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記入例 - HSBC.com
HSBCプレミア 口座解約セット記入例 / Sample of Account Closure Set 1．HSBCプレミア 口座解約依頼書 / Application Form for Account Closure: HSBCプレミア口座を解約されるお客様は全員ご記入ください。 This form is mandatory for all customers closing HSBC Premier Accounts. 2012 100 123456 山田 太郎 Your Name 04 02 Please leave this column blank 記入不要 お申込日付はこの書類の記入 日です。 The date that you fill out this form. キャッシュカードに記載されて いる口座番号をご記入くださ い。 Please put the number as on ATM Card. Please leave this section blank for account closure 口座解約のため記入不要 銀行使用欄のため記入不要 Please leave this section blank. 当行にご登録されているご署 名またはご印鑑をご記入、 ご捺 印ください。 ご不明の場合、担 当のリレーションシップ・マネ ジャーにご連絡ください。 ご登録と異なるご署名・ご印鑑 の場合、口座解約手続きがで きません。 Please put registered signature or seal. For any inquiries, please contact your Relationship Manager. 記入見本：特定口座を廃止する＝一般口座にする場合 特定口座を廃止する場合（今後、一般口座でのお預かりをご希望になる場合）は、基本情報をご記載のうえ、 ●特定口座の廃止 にチェックしてください。さらに、開設していた特定口座に応じてチェックをお願いします。 特定口座開設届出書 兼 特定口座源泉徴収選択届出書 兼 特定口座廃止届出書 兼 源泉徴収選択口座内配当等受入開始届出書 兼 同口座内配当等受入終了届出書 お客様ご記入日 香港上海銀行 御中 ご住所 〒 103-0027 ご依頼日：西暦 2011 年 9 月 1 日 電話番号 （ 03 ）－（ 3548 ）－（ 5962 ） （ふりがな）とうきょうとちゅうおうくにほんばし3－11－1えいちえすびーしーまんしょん301 ご住所、お電話番号、お 名前（ふりがなは平仮名 で）ご登録のご署名また （ふりがな） はご捺印をご記入くださ い お客様番号 ご登録のご署名またはご捺印 ほんこん たろう お客様番号の部店・所在地 をご確認ください。 香港 太郎 お名前 営業所の 所在地・名称 東京都中央区日本橋３－１１－１ HSBCマンション３０１ 東京都渋谷区広尾 5-6-6 広尾プラザ 広尾支店 お客様番号（キャッシュカードでご確認いただけます）をご記入ください。 1 1 0 － 1 2 3 4 5 6 生年月日 香 港 生年月日を西暦でご 記入ください。 1973 年 10 月 22 日 ●一般口座を開設されている方が特定口座を開設 （投資信託口座を未開設の方、特定口座のいわゆる「みなし廃止」に該当される方はそれぞれ所定の書面をご使用ください。） 一般口座をお持ちの方または出国口座をお持ちで帰国された方が特定口座を開設される場合、以下の□にチェックをお入れください。 □ 租税特別措置法第37条の11の3第1項の規定の適用を受けたいので、租税特別措置法施行令第25条の10の2第6項の規定により、こ の旨届出ます。 [特定口座に設ける勘定：特定保管勘定] ※本人確認書類（運転免許証両面のコピー、パスポートの写真・名前・住所記載ページのコピー等）を添えてご提出ください。 ※一般口座に投資信託残高がある場合、特定口座への変更はできません。 続いて「●源泉徴収等の選択・変更」についても該当箇所に、チェックをお入れください。 ●源泉徴収等の選択・変更 ※源泉徴収および配当等の受入の選択は、換金による損益発生または分配金等の受入れを行った後にはその年度内で変更を承ることは出来ません。 （年度内とは当行システム入力ベースです。）その場合は、来年度からの変更となります。 ※現在の住所と年初居住住所（今年1月1日時点の住所）とが異なる場合は、年初住所をご記入ください。ただし、同一都道府県内で異動の場合は記入 不要です。また年初の住所が海外の場合、本年度は変更できません。 〒 【源泉徴収を選択する場合】 ※配当等の受入について２つの選択肢のうち、いずれかにチェックをお入れください。 □ 源泉徴収選択口座内配当等の受入開始を選択（特定口座内での譲渡損益及び分配金に係る課税金を考慮） □ 租税特別措置法第37条の11の4第1項の規定の適用を受けたいのでこの旨届出ます。私は貴行が取扱いをする上場株式等の配当等に つき源泉徴収選択口座に設けられた特定上場株式配当等勘定への受入れを依頼し、租税特別措置法第37条の11の6第1項の適用を 受けたいので、同第2項の規定に基づきこの旨を届出ます。なお、この届出は私から同規定の適用を受けることを取りやめたい旨申し出 廃止する特定口座が、源泉徴収あり（譲渡損益の通算お がない限り、引き続き提出があったものとして取扱ってください。 [特定口座に設ける勘定：特定保管勘定] よび源泉徴収あり）かつ配当等受入（普通分配金との通 源泉徴収選択口座内配当等の受入は選択しない、または受入の選択を終了（「受入を選択」から「受入を選択しない」に変更）：（特定口 算・還付もあり）の場合 座内での譲渡損益は通算、分配金に係る源泉徴収税は考慮しない） 源泉徴収選択口座内配当等の受入を選択しない場合：租税特別措置法第37条の11の4第1項の規定の適用を受けたいのでこの旨届出 ます。租税特別措置法第37条の11の6第1項の適用は受けません。 [特定口座に設ける勘定：特定保管勘定] お客様の特定口座の種類に 廃止する特定口座が、源泉徴収あり（譲渡損益の通算 応じて、どれか１つに および源泉徴収あり）だが配当等受入（普通分配金と 源泉徴収選択口座内配当等の受入の選択を終了する場合：私は貴行が支払いの取扱いをする上場株式等の配当等につき源泉徴収選 チェック V の通算・還付もあり）ではない場合 択口座に設けられた特定上場株式配当等勘定への受入れをやめ、租税特別措置法第37条の11の6第1項の適用を受けることを取りや めたいので同第3項の規定に基づきこの旨を届け出ます。 [特定口座に設ける勘定：特定保管勘定] してください。 【源泉徴収を選択しない場合】 ※該当する方にチェックをお入れください。 廃止する特定口座が、源泉徴収なしの場合 □ 特定口座を開設するに際し、租税特別措置法第37条の11の4第1項の規定の適用を受けません。 □ ｢源泉徴収を選択｣から｢源泉徴収を選択しない｣に変更：租税特別措置法第37条の11の4第1項の適用を受けることを取りやめたいの で、この旨届出ます。私は貴行が取扱いをする上場株式等の配当等につき源泉徴収選択口座に設けられた特定上場株式配当等勘定 への受入れを選択している場合、これをやめることを依頼し、租税特別措置法第37条の11の6第1項の適用を受けることを取りやめたい ので、同法第3項の規定に基づきこの旨を届出ます。 ●特定口座の廃止（特定口座から一般口座への変更） 租税特別措置法第37条の11の3第1項の規定の適用を受けることをやめたいので、租税特別措置法施行令第25条の10の7第1項の規 □ V 定により、この旨届出ます。 [廃止する勘定：特定保管勘定] 当該特定口座について該当する項目をチェックしてください。 □ 租税特別措置法第37条の11の4第1項および租税特別措置法第37条の11の6第1項の規定の適用を受けていました。 （源泉徴収選択、かつ配当等受入の場合） □ 租税特別措置法第37条の11の4第1項の規定の適用を受けていましたが、租税特別措置法第37条の11の6第1項の適用は受けていませ んでした。（源泉徴収選択、配当等受入なしの場合） □ 租税特別措置法第37条の11の4第1項の規定の適用を受けていませんでした。（源泉徴収選択 なしの場合） ※当行では、一般口座と特定口座の両方を開設することはできません。 UT_SP_Others_2011_08 2．HSBCプレミア クレジットカード退会届 / HSBC Premier Credit Card, ETC Card Cancellation Form: HSBCプレミア クレジットカードをお持ちの場合は必ず退会届をご記入ください（クレジットカードを お持ちでないお客様はご記入不要です） 。カード解約時には、以下ご注意ください。 - 未清算のご利用がある場合、カード解約ができません。清算が終わってからお手続きください。 - 未交換のポイントがある場合、解約時にはポイントが失効となります。 This form is only required if you have HSBC Premier Credit Card. Please note: - We cannot proceed with card cancellation until any outstanding debts have been settled - Points will expire after Credit Card cancellation 2012 / 04 / 02 お申込日付はこの書類の記入 日です。 The date that you fill out this form. キャッシュカードに記載されて いる口座番号をご記入くださ い。 100 123456 ヤマダタロウ 山田 太郎 Your Name 1 2 3 1 2 3 4 東京都 中央区 日本橋1-1-1-701 03 1111 2222 ヤマダタロウ 10001 0 0 0 10001 0 0 0 山田 太郎 Your Name 123451 2 3 4 5 1 2 3 4 5 1 2 3 4 山田 太郎 Your Name ヤマダタロウ 銀行使用欄のため記入不要 Please leave this section blank. Please put the number as on ATM Card. HSBCプレミアクレジットカー ドの本会員カードについては 必ず退会手続きを行ってくださ い。 （家族カード、ETCカードに ついては、本会員カードの退会 に伴い自動退会となるため、番 号等がお分かりにならない場 合は記載不要です。） クレジット カード番号は、 カードの表面に 記載されています （HSBCプレ ミアクレジットカードは16桁）。 Please ensure you cancel the Primary Card. Cancellation of Primary Card will automatically cancel all supplementary card(s) and ETC card(s). Credit Card Number is the 16 digit number on Credit Card. 当行にご登録されているご署 名またはご印鑑をご記入、 ご捺 印ください。 ご不明の場合、担 当のリレーションシップ・マネ ジャーにご連絡ください。 ご登録と異なるご署名・ご印鑑 の場合、口座解約手続きがで きません。 Please put registered signature or seal. For any inquiries, please contact your Relationship Manager. 3- ①．国内振込（他行あて）依頼書（円建て） / Application for Local Payment Transfer to other bank (in Yen): お持ちの円預金残高を国内他金融機関に送金されるお客様はこの依頼書をご使用ください。 ただし、依頼人または受取人が日本国内非居住者の場合は「海外送金依頼書兼告知書」をご使用ください。 Should you wish to transfer yen balance to another financial institution in Japan, please fill out this form. In cases where applicant or beneficiary is non-resident, please use "Overseas Remittance/Demand Draft Application with Declaration Form". 誤記載、記入漏れがあると振込が受け付けられない、または遅れる場合がありますのでご注意ください。 Please note that an incomplete form may cause failure or delay of transfer. 100 2012 123456 04 02 Please leave this column blank 記入不要 山田 太郎 Your Name 1 2 3 1234 03 - 1111 - 2222 東京都 中央区 日本橋1-1-1-701 090 - 1111 - 2222 お申込日付はこの書類の記入 日です。 The date that you fill out this form. キャッシュカードに記載されて いる口座番号をご記入くださ い。 Please put the number as on ATM Card. 原則として、依頼人名は口座名 義人と同じになります。 口座解約のため記入不要 Please leave this column blank for account closure In principle, applicant is same as account holder. 東西 9898 7654321 ヤ マ タ 、 、 日本橋 767 Please leave this column blank for account closure 口座解約のため記入不要 タ ロ ウ 山田 太郎 Beneficiary Name 記入不要 Please leave this section blank. 銀行使用欄のため記入不要 Please leave this section blank. 銀行コード、支店コードは、お 分かりになればご記入くださ い。 （お分かりにならない場合 は不要です） Please include the bank / branch codes if known. お受取人の口座名義は送金先 銀行口座の登録名と一致して いる必要があります。 Please ensure the account name is same as that registered with beneficiary bank. 当行にご登録されているご署 名またはご印鑑をご記入、 ご捺 印ください。 ご不明の場合、担 当のリレーションシップ・マネ ジャーにご連絡ください。 ご登録と異なるご署名・ご印鑑 の場合、口座解約手続きがで きません。 Please put registered signature or seal. For any inquiries, please contact your Relationship Manager. 3- ②．海外送金依頼書兼告知書 / Overseas Remittance/Demand Draft Application with Declaration Form: 海外送金をされるお客様、外貨預金残高を国内他金融機関に送金されるお客様、また、円預金残高を 国内他金融機関に送金されるお客様でも、依頼人、受取人のいずれかが日本国内非居住者の場合は この依頼書をご使用ください。 Please use this form if you wish to make overseas remittance, transfer foreign currency balance to domestic bank in Japan or applicant / beneficiary is non-resident in Japan. 「ご依頼内容」の箇所は全てローマ字のブロック体でご記入ください（日本語では送金ができません）。 誤記載、記入漏れがあると振込が受け付けられない、または遅れる場合がありますのでご注意ください。 Please note that an incomplete form may cause failure or delay of transfer. お申込日付はこの書類の記入日です。 The date that you fill out this form. 2012 / 04 / 02 100 -123456 Please leave this column blank 記入不要 山田 太郎 Your Name 東京都 中央区 日本橋1-1-1-701 USD Please leave this column blank for account closure 口座解約のため記入不要 Taro Yamada 1-2-3 ABC St, New York, USA The ABC Bank 9876 ABC Branch 45 DEF St. GHIJ, USA 03 - 1111 - 2222 USA 記入不要 Please leave this column blank 123-456789-123 Account Closure キャッシュカードに記載されてい る口座番号をご記入ください。 Please put the number as on ATM Card. 送金時に小切手をご使用される お客様は担当リレーションシップ・ マネジャーまたはコールセンター までご連絡ください。 Please contact your Relationship Manager or Call Centre if you require a Demand Draft. 「ご依頼内容」 はすべてローマ字の ブロック体でご記入ください。 Please fill out these sections in capital letters. 送金先の国名をご記入ください。 Please put name of the country where payable. 銀行コードまたはSWIFTCODE をご記入ください。 Please put Bank Code or SWIFTCODE. 欧州圏にユーロ建てで送金する 際には必ずIBANCODEをご記入 ください。 Please include IBANCODE if transferring Euro to Europe. 記入不要 Please leave this section blank. 該当する方のみご記入下さい。送 金先銀行からの指定が無い場合 は記入不要です。 Please only fill out this section if required. 送金通貨に合わせてお選びくださ い。 Please select Debit Account according to transfer currency. 当行にご登録されているご署名ま たはご印鑑をご記入、 ご捺印くだ さい。 ご不明の場合、担当のリレー ションシップ・マネジャーにご連絡 ください。 ご登録と異なるご署名・ ご印鑑の場合、 口座解約手続きが できません。 Please put registered signature or seal. For any inquiries, please contact your Relationship Manager. 4．少額残高放棄確認書 / Confirmation of Balance Renoucement: この確認書は、お持ちの残高が少額等の理由により、送金を希望されず残高を放棄されるお客様のみご返送 ください。（口座解約に伴う送金手数料は無料とさせていただいておりますので、残高はなるべく他の金融 機関へお振込みいただきますようお願いいたします。 ） This form is required only if you would like to renounce the balance due to it being a small amount. Please note that you can transfer the outstanding balance to another financial institution free of charge when closing your account. 少額残高放棄確認書 Confirmation of Balance Renouncement 香港上海銀行（ザ・ホンコン・アンド・シャンハイ・バンキング・コーポレイション・リミテッド） あて To: The Hongkong and Shanghai Banking Corporation Limited 口座解約手続の完了後、 その残高については少額につき送金の必要はなく、私は当該残高に係る 一切の権利を放棄します。 Upon completion of my account closure, I hereby request to renounce the remaining small balance. 以上 お申込日付はこの書類の記入 日です。 日付 Date 2012 / 04 / 02 The date that you fill out this form. 口座番号 Account Number 100 -123456 お名前 Name キャッシュカードに記載されて いる口座番号をご記入くださ い。 山田 太郎 Your Name ご登録のご署名またはご捺印 Customer’s Registered Signature or Seal Please put the number as on ATM Card. FMBP0013SH 保存・解約後：3Y 201203 当行にご登録されているご署 名またはご印鑑をご記入、 ご捺 印ください。 ご不明の場合、担 当のリレーションシップ・マネ ジャーにご連絡ください。 ご登録と異なるご署名・ご印鑑 の場合、口座解約手続きがで きません。 Please put registered signature or seal. For any inquiries, please contact your Relationship Manager.