉁䈜䇯 䋴㪄䋵䊱 ⛽ᜬᦼ䊥䊊∛㒮䊶ᣉ⸳㩷㩷 ⺑ᣣ䇭䇭ᐔᚑ䇭䇭䇭ᐕ䇭䇭䇭䇭䇭䇭ᣣ 䊔䉾䊃䉝䉾䊒 䇭㩷ᐳ⸠✵ ┙ᱠⴕ⸠✵䇭㩷㪘㪛㪣⸠✵ ㅌ㒮㪆ォ㒮 ឃዩ⸠✵ 㩷㩷㩷㩷㩷㩷㩷㩷㩷㩷㩷㩷㩷㩷䇭䇭㩷៨㘩䊶ྚਅ⸠✵ ⸒⺆⸠✵䇭䇭䇭䇭 䇭䂔㩷ቛ䇭䋨ㅢᚲ䊥䊊䊎䊥䋩 䇭䂔㩷䉫䊦䊷䊒䊖䊷䊛 䇭䂔㩷䉬䉝䊊䉡䉴 䇭䂔㩷⼔⠧ੱᣉ⸳ 㩷ᐳ⸠✵ ┙ᱠⴕ⸠✵ 䇭䇭㪘㪛㪣⸠✵ 㩷ᱠⴕ⸠✵ 䇭䇭㪘㪛㪣⸠✵ ォ䊶ォ㒮 ᭽ 䇭䇭䇭䇭䇭䇭䇭䇭䇭䇭䇭䇭䇭䇭䇭䇭䇭䇭䇭䇭䇭䇭䇭䇭䇭䇭䇭䇭䃩⛽ᜬᦼ䊥䊊䋨ቛ䋬ᚲ䋬ォ㒮䋩䈱䈢䉄䈮䈲䈇䉐䈇䉐䈭Ḱ䈏ᔅⷐ䈪䈜䈱䈪ᣧ䉄䈮ਥᴦක䉇ක≮⋧⺣ຬ䈮⋧⺣䈚䉁䈚䉊䈉䇯 㩿ක≮ᯏ㑐ฬ䋺㩷㩷㩷䇭䇭䇭䇭䇭䇭䇭䇭䇭䇭䇭㩷㩷㩷㩷㩷㩷㩷㩷㩷㪀 䇭䇭䇭䇭䇭䇭 䇭䇭䇭䇭䇭䇭䇭䇭䇭䇭䇭䇭䇭䇭䇭䇭䇭䇭䇭䇭䇭䇭䇭䇭䇭 䇭 ක≮ᯏ㑐 䋨᳁ฬ䋺䇭䇭䇭䇭䇭䇭䇭䇭䇭䇭䇭䋬䇭䇭䇭䇭䇭䇭䇭䇭䇭䋩 ޓޓޓޓޓޓޓޓޓޓޓޓޓޓޓޓ ᕆᕈᦼ৻⥸∛ᜂᒰක 䋨᳁ฬ䋺䇭䇭䇭䇭䇭䇭䇭䇭䇭䇭䇭䋬䇭䇭䇭䇭䇭䇭䇭䇭䇭䋩 ޓޓޓޓޓޓޓޓޓޓޓޓޓޓޓޓ ࿁ᓳᦼ䊥䊊䊎䊥䊁䊷䉲䊢䊮∛ᜂᒰක ၞㅪ៤ቶක≮⋧⺣ຬ䋨䉸䊷䉲䊞䊦䊪䊷䉦䊷䋩 䋨᳁ฬ䋺䇭䇭䇭䇭䇭䇭䇭䇭䇭䇭䇭䋬䇭䇭䇭䇭䇭䇭䇭䇭䇭䋩 䈱㓚ኂ䈪䊥䊊䊎䊥䈏ᔅⷐ䈪䈜䇯⁁䈱⹏ 㩷㩷㩷㩷䇭䇭䋨․㙃⼔⠧ੱ䊖䊷䊛䋩 ଔ䉕ⴕ䈇⒖േ⢻ജ䈪એਅ䈱䋳䈧䈱䉮䊷䉴䈮 ಽ䈎䉏䊥䊊䊎䊥䉕ⴕ䈇䉁䈜䇯⥄ ⥄ቛㅌ㒮䉕⋡ 䃩ቛ⼔䈻䈱ข䉍⚵䉂㗄 ᮡ䈮䊥䊊䊎䊥䉕㗎ᒛ䉍䉁䈚䉊䈉䋣 䇭䇭䇭䇭䇭䂔ኅደ⺞ᩏ䊶ᡷୃ䇭㩷䇭䇭䇭㩷䂔ቛක≮䋨䈎䈎䉍䈧䈔ක䋩 䇭䇭䂔⸰⸻≮䊶⸰⋴⼔䊶⸰䊥䊊 䇭䂔⼔㒾䈱⺑䇭䇭䇭䇭䂔ⷐ⼔ቯ 㩷㩷䂔㩷㪘㩷シᐲ㓚ኂ䊥䊊䉮䊷䉴䋨⚂䋱䉬䋩 ⷐᡰេ㪈䋬㪉䇭䇭䇭䇭 㩷㩷㩷㩷㩷㩷㩷㩷㩷㩷㩷㩷䈵䈫䉍䈪ᱠ䈔䉎ᣇ ⷐ⼔㪈䋬㪉䋬㪊䋬㪋䋬㪌䇭 㩷㩷㩷㩷㩷㩷㩷㫄㪩㪪㩷㪠㪄㪠㪠㪠䇭㪙㪠㩷㪏㪌䌾㪈㪇㪇䇭䇭䇭䇭䇭 䇭䂔㩷㪙㩷ᮡḰ䊥䊊䉮䊷䉴䋨⚂䋲䊱䋩 䇭䂔⼔㒾䈱↳⺧䇭䇭䇭䇭䂔䉬䉝䊙䊈䉳䊞ㆬቯ 䇭䇭䇭䇭䇭䂔⼔ᜰዉ 㩷㩷㩷㩷㩷㩷㩷㩷䂔ㅢᚲ䊥䊊䋨䊂䉞䉰䊷䊎䉴䋩䇭 䇭䇭䂔⸰⼔䋨䊓䊦䊌䊷䉰䊷䊎䉴䋩 㩷㩷㩷㩷㩷㩷㩷㩷㩷㩷㩷㩷䈵䈫䉍䈪ᐳ䉏䉎ᣇ 㩷㩷㩷㩷㩷㩷㩷㩷㩷㩷㩷㩷䈵䈫䉍䈪┙䈩䉎ᣇ 㩷㩷㩷㩷㫄㪩㪪㩷㪠㪭䇭㪙㪠㩷㪌㪌䌾㪏㪇䇭䇭䇭䇭䇭䇭 䇭䂔㩷㪚㩷㊀ᐲ㓚ኂ䊥䊊䉮䊷䉴䋨⚂䋳䊱䋩 䇭䂔ቯ⺞ᩏ 䇭䇭䇭䇭䂔䉬䉝䊒䊤䊮ᚑ 䇭䇭䇭䇭䇭䂔䉰䊷䊎䉴ᜂᒰ⠪ળ⼏ 䃩⛽ᜬᦼ䊥䊊䉇⥄ቛ⼔䈱⚻ㆊਛ䈮ᕆᄌ䈚䈢ᤨ䈲ᕆᕈᦼ∛㒮 䈫ㅪ៤䈚䉁䈜䇯 㩷㩷㩷㩷㩷㩷㩷㩷㩷㩷㩷㩷䈵䈫䉍䈪ᐳ䉏䈭䈇ᣇ 㩷㩷㩷㩷㩷㫄㪩㪪㩷㪭䇭㪙㪠㩷㪇䌾㪌㪇䇭䇭䇭䇭䇭䇭䇭 䇭䇭䇭䇭䇭䋨䋨䋨䋨 䊥䊊䊎䊥䈏ᔅⷐ䈪䈅䉎䈖䈫䉕⺑䈚䉁䈜䇯 䈱㓚ኂ䉕⺑䈚䉁䈜䇯 䂔⣖᪪Ⴇ䇭䂔⣖ⴊ䇭䂔䈒䉅⤑ਅⴊ䇭 䇭䂔㩷ㆇേ䈱㓚ኂ 䇭䇭䇭䇭䇭ฝ䊶Ꮐਅ⢇㤗∽䇭ዊ⣖ᄬ⺞ 䇭䂔㩷⸒⪲䈱㓚ኂ 䇭䂔㩷㘩䈼䉎䈖䈫䈱㓚ኂ 䇭䂔㩷ឃዩ䈱㓚ኂ 䇭䂔㩷⍮䈱㓚ኂ 䇭䂔㩷ᗧ⼂䈱㓚ኂ 䇭䂔㩷䈠䈱ઁ 䇭䇭䇭࿁ᓳᦼ䊥䊊∛㩿∛㒮䋩 ⣖තਛၞㅪ៤䊌䉴䋨ᖚ⠪᭽↪䋩䋺 ᕆᕈᦼ∛㩿∛㒮䋩 ࿑䇭㪋㪄㪈㪄㪉㪇 䋭䋸䋴䋭 䇭䇭䌁䌄䌌⸠✵ 䇭䇭∛ౝゞሶ⸠✵ 䋨䌂䌉㩷㪏㪌㪄㪈㪇㪇䋬䌆䌉䌍㪈㪈㪇㪄㪈㪉㪍䋩 䌂䇭ᮡḰ䉮䊷䉴䋨㪉䌾㪊䊱䋩 䇭䋨䌂䌉㩷㪌㪌㪄㪏㪇䋬䌆䌉䌍㪏㪇㪄㪈㪇㪐䋩 䌃䇭㊀㓚䉮䊷䉴䋨㪊䌾㪌䊱䋩 䇭䋨䌂䌉㩷㪇㪄㪌㪇䋬䌆䌉䌍㪈㪏㪄㪎㪐䋩 䇭䇭ᗧ⼂㓚ኂ▤ℂ䇭䋨ᗧ⼂㓚ኂ䈏ᡷༀ䈚䈢䉌㊀㓚䉮䊷䉴䈻䋩 䇭䇭㜞ᰴ⣖ᯏ⢻㓚ኂ⸠✵ 䌂䇭ᮡḰ䉮䊷䉴䋨㪉䌾㪊䊱䋩 䇭䇭䋨䌭䌒䌓㩷㸊䇭䋺䇭┙⥄┙䋬ᐳ⥄┙䋩 䌃䇭㊀ᐲ㓚ኂ䉮䊷䉴䋨㪊䌾㪌䊱䋩䇭 䇭䇭䋨䌭䌒䌓㩷㸋䇭䋺䇭ᐳਇน䋩 䇭䇭㩷ᗧ⼂㓚ኂ䋨䇭䋫䋬䋭䇭䋩 䇭䇭㩷㜞ᰴ⣖ᯏ⢻㓚ኂ䋨ᄬ⺆∝䈭䈬䋩䋨䇭䋫䋬䋭䇭䋩 䇭䇭䇭ㅌ㒮 䇭䇭䇭䌢䇭㊀㓚䉬䉝䉮䊷䉴 䇭䇭䇭䌡䇭ᮡḰ䉬䉝䉮䊷䉴 䇭䇭䇭ቛ⼔䉰䊷䊎䉴 䇭䇭䇭ㅢ㒮䊥䊊 䇭䇭䇭䌭䌒䌓䋨䇭䇭䇭䇭䇭䇭䇭䋩 䇭䇭䇭ᒢᕈ䉴䊃䉾䉨䊮䉫㔌⣕䇭ᤨᦼᜰ␜䇭䋺 䇭䇭䇭᳇▤ಾ㐿▤ℂᜰ␜䇭䋺 䇭䇭䇭ⶖ≙▤ℂᜰ␜䇭䋺 䇭䇭ᒢᕈ䉴䊃䉾䉨䊮䉫⌕↪䋨䇭䋫䇭䋬䇭䋭䇭䋩 䇭䇭᳇▤ಾ㐿䋨䇭䋫䇭䋬䇭䋭䇭䋩 䇭䇭ⶖ≙▤ℂ䋨䇭䋫䇭䋬䇭䋭䇭䋩 䇭䇭䇭䊤䊮䉪㸇 䇭䇭䇭ኅደᡷୃ䇭䋨䇭䇭䇭䋯䇭䇭䇭䋩 䇭䇭䇭ㅌ㒮೨䉰䊷䊎䉴ᜂᒰ⠪ળ⼏䇭䋨䇭䇭䇭䋯䇭䇭䇭䋩 㪉䋩䇭ోり⁁ᘒ䈏ቯ䈚䈩䈇䉎䈖䈫䇭䇭䇭㩷䋪ォ㒮䋺Ḱ䈏᧪䈩䈇䉎䈖䈫 㩷 㶎䇭⛽ᜬᦼ 㪈䋩䇭ቛ䈻䈱Ḱ䈏᧪䈩䈇䉎䈖䈫 㪉䋩䇭⛽ᜬᦼ䊥䊊䈱ലᨐ䈏䊒䊤䊃䊷䈪䈅䉎䈖䈫 㩷䋨ක≮ᯏ㑐ฬ䋺䇭䇭䇭䇭䇭䇭䇭䇭䇭䇭䇭䇭䇭䇭䇭䇭䇭䇭䇭䇭䇭䇭䇭䇭䇭䇭䇭䇭䇭䇭䇭䇭䇭䇭䋩 㶎䇭࿁ᓳᦼ 㪈䋩䇭㪘㪛㪣䈏ቛน⢻䈪䈅䉍ቛ䈻䈱Ḱ䈏᧪䈩䈇䉎䈖䈫 㪉䋩䇭࿁ᓳᦼ䊥䊊䈱ലᨐ䈏䊒䊤䊃䊷䈪䈅䉎䈖䈫 㪊䋩䇭⛽ᜬᦼ䈻䈱Ḱ䈏᧪䈩䈇䉎䈖䈫 䇭䇭ή 䇭䇭 䇭䇭䇭䊤䊮䉪㸉㪸䇭䇭䇭䇭䇭䊤䊮䉪㸉㪹䇭䇭䇭䇭䇭䇭䇭䊤䊮䉪㸊䇭䇭䇭䇭䇭䇭䇭䇭䊤䊮䉪㪤 䇭䇭ή 䇭䇭 䇭䇭䇭䊤䊮䉪㸉㪸䇭䇭䇭䇭䇭䇭䇭䇭䊤䊮䉪㸉㪹䇭䇭䇭䇭䇭䇭䇭䊤䊮䉪㸊䇭䇭䇭䇭䇭䇭䇭䇭䇭䇭䇭䇭䊤䊮䉪㪤 䇭䇭ή 䇭䇭 䇭䇭䇭⥄┙䇭䇭䇭䇭䇭䇭䇭䇭䊤䊮䉪㸇䇭䇭䇭䇭䇭䇭䇭䇭䊤䊮䉪㸈㪸䇭䇭䇭䇭䇭䇭䇭䊤䊮䉪㸈㪹 䇭䇭䇭ォ㒮ଐ㗬ᣣ䇭䋨䇭䇭䇭䋯䇭䇭䇭䋩 䇭䇭䇭ォ㒮ᖱႎᦠ䇭䋨䇭䇭䇭䋯䇭䇭䇭䋩 䇭䇭䇭⥄┙䇭䇭䇭䇭䇭䇭䇭䇭䇭䇭䇭䊤䊮䉪㸇䇭䇭䇭䇭䇭䇭䇭䇭䊤䊮䉪㸈㪸䇭䇭䇭䇭䇭䇭䇭䇭䇭䇭䇭䊤䊮䉪㸈㪹 䇭䇭䇭ⷐ⼔ቯ㩷䋨䇭䇭䇭䋯䇭䇭䇭䋩 䇭䇭䇭⼔㒾䈱↳⺧䇭䋨䇭䇭䇭䋯䇭䇭䇭䋩 䇭䇭䇭䉲䊞䊮䊃䇭䋺䇭 䇭䇭䇭⼔ᜰዉ䇭䋨䇭䇭䇭䋯䇭䇭䇭䋩 䇭䇭䇭䉲䊞䊮䊃䇭䋺䇭 䇭䇭䇭䉬䉝䊒䊤䊮ᚑ䇭䋨䇭䇭䇭䋯䇭䇭䇭䋩 䇭䇭䇭ኅደ⺞ᩏ䋨䇭䇭䇭䋯䇭䇭䇭䋩 䇭䇭䇭ቯ⺞ᩏ䇭䋨䇭䇭䇭䋯䇭䇭䇭䋩 䇭䇭䇭ቛᗧᔒ⏕䇭䋨䇭䇭䇭䋯䇭䇭䇭䋩䋺㩿 䇭䇭䇭䇭䇭䇭䇭䇭䇭䇭䇭䇭䇭䇭䇭䇭䇭䉬䉝䊙䊈ቯ䋨䇭䇭䇭䋯䇭䇭䇭䋩 ㅌ㒮䊶ォ㒮 㶎䇭ᕆᕈᦼ 䈱ၮḰ 㪈䋩䇭ᕆᕈᦼᴦ≮䈏⚳ੌ䈚䈩䈇䉎䈖䈫䇭䇭䋪ㅌ㒮䋺ቛ䈏น⢻䈪䈅䉎䈖䈫 ⍮∝ㄝ 䇭䇭ή ∝⁁ 䇭䇭 ⍮∝ᣣᏱ 䇭䇭䇭⥄┙ ↢ᵴ⥄┙ᐲ 䇭䇭䇭䊤䊮䉪㸈 䇭䇭䇭䊤䊮䉪㸈㪹 㪸 䇭䇭䇭䊤䊮䉪㸉㪸 䇭䇭䇭䊤䊮䉪㸉㪹 䇭䇭䇭䊤䊮䉪㸊 䇭䇭䇭䊤䊮䉪㪤 䇭䇭ォ㒮ଐ㗬ᣣ䋨䇭䇭䇭䋯䇭䇭䇭䇭䋩 䇭䇭䇭⼔㒾䈱⺑䇭䋨䇭䇭䇭䋯䇭䇭䇭䋩 䇭䇭䇭ว૬∝䈱ᴦ≮ᜰ␜ 䇭䇭䇭䉲䊞䊮䊃䇭䋺䇭 䇭䇭ว૬∝䋨䇭䋫䇭䋬䇭䋭䇭䋩䋨䇭䇭䇭䇭䇭䇭䇭䇭䇭䇭䋩 䋨䊋䊦䊑䉺䉟䊒䇭㩷㩷㩷㩷㩷㩷㩷㩷㩷㩷䋬䇭䉲䊞䊮䊃䇭䋺䇭䇭㩷䇭䇭䋩 䇭䇭䇭䉲䊞䊮䊃䇭䋺䇭 䇭䇭㩷༛ᾍ䇭䋨䇭䋫䇭䋬䋭䇭䋩 䇭䇭᳓㗡∝▤ℂ䋨䇭䋫䇭䋬䇭䋭䇭䋩 䇭䇭㩷㒠⮎▤ℂ䋨䇭䋫䇭䋬䇭䋭䇭䋩䋨䇭䇭䇭䇭䇭䇭䇭䇭䇭䇭䇭䇭䇭䇭䇭䇭䇭䇭䋩 䇭䇭㩷༛ᾍ䇭䋨䇭䋫䇭䋬䋭䇭䋩 䇭䇭㩷༛ᾍ䇭䋨䇭䋫䇭䋬䋭䇭䋩 䇭䇭䇭㪧㪫㵥㪠㪥㪩䇭䋨䇭䇭䇭䇭䇭䇭䇭䋩 䇭䇭㩷⢽⾰⇣Ᏹ∝䋨䇭䋫䇭䋬䇭䋭䇭䋩䋨䇭䇭䇭䇭䇭䇭䇭䇭䇭䇭䇭䇭䇭䇭䇭䇭䇭䇭䋩 㩷䇭䇭㪤㪩㪪㪘䋨䇭䋫䋬䋭䇭䋩 䇭䇭䇭㪧㪫㵥㪠㪥㪩䇭䋨䇭䇭䇭䇭䇭䇭䇭䋩 㩷䇭䇭ᩕ㙃䇭䋨䇭⚻ญ䇭䋬䇭⚻▤䇭䋬䇭⚻ญ䋫⚻▤䇭䋩 䇭䇭㩷ዉዩᒻᑼ䋨䇭ᜬ⛯䇭䋬䇭㑆᱉䇭䋩 䇭䇭ឃዩ⸠✵ 䇭䇭䇭䌢䇭㊀㓚䉬䉝䉮䊷䉴 䋨䌂䌉䇭㪇㪄㪉㪇䋩 䇭䇭䇭䌡䇭ᮡḰ䉬䉝䉮䊷䉴 䋨䌂䌉䇭㪉㪌એ䋩 䇭䇭䇭ቛ⼔䉰䊷䊎䉴 䇭䇭䇭ㅢ㒮䊥䊊 䇭䇭䇭䌭䌒䌓䋨䇭䇭䇭䇭䇭䇭䇭䋩 䇭䇭㩷㒠⮎▤ℂ䋨䇭䋫䇭䋬䇭䋭䇭䋩䋨䇭䇭䇭䇭䇭䇭䇭䇭䇭䇭䇭䇭䇭䇭䇭䇭䇭䇭䇭䇭䋨䇭䇭䇭䇭䇭䇭䇭䇭䇭䇭䇭䇭䇭䇭䇭䇭䇭䇭䇭䋩 䇭䇭䇭䉲䊞䊮䊃䇭䋺䇭 䇭䇭䇭䉬䉝䉮䊷䉴ㆬᛯ䊶⺑䋨䌡䋬䌢䋩 䇭䇭䇭䉬䉝䉦䊮䊐䉜䊧䊮䉴 䇭䇭䇭䉬䉝䉦䊮䊐䉜䊧䊮䉴 䇭䇭䇭䌂䌉䋨䇭䇭䇭䇭䇭䇭䇭䇭䇭䇭䋩 䇭䇭䇭䌂䌉䋨䇭䇭䇭䇭䇭䇭䇭䇭䇭䇭䋩 䇭䇭䇭䌆䌉䌍䋨䇭䇭䇭䇭䇭䇭䇭䇭䇭䇭䋩 䇭䇭䇭䌆䌉䌍䋨䇭䇭䇭䇭䇭䇭䇭䇭䇭䇭䋩 䇭䇭ᣣᏱ↢ᵴ⹏ଔ䋨䇭䇭䇭䇭䇭䇭 䇭䇭ᣣᏱ↢ᵴ⹏ଔ䋨䇭䇭䇭䇭䇭䋩 䇭䇭䇭䉬䉝䉮䊷䉴ㆬᛯ䊶⺑䋨䌡䋬䌢䋩 䋶㩷㪄㩷䋱䋲䇭䌍 䇭䇭䇭⛽ᜬᦼ䉪䊥䊆䉦䊦䊌䉴ㆬᛯ 䇭䇭㩷♧ዩ∛▤ℂ䋨䇭䋫䇭䋬䇭䋭䇭䋩䋨䇭䇭䇭䇭䇭䇭䇭䇭䇭䇭䇭䇭䇭䇭䇭䇭䇭䇭䋩 䇭䇭䇭㪧㪫㵥㪠㪥㪩䇭䋨䇭䇭䇭䇭䇭䇭䇭䋩 䇭䇭䌁䌄䌌⸠✵ 䇭䇭ゞሶ⒖േ⸠✵ 䇭䇭䌉㪄䌁䌄䌌⸠✵ 䇭䇭ቛ⸠✵ 䇭䇭ㅢᚲ䊥䊊 䇭䇭ㅌ㒮 䇭䇭ㅢ㒮䊥䊊 䇭䇭䊥䊊⹏ଔ 䇭䇭䊥䊊䉦䊮䊐䉜䊧䊮䉴 䇭䇭䌂䌉䋨䇭䇭䇭䇭䇭䇭䇭䇭䇭䇭䋩 䇭䇭䌆䌉䌍䋨䇭䇭䇭䇭䇭䇭䇭䇭䇭䇭䋩 䇭䇭ᣣᏱ↢ᵴ⹏ଔ䋨䇭䇭䇭䇭䇭䇭䋩 䋴䇭㪄䇭䋵䇭㪤 䇭䇭䇭⛽ᜬᦼ䉪䊥䊆䉦䊦䊌䉴ㆬᛯ 䇭䇭㩷⢽⾰⇣Ᏹ∝䋨䇭䋫䇭䋬䇭䋭䇭䋩䋨䇭䇭䇭䇭䇭䇭䇭䇭䇭䇭䇭䇭䇭䇭䇭䇭䇭䇭䇭䇭䋨䇭䇭䇭䇭䇭䇭䇭䇭䇭䇭䇭䇭䇭䇭䇭䇭䇭䇭䇭䋩 䇭䇭䇭䉲䊞䊮䊃䇭䋺䇭 ╙䇭䇭࿁㒮 䇭㩷䇭᛫ⴊዊ᧼⮎䋨䇭䋫䇭䋬䇭䋭䇭䋩䋨䇭䇭䇭䇭䇭䇭䇭䇭䇭䇭䇭䇭䇭䇭䇭䇭䇭䇭䋩 䇭䇭䇭㪧㪫㵥㪠㪥㪩䇭䋨䇭䇭䇭䇭䇭䇭䇭䋩 ᚽ ↵䇭ᅚ 䇭䇽 䇭䇭㩷♧ዩ∛▤ℂ䋨䇭䋫䇭䋬䇭䋭䇭䋩䋨䇭䇭䇭䇭䇭䇭䇭䇭䇭䇭䇭䇭䇭䇭䇭䇭䇭䇭䇭䇭䋨䇭䇭䇭䇭䇭䇭䇭䇭䇭䇭䇭䇭䇭䇭䇭䇭䇭䇭䇭䋩 䇭䇭䇭㪧㪫㵥㪠㪥㪩䇭䋨䇭䇭䇭䇭䇭䇭䇭䋩 䇭䇭䌁䌄䌌⸠✵ 䇭䇭┙⸠✵ 䇭䇭䌁䌄䌌⸠✵ 䇭䇭∛ౝᱠⴕ⸠✵ 䇭䇭䌉㪄䌁䌄䌌⸠✵ 䇭䇭ቛ⸠✵ 䇭䇭䊥䊊⹏ଔ 䇭䇭䊥䊊䉦䊮䊐䉜䊧䊮䉴 䇭䇭䌂䌉䋨䇭䇭䇭䇭䇭䇭䇭䇭䇭䇭䋩 䇭䇭䌆䌉䌍䋨䇭䇭䇭䇭䇭䇭䇭䇭䇭䇭䋩 䇭䇭ᣣᏱ↢ᵴ⹏ଔ䋨䇭䇭䇭䇭䇭䇭䋩 䇭䇭䇭䊥䊊䉮䊷䉴ㆬᛯ䊶⺑ 䇭䇭䇭䋨䌁䋬䌂䋬䌃䋩 ࿁ᓳᦼ䊥䊊䇭㵪䇭⛽ᜬᦼ䊥䊊 䋳䇭㪤 䇭䇭䇭䊥䊊䉮䊷䉴ㆬᛯ䊶⺑ 䇭䇭䇭䋨䌁䋬䌂䋬䌃䋩 䋲䇭㪤 ᐕ㦂 ⸻≮ႎ㈽⺧᳞ޓᕆᕈᦼ∛㒮㧔㧗㧘㧙㧕ޓ࿁ᓳᦼ∛㒮㧔㧗㧘㧙㧕 㪎㪇ᱦᧂḩ䋨㩷㪉㪅㪇䋭㪊㪅㪇㩷䋩 㪎㪇ᱦએ䋨䇭㪈㪅㪍䋭㪉㪅㪍䇭䋩 䇭㩷䇭᛫ⴊዊ᧼⮎䋨䇭䋫䇭䋬䇭䋭䇭䋩䋨䇭䇭䇭䇭䇭䇭䇭䇭䇭䇭䇭䇭䇭䇭䇭䇭䇭䇭 䇭䇭䋨䇭䇭䇭䇭䇭䇭䇭䇭䇭䇭䇭䇭䇭䇭䇭䇭䇭䇭䇭䋩 䇭㩷䇭㪧㪫㵥㪠㪥㪩䇭䋨䇭䇭䇭䇭䇭䇭䇭䋩 㩷䇭䇭㪧㪫㪄㪠㪥㪩⋡ᮡ୯ 䇭㩷䇭㪧㪫㵥㪠㪥㪩䇭䋨䇭䇭䇭䇭䇭䇭䋩 㩷䇭䇭㪤㪩㪪㪘䋨䇭䋫䋬䋭䇭䋩 㩷䇭䇭㪤㪩㪪㪘䋨䇭䋫䋬䋭䇭䋩 㩷䇭䇭ᩕ㙃䇭䋨䇭⚻ญ䇭䋬䇭⚻▤䇭䋬䇭⚻ญ䋫⚻▤䇭䋩 䇭䇭䇭䌐䌅䌇䋨䇭䇭䇭䋯䇭䇭䇭䋩 䇭䇭䇭ྚਅ⸠✵ 㩷䇭䇭ྚਅ㓚ኂ䋨䇭䋫䇭䋬䇭䋭䇭䋩 㩷䇭䇭ᩕ㙃䇭䋨䇭⚻ญ䇭䋬䇭⚻▤䇭䋬䇭⚻ญ䋫⚻▤䇭䋩 䇭䇭䇭ᶎ᭽ᑼ䇭䋺䋨䇭䇭䇭䇭䇭䇭䇭䇭䇭䇭䇭䇭䋩 䇭䇭㩷ዉዩᒻᑼ䋨䇭ᜬ⛯䇭䋬䇭㑆᱉䇭䋩 㩷䇭䇭ᷡ䊶ᶎ᭽ᑼ䋨䇭⥄┙䇭䋬䇭ഥ䇭䋩 䇭䇭ឃዩ⸠✵ 䇭䇭㩷ዉዩᒻᑼ䋨䇭ᜬ⛯䇭䋬䇭㑆᱉䇭䋩 䇭䇭㩷ឃዩ㓚ኂ䋨䇭䋫䋬䋭䇭䋩 䇭䇭䌁䌄䌌⸠✵ 䇭䇭ᐳ⸠✵ 䇭䇭䌁䌄䌌⸠✵ 䇭䇭∛ౝᱠⴕ⸠✵ 䌁䇭シ㓚䉮䊷䉴䋨㪈䌾㪉䊱䋩 䌁䇭シᐲ㓚ኂ䉮䊷䉴䋨㪈䌾㪉䊱䋩 䇭䇭䇭䊥䊊䉮䊷䉴ㆬᛯ䊶⺑ 䇭䇭䇭䋨䌁䋬䌂䋬䌃䋩 䇭䇭䋨䌭䌒䌓㩷㪠㩷㪄㸉䇭䋺䇭ᱠⴕ⥄┙䋩 䇭䇭䇭䊥䊊䉮䊷䉴ㆬᛯ䊶⺑ 䇭䇭䇭䋨䌁䋬䌂䋬䌃䋩 䇭䇭࿁ᓳᦼ䉪䊥䊆䉦䊦䊌䉴ㆬ ᛯ 䋱䇭㪤 䇭䇭䊥䊊⹏ଔ 䇭䇭䊥䊊䉦䊮䊐䉜䊧䊮䉴 䇭䇭䌂䌉䋨䇭䇭䇭䇭䇭䇭䇭䇭䇭䇭䋩 䇭䇭䌆䌉䌍䋨䇭䇭䇭䇭䇭䇭䇭䇭䇭䇭䋩 䇭䇭ᣣᏱ↢ᵴ⹏ଔ䋨䇭䇭䇭䇭䇭䇭䋩 䇭䇭䇭ㅌ㒮ᤨ䊥䊊⹏ଔ 䇭䇭䇭䊥䊊䉮䊷䉴ㆬᛯ䊶⺑ 䇭䇭䇭䋨䌁䋬䌂䋬䌃䋩 䇭䇭䇭ᕆᕈᦼ䉪䊥䊆䉦䊦䊌䉴ㆬᛯ 㒮ᤨ䋨䋵ᣣએౝ䋩 ޣ᳁ฬޓޓ 䇭䇭㒮ᤨ䊥䊊⹏ଔ 䇭䇭䊥䊊䉦䊮䊐䉜䊧䊮䉴 䇭䇭䌂䌉䋨䇭䇭䇭䇭䇭䇭䇭䇭䇭䇭䋩 䇭䇭䌆䌉䌍䋨䇭䇭䇭䇭䇭䇭䇭䇭䇭䇭䋩 䇭䇭ᣣᏱ↢ᵴ⹏ଔ䋨䇭䇭䇭䇭䇭䇭䋩 䇭䇭䇭㒮ᤨ䊥䊊⹏ଔ䇭 䇭䇭䇭䌭㪩㪪䇭䋨䇭䇭䇭䇭䇭䋩 䇭䇭䇭ၮ␆∔ᖚ 䇭䇭䇭䈒䉅⤑ਅⴊ 䇭䇭䇭⣖᪪Ⴇ 䇭䇭䇭⣖ⴊ ᕆᕈᦼ ⊒∝䇭㵪䇭䋲䌗 䋨ᣣ⟎䊶ਠᧁ㊁䇭⣖තਛၞㅪ៤䊌䉴 ቛḰ 䇭䇭⼔㒾䇭䋨䇭䇭䊶䇭ή䇭䋩 ಣ⟎䈱 ⛮⛯ ᗵᨴ ᴦ≮䈱 ⛮⛯ ᷡẖ 㘩 ឃᴭ 䊥䊊䈱 ⛮⛯ ⚻ㆊ 䊌䉴 ࿑㪋㪄㪈㪄㪉㪈 䋭䋸䋵䋭 㩷㩷ᣣ⟎䊶ਠᧁ㊁䇭⣖තਛၞㅪ៤䉲䊷䊃 ޓ㩂㩨㩣㨺㩖㩩㩘㨺㩛㩃㨻㩔㨽㩇㧔ޓޓޓޓޓ㧕 ࠢ࠶࠾ࠢޓ㧔ޓޓޓޓޓޓޓޓ㧕 ㅌ㒮ᣣ㧔ޓޓޓޓޓޓޓޓޓޓ㧕 㒮ᣣᢙ㧔ޓޓޓޓޓޓޓޓޓ㧕 Ԙ㧵㧰㧔ޓޓޓޓ㧕ԙ㧵㧰㧔ޓޓޓޓޓޓ㧕 ㅌ㒮వ ޓቛ㧔ޓޓޓޓޓޓޓޓ㧕 㒮ᣣ㧔ޓޓޓޓޓޓޓޓ㧕㒮ᣣ㧔ޓޓޓޓޓޓޓޓ㧕 㨎ࠤࠕࠦࠬ $+ 䋨㶎䇭㪘㪃㪙㪃㪚䈮䂾䉕ઃ䈔䈩䈒䈣䈘䈇䋩 ޓޓᱫ㧔ේ࿃ ޓ᳓㗡∝ 㨂㧼㧿㧘㧸㧼㧿㧕 ࠦࠗ࡞Ⴇᩖⴚ 㧔ේ࿃ 㧔⣖᪪Ⴇ⣖ⴊߘߩઁ㧕 ޓޓ⍴ᦼᚲ ࡄ࡞ࡋޓޓ ޛ26+04ޜᚽᧂḩޓޓޓ ޓޓޓޓޓᚽએ ޛ⢽⾰▤ℂޜ.&.㩄㩤㩇㩍㩥㨺㩣҇ঌক Ԛ․⠧߇ቯߒߚࠄ≮㙃ဳߢࡄࠬ⚳ੌ ԛᱫߢࡄࠬ⚳ੌ ⸰ޓޓࡂ ޓޓㅢᚲࡂ 㧔∛ޓޓޓޓޓޓޓޓޓޓ㒮ޓޓޓ⢖Ἳ 㧔ේ࿃ ޓᱫ㧔ේ࿃ 㒮ᣣ㧔ޓޓޓޓޓޓޓޓޓޓ㧕 ޓޓ⠧ੱஜᣉ⸳㧔ޓޓޓޓ㧕 ㅌ㒮ᣣ㧔ޓޓޓޓޓޓޓޓޓޓ㧕 ޓޓ㩂㩨㩣㨺㩖㩩㩘㨺㩛㩃㨻㩔㨽㩇 㒮ᣣᢙ㧔ޓޓޓޓޓޓޓޓޓ㧕 ઁߩߘޓޓ㧔ޓޓޓޓޓ㧕 ▤♧ⴊޛℂޜ㧴㨎㧭㨏㧨 ޛ㊀㩄㩧㩎㩥㨺㩣ޜ㧮㧹㧵㧨 ޛᷫႮͧޜᣣએਅ ޓޓޓޓޓ ઁߩߘޓޓޓޓޓޓޓޓޓޓޓޓ㧔ޓޓޓޓ㧕 ޓޓޓ⣖තਛౣ⊒㧔⣖᪪Ⴇ⣖ⴊߘߩઁ㧕 =ࠛࡦ࠼ࡐࠗࡦ࠻? ޓޓᕆᕈᦼ∛㒮߳㒮 Ԝ㒮ਛߪ߇ߞߡ߽ࡄࠬߪ⛯߈߹ߔ &*ޓޓޓޓޓޓ.㩄㩤㩇㩍㩥㨺㩣㧪ঌক =ޓቛਛߩ㊀ᄢߥว૬∝? 㧵㧰ޓ㧔ޓޓޓޓޓޓޓޓޓޓ㧕 ≮ޓޓ㙃ဳ∛ᐥ⟲㧔ޓޓޓޓ㧕 ㅌ㒮ᣣ ᧪㒮ᣣ ਥᴦක㧔ޓޓޓޓޓޓޓޓޓޓ㧕 ޓޓቛ㧔ޓޓޓޓޓޓޓ ⷐ⼔ᐲ O45 #&. ޓޓޓޓޓޓ6)҇ঌক ٿᐥ㩂㩢㩐㨹㩂㒮㧔ޓޓޓޓޓޓޓޓޓޓක㒮㧕 ޓޓㅢ㒮ࡂ ⸰ޓޓ⸻≮ ⴊޛ▤ℂޜ㧮㧼㧨ޓޓ 㧕 㩷᧪㒮ᣣ ԙᕆᕈᦼ∛㒮߳ォ㒮ߒߚࠄࡄࠬ⚳ੌ 㧕 ⸰ޓޓ⋴⼔ Ԙቛߦߥߞߚࠄࡄࠬ⚳ੌ ޓޓㅢ㒮ᛩ⮎ =ౣ⊒੍㒐⋡ᮡ? 㧕 =⣖තਛၞㅪ៤ࡄࠬߩ࡞࡞? ࠤࠕࡑࡀࠫࡖ㧔 㧵㧰㧔 㧔ޓޓޓޓޓޓޓޓޓޓޓޓޓޓ㧕 㧔ޓޓޓޓޓޓޓޓޓޓޓޓޓޓ ࠍࠬࠦߩࠬࡄޓޓᄌᦝߒߡߊߛߐ ޓޓޓޓޓ ̪ޓᣇ㊎ቯߩᰣߦቛቯߪ․⠧ቯࠍ⸥ߒߡߊߛߐ ޓᱫ㧔ේ࿃ ઁߩߘޓޓޓޓޓޓޓޓޓޓޓ㧔ޓޓޓޓޓ㧕 㧔∛ޓޓޓޓޓޓޓޓޓޓ㒮ޓޓ⢖Ἳ 㧔ේ࿃ غቛ∛ޓޓޓޓޓޓޓޓޓޓޓޓ ޝ㒮ක㒮ޓਥᴦක ޓޓޓޓޓޓޓޓޓޓޓޓޓ ઁߩߘޓޓޓޓޓޓ㧔ޓޓޓޓޓޓޓޓޓޓ ޓޓޓޓޓޓޓޓ㧕 ޓޓ⢖Ἳ 㧔∛ޓޓޓޓޓޓޓޓޓ㒮㧕 =㒮ਛߩ㊀ᄢߥว૬∝? 㧘 ޓޓ⣖තਛౣ⊒㧔⣖᪪Ⴇ⣖ⴊߘߩઁ㧕 㧘 =ࠛࡦ࠼ࡐࠗࡦ࠻? 㧘 ޓޓᕆᕈᦼ∛㒮߳ォ㒮 㧘 =㒮ਛߩ㊀ᄢߥว૬∝? ⷐ⼔ᐲ 㧘 㧔ޓޓޓޓޓޓޓޓ㧕 ࠢ࠶࠾ࠢޓ㧔ޓޓޓޓޓ㧕 ޓޓ⣖තਛౣ⊒㧔ޓޓޓޓޓޓޓޓޓ ޓ⣖േ⣂≜ࠣࡦࡇ࠶ࠢޓޓ ޓޓᕆᕈᦼ∛㒮߳ォ㒮 =ࠛࡦ࠼ࡐࠗࡦ࠻㨉 䋨㶎䇭䌡䋬䌢䈮䂾䉕ઃ䈔䈩䈒䈣䈘䈇䋩 㨍 ᮡḰࠤࠕࠦࠬ㧔㧮㧵ޓએ㧦ࡩ㧕 㨎 ㊀㓚ࠤࠕࠦࠬ㧔㧮㧵ޓ㧦ࡩ㧕 ޓ㧭㨂㧹ࡓ࠭ࡄࠬޓޓޓ ౝⷞ㏜⊛ⴊ⣲㒰ⴚ 㧔ޓޓޓޓޓޓޓޓޓޓޓޓ㧕 =߆߆ࠅߟߌක? =߹ߛᴦ≮ਛߩว૬∝㨉 ⤑߽ߊޓਅⴊ ޓዊ⣖⣖ᐙⴊ 㧔ޓޓޓ㧕ON ⾰⊹ޓਅⴊޓޓޓޓ㐿㗡ⴊ⣲㒰ⴚ ⵍޓᲖⴊޓޓޓޓޓሽ⊛≮ᴺ ⷞޓᐥⴊޓޓޓޓޓቯ⊛ⴊ⣲㒰ⴚ ޓ⣖ⴊ ޓⴊ㊂ ઁߩߘޓ㧔ޓޓޓޓޓޓ㧕 ޓᔃේᕈ⣖Ⴇᩖޓޓޓޓ᛫ⴊዊ᧼≮ᴺࡦࠔࡈࡢغޓޓ 㧲㧵㧹 㧮㧵 ⷐ⼔ᐲ ޓ⣖᪪Ⴇ ࠽ࠢޓ᪪Ⴇޓޓޓޓ㨠㧼㧭ޓޓޓࡦࡏࡦࠨࠠغޓޓޓޓޓ ᣇ㊎ቯ ᣣᏱ↢ᵴ⹏ଔ ᣣᏱ↢ᵴ ⹏ଔ 㨍ࠤࠕࠦࠬ #&. ޓޓ㒮ᤨ 㧘 㧯 =ࠤࠕࠦࠬ㧭㧰㧸㨉 ㊀㓚ࡂࠦࠬ㧔O45㧦ࡩ㧕 㧮 ⛽ᜬᦼߩ੍᷹ࠦࠬࠍㆬᛯߒߡߊߛߐ 㒮ᤨ 㒮ᣣᢙ㧔ޓޓޓޓޓޓޓ㧕㒮ᣣᢙ㧔ޓޓޓޓޓޓޓ㧕 ޓ㩂㩨㩣㨺㩖㩩㩘㨺㩛㩃㨻㩔㨽㩇 㧭 ࠢ࠶࠾ࠢޓޓ㧔ޓޓޓޓޓ㧕 ᮡḰࡂࠦࠬ㧔O45㧦ࡩ㧕 #&. =ࡂࠦࠬ㧭㧰㧸㨉 シ㓚ࡂࠦࠬ㧔O45㨪㧦ࡩ㧕 ⴊࡓࡠ࠹ࠕޓᩖ∝ޓࡦ࠲ࠬࡃࡁغޓޓޓޓࡦࡄࡋޓ ࿁ 㒮 ޓԙ=≮㙃ဳ∛㒮⠧ஜ?㧔ޓޓޓޓޓޓޓޓޓޓޓޓ㧕 ਥᴦක㧔ޓޓޓޓޓޓޓޓޓ㧕 =ᕆᕈᦼᴦ≮㨉 㧭 䌂 䌃 ╙ ޓԘ=≮㙃ဳ∛㒮⠧ஜ?㧔ޓޓޓޓޓޓޓޓޓޓޓޓ㧕 ਥᴦක㧔ޓޓޓޓޓޓޓޓޓ㧕 ⛽ٿᜬᦼࡂ (+/ ᣣᏱ↢ᵴ⹏ଔ $+ 㨙㧾㧿 ࿁ᓳᦼߩ੍᷹ࠦࠬࠍㆬᛯߒߡߊߛߐ ㅌ㒮ᣣ㧔ޓޓޓޓޓޓޓޓޓޓޓ㧕 ޓޓ㩂㩨㩣㨺㩖㩩㩘㨺㩛㩃㨻㩔㨽㩇 ޓ⠧ੱஜᣉ⸳㧔ޓޓޓޓޓޓޓ㧕 㒮ᣣ㧔ޓޓޓޓޓޓޓޓޓޓ㧕 ⊒∝೨ ㅌ㒮ᤨ 㒮ᣣ㧔ޓޓޓޓޓޓޓޓޓޓޓ㧕 ޓޓ⠧ੱஜᣉ⸳㧔ޓޓޓޓ㧕 ≮ޓ㙃ဳ∛ᐥ⟲㧔ޓޓޓޓޓޓޓ㧕 㧵㧰ޓ㧔ޓޓޓޓޓޓޓޓޓޓ㧕 㧭㧰㧸 㧵㧰ޓ㧔ޓޓޓޓޓޓޓޓޓޓޓ㧕 ≮ޓޓ㙃ဳ∛ᐥ⟲㧔ޓޓޓ㧕 ޓޓ࿁ᓳᦼࡂ∛㒮㧔ޓޓޓޓޓޓ㧕 ⊒∝ᣣ㧔ޓޓޓޓޓޓޓޓޓޓ㧕 ޤ ⸻≮ႎ㈽⺧᳞ޓᕆᕈᦼ∛㒮㧔㧗㧘㧙㧕ޓ࿁ᓳᦼ∛㒮㧔㧗㧘㧙㧕 ↵ޓᅚ ޓޓ࿁ᓳᦼࡂ∛㒮㧔ޓޓޓޓޓ㧕 ㅌ㒮ᣣ㧔ޓޓޓޓޓޓޓޓ㧕ㅌ㒮ᣣ㧔ޓޓޓޓޓޓޓޓ㧕 ․ޓ⠧㧔ޓޓޓޓޓޓޓޓ㧕 㒮ᣣᢙ㧔ޓޓޓޓޓޓޓޓޓޓ㧕 ㅌ㒮వ ਥᴦක㧔ޓޓޓޓޓޓޓޓޓޓޓ㧕 ޓޓቛ㧔ޓޓޓޓޓޓޓ㧕 ᐕ㦂 ޓᚽ ㅌ㒮వ䇭䇭䇭䇭䇭䇭䇭䇭䇭䇭䇭 ޓቛ㧔ޓޓޓޓޓޓޓޓޓޓޓ㧕 ٿ࿁ᓳᦼࡂ㧔∛ޓޓޓޓޓޓޓޓޓ㒮㧕 ޣ᳁ฬ ਥᴦක㧔ޓޓޓޓޓޓޓޓޓޓ㧕 ٿᕆᕈᦼ㧔∛ޓޓޓ㒮㧕 ࿑ こ う そ く ３ 急性心筋梗塞 【現状と課題】 ア 急性心筋梗塞の現状 管内における急性心筋梗塞による死亡者数は，平成17年は56人，死亡率(人口10万対) 64.7となっており，平成18年は63人で死亡率(人口10万対)は73.5となっており，8.8ポイン ト高くなっています。また，県と比べると，平成17年，平成18年ともに上回っています。 こうそ く 図表4-1-24 急性心筋梗塞の死亡率 平成17 男性 女性 計 死亡者数 及び死亡率 死亡 死亡 死亡 者数 日 置 市 いちき串木野市 率 者数 死亡 率 （人口10万対） 平成18 男性 死亡 死 亡 死亡 者数 率 者数 女性 計 死亡 死亡 死亡 死亡 死亡 率 者数 率 者数 率 10 41.1 25 47.7 35 66.8 23 95.4 19 68.2 42 80.8 13 84.8 8 45.3 21 63.6 11 72.8 10 57.2 21 64.4 三 島 村 − − − − − − − − − − − − 十 島 村 − − − − − − − − − − − − 管 内 23 56.7 33 71.3 56 64.7 34 85.3 29 63.2 63 73.5 本 県 440 53.8 454 48.8 894 51.1 431 52.9 469 50.5 900 51.6 ［衛生統計年報］ イ ○ 予防 平成19年度における心疾患の基本健康診査受診者は，5,874人で受診率26.3％となってい ます。 ○ 基本健康診査で，心疾患との指摘を受けた者は1,711人で受診者に占める割合は29.1％と なっています。 こ うそく ○ 急性心筋梗塞は，日々の生活習慣に起因するものが多く，予防するためには，生活習慣 の改善に関する知識の普及啓発と，健康診査等による高血圧，糖尿病などの危険因子の早 期発見・早期治療が必要です。 図表4-1-25 区 平成19年度基本健康診査結果での心疾患の状況 分 日置市 いちき (単位：人) 三島村 十島村 管 内 串木野市 人口(40歳以上) (A) 32,141 19,768 269 458 52,636 基本健診対象者(B) 16,789 4,887 269 400 22,345 者(C) 3,611 1,809 155 299 5,874 指摘を受けた者(D) 1,089 517 56 49 1,711 受 診 受 診 率 (C ／ B) 21.5 37.0 57.6 74.8 26.3 指 摘 率 (D ／ C) 30.2 28.6 36.1 16.4 29.1 ［伊集院保健所］ - 87 - ウ 心疾患の医療の提供 (ア) 救急の搬送等 ○ 救急車で平成17年に管内の医療機関に搬送された心疾患患者のうち，他の医療機関へ 転送された患者は107人で，管内77人，管外30人となっています。 ○ 平成17年の救急患者受け入れ状況は，42.8％が診療時間外となっています。 図表4-1-26 管内平成17年心疾患の急患受け入れ状況 （単位：人） 区 分 病 院 有床診療所 無床診療所 計 (受入率) 診 療 時 間 内 35 32 0 67(57.2％) 診 療 時 間 外 34 14 2 50(42.8％) ［平成18年度県医療施設機能調査］ (イ) 急性期の治療 ○ 管内では，心疾患の急患の応急処置等の対応は可能であるが，ＣＣＵ（冠動脈疾患集 中治療病床）や心臓カテーテル検査の機能を有する医療機関がないことから，鹿児島市 のこれらの医療機能を有する医療機関に転送することで対応しています。 ○ 心疾患に関連する医療機能の充実が死亡率の低さに関連していることから，管内の医 療機能を更に充実していく必要があります。 図表4-1-27 区 分 管 内 鹿児島市 心疾患の医療機能 内科的疾状 外科的疾状 （単位：医療施設数） Ｃ Ｃ Ｕ を 心臓 カテー 経 皮 的 ペ ースメ ー 急患対応 急患対応 急患対応 急患対応 有 す る 医 テル 検査実 冠動脈 カ 挿入実 施 後根治治 後転院が 後根治治 後転院が 療機関 施機関 形成術 機関 療可 必要 療可 必要 ０ １４ ２４ ９７ ０ ７ ８ ３３ ０ ３ ０ １１ ０ １０ １ １５ ［平成18年度県医療施設機能調査］ エ 地域連携クリティカルパスの活用状況 管内において現在，急性心筋梗塞の地域連携クリティカルパスを活用して，入院・退院 時に医療機関の間で診療情報が共有されるケースは，少ない状況です。 図表4-1-28 急性心筋梗塞の地域連携クリティカルパスの活用状況 区 分 病院 有床診療所 無床診療所 合計 行っている ０ １ １ ２ 現在は行っていないが今後，予定がある ３ ２ ０ ５ 現在は行っておらず，今後も予定はない １４ １６ ２２ ５２ ［平成18年度県医療施設機能調査］ ○ 退院後の24時間体制の在宅療養支援(再発予防)のため，かかりつけ医などによる継続 的な支援体制が必要です。 - 88 - 【施策の方向性】 生活習慣病の予防とともに，現状を踏まえ，急性期から回復期・維持期を経て在宅療養に 至るまで医療が切れ目なく提供される体制の構築を促進します。 ア 生活習慣病予防 「健康かごしま２１」の推進と併せて，食生活，運動，たばこ，飲酒等の生活習慣の改 善を推進します。 また，健診についての情報提供や受診勧奨に努めます。 イ 応急手当と病院前救護 発症後，速やかな救急要請を行うとともに，心肺停止が疑われる者に対して，ＡＥＤ（自 そ せ い 動体外式除細動器）の使用を含めた救急蘇生法等適切な処置が実施できるよう，一般住民 等への知識の啓発に努めます。 ウ 急性期治療 できるだけ短い時間で，専門的な診療が可能な医療機関への救急搬送を行い，速やかに 専門的治療ができるような体制の整備を促進します。 エ 再発予防，在宅療養 ○ 定期的専門的検査を実施できる医療機関との連携体制の構築を促進します。 ○ 在宅療養を継続できるよう合併症併発時や再発時の対応を含めた診療情報や治療計画 を関係者間で共有するなど切れ目のない連携体制の構築を促進します。 ＊ 急性心筋梗塞に関する医療連携体制の構築は，今後，医療機能等の調査や管内で統一した クリティカルパスの作成の検討を行った上で，平成２４年度までに掲載する予定です。 - 89 - ４ 糖尿病 【現状と課題】 ア 糖尿病の現状 ○ 管内における糖尿病による死亡者数は，平成18年は15人（男性８人，女性７人）で， 死亡率は男女ともに全国，県を上回っています。 ○ 死亡率のここ数年の年次推移をみると，県や全国を上回って推移している傾向にあ ります。 ○ ＳＭＲ（標準化死亡比） （平成13∼17年）により全国と比較すると，日置市の男性， いちき串木野市の男女とも高い状況です。 図表4-1-29 糖尿病の死亡率 区 分 男 性 管 内 20.1 本 県 14.7 全 国 11.6 （人口10万対） 女 性 15.3 12.7 10.0 ［平成18年衛生統計年報］ 図表4-1-30 糖尿病の死亡率の年次推移 区 分 平成14 平成15 管 内 21.5 14.8 本 県 12.1 13.0 全 国 9.3 9.6 （人口10万対） 平成16 11.5 13.0 9.2 平成17 24.3 13.6 10.0 平成18 17.5 14.3 9.9 ［平成18年衛生統計年報］ 図表4-1-31 糖尿病のＳＭＲ 区 分 男 性 日 置 市 106.0 いちき串木野市 152.9 三 島 村 0.0 十 島 村 0.0 管 内 121.2 本 県 100.6 （全国：100） 女 性 92.7 154.5 0.0 0.0 113.6 103.6 ［県保健医療福祉課調べ］ イ 予防・重症化防止 ○ 糖尿病は，自覚症状がほとんどなく，健康診査等における肥満や高血糖など危険因 子を早期に発見し，早期に治療を開始することは糖尿病の重症化，合併症の発症を予 防する上で重要であり，また，糖尿病発症に内臓脂肪が大きく関与していることから， 適切な食習慣，適度な運動習慣による発症予防が非常に大切です。 ○ 平成18年度の老人保健法に基づく基本健康診査の結果では，肥満を指摘された人の 割 合は ， 女性 よ り男 性 が2.2ポイ ント 高く ， また 男女 とも に県 の 割合 を上 回っ てい ま す。 - 90 - ○ 同じく基本健康診査の結果では，糖尿病を指摘された人の割合は，男性は女性の２ 倍であり，管内は男女とも，県より低い割合です。 ○ また，近年の研究から歯周疾患と糖尿病のかかわりが明らかにされていることから， 歯周疾患と糖尿病との関連性についての普及啓発に努める必要があります。 図表4-1-32 区 老人保健法による基本健康診査の結果（平成18年度） 分 指摘された割合 （％） 男性 女性 全体 肥 満 管内 27.8 25.6 26.4 本県 19.7 17.9 18.5 糖尿病 管内 18.3 9.3 12.7 （ 血糖が高い） 本県 23.2 12.7 16.5 ［県健康増進課調べ］ ウ 糖尿病の治療 ○ 糖尿病の治療には，食事療法，運動療法，薬物療法による血糖値の管理及び血圧・ 脂質・体重などの管理が行われますが，これらの治療を身近な医療機関の医師の管理 の下，継続的に行う必要があります。 ○ 管内の医療機関における糖尿病での入院・外来患者の状況をみると，人口10万対で 入院61.8，外来247.3です。 図表4-1-33 糖尿病の入院・外来患者率 区 分 病 院 入 院 管内 47.8 本県 58.6 外 来 管内 94.5 本県 96.0 （人口 10万対） 有床診療所 14.0 12.4 124.8 78.9 無床診療所 ― ― 28.0 56.4 合 計 61.8 71.0 247.3 231.4 ［平成18年度県医療施設機能等調査］ エ 合併症の治療 ○ 糖尿病の主な合併症は，糖尿病性腎症，糖尿病網膜症，糖尿病神経障害です。 合併症の早期発見や治療を行うために，眼科や人工透析の実施可能な医療機関と連 携して必要な治療を実施する必要があります。 ○ 管内には，人工透析を行う医療機関は４医療機関，眼科の網膜光凝固術を行う医療 機関は４医療機関あります。 図 表4-1-34 主な合 併症 の治 療機 関 数 区 分 病 院 人工透析実施 管 内 1 医療機関 本 県 67 網膜 光凝 固術実 施 管 内 1 医療機関 本 県 20 診療所 3 50 3 46 合 計 4 117 4 66 ［平成18年度県医療施設機能等調査］ - 91 - 【施策の方向性】 ア 予防・健康診査 ○ 糖尿病の発病には生活習慣が大きく関与していることから，メタボリックシンドロ ームに着目した健康診査，保健指導を推進し，生活習慣の改善の取組を支援します。 ○ 職場の健康づくり支援事業等を通じて，予防に関する情報提供等の支援を行います。 ○ 歯周疾患と糖尿病との関連性についての普及啓発や歯周疾患の早期発見・早期治療 のための歯周疾患検診の普及に努めます。 イ 糖尿病の治療 ○ 良好な血糖コントロールを目指した治療や慢性合併症の治療などは，症状の進行に 応じた食事・運動・薬物療法が必要であるため，専門知識を持つ医療従事者や医療機 関・歯科医療機関等の連携により，適切な治療が受けられるようなチーム医療の充実 を促進します。 ウ 合併症の治療 ○ かかりつけ医と合併症の専門医療機関における役割等の構築，連携体制の整備を促 進します。 ＊ 糖尿病に関する医療連携体制の構築は，今後，医療機能等の調査や管内で統一した クリティカルパスの作成の検討を行った上で，平成２４年度までに掲載する予定です。 - 92 - 第２節 １ 事業別の医療連携体制 救急医療 【現状と課題】 ア 初期救急医療 ○ 外来で対処可能な軽度の救急患者に対する医療は，日置市医師会，いちき串木野市 医師会による在宅当番医制(休日昼間，夜間)により実施されています。 ○ 休日夜間の歯科診療については，鹿児島県歯科医師会立口腔保健センターにより実 施されています。 ○ 休日・夜間の処方せん応需体制については，管内薬剤師会による輪番制（一部地域 を除く。）や鹿児島市薬剤師会夜間救急薬局により実施されています。 医師会別 日置市 いちき 串木野市 当番制 医療機関数 35 22 (平日夜間：19) 休日昼間 平日夜間 休日夜間 在宅当番制 任意応需 任意応需 在宅当番制 在宅当番制 在宅当番制 イ 第二次救急医療 ○ 入院を必要とする重症の救急患者に対する医療は，日置市・旧市来町・鹿児島郡を 含む鹿児島圏域では，共同利用型病院（鹿児島市医師会病院）方式により，旧串木野 市を含む川薩圏域では，病院群輪番制により，それぞれ確保が図られています。 図表4-2-1 医療体制整備状況 （ 平成20年4月1日現在） 広域救急 医療圏域 鹿 児 島 市郡等名 鹿 児 島 市 （旧喜入町を除く） 鹿 児 島 郡 日 置 市 いちき串木野市 （旧市来町） 初期救急医療体制 医師会 休日昼間 夜間 鹿児島市 在宅当番制 鹿児島市夜間 日置市 急病センター いちき 串木野市 在宅当番制 第二次 救急医療体制 共同利用型病院方式 鹿児島市医師会病院 第三次 救急医療体制 全 （１施設） 川 薩 摩 川 内 市 川内市 在宅当番制 在宅当番制 （旧入来町，祁答院町を除く） （旧串木野市） 川 いちき串木野市 いちき （旧串木野市） 串木野市 任意応需 内 薩摩郡 病院群輪番制 済生会川内病院 川内市医師会立市民病院 いちき串木野市医師会立脳神経外科センター 私的医療機関 （９施設） 宮 薩 摩 川 内 市 薩摩郡 之 （旧入来町，祁答院町） 城 さ つ ま 町 共同利用型病院方式 薩摩郡医師会病院 薩 任意応需 （１施設） 合 計 ７市町村 ５郡市 医師会 合 計 - 93 - １１施設 鹿児島 市立病院 救命救急 圏 センター ウ 第三次救急医療 ○ 直ちに救命処置を要する重篤な救急患者に対する医療は，鹿児島市立病院に併設さ れた県全域を対象とする救命救急センター及び総合周産期母子医療センターが担って います。 また，鹿児島大学病院には救急部が設置されており，さらに，循環器救急に常時対 応できるよう国立病院機構鹿児島医療センターや鹿児島大学病院を中心とする専門医 *1 療機関により，鹿児島ＣＣＵネットワーク が組織され，相互連携が図られています。 エ 小児救急医療体制 ○ 小児の初期救急医療については，日置市では鹿児島こども病院，いちき串木野市で は一般在宅当番医で対応しています。第二次救急医療に関しては，鹿児島市医師会病 院（小児救急医療拠点病院），鹿児島市立病院，鹿児島大学病院等が対応しています。 ○ 小児科医がいない三島村，十島村では，重篤患者の搬送については，県消防防災ヘ リコプターや自衛隊ヘリコプターによる鹿児島市への救急搬送が行われています。 オ 周産期救急医療体制 ○ 管内の周産期医療体制は，分娩取扱施設が１箇所しかなく，また，一次周産期医療 機関となる指定養育医療機関がないため，鹿児島市内の今給黎総合病院を拠点病院， 鹿児島市立病院及び鹿児島大学病院を三次周産期医療機関として位置づけています。 ○ 産科医が常駐していない三島村や十島村では，県消防防災ヘリコプターや自衛隊ヘ リコプターによる緊急搬送体制が整備されています。 カ 精神科救急医療体制 ○ 本県では，精神科救急医療システムとして，休日に適切な医療及び保護を必要とす る精神障害者に対する精神医療提供体制を整備しています。県内を４つのブロックに 分け，各ブロックごとに精神科病院が輪番方式により対応しています。南薩ブロック は，加世田，指宿，伊集院保健所管内となっています。 キ 救急搬送体制 *2 ○ 救急隊によって搬送さ れる救急患者の医療を 担当する救急告示医療 機関 として， 平成20年４月１日現在で 管内では日置市吹上町に１施設が認定されています。 ○ 管内の救急車による搬送件数は，3000人前後で推移しており，急病による搬送件数 が半数以上を占めています。 *1 鹿児島ＣＣＵネットワーク： 鹿児島市及び鹿児島市周辺の心臓救急医療体制の確保を目的とした，鹿児島市内の循環器系 の診療科を有する６医療機関の輪番制による 24 時間の診療体制 〈参加医療機関〉鹿児島大学病院心臓血管内科，国立病院機構鹿児島医療センター， 鹿児島市立病院，鹿児島市医師会病院，中央病院，総合病院鹿児島生協病院 *2 救急告示医療機関：「救急病院等を定める省令」に基づき，消防機関により搬送される傷病者 を 24 時間体制で受け入れる病院・診療所で知事が告示した医療機関 - 94 - ○ 救命 率の向 上を図 るため ，救急車 到着までの間の心肺 蘇生法(人工呼吸， 心臓マッ サージ)のひとつとして，ＡＥＤ *1(自動体外式除細動器)が，医療機関や学校等に設置 されています。 ○ 三島村，十島村の救急患者は，県消防防災ヘリコプターや自衛隊ヘリコプター等に より鹿児島市等の医療施設へ救急搬送され，年次的な増減はありますが，年間 20 人 程度で推移しています。 図表4-2-2 年 次 平成14年 平成15年 平成16年 平成17年 平成18年 管内の救急搬送患者数 （単位：人） 急 患 交通事故 一般負傷 その他 1,528 408 346 797 1,667 369 377 856 1,620 397 404 966 1,447 283 379 818 1,483 267 345 827 日置市消防本部といちき串木野市消防本部の計 図表4-2-3 計 3,079 3,269 3,387 2,927 2,922 ［消防年報］ 三島村・十島村の救急搬送患者数 （単位：人) 年 次 平成14年 平成15年 平成16年 平成17年 平成18年 三島村 7 11 3 3 4 十島村 15 14 17 11 10 管 内 本 22 25 20 14 14 県 141 162 151 139 160 ［県消防保安課調べ］ 図表4-2-4 ＡＥＤの設置状況 （平成20年12月末現在) 区 分 日置市 いちき串木野市 三島村 十島村 合 計 設置台数 スポーツ施設 福 祉 施 設 学校・教育機関 医 療 機 関 そ の 他 計 10 1 19 6 13 49 設置台数 0 5 9 11 12 37 設置台数 設置台数 設置台数 0 0 0 4 1 5 0 0 7 7 11 25 10 6 35 28 37 116 ［各消防本部，三島村，十島村調べ］ *1 ＡＥＤ(自動体外式除細動器)： ＡＥＤとは，心室細動という心臓が小刻みにふるえ，全身に血液を送り出せない重い不整脈が 生じた場合に，心臓に電流を流すことにより正常な動きに戻すための医療機器です。音声メッセ ージに従って操作することで，誰でも簡単に除細動を実施することが可能です。 - 95 - ○ 地域救急医療充実のために重要なことについて，平成18年度県民保健医療意識調査結 果で みると，「夜間・休日で も診療してもらえるよ うな体制をつくるこ と」が４割程度 で最も高く，次いで「救急車内で高度な応急処置ができる救急救命士（救急隊員）を充 実すること」と，県と同様の項目となっています。 こうした結果からも，時間外でも受診できる体制や病院群輪番制など第二次救急医療 体制への参加医療機関の確保を進める必要があります。 図表4-2-5 地域救急医療充実のために重要なこと 0 50 43.5 42.0 43.0 夜間・休日でも診療してもらえるよ うな体制をつくる こと 23.5 28.0 24.8 救急車内で高度な応急処置ができる救急救命士(救 急隊員）を充実すること 心臓発作などに対応できるようＡＥＤの整備を図る こと 5.2 2.0 4.2 12.2 6.0 10.3 いざというときに対応でき るよう，応急処置の講習会 などを増やすこと その他 無回答 （ ％） 83.7 57.0 31.1 21.5 8.7 12.0 9.7 15.6 場合によってはヘリコプターにより迅速に搬送でき る体制をつくること ドクターカーやドクタ ーヘリの整備を図る こと 100 1.7 2.0 1.8 36.0 1.7 4.0 2.4 1.4 日置地区 鹿児島郡 管内計 本県 5.2 4.0 4.8 4.8 ［平成18年度県民保健医療意識調査］ ○ 夜間や休日に子どもが急に具合が悪くなった場合の対応について，同調査結果でみ ると，「 救急車を呼ぶ」次いで 「かかりつけなど近く の小児科又は内科医に 連れてい く」が４割程度を占めており，県と上位の項目は類似しています。しかし，県でもっ とも高かった「休日・夜間急患センター，休日当番医，救急病院などを調べ，連れて 行く」は，県は５割程度ですが，管内は３割程度となっています。 また，鹿児島郡では「ガイドブック等をみて応急措置等の対応をする」が，県や管 内他地区と比べ高くなっています。 しかしながら，小児救急患者の場合，その大半が入院を要しない軽症患者であり， こうした軽症患者の適正受診に向けた取り組みも課題となっています。 - 96 - 図表4-2-6 子ども（15歳未満）が急に具合が悪くなった 場合の対応 0 20 救急車を呼 ぶ （％ ） 3 6. 0 4 6.1 4 3. 0 45 .6 13 .0 18.0 14 .5 14.3 親や 知り合いに相談する 3 2.0 かかりつけなど近くの小 児科又 は内科医に連れ て行く かかりつけ など近くの小児科又は 内科医に電話で 相談す る 2 6 .0 24 .7 休日・ 夜間 急患センター，休日当 番医， 救急病院な どを調べ，連 れて行く 28 .0 休日・ 夜間 急患センター，休日当 番医， 救急病院な どを調べ，電 話で相談する 1 4 .8 1 2. 1 6.0 子どもの急病等の専用電話相談 窓口があれば，そこ に電話 で相談す る 40 .0 3 7.6 3 9 .4 35 .7 3 2.7 35 .7 3 3.3 48 .6 2 0.0 18.0 2 7. 0 2 4.2 27.2 1 8 .3 14 .0 1 7 .0 1 6 .9 様子をみて， 翌日等の通常の診療時間に受診 する 3 .5 8 .0 4.8 3.8 ガイドブック等をみて応急措置等の対応 をする 0.9 その他 1.0 無回 答 40 7 .9 7 .8 6.0 7 .3 5 .7 2 4 .0 日置地 区 鹿児島 郡 管内計 本県 ［平成18年度県民保健医療意識調査］ 【施策の方向性】 ア 救急医療体制の普及啓発 ○ 初 期 （ 軽 症 患 者 ）・ 第 二 次 （ 重 症 患 者 ）・ 第 三 次 （ 重 篤 患 者 ） の 救 急 医 療 体 制 の 役 割や位置付けを理解し，病状に応じた受診機関を選定できるなど，救急医療に対する 住民の正しい理解を深めるため，市村や保健・医療関係機関団体等との連携のもとに， 各種広報媒体等を活用した普及啓発を実施します。 ○ 救命率の向上を図るため，バイスタンダー（救急現場にい合わせた者）が救急車到 着までの間に心肺蘇生法（人工呼吸，心臓マッサージ，ＡＥＤ（自動体外式除細動器） 使用方法等）を行うことの重要性について，地域住民に啓発し，研修会等の実施を促 進します。 イ 救急医療体制の整備 ○ 休日・夜間等でも十分な救急医療が確保されるよう，地域の特性を踏まえた初期， 第二次の救急医療連携体制の整備に努めます。 ※ 救急 医療に 関する医療連携 体制の構築については ，平成２４年度までに 検討後， 掲載する予定です。 - 97 - ２ 災害医療 【現状と課題】 ○ 管内では，過去の自然災害事例としては，平成５年９月20日に日置市日吉町毘沙門地 区で斜面崩壊が発生し住民２名が死亡した事例がありましたが，近年は特に大きな災害 は発生していません。しかしながら，台風は薩摩半島に上陸したり，薩摩半島沿いに北 上することも多く警戒が必要です。 ○ 近年，ゲリラ豪雨と呼ばれる局地的豪雨や，竜巻が各地で発生していることから注意 が必要です。 ○ 三島村・十島村においては，災害時における傷病者の搬送体制等について整備してお かなければなりません。また，活火山を有する島も存在することから，火山の噴火，爆 発にも警戒が必要です。 ○ 災害時においては，現場の救急・救助は一次的に消防機関が主体で行い，医療は地元 医療機関で対応しますが，後方支援・広域の災害に備えて地域災害医療センタ−，基幹 災害医療センタ−の支援体制が整備されています。 図表4-2-7 災害拠点病院一覧 区 分 保健医療圏 医療機関名 基幹災害 鹿児島 鹿児島市立病院 医療センタ− 鹿児島 鹿児島市医師会病院 地域災害 鹿児島・南薩 鹿児島赤十字病院 医療センタ− 南 薩 県立薩南病院 川 薩 済生会川内病院 所在地 鹿児島市 鹿児島市 鹿児島市 南さつま市 薩摩川内市 ［県保健医療福祉課調べ］ ○ 川内原子力発電所の緊急時において住民等に対し，迅速かつ適切な医療措置を実施す るための体制の整備については， 「鹿児島県緊急被ばく医療措置マニュアル」に基づき， 今後とも緊急時に備えた体制の充実に努める必要があります。 いちき串木野市は，川内原子力発電所に隣接し，原子力防災対策を重点的に充実すべ き地域の範囲を含んでおり，国，県，市等が協力して毎年実施する原子力防災訓練に参 加するなど，緊急時に備えています。 ○ 災害時における医療体制の充実強化はもとより，その円滑な確保を図るため，県地域 防災計画（一般災害対策編，震災対策編，原子力災害対策編）に基づく対応を進める必 要があります。 ○ 災害弱者の支援については，市村が独居老人や障害者を，保健所が難病患者を把握し ていますが，相互に情報交換をしながら連携して迅速な対応に努める必要があります。 - 98 - 【施策の方向性】 ア 災害医療救急対応の確立 ○ 地震，台風等の自然災害，原発事故等特殊災害など大規模な事故等による突発的な 広 域 災 害 時 の 救 急 医 療 対 応 に つ い て ，「 災 害 応 急 医 療 マ ニ ュ ア ル （ 平 成 ９ 年 策 定 ）」 等に基づき迅速な救急医療が提供できるよう努めます。 イ 災害時における傷病者及び医療救護班等の移送体制の確保 ○ 災害時の傷病者の搬送先については， 「救急・災害医療情報システム」等を活用し， 救急搬送を行う消防機関や災害拠点病院等の医療機関との連携により，迅速な確保に 努めます。 ○ 大規模災害時において広域応援に従事する医療救護班の被災地への迅速な派遣や救 急患者の搬送については，派遣及び搬送ル−トの優先的な確保のほか，ヘリコプタ− 等を利用するなど，自衛隊や消防機関，警察機関等との連携の充実に努めます。 ○ 三島村・十島村における傷病者の移送については，ヘリコプタ−や村営船，海上保 安庁船等を利用した迅速な対応方法等のための体制整備に努めます。 ウ 川内原子力発電所に係る緊急被ばく医療体制の充実 ○ 川内原子力発電所の緊急時における初期被ばく医療については，いちき串木野市医 師会と連携して被ばく医療体制の確保・充実に努めます。 ※ 災害医療に関する医療体制の構築については，平成２４年度までに検討後，掲載す る予定です。 - 99 - ３ 離島・へき地医療 【現状と課題】 ア 無医地区等の現状 ○ *1 管内のうち，平成16年12月 現在で，無医地区 となっているのは１地区，準無医地 区となっているのは三島村・十島村の11地区，無歯科医地区となっているのは12地区 です。 図表4-2-8 管内の無医地区等の状況 区 分 無 医 地 区 準無医地区 地区数 地 区 名 １ 平鹿倉（旧吹上町） １１ 三島村：竹島・硫黄島・大里・片泊 十島村：口之島・中之島・平島・諏訪之瀬島・悪石島・ 小宝島・宝島 無歯科医地区 １２ （平成16年12月現在） 平鹿倉・竹島・硫黄島・大里・片泊・口之島・中之島・ 平島・諏訪之瀬島・悪石島・小宝島・宝島 〔保健医療福祉課調べ〕 イ 三島村・十島村の医療状況 ○ 三島村にはへき地診療所４施設，十島村にはへき地診療所７施設があり，医療従事 者は三島村の硫黄島へき地診療所に平成12年10月から医師が常勤し，十島村の中之島 へき地診療所に平成１４年４月から医師が常勤していますが，その他のへき地診療所 は看護師１名が常勤しているのみとなっています。 なお，上記の２名の医師は，へき地医療拠点病院である鹿児島赤十字病院から３ヶ 月の派遣期間で派遣されています。 ○ 三島村の硫黄島へき地診療所の医師は，村内の他の診療所で月２回巡回診療を実施 しており，十島村の中之島へき地診療所の医師は，口之島・平島・諏訪之瀬島の各へ き地診療所で月２回巡回診療を実施しています。 また，十島村の悪石島・小宝島・宝島のへき地診療所では，鹿児島赤十字病院が月 ２回，定期的な巡回診療を実施しています。 ○ 歯科については，県歯科医師会が両村で巡回診療を行っており，小児科については， 鹿児島こども病院が十島村で巡回診療を行っています。 ○ 伊集院保健所においては，県地域振興推進事業を活用して「離島地域（三島村・十 島村）医療連携強化事業」を創設しており，医師が常駐しない地域・医療機関での医 療連携体制，島内で安心して医療を受けられる地域ケア体制などの医療連携強化体制 を検討しています。 *1 無（歯科）医地区 ：（ 歯科）医 療機関のない地域で，当該地区の中心的な場所を起点として， おおむね半径４㎞の区域内に 50 人以上が居住している地区であって，かつ容易に（歯科）医療 機関を利用することができない地区をいう。 「準無（歯科）医地区」とは，無（歯科）医地区には，該当しないが，無（歯科）医地区に準 じた医療の確保が必要な地区を知事が判断し，厚生労働大臣に協議できる地区をいう。 - 100 - ○ 三島村・十島村からの急患搬送については，へき地診療所で対応困難な緊急を要す る患者を，ヘリコプター（県消防防災ヘリ，鹿屋自衛隊ヘリ，沖縄自衛隊ヘリ）等で 搬送する体制が整備されています。 図表4-2-9 平成19年度特定診療科巡回診療実績 村 名 実施箇所 期 日 診療科目 受診者数 派遣元 竹 島 H19.6.26 眼 科 ６５ 硫黄島 ∼ 7.1 皮 膚 科 ５６ 三島村 大 里 H20.1.5 耳鼻咽喉科 ５１ 鹿児島大学 片 泊 ∼ 1.6 １７２ 口之島 H19.9.7 眼 科 １１９ 十島村 中之島 ∼ 9.12 皮 膚 科 ９１ (上４島) 平 島 H20.1.19 耳鼻咽喉科 ８８ 鹿児島大学 諏訪之瀬島 ∼ 1.20 ２９８ H19.10.19 眼 科 ６５ 十島村 悪石島 ∼ 10.23 皮 膚 科 ５９ (下３島) 小宝島 H20.2.16 耳鼻咽喉科 ７３ 鹿児島大学 宝 島 ∼ 2.17 １９７ ［県保健医療福祉課調べ］ ○ 遠隔医療については，十分な活用がなされておらず，診療所等と支援側病院の連携 体制の確立，画像診断装置等の設備整備，通信回線速度の高速化が課題となっていま す。 ○ 医師，看護師の資質向上を図るため，研修の充実等に努める必要があります。 【施策の方向性】 ○ 三島村・十島村の医療の確保については，へき地医療拠点病院や鹿児島大学病院等 とへき地診療所との連携体制を強化するとともに，医療需要に対応するため，引き続 き，へき地診療所，へき地医療拠点病院の円滑な運営及び施設設備の充実を促進しま す。 ○ 情報通信技術（ＩＣＴ）を活用した遠隔医療システムについては，診療所等と支援 側病院の連携体制の確立や機器整備の促進など，システムの普及に取り組み，離島・ へき地医療の質の確保に努めます。 ○ 医師，看護師の確保を図るため，へき地医療支援機構，鹿児島大学大学院医歯学総 合研究科離島へき地医療人育成センターとの協力体制の構築に努めます。 ※ 離島 ・ へ き 地 医 療 に 関 す る 医 療 連 携 体 制の 構 築 に つ い て は， 平成２４年度までに検討 後，掲載する予定です。 - 101 - ４ 周産期医療 【現状と課題】 ○ 管内では，産科・産婦人科を標榜している医療機関は，平成19年６月現在２施設あ りますが，１施設が休診しており，分娩を取り扱っている医療機関は，１施設となっ ています。このため，鹿児島市内の医療機関を受診している状況です。 ○ 三島村，十島村においては，産科医がいないため，島内での分娩はできない状況で す。このため，島外の医療機関への通院や滞在に要する経費の一部を助成し，経済的 負担の軽減を図り，安心して出産できる環境づくりを推進しています。 ○ 妊婦自身がより良好な状態において，妊娠・分娩が行えるよう，相談体制の充実や 適切な保健指導の提供も重要です。 ○ 周産期医療施設を退院した障害児等が，生活の場で療養・療育できるよう，医療， 保健及び福祉サービスが相互に連携した支援が必要です。 ○ 平成18年の管内の出産千対の死産率は34.6となっており，全国の27.5を7.1ポイン ト上回っていますが，本県の38.0を3.4ポイント下回っております。（第２章第２節 人口動態参照） ○ 管内の出産千対の新生児死亡率は，長期にわたりかなり改善が進んできていました が，平成18年は1.6で，全国平均1.3より0.3ポイント高くなっています。一方，乳児 死亡率は平成18年は3.3となっており，全国平均2.6より0.7ポイント高くなっていま す。 ○ 出産千対の周産期死亡率は，近年著しく改善され，平成18年の管内の周産期死亡率 は1.6で，全国平均4.7よりも3.1ポイント低くなっています。 ○ 出生百対の低出生体重児出生割合は，全国同様に年々増加傾向にあり，平成18年の 低出生体重児出生割合は11.2となっており，全国平均9.6より1.6ポイント高くなって います。（第３章第３節母子保健を参照） 【施策の方向性】 ○ 周産期医療施設を退院した障害児等が生活の場（施設を含む）で療養・療育できる 体制の整備を図ります。また，在宅において療養・療育を行っている児の家族に対す る相談・支援に努めます。 ○ 相談体制については，妊娠，出産に関する相談窓口の活用促進について，情報提供 や啓発を強化します。 ○ できるだけ早期から適切な医療や保健指導が受けられるために，妊娠満11週以内の 妊娠届出や妊娠月週数に応じた適切な妊婦健康診査の受診の重要性について，あらゆ る機会をとらえて啓発を行うとともに，市村及び医療機関等との連携を強化し，ハイ リスク妊産婦を早期に把握し，訪問指導等を行います。 ○ また，妊娠中の女性労働者が健康診査等を受けるための時間を確保し，医師等の指 導事項を守るこ とができるよう，「母性 健康管理指導事項連 絡カード」の利用を促進 します。 ※ 周 産 期 医 療 に 関 す る 医療 連携 体 制の 構 築に つい ては ， 平成 24年 度 まで に 検 討後 ，掲 載 する予定です。 - 102 - ５ 小児医療・小児救急医療 【現状と課題】 ア 小児の死亡率，疾病構造等 ○ 管内における小児の死 亡は，平成17年は，０∼4歳で2人，５∼９歳で0人，10∼14 歳は1人となっており，各年代人口10万対死亡率は，０∼４歳では県，全国より低く， 10∼14歳は高くなっています。 ○ 管内の平成１９年度の小児慢性特定疾患児数は，78人であり，「内分泌疾患」が28 人，35.9％と最も多く，次いで，「慢性心疾患」が13人，16.7％となっており，この ２つの疾患で半数以上を占めています。 図表4-2-10 小児の年代別死亡数・死亡率（平成17年） 区 分 ０∼４歳 ５∼９歳 小児死亡数 管内 2 0 本県 66 21 管内 59.8 − 小児死亡率 本県 85.9 25.5 全国 73.9 11.1 ( 人口10万対） 10∼14歳 1 16 22.0 17.3 9.8 ［人口動態統計及び県保健医療福祉課調べ］ 図表4-2-11 区 分 管内 本県 ※ イ 小児慢性特定疾患児の疾患群別割合 （単位：人，％） 内分泌 悪 性 慢 性 慢 性 疾 患 新生物 心疾患 糖尿病 腎疾患 その他 計 疾患児数 28 8 13 7 6 16 78 割 合 35.9 10.3 16.7 9.0 7.7 20.4 100.0 疾患児数 340 143 119 82 76 198 958 割 合 35.5 14.9 12.4 8.6 7.9 20.7 100.0 管内：平成19年度，県：平成18年度 ［県子ども課調べ］ 小児医療の提供体制 ひょうぼう ○ 管 内 で小 児 科 を 標 榜 し て い る 医 療機 関 数 は， 平 成 17年 で14施 設 ， 小 児外 科 １施 設 です。 ○ 最近においては，共働きの増加や育児不安，専門医志向による夜間・休日受診の増 加など，小児医療へのニーズは増大しています。 ○ 小児救急医療の初期救急医療については，日置市では鹿児島こども病院，いちき串 木野市では一般在宅当番医で対応しています。二次救急医療については，対応医療機 関が管内にないため，鹿児島市医師会病院，鹿児島市立病院，鹿児島大学病院で対応 しています。 ○ 管内には，ＮＩＣＵ（新生児集中治療管理室）をもつ医療機関はありませんが，隣 接の鹿児島市内の医療機関と連携し支援体制がとられています。 - 103 - ○ 夜間・休日の急患受診者のうち入院の必要な患者の割合は１割以下であり，受診者 のかなりの割合が必ずしも夜間救急の受診を要する症状ではないと推定されます。こ のため，県では，平成19年８月から，夜間における年中無休の「小児救急電話相談事 業」（電話対応 ＴＥＬ099-254-1186，♯8000）を開始し，子どもを抱える保護者等 の不安の軽減と，夜間急患の混雑緩和を図っています。 ○ 平成18年度県民保健医療意識調査によれば，地域において不自由を感じている診療 科目として小児科を挙げている人の割合は10.7％であり，平成13年の前回調査と比べ て5.5ポイント上昇しています。 図表4-2-12 病院・診療所数 区 分 病院 小児科 小児外科 日 置 市 1 1 いちき串木野市 0 0 一般診療所 小児科 小児外科 6 0 7 0 ［平成17年 ウ 衛生統計年報］ 小児慢性疾患を取り扱う機関の現状等 ○ 平成21年１月末現在，管内の小児慢性特定疾患治療研究事業の委託契約を結んでい る医療機関は４か所，訪問看護ステーションは１か所です。 ○ 小児慢性特定疾患児に対しては，小児慢性特定疾患治療研究事業を実施することで， 治療研究と併せて患者家庭の医療費の軽減を図っていますが，今後は，慢性疾患児及 びその家族が安全に安心して生活ができ，その負担ができる限り軽減されるよう，Ｑ ＯＬの向上という視点に立った，療養体制，在宅医療支援システム等の環境整備が必 要となっています。 - 104 - 図表4-2-13 ● 小児救急の現状と課題・施策の方向性 診療時間外に具合の悪い小児を 診てもらいたい デマンズ 県民保健医療意識調査(H18)より ○休日夜間急患センターなどへ連れて行く (48.6%) ○救急車を呼ぶ(45.6%) 自 宅 実際に入院したのは： 約１％（鹿児島市夜間急病センター） 約５％（H16東京都休日・全夜間 約９割は 入院を要しない （軽症患者） 初期救急医療機関 二次救急医療機関 診療事業（小児科）実績報告） 真のニーズ 過剰なデマンズ 小児救急電話相談 対策としては？ 保 健 育児教室（医療・健康・ 救急時の対応指導） 医 療 外来診療 福 祉 子育て支援ネットワーク （NPOなど）のサポート など 【施策の方向性】 ア 小児医療の提供体制 ○ 医療連携体制の構築に当たっては，一般病院や小児科診療所における診療時間の延 長， 小児の 初期救 急医療 への開 業医（ 小児科 以外の診療 科の開業医を含む。)等の参 加など，協力体制の構築を推進します。 ○ 三島村，十島村の離島では，小児科医がいないため，鹿児島こども病院協力を得て， 小児患者の症状に応じた対応ができる医療体制の確保に取り組みます。 イ 救急搬送体制の充実・強化 ○ 三島村・十島村における重篤患者等の搬送については，当面，消防防災ヘリの更な る活用，自衛隊ヘリ出動における時間短縮などに取り組むとともに，中長期的には， 関係機関との連携を図りながら，ドクターヘリやドクターカーの整備などを含めて， 救急搬送体制の充実・強化を図る必要があります。 ウ 相談体制や受診啓発等 ○ 休日・夜間等の子どもの急病時に電話で看護師等が症状に応じて適切な助言を行う 「小児救急電話相談事業」が活用されることにより，夜間急患の混雑緩和を促進しま す。 ○ 市村とも協力し保護者に対する急病時の対応等に関する教育を行い，適切な受診が 促進されるよう努めます。 ○ 冬場のインフルエンザなど，予防対策を推進することにより，夜間・休日における 患者の集中の緩和に努めます。 - 105 - エ 慢性疾患児への対応等 ○ 小児慢性特定疾患治療研究事業を推進し，医療の確保及び治療研究を継続するとと もに，患者家族の医療費の負担軽減を図ります。 ○ 安心して療養生活が送れるよう，保健所等の相談窓口の活用を促進します。また， 市町村及び保健所による慢性疾患児及びその家族のグループ活動の支援を行います。 ※ 小児医療・小児 救急医療に関す る医療連携 体制の構築については，平成２４年度までに 検討後，掲載する予定です。 - 106 - 第３節 １ その他の疾病等 新型インフルエンザ 【現状と課題】 ア 体制の整備 ○ 新型インフルエンザが発生した場合は，知事を本部長とする県新型インフルエンザ対策 本部が設置され，鹿児島地域振興局には，局長を本部長とした新型インフルエンザ現地対 策本部が設置されます。管内で患者が発生した場合には，新型インフルエンザ現地対策推 進班が各関係機関と連携し疫学調査や患者搬送等を行います。 ○ 新型インフルエンザの発生に備えて県新型インフルエンザ行動計画，各種ガイドライン を踏まえて，鹿児島地域振興局新型インフルエンザ対策行動計画を策定しており，市村に おいても行動計画やマニュアルの作成を進めております。 ○ 管内では，感染症危機管理鹿児島地域現地対策会議等において，医療機関の受け入れ体 制，患者等の搬送体制，市村の役割等を協議して各関係機関との連携を図っています。 ○ 事業所においては，新型インフルエンザ発生時の体制づくりを進める必要があります。 また，流行時には約40%の職員が欠勤するとの予想もあり，事前に継続すべき業務の優先度 等を整理した業務継続計画を整備しておく必要があります。 イ 医療機関の受け入れ体制 ○ 管内では，フェーズ４※１の段階で伊集院保健所に発熱相談センターを設置し，発熱を有 する患者に対し発熱外来※２が設置された第２種感染症指定医療機関（鹿児島市立病院）等 へ受診勧奨を行います。第２種感染症指定医療機関が満床になった場合には最寄りの結核 病床を持つ医療機関の協力を得て病床を確保します。 ○ 初期封じ込め時における入院受け入れ医療機関は，第２種感染症医療機関が対応するこ ととなり，近隣には鹿児島市立病院（６床），県立薩南病院(４床)，川内市医師会立市民病 院(４床)があります。 ○ 管内では，パンデミック※３時の新型インフルエンザ患者の入院受け入れ医療機関として， ９医療機関で74床を確保しています。 ○ 三島村，十島村において，新型インフルエンザ患者が発生した場合，県健康増進課を通 じて県防災ヘリコプターや自衛隊ヘリコプターの出動を要請し，最寄りの第２種感染症医 療機関等へ搬送します。 ○ 中規模以上の発生があった場合，新型インフルエンザ以外の小児医療サービス維持，透 析患者やがん患者等への医療の確保，救急患者の受入医療体制の確保が必要となります。 ※１ フェーズ４：世界にパンデミック脅威の深刻さ及び事前に対策計画を準備する活動を実施する 必要について知らせるため，パンデミック警戒レベルとして６つのフェーズを用いている。フェ ーズ４は，ヒト−ヒト感染が小規模に発生している状態。 ※２ 発熱外来：発熱を訴える患者に対し，直接通常の外来を受診するのではなく，他の症状の患者 から隔離した場所で外来診察を行うシステム。 ※３ パンデミック：新型インフルエンザウイルスが広範かつ急速にヒトからヒトへ感染して広がり， 世界的に大流行している状態。 - 107 - ○ パンデミック時，患者増加により医療機関以外での入院治療が必要となることが想定さ れることから，公共施設等の活用を検討する必要があります。 図表4-3-1 発生段階別相談・医療体制 相談機関・医療機関 相談 コ−ルセンタ− 体制 発熱相談センタ− 医 療 体 制 協 力 医 療 機 関 発熱外来 フェーズ３ 第一段階 第二段階 第三段階 第四段階 第五段階 フェーズ４A・４B フェーズ４C フェーズ５Ｃ・６Ｃ フェーズ６Ｃ 設置準備 開設 設置準備 開設 設置準備 第２種感染症指定医療機関 通常の診療 結核病床を持つ医療機関 通常の診療 ○ パンデミック時協力医療機関 通常の診療 入院施設を持つ医療機関 通常の診療 入院施設を持たない医療機関 通常の診療 公共施設 通常の診療 開設 ◎ ○ ○ フェーズ４Ｃ・５Ｃ 終了 ◎ ◎ ○ ◎ ○ ○ 通常の診療 ※ ◎印は設置を行う，○印は可能性あり，→継続 図表4-3-2 鹿児島地域振興局新型インフルエンザ対策 【施策の方向性】 ア 正しい知識の普及 新型インフルエンザの発生に備え，地域住民へ鹿児島地域振興局のホームページや市村 の広報誌等を活用し，発生時の対応，咳エチケット等の知識の普及啓発を図ります。 イ 体制の整備 ○ 感染症危機管理鹿児島地域現地対策協議会等を開催して，情報の共有化を図るとともに, 各関係機関との連携体制の強化を図ります。 ○ 行動計画の定期的な見直し，発生を想定した各種訓練を各関係機関と連携して実施し，実 際に発生したときに迅速，的確な対応ができるよう努めます。 - 108 - ２ 難病患者 【現状と課題】 ○ 原因が不明で治療法の確立されていない，いわゆる難病については，平成20年３月末 現在で45の疾患が国の特定疾患治療研究事業の対象として指定され，公費負担により治 療研究が促進されています。 ○ 管内における特定疾患治療研究事業の認定患者数は年々増加してきて，平成20年３月 末現在で578人となっており，そのうち約２割の患者が重症認定患者です。 重症認定は，パ−キンソン関連疾患（49人）が最も多く，次に網膜色素変性症(22人)， 後縦靱帯骨化症（12人）の順となっています。 ○ これらの疾患は，療養が長期にわたるため，患者及び家族に経済的，精神的に大きな 負担を与えており，また，一人ひとりの患者の抱える問題は医療や福祉など多岐にわた っています。 ○ 平成18年度県民保健医療意識調査の中で，在宅医療や在宅介護を受け入れるために必 要なこととして，病状急変時の体制整備や介護者の肉体的・精神的負担の軽減が求めら れており，難病の原因究明や治療法の確立のための治療研究を促進させることはもとよ り，保健，医療，福祉，介護の関係機関・団体と連携した相談支援体制を整備し，在宅 療養生活を支援できる体制づくりが必要です。 図表4-3-3 管内の特定疾患受給者の状況 番号 疾 患 名 18年3月末 19年3月末 20年3月末 一 般 １ ベーチェット病 14 14 18 17 ２ 多発性硬化症 7 7 9 7 ３ 重症筋無力症 15 15 15 14 ４ 全身性エリテマトーデス 43 48 43 39 ５ スモン 1 1 １ − ６ 再生不良性貧血 13 11 11 11 ７ サルコイドーシス 7 8 10 9 ８ 筋萎縮性側索硬化症 6 7 5 2 ９ 強皮症，皮膚筋炎及び多発性筋炎 31 32 33 31 10 特発性血小板減少性紫斑病 21 18 23 23 11 結節性動脈周囲炎 0 3 4 4 12 潰瘍性大腸炎 47 50 50 47 13 大動脈炎症候群 4 5 5 4 14 ビュルガー病 6 9 9 9 15 天疱瘡 1 1 1 1 16 脊髄小脳変性症 19 20 19 12 17 クローン病 24 28 28 26 18 難治性の肝炎のうち劇症肝炎 0 0 0 − 19 悪性関節リウマチ 8 7 6 3 20 パーキンソン病関連疾患 102 112 119 70 21 アミロイドーシス 3 3 5 5 - 109 - 重 症 1 2 1 4 1 0 1 3 2 0 0 3 1 0 0 7 2 0 3 49 0 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45 後縦靱帯骨化症 ハンチントン病 モヤモヤ病（ｳｲﾙｽ動脈輪閉塞症） ウェゲナー肉芽腫症 特発性拡張型（うっ血型）心筋症 多系統萎縮症 表皮水疱症（複合部型及び栄養障害型） 膿疱性乾癬 広範脊柱管狭窄症 原発性胆汁性肝硬変 重症急性膵炎 特発性大腿骨頭壊死症 混合性結合組織病 原発性免疫不全症候群 特発性間質性肺炎 網膜色素変性症 プリオン病 原発性肺高血圧症 神経線維腫症 亜急性硬化性全脳炎 バッド・キアリ症候群 特発性慢性肺血栓塞栓症（肺高血圧型） ライソゾーム病 副腎白質ジストロフィー 合 計 38 0 8 0 18 4 0 1 8 1 0 10 9 0 4 45 0 0 0 1 2 0 1 0 522 42 0 9 0 17 4 0 1 11 1 1 10 9 0 6 47 0 0 0 2 2 1 1 0 563 40 0 10 0 16 4 0 1 13 １ 0 14 9 0 7 42 0 0 1 2 2 1 1 0 578 28 0 6 0 12 2 0 1 8 1 − 13 9 0 5 20 − 0 1 0 2 0 1 0 443 12 0 4 0 4 2 0 0 5 0 0 1 0 0 2 22 0 0 0 2 0 1 0 0 135 【施策の方向性】 ア 難病対策推進体制の整備 地域で生活する難病患者及びその家族を対象とした療養生活調査等に基づいて，様々 なニーズに対応したきめ細やかな相談を行うための拠点である難病相談・支援センター と関係機関が連携しながら，療養上の悩みや不安の解消を図り，患者の自立・就労を支 援するとともに，地域における難病対策を一層推進します。 イ 難病患者の医療の確保 ○ 難病のうち国の指定する特定疾患について，引き続き国の制度に基づき患者の医療 費等の負担軽減の対策に努めます。 いしゅく ○ 筋萎縮性側索硬化症など重症神経難病患者については，適時・適切に入院施設の確 保を図るため，難病医療拠点病院に配置してある難病医療専門員と連携して，地域の 医療機関及び近隣の難病医療協力病院の連携体制を支援します。 - 110 - 図表4-3-4 近隣の難病医療拠点・協力病院 医 療 機 関 名 国立病院機構南九州病院 鹿児島大学病院（神経内科） 鹿児島 鹿児島市立病院 国立病院機構鹿児島医療センター 鹿児島市医師会病院 総合病院鹿児島生協病院 今給黎総合病院 大勝病院 内科有馬病院 パールランド病院 南 薩 菊野病院 川 薩 川内市医師会立市民病院 ［県健康増進課調べ］ 難病医療 拠点病院 難病医療 協力病院 図表4-3-5 難病医療連携 ● 難病医療連携 難病拠点病院 (難病医療専門員） 県難病相談・支援センター (県健康増進課） (入院，相談） 難病連相談・支援センター (NPO法人鹿児島県難病・障害者連絡協議会） 難病協力病院 患者会・ 患者団体 (入院，相談） かかりつけ医療機関 かかりつけ薬局 (受診・相談） 難病患者 (診療・指導・在宅医療） (相談・申請） (在宅療養支援） 地域難病・相談支援センター （保健所） ・療養生活相談 ・医療相談会 ・訪問指導 ・患者・家族交流会 ・関係者ケース会議 地域包括支援センター ケアマネージャー 障害者自立支援法に基づく福祉サービス ・居宅生活支援 訪問看護ステーション 介護保険在宅サービス ・訪問介護 ・訪問入浴 ・訪問リハビリテーション ・通所介護(デイサービス） ・通所リハビリテーション（デイケア） ウ （相談・申請） ・日常生活用具給付事業 ・補装具の交付 他 市町村 ・難病患者居宅支援事業 難病患者在宅ケアの推進 ○ 保健所において，医療機関，市村等と連携し，個々の患者の実態に応じて在宅療養 支援計画を作成し，各種サービスの適切な提供を図るとともに，専門医，福祉関係者， 患者団体等による難病医療相談を実施します。 ○ 在宅難病患者及び家族に対し，日常生活上及び療養生活上の悩みについて相談・指 導・助言を行うため，保健師等による個別訪問を実施します。 ○ 平常時はもとより，災害時においても要援護難病患者に対する支援が円滑に行える よう，市村や医師会，歯科医師会，薬剤師会等の関係機関と連携し，地域ケアシステ ムを構築します。 - 111 -