家 計 状 況 申 告 書（継続用）

（様式7-継続）
家　計　状　況　申　告　書（継続用）
（ 独立生計者 ・ 私費外国人留学生 ）
2016年度後期授業料の免除申請にあたり下記のとおり、私の１年間(2015年)の家計状況を申告します。
(注)下記の項目について、2015年1月から12月までの全ての金額(年額）を記入してください。
留学生のみ　来日年月日　：　年　月　日
収　入　※対象期間に所持した総額を記入
項　目
2015年当初の
所持金
本　人
項　目
同居家族
本　人
学　費
同居家族
円
円
住　居　費
円
円
円
光熱水費・通信費
円
円
円
円
食　費
円
円
国外口座利用
円
円
旅費・交通費
円
円
現金所持
円
円
健康保険料
円
円
円
円
借金返済・送金
円
円
その他・雑費
円
円
銀行預金
円
円
現金所持
円
円
銀行預金
円
円
現金所持
円
円
円
銀行振込
給与収入
(アルバイト・謝礼等）
日本国外から
の送金
支　出　※対象期間に支出した総額を記入
奨　学　金
（名　称）
（受給期間）
～
(入学料・授業料・検定料・学用品代等）
～
所持金残高
その他（援助・借入額等）
円
円
合計
円
合計
指導教員記入欄
申請者の生活状況は上記内容のとおり困窮していると考えられ、学業継続のためには申請を認めて
いただく必要がある。
補足説明（必要に応じて説明）：
平成　年　月　日
指導教員氏名　印
上記記載事項は事実と相違ありません。
年　月　日
学生番号
2016　後期
所　属
申請者署名
円
記入例 （様式7継続）
家　計　状　況　申　告　書（継続用）
（ 独立生計者 ・ 私費外国人留学生 ）
2016年度後期授業料の免除申請にあたり下記のとおり、私の１年間(2015年)の家計状況を申告します。
(注)下記の項目について、2015年1月から12月までの全ての金額(年額）を記入してください。
留学生のみ　来日年月日　：　年　月　日
収　入　※対象期間に所持した総額を記入
項　目
2015年当初の
所持金
本　人
項　目
同居家族
本　人
学　費
同居家族
銀行預金
300,050 円
253,212 円
現金所持
400,000 円
310,000 円
865,432 円
1,206,900 円
0 円
円
食　費
620,000
円
440,000 円
123,456 円
円
旅費・交通費
145,800
円
円
0 円
円
健康保険料
20,000
円
30,000 円
円
借金返済・送金
100,000
円
その他・雑費
187,217
円
151,000
円
銀行預金
280,050
円
50,000
円
現金所持
151,000
円
104,000
円
3,639,050
円
給与収入
(アルバイト・謝礼等）
銀行振込
日本国外から
の送金
支　出　※対象期間に支出した総額を記入
国外口座利用
現金所持
奨　学　金
（名　称）
〇〇育英財団奨学金
（受給期間）
2015.4～2016.3
その他（援助・借入額等）
住　居　費
3,639,050 円
516,850 円
円
(家族分込)
円
円
（家族分込）
293,133 円
円
540,000
光熱水費・通信費
～
借金・2015年2月
援助・2015年5月
〇〇から 100,000 円 △△から　50,000円
合計
(入学料・授業料・検定料・学用品代等）
40,000
円
所持金残高
合計
指導教員記入欄
申請者の生活状況は上記内容のとおり困窮していると考えられ、学業継続のためには申請を認めて
いただく必要がある。
補足説明（必要に応じて説明）：
上欄を全て記入した後、指導教員所見欄に指導教員のサインおよび日
付を記入してもらうこと。 平成　年　月　日
指導教員氏名　印
上記記載事項は事実と相違ありません。
２０１６　年　８月　1日
学生番号
2016　後期
〇　〇　〇　〇　〇　〇
円
所　属
〇　〇　〇　〇　〇　研究科
申請者署名
広大　学