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問診票
氏名
メールアドレス
生年月日
性別
測定日
身長
体重
BMI
BMI＜18；やせ 18∼25；普通 25∼30；軽度肥満 30以上；高度肥満
血圧上
140未満；正常 140∼159；軽症高血圧 160∼179；高血圧 180以上；
重症高血圧
血圧下
90未満；正常 90∼100；軽症高血圧 100∼119；高血圧 120以上；重
症高
脈拍数
60未満;徐脈 60∼90；正常 90以上；頻脈
握力
男性；30以下；筋力低下 30以上；正常 女性；20以下；筋力低下 20以
上；正常
利用理由
かかりつけ医
くすりの有無
質問
血圧を下げる薬を飲んでいますか？
はい
いいえ
インスリン注射又は血糖を下げる薬を飲んでいますか？
はい
いいえ
コレステロールを下げる薬を飲んでいますか？
はい
いいえ
医師から、脳卒中（脳出血、脳
塞等）にかかっているといわ
はい
いいえ
れたり、治療を受けたことがありますか。
医師から、心臓病（狭心症、心筋 塞等）にかかっているとい
はい
いいえ
われたり、治療を受けたことがありますか。
医師から、慢性の腎不全にかかっているといわれたり、治療
はい
いいえ
医師から、貧血といわれたころがある。
はい
いいえ
現在、たばこを習慣的に吸っていますか？
はい
いいえ
20歳の時の体重から、10kg以上増加している。
はい
いいえ
1回30分以上の軽く汗をかく運動を週2日以上、1年以上実施し
はい
いいえ
ていますか
日常活動において歩行又は同等の身体活動を1日1時間以上実施 はい
していますか
いいえ
ほぼ同じ年齢の同性と比較して歩く速度が速いですか
はい
いいえ
この1年間で体重の増減が±3kg以上ありましたか
はい
いいえ
人と比較して食べる速度が速いですか
早い
普通
（人工透析）を受けたことがありますか。
遅い
就寝前の2時間以内に夕食をとることが週に3回以上ありますか はい
いいえ
夕食後に間食（3食以外の夜食）をとることが週に3回以上あり はい
ますか
いいえ
朝食を抜くことが週に3回以上ありますか
はい
いいえ
野菜を１日２回以上食べますか
はい
いいえ
毎日
時々
ほとんど飲
まない
１合未満
１∼２
合未満
３合以上
睡眠で休養が十分にとれていますか
はい
いいえ
いろいろな物事にこだわる方ですか
はい
いいえ
人の評価が気になりますか
はい
いいえ
するつも
りはない
近いう
ち改善
する
お酒（清酒、焼酎、ビール、洋酒など）を飲む頻度
飲酒日の1日当たりの飲酒量
清酒1合（180ml）の目安：ビール中瓶1本（約500ml）、焼酎
35度（８０ml）、ウイスキーダブル１杯（60ml)、ワイン2杯
（240ml）
運動や食生活の生活習慣を改善してみようと思いますか。
取り組んで
いる（６ヶ
月未満、６
ヶ月以上）
生活習慣の改善について保健指導を受ける機会があれば、利用
しますか。
はい
いいえ