成熟嚢胞奇形腫の悪性転化は術前に予測可能か？

青森臨産婦誌 第 26 巻第 2 号，2011 年
青森臨産婦誌
原 著
成熟嚢胞奇形腫の悪性転化は術前に予測可能か？
二 神 真 行 1・横 山 良 仁 1・水 沼 英 樹 1
水 上 浩 哉 2
1
弘前大学大学院医学研究科産科婦人科学講座
2
弘前大学病理生命学講座
Is the malignant transformation of mature cystic teratoma
predictable before operation?
Masayuki FUTAGAMI 1, Yoshihito YOKOYAMA 1, Hideki MIZUNUMA 1
Hiroki MIZUKAMI 2
1
2
Department of Obstetrics and Gynecology, Hirosaki University Graduate School of Medicine
Department of Pathology and Molecular Medicine, Hirosaki University Graduate School of Medicine
現病歴：平成 19 年に卵巣腫瘍として当科を
は じ め に
紹介された。骨盤 MRI 検査で，径 140 mm
悪性転化をおこす成熟嚢胞奇形種（mature
の腫瘍を認め手術適応となった。脂肪成分を
cystic teratoma; MCT）は稀である。我々は
認めたが，一部造影される充実性部分があっ
悪性転化をきたした 2 例の MCT を経験した。
たこと，血清 SCC 値が 50.6 ng/ml であった
その経験をふまえて，当科で治療した良性の
ことから，悪性転化を伴う MCT を疑った。
MCT との比較検討を行うことで，皮様嚢腫
血液検査：末梢血液，生化学，凝固検査では
の悪性転化を予測できるかについて検討した
異常なかった。
ので，文献的考察を加えて報告する。
腫瘍マーカー検査：SCC 50.6 ng/ml, CA125
86 U/ml, CA19-9 699 U/ml, CEA 19.7 ng/m
対 象 と 方 法
といずれも高値であった。
悪性転化をきたした MCT 2 例と，平成 16
画像所見：経腟および経腹超音波検査では，
年 1 月から 22 年 8 月までに当科で手術し病
最大径 140 mm の毛髪様の内容を含む両側
理診断した良性の MCT 76 例を対象とした。
性の嚢胞性腫瘤を認めた。骨盤 MRI 検査で
これらについて年齢，腫瘍の最大径，
腫瘍マー
は，同様の両側性の嚢胞性腫瘤を認めた。腫
カー値（血清 SCC および CA19-9 値），骨盤
瘍内容は T1 強調画像，T2 強調画像ともに
MRI 検査での腫瘍の充実性部分，造影効果
高信号で，脂肪抑制で抑制される部分を認め
の有無について検討した。
た。その他，一部に著明に造影される充実性
部分を認めた（図 1）
。明らかな骨盤リンパ
悪性転化をきたした 2 症例
節転移や腹腔内播種を思わせる部分は認めな
かった。
【症例 1】49 歳 2 経妊 2 経産
手術所見：腫瘍は両側性で，脂肪，毛髪の他
家族歴，既往歴：特記事項なし
― 1 ―
（59）
青森臨産婦誌
図 1 症例 1 の骨盤 MRI 検査所見
左：T2 強調像，右：T1 強調造影像。破線で囲まれた充実性部分が
著明に造影された。
図２ 症例 1 の摘出卵巣腫瘍（左）と割面（右）
多房性腫瘤の中に毛髪，脂肪とともに充実性部分を認めた。
に，画像で指摘された充実性部分を認めた
射線同時化学療法を施行することとした。放
（図 2）。子宮，大網ともに明らかな播種はな
射線療法として，
全骨盤に計 45 Gy を照射し，
かった。迅速病理診断では，卵巣甲状腺腫で
化学療法は CDDP を 30 mg/m2 で，週１回
あったが，年齢，悪性転化の可能性を考え，
の計 5 回投与した。血清 SCC 値は，治療後
単純子宮全摘，両側付属器切除，大網切除を
には正常化した。さらにその後維持療法とし
行った。
て，エトポシドの内服投与を行った。初回手
組織診断：左卵巣腫瘍は良性の MCT であっ
術から 5 年経過したが，現在まで再発は認め
た。右卵巣腫瘍の大部分も MCT であったが，
一部に腺扁平上皮癌を認めた（図 3）
。大網
ていない。
【症例 2】
にも顕微鏡学的播種を認め FIGO 分類でⅢ a
36 歳 1 妊 1 産
期であった。
家族歴，既往歴：特記事項なし。
術後治療および経過：予後不良例と考え，放
現病歴：平成 21 年 12 月に婦人科検診を希望
― 2 ―
（60）
第 26 巻第 2 号，2011 年
図３ 症例 1 の卵巣腫瘍組織
左；扁平上皮癌，右；腺癌。
図 4 症例 2 の摘出標本
毛髪とともに左側に充実性部分を認める。
し，前医を受診した。画像検査で径 120 mm
分を認めた。術後に再度画像を確認したとこ
の右卵巣腫瘤を指摘され，MCT の診断のも
ろ，造影は行われてはいなかったものの腫瘍
と，前医で腹腔鏡下手術が行われた。腫瘍は
の上部に径 60 mm 大の充実性部分を認めた
術中破綻した。腫瘍は右卵巣由来で，腫瘍内
（図 5）
。
容は脂肪，毛髪が大半であったが，一部に充
当科での手術所見：腹腔内播種は認めなかっ
実性部分を認めた（図 4）。そのため，腹腔
た。腹水の洗浄細胞診は陰性だった。妊孕性
鏡下右付属器切除術が行われた。術後の病理
の温存の希望はなく，staging を目的として
検査で充実性部分は扁平上皮癌であったた
卵巣癌手術（単純子宮全摘，左付属器切除，
め，当科へ紹介となった。
大網部分切除，
骨盤リンパ節廓清）を行った。
血液検査：末梢血液，生化学，凝固検査では
組織診断（前医および当科）：前医では扁平
異常なかった。
上皮癌との診断であったが，当院で再度切り
腫 瘍 マ ー カ ー 検 査（ 術 直 後 ）：CA125 25.2
出ししたところ，右卵巣腫瘍は扁平上皮化生
U/ml，CA19-9 58.6 U/ml で あ っ た が 血 清
を伴う移行上皮癌と診断された（図 6）
。当
SCC が 12.3 ng/ml と高値であった。
科での摘出標本に癌はみられず，リンパ節転
骨盤 MRI 検査（術前）：径 120 mm の嚢胞
移，腹膜播種も認めなかった。FIGO 分類で
性病変で，腫瘍の大半は T2 強調画像で高信
はⅠc（b）期と診断した。
号であり，脂肪抑制画像で一部抑制される部
術後治療および経過：経過は良好で，術後療
― 3 ―
（61）
青森臨産婦誌
図 5 症例 2 の骨盤 MRI 検査所見
左：T1 強調像，右：T2 強調像。脂肪成分と思われる部分の上方に
T1, 2 ともに等信号の充実性部分を認める。
図６ 症例 2 の卵巣腫瘍組織
扁平上皮化生を伴う移行上皮癌
法として TC 療法を 3 クール行い，現在まで
377.8 U/ml ならびに 69.8 U/ml であった。ま
3 年経過したが，再発は認めていない。
た，骨盤 MRI 検査で造影された症例は 1/1
例（100%）ならびに 11/76 例（14.7%），充実
結 果
性部分を認めた症例は 2 例（100%）ならび
悪性転化をきたした MCT 2 例と良性の
に 2/76 例（2.6%）であり，良性の MCT で
MCT 76 例の概略を表 1 に示した。悪性転化
造影された症例では肥厚した壁や隔壁が造影
した MCT ならびに良性 MCT のそれぞれに
されていた。
おいて，平均年齢は 42.5 歳ならびに 34.2 歳，
最大腫瘍径の平均値は 130 mm ならびに 73.6
考 察
mm，血清 SCC の平均値は 31.5 ng/ml なら
MCT は全卵巣腫瘍の 10-20% を占める腫
び に 0.92 ng/ml 血 清 CA19-9 の 平 均 値 は
瘍である。しかし MCT の 1-2% は悪性転化
― 4 ―
（62）
第 26 巻第 2 号，2011 年
表 1 MCT の悪性転化例と良性例の比較
平均年齢
（歳）
腫瘍最大径
（mm）
血清 SCC
（ng/ml）
血清 CA19-9
（U/ml）
充実性部分
の有無
造影効果
悪性転化
（n=2）
42.5
130.0
31.5
378.8
2/2
（100%）
2/2
（100%）
良性
（n=76）
34.2
73.8
0.92
69.8
2/76
（2.6%）
11/76
（14.7%）
をきたすと言われている 1−2）。悪性転化する
造影されることはまれではないが，充実性部
組織型としては，扁平上皮癌が約 80% と最
分に造影されることは悪性転化の特徴である
も多く，ついで腺癌を認めることが多い 3）。
かもしれない。
MCT の悪性転化は稀であるため，英文，
さて，これまでの論文において以上の 4 点
邦文ふくめ症例報告は多数あるものの，まと
についてどのような報告がなされているだろ
まった報告は少ない。比較的症例数の多い単
うか。まず年齢であるが，Hackethal らによ
一施設，グループからの報告では，7-37 例と
れば平均年齢は 55 歳で，他の報告もほぼ同
数例から数十例単位の報告となっている
4−7）
。
またそれらを集積した review もいくつかあ
り，古いものでは Peterson
8）
様である 9）。彼らの報告では 19 歳から 87 歳
で 悪 性 転 化 し た MCT が あ り， そ の SD は
14.1 歳であることから，30 歳以上では注意
が約 200 例の
MCT の 悪 性 転 化 の review を 行 っ て い る。
して診療にあたる必要があろう。実際当科で
37 ページにも及ぶ大論文で 1957 年に発表さ
経験した 1 例は 36 歳であり，一般に悪性転
れており，内容は多岐にわたっている論文で
化は高齢と考えがちであるが，決してそうい
ある。ただ 1930 年以前の症例も入っており，
うわけでもないことを認識する必要がある。
現在の臨床，診断とは異なる部分もある。こ
次に腫瘍径についてはどうであろうか。前
こ最近では 2008 年に２編の review が発表
述の Hackethal ら 9） によれば悪性転化した
されており，1 編は 1978-2007 年の論文を対
MCT で 100 mm 以上であった症例は全体の
象とした 188 例 9），もう 1 編は 1976-2005 年
70% であった。Chen ら 10） は 137 ± 57 mm
の論文を対象とした 277 例 10）の review であ
と報告している。当科で経験した症例もとも
る。いずれにせよ 30 年以上の集積でも，200
に 100 mm 以上であった。Kikkawa ら 9） は
例あまりの報告しかない腫瘍であることが，
腫瘍径のカットオフ値を 99 mm とすると，
悪性転化をきたす MCT の予測，治療が確立
感度は 86%，特異度は 74%，診断率は 64%
されない所以であろう。
であったと報告している。もちろん腫瘍径だ
当科で経験した悪性転化例は 2 例と少ない
けでは予測は困難であるが，腫瘍径が 100
ため，確定的なことはいえないが，良性の
mm を超える MCT はそれほど多くない。実
MCT と比較することでいくつかの特徴をつ
際，当科の良性 MCT の平均腫瘍径は 73.6 ±
かむことができた。①平均年齢は悪性転化を
34.6 mm で，100 mm 以上は 10/76 例（13.2%）
きたした症例で，良性の MCT に比べやや高
であった。
いが，極端に高齢ではない。②悪性転化をき
腫瘍マーカーについては論じる点が多数あ
たした MCT の腫瘍径は，良性のそれに比べ
るが，まず超音波検査で MCT を疑ったとき，
て大きい。③血清 SCC 値は指標となるかも
どの腫瘍マーカーを検査するだろうか。おそ
しれない。④血清 CA19-9 値は悪性転化例で
らく CA19-9 の選択が多く，ついで CA125，
高値となるが，ばらつきが大きく判断は困難
SCC，CEA が選択されると推定される。ルー
である。⑤ MRI 検査では良性の MCT でも
チンに SCC を検査する施設は少ないものと
― 5 ―
（63）
青森臨産婦誌
思われる。実際 Hackethal ら 9） の review で
ま
も全 277 例のうち，SCC は 52 例，CA125 は
と
め
51 例，CA19-9 は 39 例，CEA は 24 例のデー
MCT の悪性転化について，当院で経験し
タがあるにすぎない。これらを測定するため
た症例を分析するとともに文献的考察を行っ
には，MCT の悪性転化を疑うことが必要で，
た。論文のタイトルにある question に素直
後述する画像，腫瘍径，年齢を考慮して測定
に答えるとすれば，現時点で悪性転化の予知
することが望ましいと思われる。
に関しては困難といわざるをえない。今回の
それではどのマーカーが，悪性転化をきた
検討で得られた知見をまとめると，年齢 30
した MCT のスクリーニングとしてふさわし
歳 以 上 ま た は 腫 瘍 径 10 cm 以 上 で は 造 影
いのだろうか。悪性転化をきたす MCT の
MRI 検査を行って充実性部分の有無を確か
80% が扁平上皮癌であることを考えれば，
め，造影される充実性部分があれば，少なく
SCC が望ましいと考えられる。Kikkawa ら
と も 血 清 SCC と CEA を 測 定 す る こ と が，
は SCC（< 2.0 ng/ml），CA125（< 35 U/
MCT の悪性転化を見逃さないための方策と
ml），CA19-9（< 37 U/ml），CEA（< 5.0
思われる。
ng/ml） を 用 い て， 悪 性 転 化 を き た し た
また今回は論じていないが，悪性転化した
MCT のスクリーニング検査をした場合，診
MCT の進行例では予後不良のことが多く，
断率はそれぞれ 63%，50%，28%，45% であっ
治療のストラテジーも定まっていないのが現
5）
た と 報 告 し て い る 。 ま た CEA の 感 度 は
状である。しかし今後，悪性転化をきたした
45% と低かったものの，
特異度は 100% であっ
症例を集積することでより良いストラテジー
た。そのため，MCT の悪性転化をスクリー
が見出される可能性がある。MCT の悪性転
ニングするには，SCC と CEA を測定するこ
化に限らず，青森県全体での婦人科癌の症例
とが適切と思われる。
集積システムの構築が求められる。
最後に骨盤 MRI 検査で悪性転化をきたし
た MCT を指摘できないかという点である。
これに関しては報告が限られている 11）。現在，
腹腔鏡下手術が MCT に対して広く施行され
てきているが，ほとんどの施設では手術前に
骨盤 MRI 検査を行っていることと思う。し
かし，必ずしも造影剤を用いて評価している
わけではない。当院で経験した症例 2 でも造
文 献
1）
Dos Santos L, Mok E, Iasonos A, Park K,
Soslow RA, Aghajanian C, Alektiar K, Barakat
RR, Abu-Rustum NR. Squamous cell carcinoma
arising in mature cystic teratoma of the ovary :
A case series and review of the literature.
Gynecol Oncol 2007; 105: 321-324.
2）
Hurwitz JL, Fenton A, McCluggage WG,
McKenna S. Squamous cell carcinoma arising
in a dermoid cyst of the ovary: a case series.
BJOG 2007; 114: 1283-1287.
影検査は施行されておらず，悪性転化を疑わ
なければ，造影剤を用いることはほとんどな
い。骨盤 MRI 検査で充実性部分が認められ
3 ）高階俊光，田村 元，国崎 昭，伊東英樹，渡
辺 亘，堀 保彦，橋本正淑，川瀬哲彦，足立
謙蔵．類皮嚢胞腫の悪性変化（類皮嚢胞癌）−自
験例 2 症例の報告と本邦例 51 例の文献的考察−．
産婦人科治療 1981; 43: 346-357.
たら，腫瘍マーカー検査や造影 MRI 検査で
再評価し，悪性転化の可能性が高ければ腹腔
鏡下ではなく開腹下に手術を行うことが，現
状では望ましいと思われる 10）。当科の検討
4）
Sakuma M, Otsuki T, Yoshinaga K, Utsunomiya
H, Nagase S, Takano T, Niikura H, Ito K,
Otomo K, Tase T, Watanabe Y, Yaegashi N.
Malignant transformation arising from mature
cystic teratoma of the ovary: a retrospective
study of 20 cases. Int J Gynecol Cancer 2010;
でも，骨盤 MRI 検査で充実性部分のあった
良性の MCT は 2 例（2.6%）にすぎず，造影
された症例も 11/76（14.7%）であることを
考えると，充実性部分の有無に注目すること
が重要であると思われた。
― 6 ―
（64）
第 26 巻第 2 号，2011 年
20: 766-771.
1957; 12: 793-830.
5 ）Kikkawa F, Nawa A, Tamakoshi K, Ishikawa H,
Kuzuya K, Suganuma N, Hattori S, Furui K,
Kawai M, Arii Y. Diagnosis of squamous cell
carcinoma arising from mature cystic teratoma.
Cancer 1998; 82: 2249-2255.
9）
Hackthal A, Brueggmann D, Bohlmann M,
Franke FE, Tinneberg HR, Munstedt K.
Squamous-cell carcinoma in mature cystic
teratoma of the ovary: systematic review and
analysis of published data. Lancet Oncol 2008;
9: 1173-1180.
6 ）Sekimoto R, Jobo T, Iwaya H, Kuramoto H,
Nishijima M. 扁平上皮癌を伴う成熟嚢胞奇形腫
7 例の検討．日産婦神奈川会誌 1996; 33: 67-71.
10 ）
Chen RJ, Chen KY, Chang TC, Sheu BC, Chow
SN, Huang SC. Prognosis and treatment of
squamous cell carcinoma from a mature cystic
teratoma of the ovary. J Formos Med Assc
2008; 107: 857-868.
7 ）Tseng CJ, Chou HH, Huang KG, Chang TC,
Liang CC, Lai CH, Soong YK, Hsueh Swei, Pao
CC. Squamous cell carcinoma arising in mature
cystic teratoma of the ovary. Gynecol Oncol
1996; 63: 364-370.
11 ）
Takemori M, Nishimura R. MRI findings of an
ovarian dermoid cyst with malignant
transformation. Magnetic Resonance in Medical
Sciences 2003; 2: 105-108.
8 ）Paterson WF. Malignant degeneration of benign
cystic teratomas of the ovary. A collective
review of the literature. Obstet Gynecol Surv
― 7 ―
（65）