能登町のと里山空港利用促進修学旅行助成金及び能登町共通商品券

別記様式（第５条関係）
（あて先）能登町長
平成
年
月
日
住 所
能登町字
学校名
学校長名
担当者
電話番号
印
印
能登町のと里山空港利用促進修学旅行助成金及び能登町共通商品券交付申請書兼請求書
能登町のと里山空港利用促進修学旅行助成金及び能登町共通商品券交付要綱の規定に基づき、関係書
類を添えて下記のとおり申請並びに請求します。
なお、能登町共通商品券の受領を
に委任します。
記
交付内容
助成金
利用搭乗日
対象者氏名
交付申請額
・
【往路】 平成
能登町共通商品券
年
月
（どちらかを選択して下さい）
日 【復路】 平成
※ 対象者名簿に記載して下さい
【往復】 大人 ４，０００円 ×
小人 ２，０００円 ×
【片道】 大人 ２，０００円 ×
小人 １，０００円 ×
計
年
月
人
人
人
人
人
日
円
円
円
円
円
【注意】①搭乗券（交付対象者全員分）を添付。
②搭乗券で利用者を確認できない場合は、団体構成員名簿
（旅行代理店もしくは航空会社の押印があるもの）を添付。
助成金振込先口座 金融機関（ゆうちょ銀行を除く）
銀行・金庫
農協・信漁連
口座番号
口座名義
本店・支店
本所・支所
口座種別
（ 普通・当座
）
ﾌﾘｶﾞﾅ
ゆうちょ銀行（郵便局）
記号（左詰めで記入して下さい）6 桁目
がある場合は※欄に記入して下さい
１
０ －
ﾌﾘｶﾞﾅ
※
交付申請額分の能登町共通商品券１，０００円×
平成
年
月
口座名義
番号（右詰めで記入して下さい）
枚 を受領しました。
日
受領者（委任者）署名
≪受領者確認書類≫
□運転免許証（Ｎｏ，
□保険証
（
□その他
（
印
）
）
）
商品券 No,
事務
処理欄
受付者印
対
象
者
名
簿
（
生年月日
（搭乗日現在満年齢を記載）
対象者氏名
／
住 所
（地番省略）
1
平成
年
月
日
（満
歳）
2
平成
年
月
日
（満
歳）
3
平成
年
月
日
（満
歳）
4
平成
年
月
日
（満
歳）
5
平成
年
月
日
（満
歳）
6
平成
年
月
日
（満
歳）
7
平成
年
月
日
（満
歳）
8
平成
年
月
日
（満
歳）
9
平成
年
月
日
（満
歳）
10
平成
年
月
日
（満
歳）
11
平成
年
月
日
（満
歳）
12
平成
年
月
日
（満
歳）
13
平成
年
月
日
（満
歳）
14
平成
年
月
日
（満
歳）
15
平成
年
月
日
（満
歳）
16
平成
年
月
日
（満
歳）
17
平成
年
月
日
（満
歳）
18
平成
年
月
日
（満
歳）
19
平成
年
月
日
（満
歳）
20
平成
年
月
日
（満
歳）
）