浄化槽設置整備事業補助金 申請の手引き

平成 28 年度
浄化槽設置費補助金
～
申請の手引き
～
【7 月改定版】
加須市では、河川水質の向上や衛生環境の確保のため、単独浄化槽及び汲み取り便槽から
合併処理浄化槽へ切り替えを行う方に補助金を交付します。
この補助金の交付を希望される方は、「加須市浄化槽設置整備事業補助金交付要綱」と、
この「申請の手引き」に基づいて、申請の手続きをしてください。
【問合せ】
加須市役所 環境政策課
〒347-8501 加須市三俣二丁目 1-1
電 話 0480-62-1111（内線 232）
ＦＡＸ 0480-62-1934
１．補助の対象となる区域
この補助金の対象となる区域は、加須市生活排水処理施設整備計画における「浄化槽整備
区域」です。「浄化槽整備区域」とは、現在下水道事業や農業集落排水事業、集中処理浄化
槽で排水処理を行っている地域、又は今後同様の処理で排水処理を行う予定のある地域を除
いた地域となります。申請前に必ず対象区域であるか確認を行ってください。
２．補助の対象となる浄化槽
主として居住を目的とした住宅の「既存単独処理浄化槽」又は「汲み取り便槽」を廃止し、
10 人槽以下の「合併処理浄化槽」に入れ替える場合で、次の要件をすべて満たす方・建物
（浄化槽）が、補助金の交付を受けることができます。ただし、「対象外」に該当する場合
を除きます。
浄化槽等の要件
○使用している単独処理浄化槽又は汲み取り便槽を廃止して、合併処理浄化槽を設置するこ
と
○合併処理浄化槽は、浄化槽法第 2 条第 1 号に規定する浄化槽で、
（一社）浄化槽システム
協会（H28.2）「環境配慮型浄化槽適合機種・仕様一覧表」に掲載のものであること
○主として居住を目的とした住宅（借りている場合は、所有者の承認を得ること）へ設置す
る浄化槽であること
○併用住宅の場合は、居住部分の面積が総床面積の 2 分の 1 以上であること
≪対象外≫
次の場合は、補助対象となりませんのでご注意ください。
○申請者が市税（国民健康保険税含む）を滞納している場合
○建築確認申請が必要な新築、増築及び改築によって浄化槽を設置する場合
○浄化槽設置工事着工済み又は設置済みの場合
○浄化槽を設置する建築物の敷地及び建築物等に法令の違反がある場合
○要綱等の規定を守れない場合
1
３．補助金額
補助金は、
（1）設置に対する補助（2）処分に対する補助（3）配管に対する補助をそれ
ぞれ合計した額が補助金額になります。
（1）設置に対する補助
人槽区分
市内業者施工の場合
市外業者施工の場合
5 人槽
３６２，０００円
３５２，０００円
7 人槽
４４４，０００円
４３４，０００円
10 人槽
５７８，０００円
５６８，０００円
（注）浄化槽の人槽は、建築用途別処理対象人員算定基準（JIS A 3302）に従ってくだ
さい。住宅では総床面積が 130 ㎡以下の場合 5 人槽、130 ㎡を超える場合は 7
人槽、二世帯住宅（浴室及び台所が 2 箇所以上）の場合は 10 人槽の設置が必要
となります。
（注）市内業者とは、浄化槽で規定する「浄化槽工事業」の登録における営業所の所在地
が加須市内である業者をいいます。
（2）処分に対する補助
人槽
補助上限額
5 人槽・7 人槽・10 人槽
５０，０００円
（注）処分にかかった費用と 50,000 円を比較して少ないほうを交付額とします。
（注）処分費の補助交付を受けるには「清掃」、
「消毒及び汚泥処理」、
「撤去」、
「運搬から
最終処理までの廃棄物としての処理」の全てが行われる必要があります。
（3）配管に対する補助
人槽
補助上限額
5 人槽・7 人槽・10 人槽
１８０，０００円
（注）配管にかかった費用と 180,000 円を比較して少ないほうを交付額とします。
４．申請の受付期間
次のとおり、補助金の交付申請を受け付けます。補助金の交付を希望する方は、受付期間
内に申請してください。※募集基数は、下記のとおり年間 100 基に変更となります。
受付期間
募集基数
1 期
平成２８年
５月２日（月）～
６月３０日（木）
５０基
2 期
〃
７月１日（金）～
９月３０日（金）
３０基
3 期
〃
１０月３日（月）～１２月２８日（水）
２０基
（注）受付期間内であっても、申請基数が募集基数に達した時点で受付を終了します。
（注）各募集期間で、募集基数を超えた日の申請分については、抽選となります。
（注）受付時間は、土曜日・日曜日・祝祭日を除く 8：30 から 17：15 までとなりま
す。
2
５．申請の方法
申請者は、浄化槽を設置する場合は、工事着工前に浄化槽設置届出書を提出し、収受印の
押された浄化槽設置届出書を受け取ってから、必要書類を添付のうえ補助金交付申請書（様
式第 1 号）を提出してください。申請時に必要書類が全て揃っていないと受付できません
のでご注意ください。
【申請書添付書類】
○浄化槽設置届出書（収受印のあるもの）及び浄化槽に関する調書の写し
○設置場所の案内図
○配管図及び平面図（間取り等記載のあるもの）
○浄化槽に係る型式適合認定書
○所有者の承諾書（借家の場合のみ）
○登録証の写し
○登録浄化槽管理票（Ｃ票）
○浄化槽設置工事を監督する者の小規模合併処理浄化槽施工技術特別講習会を終了した
証書又は浄化槽設備士免状（昭和 63 年以降のもの）の写し
○合併処理浄化槽機能保証登録証
○浄化槽法定検査（7 条検査）に係る払い込み票の写し
○既存単独処理浄化槽又は汲み取り便槽の写真
○浄化槽法定検査（11 条検査）に関する誓約書（様式第 2 号）
○本市の市税完納証明書
○委任状（申請者本人以外が申請書を提出する場合）
○その他市長が必要と認めるもの（見積書等）
【提出先】
① 本庁環境政策課
② 騎西総合支所環境経済課
③ 北川辺総合支所環境経済課
④
大利根総合支所環境経済課
（加須市三俣二丁目 1-1）
（加須市騎西 36-1）
（加須市麦倉 1481-1）
（加須市北下新井 1679-1）
６．交付の決定
申請書類の審査及び現地調査等を経て補助金を交付することに決定した場合は、補助金交
付決定通知書（様式第 3 号）により通知します。
なお、審査の結果、申請内容が補助要件を満たさないなど不適正と判断した場合は、不交
付決定通知書（様式第 4 号）により通知します。
※現地調査においては、状況の確認と合わせ聞き取りを行うことがありますので、申請者
又は同世帯の方の立会いをお願いします。
3
７．浄化槽工事の実施
交付決定通知を受け取ってから浄化槽の工事に着工してください。
また、国庫補助基準にそった工事が必要となりますので、次の写真を実績報告書に添付し
てください。
１．浄化槽設備士が設置予定場所で標識看板を表示している写真
※設置予定場所の周辺状況（地面・家屋等）が分かるように撮影すること
２．基礎工事の状況を示す写真
（ａ）基礎砕石作業の突き固め作業を行い、砕石の厚さが分かるスケールとともに写した
写真
（ｂ）捨てコンクリートの打設後、基礎コンクリートの配筋状況の写真
（ｃ）基礎コンクリートの養生後、コンクリート厚が分かるような写真
３．据え付け前の本体写真（本体の名称を写したもの）
４．水張りを行いつつ、本体の水平を確認しながら埋め戻しを行っている写真（水準器・
水張りを行うためのホース・突き固めの用具等が写ったもの）
５．支柱工が必要な時は、支柱工を行っている写真
６．スラブの設置作業の写真
（ａ）配筋の状況の写真
（ｂ）コンクリート打設の写真
７．嵩上げの状況を示す写真。なお、工事中の嵩上げ材の写真ではなく、完成時（スラブ
まで終了している状況）で、スケールを当て、嵩上げ高が分かる写真
８．ブロアの設置状況の写真
９．完成時の状況写真
１０．汲み取り便槽又は既存単独処理浄化槽の撤去作業の写真（撤去費を申請する場合）
（ａ）清掃の状況が分かる写真
（ｂ）消毒及び汚泥処理の状況が分かる写真
（ｃ）撤去した単独処理浄化槽又は汲み取り便槽の状況、撤去場所の埋め戻し前の状況が
確認でき、完全に除去したことが確認できる写真
１１．配管工事の実施（経路全体）が確認できる写真（配管費を申請する場合）
８．申請内容の変更等の場合
補助金の交付決定後、申請内容を変更する場合や工事を中止、あるいは、補助事業を廃止
する場合には、市長への届け出が必要となります。変更申請の必要が生じた時点で速やかに
変更承認申請書（様式第 5 号）を提出し、承認を受けた後で工事を再開してください。
4
９．実績報告書の提出
浄化槽の設置が完了した時は、工事完了後 30 日以内、もしくは平成 29 年 1 月末日の
いずれか早い日までに、実績報告書（様式第 6 号）に必要な書類を添付し、本庁環境政策
課へ提出してください。
【添付書類】
○浄化槽保守点検業者との業務委託契約書の写し
○浄化槽工事に係る請求書の写し
（処分費を申請した場合は、処分に要した費用の明細が分かるもの）
（配管費を申請した場合は、配管に要した費用の明細が分かるもの）
○浄化槽工事に係る領収書の写し
（処分費を申請した場合は、処分に要した費用の明細が分かるもの）
（配管費を申請した場合は、配管に要した費用の明細が分かるもの）
○施工中の写真（参照：7・浄化槽工事の実施）
○合併処理浄化槽検査確認書
※処分費を申請した場合は、以下の書類も添付してください。
○撤去写真（清掃・消毒・撤去が確認できるもの）
○撤去に係るマニフェスト（Ｅ票）の写し
※配管費を申請した場合は、配管工事の実施が確認できる写真（配管経路全体が分かるも
の）を添付してください。
※添付の写真は、写真帖を使用した形式でなく、用紙に印刷したものでも差し支えありま
せん。
（注）撤去とは、既存単独処理浄化槽及び汲み取り便槽を掘り起こし、完全に撤去すること
をいいます（住宅に一体して設置された汲み取り便槽については、住宅の外壁より外側の
部分を完全に撤去すること）。撤去の写真については、撤去した浄化槽又は便槽の状況、
撤去場所の埋め戻し前の状況が確認でき、完全に撤去したことが確認できるものを添付し
てください。
１０．補助金額の確定
提出された書類の審査及び現地調査等を経て交付すべき補助金額を確定し、補助金交付確
定通知書（様式第 7 号）により通知します。
※現地調査においては、状況の確認と合わせ聞き取りを行いますので、申請者又は同世帯
の方の立会いをお願いします。
5
１１．補助金の支払い
補助金交付確定通知書を受領したら、確定した補助金額等を補助交付請求書（様式第 8
号）に記入し、交付申請書を提出した窓口に提出してください。補助金は、申請者が請求時
に指定した金融機関の口座に振り込みとなります。
※要押印（認印可）
１２．浄化槽設置後の管理について
浄化槽は、微生物の働きを利用して汚水の処理を行っているため、適切な管理が求められ
ます。法令に則って適切に管理をしてください。適切な管理が行われておらず、市の改善命
令等に関わらず改善が行われない場合には、補助金の返還となる場合があります。
※浄化槽法により、①清掃（汚泥の引き抜きや機器類の洗浄）②保守点検（浄化槽の点検・
調整・修理）③法定検査（指定検査機関による水質検査）の 3 つを実施していただくこ
とが義務付けられています。
１３．申請の代行について
浄化槽工事業者が申請を代行する場合は、申請者へ補助金制度の趣旨や内容について、十
分に説明をしてください。
また、現地（工事予定箇所等）について、十分な事前確認をせず安易に申請することのな
いよう、申請の前に申請者及び申請を代行する浄化槽工事業者双方により、十分な現地確認
を行ってください。
なお、提出書類の偽造や手続きの偽りなどの不正行為が認められた業者については、代理
による申請をお断りすることがありますので、あらかじめご了承ください。
6
(一社)浄化槽システム協会作成：平成 28 年 2 月末
(当協会員の全浄協登録浄化槽より適合機種を掲載)
環境配慮型浄化槽 適合機種・仕様一覧表（通常型：BOD15 又は 20mg/L 以下）その１
『①消費電力基準 5 人槽 47W 以下、7 人槽 67W 以下、10 人槽 92W 以下』
メーカー名
アムズ㈱
㈱クボタ
機種名
処理水質値
(mg/L)
BOD T-N T-P
CXP
20
－
－
CXN2
20
20
－
AXZ
20
20
－
HS-Ⅱ
20
－
－
KJ
20
20
－
KZ
20
20
－
SGCXⅡ
15
20
－
SGCN
20
20
－
FCKⅢ
20
－
－
FCE
20
20
－
XE
20
20
－
DSJ
15
20
－
CNZ
20
20
－
CMN
20
20
－
MCF
20
20
－
NPE-R
20
－
－
積水ホームテクノ㈱
大栄産業㈱
㈱ダイキアクシス
㈱西原ネオ
ニッコー㈱
人槽
(人)
消費電力
(Ｗ)
総容量
(ｍ３)
5
7
10
5
7
10
5
7
10
5
7
5
7
5
7
10
5
7
7
10
5
7
5
7
10
5
7
10
5
7
5
7
10
5
7
5
7
10
5
7
39
58
74
39
58
78
35
51
92
35
51
35
48
35
48
92
46
66
51
71
39
57
28
35
51
28
35
51
35
51
35
51
92
39
57
39
39
58
32
51
3.014
4.352
6.329
1.804
2.492
3.656
1.406
1.955
3.219
3.014
4.352
2.315
3.219
1.406
1.955
3.219
1.462
2.066
2.870
4.293
2.951
4.253
1.724
2.378
3.233
1.724
2.378
3.233
3.067
4.146
1.406
1.955
3.219
2.315
3.219
2.239
2.947
4.324
3.059
4.426
注１）①の消費電力基準に加えて以下のうち１つ以上満たすことが必要な基準項目
ア ①の消費電力よりさらに 10％以上低減：5 人槽 42W 以下、7 人槽 60W 以下、10 人槽 82W 以下
イ 総容量：5 人槽 2.2ｍ３以下、7 人槽 3.1ｍ３以下、10 人槽 4.5ｍ３以下
ウ ディスポーザ対応浄化槽
エ 再生プラスチック重量割合
①に加えて
適合する基
準項目注１)
ア
ア
ア
ア、イ
ア、イ
ア、イ
ア、イ
ア、イ
イ
ア
ア
ア
ア
ア、イ
ア、イ
イ
イ
イ
ア、イ
ア、イ
ア
ア
ア、イ、エ
ア、イ、エ
ア、イ、エ
ア、イ、エ
ア、イ、エ
ア、イ、エ
ア、ウ
ア、ウ
ア、イ
ア、イ
イ
ア
ア
ア
ア、イ
ア、イ
ア
ア
(一社)浄化槽システム協会作成：平成 28 年 2 月末
(当協会員の全浄協登録浄化槽より適合機種を掲載)
環境配慮型浄化槽 適合機種・仕様一覧表（通常型：BOD15 又は 20mg/L 以下）その２
『①消費電力基準 5 人槽 47W 以下、7 人槽 67W 以下、10 人槽 92W 以下』
メーカー名
機種名
処理水質値
(mg/L)
BOD T-N T-P
KTG
15
20
－
KGRN
20
20
－
CE
20
20
－
CA
20
20
－
VRCⅢ
20
－
－
VRCN
20
20
－
㈱ハウステック
フジクリーン工業㈱
前澤化成工業㈱
人槽
(人)
消費電力
(Ｗ)
総容量
(ｍ３)
5
7
5
7
10
5
7
10
5
7
10
5
7
5
7
10
46
66
39
39
58
33
49
49
39
50
75
46
66
39
39
58
1.462
2.066
2.112
2.870
4.293
2.063
2.834
4.047
1.513
2.117
3.290
1.462
2.066
2.112
2.870
4.293
①に加えて
適合する基
準項目注１）
イ
イ
ア、イ
ア、イ
ア、イ
ア、イ
ア、イ
ア、イ
ア、イ
ア、イ
ア、イ
イ
イ
ア、イ
ア、イ
ア、イ
注１）①の消費電力基準に加えて以下のうち１つ以上満たすことが必要な基準項目
ア ①の消費電力よりさらに 10％以上低減：5 人槽 42W 以下、7 人槽 60W 以下、10 人槽 82W 以下
イ 総容量：5 人槽 2.2ｍ３以下、7 人槽 3.1ｍ３以下、10 人槽 4.5ｍ３以下
ウ ディスポーザ対応浄化槽
エ 再生プラスチック重量割合
環境配慮型浄化槽 適合機種・仕様一覧表（BOD10 mg/L 以下）
その１
『①消費電力基準 5 人槽 58W 以下、7 人槽 83W 以下、10 人槽 113W 以下』
メーカー名
機種名
処理水質値
(mg/L)
BOD T-N T-P
アムズ㈱
CXF
10
10
－
㈱クボタ
KXF
10
10
－
大栄産業㈱
FDR
10
10
－
XC
10
10
－
DCN
10
10
－
ダイキアクシス
人槽
(人)
5
7
10
5
7
10
5
7
10
5
7
10
5
7
10
消費電力
(Ｗ)
51
70
99
51
70
99
35
51
100
35
51
100
52
74
101
総容量
(ｍ３)
2.871
4.136
5.982
2.871
4.136
5.982
2.346
3.189
4.842
2.346
3.189
4.842
3.080
4.637
6.493
注２）①の消費電力基準に加えて以下のうち１つ以上満たすことが必要な基準項目
ア ①の消費電力よりさらに 10％以上低減：5 人槽 52W 以下、7 人槽 74W 以下、10 人槽 101W 以下
イ 総容量：5 人槽 2.2ｍ３以下、7 人槽 3.1ｍ３以下、10 人槽 4.5ｍ３以下
ウ ディスポーザ対応浄化槽
エ 再生プラスチック重量割合
①に加えて
適合する基
準項目注２）
ア
ア
ア
ア
ア
ア
ア
ア
ア
ア
ア
ア
ア
ア
ア
(一社)浄化槽システム協会作成：平成 28 年 2 月末
(当協会員の全浄協登録浄化槽より適合機種を掲載)
環境配慮型浄化槽 適合機種・仕様一覧表（BOD10 mg/L 以下）
その２
『①消費電力基準 5 人槽 58W 以下、7 人槽 83W 以下、10 人槽 113W 以下』
メーカー名
機種名
処理水質値
(mg/L)
BOD T-N T-P
MCB2
10
10
－
MCB2α
10
10
－
浄化王
10
20
－
浄化王 NEXT
10
20
－
浄化王χ
10
10
－
KBR1
10
10
－
CEN
10
10
－
CENeco
10
10
－
㈱西原ネオ
ニッコー㈱
㈱ハウステック
フジクリーン工業㈱
人槽
(人)
5
7
10
5
7
10
5
7
10
5
7
10
5
7
10
5
7
10
5
7
10
5
7
10
消費電力
(Ｗ)
39
58
79
39
58
79
39
58
101
49
73
99
46
66
101
39
57
101
33
49
69
24
35
49
総容量
(ｍ３)
3.225
4.082
6.063
3.261
4.122
6.116
2.105
2.944
4.226
1.597
2.243
3.176
2.944
4.226
6.158
2.870
4.293
5.695
2.834
4.047
5.672
2.834
4.047
5.672
①に加えて
適合する基
準項目注２）
ア
ア
ア
ア
ア
ア
ア、イ
ア、イ
ア、イ
ア、イ
ア、イ
ア、イ
ア
ア
ア
ア
ア
ア
ア
ア
ア
ア
ア
ア
注２）①の消費電力基準に加えて以下のうち１つ以上満たすことが必要な基準項目
ア ①の消費電力よりさらに 10％以上低減：5 人槽 52W 以下、7 人槽 74W 以下、10 人槽 101W 以下
イ 総容量：5 人槽 2.2ｍ３以下、7 人槽 3.1ｍ３以下、10 人槽 4.5ｍ３以下
ウ ディスポーザ対応浄化槽
エ 再生プラスチック重量割合
環境配慮型浄化槽 適合機種・仕様一覧表（りん除去型）
『①消費電力基準 5 人槽 92W 以下、7 人槽 100W 以下、10 人槽 174W 以下』
メーカー名
フジクリーン工業㈱
機種名
CRX
処理水質値
(mg/L)
BOD T-N T-P
10
10
1
人槽
(人)
消費電力
(Ｗ)
総容量
(ｍ３)
5
7
10
73
73
73
3.130
3.955
5.525
注３）①の消費電力基準に加えて以下のうち１つ以上満たすことが必要な基準項目
ア ①の消費電力よりさらに 10％以上低減：5 人槽 82W 以下、7 人槽 90W 以下、10 人槽 156W 以下
イ 総容量：5 人槽 2.2ｍ３以下、7 人槽 3.1ｍ３以下、10 人槽 4.5ｍ３以下
ウ ディスポーザ対応浄化槽
エ 再生プラスチック重量割合
①に加えて
適合する基
準項目注３）
ア
ア
ア
様式第1号（第6条関係）
浄化槽設置整備事業補助金交付申請書
年
加 須 市 長
月
日
様
申請者
住
所
氏
名
連 絡 先
印
年度において、浄化槽を設置したいので加須市浄化槽設置整備事業補助
金交付要綱第6条第1項の規定により、下記のとおり補助金の交付を申請します。
記
１ 設置場所
加須市
２ 浄化槽の人槽
人槽
３ 転換
単独処理浄化槽からの転換・くみ取方式の便槽からの転換
４ 交付申請金額
（１）設置費補助金
金
円
（２）処分費補助金
金
円
（３）配管費補助金
金
円
５ 住宅所有者
（１）本人 （２）共有（
人） （３）その他
６ 住宅の種類
（１）一般住宅（延床面積
㎡）
（２）併用住宅（居住部分の面積
㎡）
（その他の面積
㎡）
７ 着工（予定）日
平成
年
月
日
８ 工事完了（予定）日 平成
年
月
日
９ 添付書類
（１）浄化槽設置届出書（審査期間を経過したもの）及び浄化槽に関する調書の
写し
（２）設置場所の案内図、配管図及び平面図（間取等記載のあるもの）
（３）浄化槽に係る型式適合認定書
（４）専用住宅を借りている者は、所有者の承諾書
（５）登録証の写し及び登録浄化槽管理票(Ｃ票)
（６）合併処理浄化槽設置工事の監督をした者の小規模合併処理浄化槽施工技術
特別講習会を修了した証書又は浄化槽設備士免状(昭和63年度以降のもの
に限る。)の写し
（７）合併処理浄化槽機能保証登録証
（８）浄化槽法定検査(法第7条検査)に係る払込票の写し
（９）既存単独処理浄化槽又は既存くみ取方式の便槽の写真
（１０）浄化槽法定検査(法第11条検査)に関する誓約書
（１１）本市の市税完納証明書
（１２）その他市長が必要と認めるもの
様式第2号（第6条関係）
浄化槽法定検査(法第11条検査)に関する誓約書
年
加 須 市 長
月
日
様
このたび設置した浄化槽について、浄化槽法第11条で定める毎年1回行う定
期検査を受検することを誓約します。
住所
氏名
㊞
様式第3号（第7条関係）
浄化槽設置整備事業補助金交付決定通知書
第
年
月
号
日
様
加須市長
印
年
月
日付けで申請のあった加須市浄化槽設置整備事業補助金について
は、下記により交付する。
記
１ 交付金額
（１） 設置費補助金
金
円
（２） 処分費補助金
金
円
（３） 配管費補助金
金
円
２ 交付条件
１）承認事項
補助対象者は、次の各号のいずれかに該当する場合は、あらかじめ市長の承認を
受けなければならない。
ア）補助事業の内容を変更しようとするとき。
イ）補助事業を中止又は廃止しようとするとき。
２）事故報告等
ア）補助対象者は補助事業が予定の期間内に完了しない場合又は補助事業の遂行が
困難となった場合においては、その理由、その他必要な事項を書面により市長に
報告しなければならない。
イ）ア）の報告に基づき市長が必要な指示を与えたときは、直ちにその指示に従わ
なければならない。
ウ）補助対象者は、やむを得ない場合を除き、浄化槽設置完了後1年以内に便所、
台所、風呂等と接続し、及び使用を開始しなければならない。
３）状況報告
補助対象者は、補助事業の遂行の状況に関し、市長の請求があったときは、書面
により、直ちに市長に報告しなければならない。
４）実績報告
補助対象者は補助事業の完了1月以内又は当該年度の1月末日までの、いずれか早
い日までに実績報告書を市長に提出しなければならない。
５）補助金の額の確定等
市長は、交付要綱第10条に基づき提出された実績報告書の審査及び現地調査の結
果、補助事業の成果が補助金の交付の決定内容及びこれに付した条件に適合すると認
めたときは、交付する補助金の額を確定し通知するものとする。
６）補助金の交付
補助金は、交付要綱第11条の規定による補助金の額の確定後、速やかにその全額
を交付する。
様式第4号（第7条関係）
浄化槽設置整備事業補助金不交付決定通知書
第
年
号
日
月
様
加須市長
印
年
月
日付けで申請のあった加須市浄化槽設置整備事業補助
金については、下記の理由により不交付とする。
記
(理 由)
様式第5号（第8条関係）
浄化槽設置整備事業変更承認申請書
年
加須市長
月
日
様
補助対象者
住所
氏名
印
電話番号
年
月
日付け第
号で補助金交付決定を受けた加須
市浄化槽設置整備事業について、申請内容を下記のとおり変更したいので、承
認願います。
記
1 補助金申請内容の変更
2 補助事業の中止
3 補助事業の廃止
(理由)
様式第6号（第10条関係）
浄化槽設置整備事業実績報告書
年
加須市長
月
日
様
補助対象者
住所
氏名
印
電話番号
年
月
日付け補助金交付決定の通知を受けた加須市浄化槽設
置整備事業が完了したので、下記のとおり報告します。
記
1 補助金交付決定額
(1)
設置費補助金
金
円
(2)
処分費補助金
金
円
(3)
配管費補助金
金
円
2 事業完了年月日
年
月
日
3 添付書類
(1)
浄化槽保守点検業者との業務委託契約書の写し
(2) 浄化槽設置工事の請求書及び領収書の写し(処分費又は配管費を申請
した者は、処分及び配管に要した費用に係る領収書及びその内訳書の写
し)
(3)
浄化槽の設置工事の写真(基礎工事、施工中、配管等)
(4)
合併処理浄化槽検査確認書
(5) 処分費を申請した者は、既存単独処理浄化槽又はくみ取方式の便槽
の清掃(消毒及び汚泥処理を含む。)の写真、撤去物及び撤去後の埋め戻
し前の写真並びに産業廃棄物管理票(マニフェスト)の写し
(6) 法第11条に基づく検査に係る払込票(郵便貯金銀行の営業所又は郵便
局の受付印が押されているもの)の写し
(7)
その他市長が必要と認める書類
様式第7号（第11条関係）
浄化槽設置整備事業補助金交付額確定通知書
第
年
号
月
日
様
加須市長
印
年
月
日付けで報告のあった加須市浄化槽設置整備事業補
助金については、下記のとおりその額を確定したので通知する。
記
補助金交付金額
(1)
設置費補助金
金
円
(2)
処分費補助金
金
円
(3)
配管費補助金
金
円
様式第8号（第12条関係）
浄化槽設置整備事業補助金交付請求書
年
加須市長
月
日
様
請求金額
金
円
年
月
日付け第
号で額の確定のあった加須市浄化槽
設置整備事業補助金を上記のとおり請求します。
補助対象者
住所
氏名
印
電話番号
支払方法
口座振込
金融機 関 名
口 座 番 号
ふ り が な
口 座 名 義
農
協
銀
行
信用金庫
支店
普 通
・
当 座
平成
加須市長
大
橋
良
一
年
月
日
様
住
所
氏
名
記
加須市浄化槽設置整備事業補助金に関し、私にかかる市税
（国民健康保険税含む）に滞納のないことを証明願います。
加税証第
号
上記のとおり、相違ないことを証明します。
平成
年
埼玉県加須市長
月
日
大
橋
良
一
委
任
状
年
加
須
市
長
月
日
様
住所
氏名
㊞
次の者を代理人と定め、加須市浄化槽設置整備事業補助金の申請事
務に関する一切の権限を委任します。
住
所
氏
名
代理人
担当者
電
話
注意事項
１
委任者の住所、氏名及び電話番号は必ず申請者本人が記入してく
ださい。
２
代理人の担当者は、当該補助金の申請事務に関するすべての責任
をもって対応してください。
合併処理浄化槽検査確認書
設置場所　加須市
設 置 者　氏　名
検査項目
チェックポイント
１．流入管きょ及び放流管きょ
の勾配
汚物や汚水の停滞がないか。
２．放流先の状況
放流口と放流水路の水位差が適切に保たれ、逆
流の恐れはないか。
生活排水が全て接続されているか。
３．誤接合等の有無
雨水や工場排水等が流入していないか。
４．升の位置及び種類
起点、屈曲点、合流点及び一定間隔ごとに適切
な升が設置されているか。
５．流入管きょ、放流管きょ及
び空気配管の変形、破損の恐れ
管の露出等による、変形、破損の恐れはない
か。
６．嵩上げの状況
バルブの操作などの維持管理を容易に行うこと
ができるか。
保守点検、清掃を行いにくい場所に設置されて
いないか。
７．浄化槽本体の上部及びその
周辺の状況
保守点検、清掃の支障となるものが置かれてい
ないか。
コンクリートスラブが打たれているか。
８．漏水の有無
漏水が生じていないか。
９．浄化槽本体の水平の状況
浄化槽本体が水平に保たれているか。
１０．接触材等の変形、破損、
固定の状況
嫌気ろ庄槽のろ材及び接触ばっ気槽の接触材に
変形や破損はないか。
しっかり固定されているか。
各装置に変形や破損はないか。
１１．ばっ気装置、逆洗装置及
び汚泥移送装置の変形、破損、
固定及び稼働の状況
しっかり固定されているか。
空気の出方や水流に片寄りはないか。
確認欄
検査項目
チェックポイント
消毒設備に変形や破損はないか。
１２．消毒装置の変形、破損、
固定の状況
しっかり固定されているか。
薬剤筒は傾いていないか。
ポンプますに変形や破損はないか。
ポンプますに漏水の恐れはないか。
ポンプが２台以上設置されているか。
１３．ポンプ設備（流入ポンプ
及び放流ポンプ）の設置、稼働
状況
設計どおりの能力のポンプが設置されている
か。
ポンプの固定が十分行われているか。
ポンプの取り外しは可能か。
ポンプの位置や配管がレベルスイッチの稼働を
妨げる恐れはないか。
防振対策がなされているか。
１４．ブロワーの設置、稼働状
況
固定が十分行われているか。
アースはなされているか。
漏電の恐れはないか。
上記のとおり確認したことを証します。
平成　年　月　日
浄化槽設備士　氏　名
㊞
住　所
連絡先
浄化槽設備士免状の交付番号
チェック欄記号
異常なし　＝　○
異常あり　＝　×
該当工事なし　＝　／　確認欄