ミニレクチャー資料

経口抗菌薬を使いこなす
～「とりあえず●●●を処方しよう」からの脱却～
大阪市立総合医療センター 感染症センター 医長
白野倫徳
平成25年2月16日(土)
第16回都島メディカルカンファレンス(MMC)
薬剤耐性菌の選択
色々な耐性菌の略語
【菌の名前】
MRSA (メチシリン耐性黄色ブドウ球菌)
MRSE (メチシリン耐性表皮ブドウ球菌)
VRE (バンコマイシン耐性腸球菌)
MDRP (多剤耐性緑膿菌)
PRSP (ペニシリン耐性肺炎球菌)
【耐性の性質（修飾語）】
BLNAR (βラクタマーゼ陰性アンピシリン耐性) :インフルエンザ菌
☞βラクタマーゼが陰性であるにも関わらず、アンピシリンに耐性である･･･
【産生する酵素の名前】
ESBL (基質拡張型βラクタマーゼ) :大腸菌、クレブシエラなど腸内細菌
MBL (メタロβラクタマーゼ) :緑膿菌
KPC (クレブシエラ・ニューモニエ カルバペネマーゼ :クレブシエラ
Emergency of VRE in New York City
(人)
(％)
□検出病院の割合
■検出患者数
(年)
Frieden TR, et al. Lancet. 1993; 342: 76-79.
京都におけるVRE検出施設状況(2008年末まで)
地区
2004
まで
2005
2006
2007
2008
府
(京都市外)
北部
北部
('96)
S
S
京
都
市
内
南部
S
府
(京都市外)
南部
vanA
vanB
E. faecium
vanA
vanB
E. faecalis
vanA
vanB
E. galinarum
かぜ症候群の病型
上・下気道症状を有するもの
非特異的上気道炎型
鼻炎型（急性鼻・副鼻腔炎型）
咽頭炎型
気管支炎型
上・下気道症状の目立たないもの
高熱のみ型（インフルエンザ型）
微熱・倦怠感型（急性・慢性）
特徴的所見のある型（発疹型, 急性胃腸炎型, 髄膜炎型, 他）
田坂佳千：“かぜ”症候群の病型と鑑別疾患.今月の治療, 13:1217-1221, 2005
抗菌薬が必要な病態
非特異的上気道炎型
抗菌薬不要
鼻炎型
急性細菌性副鼻腔炎
咽頭炎型
A群β溶連菌
気管支炎型
急性細菌性肺炎
高熱のみ型
インフルエンザ、敗血症（腎盂腎炎、
胆嚢炎など）
微熱・倦怠感型
感染性心内膜炎、結核
特徴的所見のある型
細菌性髄膜炎、リケッチア症など
「何かあったら不安･･･」では抗菌薬を処方しない
その「何か」が何であるか推測する労力を惜しまず、必要なら迷わず投与
岩渕千太郎：抗生物質って本当に不必要? レジデントノート増刊 13(14):2617-1622, 2012
インフルエンザ流行期にインフルエ
ンザ以外の重篤な疾患を見逃さない
• インフルエンザ迅速検査の感度は10〜70％、す
なわち、感染していても30〜90％検査は陰性
• 迅速検査が陰性でも、インフルエンザを除外す
ることはできない
• 迅速検査の特異度は高く、偽陽性は少ない
• インフルエンザ流行期に検査で陽性であれば真
の陽性である可能性が高い
咽頭痛
• のどの痛みが強い場合
☞溶連菌による扁桃腺炎を考える。
• 飲み込めないほど強い咽頭痛がある場合、stridorを聴取す
る場合には、急性喉頭蓋炎や扁桃周囲膿瘍を疑う。
• これらは上気道閉塞から窒息をきたしうる。
【溶連菌による急性扁桃炎の予測方法】
Arch Intern Med. 2006;166:640-644.
・38 度以上の発熱あり：1 点
・咳がない：1 点
・前頚部リンパ節腫脹、圧痛あり：1 点
・白苔を伴う扁桃腺腫脹あり：1 点
0〜1 点：溶連菌感染の可能性は低く、抗菌薬は不要
2〜4 点：溶連菌迅速検査で陽性なら抗菌薬で治療、陰性なら抗菌薬不要
その他の症状
 鼻閉、顔面痛が強い場合
⇒急性副鼻腔炎を考える
 咳や痰が強い場合
 呼吸困難、頻呼吸、低酸素血症を伴ったり、聴診
でラ音を聴取したりするような場合
⇒肺炎を考える
（インフルエンザ肺炎、細菌性肺炎、あるいはイン
フルエンザに合併した細菌性肺炎）
 頭痛が強い場合
⇒髄膜炎の可能性を考える
主な迅速診断キット
 インフルエンザ
 尿中肺炎球菌
 尿中レジオネラ1型
「検査前確率」を考慮する
 A群β溶連菌
感度・特異度を考慮する
↓
 ノロウイルス
利用できるものは利用し、余
 ロタウイルス
分な抗菌薬処方を減らす
 RSウイルス
 アデノウイルス
 HIV抗原抗体
 Clostridium difficile toxin A/B
 ベロ毒素
抗菌薬を処方する場合
①感染フォーカスはどこか?
②感染症だとすると、病原微生物は何か?
③その病原微生物に有効な抗菌薬はどれか?
☞そのうえで、可能な限り培養検体を提出する
※患者さまをご紹介いただいた場合、後日培養結果を
お知らせいただければ幸いです
培養は「もう後戻りできない」検査
外来で使いこなしたい経口抗菌薬
 ペニシリン系
アモキシシリン、アモキシシリン/クラブラン酸
 セフェム系
セファレキシン、バナン
 キノロン系
レボフロキサシン、シプロフロキサシン
 マクロライド系
アジスロマイシン
 テトラサイクリン系
ミノサイクリン、ドキシサイクリン
 その他
ST合剤
ペニシリン系
アモキシシリン(AMPC)
⇒サワシリン® 13.3円
GPC
（連鎖球菌、肺炎球菌、
腸球菌）
GNR
（大腸菌、インフルエ
ンザ桿菌）
【外来でのAMPCの適応】
細菌性急性咽頭炎 ←迅速診断キット
急性中耳炎で対症療法で治らないもの
急性副鼻腔炎で対症療法で治らないもの
軽症肺炎 ←グラム染色が望ましい
梅毒
☞処方例
咽頭炎：サワシリン500mg×3, 10日間
軽症肺炎：サワシリン500mg×3, 解熱後3-5日まで
ペニシリン系
アモキシシリン・クラブラン酸(AMPC/CVA)
⇒ オーグメンチン®, クラバモックス® 36.9円
【外来でのAMPC/CVAの適応】
軽症腹腔内感染症（憩室炎など）
GPC
動物・人咬傷
（ブドウ球菌、連鎖球菌、
肺炎球菌、腸球菌、口腔
皮膚軟部組織感染症
内嫌気性菌）
GNR
副鼻腔炎・中耳炎
（大腸菌、クレブシエラ、
インフルエンザ桿菌）
尿路感染症
AMPCで難治例
アモキシシリン・クラブラン酸
について
アモキシシリン・クラブラン酸(オーグメ
ンチン®)は、AMPC 250mg+CVA 125mg
3錠分3なら、AMPCの量が足りず、効果不
十分
6錠分3なら、CVAの量が増えすぎて、嘔気
などの副作用が出やすい
☞オーグメンチン3錠+サワシリン3錠を分3
で処方
第一世代セフェム
セファレキシン(CEX) ⇒ケフレックス®
10.7円
【外来での第一世代セフェムの適応】
蜂窩織炎 ←黄色ブドウ球菌(MSSA), 溶連菌など
GPC
咽頭炎
（ブドウ球菌、連鎖球菌、
尿路感染
肺炎球菌）
創傷処置の予防内服
GNR
（大腸菌、クレブシエラ、
インフルエンザ桿菌）
☞処方例
蜂窩織炎：ケフレックス500-1000mg×4, 10-14日間
第三世代セフェム
ｾﾌﾎﾟﾄﾞｷｼﾑﾌﾟﾛｷｾﾁﾙ(CPDX-PR) ⇒バナン®
78.3円
GPC
（ブドウ球菌、連鎖球菌、
肺炎球菌）
【外来での第三世代セフェムの適応】
市中肺炎
GNR
（大腸菌、クレブシエラ、
尿路感染
インフルエンザ桿菌
顔面の蜂窩織炎
BLNAR）
※肺炎球菌、モラキセラ、インフルエンザ桿菌などもカバー
☞処方例
軽症肺炎：バナン100-200mg×2, 解熱後3-5日間
ニューキノロン
レボフロキサシン(LVFX) ⇒クラビット® 475.3円
シプロフロキサシン(CPFX) ⇒シプロキサン® 55.8円
GPC
【外来でのキノロンの適応】
（ブドウ球菌、連鎖球菌、
市中肺炎
肺炎球菌、腸球菌）
マイコプラズマ、
尿路感染症
GNR
レジオネラ、
クラミジア
（大腸菌、クレブシエラ、
インフルエンザ桿菌
BLNAR）、緑膿菌）
骨、前立腺など、組織移行はよい
ただし、市中肺炎ならセフェム±マクロライドで治せばいい
尿路感染症なら、セフェムまたはST合剤で治せばいい
結核をカバーしてしまう
☞処方例
腎盂腎炎：シプロキサン400mg×2, 10-14日間
市中肺炎：クラビット500mg×1, 10-14日間または解熱後3-5日間
マクロライド
アジスロマイシン(AZM) ⇒ジスロマック® 300.9円
クラリスロマイシン(CAM) ⇒ｸﾗﾘｽ, ｸﾗﾘｼｯﾄﾞ® 88.6円
【外来でのマクロライドの適応】
GPC
異型肺炎（マイコプラズマ、クラミジアなど） （ブドウ球菌、連鎖球菌、
肺炎球菌、腸球菌）
百日咳（ただし急性期）
マイコプラズマ、
GNR
レジオネラ、
カンピロバクター腸炎
（カンピロバクター、
淋菌、クラミジア
インフルエンザ桿菌）
性感染症
※肺炎球菌は耐性が増えている⇒エンピリックには使えない
※安易に少量長期療法を用いるべきではない
☞処方例
異型肺炎：クラリス400mg×2, 14日間
ジスロマック500mg×3, 3日間, 2g×1(SR)単回
テトラサイクリン
ドキシサイクリン(DOXY) ⇒ビブラマイシン®
ミノサイクリン(MINO) ⇒ミノマイシン®
【外来でのテトラサイクリンの適応】
軽症肺炎
リケッチア感染症
マイコプラズマ
クラミジア感染症（肺炎、性感染症）
にきび
梅毒
GPC
（ブドウ球菌、連鎖球菌、
肺炎球菌）
GNR
（インフルエンザ桿菌）
リケッチア、レジオ
ネラ、クラミジア
☞処方例
異型肺炎：ミノマイシン100mg×2, 10-14日間
ST合剤
ST合剤(ST)
⇒バクタ®
【外来でのST合剤の適応】
尿路感染症
蜂窩織炎など
ニューモシスチス(PCP)肺炎予防
☞処方例
膀胱炎：バクタ2錠×2, 3日間
急性腎盂腎炎：バクタ2錠×2, 10-14日間
蜂窩織炎：バクタ2-4錠×2, 10-14日間
PCPの予防：バクタ1錠×1
GPC
（ブドウ球菌、連鎖球菌、
肺炎球菌）
GNR
（大腸菌、クレブシエラ、
インフルエンザ桿菌）
PCP、リステリア、ノ
カルジア、レジオネラ
Bioavailabilityとは
経口で投与された薬剤が血中に移行する割合
①経口≒静注
→吸収は90%以上で、静注薬とほぼ同等
②経口<静注
→吸収はよく、血中や組織での濃度も悪くはないが
効果は静注薬ほどではない。(60-90%)
③経口<<静注
→吸収が悪く、適切な血中濃度や組織での濃度を維
持できない。(<60%)
“bioavailability”を意識する(1)
略号
一般名
商品名
(先発品)
bioavailability
ペニシリン
系
AMPC
ｾﾌｧﾚｷｼﾝ
サワシリン
90%
Βラクタマー
ゼ阻害薬配
合剤
AMPC/CVA
ｱﾓｷｼｼﾘﾝ/ｸﾗﾌﾞﾗﾝ酸
オーグメンチ
ン
90/60%
CEX
ｾﾌｧﾚｷｼﾝ
ケフレックス
99%
CPDX-PR
ｾﾌﾎﾟﾄﾞｷｼﾑ ﾌﾟﾛｷｾﾁﾙ
バナン
50%
CFDN
ｾﾌｼﾞﾆﾙ
セフゾン
16%
CDTR-PI
ｾﾌｼﾞﾄﾚﾝ ﾋﾟﾎﾞｷｼﾙ
メイアクト
16%
CFPN-PI
ｾﾌｶﾍﾟﾝ ﾋﾟﾎﾞｷｼﾙ
フロモックス
不明
系統
世代
第1
セフェム系
第3
Antibiotic Essentials 11th Edition; Jones & Bartlett Learningを参照して作成
“bioavailability”を意識する(2)
系統
キノロン系
マクロライ
ド系
サルファ系
テトラサイ
クリン系
その他
世代
略号
一般名
商品名
(先発品)
bioavailability
第2
CPFX
ｼﾌﾟﾛﾌﾛｷｻｼﾝ
シプロキサン
70%
第3
LVFX
ﾚﾎﾞﾌﾛｷｻｼﾝ
クラビット
99%
CAM
ｸﾗﾘｽﾛﾏｲｼﾝ
クラリシッド
50%
AZM
ｱｼﾞｽﾛﾏｲｼﾝ
ジスロマック
35%
TMPSMX
ﾄﾘﾒﾄﾌﾟﾘﾑ-ｻﾙﾌｧ バクタ
ﾒﾄｷﾀｿﾞｰﾙ
98%
MINO
ﾐﾉｻｲｸﾘﾝ
ミノマイシン
95%
DOXY
ﾄﾞｷｼｻｲｸﾘﾝ
ビブラマイシン
93%
ﾒﾄﾛﾆﾀﾞｿﾞｰﾙ
フラジール
100%
Antibiotic Essentials 11th Edition; Jones & Bartlett Learningを参照して作成
第3世代セフェムの欠点
Bioavailabilityが低い
→3錠分3ではほとんど効かない？
結構スペクトラムが広い
→耐性菌のリスク
ピボキシル基が問題になることも
→低カルチニン血症
覚えておきたい副作用
AMPC→伝染性単核球症で皮疹
LVFX→めまい、QTc延長、腱断裂、痙攣、
末梢神経麻痺
DOXY, MINO→歯肉着色、光線過敏、前庭
障害
AZM→QTc延長、下痢
ST→電解質異常、骨髄抑制
共通→肝障害、過敏反応、下痢
アレルギーについて
Ⅰ型
IgEを介した即時型
βラクタムによる蕁麻疹、
アナフィラキシー
Ⅱ型
細胞障害性
ペニシリンによる溶血性
貧血、顆粒球減少症、血
小板減少症
Ⅲ型
免疫複合体性
高容量βラクタム、異種
血清による血清病、薬剤
熱、過敏性血管炎
Ⅳ型
遅延型細胞性
接触性皮膚炎、播種状紅
斑丘疹様発疹
その他
Stevens-Johnson症候群、TEN、好酸球
性肺浸潤、好酸球性心筋炎、間質性腎炎、
肝細胞性・胆汁うっ滞性・肉芽腫性肝反
応、全身性リンパ節腫脹、無菌性髄膜炎
岡田正人：レジデントのためのアレルギー疾患マニュアル；医学書院
まとめ
耐性菌の問題は地域全体の問題である。
かぜやインフルエンザ症状から、重篤な疾患
を見逃さない。
経口抗菌薬をうまく使いこなす。
ペニシリン系、第1世代セフェム、ST合剤、
クリンダマイシンなどを用いて幅を広げる。
第3世代セフェムを安易に使用しない。