30000 人の写真展用 必要事項記載シート

30000 人の写真展用　必要事項記載シート
◎下記枠内全ての項目をご記入ください
【台紙表面】
タイトル：
作品に込めたメッセージ：
お住まいの都道府県：
ふりがな
氏 名（ニックネーム可）：
撮影された年代：
【台紙裏面】
ふりがな
氏 名（本名）：
年齢：
性別：
住所：〒
メールアドレス：
電話番号：
所属写真団体・サークル名：
ご希望の展示会場に一つだけ○を付けてください
【メイン会場】
札幌　・　仙台　・　東京　・　名古屋　・　大阪　・　広島　・　福岡
【サテライト会場】
旭川　・　函館　・　秋田　・　盛岡　・　新潟　・　石川　・　長野　・　水戸　・　横浜　・　甲府　・　静岡
三重　・　奈良　・　和歌山　・　松江　・　岡山　・　愛媛　・　宇部　・　長崎　・　宮崎　・　熊本　・　沖縄
作品の返却を希望しますか：　はい　・　いいえ　◎
別途、返却手数料 952 円（税別）がかかります）