メディカルフットケア 体験会 お申込用紙

平成27年12月17日
メディカルフットケア　体験会　お申込用紙
貴事業所名
お名前
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ＴＥＬ
体験者
希望時間帯（※）
症状（○印）
第1希望 第2希望
タコ　・　ウオノメ　・　外反母趾　・　巻き爪
タコ　・　ウオノメ　・　外反母趾　・　巻き爪
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靴・インソール相談
する　○ しない　×
※ 希望時間帯： 上記表内に、ご希望の時間帯を番号で記入して下さい。
①　13:00～ ②　13:15～ ③　13:30～ ④　13:45～
⑤　14:00～ ⑥　14:15～ ⑦　14:30～ ⑧　14:45～
メディカルフットケア　体験会には、ご利用者さまだけでなく、ＣＭさんもご参加いただけます。
ＦＡＸ送信先：
03-6382-4952
トータルライフケア新中野
担当：河本（かわもと）