在職老齢年金用 - 広島県建設業厚生年金基金ホームページ

厚生年金基金
退職年金裁定請求書
（在職老齢年金用）
請求日 平成
事業所名
年
月
日
加入員番号
フリガナ
氏
㊞
名
生年月日
昭 和
フリガナ
住
年
月
日（満
歳）
性
別
・ 女
郵便番号
所
電話（
－
－
銀行・信用金庫
金
融
機
関
１
支払機関
いずれかを
選んで記入
してくださ
い。
ゆ（
う郵
ち便
ょ局
銀２
行）
添
男
１
本店
支店
本所
支所
農協・労働金庫
・信用組合
号
支払機関
の 証 明
口 座 番 号
金融機関コード
記
）
番
号
（右
詰
め）
印
付
厚生年金保険の老齢厚生年金の年金証書の写（裏面参照）
（現在厚生年金の老齢年金を裁定請求中の場合は、年金証書が送付されて
きてから請求してください。）
書
類
２
支払機関（金融機関・ゆうちょ銀行（郵便局）
）の証明を受けてください。証
明がとれない場合は、預金通帳の写（金融機関名、口座番号、氏名がわかる部分）
【提出先】
〒730-0013
広島市中区八丁堀 11 番 28 号
広島県建設業厚生年金基金