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ＭＲＩ検査依頼票兼紹介状
フリガナ
氏名
様
生年月日
連絡先
年
月
才 体重
日
自　宅
（　）
日中（携帯）
（　）
検査部位
□
頭 部
□
頚 部
□
胸 部
男 ・女
Kg
予約日時
年
月
日
午前 ・午後
時
分
紹介元医療機関
先生
臨床診断・疑い病変名
検査部位、症状、臨床経過及び検査目的 （具体的に記入をお願いいたします）
□ 上腹部（肝・胆・膵）
□
腎 臓
□
骨 盤
□ 脊椎（頚・胸・腰・仙）
□
肩 （右 ・ 左）
□ 四 肢 （右 ・ 左）
□
その他
ＭＲＩ検査チェック項目（記入漏れの無いよう、厳重にお願いいたします）
絶対禁忌
原則禁忌
適用注意
心臓ペースメーカー
無　・　有
消化管吻合クリップ・ステント
無　・　有
人工内耳・体内精密機器
無　・　有
人工骨頭・人工関節
無　・　有
その他整形外科的金属
無　・　有
その他の体内金属 ・ 弾丸
無　・　有
閉所恐怖症
無　・　有
脳動脈瘤クリップ
無　・　有
（型番：　）
適応注意
冠動脈ステント
無　・　有
鼓室形成術
無　・　有
刺青・アートメイク
無　・　有
義眼
無　・　有
伏針・置針
無　・　有
マグネット式義歯 ・ 入歯
無　・　有
かつら（パウダー式も含む）
無　・　有
妊娠の可能性
□
無
□
有 （　ヶ月）
□
不明
手術経験（有の場合は具体的にご記入ください）
紹介先
医療法人社団　鵬友会
〒245-0009　神奈川県横浜市泉区新橋町1784番地
湘南泉病院
TEL 045-812-2288
FAX 045-811-5878
ＭＲＩ検査を受けられる方へ
＜紹介患者様用＞
お名前　様
予約日時 ： 平成　年　月　日　（午前・午後）　時　分
検査部位が、腹部・骨盤（脊椎除く）の患者様は６時間前より禁飲食でご来院ください。
当日のご案内
1 ご来院時間 ： 予約時間の３０分前
※ご都合が悪く、当日来院できない方は、お早めにご連絡ください。
2 受 付 場 所 ： １Ｆ外来受付にて受付を済ませた後、地下１Ｆ放射線科受付へお越しください。
3 持　ち　物 ： ① Ｍ Ｒ Ｉ 検査を受けられる方へ（この用紙）
②
③
④
⑤
Ｍ Ｒ Ｉ 検査依頼票兼紹介状
健康保険証　・　各種医療証
診察券（以前、当院に受診したことがある方のみ）
その他
（当日は検査着に着替えていただき、身につけている金属や入歯湿布、
ｺﾝﾀｸﾄﾚﾝｽﾞなどは外していただきますので、必要なｹｰｽなどはご持参ください）
4 検 査 時 間 ： 検査部位により前後いたしますが、およそ３０分程度です。
（注）救急患者様と重なった場合や、使用する機器のトラブルなどにより、予約時間より遅れる
場合や、検査日の変更をお願いすることがありますことをご了承ください。
： 保険３割負担の場合で、７，０００円～になります。
6 検 査 結 果 ： ＣＤ－Ｒに記録して紹介元へのお渡しとなります。
5
費　用
※当日お渡しする場合は、３０分程度のお時間をいただきます。
検査のご案内
検査室は強磁場が発生しておりますので、以下の事項に十分注意してください！
※心臓ペースメーカ・徐細動器を装着してる方は、撮影室には絶対に入室しないでください。
※手術用クリップ・ステント・人工関節等を使用してる方は、事前にお申し出ください。
※妊娠初期の方は、主治医とよくご相談ください。
検査前に 「Ｍ Ｒ Ｉ 検査チェックリスト」 の記入にご協力ください
紹介先
医療法人社団　鵬友会
〒245-0009　神奈川県横浜市泉区新橋町1784番地
湘南泉病院
TEL 045-812-2288
FAX 045-811-5878