（あて先） 日野市長 介護保険居宅介護（介護予防）住宅改修費支給申請

H21.4.1
第１号様式（第４条関係）
介護保険居宅介護（介護予防）住宅改修費支給申請書(受領委任払い用）（記入例）
保険者番号
整理番号 市が記入します
1 3 2 1 2 6 被保険者番号 0 0 0 0 1 2 3 4 5 6 （市記入欄）
ﾌﾘｶﾞﾅ
ヒノ　タロウ
被保険者氏名
日野　太郎
住
所
明治
生年月日
大正
００ 年 ００月　００日
昭和
〒 191－0608
日野市 神明１－１２－１
電話番号 ０４２（５８５）１１１１
住宅の所有者
介護　一郎
業者名
本人との関係（大家）
着工予定日
日野工務店
改修の内容・
箇所及び規模
平成２１　年　４月　１日
玄関１箇所・トイレ２箇所の手すり取付け
改修費用
円
円
うち支給申請額
（あて先）　日野市長　記入不要（完了届の提出により決定するため）
訪問調査後金額変更等があるため、記入不要
上記のとおり居宅介護（介護予防）住宅改修費の支給を、関係書類を添えて申請します。な
お、下記の受取人に当該申請に基づく給付金の受領に関する権限を委任し、申請に関する決定の
内容について、通知することに同意します。
平成
年　月　日
記入不要（完了届の提出により決定するため）
住所 日野市神明１－１２－１
申請者
（被保険者）
氏名
日野　太郎
電話番号 ０４２（５８５）１１１１
印
債権者番号(登録がある場合)
0 － 1 2 3 4 5 6 7 8 － 9
事業者番号
4 7 9 0 0 0 0 1 2 3
住所 日野市日野１２３－４
受取人
氏名 日野工務店
(代表者) 代表取締役　日野　一郎
(受任事業者)
電話番号 ０４２（５８５）１２３４
印
銀行
信用金庫
信用組合
金融機関コード
口 座 振 込
依
頼
欄
本店
支店
種目
口座番号
出張所 1普通預金
2当座預金
店舗コード
3その他
ﾌﾘｶﾞﾅ
口座名義人
工事開始連絡先
（住宅改修事業所、ｹｱﾏﾈｼﾞｬ-等）
日野工務店
電話番号 ０４２（５８５）２２２２
担当者
氏名
日野
注意 ・同意書、介護支援専門員又は、地域包括支援センターの担当職員が作成した理由書、図面、見積書、改修前の写
真、住宅所有者の承諾書（所有者が当該被保険者でない場合のみ）は、事前申請時に提出してください。
・改修工事終了後、完了届、領収書及び改修後の写真を添付してください。
【市記入欄】
訪問調査
改修費
用残額
担当
事前審査　係長 課長補佐
課長
事前申請
給付制限状況
入力
有　・　無
工事開始連絡
有　・　無
年
月
ＡＭ／ＰＭ　：
日
受付者
備
考
欄
様 施策
有　・　無