申込書記入例

補償内容と年間保険料
下の3つのプランのいずれかを選んでご加入ください。
1日24 時間補償 、地震・噴火・津波補償特約セット
他人への損害賠償
本人の傷害（ケガ）の補償
国内および国外で、日常生活中の事故により、他人に対する法律上の損害賠償責任を負った場合。
個人賠償責任（対人・対物賠償）
誤って他人の物を壊したり（メガネ・窓ガラスなど）
他人にケガをさせてしまった場合の補償
国内および国外で加入された本人が急激かつ偶然な外来の事故によりケガをした場合。地震および噴火これらによる津波でのケガを含みます。
入院保険金
手術保険金
通院保険金
死亡保険金 後遺障害保険金
本 人がケガで 入 院した 場 合 ケガの治療のために所定の手術を 本人がケガで通院した場合（90日 事故の日から180日以内に 本人がケガで身体に後遺障
（180日限度）。ただし事故の 受けた場合に入院の有無に応じた 限度）。ただし事故の日からその日 本人がケガで死亡した場合 害が生じた場合（障害の程
日からその日を含めて180日 額を補償（1事故1回が限度）
度に応じて死亡保険金額の
を含めて180日以内の通院が対象
以内の入院が対象
100％∼4％）
補償内容
ガ
チ
ャ
ン
年間保険料
保険期間１年／２０１６年６月１日以降補償開始契約用
1
おすすめプラン
（13,000 円 ）
2
1事故支払限度額
（自己負担額なし） 安心プラン
1事故支払限度額
基本プラン
1事故支払限度額
（15,000 円 ）
3
②記入例を見て
記入捺印のうえ
3,000 円
万円まで
5,000（自己負担額なし） 3,500 円
入院1日につき
万円まで
5,000（自己負担額なし） 2,000 円
③専用封筒に入れ、
投函してください。
④補償は
通院1日につき
1,500 円
後遺障害保険金
（後遺障害の程度に応じて）
死亡保険金
後遺障害保険金
（後遺障害の程度に応じて）
死亡保険金
後遺障害保険金
（後遺障害の程度に応じて）
305.0万円 305.0万円∼12.2万円
通院1日につき
入院中3.5万円
入院中以外1.75万円
円
2,000
入院中2万円
入院中以外1万円
死亡保険金
298.3万円 298.3万円∼約11.9万円
通院1日につき
1,000 円
274.6万円 274.6万円∼約10.9万円
申込書記入例
専用
封筒
この レット
フ
パン
日以前ですと
申込書
1
申込書
5
注意：記入ミスの場合は銀行印で訂正印を！
例えば6月5日までに申込書を投函いただいた場合
6月5日までに
▼
申込書記入投函
入院中3万円
入院中以外1.5万円
入院1日につき
投函日が毎月
（10,000 円 ）
①このパンフレットの
申込書と預金口座振替
届出書に
5,000 万円まで
入院1日につき
7月27日 28日
▼ ▼
保険料振替 補償開始
2
翌年7月27日
▼
次年度分保険料振替
ご注意
※契約者と被保険者が異なる場合、
ご契約いただける死亡・後遺障害保険金額は「同一の補償を提供する他の保険契約」と合算して
1,000万円までとなります。
「同一の補償を提供する他の保険契約」の対象についてはお問い合せください。
※てんかん性の発作に直接起因する事故（発作を起し転倒したなど）は賠償、傷害共に補償の対象となりませんが、てんかんのある人
でも発作以外で「歩行中につまづいて転倒」
「パニックを起して他人の物を破損した」などは補償の対象となります。
※個 人 賠 償 責 任 補 償に関して「 被 保 険 者 」
（ 補 償 概 要 をご参 照ください ）に該 当 する方 が い な い 場 合には 当プランにご加 入
いただけません。詳しくは取扱代理店へお問い合せください。
※他人から借りたり預かっている物に対する損害は補償の対象となりません。
※他人の洋服やテレビなどを損傷し、
賠償する場合、
使用に伴う消耗分を差し引いてお支払いします。
※自動車のドアを開けるときに他の自動車をキズつけた場合などの損害に対しては、
補償の対象となりません。
（自動車保険の補償範囲）
※施設の職員が業務中に施設利用者から被害を受けた場合は、
通常政府労災保険が適用となります。
被保険者が負担する損害賠償の責任の割合に応じて保険金を支払います。
※個人賠償保険金は、
損害賠償の責任の割合は、
特定の行為を繰り返し行う場合等、
頻度やその事故の内容により変わります。
※死亡保険金の受取人は法定相続人となります。法定相続人がいない場合には、
死亡保険金をお支払いできません。
※自傷行為のうち継続的な行為を原因とするもので急激性のないケース（例、いつも手で眼をたたいていたため網膜剥離になった、
皮膚をかきすぎてかぶれたなど）は補償の対象となりません。
＜この保険の詳しいことは、
取扱代理店または引受保険会社にお問い合せください。＞
8
1
03　3211
タ
ロウ
タ ロウ
1234
ア イ チ　03　3211　1234
1 0 0　0 0 0 5
チ ヨ ダ ク　マ ル ノ ウ チ 1
愛 知 太 郎
タ
03　3232
9876
イ チロ ウ
89　5　5
愛 知 一 郎
- 1 - 3
千代田区丸の内1-1-3
ア イ チ　愛
知
愛
知
愛 知 太 郎
千代田
000 5
愛 知 太 郎
千代田
ア イ チ　1 00
千代田区丸の内1 - 1 - 3
ア イ チ　翌月28日
からです。
27日が金融機関休業日の場合は、
翌営業日が口座振替日、口座振替
日翌日が補償開始日となります。
1 6
預金口座振替届出書
愛
知
13,000円
15,000円
10,000円
M 64
M 65
M 66
24
ロウ
丸の内
7 6 5 4 3 2 1
必ず銀行お届印をご使用ください。