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05 0 → 0839-89-6117 0839-89-6117 2010 3570301576 754
110：訪問介護 基本情報 ver5.00 事業所名： 明日葉ヘルパーステーション 事業所番号： 3570301576 （枝番） 基本情報（ 基本情報（訪問介護） 訪問介護） 2010 年度 計画年度 記入者名 記入年月日 2011/01/13 所属・職名 管理者・サービス提供責任者 金澤真弓 １．事業所を 事業所を運営する 運営する法人等 する法人等に 法人等に関する事項 する事項 法人等の名称、主たる事務所の所在地及び電話番号その他の連絡先 法人等の種類 01：社会福祉法人（社協以外） 02：社会福祉法人（社協） 03：医療法人 04：社団・財団 05：営利法人 06：ＮＰＯ 07：農協 08：生協 09：その他法人 ［ 05 ］ 10：地方公共団体（都道府県）11：地方公共団体（市町村） 12：地方公共団体（広域連合・一部事務組合等） 99：その他 法人等の名称 （その他の場合、その名称） （ふりがな） ごうめいがいしゃ たいき 名称 合名会社 大樹 〒 754-0894 法人等の主たる 事務所の所在地 山口市佐山９４５－４１ 電話番号 0839-89-6117 ＦＡＸ番号 0839-89-6117 法人等の連絡先 ［ 0 ］ 0. なし・ 1. あり ホームページアドレス 1. あり： → 氏名 金澤 真弓 職名 代表社員 法人等の代表者の 氏名及び職名 法人等の設立年月日 2006/05/19 1 110：訪問介護 基本情報 ver5.00 法人等が当該都道府県内で実施する介護サービス 介護サービスの種類 か所数 主な事業所等の名称 所 在 地 ＜居宅サービス＞ 訪問介護 ［ 1 ］ 0. なし・ 1. あり 訪問入浴介護 ［ 0 ］ 0. なし・ 1. あり 訪問看護 ［ 0 ］ 0. なし・ 1. あり 訪問リハビリテーション ［ 0 ］ 0. なし・ 1. あり 居宅療養管理指導 ［ 0 ］ 0. なし・ 1. あり 通所介護 ［ 1 ］ 0. なし・ 1. あり 通所リハビリテーション ［ 0 ］ 0. なし・ 1. あり 短期入所生活介護 ［ 0 ］ 0. なし・ 1. あり 短期入所療養介護 ［ 0 ］ 0. なし・ 1. あり 特定施設入居者生活介護 ［ 0 ］ 0. なし・ 1. あり 福祉用具貸与 ［ 0 ］ 0. なし・ 1. あり 特定福祉用具販売 ［ 0 ］ 0. なし・ 1. あり 1 1 明日葉デイサービス ＜地域密着型サービス＞ 夜間対応型訪問介護 ［ 0 ］ 0. なし・ 1. あり 認知症対応型通所介護 ［ 0 ］ 0. なし・ 1. あり 小規模多機能型 居宅介護 ［ 0 ］ 0. なし・ 1. あり 明日葉ヘルパーステー 山口市佐山９４５－４１ ション 2 山口市佐山９４５－４１ 110：訪問介護 基本情報 ver5.00 認知症対応型共同 生活介護 ［ 0 ］ 0. なし・ 1. あり 地域密着型特定施設 入居者生活介護 ［ 0 ］ 0. なし・ 1. あり 地域密着型介護老人 福祉施設入所者生活介護 ［ 0 ］ 0. なし・ 1. あり 居宅介護支援 ［ 0 ］ 0. なし・ 1. あり ＜介護予防サービス＞ 介護予防訪問介護 ［ 0 ］ 0. なし・ 1. あり 介護予防訪問入浴介護 ［ 0 ］ 0. なし・ 1. あり 介護予防訪問看護 ［ 0 ］ 0. なし・ 1. あり 介護予防訪問 リハビリテーション ［ 0 ］ 0. なし・ 1. あり 介護予防居宅療養 管理指導 ［ 0 ］ 0. なし・ 1. あり 介護予防通所介護 ［ 0 ］ 0. なし・ 1. あり 介護予防通所 リハビリテーション ［ 0 ］ 0. なし・ 1. あり 介護予防短期入所 生活介護 ［ 0 ］ 0. なし・ 1. あり 介護予防短期入所 療養介護 ［ 0 ］ 0. なし・ 1. あり 介護予防特定施設 入居者生活介護 ［ 0 ］ 0. なし・ 1. あり 介護予防福祉用具貸与 ［ 0 ］ 0. なし・ 1. あり 特定介護予防福祉 用具販売 ［ 0 ］ 0. なし・ 1. あり 3 110：訪問介護 基本情報 ver5.00 ＜地域密着型介護予防サービス＞ 介護予防認知症 対応型通所介護 ［ 0 ］ 0. なし・ 1. あり 介護予防小規模 多機能型居宅介護 ［ 0 ］ 0. なし・ 1. あり 介護予防認知症 対応型共同生活介護 ［ 0 ］ 0. なし・ 1. あり 介護予防支援 ［ 0 ］ 0. なし・ 1. あり ＜介護保険施設＞ 介護老人福祉施設 ［ 0 ］ 0. なし・ 1. あり 介護老人保健施設 ［ 0 ］ 0. なし・ 1. あり 介護療養型医療施設 ［ 0 ］ 0. なし・ 1. あり 4 110：訪問介護 基本情報 ver5.00 ２．介護サービス 介護サービスを サービスを提供し 提供し、又は提供しようとする 提供しようとする事業所 しようとする事業所に 事業所に関する事項 する事項 事業所の名称、所在地及び電話番号その他の連絡先 (ふりがな) あしたばへるぱーすてーしょん 事業所の名称 明日葉ヘルパーステーション 市区町村コード 〒 754-0894 352039 事業所の所在地 山口県山口市佐山９４５－４１ 電話番号 0839-89-6117 FAX番号 0839-89-6117 事業所の連絡先 ［ 0 ］ 0. なし・ 1. あり ホームページアドレス 1. あり： 介護保険事業所番号 → 3570301576 氏名 金澤 真弓 職名 管理者 事業所の管理者の氏名及び職名 事業の開始年月日若しくは開始予定年月日及び指定若しくは許可を受けた年月日 （指定又は許可の更新を受けた場合にはその直近の年月日） 事業の開始（予定）年月日 2008/10/01 指定の年月日 2008/10/01 指定の更新年月日（直近） 生活保護法第５４条の２に規定する介護機関の指定の有無 ［ 0 ］ 0. なし・ 1. あり 事業所までの主な利用交通手段 本由良駅より徒歩7分 岩倉駅より徒歩17分 周防佐山駅より徒歩18分 5 110：訪問介護 基本情報 ver5.00 ３．事業所において 事業所において介護 において介護サービス 介護サービスに サービスに従事する 従事する従業者 する従業者に 従業者に関する事項 する事項 職種別の従業者の数、勤務形態、労働時間、従業者１人当たりの利用者数等 常勤 実人数 専従 非常勤 非専従 非専従 専従 1 人 1 人 0 人 0 人 1人 0 人 事務員 0 人 0 人 0 人 その他の従業者 0 人 0 人 0 人 訪問介護員等 うちサービス提供責任者(再掲) 常勤換算 合計 人数 5 人 7 人 3.77 人 1人 1 人 0 人 0 人 0 人 0 人 0 人 0 人 - 40 時間 １週間のうち、常勤の従業者が勤務すべき時間数 ※常勤換算人数とは、当該事業所の従業者の勤務延時間数を当該事業所において常勤の従業者が勤務すべき時 間数で除することにより、当該事業所の従業者の人数を常勤の従業者の人数に換算した人数をいう。 従業者である訪問介護員等が有している資格 延べ人数 非常勤 常勤 専従 非専従 うちサービス提 供責任者（再 掲） 専従 うちサービス提 供責任者（再 掲） 非専従 うちサービス提 供責任者（再 掲） 介護福祉士 1人 0人 0人 0人 0人 0人 2人 介護職員基礎研修 0人 0人 0人 0人 0人 0人 0人 訪問介護員 １級 1人 0人 1人 1人 0人 0人 0人 ２級 0人 0人 0人 0人 0人 0人 5人 ３級 0人 - 0人 - 0人 - 0人 0人 - 0人 - 0人 - 5人 訪問介護員養成研修に相当 するものとして都道府県知事 が認めた研修の修了者 管理者の他の職務との兼務の有無 ［ 管理者が有している当該報 ［ 1 ］ 0. なし・ 1. あり 告に係る介護サービスに係 1. あり： → 資格等の名称 る資格等 1 ］ 0. なし・ 1. あり 看護師、介護支援専門員、認知症ケア専門士 43.9 時間 訪問介護員等１人当たりの1か月のサービス提供時間数 6 110：訪問介護 基本情報 ver5.00 従業者の当該報告に係る介護サービスの業務に従事した経験年数等 区分 訪問介護員等 常勤 非常勤 うちサービス提 供責任者(再掲) 前年度１年間の採用者数 0人 0人 2人 前年度１年間の退職者数 0人 0人 3人 １年未満の者の人数 0人 0人 2人 １年～３年未満の者の人数 1人 0人 1人 ３年～５年未満の者の人数 0人 0人 1人 ５年～１０年未満の者の人数 1人 1人 1人 １０年以上の者の人数 0人 0人 0人 業務に従事した経験年数 従業者の健康診断の実施状況 ［ 1 ］ 0. なし・ 1. あり 7 110：訪問介護 基本情報 ver5.00 ４．介護サービス 介護サービスの サービスの内容に 内容に関する事項 する事項 事業所の運営に関する方針 指定訪問介護の基本方針として、訪問介護員等は要介護者「利用者と言う。心身の特性を踏まえて、その能力に応 じ、自立した日常生活を営むことができるよう入浴、排泄、食事の介護その他の生活全般にわたる援助を言う。 介護サービスを提供している日時 事業所の営業時間 定休日 平日 8 時 30 分 ～ 17 時 30 分 土曜 8 時 30 分 ～ 17 時 30 分 日曜 8 時 30 分 ～ 17 時 30 分 祝日 8 時 30 分 ～ 17 時 30 分 平日 時 分 ～ 時 分 土曜 時 分 ～ 時 分 日曜 時 分 ～ 時 分 祝日 時 分 ～ 時 分 なし 年中無休 留意事項 訪問介護を利用できる時間 24時間体制とする。(ただし、12/31、1/1を除く) 留意事項 事業所が通常時に介護サービスを提供する地域 山口市 介護サービスの内容等 訪問介護費のうち、介護報酬の加算の届出等を行っている主な事項 特定事業所加算(Ⅰ) ※体制要件、人材要件及び重度対応要件に適合 特定事業所加算(Ⅱ) ※体制要件及び人材要件に適合 特定事業所加算(Ⅲ) ※体制要件及び重度対応要件に適合 ［ 0 ］ 0. なし・ 1. あり ［ 0 ］ 0. なし・ 1. あり ［ 0 ］ 0. なし・ 1. あり 通院等乗降介助の実施の有無 ［ 0 ］ 0. なし・ 1. あり 緊急時訪問介護加算（介護報酬の加算）の有無 ［ 0 ］ 0. なし・ 1. あり 8 110：訪問介護 基本情報 ver5.00 介護サービスの利用者への提供実績 身体介護中心型の１か月の提供時間 （記入年月日の前月の請求実績） 生活援助中心型の１か月の提供時間 （記入年月日の前月の請求実績） 307.5 時間 0 時間 通院等乗降介助中心型の１か月の提供回数 （記入年月日の前月の請求実績） 利用者の人数（通院等乗降介助中心型の利用 者を除く） 0回 要介護１ 要介護２ 要介護３ 要介護４ 要介護５ 合計 記入年月日の前月の請求実績 1 人 10 人 6 人 4 人 2 人 23 人 前年同月の請求実績 3 人 10 人 2 人 2 人 1 人 18 人 利用者等からの苦情に対応する窓口等の状況 窓口の名称 苦情相談窓口 電話番号 0839-89-6117 対応している時間 平日 8 時 30 分 ～ 17 時 30 分 土曜 8 時 30 分 ～ 17 時 30 分 日曜 8 時 30 分 ～ 17 時 30 分 祝日 8 時 30 分 ～ 17 時 30 分 定休日 なし 担当 管理者金澤真弓まで 留意事項 介護サービスの提供により賠償すべき事故が発生したときの対応の仕組み 損害賠償保険の加入状況 ［ 1 ］ 0. なし・ 1. あり 介護サービスの提供内容に関する特色等 （その内容） 要介護認定を受けられた高齢者及び、そのご家族が安心して生活を営むことができる事を目的とし、 高齢者が明るく自由に楽しく尊厳をもって生きることを支援します。 特に認知症の方にも、支援を惜しみません。 利用者等の意見を把握する体制、第三者による評価の実施状況等 利用者アンケート調査、意見箱等利用者の意見等を把握する取組の状況 ［ 1 ］ 0. なし・ 1. あり 当該結果の開示状況 ［ 0 ］ 0. なし・ 1. あり 第三者による評価の実施状況 ［ 0 ］ 0. なし・ 1. あり 実施した直近の年月日 実施した評価機関の名称 当該結果の開示状況 ［ 9 ］ 0. なし・ 1. あり 110：訪問介護 基本情報 ver5.00 ５．介護サービス 介護サービスを サービスを利用するに 利用するに当 するに当たっての利用料等 たっての利用料等に 利用料等に関する事項 する事項 介護給付以外のサービスに要する費用 利用者の選定により、通常の事業の実施地域以外で当該介護サービスを行う場合、それに要する交通費の額及び その算定方法 交通費はとっていません。 利用者の都合により介護サービスを提供できなかった場合に係る費用（キャンセル料）の徴収状況 ［ 0 ］ 0. なし・ 1. あり （その額、算定方法等） 社会福祉法人等による利用者負担軽減制度の実施の有無 10 ［ 0 ］ 0. なし・ 1. あり 01：訪問介護サービス 調査情報 ver5.00 調査日： 2011/02/01 サービス名 サービス名 訪問介護 介護予防訪問介護 大項目 計画年度： 事業所番号 年度 事業所名 明日葉ヘルパーステーション 3570301576 夜間対応型訪問介護 - - - - - - 中項目 2010 小項目 確認事項 確認のための 確認のための材料 のための材料 Ⅰ．介護サー １．介護サービスの提供開 (1) 介護サービスの提供 ① 利用申込者のサービスの選択に資する重要 重要事項を記した文書の同意欄に、利用申込者又はその家 ビスの内容に 始時における利用者等、 事項について説明し、サービスの提供開始 族の署名若しくは記名捺印がある。 開始時における利用 関する事項 入所者等又は入院患者等 者等に対する説明及 について同意を得ている。 に対する説明及び契約等 び利用者等の同意の に当たり、利用者、入所者 取得の状況 （その他） 又は入院患者等の権利擁 護等のために講じている措 置 ② 利用申込者の判断能力に障害が見られる 利用申込者の判断能力に障害が見られる場合において、利 場合において、利用者に代わってその家 用者に代わってその家族、代理人、成年後見人等と交わした 族、代理人、成年後見人等との契約を行っ 契約書又は第三者である立会人を求めたことがわかる文書が ている又は立会人を求めている。 ある。 記入 訪問介 護 介護予 防訪問 介護 夜間対 応型訪 問介護 調査 番号 あり ○ ○ ○ 1 ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ あり 2 （その他） (2) 利用者等に関する情 報の把握及び課題の 分析の実施の状況 利用者の居宅を訪問し、利用者及びその家 アセスメント（解決すべき課題の把握）のための文書に、利用 族の希望を聴取するとともに、利用者の心 者及びその家族から聴取した内容及び観察結果の記録があ 身の状況を把握している。 る。 あり 3 （その他） (3) 利用者の状態に応じ ① 当該サービスに係る計画は、利用者及びそ 利用者及びその家族の状態、希望が記入された当該サービス た訪問介護計画等の の家族の状態、希望を踏まえて作成してい に係る計画又は当該サービスに係る計画の検討会議の記録 介護サービスに係る計 がある。 る。 画の作成及び利用者 等の同意の取得の状 （その他） 況 ② 当該サービスに係る計画には、当該サービ 当該サービスに係る計画に、当該サービスの目標の記載があ スの目標を記載している。 る。 あり あり （その他） 1 4 5 01：訪問介護サービス 大項目 中項目 調査情報 ver5.00 小項目 確認事項 確認のための 確認のための材料 のための材料 ③ 当該サービスに係る計画について、利用者 当該サービスに係る計画についての同意を得るための文書の 又はその家族に説明し、同意を得ている。 同意欄に、利用者又はその家族の署名若しくは記名捺印があ る。 記入 訪問介 護 介護予 防訪問 介護 夜間対 応型訪 問介護 調査 番号 あり ○ ○ ○ 6 ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ あり ○ ○ ○ 10 あり ○ ○ ○ 11 ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ （その他） (4) 利用者等に対する利 用者が負担する利用 料に関する説明の実 施の状況 利用者に対して、利用明細を交付している。 サービス提供内容（介護保険給付以外の費用がある場合には これを含む。）が記載されている請求明細書（写）がある。 あり 7 （その他） ２．利用者本位の介護サー (1) 認知症の利用者に対 ① 従業者に対する認知症及び認知症ケアに 従業者に対する認知症及び認知症ケアに関する研修の実施 ビスの質の確保のために する介護サービスの質 関する知識及び理解を深めるための研修を 記録がある。 講じている措置 の確保のための取組 行っている。 の状況 （その他） ② 認知症の利用者への対応及び認知症ケア 認知症の利用者への対応及び認知症ケアに関するマニュア の質を確保するための仕組みがある。 ル等がある。 あり あり 8 9 （その他） (2) 利用者のプライバシー の保護のための取組 の状況 従業者に対して、利用者のプライバシーの ａ 利用者のプライバシーの保護の取組に関するマニュアル等 保護の取組に関する周知を図っている。 がある。 ｂ 利用者のプライバシーの保護の取組に関する研修の実施 記録がある。 （その他） (3) 利用者の家族の心身 ① 利用者の介護者の心身の状況を把握して の状況の把握及び介 いる。 護方法等に関する助 言等の実施の状況 利用者の介護者の心身の状況の記録がある。 なし 12 （その他） ② 利用者の家族が行う介護の方法について、 利用者の家族に対して介護方法を説明した記録がある。 利用者の家族に対して説明している。 なし （その他） 2 13 01：訪問介護サービス 大項目 中項目 調査情報 ver5.00 小項目 確認事項 確認のための 確認のための材料 のための材料 入浴介助、清拭及び整容についての記載があるマニュアル等 (4) 入浴、排せつ、食事等 ① 入浴介助、清拭及び整容に関して、当該 サービスの質を確保するための仕組みがあ がある。 の介助の質の確保の る。 ための取組の状況 （その他） ② 利用者ごとの入浴介助、清拭又は整容の実 当該サービスに係る計画に、入浴介助、清拭又は整容の実施 施内容を記録している。 が位置付けられている利用者について、入浴介助、清拭又は 整容の実施記録がある。 記入 訪問介 護 介護予 防訪問 介護 夜間対 応型訪 問介護 調査 番号 あり ○ ○ ─ 14 ○ ○ ─ ○ ○ ─ ○ ○ ─ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ─ ○ ○ ─ ○ ○ ─ ○ ○ ─ ○ ○ ○ ○ ○ ○ あり 15 （その他） ③ 排せつ介助に関して、当該サービスの質を 排せつ介助についての記載があるマニュアル等がある。 確保するための仕組みがある。 あり 16 （その他） ④ 利用者ごとの排せつ介助の実施内容を記 録している。 当該サービスに係る計画に、排せつ介助の実施が位置付けら れている利用者について、排せつ介助の実施記録がある。 あり 17 （その他） ⑤ 食事介助に関して、当該サービスの質を確 食事介助についての記載があるマニュアル等がある。 保するための仕組みがある。 あり 18 （その他） ⑥ 利用者ごとの食事介助の実施内容を記録し 当該サービスに係る計画に、食事介助の実施が位置付けられ ている。 ている利用者について、食事介助の実施記録がある。 あり 19 （その他） ⑦ 口腔ケアに対応する仕組みがある。 口腔ケアについての記載があるマニュアル等がある。 あり （その他） 3 20 01：訪問介護サービス 大項目 中項目 調査情報 ver5.00 小項目 確認事項 確認のための 確認のための材料 のための材料 (5) 移動の介助及び外出 ① 移乗・移動介助及び通院・外出介助に関し 移乗・移動介助及び通院・外出介助についての記載があるマ に関する支援の質の て、当該サービスの質を確保するための仕 ニュアル等がある。 確保のための取組の 組みがある。 状況 （その他） ② 利用者ごとの移乗・移動介助又は通院・外 出介助の実施内容を記録している。 当該サービスに係る計画に、移乗・移動介助又は通院・外出 介助の実施が位置付けられている利用者について、移乗・移 動介助又は通院・外出介助の実施記録がある。 記入 訪問介 護 介護予 防訪問 介護 夜間対 応型訪 問介護 調査 番号 あり ○ ○ ○ 21 ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ─ ○ ○ ─ ○ ○ ─ ○ ○ ─ ○ ○ ─ ○ ○ ─ あり 22 （その他） (6) 家事等の生活の援助 ① 生活援助に関して、当該サービスの質を確 生活援助についての記載があるマニュアル等がある。 保するための仕組みがある。 の質の確保のための 取組の状況 （その他） あり 23 ② 利用者ごとの生活援助の実施内容を記録し 当該サービスに係る計画に、生活援助の実施が位置付けられ ている。 ている利用者について、生活援助の実施記録がある。 なし 24 （その他） ③ 利用者の状態に留意した調理を行う仕組み 調理に関して留意すべき事項がある利用者の状態に合わせ がある。 た調理の実施について記載しているマニュアル等がある。 あり （その他） 4 25 01：訪問介護サービス 大項目 中項目 調査情報 ver5.00 小項目 確認事項 (7) 訪問介護員等（法第８ ① 訪問介護員の接遇の質を確保するための 仕組みがある。 条第２項に規定する介 護福祉士その他政令 で定める者をいう。）に よる当該サービスの提 供内容の質の確保の ための取組の状況 確認のための 確認のための材料 のための材料 ａ 訪問介護員の接遇についての記載があるマニュアル等が ある。 記入 訪問介 護 介護予 防訪問 介護 夜間対 応型訪 問介護 調査 番号 あり ○ ○ ○ 26 あり ○ ○ ○ 27 ○ ○ ○ ○ ○ ─ ○ ○ ─ ○ ○ ─ 29 ○ ○ ─ 30 ○ ○ ─ ○ ─ ○ ○ ─ ○ ○ ─ ○ ○ ─ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ｂ 訪問介護員の接遇に関する研修の実施記録がある。 （その他） ② 利用者の金銭管理に関して、訪問介護員の 利用者の金銭管理についての記載があるマニュアル等があ 質を確保するための仕組みがある。 る。 [ 1 ] 該当なし ③ 利用者ごとの金銭管理の記録を行ってい る。 28 （その他） ａ 金銭管理を行っている利用者ごとの金銭管理の記録があ る。 ｂ 金銭管理の記録の同意を得るための文書の同意欄に、利 用者又はその家族の署名若しくは記名捺印がある。 [ 1 ] 該当なし （その他） ④ 利用者の鍵の管理に関して、訪問介護員の 利用者の鍵の管理についての記載があるマニュアル等があ 質を確保する仕組みがある。 る。 [ 1 ] 該当なし 31 （その他） ⑤ 利用者ごとの鍵の管理に関する預かり証の 利用者ごとに、管理する鍵の本数、保管場所及び管理責任者 控えがある。 の氏名の記載がある預り証の控えがある。 [ 1 ] 該当なし ⑥ 予定していた訪問介護員が訪問できなく なった場合の対応手順を定めている。 32 （その他） 予定していた訪問介護員が訪問できなくなった場合の対応手 順についての記載がある文書がある。 あり （その他） 5 33 01：訪問介護サービス 大項目 中項目 ３．相談、苦情等の対応の ために講じている措置 調査情報 ver5.00 小項目 相談、苦情等の対応 のための取組の状況 確認事項 確認のための 確認のための材料 のための材料 記入 訪問介 護 介護予 防訪問 介護 夜間対 応型訪 問介護 調査 番号 あり ○ ○ ○ 34 あり ○ ○ ○ 35 ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ① 利用者又はその家族からの相談、苦情等に ａ 重要事項を記した文書等利用者に交付する文書に、相談、 対応する仕組みがある。 苦情等対応窓口及び担当者が明記されている。 ｂ 相談、苦情等対応に関するマニュアル等がある。 （その他） ② 相談、苦情等対応の経過を記録している。 相談、苦情等対応に関する記録がある。 なし 36 （その他） ③ 相談、苦情等対応の結果について、利用者 利用者又はその家族に対する説明の記録がある。 又はその家族に説明している。 なし 37 （その他） ４．介護サービスの内容の (1) 介護サービスの提供 評価、改善等のために講じ 状況の把握のための ている措置 取組の状況 当該サービスに係る計画の評価を行ってい 当該サービスに係る計画の評価を記入している記録がある。 る。 あり 38 （その他） (2) 介護サービスに係る計 ① 当該サービスに係る計画の見直しについて ３か月に１回以上の当該サービスに係る計画の見直しを議題と 画等の見直しの実施 ３か月に１回以上、検討している。 する会議の記録がある。 の状況 （その他） ② 当該サービスに係る計画の見直しの結果、 居宅サービス計画(介護予防サービス計画) の変更が必要と判断した場合、介護支援専 門員(介護予防支援事業所等)に提案してい る。 居宅サービス計画(介護予防サービス計画)の変更について、 介護支援専門員(介護予防支援事業所等)に提案した記録が ある。 あり なし （その他） 6 39 40 01：訪問介護サービス 大項目 中項目 調査情報 ver5.00 小項目 ５．介護サービスの質の確 (1) 介護支援専門員等と の連携の状況 保、透明性の確保等のた めに実施している外部の 者等との連携 (2) 主治の医師等との連 携の状況 確認事項 サービス担当者会議に出席している。 確認のための 確認のための材料 のための材料 記入 訪問介 護 介護予 防訪問 介護 夜間対 応型訪 問介護 調査 番号 あり ○ ○ ○ 41 ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ─ ─ ○ ─ ─ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ サービス担当者会議に出席した記録がある。 （その他） 利用者の主治医等との連携を図っている。 利用者ごとの記録に、主治医又はかかりつけ医の氏名等が記 載されているとともに、マニュアル、運営規程等に、主治医等 に連絡する場合の基準等を記載している。 なし 42 （その他） (3) 地域包括支援セン ターとの連携の状況 地域包括支援センターと連携し、困難な事 困難な事例や苦情につながる事例の場合等を、地域包括支 例や苦情につながる事例の場合等の利用 援センターにつなげた記録がある。 者への支援を行っている。 なし 43 （その他） （4) 訪問看護ステーション 等との連携の状況 訪問看護ステーション等との連携を図って いる。 利用者ごとの記録に、訪問看護ステーション名が記載されてい るとともに、利用者の心身の状況及び連絡方法等を記載して いる。 44 （その他） Ⅱ．介護サー １．適切な事業運営の確保 (1) 従業者等に対する従 ビスを提供す のために講じている措置 業者等が守るべき倫 理、法令等の周知等 る事業所又は の実施の状況 施設の運営状 況に関する事 項 ① 従業者が守るべき倫理を明文化している。 倫理規程がある。 あり 45 （その他） ② 従業者を対象とした、倫理及び法令遵守に 従業者を対象とした、倫理及び法令遵守に関する研修の実施 関する研修を実施している。 記録がある。 なし 46 （その他） (2) 計画的な事業運営の ための取組の状況 事業計画を毎年度作成している。 毎年度の経営、運営方針等が記載されている事業計画又は 年次計画がある。 なし （その他） 7 47 01：訪問介護サービス 大項目 中項目 調査情報 ver5.00 小項目 (3) 事業運営の透明性の 確保のための取組の 状況 確認事項 確認のための 確認のための材料 のための材料 記入 訪問介 護 介護予 防訪問 介護 夜間対 応型訪 問介護 調査 番号 なし ○ ○ ○ 48 ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ 事業計画及び財務内容に関する資料を閲 事業計画及び財務内容を閲覧に供することを明記した文書が 覧可能な状態にしている。 ある。又は、閲覧できることが確認できる。 （その他） (4) 介護サービスの提供 に当たって改善すべ き課題に対する取組 の状況 ２．事業運営を行う事業所 の運営管理、業務分担、 情報の共有等のために講 じている措置 (1) 事業所における役割 分担等の明確化のた めの取組の状況 事業所の改善課題について、現場の従業 現場の従業者と幹部従業者が参加する業務改善会議等の記 者と幹部従業者とが合同で検討する仕組み 録がある。 がある。 （その他） 管理者、サービス提供責任者（夜間対応型 管理者、サービス提供責任者（夜間対応型訪問介護は面接相 訪問介護は面接相談員、オペレーターを含 談員、オペレーターを含む）及び訪問介護員の役割及び権限 む）及び訪問介護員について、役割及び権 について明記された職務権限規程等がある。 限を明確にしている。 あり あり 49 50 （その他） (2) 介護サービスの提供 のために必要な情報 について従業者間で 共有するための取組 の状況 サービス提供責任者（夜間対応型訪問介護 サービス提供記録等に、サービス提供責任者（夜間対応型訪 は管理者を含む）及び担当訪問介護員は、 問介護は管理者を含む）及び担当訪問介護員の確認印、署 サービス提供の記録について確認してい 名等がある。 る。 あり 51 （その他） (3) 従業者からの相談に ① 新任の従業者に対して、同行訪問による実 新任の従業者の教育計画、育成記録等に、実地指導の実施 対する対応及び従業 地指導を行っている。 記録がある。 者に対する指導の実 施の状況 （その他） あり 52 ② 従業者からの相談に応じる担当者がいる。 教育計画、指導要綱等従業者からの相談に応じる相談担当 者についての記載がある規程等がある。 なし （その他） 8 53 01：訪問介護サービス 大項目 中項目 ３．安全管理及び衛生管 理のために講じている措置 調査情報 ver5.00 小項目 記入 訪問介 護 介護予 防訪問 介護 夜間対 応型訪 問介護 調査 番号 ａ 事故の発生予防又はその再発の防止に関するマニュアル 等がある。 あり ○ ○ ○ 54 ｂ 事故事例、ヒヤリ・ハット事例等事故防止につながる事例の 検討記録がある。 なし ○ ○ ○ 55 ｃ 事故の発生予防又はその再発の防止に関する研修の実施 記録がある。 あり ○ ○ ○ 56 ○ ○ ○ あり ○ ○ ○ 57 あり ○ ○ ○ 58 ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ なし ○ ○ ○ 61 ｂ 感染症及び食中毒の発生の予防及びまん延の防止に関 するマニュアル等がある。 あり ○ ○ ○ 62 ｃ 感染症及び食中毒の発生の予防及びまん延の防止に関す る研修実施記録がある。 あり ○ ○ ○ 63 ○ ○ ○ 確認事項 安全管理及び衛生管 ① 事故の発生予防又はその再発を防止する 理のための取組の状 ための仕組みがある。 況 確認のための 確認のための材料 のための材料 （その他） ② 事故の発生等緊急時に対応するための仕 組みがある。 ａ 事故の発生等緊急時の対応に関するマニュアル等及び緊 急時の連絡体制を記載した文書がある。 ｂ 事故の発生等緊急時の対応に関する研修の実施記録があ る。 （その他） ③ 非常災害時に対応するための仕組みがあ る。 非常災害時の対応手順、役割分担等について定められたマ ニュアル等がある。 あり 59 （その他） ④ 利用者ごとの主治医及び家族、その他の緊 利用者ごとの主治医及び家族、その他の緊急連絡先の一覧 急連絡先が把握されている。 表等がある。 あり 60 （その他） ⑤ 感染症及び食中毒の発生の予防及びまん ａ 感染症及び食中毒の発生事例、ヒヤリ・ハット事例等の検討 延を防止するための仕組みがある。 記録がある。 （その他） 9 01：訪問介護サービス 大項目 中項目 調査情報 ver5.00 小項目 確認事項 確認のための 確認のための材料 のための材料 ⑥ 体調の悪い訪問介護員の交代基準を定め 体調の悪い訪問介護員の交代基準の記載があるマニュアル、 ている。 就業規則等がある。 記入 訪問介 護 介護予 防訪問 介護 夜間対 応型訪 問介護 調査 番号 あり ○ ○ ○ 64 ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ なし ○ ○ ○ 66 なし ○ ○ ○ 67 ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ （その他） ４．情報の管理、個人情報 (1) 個人情報の保護の確 ① 事業所の業務に照らして通常必要とされる 利用者及びその家族の個人情報の利用目的を明記した文書 利用者及びその家族の個人情報の利用目 について、事業所内に掲示するとともに、利用者又はその家 保護等のために講じている 保のための取組の状 的を公表している。 族に対して配布するための文書がある。 措置 況 なし 65 （その他） ② 個人情報の保護に関する方針を公表してい ａ 個人情報の保護に関する方針を事業所内に掲示してい る。 る。 ｂ 個人情報の保護に関する方針について、ホームページ、パ ンフレット等への掲載がある。 （その他） (2) 介護サービスの提供 記録の開示の実施の 状況 利用者の求めに応じて、サービス提供記録 利用者の求めに応じて、サービス提供記録を開示することを を開示する仕組みがある。 明記した文書がある。 あり （その他） 10 68 01：訪問介護サービス 大項目 中項目 調査情報 ver5.00 小項目 確認事項 確認のための 確認のための材料 のための材料 ５．介護サービスの質の確 (1) 従業者等の計画的な ① 当該サービスに従事する全ての新任の従業 ａ 常勤及び非常勤の全ての新任の従業者を対象とする当該 者を対象とする研修を計画的に行ってい サービスに関する研修計画がある。 教育、研修等の実施 保のために総合的に講じ る。 の状況 ている措置 記入 訪問介 護 介護予 防訪問 介護 夜間対 応型訪 問介護 調査 番号 なし ○ ○ ○ 69 あり ○ ○ ○ 70 ○ ○ ○ なし ○ ○ ○ 71 あり ○ ○ ○ 72 ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ｂ 常勤及び非常勤の全ての新任の従業者を対象とする当該 サービスに関する研修の実施記録がある。 （その他） ② 当該サービスに従事する全ての現任の従業 ａ 常勤及び非常勤の全ての現任の従業者を対象とする当該 者を対象とする研修を計画的に行ってい サービスに関する研修計画がある。 る。 ｂ 常勤及び非常勤の全ての現任の従業者を対象とする当該 サービスに関する研修の実施記録がある。 （その他） (2) 利用者等の意向等を ① 利用者の意向、意向調査結果、満足度調査 経営改善のための会議において、利用者の意向、満足度等 結果等を、経営改善プロセスに反映する仕 について検討された記録がある。 踏まえた介護サービス 組みがある。 の提供内容の改善の 実施の状況 （その他） ② 自ら提供する当該サービスの質について、 自ら提供する当該サービスの質についての自己評価の実施 定期的に自己評価を行っている。 記録がある。 なし なし 73 74 （その他） ③ 事業所全体のサービスの質の確保につい て検討する仕組みがある。 事業所全体のサービス内容を検討する会議の設置規程等又 は会議録がある。 あり （その他） 11 75 01：訪問介護サービス 大項目 中項目 調査情報 ver5.00 小項目 確認事項 確認のための 確認のための材料 のための材料 (3) 介護サービスの提供 ① マニュアル等は、いつでも閲覧できる場所に マニュアル等について、従業者が自由に閲覧できる場所に設 のためのマニュアル等 備え付けている。 置してある。 の活用及び見直しの 実施の状況 （その他） ② マニュアル等の見直しについて検討してい マニュアル等の見直しについて検討された記録がある。 る。 記入 訪問介 護 介護予 防訪問 介護 夜間対 応型訪 問介護 調査 番号 あり ○ ○ ○ 76 ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ なし （その他） 12 77