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通勤手当申請書　申請日
雇用区分
社員　※社員　：　上限25,000円
所属
氏名
社員番号
（どぶろく）
電話番号
現住所
平成
通勤手段
西暦　年　月　日
㊞
〒
1.新規
日から
2.変更 （　勤務地変更　・通勤方法変更　・　住所変更　・　料金改定　）
年
月
3.停止
1.公共交通機関　2.自動車　3.バイク（原付含む）　4.自転車　5.徒歩
※1・2・3に該当する場合、下記欄も記入のこと
公共交通機関での通勤について金額の記入は、定期未購入者→Ａのみ、定期購入者→Ｂのみ記入。
定期購入の場合、コピーも添付してください。
交通機関名
乗車区間
Ａ　片道運賃
Ｂ　1ヶ月定期代
公
⇔
共
⇔
交
通
⇔
機
⇔
関
合　計
1日あたり交通
1ヵ月交通費
直線距離 片道　km
円/日
円/1ヵ月
費（PAのみ)
(社員のみ）
免許証
免許取得
免許証番号
の種類
年月日
自
車種
普通車・軽自動車・ディーゼル車・バイク
動
車
車両
排気量
CC
車名
・
ナンバー
バ
任意保険加入保険会社名
イ
ク ★添付書類★
自動車等通勤誓約書
運転免許証（表・裏両面）コピー
車検証コピー
自賠責保険証コピー
任意保険証コピー
通勤経路地図
支 社員計算方法 １ヶ月のガソリン代 ＝（自宅～所属店の直線距離km数）× 600（ﾊﾞｲｸ×300）
給
※欄外算出表参照
額
計 ※片道直線２km以上かつ、上記添付書類を提出している場合に支給します。
算 直線距離計測サイト⇒http://www.alles.or.jp/~halcyon/index_ex.html?&
方
法
※変更事由が発生した場合には、速やかに変更申請を行ってください。
※申請内容に虚偽が認められた場合、通勤手当支給を停止および遡って徴収することがあります。
※算出表
(ガソリン代／㍑)・(走行km／㍑)
普通車（ガソリン）
150円／㍑・10km／㍑
普通車（ディーゼル）
130円／㍑・10km／㍑
軽自動車（ガソリン）
150円／㍑・15km／㍑
バイク（400ｃｃ）
150円／㍑・20km／㍑
バイク（250ｃｃ）
150円／㍑・25km／㍑
バイク（50ｃｃ）
150円／㍑・40km／㍑
人事担当
AM/課長