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１０kmラン/ウォーク
エントリー用紙
グアム ココロードレース
※JALパックの「グアム ココロードレースツアー」にご参加のお客様のエントリー代行はジャルパックにて行います。
ツアー申込と同時にご記入いただき、エントリー用紙（原本）を下記まで郵送にてご提出ください。
【エントリー用紙送付先】 〒140-8658 東京都品川区東品川2-4-11
（株）ジャルパック 海外企画商品第一事業部ハワイ・ミクロネシアグループ グアム ココロードレース係
ジャルパック受付締切
第１期締切 7月25日必着
第２期締切 9月20日必着
第３期締切 9月30日必着
出場カテゴリー
※大会当日の年齢
【旅行会社の皆様へ】
ツアー申込みと同時に記入していただき、エントリー用紙（原本）を必ずジャルパック海外企画商品第一事業部ハワイ・ミクロネシア
グループまで郵送でご提出ください。
※予約番号（6桁）のご記入をお願いいたします。
男性部門
キッズ
１３歳以下
ジュニア
１４～１７歳
オープン
１８～２９歳
女性部門
マスター
４０～４９歳
シニア
５０～５９歳
グランドマスター
６０～６９歳
予約番号（6桁）
３０～３９歳
サブマスター
７０歳以上
マナムコ
（○を付けてください）
日本語 ﾌﾘｶﾞﾅ：
Ｔシャツサイズ
年齢
男
氏名
（大会当日）：満　歳
（○を付けてください。USサイズのため大きめです。）
※ご希望に添えない場合があります。あらかじめご了承ください。
※未記入の場合は自動的にMサイズとして登録されます。
・ 生年月日 西暦　年
ローマ字
女
（大文字） 〔姓〕
XS
月　日
Ｓ
L
M
XL
〔名〕
グアムでの宿泊ホテル名（英語）
日本語 〒
住所
ローマ字
マンション・アパート名まで記入/勤務先の場合は会社名も記入
※番地・町村名
市・都道府県名
国の順に記入
ご自宅
電話番号
Eメールアドレス
電話番号
携帯電話Eメールアドレス可
大会当日
日本の緊急連絡先
ー
ー
日中の連絡先　ー
ー
ﾌﾘｶﾞﾅ：
電話番号
氏名
ゴール
予想タイム
時間
分
秒
ー
エントリー
料金
（制限時間：5時間00分00秒以内）
未記入の場合は5時間00分00秒として登録されます。（○をつけて下さい）
続柄
ー
ジャルパック第1期申込　<7月12日～7月25日> : ３，０００円（おひとり）
ジャルパック第2期申込　<7月26日～9月20日> : ４，０００円（おひとり）
ジャルパック第3期申込　<9月21日～09月30日> : ５，０００円（おひとり）
権利放棄証書及び個人情報等の取り扱い等に関する同意書
ナンバーカード（ゼッケン）の受取は指定日のみで、大会当日は受取できないことを了解した上で、エントリーします。
※私はグアム ココロードレースの規制、規定、注意事項を遵守します。
※私は、お申込み後のキャンセル・エントリー料金の払戻し・権利譲渡（氏名変更）は、できないことを了解します。
※私は、グアム ココロードレースへ参加することは危険を伴う行為であり、重篤な負傷または死に至ることがあると了解します。
※私はこのイベントに参加することにより発生する、転落、他の参加者や物との接触、高温や多湿による気候状況、交通、路面状況などの危険を認識し、明確に自己責任をとります。
エントリーを許諾いただくに当たり、私自身、または私の代理人は、私がレース前後も含めたこのイベントに参加することで、グアム ココロードレース、グアム政府、
スポンサー、グアム政府観光局、その代理店と代理者の過失により私が受けるかもしれない負傷、損害に関して、いかなる権利の主張をも放棄します。
※私は、肉体的に健康で、グアム ココロードレースを完走するに足りる十分な練習を積んだと証言します。
※私は、グアム ココロードレースの協賛社から、レース関係製品の購入を強要しない郵便物を受け取ることを了解します。
※私は、全てのヘッドセット、リード付きの犬、インラインスケート、自転車、ベビーカーが禁止され、これに違反すると失格になることを了解します。
※私は、このエントリー用紙を本大会の日本事務局に提出することにより、この権利放棄証書全ての条件に同意します。
※私は、私の個人情報等の取り扱い等について、以下のとおり同意します。
１．本エントリー用紙に記載した私の個人情報が、グアム ココロードレース日本事務局からグアム ココロードレース事務局に提供され、
グアム ココロードレース、運営、記録保存のために利用・管理されること。
２．グアム ココロードレース日本事務局またはグアム ココロードレース事務局からオフィシャルスポンサー、オフィシャルグッズ販売業者、
その他グアム ココロードレース事務局が指定した者に対し、本エントリー用紙に記載した私の個人情報が提供され、これらの者から私宛に大会関連商品を紹介する
DM及びE-MAIL等の案内が送付されること。
３．私の氏名、声、写真、映像、年齢、国籍、居住市町村名、完走時の順位・タイムが、本イベント及び関連イベントに関するラジオ放送、テレビ放送、インターネットウェブサイト
（オフィシャルグッズ販売業者が運営するグッズ販売用のウェブサイトを含みます）、新聞、録画物、広告宣伝、プロモーション、報道、その他本イベントのために無償で使用され、
公開されること。また、掲載後の削除は出来ないこと。
４．オフィシャルスポンサー及びオフィシャルグッズ販売業者の商品、サービスの広告に、私の声、写真、映像が無償で使用されること。また、掲載後の削除は出来ないこと。
出場者署名　氏名：
２０１６年　月
日
出場者が18歳未満の場合は親権者/保護者の署名　氏名：
２０１６年
月
日
■お申し込みのご注意
■エントリー料金のお支払い
※黒または青色のボールペンでご記入願います。氏名には必ずフリガナをご記入下さい。
※このエントリー用紙に書き込む項目は全て必須です。書漏らしのないようにご記入下さい。
※お申込後のキャンセル、エントリー料金の払い戻し・権利譲渡（氏名変更）は
できませんので、ご了承ください。
※エントリー料金は、ジャルパックにエントリー用紙が届いた日が基準となります。
エントリーの受付はツアーの予約完了後となります。
※当エントリー用紙をグアム ココロードレース日本事務局に直接ご送付いただいても
受付はできません。
※エントリー用紙とともに、下記エントリー料金を旅行の申込金（旅行条件参照）と一緒に
旅行会社にてお支払いください。
エントリー料金
（ジャルパックホームページ上からお申込の方は、JAL eトラベルプラザへお支払いください。）
■ジャルパック第１期申込　<7月12日～7月25日> : ３，０００円（おひとり）
■ジャルパック第２期申込　<7月26日～9月20日> : ４，０００円（おひとり）
■ジャルパック第３期申込　<9月21日～09月30日> : ５，０００円（おひとり）
（個人情報の利用目的について）個人情報は、旅行・マラソンの手配に使用し、その他の目的では使用いたしません。
また、個人情報をお客様の承諾なく第三者に提供いたしません。