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医療機器の保険適用について
日医発第337号（保82） 平成25年7月16日 都道府県医師会長 殿 日本医師会長 横倉義武 医療機器の保険適用について 平成25年6月27日付け保医発0627第3号厚生労働省保険局医療課長通知（以下、本通知と いう。）により、平成25年7月1日から新たに保険適用となった医療機器（「区分A2（特定包 括）」、「区分B（個別評価）」、「区分C1（新機能）」及び「区分C2（新機能・新技術）」）が示 されましたので、ご連絡申し上げます。 なお、同日付け厚生労働省告示第216号（平成25年7月16日付け日医発第336号（保81） をご参照下さい。）により材料価格基準が改正され、新たな機能区分及び保険償還価格等が設定 されましたが、関連する医療機器につきましても、本通知中に下記1のとおり示されております。 （本通知1ページ及び26∼27ページ参照） なお、医療機器の保険適用上の区分の定義につきましては、下記2のとおりであります。 記 1．新たな機能区分及び保険償還価格が設定された医療機器等について 〔区分A2（特定包括）として保険適用された医療機器〕 （1） オクトパス Nuvo MICSスタビライザー （2）SNaP陰圧閉鎖療法システム（カートリッジ） （3）SURESHOTディスタルターゲティングシステム（インターフェース・ダーゲター） （新機能）として保険適用された医療機器〕 〔区分C1 （4） ナトレル133ティッシュ・エキスパンダー （5） カネカエクスチェンジデバイスCO−N1 （6） 5019型DF4ヘッダ用HighVoltageスプリッタキット （7） カワスミNajuta胸部ステントグラフトシステム SURESHOTディスタルターゲティングシステム（プローブ・ドリル） （8） （9） （10） （11） （12） エヴィアーTシリーズPro エヴィアシリーズPro ExceedABTE1セメンテッドカップ X3リムフィットカップ （新機能・新技術）として保険適用された医療機器〕 〔区分C2 ナトレルブレスト・インプラント （14） SNaP陰圧閉鎖療法システム （15） 神経再生誘導チューブナーブリッジ （13） （16） 気管支充填材EWS （17） PEM Flex Solo H PETスキャナー ※（5）、（7）及び（9）∼（12）の医療機器については、「医療機器の保険適用について」（平 成25年5月31日付保医発0531第4号（平成25年6月13日付日医発第243号にてご連絡 済み））により、類似機能区分及び暫定価格により保険適用されていたが、平成25年7月1 日以降は、新たな機能区分及び保険償還価格が適用されることとなっており、今般、その 取扱いが示されたもの。 2．医療機器の区分の定義について A1（包括）：当該医療機器を用いた技術が、診療報酬の算定方法（平成20年厚生労働省 告示第59号。以下「算定方法告示」という。）に掲げられている項目のいずれか によって評価され、保険診療で使用できるものであって、A2（特定包括）以外の もの。 （C1（新機能）、C2（新機能・新技術）に相当しないもの） A2（特定包括）：当該医療機器を用いた技術が、算定方法告示に掲げられている項目のう ち特定のものにおいて評価され、保険診療で使用できる別に定める特定診療報酬算 定医療機器の区分のいずれかに該当するもの。 （C1（新機能）、C2（新機能・ 新技術）に相当しないもの） B（個別評価）：当該医療機器が、特定保険医療材料及びその材料価格（以下「材料価格基 準」という。）に掲げられている機能区分のいずれかに該当するもの。 （C1（新 機能）、C2（新機能・新技術）に相当しないもの） C1（新機能）：当該医療機器を用いた技術は算定方法告示に掲げられている項目のいずれ かによって評価されているが、中央社会保険医療協議会（以下「中医協」という。） において材料価格基準における新たな機能区分の設定又は見直しについて審議が 必要なもの。 C2（新機能・新技術）：当該医療機器を用いた技術が算定方法告示において、新たな技術 料を設定し評価すべきものであって、中医協において保険適用の可否について審議 が必要なもの。 （添付資料） 医療機器の保険適用について （平25．6．27保医発0627第3号 厚生労働省保険局医療課長通知） 保医発0627第3号 平成25年6月27目 地方厚生（支）局医療課長 都道府県民生主管部（局） 国民健康保険主管課（部〉長 殿 都道府県後期高齢者医療主管部て局） 後期高齢者医療主管課（部）長 厚生労働省保険局医療課長 （ 公 印 省 略 ） 厚生労働省保険局歯科医療管理官 （公印省略） 医療機器の保険適用について 標記について、別紙のとおり平成25年7月1目から新たに保険適用となるので通知する。 1．医科 たな 適 区∠A2 定包 （ の診 灘鰐灘灘灘4蝋，甲 ﾘ．1，懸ii’望．隅．購，、，就， において包 的に轟 れているもの） ・「騨，、．，．醸欝騨購鱒雛蕪…翻騰 （別紙） ￥刀』巾」馬ノ K用粥始 日：平成25 7月1日 ・、’、 蘇∵擁診鰯酬期医轍麹の鴎端 222AABZXOO157000 222AABZXOO158000 222AABZXOO159000 222AABZXOO160000 222AABZXOO161000 222AABZXOO166000 222AABZXOO168000 汎用超音波画像診断装置ACUSONセコイア 汎用超音波画像診断装置ACUSONサイプレス 汎用超音波画像診断装置ACUSONアンタレス 汎用超音波画像診断装置ACUSONセコイア 汎用超音波画像診断装置ACUSONサイプレス 汎用超音波画像診断装置ACUSONアンタレス シーメンス・ジャパン株式会社 超音波検査装置（H） シーメンス・ジャパン株式会社 超音波検査装置（皿） シーメンス・ジャパン株式会社 超音波検査装置（皿） 汎用超音波画像診断装置ソノビスタX300 汎用超音波画像診断装置ソノビスタX300 シーメンス・ジャパン株式会社 超音波検査装置（H） 汎用超音波画像診断装置アキュソンX150 汎用超音波画像診断装置アキュソンX150 シーメンス・ジャパン株式会社 超音波検査装置（皿） 汎用超音波画像診断装置ソノラインG40 汎用超音波画像診断装置ソノラインG40 シーメンス・ジャパン株式会社 超音波検査装置（皿） 汎用超音波画像診断装置アキュソンP10 汎用超音波画像診断装置アキュソンPlO シーメンス・ジャパン株式会社 超音波検査装置（1） 222A【BZXOOO29000 汎用超音波画像診断装置アキュソンS2000 汎用超音波画像診断装置アキュソンS2000 シーメンス・ジャパン株式会社 超音波検査装置（皿） 222A【BZXOOO30000 汎用超音波画像診断装置アキュソンSC2000 汎用超音波画像診断装置アキュソンSC2000 シーメンス・ジャパン株式会社 超音波検査装置（H） 222A【BZXOOO31000 汎用超音波画像診断装置アキュソンP50 汎用超音波画像診断装置アキュソンP50 シーメンス・ジャパン株式会社 超音波検査装置（∬） 222A旧ZXOOO32000 汎用超音波画像診断装置ソノビスタFX 汎用超音波画像診断装置ソノビスタFX シーメンス・ジャパン株式会社 超音波検査装置（皿） 223ABBZXOO119000 マルチCCDデジタルラジオグラフィNAOM卜200 マルチCCD7ジタルラジオ’グラフィNAOM1−2004582384740193 S S 株式会社アールエフ X線骨密度測定装置（1） 22400BZXOO342000 トップシリンジポンプ丁OP−8200 株式会社トップ 注入ポンプ（H） トップシリンジポンプTOP−8200−BL 4996404155025 トップシリンジポンプTOP−8200−PI 4996404155032 22400BZXOO342000 トップシリンジポンプTOP−8200−BL 4996404155025 精密持続点滴装置 トップシリンジポンプTOP−8200−Pl 4996404155032 224ACBZXOOO24000 224AFBZXOOO24000 オクトパスNuvo M【CSスタビライザー オクトパスNuvo M［CSスタビライザー 0613994846464 日本メドトロニッタ株式会社 心臓固定用圧子 FSVセントラルモニタ FSVセントラルモニタ 4942962159500 アトムメ7イカル株式会社 モニタ センチュリーメ7イカル株式会社 陰圧創傷治療用カートりッジ SURESHOTインターフェース 4571110847923 スミス・アンド・ネフユ一方ーソペディックス 位憧情報表示装置 rURESHOτターゲター 4571“0847930 博ｮ会社 マシモSET iSpo2パルスオキシメータ マシモSET iSpo2パルスオキシメータ マシモジャパン株式会社 パスルオキシメータ ECGレコーダPMP−400 電子内視鏡EC−L5gozp ECGレコーダPMP−400 4582244693225 パシフィックメディコ株式会社 ホルタ心電計 EC−L590ZP 4547410245844 富士フイルム株式会社 内視鏡 胆道ビデオスコープOLYMPUS CHF−YOOO8 外科用X線テレビジョン装置OPESCOPE ACTE 胆道ビデオスコープOしYMPUS CHF−YOOO8 4953170918896 オリンパスメディカルシステムズ株式会社 内視鏡 OPESCOPE ACTENO 4540217042951 株式会社島津製作所 診断用X線装置 液晶ディスプレイ23型 4942962157483 スピーカーFSVセントラル・RU−FSV用 4942962159654 無停電電源装置 4942962159616 ディスプレイポートケーブル5m 4942962159326 RDXカートりッジ 4942962159661 22400BZXOO460000 SNaP陰圧閉鎖療法システム SNaPカートリッジー125mm H区 0815902010480 SNaPカートりッジー100mm Hg O815902010473 SNaPカートリッジー75mm Hg O815902010466 22500BZXOOO37000 225AABZXOOO68000 225AABZXOOO88000 225AABZXOOO89000 225ABBZXOO103000 225ABBZXOO105000 SURESHOTディスタルターゲティングシステム mO @ 4540217042647 @ 4540217042968 @ 4540217042975 @ 4540217042982 @ 4540217042999 @ 4540217043002 @ 4540217043019 @ 4540217043026 @ 4540217043033 @ 4540217043040 @ 4540217043057 @ 4540217043064 1 1．医科 たな 適 （別紙） 区∠A2（定包 ） の診 嚢難欝麟灘 225ABBZXOO105000 “肌 蜿 爆 齊l加プ1 ，三下、・，・ 『，操一一t．賢 外科用X線テレビジョン装置OPESCOPEACTE において包 的に麺 れているもの 適用元始 日：平成25 7 1日 真、脚・が 一 「せ ■ @ ㌧圭 』 C騨，讐照1 OPESCOPE ACTENO 4540217042951 NO ．．・ V離療報酬算定医療機器の区黛1 株式会社島津製作所 デジタル撮影装置 才リンパスメディカルシステムズ株式会社 超音波検査装置（皿） GEヘルスケア・ジャパン株式会社 診断用X線装置 日本光電工業株式会社 ホルタ心電計 4540217042647 4540217042968 4540217042975 4540217042982 4540217042999 4540217043002 4540217043019 4540217043026 4540217043033 4540217043040 4540217043057 4540217043064 225ABBZXOO107000 225ACBZXOOO37000 225ACBZXOOO37000 225ADBZXOOO70000 EV：S EUS内視鏡用超音波観測装置OLYMPU EVIS EUS内視鏡用超音波観測装置OLYMPU4953170343391 S EU−ME2PREMIER PLUS S EU−ME2PREMIER PLUS OEC Brivoシリーズ OEC Brivoシリーズ デジタル撮影装置 長時間心電図記録器RAC−2503カーディオ’メモ 長時問心電図記録器RAC−2503カーディオメモ4931921110560 225ADBZXOOO71000 225AGBZXOOO10000 225AHBZXOOO10000 超音波画像診断装置UF−450AX 超音波画像診断装置UF−450AX 4538612604140 フクダ電子株式会社 超音波検査装置（1） アルファスティムM アルファスティムM 4560123242344 ジェイ・ワン・プロダクツ株式会社 低周波治療器 超音波診断装置A−Scan Plus Connect 超音波診断装置A−Scan Plus Connect 4582279940363 カールツァイスメディテック株式会社 超音波検査装置（皿） 225A旧ZXOOO31000 InSight−FDミニCアームX線診断装置 InSight−FDミニCアーム 東洋メディック株式会社 診断用X線装置 2 製品（販売）名・製品コードに追加・変更があったものの保険適用区分A2（特定包括）（特定の診療報酬項目において包括的に評価されているもの） 日：平成25 7 1日 適 開始 レ“ い し‘ 》 『 、 1 21100BZZOOO32000 シりンジェクター1 @ 礎械講灘畔1 クーデックシリンジェクターPCAセット 4560109038459 輪 曇保険適用希望者霧、孝両1源 大研医器株式会社 季』傑練網算定磁器φ区分・ 麻酔用精密持続注入器 @ 4560109038466 クーデックシリンジェクターPCAセット 4560109038459 21100BZZOOO32000 掬帯型注入ポンプ @ 4560109038466 クーデックシリンジェクターPCAセット 4560109038459 21100BZZOOO32000 精密持続点滴装置 @ 4560109038466 21400BZZOO497000 クーデックバルーンジェクター 22100BZXOO365000 22200BZXOO636000 22400BZXOO216000 クーデックバルーンジェクター200／300PCA 4560109038282 大研医器株式会社 Zット 21400BZZOO497000 21400BZZOO497000 麻酔用精密持続注入器 携帯型注入ポンプ 精密持続点滴装置 DIB−PCAシステム 別表1のとおり 三矢メ7イカル株式会社 エレクトロサージカルデバイスARC350 ARC350L 4560261601010 株式会社ジェイエスエス 電気手術器 CADD−Solisポンプ CADD−Solisポンプ 0610586038900 スミスメ丁イカル・ジャパン株式会社 注入ポンプ（皿） 3 携帯型注入ポンプ たな 適 区 B（ り麺 （ こ が 日：平成25 7 1日 りに品 れ莇 れているもの） 始 鴛、 軋 欝灘簾灘 鞭．、羅購難i灘灘難 Q．．灘騨獺．騨顯鞭購磯 騨 唱い灘 20200BZZOO672000 トリアセテートホローファイバーダイアライザー ・監・橘ヒ’n 一 写一一1・1一脚下額ヒ騨樫鱒 FBA−150eco 4987458654787 FBA−170eco 4987458654800 ニプロ株式会社 灘懇懇讃灘鰍蔦ン蕪・ 006在宅血液透析用特定保険医療材料（回路を含 鋸鰻畔答 》1，820 ﾞ．）（1）タ’イアライサ」⑩ホローファイバー型及び積層型 iキール型）（膜面積1．5㎡以上ao㎡未満）（V） FBA−1900co 4987458654824 FA−150F oco 4987458654787 FA−170F oco 4987458654800 FA−190F oco 4987458654824 20200BZZOO672000 FBA−150S oco 4987458655265 FBA−170S eco 4987458655289 006在宅血液透析用特定保険医療材料（回路を含 》1，700 ﾞ．）（1）ダイアライザー⑨ホローファイバー型及び積層型 iキール型）（膜面積1。5㎡以上2．0㎡未満）（W） FBA−190S oco 4987458655302 FA−150U eco 4987458655265 FA−170U eco 4987458655289 FA−190U eco 4987458655302 20200BZZOO672000 FBA−210S eco 4987458655326 FBA−230S eco 4987458655340 006在宅血液透析用特定保険医療材料（回路を含 判，730 ﾞ．）（1）ダイアライザー⑪ホローファイバー型及び積層型 iキール型）（膜面積2．0㎡以上）（IV） FBA−250S ec◎ 4987458655364 FA−210U oco 4987458655326 FA−230U eco 4987458655340 FA−250U eco 4987458655364 20200BZZOO672000 FBA−150S oco 4987458655265 FBA−170S oco 4987458655289 040人工腎臓用特定保険医療材料（回路を含む） 》1．700 i1）ダイアライザー⑨ホローファイバー型及び積層型（キール ^）（膜面積1．5㎡以上2．0㎡未満）（W） FBA−190S eco 4987458655302 FA−150U oco 4987458655265 FA−170U eco 4987458655289 FA−190U eco 4987458655302 20200BZZOO672000 FBA−210S eco 4987458655326 FBA−230S eco 4987458655340 040人工腎臓用特定保険医療材料（回路を含む．） ￥1，730 i1）ダイアライザー⑪ホローファイバー型及び積層型（キール ^）（膜面積2つ㎡以上）（W） FBA−250S oco 4987458655364 FA−210U eco 4987458655326 FA−230U oco 4987458655340 FA−250U oco 4987458655364 20200BZZOO672000 FBA−2100co 4987458654848 FBA−230eco 4987458654862 006在宅血液透析用特定保険医療材料（回路を含 ￥1，870 ﾞ．）（1）ダイアライザー⑫ホローファイバー型及び積層型 iキール型）（膜面積2．0㎡以上xV｝ FBA−2500co 4987458654886 FA−210F eco 4987458654848 FA−230F oco 498フ458654862 FA−250F oco 4987458654886 20200BZZOO672000 FBA−1500co 4987458654787 FBA−170eco 4987458654800 040人工腎臓用特定保険医療材料（回路を含む） 》1，820 i1）タ’イアライザー⑩ホローファイバー型及び積層型（キール ^）（膜面積1．5㎡以上2．0㎡未満）（V） FBA−1900co 4987458654824 FA−150F eco 4987458654787 FA−170F eco 4987458654800 FA−190F oco 4987458654824 20200BZZOO672000 FBA−2100co 4987458654848 FBA−2300co 4987458654862 FBA−2500co 4987458654886 FA−210F eco 4987458654848 4 040人工腎臓用特定保険医療材料（回路を含む．） i1）ダイアライザー⑫ホローファイバー型及び積層型（キール ^）（膜面積2．0㎡以上xV） 》1，870 たな 用 区ハB（個別肺 ）（ ・ が個別に善 定れ麺 れているもの） 適用開始 靉靆講融灘 20200BZZOO672000 鰯 ㍗ 二∼、 トリアセテートホローファイバーダイアライザー FA−230F eco 4987458654862 日：平成257月1日 ・蹴驚1保険適用希蹄 ニプロ株式会社 メラソフィットクリア メラソフィットクリア 4806019601438 040人工腎臓用特定保険医療材料（回路を含賦） 償還価格 ￥1，870 （1）ダィァライザー⑫ホローファイバー型及び積層型（キール FA−250F eco 4987458654886 21500BZYOO462000 、決定機能区分 型）（膜面積2．0㎡以上xV） 泉工医科工業株式会社 003在宅寝たきり患者処置用気管内ディスホ●一ザブル ￥4，240 カテーテル（1）一般型②カフなし気管切開チューブ 4806019601445 4806019601452 4806019601469 4806019601476 4806019601483 4806019601490 4806019601506 4806019601513 4806019601520 4806019601537 4806019601544 4806019601551 4806019601568 21500BZYOO462000 メラソフィットクリア 4806019601360 003在宅寝たきり患者処置用気管内ディスボーザプル カテーテル（1）一般型①加付き気管切開チューブア加 4806019601377 ￥4，570 上部吸引機能ありi一重管 4806019601384 4806019601391 4806019601407 4806019601414 4806019601421 4806019601643 4806019601650 4806019601667 4806019601674 4806019601681 4806019601698 4806019601704 215008ZYOO462000 メラソフィットクリア 4806019601292 003在宅寝たきり患者処置用気管内ディスポーザブル カテーテル（1）一般型①加付き気管切開チュープィ加 4806019601308 ￥3，630 上部吸引機能なしi一重管 4806019601315 4806019601322 4806019601339 4806019601346 4806019601353 4806019601575 4806019601582 4806019601599 4806019601605 4806019601612 4806019601629 4806019601636 21600BZYOOO63000 メラソフィット（気管切開チューブ） メラソフィット（気管切開チューブ） 4806019602060 泉工医科工業株式会社 003在宅寝たきり患者処置用気管内ディスボーザブル カテーテル（1）一般型①加付き気管切開チューブアカフ 上部吸引機能ありi一重管 5 》4，570 日：平 25 7 1日 たな 適用区∠ B（ 1麺 が個 鴫に看 れ髄 れているもの 鱒i薫辮簸i鱗 21600BZYOOO63000 鱗懸購灘羅購難 難擦縣灘灘鱗灘……騨灘 灘麟騨穂纏簾舞 メラソフィット（気管切開チューブ） 泉工医科工業株式会社 別表2のとおり 磨決寒機能区分・1 ．、、 照還価懲 003在宅寝たきり患者処置用気管内ディスポーザブル Jテーテル（1）一般型①加付き気管切開チューブアカフ ￥6，110 上部吸引機能ありii二重管 21600BZYOOO63000 メラソフィット（気管切開チューブ） 4806019602565 003在宅寝たきり患者処置用気管内ディスホ●一ザブル カテーテル（1）一般型①カフ付き気管切開チューブイ加 21600BZYOOO63000 別表3のとおり 003在宅寝たきり患者処置用気管内デfス㎡一ザブル 21600BZYOOO63000 別表4のとおり 》3，630 上部吸引機能なしi一重管 ￥6，160 カテーテル（1）一般型①カフ付き気管切開チュープィカフ 上部吸引機能なしii二重管 003在宅寝たきり患者処置用気管内ディスホ」ザブル ￥4，240 カテーテル（1）一般型②加なし気管切開チューブ 22100BZXOO365000 DIB−PCAシステム DIB−PCAシステム 4547317351433 三矢メァィカル株式会社 018携帯型ディスポーザブルPCA用装置 ￥1，220 222AABZXOOO87000 ソフィットフレックス ソフィットフレックス 4806019605207 泉工医科工業株式会社 003在宅寝たきり患者処置用気管内デfスホ’一サ㌃ブル カテーテル（1）一般型①加付き気管切開チューブァカフ 》4，570 4806019605214 上部吸引機能ありi一重管 ‘ 4806019605221 4806019605238 4806019605245 4806019605252 4806019605269 4806019605276 4806019605283 4806019605290 4806019605306 4806019605313 4806019605320 4806019605337 222AABZXOOO87000 ソフィットフレックス 4806019605061 4806019605078 4806019605085 003在宅寝たきり患者処置用気管内ディスボーザブル ￥3，630 カテーテル（1）一般型①加付き気管切開チューブィカフ 上部吸引機能なしi一重管 4806019605092 4806019605108 4806019605115 4806019605122 4806019605139 4806019605146 4806019605153 4806019605160 4806019605177 4806019605184 4806019605191 222AABZXOOO87000 ソフィットフレックス 4806019605344 4806019605351 4806019605368 4806019605375 4806019605382 4806019605399 4806019605405 4806019605412 4806019605429 6 003在宅寝たきり患者処置用気管内デfスポーザブル カテーテル（1）一般型②加なし気管切開チューブ ￥4，240 たな 適用区分B（ 別評 ）（ ・ が個別に舌 れ…一 れているもの 適用開始 日：平成257 1日 馨、，灘駆灘羅 擬鞭，螺購灘羅制購，1・、． 222AABZXOOO87000 ソフィットフレックス 、．．騨 ，灘鱗購難灘鞭籟鱗繕 ソフィットフレックス 4806019605436 ノ ∵ 決定機能区分 @舜 泉工医科工業株式会社 003在宅寝たきり患者処置用気管内ディスポーザブル 候還価楕 ￥4，240 Jテーテル（1）一般型②加なし気管切開チューフ’ @ 4806019605443 @ 4806019605450 @ 4806019605467 @ 4806019605474 22400BZXOOO76000 22400BZXOOO80000 メラエクセライン回路TPC メラエクセライン回路TPC心筋保護用貯液槽 4544753028660 泉工医科工業株式会社 127人工心肺回路（6）個別機能品④心筋保護用 ￥12，300 刮t槽 Associaスパイナルシステム 22400BZXOOO80000 別表5のとおり 京セラメァィカル株式会社 ASSOCIACONNECT−ST 4547898248047 064脊椎固定用材料（4）椎体フック ￥73，700 064脊椎固定用材料（7）脊椎コネクター ￥46，400 ASSOClA CONNECT−OF 4547898248054 224AABZXOO193000 ニュートリフローフィーディングチューブ ニュートリフローフィー’7’イングチューブ 4987578078524 日本コヴィァィエン株式会社 @ 4987578078548 005在宅寝たきり患者処置用栄養用ディスポーザブル Jテーテル（1）経貫用③経腸栄養用 ￥1，630 026栄養カテーテル（1）経鼻用③経腸栄養用 ￥1，630 @ 4987578078562 @ 4987578078586 @ 4987578078609 224AABZXOO193000 ニュートリフローフィーディングチューブ 4987578078524 @ 4987578078548 @ 4987578078562 @ 4987578078586 @ 49875780786b9 22400BZXOO284000 StemaLock Bluシステム 22400BZXOO284000 SternaLookプレートL型10004穴 45621g4g61575 株式会社メディカルユーアンドエイ 061固定用内副子（プレート）（1）ストレートプレート（生体用 rtemaLockプレートスクエア4穴 4562194g61612 ㈲焉y・S） StemaLockプレートX型8穴 45621g4961582 061固定用内副子（プレート）（2）ストレートプレート（生体 rtemaLockプレートラダー型小12穴 45621g4g615gg p合金1・L） ￥21，500 ￥30，400 rtemaLockプレートラダー型大12穴 45621g4961605 rtemaLockプレートJL型8穴 45621g496162g 22400BZXOO413000 メドトロニッタRoveal XT メドトロニッタRoveal XT O643169292550 日本メドトロニッタ株式会社 155植込型心電図記録計 22400BZXOO460000 SNaP陰圧閉鎖療法システム SNaPドレッシングキット／フォーム（15×15cm） 0815902010527 センチュリーメ7イカル株式会社 159局所陰圧閉鎖処置用材料 22500BZXOO123000 ロックバンド ロックバンドMARK1 4547458364415 株式会社秋山製作所 075固定用金属線（1）金属線③パント’ ￥415，000 1面当たり》25 1cm当たり》232 ロックバンドMARK2 4547458364422 ロックバンドMARK3 4547458364439 ロックバンドMARK4 4547458364446 ロックバンドMARK5 4547458364453 ロックバンドMARK6 4547458364460 ロックバンドMARK7 4547458364477 ロックバンドMARK8 4547458364484 ロックバンドMARK9 4547458364491 ロックバンドMARK10 4547458364507 ロックバンドMARK11 4547458364514 ロックバンドMARK12 4547458364521 22500BZXOO125000 ブレンドーE XL THAライナ 別表6のとおり ナカシマメディカル株式会社 057人工股関節用材料（1）骨盤側材料⑤ライナー ￥73，700 i皿） 225008ZXOO131000 PROCOTYL⇔一CA−CLASSアセタブラーカッ v オールポリカップ 4582145442199 @ 4582145442205 @ 4582145442212 @ 4582145442229 7 ライト・メディカル・ジャパン株式会社 057人工股関節用材料（1）骨盤側材料③加ブ・ラ Cナー一体型アカッフ●・ライナー一体型（∬） ￥87，900 ： が れ曇’ れているもの） 開始 たな 適用区∠ B（ 別麺 ）（ 別に看 ≒ ’ 撫轍翼藤轍 麟鞭灘購麟蕪総懸灘、 22500BZXOO131000 PROCOTYL9−CA−CLASSアセタブラーカッ v オールポリカップ 4582145442236 日：平 257 1日 撫講瞬騨織捧 ライト・メディカル・ジャパン株式会社 ，∫ 『 C， 闍@能区分， 057人工股関節用材料（1）骨盤側材料③カップ・ラ ヒ償還衝権i1 》87，900 Cナー一体型ア加ブ・ライナー一体型（π） @ 4582145442243 @ 4582145442250 @ 4582145442267 @ 4582145442274 @ 4582145442281 @ 4582145442298 @ 4582145442304 京セラメディカル株式会社 057人工股関節用材料（1）骨盤側材料④ライナー 22500BZXOO153000 KCライナーGP 別表7のとおり 22500BZXOO164000 ATTUNE PS FIXED人工膝関節システム 別表8のとおり ジョンソン・エンド・ジョンソン株式会社 058人工膝関節用材料（5）インサート（H） 910メタルポーノレ36：十〇 4547898251504 京セラメディカル株式会社 057人工股関節用材料（2）大腿骨側材料③大腿 22500BZXOO178000 KCメタルヘッド 》56，100 i【） ￥77，400 ￥102，000 怎Xテムヘッドア大腿骨ステムヘッ只1） 910メタノレボーノレ36：十3 45478982515“ 910メタルボー’レ36：十6 4547898251528 910メタルボール36：十9 4547898251535 22500BZXOO188000 22500BZXOO205000 22500BZXOO207000 MISlL PEEKケージ 別表9のとおり 京セラメディカル株式会社 078人工骨（2）専用型⑤椎体固定用ア1椎体用 Niti−s食道用シリコーンカバードステント 別表10のとおり センチュリーメディカル株式会社 095食道用ステント 》130，000 NAVIDシステム NAVIシステムLofort I型上顎骨用延長器 4562194962763 株式会社メディカルユーアンドエイ 0引固定用内副子（プレート）（9）その他のプレート② ￥118，000 ￥174，000 ﾁ殊ア骨延長用 @ 4562194962770 NAVIシステム2D型頬骨用延長器 4562194962787 @ 4562194962794 @ 4562194962800 mAV1システム3D型頬骨用延長器 4562194962817 @ 4562194962824 @ 4562194962831 22500BZXOO208000 PEEKコークスクリューFTアンカー コークスクリュースーチャーアンカーFT4．5mm 8466380107807 Arthrex Japan株式会社 060固定用内副子（スクリュー）（8）その他のスクリュー② ￥34，300 ﾁ殊型ア軟骨及び軟部組織用iスーチャーアンカ一型 oEEK（FW＋τW1号各1本／針付） iス刎ユー型） コークスクリュースーチャーアンカーFT4．5mm 8466380096620 oEEK（FW＋TW2号各1本付） コークスクリュースーチャーアンカーFT5．5mm 8466380168136 oEEK（FW＋TW2号各1本／針付） コークスクリュースーチャーアンカーFT5．5mm 8466380096521 oEEK（FW＋TW2号各1本付） コークスクリュースーチャーアンカーFT5．5mm 8466380134674 oEEK（FW2号3本付．／青・白・白黒） コークスクリュースーチャーアンカーFT6．5mm 8466380114591 oEEK（FW＋TW2号各1本付） 22500BZXOO214000 APTUSハンドシステム 株式会社エム・イー・システム 別表11のとおり 060固定用内副子（スクリュー）（1）一般スクリュー（生体用 ￥6，440 ㈲烽P）①標準型 0引固定用内副子（プレート）（1）ストレートプレート（生体用 22500BZXOO214000 別表12のとおり 22500BZXOO214000 別表13のとおり 22500BZXOO214000 ワッシャー 4546912015092 》21，500 ㈲燒mS） 061固定用内副子（プレート）（7）骨端用プレート（生体用 ￥84，300 ㈲烽P） 063固定用内副子用ワッシャrナット類（1）ワッシャー（1） ￥2，860 @ 4546912015108 22500BZXOO217000 Evera lCDシリーズ Evera XT iCD VR【S1／！DF1 0643169218017 Evora XT ICD VR DF4 06431692118024 Evera S1CD VR IS1／DF1 0643169218031 EvoraSICDVRDF4 0643169218048 8 日本メドトロニッタ株式会社 117植込型除細動器（2）植込型除細動器（皿型） 》3，000，000 たな 適用 区∠B（個別麺 ）（ ； が個別にき定 ・輯繭雛蘇鰹 22500BZXOO217000 れ駈 れているもの） 適 開始 で’ 日：平成25 7 1日 A 、 eこ一捻ド｛ Evera ICDシリーズ Evera XTICD DR IS1／DF1 0643169217911 p曝陰適用希墓賓一』・ 日本メドトロニッタ株式会社 ・決定機能区分 117植込型除細動器（4）植込型除細動器（V型） ，償還価格 ￥3，060，000 Evera XTICD DR IS1／DF4 0643169217928 Evera S ICD DR IS1／DF1 0643169217935 Evora S ICD DR IS1／DF4 0643169217942 22500BZXOO218000 バスクテックSEALPTFE人工血管Wrapped バスクテックSEALPTFE人工血管Wrapped 4987350874054 テルモ株式会社 134人工血管（1）永久留置型②小血管用ア標準 1cm当たりy3，070 型i外部サホ」トあり 4987350874078 4987350874177 4987350874191 4987350874214 4987350874290 4987350874313 4987350874337 4987350874450 4987350874474 4987350873996 498フ350874092 4987350874115 4987350874238 4987350874252 4987350874276 4987350874375 4987350874399 4987350874412 22500BZXOO218000 バスクテックSEALPTFE人工血管Wrapped 4987350873958 134人工血管（1）永久留置型②小血管用ア標準 jcm当たり》2．250 型ii外部サポートなし 4987350873972 4987350874016 4987350874030 4987350874139 4987350874153 4987350874351 22500BZXOO219000 バスクテックTaperno人工血管Wrapped バスクテックTaperro人工血管Wrapped 4987350874672 テルモ株式会社 134人工血管（1）永久留置型②小血管用ア標準 1cm当たり》2，250 型ii外部サホ’一トなし 4987350874696 4987350874719 22500BZXOO222000 Ni価一s大腸用ステント 別表14のとおり センチュリーメディカル株式会社 157消化管用ステントセット 22500BZXOO225000 ポラリス5．5CoCrロッド 別表15のとおり バイオメット・ジャパン株式会社 064脊椎固定用材料（1）脊椎ロッド ￥45，300 22500BZXOO226000 ST2チタンプレート ストレートプレート 4544607467720 株式会社ベアーメディック 061固定用内副子（フ’レート）（9）その他のフ’レート① ￥13，900 454460746η37 三角型プレート 454460746フ744 ￥258，000 標準ア指骨、頭蓋骨、顔面骨、上下顎骨用iストレー ト型・異形型 四角型プレート 4544607467751 4544607467768 22500BZXOO226000 別表16のとおり 061固定用内副子（フ。レート）（9）その他のフ。レート① ￥81，900 標準ア指骨、頭蓋骨、顔面骨、上下顎骨用iiメッシュ 22500BZXOO226000 バーホールプレート 4544607467775 4544607467782 4544607467799 4544607467805 9 ^ 061固定用内副子（ブレート）（9）その他のフ。レート① 標準工頭蓋骨閉鎖用iハ」ホール型 ￥18，200 たな 適用 』B 膳亜 （ ・ が 22500BZXOO227000 りに… れ5一 れているもの 始 蛸諏課 準 一 一 GMKセメンテッド人工膝関節システム 日：平成25 7 1日 一1・監一一 耳・’ドぐ㌻ 醗ゼ，、鞭軌麗塾定機能区分」」＿ GMK大腿骨コンポーネントCRセメント 7640159440048 メダクタジャパン株式会社 058人工膝関節用材料（1）大腿骨側材料②全置 瀕邸鰍 琴275，000 換用材料（H） 7640159440055 7640159440062 7640159440079 7640159440086 7640159440093 7640159440109 7640159440116 7640159440123 7640159440130 7640159440147 7640159440154 058人工膝関節用材料（2）脛骨側材料②全置換 GMK脛骨トレイセメント 7640159440857 22500BZXOO227000 刷66，000 用材料（皿） 7640159440864 7640159440871 7640159440888 7640159440895 7640159440901 7640159440918 7640159440925 7640159440932 7640159440949 7640159440956 7640159440963 058人工膝関節用材料（3）膝萱骨材料①膝蓋骨 GMKインセットパテラ 7640159441007 7640159441014 22500BZXOO227000 》41，700 置換用材料（1） 7640159441021 7640159441038 GMKリサーフェースパテラ 7640159441076 7640159441083 7640159441090 22500BZXOO227000 別表17のとおり 058人工膝関節用材料（4）インサーK I） 》61，300 22500BZXOO227000 GMKエクステンションステム 7640159441137 059オプション部品（2）人工膝関節用部品 》65，400 0引固定用内副子（プレート）（7）骨端用プレート（生体用 》84，300 22500BZXOO228000 ナカシマ下肢用骨端プレート（Ti） プレート（スプーン型） 4547081108110 ナカシマメディカル株式会社 合金1） 4547081108127 4547081108097 4547081108103 プレート（L型） 4547081108134 4547081108141 22500BZXOO229000 GMKセメンテッド人工膝関節システムP．S． GMK大腿骨コンポーネントPSセメント 7640159441175 7640159441182 7640159441199 7640159441205 7640159441212 7640159441229 7640159441236 10 メダクタジャパン株式会社 058人工膝関節用材料（1）大腿骨側材料②全置 換用材料（皿） ￥275，000 たな 適用区分B（個別評 ）（ こ が 別に…定れ謳 れているもの 適用開始 日：平成25 7月1日 鱒醸覇謬騨縫 雛灘灘灘騨輪灘灘鞭灘 22500BZXOO229000 GMKセメンテッド人工膝関節システムP．S． 喘 嘘霧選野獣銀牌適用希華青鷺 GMK大腿骨コンポーネントPSセメント 7640159441243 メダクタジャパン株式会社 1決皐機能区分 058人工膝関節用材料（1）大腿骨側材料②全置 條ﾒ価格 ￥275，000 ｷ用材料（皿） @ 7640159441250 − @ 7640159441267 @ 7640159441274 @ 7640159441281 別表18のとおり 22500BZXOO229000 22500BZ琴00230000 」0URNEY UNIティビアルコンポーネント 058人工膝関節用材料（4）インサート（1） JOURNEY UNIティビアルベースプレート 4571110859384 スミス・アンド・ネフユーオーソペディックス 058人工膝関節用材料（2）脛骨側材料④片側置 博ｮ会社 ｷ用材料（皿） ￥61，300 ￥121，000 @ 4571110859391 @ 4571110859407 @ 4571110859414 @ 4571110859421 @ 4571110859438 @ 4571110859445 @ 4571110859452 @ 4571110859469 @ 4571110859476 @ 4571110859483 @ 4571110859490 22500BZXOO230000 22500BZXOO231000 別表19のとおり TraumaOneシステム1 058人工膝関節用材料（4）インサート（1） 別表20のとおり 株式会社メ丁イカルユーアンドエイ 060固定用内副子（スクリュー）（8）その他のスクリュー① ￥61，300 ￥3，610 W準型ア小型スクリュー（頭蓋骨・顔面・上下顎骨用） 22500BZXOO231000 42−1005 4562194962862 061固定用内副子（プレート）（9）その他のプレート① 42−1006 4562194962879 W準ア指骨、頭蓋骨、顔面骨、上下顎骨用iストレー ￥13，900 g型・異形型 SP−2284 4562194962886 42−1004 4562194962893 SP−2375 4562194962909 SP−2376 4562194962916 42−1007 4562194962923 SP−2630 4562194962930 SP−2631 4562194962947 43−1005 4562194962954 43−1004 4562194962961 SP−2703 4562194962978 43−1007 4562194962985 22500BZXOO231000 SP−2468 4562194962992 061固定用内副子（フ’レート）（9）その他のフ●レート① SP−2469 4562194963005 W準イ下顎骨・骨盤再建用 ￥69，500 SP−2470 45621949630噛2 SP−2467 4562194963029 SP−2276 4562194963036 SP−2277 4562194963043 44−1005 4562194963050 44−1023 4562194963067 22500BZXOO232000 TraumaOnoシステム2 01−7123 4562194963487 01−7121 4562194963494． 株式会社メディカルユーアンドエイ 061固定用内副子（プレート）（9）その他のプレート① W準ア指骨、頭蓋骨、顔面骨、上下顎骨用iストレー g型・異形型 SP−2292 4562194963500 SP−2566 4562194963517 11 ￥13，900 たな 適 区 B（ り麺 ・ が 胡に奮 れ麺 れているもの 元始 ・覇轍韓轍講鯛鑛難醸灘麟μ’韓灘灘購 22500BZXOO232000 TraumaOneシステム2 日：… 25 7 1日 、繋鱒纈，i一．，．敷懸鯛額、顧雛謙・ 難韓羅覇禦鶏糞 SP−2377 4562194963524 株式会社メディカルユーアンドエイ 懸、翻臨餓鷲鰺熟議．．、，．、、鼠 061固定用内副子（フレート）（9）その他のフ●レート① 礁還黙、i 》13，900 標準ア指骨、頭蓋骨、顔面骨、上下顎畳用iストレー 44−1024 4562194963531 g型・異形型 44−1012 4562194963548 44−1001 4562194963555 22500BZXOO237000 T2足関節用ネイル T2足関節用ネイル左 4546540673275 日本ストライカー株式会社 073髄内釘（1）髄内釘②横止め型 株式会社エム・イー・システム 060固定用内副子（スクリュー）（1）一般スクリュー（生体用 》164．000 4546540673282 4546540673299 4546540673305 4546540673312 4546540673336 4546540673343 4546540673350 4546540673367 T2足関節用ネイル右 4546540673374 4546540673381 4546540673398 4546540673404 4546540673411 4546540673428 4546540673435 4546540673442 4546540673459 22500BZXOO238000 DTS上腕骨近位端用ロッキングプレートシステム 別表21のとおり 》6，440 合金1）①標準型 061固定用内副子（プレート）（フ）骨端用ブレート（生体用 上腕近位部用プレート 4546912015351 22500BZXOO238000 》84，300 合金1） 4546912015368 4546912015375 4546912015382 4546912015399 4546912015405 4546912015412 4546912015429 22500BZXOO240000 テンドリルMRI テンドリルMRI 5414734504683 セント・ジュード・メディカル株式会社 113植込式心臓ドースメーカー用リート’（1）リード①経静 ￥132，000 脈リードア標準型 5414734504621 5414734504638 22500BZXOO240AO1 テンドリルMRI J テンドリルMRI J 4544881300058 セント・ジュード・メディカル株式会社 4544881300065 113植込式心臓ペースメ功一用リード（1）リード①経静 脈リードア標準型 ￥132，000 112ドースメーカー（6）デュアルチャン’、’（W型）②MRl対応 》1，050，000 ^112へ’一スメーカー（6）デュアルチャン’、●（IV型）②MR【対応 ^ 060固定用内副子（スクリュー）（8）その他のス刎ユー① 》1，050，000 4544881300072 22500BZXOO242000 アクセントMRI RF アクセントMRI RF 5414734504157 セント・ジュード・メディカル株式会社 22500BZXOO242AO1 ニュアンスMR1RF ニュアンスMRI RF 5414734504904 セント・ジュード・メディカル株式会社 22500BZXOO246000 ユニバーサルニュー回3 UN3セルフドリリングスクリュー 4546540684912 日本ストライカー株式会社 4546540684547 4546540684929 4546540684554 4546540684936 4546540684561 12 標準型ア小型スクリュー（頭蓋骨・顔面・上下顎骨用） ￥3，610 羅i鰍灘灘 欝蘇懸繊鱗灘欝欝i灘 22500BZXOO246000 れ駈 れているもの） 適用元始 B（個別謹 ）（ が個明に曇 ユニバーサルニューロ3 、 たな 適用 月日：平成25 7月1日 4 ｿ、、4ゑ保険適用希望者 UN3セルフタッピングスクリュー 4546540684882 日本ストライカー株式会社 決定機能区分 060固定用内副子（スクリュー）（8）その他のス刎ユー① 、償還価格 ￥3，610 標準型ア小型ス刎ユー（頭蓋骨・顔面・上下顎骨用） 4546540684479 4546540684899 4546540684486 4546540684905 UN3エマージェンシースクリュー 4546540684943 22500BZXOO246000 UN3ストレートプレート 4546540684677 061固定用内副子（フ●レート）（9）その他のプレート① ￥13，900 標準ア指骨、頭蓋骨、顔面骨、上下顎骨用iストレー 4546540684660 ト型・異形型 4546540684851 4546540684721 4546540684844 4546540684653 UN3ボックスプレート 4546540684684 4546540684714 4546540684707 4546540684691 UN3ダブルYプレート 4546540684783 UN3エックスプレrト 4546540684837 22500BZXOO246000 UN3ギャッププレート 4546540684790 061固定用内副子（フ’レート）（9）その他のプレート① ￥81，900 061固定用内副子（フ’レート）（9）その他のプレート① ￥18，200 4546540684820 22500BZXOO246000 UN3バーホールカバードレナージ用 4546540684806 標準工頭蓋骨閉鎖用iパーホール型 4546540684813 22500BZXOO247000 ユニバーサルニューロ3プラス UN3メッシュプレートラウンド 4546540684608 日本ストライカー株式会社 061固定用内副子（プレート）（9）その他のプレート① ￥81，900 標準ア指骨、頭蓋骨、顔面骨、上下顎骨用iiメッシュ 4546540684615 ^ 4546540684639 UN3メッシュプレート三角形 4546540684585 4546540684592 UN3メッシュプレートラウンドカーブ 4546540684578 UN3メッシュ レート扇形 4546540684622 4546540684646 22500BZXOO247000 UN3バーホールカバー 4546540684738 061固定用内副子（プレート）（9）その他のプレート① 》18，200 標準工頭蓋骨閉鎖用iパーホール型 4546540684745 4546540684752 4546540684769 4546540684776 225ABBZXOOO97000 ネフロマックスバルーンカテーテル ネフロマックスバルーンカテーテル 871472907フ589 ボストン・サイエンティフィックジャパン株式 135尿路拡張用カテーテル（2）腎癌用 ￥43，100 会社 8714729834540 8714729834526 8714729834533 225ACBZXOOO22000 ネフロストミーキット ネフロストミーキット（ビッグテール型） 4542187002874 4542187002881 クリエートメディック株式会社 031腎痩又は膀胱癌用カテーテル及びカテーテルセット（1） ￥5，刀0 腎痩用カテーテル②ピッゲテイル型 ● 4542187002898 225ACBZXOOO22000 ネフロストミーキット（マレコット型） 4542187002843 4542187002850 4542187002867 13 031腎痩又は膀胱瘻用カテーテル及びカテーテルセット（1） 腎撰用カテーテル③マレコ型 》6，220 たな 適 区 B 謄’） こ が りにき れ麺 ているもの 始 日：平 25 7 1日． 1』 ’ ，L 一 ¶ @ ド嘉・亡」一 ’ 5 ， 225ACBZXOOO22000 ネフロストミーキット ネフ首支トミーキット1腎盂バルーン型） 4542187064568 クリ主一諄メディ筋株式会社 懲，瀬脚匿麟撫娠 031腎痩又は膀胱瘻用カテーテル及びカテーテルセット（1） ！講還価櫛と搬鱒．雑書 ￥2，410 腎痙用カテーテル⑤腎盂バルーン型 4542187064575 ネフロストミーキット（腎盂バルーン型交換キット） 4542187130614 4542187130621 ネフロストミーキット（ビッグテール型） 4542187002874 225ACBZXOOO22000 4542187002881 031腎擁又は膀胱瘻用カテーテル及びカテーテルセット（3） 造設用セット 耳17，700 031腎痙又は膀胱瘻用カテーテル及びカテーテルセット（4） 》9，370 4542187002898 ネフロストミーキット（マレ＝1ット型） 4542187002843 4542187002850 4542187002867 ネフロストミーキット（腎盂バルーン型） 4542187064568 4542187064575 ネフ回ストミーキット（腎盂バルーン型交換キット） 4542187130614 225ACBZXOOO22000 交換用セット 4542187130621 225AFBZXOOO60000 BDネクシーバディフユージックス BDネクシーバディフユージックス 0382903836918 0382903835904 0382903836925 0382903835911 0382903836932 0382903835928 0382903836949 0382903835935 0382903836956 0382903835942 14 日本ベクトン・ディッキンソン株式会社 009血管造影用カテーテル（1）一般用 ￥2，880 製品（販売）名・製品コードに追加・変更があったものの保険適用（区分B）（個別評価）（材料価格が個別に設定され評価されているもの） 開始 月日：平 25 7 1日 D 欄，翻 ，灘灘鞭翻麟雛簸購鵬類1 鱗醐騰醐縣灘灘麟灘灘i欝謝 噸 糀・■搾蝉騒＾ 15800BZYOO653000 輸血フィルターSQ40s 輸血フィルターSQ40s 4582102781811 」・・『鷺1贈・よ 難論 ｱ脳論 艦t募牢機能屡分書、．㌔、1聾κ斗駄、＝，、 ヘモネティクスジャパン合同会社 140輸血用血液フィルター（微小凝集塊除去用） ジンマー株式会社 057人工股関節用材料（2）大腿骨側材料③大腿 漁懇無 ￥2，390 @ 0636207000668 16100BZYOO847000 ジンマー寛骨臼用カップ @ ● 骨頭ネック 4547038225631 ￥102，000 怎Xテムヘッドア大腿骨ステムヘッド（1） @ 0885836071673 @ 0885836071697 @ 0885836071727 @ 0885836071741 16200BZZO1201000 ボーンセラムP ボーンセラムP 4560245670353 078人工骨（1）汎用型①非吸収型ア顆粒フィラー 1g当たり鵜，100 @ 4560245670360 @ 4560245670377 @ 4560245670384 @ 4560245670391 @ 4560245670407 20200BZZOO672000 トリアセテートホローファイバーダイアライザー FBA−30S eco 4987458655142 FBA−50S oco 4987458655166 FBA−70S eco 4987458655180 ニプロ株式会社 006在宅血液透析用特定保険医療材料（回路を含 ￥1，710 ﾞ．）（1）ダイアライザー④ホローファイバー型及び積層型 iキール型）（膜面積1．5㎡未満）（四） FBA−90S oco 4987458655203 FBA−110S eco 4987458655227 FBA−130S eco 4987458655241 FA−30U eco 4987458655142 FA−50U eco 4987458655166 FA−70U eco 498フ458655180 FA−90U eco 4987458655203 FA−110U oco 4987458655227 FA−130U eco 4987458655241 20200BZZOO672000 FBA−30S oco 4987458655142 FBA−50S eco 4987458655166 040人工腎臓用特定保険医療材料（回路を含む．） 》1，710 i1）ダイアライザー④ホローファイバー型及び積層型（キール ^）（膜面積1．5㎡未満）（IV） FBA−70S oco 4987458655180 FBA−90S oco 4987458655203 FBA−110S oco 4987458655227 FBA−130S eco 4987458655241 FA−30U eco 4987458655142 FA−50U oco 4987458655166 FA−70U oco 4987458655180 FA−90U oco 4987458655203 FA−110U eco 4987458655227 FA−130U eco 4987458655241 20200BZZOO672000 FBA−30eco 4987458654664 FBA−50eco 4987458654688 FBA−70eco 4987458654701 FBA−90eco 4987458654725 FBA−1100co 4987458654749 FBA−1300co 4987458654763 @ ● FA−30F eco 4987458654664 FA−50F eco 4987458654688 15 006在宅血液透析用特定保険医療材料（回路を含 ﾞ．）（1）ダイアライザー⑤ホローファイハ’一型及び積層型 iキール型）（膜面積1．5㎡未満xV） ￥1，800 製品（販売）名・製品コードに追加・変更があったものの保険適用（区分B）（個別評価）（材料価格が個別に設定され評価されているもの） 始 日：平 25 7 1日 糠鰐纐i叢薄 20200BZZOO672000 トリアセテートホローファイバーダイアライザー ．灘．i欝欝難罎灘難懸欝難鑓慧礁． 繍臨轍蝿］ FA−70F6co 4987458654701 @ 』1’「 …」鴫野1趨＝簸、い 且一一悼 ニプロ株式会社 ・軒 ・補 』沫庫機能匿分』・・ 戴 006在宅血液透析用特定保険医療材料（回路を含 漁騨鞍 ￥1，800 ﾞ．）（1）ダイアライザー⑤ホローファイバー型及び積層型 FA−90F eco 4987458654725 iキール型）（膜面積1．5㎡未満）（V） FA−110F eco 4987458654749 FA−130F eco 4987458654763 040人工腎臓用特定保険医療材料（回路を含む．） FBA−300co 4987458654664 20200BZZOO672000 ￥1，800 i1）ダイアライザー⑤ホローファイ’、’一型及び積層型（キール FBA−500co 4987458654688 ^）（膜面積1．5㎡未満xV） FBA−700co 4987458654701 FBA−90eco 4987458654725 FBA−110eco 4987458654749 FBA−1300co 4987458654763 FA−30F oco 4987458654664 FA−50F oco 4987458654688 FA−70F eco 4987458654701 FA−90F oco 4987458654725 FA−110F oco 4987458654749 FA−130F eco 4987458654763 20900BZYOO280000 VorSys人工股関節システム VerSysヘッド 4547038219050 ジンマー株式会社 057人工股関節用材料（2）大腿骨側材料③大腿 ￥102，000 怎Xテムヘッドア大腿骨ステムヘッド（1） @ 4547038219067 @ 4547038219074 @ 4547038219081 @ 4547038219098 20900BZYOO319000 シュナイダーガイディングカテーテル ガイダーソフチッ 6F 454654068786g 日本ストライカー株式会社 132ガイディンク’カテーテル（3）脳血管用 ￥24，200 @ 4546540687876 ガイダーソフチップ7F 454654068フ883 ガイダーソフチップ8F 4546540687890 ガイダーソフチップ6F 4546540687906 @ ● ガイダーソフチップ7F 4546540687913 ガイダーソフチップ8F 4546540687920 ガイダーソフチップ6F 4546540687937 ガイダーソフチップ7F 4546540687944 ガイダーソフチップ8F 4546540687951 20900BZZOO608000 メディコールーGアンギオカテーテル CXカテーテル 4560106203485 フィルメック株式会社 009血管造影用カテーテル（1）一般用 ￥2，880 大研医器株式会社 007携帯型ディスホ’一ザブル注入ポンフ’（1）一般用 ￥3，500 008携帯型ディスホ’一ザブル注入ホ’ンフ’ ￥3，590 018携帯型テ●イスボーサ●ブルPCA用装置 》1，220 @ 4560106203898 @ 4560106201900 @ 4560106200835 21100BZZOOO32000 シリンジェクター1 クーデックシリンジェクター・PCAセット 4560109038459 @ 4560109038466 21100BZZOOO32000 クーデックシリンジェクターPCAセット 4560109038459 @ 4560109038466 21100BZZOOO32000 クーデックシリンジェク歩一PCAセット 4560109038459 @ 4560109038466 21100BZZOOO32000 クーデックシリンジェクターPCAセット 4560109038459 @ 4560109038466 16 ￥3，330 製品（販売）名・製品コードに追加・変更があったものの保険適用（区分B）（個別評価）（材料価格が個別に設定され評価されているもの） 日：平成25 7月1日 用発始 ？r一 唱． 騰灘 羅鞭灘鰐雛羅購灘灘 靉靆購麟騰講灘灘麟購慕鼻轍離 靉靆輪珠鱒鵬蹟難藩、、，礎 駕編1灘聯殴… 21100BZZOO509AO1 ，甘・二 VT PTAバルーンカテーテル VT PTAハルーンカテーテル 4580137879480 株式会社東海メ丁イカルプロダクツ 133血管内手術用カテーテル（3）PTA’、‘ルーンカテーテル 雌還価難 二∫一 ￥54，100 ①一般型ア標準型 4580137879497 4580137879510 21100BZZOO562000 ガイドワイヤーW ASAHI SION 4547327095891 朝日インテック株式会社 21200BZZOO459000 ナデシコ ナデシコ 4987494193745 013経皮的冠動脈形成術用カテーテル用力’イドワイヤー ￥22，500 （2）複合・高度狭窄部位用 ASAH1SION bIuo 4547327095907 株式会社ジェイ・エム・エス 010血管造影用マイク助テーテル（1）オー’、」ザワイヤー ￥46，400 ①選択的アフ●ローチ型アブレードあり 21300BZYOO535000 BSC脳血管拡張用バルーンカテーテル（OTW） 別表22のとおり 日本ストライカー株式会社 21300BZZOO616000 ファンサックW ファンサックW 4543334181800 テルモ・クリニカルサプライ株式会社 133血管内手術用カテーテル（1）経皮的脳血管形成 術用カテーテル①先端閉鎖型 009血管造影用カテーテル（1）一般用 21400BZYOOO82000 ガイダーソフチップガイディングカテーテル ガイダーソフチップ5F 4546540687968 日本ストライカー株式会社 132ガイディンゲカテーテル（3）脳血管用 》24，200 21400BZZOO376000 ガイディングカテーテル2ロードマスターTH PF6−YS40H 4544043095440 株式会社グッドテック 132ガイディングカテーテル（1）冠動脈用 ￥19，000 大冊医器株式会社 008携帯型ディスホ’一ザプル注入ポンプ ￥3，590 018携帯型ディスポーザブルPCA用装置 ￥1，220 クーデックバルーンジェクター200／300PCA 4560109038282 019携帯型テ’イスホ●一ザブル注入ホ’ンフ●（1）一般型① ￥3，330 セット 一般用 クーデックバルーンジェクター200／300PCA 4560109038282 007携帯型ディスホ●一ザフ’ル注入ポンプ（1）一般用 ￥144，000 ￥2，880 4546540687975 PF7−ALIB 4544043095457 PF7−ALIBSH 4544043095464 21400BZZOO497000 クーデックバルーンジェクター クーデックノくルーンジェク夕蝉200／300PCA 4560109038282 セット 21400BZZOO497000 クーデックバルーンジェクター200／300PCA 4560109038282 セット 21400BZZOO497000 21400BZZOO497000 ￥3，500 セット 21500BZZOO239000 21500BZZOO278000 アンギオカテーテル アンギオカテーテル 45621503611“ 株式会社ユー・ティー・エム 009血管造影用カテーテル（1）一般用 チタン製ケーブル 別表23のとおり 松田医科工業株式会社 075固定用金属線（1）金属線②ケーブル ￥51，800 21500BZZOO473000 スーパーフィクソーブ30 スーパーフィクソーブ30 4907077826372 タキロン株式会社 080合成吸収性骨片接合材料（2）中空スクリュー ￥75，700 泉工医科工業株式会社 038気管切開後留置用チューブ（1）一般型①カフ付 き気管切開チューブアカフ上部吸引機能ありii二重 》2，880 4907077826389 4907077826396 49070η826402 4907077826419 4907077826426 49070η826433 490707フ826440 4907077826457 4907077826464 4907077826471 21600BZYOOO63000 メラソフィット（気管切開チューブ） メラソフィット（気管切開チューブ） 4806019603241 4806019603098 4806019603104 4806019603111 4806019603265 4806019603272 4806019603289 4806019603296 4806019603302 17 管 4806019603258 》6，110 製品（販売）名・製品コードに追加・変更があったものの保険適用（区分B）（個別評価）（材料価格が個別に設定され評価されているもの） 始 日：平 25 7 1日 纈蝋蒸藤麟 鎌翻i…’ 21600BZYOOO63000 メラソフィット（気管切開チューブ） 馨灘灘纐繍麟灘購難購灘一 メラソフィット（気管切開チューブ） 4806019603142 押し一 @ 牌一因 詫 ”蹴 ‘1一輔 泉工医科工業株式会社 4806019603159 漏騨謙踏舞燐鰹分鶏．、知鰍，董 鑓難艘驚 038気管切開後留置用チューブ（1）一般型①加付 き気管切開チューブイカフ上部吸引機能なしii二重 》6，160 038気管切開後留置用チュープ（1）一般型②加な ￥4，240 ﾇ 4806019603166 4806019603173 4806019603180 4806019603197 4806019603203 4806019603210 4806019603227 4806019603234 メラソフィット（気管切開チューブ） 4806019603319． 21600BZYOOO63000 し気管切開チュープ 4806019603326 4806019603333 4806019603340 4806019603357 4806019603364 4806019603371 4806019603388 4806019603395 4806019603401 ナデシコキット 4987494178148 4987494178162 株式会社ジェイ・エム・エス 010血管造影用マイク助テーテル（1）オーパーザワイヤー ￥46，400 21600BZZOO347000 ナデシコキット 21600BZZOO395000 EPカテーテル Chrono−Cath Arma 4545985600655 21600BZZOO598000 キャリー キャリー 4562150375842 21700BZYOO186000 ゲートウェイモノレールPTAダイラテーションカ テーテル 別表24のとおり 日本ストライカー株式会社 133血管内手術用カテーテル（1）経皮的脳血管形成 術用カテーテル①先端閉鎖型 21700BZZOO468000 キャリー キャリー 4562150387999 4562150388002 株式会社ユー・ティー・エム 012血管造影用ガイドワイヤー（1）一般用 ￥2，670 21700BZZOO468AO1 血管造影用ガイドワイヤー 血管造影用ガイドワイヤー 4580150700075 4580150700082 株式会社ユー・ティー・エム 012血管造影用ガィドワイヤー（2）交換用 ￥3，880 21700BZZOO471000 マイクロカテーテル2 コイリングサポートKCS一一130 4560249950895 株式会社ハイレックスコーポレーション 010血管造影用マイク回カテーテル（」）オーパーザワイヤー ①選択的アプローチ型アブレードあり 4987494202294 日本ライフライン株式会社 U4体外式ペースメーカー用カテーテル電極（2）心臓電気 》101，000 生理学的検査機能付加型②冠状静脈洞型 株式会社ユー・ティー・エム 010血管造影用マイク助テーテル（1）オーパーザワイヤー 》46，400 ①選択的アプローチ型アブレードあり 》144．000 》59，600 ③デタ好ヤブルコイル用 21800BZY10033000 MOSS MiAMI Expediumシステム ラテラルコネクター 4545652700152 ジョンソン・エンド・ジョンソン株式会社 064脊椎固定用材料（7）脊椎コネクター 株式会社東海メディカルプロダクツ 001血管造影用シースイントロデューサーセット（1）一般用 》3，010 133血管内手術用カテーテル（6）オ刎ユージョンカテーテル 》123，000 》46，400 4545652700169 4545652700176 4545652700183 21800BZZ10017000 TMPロックバルーンカテーテルセット シース・ダイレーター 4562382430166 TMPロックバルーンカテーテル 4580137875529 21800BZZ10017000 ②特殊型 オリンパステルモバイオマテリアル株式会 21800BZZ10045000 骨補填材オスフェリオン60 オ’スフェリオン60 4560245670650 21900BZXOO931000 サンエープレートシステム 0014−0037 4580236884088 ﾐサンエー精工株式会社 22100BZXOO264000 MANTISスパインシステム 別表25のとおり 日本ストライカー株式会社 18 078人工骨（1）汎用型②吸収型ア穎粒ワィラー 060固定用内劃子（スクリュー）（8）その他のスクリュー① 標準型ア小型スクリュー（頭蓋骨・顔面・上下顎骨用） 064脊椎固定用材料（6）脊椎スクリュー（可動型） 1g当たり》14．300 》3，610 》103，000 製品（販売）名・製品コードに追加・変更があったものの保険適用（区分B）（個別評価）（材料価格が個別に設定され評価されているもの） 日：平成25 7 1日 始 ．i蝋，櫛＿，，．、騰欝羅騨 22100BZXOO365000 DIB−PCAシステム 22100BZXOO365000 22100BZXOO365000 22100BZXOO818000 一露“’一匹一 別表26のとおり @ 「一’冒襯ご ’療「 三矢メ丁イカル株式会社 別表27のとおり 別表28のとおり リジェノス 潤韓懲鵯能区分r｝ 007携帯型ディスポーザブル注入ホ㌧’フ●（1）一般用 ￥3，500 019携帯型テ畝ポーザブル注入ポンプ（1）一般型① 一般用 ￥3，330 008携帯型ディスだ一ザブル注入ホ’ンプ リジェノス（顆粒）SS1 4560111561143 償還価格讃 ・ぴ〆∼ 株式会社クラレ 078人工骨（1）汎用型①非吸収型ア顆粒・フィラー 株式会社ジェイ・エム・エス 127人工心肺回路（4）血液濃縮回路 ￥3，590 1g当たり》倒00 リジェノス（顆粒）SS2 456011156”50 リジェノス（顆粒）SS3 456㎝1156“67 リジェノス（顆粒）SL1 4560111561174 リジェノス（顆粒）SL2 4560111561181 リジェノス（顆粒）SL3 4560111561198 22100BZXOO900000 オキシア人工心肺回路N 22100BZXOO900000 オキシア人工心肺回路N 4987494221820 オキシア人工心肺回路N 4987494172146 127人工心肺回路（6）個別機能品⑥回路洗浄用 ￥30，900 ￥4，900 フィルター 22100BZXOO959000 オキシア人工心肺回路 オキシア人工心肺回路 4987494181315 株式会社ジェイ・エム・エス 4987494191109 124ティスホーサフル人工肺（膜型肺）（2）体外循環型 （リザーパー機能なし）①一般用 ￥113，000 4987494191963 22100BZXOO959000 オキシア人工心肺回路 4987494181315 125遠心式体外循環用血液ホ。ンプ（2）長期使用型 》83，400 4987494191963 22100BZXOO959000 オキシア人工心肺回路 4987494181315 127人工心肺回路（1）メイン回路①抗血栓性あり ￥157，000 4987494191109 4987494191963 4987494220038 22100BZXOO959000 オキシア人工心肺回路 4987494191109 127人工心肺回路（4）血液濃縮回路 ￥30，900 22100BZXOO959000 オキシア人工心肺回路 4987494181315 127人工心肺回路（6）個別機能品③’、一ドシェル静 》35，100 4987494191109 脈リサ」パー 4987494191963 22100BZXOO959000 オキシア人工心肺回路 4987494181315 127人工心肺回路（6）個別機能品⑤ラインフィルター 》18，400 4987494191109 4987494191963 4987494220038 22100BZXOO959000 オキシア人工心肺回路 49874940799フ1 127人工心肺回路（6）個別機能品⑥回路洗浄用 22100BZXOO959000 》4，900 フィルター 4987494220038 オキシア人工心肺回路 4987494084203 127人工心肺回路（6）個別機能品⑦血液学的パ 判3，500 ラメ一処測定用セル 4987494181315 4987494191109 4987494191963 4987494220038 22100BZXOO959000 オキシァ人工心肺回路 4987494181315 127人工心肺回路（6）個別機能品⑨安全弁 ￥5，840 4987494191109 4987494191963 4987494220038 22200BZXOO621000 SCSセルフコンプレッションスクリュー 2．5／2．8テーパードスクリュー 4580118208445 4580118208452 4580118208469 45801オ8208476 4580118208483 4580118208490 19 株式会社ホムズ技研 060固定用内副子（スクリュー）（8）その他のスクリュー② 特殊型イ圧迫調整固定用・両端ねじ型ii一般用 ￥41，100 製品（販売）名・製品コードに追加・変更があったものの保険適用（区分B）（個別評価）（材料価格が個別に設定され評価されているもの） ︷ 日：平成257 1日 適 始 署，麟鱒鰍、 三岳 22200BZXOO621000 蛛@・i灘i議鱗購灘繊 SCSセルフコンプレッションスクリュー 難難麟1灘難灘灘繊灘欝藤灘 麟簾懸纐麟瞬灘灘 職織議撫誤薦携能辱無徳． 2．5／2．8テーパードスクリュー 4580118208506 株式会社ホムズ技研 060固定用内副子（ス刎ユー）（8）その他のス刎ユー② 1償還価格譜 ￥41，100 特殊型イ圧迫調整固定用・両端ねじ型ii一般用 4．5／4．7テーパードスクリュー 4580118208513 4580118208520 4580118208537 4580118208544 4580”8208551 4580118208568 4580“8208575 4580118208582 22200BZXOO699000 22200BZXOO722000 Nitl−s胆管用シリコーンカバードステント 両側フレアタイプBSO608FW 4582140607487 CPSエイムSL 両側フレアタイプBSO806HW 4582140606367 CPSエイムSL 5415067005717 センチュリーメディカル株式会社 034胆道ステントセット（2）自動装着システム付①永久 》239，000 留置型アカパーあり セント・ジュード・メディカル株式会社 001血管造影用シースイントロテ、一サーセット（3）選択的 ￥16，900 ｱ入用（ガイディングカテーテルを兼ねるもの） @ 5415067005731 5415067005755 5415067005724 5415067005748 5415067005762 5415067005779 5415067005786 222008ZXOO722AO1 CPSエイムSLJ CPSエイムSLJ 4544881300089 セント・ジュード・メディカル株式会社 001血管造影用シースイントロテ、一サーセット（3）選択的 判6，900 ｱ入用（ガイディングカテーテルを兼ねるもの） @ 4544881300096 4544881300102 4544881300119 4544881300126 4544881300133 4544881300140 4544881300157 22200BZXOO723000 CPSダイレクトSL皿 CPSダイレクトSL∬ 5414734218252 セント・ジュード・メディカル株式会社 001血管造影用シースイントロデューサーセット（3）選択的 》16，900 ｱ入用（ガイテ●イングカテーテルを兼ねるもの） @ 5414734218313 5415067004178 5415067004185 5415067004192 5415067004208 5415067004215 5415067004222 5415067004239 5415067004246 5415067004253 5415067004260 5415067004277 5415067004284 5415067004291 22200BZXOO723AO1 CPSダイレクトSL nJ CPSダイレクトSL皿J 4544881300294 4544881300300 4544881300164 4544881300171 20 セント・ジュード・メディカル株式会社 001血管造影用シースイントロテ●ユーサーセット（3）選択的 導入用（ガイディンゲカテーテルを兼ねるもの） 》16，900 製品（販売）名・製品コードに追加・変更があったものの保険適用（区分B）（個別評価）（材料価格が個別に設定され評価されているもの） 無始 月 日：平成25 7 1日 灘i獺鱒灘 鵜灘繊戴麟灘礫 22200BZXOO723AO1 CPSダイレクトSL皿J 、鞭霧鋪潮希蹄ll嘉山、 CPSダイレクトSL皿J 4544881300188 セント・ジュード・メァィカル株式会社 1 ｢一 @ 』決牢機能区分、 001血管造影用シースイントロデューサーセット（3）選択的 。償還伍榔 ￥16，900 導入用（ガイテ”ゲカテーテルを兼ねるもの） 4544881300195 4544881300201 4544881300218 4544881300225 4544881300232 4544881300249 4544881300256 4544881300263 4544881300270 4544881300287 22200BZXOO830000 タイレーンメッシュ 別表29のとおり 株式会社メディカルリーダース 22300BZXOOO49000 メラエクセライン回路N2 メラエクセライン回路N2人工肺 4544753028462 泉工医科工業株式会社 099組織代用人工繊維布（2）ヘル：ア修複・胸壁補強 》19，100 用②形状付加型 124ディスポーザブル人工肺（膜型肺）（3）補助循環型 ￥154，000 ①一般用 22300BZXOOO49000 メラエクセライン回路N2遠心ポンプ 4544753028509 125遠心式体外循環用血液ホレブ（1）一般型②抗 22300BZXOOO49000 メラエクセライン回路N2メイン回路 4544753028684 血栓性なし 127人工心肺回路（1）メイン回路②抗血栓性なし ￥54，600 ￥136，000 4544753028509 4544753022620 4544753028714 4544753028462 22300BZXOOO49000 メラエクセライン回路N2心筋保護回路 4544フ53028769 127人工心肺回路（3）心筋保護回路 ￥20，600 127人工心肺回路（4）血液濃縮回路 ￥30，900 4544753028691 4544753019811 4544753028370 4544753028707 4544753028479 22300BZXOOO49000 メラエクセライン回路N2血液濃縮回路 4544753028714 4544753028462 223008ZXOOO49000 メラエクセライン回路N2リザーバ 4544753028783 127人工心肺回路（6）個別機能品①貯血槽 ￥10，100 22300BZXOOO49000 メラエクセライン回路N2リザーバ 4544753028462 127人工心肺回路（6）個別機能品③’、一ドシェル静 ￥35，100 22300BZXOOO49000 メラエクセライン回路N2心筋保護用貯液槽 4544753028769 脈リザーパー 4544753028707 127人工心肺回路（6）個別機能品④心筋保護用 ￥12，300 貯液槽 4544753028127 22300BZXOOO49000 メラエクセライン回路N2ラインフィルター 4544753028509 127人工心肺回路（6）個別機能品⑤ラインフィルター 判8，400 4544753028714 4544753028462 22300BZXOOO49000 メラエクセライン回路N2回路洗浄用フィルター 4544753022620 4544753028691 4544753019811 4544753028707 4544753028134 4544753028486 21 127人工心肺回路（6）個別機能品⑥回路洗浄用 フイルター ￥4，900 製品（販売）名・製品コードに追加・変更があったものの保険適用（区分B）（個別評価）（材料価格が個別に設定され評価されているもの） 用 始 月日：平 25 7 1日 鞠麟鱒灘， 一概齢 臨一ヤー 姥鮫11日 黶` r 4 一 ∼ 22300BZXOOO49000 一服．醐，潔 ヤ一箸卜、， メラエクセライン回路N2 「購灘灘顯麟灘灘灘繊 メラエクセライン回路N2血液学的パラメーター一測 4544753028684 瞬 ’ 曽 泉工医科工業株式会社 ・細藩論 礁灘1潔 127人工心肺回路（6）個別機能品⑦血液学的バ 箪13，500 ラメ一升測定用セル 定用セル 454475302850g 4544753022620 4544753028462 127人工心肺回路（6）個別機能品⑧熱交換器 メラエクセライン回路N2熱交換器 4544753028769 4544753028691 22300BZXOOO49000 》16，800 4544753019811 4544753028370 4544753028707 4544753028127 127人工心肺回路（6）個別機能品⑨安全弁 メラエクセライン回路N2安全弁 4544753028684 4544753028509 22300BZXOOO49000 ￥5，840 4544753022620 4544753028714 4544753028462 22300BZXOO251000 メラエクセライン回路HP2 メラエクセライン回路HP2人工肺 4544753022859 22300BZXOO251000 メラエクセライン回路HP2人工肺 4544753028547 22300BZXOO251000 メラエクセライン回路HP2遠心ポンプ 4544753028745 泉工医科工業株式会社 124テヤス㎡一ザブル人工肺（膜型肺）（1）体外循環型 （リサ」ハ」機能あり）②低体重者・小児用 124ディスぎ一ザブル人工肺（膜型肺）（3）補助循環型 ￥142，000 ￥154，000 ①一般用 125遠心式体外循環用血液ポンプ（2）長期使用型 ￥83，400 4544753028318 4544753028325 4544753028547 22300BZXOO251000 メラエクセライン回路HP2メイン回路 4544753022859 127人工心肺回路（1）メイン回路①抗血栓性あり ￥157，000 4544753028745 4544753028318 4544753028325 4544753019491 4544753027991 ￥76，800 メラエクセライン回路HP2血液濃縮回路 4544753027991 127人工心肺回路（2）補助循環回路①抗血栓性 り 127人工心肺回路（4）血液濃縮回路 メラエクセライン回路HP2分離体外循環回路 4544753028585 127人工心肺回路（5）分離体外循環回路 》47，100 127人工心肺回路（6）個別機能品⑤ラインフィル外 ￥18，400 22300BZXOO251000 メラエクセライン回路HP2補助循環回路 4544753028547 22300BZXOO251000 22300BZXOO251000 ￥30，900 4544753028448 4544753028561 甲 4544753028752 4544753028608 22300BZXOO251000 メラエクセライン回路HP2血液・薬液フィルタ 4544753022859 4544753028745 4544753028318 4544753028325 4544753019491 4544753027991 4544753028608 22300BZXOO251000 メラエクセライン回路HP2回路洗浄用フィルター 4544753027991 127人工心肺回路（6）個別機能品⑥回路洗浄用 フィルター 22 》4，900 製品（販売）名・製品コードに追加・変更があったものの保険適用（区分B）（個別評価）（材料価格が個別に設定され評価されているもの） 適 弧始 月 日：平成25 7 1日 灘欝欝鰐聯 購鞭灘灘鱗i纏鞭 22300BZXOO251000 メラエクセライン回路HP2 ．蕪☆騰鞭碑者』 メラエクセライン回路HP2パラメータセル 4544753022859 泉工医科工業株式会社 ㌧ 法定機能匿分、 127人工心肺回路（6）個別機能品⑦血液学的パ 、．慣還郵格 ￥13，500 ラメ一夕ー測定用セル 4544753028745 4544753028318 4544753028325 4544753027991 22300BZXOO251000 メラエクセライン回路HP2熱交換器 4544753028448 127人工心肺回路（6）個別機能品⑧熱交換器 ￥16，800 4544753028561 22300BZXOO251000 メラエクセライン回路HP2安全弁 454475302285g 127人工心肺回路（6）個別機能品⑨安全弁 ￥5，840 4544753028745 4544753028318 4544753028325 4544753019491 4544753028431 22400BZXOOO76000 メラエクセライン回路TPC メラエクセライン回路TPC人工肺 4544753028622 4544753028288 泉工医科工業株式会社 124テ㌃スポーザブル人工肺（膜型肺）（3）補助循環型 ￥154，000 ①一般用 4544753023009 22400BZXOOO76000 メラエクセライン回路TPCメイン回路 4544753028080 127人工心肺回路（1）メイン回路②抗血栓性なし ￥136ρ00 4544753028622 4544753028288 4544753028738 4544753028639 4544753023009 4544フ53028523 4544753028530 4544753028646 22400BZXOOO76000 メラエクセライン回路TPC心筋保護回路 4544753028660 127人工心肺回路（3）心筋保護回路 ￥20，600 22400BZXOOO76000 メラエクセライン回路TPC分離体外循環回路 4544753028646 127人工心肺回路（5）分離体外循環回路 》47，100 22400BZXOOO76000 メラエクセライン回路TPCリザーバ 4544753028622 127人工心肺回路（6）個別機能品③’、一ドシェル静 ￥35，100 4544753028677 4544753028288 脈リザーパー 4544753023009 22400BZXOOO76000 メラエクセライン回路TPCラインフィルター 4544753028080 127人工心肺回路（6）個別機能品⑤ラインフィルター 》18，400 4544753028622 4544753028288 4544753028639 4544753023009 4544753028523 4544753028530 4544753028646 4544753028677 22400BZXOOO76000 メラエクセライン回路TPC回路洗浄用フィルター 4544753028523 4544753028530 22400BZXOOO76000 127人工心肺回路（6）個別機能品⑥回路洗浄用 メラエクセライン回路TPC血液学的パラメーター測4544753028080 127人工心肺回路（6）個別機能品⑦血液学的パ 定用セル 4544753028288 ラメーター測定用セル 4544753028738 23 》4，900 フィルター 》13，500 製品（販売）名・製品コードに追加・変更があったものの保険適用（区分B）（個別評価）（材料価格が個別に設定され評価されているもの） 元始 躍醒一 22400BZXOOO76000’ 日：平成25 7 1日 講蟻鱒期礁煮ll 離礁羅 竺 縫ll論難輩譲、 メラエクセライン回路TPC メラエクセライン回路TPC血液学的パラメーター測4544753028639 泉工医科工業株式会社 薗酒．決定機能度分・ 127人工心肺回路（6）個別機能品⑦血液学的’、● r償還価格1 》13，500 宴＝[ター測定用セル 阯pセル 4544753023009 4544753028530 4544753028646 22400BZXOOO76000 メラエクセライン回路TPC熱交換器 4544753028660 127人工心肺回路（6）個別機能品⑧熱交換器 22400BZXOOO76000 メラエクセライン回路TPC安全弁 4544753028080 127人工心肺回路（6）個別機能品⑨安全弁 ￥5，840 064脊椎固定用材料（5）脊椎スクリr（固定型） 》75，500 064脊椎固定用材料（6）脊椎スクリュ⊥（可動型） ￥103，000 057人工股関節用材料（1）骨盤側材料①臼蓋形 ￥180，000 ￥16，800 4544753028622 4544753028288 4544753028738 4544753028639 4544753028523 4544753028530 22400BZXOOO80000 Associaスパイナルシステム ASSOC1A MPS−C4．5−25 4547898247781 ASSOCIA MPS−C4．5−30 4547898247798 ASSOCIA MPS−C4．5−35 4547898247804 ASSOCIA MPS−C4．5−40 4547898247811 京セラメディカル株式会社 ASSOCIAMPS−C4．5−45 4547898247828 ASSOCIA PPS−C4．5−25 4547898247736 22400BZXOOO80000 ASSOCIA PPS−C4．5−30 4547898247743 ASSOC1A PPS−C4．5−35 4547898247750 ASSOCIA PPS−C4．5−40 4547898247767 ASSOCIA PPS−C4．5−45 4547898247774 ライト・メディカル・ジャパン株式会社 22400BZXOO142000 DYNASTYoB！OFOAMアセタブラーカップシステ 別表30のとおり 22400BZXOO318000 THSポリバイオステント バイオシスグリーンステント 4560136524840 ｬ用加プ（1）イ特殊型（1） タカイ医科工業株式会社 035尿管ステントセット（1）一般型①標準型 ￥21，300 035尿管ステントセット（1）一般型②異物付着防止型 》26，100 058人工膝関節用材料（4）インサート（1） ￥61，300 4560136524857 4560136524864 バイオシスHPグリーンステント 4560136524741 22400BZXOO318000 4560136524758 4560136524765 4560136524η2 4560136524789 4560136524796 4560136524802 4560136524819 4560136524826 4560136524833 22400BZXOO364000 CBK人工膝関節システム 脛骨コンポーネント・ポリエチレンプレート 4547081107991 4547081108004 4547081108011 4547081108028 4547081108035 454708”08042 4547081108059 4547081108066 4547081108073 24 ナカシマメディカル株式会社 製品（販売）名・製品コードに追加・変更があったものの保険適用（区分B）（個別評価）（材料価格が個別に設定され評価されているもの） 適 元始 日：平 25 7 1日 D，縣．，． ，獺難謙灘i鞭 灘轍撫灘鞭識灘欝鍵i鱗麺鱒謙舞1 溌 蛍一 ・・輪 轄．、 @ 翌、、，嗣，慧．灘 ．・ ＝、l l・∼ド 1藻 一斗決定機能区分1 224008ZXOO364000 CBK人工膝関節システム 脛骨コンポーネント・ポリエチレンプレート 4547081108080 ナカシマメァィカル株式会社 058人工膝関節用材料（4）インサート（1） 224AABZXOO164000 MaIlinckrodt気管チューブ 別表31のとおり コヴィγイエンジャパン株式会社 027気管内チューフ（1）カフあり②加上部吸引機能 22500BZXOO148000 225008ZXOO166000 、償還価欝 ￥61，300 》694 Ardis PEEKケージ 別表32のとおり ジンマー株式会社 ﾈしア標準型 078人工骨（2）専用型⑤椎体固定用ア1椎体用 トランセンドマイクロガイドワイヤー トランセンド010 4546540690418 日本ストライカー株式会社 012血管造影用ガイドワイヤー（3）微細血管用 ￥16，300 日本ストライカー株式会社 010血管造影用マイク助テーテル（1）オーハ」ザワイヤー ￥34，300 ￥174，000 トランセンドEX 4546540690425 トランセンドEXソフチップ 4546540690432 トランセンドEXフロッピー 4546540690449 トランセンドEXプラチナチップ 4546540690456 トランセンド300エクストラサポート 4546540690463 トランセンド300フロッピー 4546540690470 22500BZXOO167000 レネゲードマイクロカテーテル ニュ一口レネゲードハイフローマイク自力テーテル4546540698063 @ 4546540698070 A造影能強化型 @ 4546540698087 @ 4546540717フ19 22500BZXOO167000 レネゲード182マーカー 4546540688309 @ 4546540688316 25 010血管造影用マイク助テーテル（1）オーバ∼ザワイヤー Bデタッチャフ’ルコイル用 》59，600 たな 適 ハC1（ 鮎） たな 区 が必 で は に護 れているもの 適 ．一、．輝綱射，，、、欝鱗顛 1勲講麟職 購縣醗．灘鱗 灘 触一 始 日・” 25 7 1日 ユ四［’■、 『” ’’三階雇，1終、・，」脚軌・ 一丁』へと @｛一一 ・撰 、 唱 1 ■ ￥32，100 133血管内手術用カテーテル（19）冠動脈カテーテル交換 ￥19，100 ナトレル133ティッシュ・エキスパンダー 別表33のとおり 22400BZXOO362000 カネカエクス手工ンジデバイスCO−N1 カネカエクスチェンジデバイスCO−N1 4540778132630 株式会社カネカ 22400BZXOO486000 5019型DF4ヘッダ用High Voltageスプリッタキット 5019型DF4ヘッダ用High V（，ltageスプリッタキット 0643169121591 日本メドトロニッタ株式会社 118植込型除細動器用カテーテル電極（3）アダプター 22400BZXOO516000 カワスミNajuta胸部ステントグラフトシステム N旬uta F 4987488021306 川澄化学工業株式会社 146大動脈用ステントゲラフト（3）胸部大動脈用ステントゲーフト（メイン ） 血 対応型 22500BZXOOO37000 SURESHOTディスタルターゲティングシステム． SURESHOTネイルプローゴMETAセミエクステン 4571110847947 スミス・アンド・ネフユーオーソーペディック Vョンガイド X株式会社 22400BZXOO356000 ・照鞭驚 139組織拡張器（2）乳房用 アラガン・ジャパン株式会社 @カテーテル 073髄内釘（4）位置情報表示装置（プローブ・ドリル） V256，000 刷，970，000 》22，400 SURESHOTネイルプローブMETAスタンダードガ 4571110847954 Cド SURESHOTネイルプローブTAN／FANネイル用 4571110847961 SURESHOTネイルプローブHumネイル用 4571110847978 SURESHOTドリルショートAOコネクター 4571110847992 SURESHOTドリルロングAOコネクター 4571110848005 SURESHOTドリルHumネイル用AOコネクター 457“10848012 22500BZXOOO48000 エヴィア汀シリーズPro 112ペースメーカー（1）シンゲルチャンパ②MR1対応型 ￥781，000 バイオトロニックジャパン株式会社 112ペースメーカー（1）シンゲルチャンパ②MRI対応型 》781．000 バイオメット・ジャパン株式会社 057人工股関節用材料（1）骨盤側材料③加ブラ Evia SR−T Pro 4035479115234一 バイオトロニックジャパン株式会社 Estolla SR−T Pro 4035479118860 22500BZXOOO49000 エヴィアシリーズPro Evia SR Pro 4035479115227 Este”a SR Pro 4035479118846 22500BZXOOO68000 Exceod ABT E1セメンテッドカップ 22500BZXOOO71000 X3リムフィットカップ 別表34のとおり ￥94，200 Cナー一体型イ加ブ・ライナー一体型（皿） 日本ストライカー株式会社 別表35のとおり 057人工股関節用材料（1）骨盤側材料③カップ・ラ Cナー一体型イカッブライナー一体型（皿） 26 ￥94，200 たな 適用 区分C2（ ・ ）（たな 1．購聡輝撚1灘懸簿．鑛灘灘騨，．・ 22400BZXOO354000 ナトレルプレスト・インプラント 22400BZXOO460000 SNaP陰圧閉鎖療法システム ヒ区分が必 で が諦 ていないもの） 用丑始 日：平成25 7 1日 欝箆蕨糠離駆袈 灘鞭 ｬ．灘．， 債違髄玄 別表36のとおり アラガン・ジャパン株式会社 181人工乳房 ￥69，400 SNaPカートリッジー125mm Hg O815902010480 センチュリーメrrイカル株式会社 180陰圧創傷治療用カートりッジ ￥21，000 東洋紡株式会社 178神経再生誘導材 ￥388，000 原田産業株式会社 179気管支用充填材 ￥7，400 SNaPカートリッジー100mm Hg O815902010473 SNaPカートリッジー75mm Hg O815902010466 22500BZXOO106000 神経再生誘導チューブナーブリッジ 神経再生誘導チューブナーブリッジ 4965838905711 4965838905728 4965838905735 4965838905742 4965838905759 4965838905766 4965838905773 4965838905780 22500BZXOOO15000 気管支充填材EWS 気管支充填材EWS o標準セット 4931839803660 気管支充填材EWS o Sサイズセット 4931839803677 気管支充填材EWS o Mサイズセット 4931839803684 気管支充填材EWS⇔Lサイズセット 4931839803691 22400BZXOO264000 PEM Flex Solo皿PETスキャナー PEM Flex Solo H PETスキャナー 457120627000 27 セティ株式会社 ∠二．困↑等 2歯科 @ 用区∠A2（ ）（ 定の診 たな 薬事法承認番号 一 224ALBZXOOO32000 ・販売名 歯科用デジタルセンサEz sensor P において包 的に証 れているもの 一，製品名・． ’製品コ」ド 歯科用デジタルセンサEz sensor P 4580345460029 28 始 日：平成25 7 1日 保険適用希望者㌧ 株式会社バチックジャパン 特定診療報酬算定医療機器の区分， 歯科エックス線撮影デジタル映像化処理装置 製品（販売）名・製品コードに追加・変更があったものの保険適用区分A2（特定包括）（特定の診療報酬項目において包括的に評価されているもの） 適用開始 月日：平成25 7 1日 1鱗購灘灘讃、韓．， 219ADBZXOO200000 デキシコADX4000W 1特定診療報酬算定医療機器の区分町勢 デキシコADX4000’ 4580298030010 29 10DR JAPAN株式会社 デンタルX線撮影装置 ・ 髄 れているもの） 用元始 適用区∠B（ 叫駈 ）（ が 咽に≡ 愚醸纈購鰹 灘懸灘騨鱒跡謙・灘 225AKBZXOOO58000 225AKBZXOOO58000 ソニン 日：平 25 7 1日 瓢 灘鞭，，欝灘韓，，…鱗難業購 懸蝋灘纂1騨廓分』1 株式会社歯愛メディカル 別表37のとおり レ たな ソニン30U A2 4562324618775 擦違鰍 035硬質レジン歯前歯用 6本1組｝593 036硬質レジン歯臼歯用 8本1組W73 035硬質レジン歯前歯用 6本1組鞘93 036硬質レジン歯臼歯用 8本1組》773 ソニン30U A3 4562324618782 ソニン30U A3．5 4562324618799 ソニン30L A2 4562324618805 ソニン30L A3 4562324618812 ソニン30L A3．5 4562324618829 ソニン32U A2 4562324618836 ソニン32U A3 4562324618843 ソニン32UA3．5 4562324618850 ソニン32L A2 4562324618867 ソニン32L A3 4562324618874 ソニン32LA3．5 4562324618881 ソニン34U A2 4562324618898 ソニン34U A3 4562324618904 ソニン34UA3．5 4562324618911 ソニン34L A2 4562324618928 ソニン34LA3 4562324618935 ソニン34LA3．5 4562324618942 225AKBZXOOO59000 225AKBZXOOO59000 カイジン 株式会社歯愛メディカル 別表38のとおり カイジン28S U A2 4562324619673 カイジン28S U A3 4562324619680 カイジン28S U A3・5 4562324619697 カイジン28SLA2 4562324619703 カイジン28S LA3 4562324619フ10 カイジン28S L A3．5 4562324619727 カイジン30M U A2 4562324619734 カイジン30M U A3 4562324619741 カイジン30M U A3．5 4562324619758 カイジン30M L A2 4562324619765 カイジン30M LA3 4562324619772 カイジン30M L A3．5 4562324619789 カイジン32M U A2’ 4562324619796 カイジン32M U A3 4562324619802 カイジン32M U A3．5 4562324619819 カイジン32M L A2 4562324619826 カイジン32M L A3 4562324619833 カイジン32M L A3．5 4562324619840 30 ︸ 製品（販売）名・製品コードに追加・変更があったものの保険適用（区分B）（個別評価）（材料価格が個別に設定され評価されているもの） 日：平成25 7月1日 適用開始 獺難覇覇鱗 223AFBZXOO145000 エ、一‘・望三蝋tア” 」． @ ゆ プライムフィル プライムフィルローフローセット． 4548190134519 4548190134526 4548190134533 4548190134540 4548190134557 4548190134410 プライムフィルローフローペースト 4548190134618 4548190134625 4548190134632 4548190134649 4548190134656 プライムフィルローフローミニキット 4548190134434 プライムフィルフロー十ローブローセット 4548190134717 4548190134724 4548190134731 31 株式会社トクヤマデンタル ・爆茸灘雛匿分撫 1）鳶 049歯科充填用材料1 礁懇歎 1g琴704 別表5 〃¶似 別表3 別表1 製品名 4547317784002 DIB−PCAシステム 製品コード 製品名 製品コード 4806019600141 4806019600158 4547317784026 4806019600165 4547317784033 4806019600172 4547317785009 4806019600189 4547317785016 4806019600196 4547317785023 4806019600202 454フ317785030 4806019600219 ASSOCIA月OOK OFS−LM 4547898247903 4547317785108 4806019600226 4547898247910 4547317785115 4806019600233 ASSOCIA HOOK OFS−LL ASSOC：A HOOK EXLAM−S 4547317785122 4806019603142 454フ898247934 4547317785139 4806019603159 4547317785207 4806019603166 4547317785214 48060可9603173 4547317785221 4806019603180 4547317785238 480601960319フ 4547317785245 4806019603203 4547317フ85252 4806019603210 ASSOCIA HOOK EXLAM−M ASSOClA HOOK EXLAM−L ASSOCIA HOOK ANG−RS ASSOCLへHOOK ANG−RM ASS◎CLへHOOK ANG−RL ASSOCLへHOOK ANG−LS ASSOαA HOOK ANG−LM ASSOCIA HOOK ANG−LL 4547317783005 4806019603227 ASSOCIA HOOK PED−S 4547898248016 454フ317783012 4806019603234 ASSOCLへHOOK PED−M 4547898248023 ASSOCIA HOOK PED−L 4547898248030 4547317783036 4547317783043 4547317783050 4547317783166 4547317783173 別表4 製品コード 製品名 4806019600349 メラソフィット（気管切開チューブ） 4547317783180 4806019600356 4547317783197 4806019600363 4547317783203 4806019600370 4547317783210 4806019600387 4547317783227 48060196024て1 4806019602428 4806019602435 4806019602459 4806019602466 別表2 メラソフィット（気管切開チューブ） 製品コード 4547898247835 4547317784019 4547317783029 製品名 製品名 ASSOCIA HOOK LAM−S ASSOCIA HOOK LAM−M ASSOCLへHOOK LAM一し ASSOCIA HOOK OFS−RS ASSOClA HOOK OFS−RM ASSOCIA HOOK OFS−RL ASSOCIA HOOK OFS−LS メラソフィット（気管切開チューブ） 製品コード 4806019600424 4806019600240 4806019600431 4806019600257 4806019600448 4806019600264 4806019602183 4806019600271 4806019600455 4806019600288 4BO6019600462 48D6019600295 4806019602206 4806019600301 4806019600479 4806019600318 4806019600394 4806019600400 4806019600417 4806019600325 4806019600332 4806019603098 4806019603319 4806019603326 4806019603333 4806019603104 4806019603340 4806019603111 4806019603357 4806019603265 4806019603364 4806019603272 4806019603371 4806019603289 4806019603388 4806019603296 4806019603395 4806019603302 4806019603401 4806019603241 4806019603258 つり 4547898247842 4547898247859 4547898247866 4547898247873 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4582140625245 4582140625252 4582140625269 4582140625276 A o 製品コード 4582140625283 4582140625290 別表11 製品名 コーティカルスクリュー 製品コード 製品コード 4546912014859 4546912013982 4546912014866 4546912013999 4546912014873 4546912014880 4546912014897 4546912014002 4546912014019 4546912014033 4546912014903 4546912014910 4546912014040 4546912014927 4546912014057 4546912014064 4546912014934 4546912014941 4546912014071 4546912014958 4546912014088 4546912014965 4546912014972 4546912014026 45469120マ4095 4546912014101 4546912014989 4546912014118 4546912014996 4546912014125 4546912015009 4546912014132 4546912015016 4546912015023 4546912014149 4546912014156 4546912015030 4546912014163 4546912014170 4546912015047 4546912015054 4546912014187 4546912015061 4546912014194 4546912015078 4546912015085 4546912014200 45469可2014217 4546912014224 4546912014231 4546912014248 4546912014255 4546912014262 4546912014279 4546912014286 4546912014293 4546912014309 4546912014316 4546912014323 4546912014330 4546912014347 4546912014354 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4546912013029 @ 4546912013159 4546912013036 @ 4546912013166 4546912013043 @ 4546912013173 4546912013050 @ 4546912013180 4546912013067 @ 4546912013197 4546912013074 1．5ロッキングブレート 4546912013210 4546912013081 @ 4546912013234 4546912013098 2．0／2、3スタンダードブレート 4546912013340 4546912013104 @ 4546912013357 4546912013111 @ 4546912013364 4546912013128 @ 4546912013371 4546912013135 @ 4546912013388 4546912013142 2．0／2．3コンブレッションブレート 4546912013548 4546912013203 @ 4546912013555 4546912013227 @ 4546912013562 4546912013241 @ 4546912013579 4546912013258 @ 4546912013623 45469120丁3265 @ 4546912013630 4546912013272 @ 4545912013647 4546912013289 @ 4546912013654 4546912013296 @ 454691201366τ 4546912013302 @ 4546912013678 4546912013319 2．Oロッキングブレート 4546912013692 4546912013326 @ 4546912013708 4546912013333 @ 4546912013715 4546912013395 @ 4546912013722 4546912013401 @ 4546912013739 4546912013418 @ 4546912013845 4546912013425 @ 4546912013852 4546912013432 @ 4546912013869 4546912013449 @ 4546912013876 4546912013456 @ 4546912013883 4546912013463 @ 4546912013890 4546912013470 4546912013487 4546912013494 4546912013500 4546912013517 4546912013524 4546912013531 2．0／2．3コンプレッションブレート 4546912013586 4546912013593 4546912013609 4546912013616 2．0ロッキングプレート 45469可2013685 4546912013746 4546912013753 45469120重3760 4546912013777 4546912013784 4546912013791 4546912013807 4546912013814 45469マ2013821 4546912013838 4546912013906 4546912013913 4546912013920 4546912013937 A’7 別表14 製品コード 製品名 製品コード ストレートタイプCDT1806−12 製品コード 製品名 4582140626006 ストレートタイプCDT2614−12 4582140626884 片側フレアタイプCDT2412P 4582140627768 ストレートタイプCDT1807−12 4582140626013 ストレートタイプCDT2615−12 4582140626891 片側フレアタイプCDT2413P 4582140627775 ストレートタイプCDT1808−12 4582140626020 ストレートタイプCDτ2606 4582140626907 片側フレアタイプCDT2414P 4582140627782 ストレートタイプCDT1809−12 4582140626037 ストレートタイプCDT2607 4582140626914 片側フレアタイプCDT2415P 4582140627799 ストレートタイプCDT1810−12 4582140626044 ストレートタイプCDT2608 4582140626921 片側フレアタイプCDT2606P−12 4582140627805 ストレートタイプCDT1811−12 4582140626051 4582140626938 片側フレアタイプCDT2607P−12 4582140627812 ストレートタイプCDT1812−12 4582140626068 ストレートタィブCDT2610 4582140625945 片側フレアタイプCDT2608P−12 4582140627829 ストレートタイプCDT1813−12 4582140626075 ストレートタイプCDT2611 4582140626952 片側フレアタイプCDT2609P−12 4582140627836 ストレートタイプCDT1814−12 4582140626082 ストレートタイプCDT2612 4582140626969 片側フレアタイプCDT2610P−12 4582140627843 ストレートタイプCDT1815−12 4582140626099 ストレートタイプCDT2613 4582140627850 ストレートタイプCDT1806 4582140626105 ストレートタイプCDT2614 4582140626976 片側フレアタイプCDT2611P−12 4582．40626983 片剥フレアタイプCDT2612P−1．2 ストレートタイプCDT1807 4582140626112 ストレートタイプCDT2615 4582140626990 片側フレアタイプCDT2613P−12 4582140627874 ストレートタイプCDT1808 4582140626129 片側フレアタイプCDT1806P−12 458214062フ003 片側フレアタイプCDT2614P−12 4582140627881 ストレートタイプCDT1809 4582140626136 片側フレアタイプCDT1807P−12 4582140627010 片側フレアタイプCDT2615P−12 4582140627898 ストレートタイプCDT1810 4582140626143 片側フレアタイプCDT1808P−12 4582140627027 片側フレアタイプCDT2606P 4582140627904 ストレートタイプCDT1811 4582140626150 片側フレアタイプCDT1809P−12 4582140627034 片側フレアタイプCDT2607P 4582140627911 ストレートタイプCDT1812 4582140626167 片側フレアタイプCDT1810P−12 4582140627041 片側フレアタイプCDT2608P 4582140627928 ストレートタイプCDT1813 4582140626174 片側フレアタイプCDT1811P−12 4582140627058 片側フレアタイプCDT2609P 4582140627935 ストレートタイプCDT1814 4582140626181 片側フレアタイプCDT1812P−12 4582140627065 片側フレアタイプCDT2610P 4582140627942 ストレートタイプCDT1815 4582140626198 片側フレアタイプCDT1813P−12 4582140627072 片側フレアタイプCDT2611P 4582140627959 ストレートタイプCDT2006−12 4582140626204 片側フレアタイプCDT1814P−12 458214062フ089 片側フレアタイプCDT2612P 4582140627966 ストレートタイプCDT2007−12 4582140626211 片側フレアタイプCDT1815P−12 4582140627096 片側フレアタイプCDT2613P 4582140627973 ストレートタイプCDT2008−12 4582140626228 片側フレアタイプCDT1806P 4582140627102 片側フレアタイプCDT2614P 4582140627980 ストレートタイプCDT2009−12 4582140626235 片側フレアタイプCDT1807P 4582140627119 片側フレアタイプCDT2615P 4582140627997 ストレートタイプCDT2010−12 4582140626242 片側フレアタイプCDT1808P 4582140627126 ストレートタイプCDT2011−12 4582140626259 片側フレアタイプCDT1809P 458214062フ133 ストレートタイプCDT2012−12 4582140626266 片側フレアタイプCDT1810P 4582140627140 ストレートタイプCDT2013−12 4582140626273 片側フレアタイプCDT1811P 4582140627157 ストレートタイプCDT2014−12 4582140626280 片側フレアタイプCDT1812P 458214062フ164 ストレートタイプCDT2015−12 4582140626297 片側フレアタイブCDT1813P 45821406271フ1 ストレートタイブCDT2006 4582140626303 片側フレアタイプCDT1814P 4582140627188 ストレートタイブCDT2007 4582140626310 片側フレアタイブCDT1815P 4582140627195 ストレートタイブCDT2008 4582140626327 片側フレアタイプCOT2006P−12 4582140627201 ストレートタイブCDT2009 4582140626334 片側フレアタイブCDT2007P−12 4582140627218 ストレートタイブCDT2010 4582140626341 片側フレアタイブCDT2008P−12 4582140627225 ストレートタイブCDT2011 4582140626358 片側フレアタイブCDT2009P−12 4582140627232 ストレートタイブCDT2012 4582140626365 片側フレアタイブCDT2010P−12 4582140627249 ストレートタイブCDT2013 4582140626372 片側フレアタイヲCDT2011P−12 4582140627256 ストレートタイブCDT2014 4582140626389 片側フレアタイブCDT2012P−12 4582140627263 ストレートタイブCDT2015 4582140626396 片側フレアタイブCDT2013P−12 4582140627270 ストレートタイブCDT2206−12 4582140626402 片側フレアタイブCDT2014P−12 4582140627287 ストレートタイブCDT2207−12 4582140626419 片側フレアタイブCDT2015P−12 4582140627294 ストレートタイブCDT2208−12 4582140626426 片側フレアタイブCDT2006P 4582140627300 ストレートタイブCDT2209−12 4582140626433 片側フレアタイブCDT2007P 4582140627317 ストレートタイブCDT2210−12 4582140626440 片側フレアタイブCDT2008P 4582140627324 ストレートタイブCDT2211−12 4582140626457 片側フレアタイブCDT2009P 4582140627331 ストレートタイプCDT2212−12 4582140626464 片側フレアタイブCDT2010P 4582140627348 ストレートタイブCDT2213−12 4582140626471 4582140627355 ストレートタイプCDT2215−12 片側フレアタイブCDT2011P 4582140626488 片側フレアタイブCDT2012P 4582140626495 片側フレアタイブCDT2013P ストレートタイブCDT2206 4582140626501 4582140627386 ストレートタイブCDT2207 片側フレアタイプCDT2014P 4582140626518 片側フレアタイブCDT2015P ストレートタイブCDT2208 4582140626525 片側フレアタイブCDT2206P−12 4582140627409 ストレートタイブCDT2209 4582140626532 片側フレアタイブCDT2207P−12 4582140627416 ストレートタイブCDT2210 4582140626549 片側フレアタイブCDT2208P−12 4582140627423 ストレートタイブCDT2211 4582140626556 片側フレアタイプCDT2209P−12 4582140627430 ストレートタイプCDT2212 4582140626563 片側フレアタイブCDT2210P−12 4582140627447 ストレートタイプCDT2213 4582140626570 片側フレアタイブCDT2211P−12 4582140627454 ストレートタイブCDT2214 4582140626587 片側フレアタイブCDT2212P−12 4582140627461 ストレートタイブCDT2215 4582140626594 片側フレアタイブCDT2213P−12 4582140627478 ストレートタイブCDT2406−12 4582140626600 片側フレアタイブCDT2214P−12 4582140627485 ストレートタイプCDT2407−12 4582140626617 片側フレアタイブCDT2215P−12 4582140627492 ストレートタイブCDT2408−12 4582140626624 片側フレアタイブCDT2206P 4582140627508 ストレートタイブCDT2409−12 4582140626631 片側フレアタイブCDT2207P 4582140627515 ストレートタイブCDT2410−12 4582140626648 片側フレアタイブCDT2208P 4582140627522 ストレートタイブCDT2411−12 4582140626655 片側フレアタイブCDT2209P 4582140627539 ストレートタイブCDT2412−12 4582140626662 片側フレアタイブCDT2210P 4582140627546 ストレートタイプCDT2413−12 4582140626679 片側フレアタイブCDT2211P 4582140627553 ストレートタイプCDT2414−12 4582140626686 片側フレアタイブCDT2212P 4582140627560 ストレートタイブCDT2415−12 4582140626693 片側フレアタィプCDT2213P ストレートタイプCDT2406 4582140626709 片側フレアタイブCDT2214P 45821406275” 4582140627584 ストレートタイプCDT2407 4582140626716 片側フレアタイプCDT2215P 4582140627591 ストレートタイブCDT2408 4582140626723 片側フレアタイプCDT2406P−12 4582140627607 ストレートタイブCDT2409 4582140626730 片側フレアタイブCDT2407P−12 4582140627614 ストレートタイブCDT2410 4582マ40626747 片側フレアタイプCDT2408P−12 4582140627621 ストレートタイブCDT2411 4582140626754 片側フレアタィブCDT2409P−12 4582140627638 ストレートタイブCDT2412 4582140626761 片側フレアタイブCDT2410P−12 4582140627645 ストレートタイブCDT2413 4582140626778 片側フレアタイブCDT2411P−12 4582140627652 ストレートタイブCDT2414 4582140626785 片側フレアタイブCDT2412P−12 4582140627669 ストレートタイブCDT2415 4582140626792 片側フレアタイプCDT2413P−12 4582140627676 ストレートタイプCDT2606−12 4582140626808 片側フレアタイブCDT2414P−12 4582140627683 ストレートタイプCDT2607−12 4582140626815 片側フレアタイブCDT2415P−12 4582140627690 ストレートタイブCDT2608−12 4582140626822 片側フレアタイブCDT2406P 4582140627706 ストレートタイブCDT260g−12 4582140626839 片側フレアタイブCDT2407P 4582140627フ13 ストレートタイブCDT2610−12 4582140626846 片側フレアタイブCDT2408P ストレートタイブCDT2611−12 4582140626853 片側フレアタイブCDT2409P 458214062”20 4582140627737 ストレートタイブCDT2612−12 4582140626860 片側フレアタイプCDT2410P 4582140627744 ストレートタイブCDT2613−12 4582140626877 片側フレアタイブCDT2411P 4582140627751 製品名 ストレートタイブCDT2214一12 ストレートタイプCDT2609 4582140627362 4582140627379 458214062フ393 4582140627867 別表15 別表17 製品名 製品コード 4562336029903 ロッド ヘックスエンドロッド プリベントロッド 製品名 GMK脛骨インサートCR 製品コード 7640159440192 4562336029910 7640159440208 4562336029927 7640159440215 4562336029934 7640159440222 4562336029941 7640159440239 4562336029958 フ640159440246 4562336029965 7640159440253 4562336029972 7640159440260 4562336029989 7640159440277 4562336015722 フ640159440284 4562336015739 7640159440291 4562336030015 7640159440307 4562336015708 7640159440314 4562336015715 7640159440321 4562336030022 7640159440338 4552336015685 フ640159440345 4562336015692 7640159440352 4562336030039 7640159440369 4562336030046 7640159440376 4562336030053 7640159440383 4562336030060 7640159440390 4562336030077 7640159440406 4562336030084 76401594404τ3 4562336030091 7640159440420 4562336030107 7640159440437 4562336030114 7640159440444 4562336030121 7640159440451 4562336030138 7640159440468 4562336030145 7640159440475 4562336030152 4562336030169 4562336030176 7640159440482 GMK脛骨インサートUC 7640159440529 7640159440536 4562336030183 7640159440543 4562336030190 7640159440550 4562336030206 7640159440567 4562336030213 7640159440574 4562336030220 7640159440581 4562336030237 7640159440598 4562336030244 7640159440604 4562336030251 7640159440611 4562336030268 7640159440628 4562336030275 7640159440635 4562336030282 7640159440642 4562336030299 フ640159440659 4562336030305 7640159440666 7640159440673 7640159440680 7640159440697 別表16 7640159440703 製品名 メッシュ（バーホール）ブレート メツシュ 製品コード 7540159440710 4544607467812 7640159440727 S54460フ467829 ？640159440734 4544607467836 7640159440741 4544607467843 7640159440758 4544607467850 7640159440765 454460フ467867 7640159440772 4544607467874 7640159440789 454460746788て 7640159440796 4544607467898 フ640159440802 4544607467904 7640159440819 454460746フ911 4544607467928 4544607467935 4544607467942 4544607467959 メッシュ（テリオン）ブレート 4544607467966 4544607467973 4544607467980 4544607467997 4544607468000 4544607468017 4544607468024 4544607468031 4544607468048 4544507468055 4544607468062 テリオンプレート 4544607468079 4544607468086 後頭蓋窟用プレート 4544607468093 別表21 別表20 刀1似 別表18 製品名 GMK脛骨インサートPS 製品コード 4546912015436 4562194963074 7640159441588 4562194963333 4546912015696 7640159441595 41−24↑0 4562194963340 4546912015702 7640159441601 41−2412 41−2414 41−2416 41−2418 41−2708 41−2710 41−2712 41−2714 41−2716 41−2718 91−5607 91−5609 91−5611 4562194963357 7640159441342 7640159441359 7640159441366 7640159441373 7640159441380 764015944139フ 7640159441403 7640159441410 7640可59441427 7640159441434 7640159441441 7640159441458 フ640159441465 7640159441472 7640159441489 7640159441496 7640159441502 7640159441519 7640159441526 7640159441533 7640159441540 フ640159441557 7640159441564 7640159441571 7640159441618 別表19 JOURNEY UNIインサート 製品名 製品コード 41−2205 41−2207 41−2005 41−2006 41−2008 41−2010 41−2012 41−2014 41−2016 41−2018 41−2106 41−2108 41−2110 41−2112 41−2114 41−2116 41−2118 41−2305 41−2306 41−2308 41−2310 41−2312 41−2314 41−2316 41−2318 41−2406 41−2408 7640159441328 7640159441335 製品名 製品名 製品コード 製品コード 4571110859506 4571110859513 4571110859520 4571110859537 45フ1110859544 4571110859551 ロッキングスクリュー 4562194963081 4546912015443 4562194963098 4546912015450 4562194963104 4546912015467 45621949631” 4562194963128 4546912015474 4562τ94963135 4546912015498 4562194963142 4546912015504 4562194963159 4546912015511 4562194963166 4546912015528 4562194963173 4546912015535 4562194963180 4546912015542 4562194963197 4546912015559 4562194963203 45469τ2015566 4562194963210 4546912015573 4562194963227 4546912015580 4562194963234 4546912015597 4562194963241 4546912015603 4562194963258 4546912015610 4562194963265 4546912015627 4562194963272 4546912015634 4562194963289 4546912015641 4562194963296 4546912015658 4562194963302 4546912015665 4562194963319 4546912015672 4562194963326 4546912015689 4546912015481 コーティカルスクリュー 4546912015フ19 4562194963364 4546912015726 4562194963371 4546912015733 4562194963388 4546912015740 4562194963395 4562194963401 4546912015757 4562194963418 4546912015771 4562194963425 4546912015788 4562194963432 4546912015795 4562194963449 4546912015801 4562194963456 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