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1943,1996年
日消外会誌 29(10):1938∼
粘膜下層浸潤 胃癌 における病巣内潰瘍 と
リンパ節転移 との関連 についての検討
防衛医科大学校第 1外 科
冨松 聡 一
上藤 和 彦
市 倉 隆
玉 熊 正 悦
石 川 浩 史
陥凹型 また は混 合型 の sm胃 癌 175例を対 象 に,病 巣 内潰瘍 (Ul)と リンパ 節転移 との関連 を検討 し
た.Ul合 併例 で は,Uり 卜合併例 (対照群 )に 比 べ若齢 で,組 織型 は未分化型 が 多 く, リ ンパ 管侵襲 が
高度 であった。 リンパ節転移 陽性例 の頻 度 は対 照群 11.4%,Ul‐II群31.4%,Ul‐ III,IV群 47.1%と ,
潰瘍 が深 い ほ ど陽性例 が増加 し,Ul‐lII,IV群 で は n2症例 が 多 か った.ま た分化度 にかかわ らず,Ul
合併例 で は リンパ 節転移 が 高率 で あった。一 方,Ulを 肉眼 で正診 で きた症 例割合 は Ul II群で314%
と著 し く低 く,Ul―III,IV群 で も76.4%に とどまった。正診例 と見逃 し例 とで リンパ 節転移 の頻 度 に
差 はみ られ なか った。以上 よ り,局 所治療後 に病理組織学 的 に sm浸 潤 が判 明 した場 合,Ulの 有無 は,
追加 治療 の必要性 を決定 す る上 で注 目す べ き因子 の 1つ と考 え られ た。術 前 にお け る Ulの 診 断 につ
い て は今後 の検討課題 と思われた。
Key words:
ulcerative lesionsin gastric cancer, gastric cancerwith submucosalinvasion, lymph node
metastases,diagnosisof ulcerative lesionsin early gastric cancer, conservativeoperation
for earll' gastriccancer
言
なわち癌巣 内の粘膜下組織 の線維化 や粘膜筋板 と固有
早期 胃癌 にお ける病巣 内潰場 の存 在 は,粘膜 内癌 (以
筋 層 との癒 合 な どが認 め られた35例 (20.0%)を Ul‐II
群,固 有筋層 よ り深 い Ul,す なわ ち癌 巣 内 に粘膜筋板
緒
下,m癌 と略記 )の 場合,腫 瘍 の大 きさ とともに リン
パ 節転移 の リス クフ ァクター と考 え られ てお り,内 視
鏡 的治療 や縮小手術 の適応 を決定 す る際 の重要 な因子
の 1つ とな って い るが ll 0,粘膜下層浸潤 胃癌 (以下,
sm胃 癌 と略記 )で は,そ の意義 は明確 で はな く,肉 眼
型,粘 膜下層 (以下,sm層 と略記)浸 潤程度, リ ンパ
と固有筋層 との癒 合 や固有筋層 内層 の 断裂 な どを認 め
た17例 (9.7%)を Ul‐III,IV群 としのゆ,こ れ らを Ul
が認 め られなか った対照群 123例(70,3%)と,腫 瘍径 ,
肉眼型,組 織型,リ ンパ 節転移,脈 管侵襲,sm層 浸潤
程度 な どにつ い て比 較 した。
管侵 襲 な どが リンパ 節転 移 の リス ク と考 え られ て い
切 除標本 の 臨床病理 学 的検 討 は 胃癌取 扱 い規 約 りに
る。今 回我 々 は,sm胃 癌 にお ける組織学 的病巣 内潰瘍
則 り,さ らに sm層 にお ける浸潤程度 の指標 として,既
また は潰 瘍疲痕 (以下,Ulと 略記)が 持 つ臨床 的意義
について, リ ンパ 節転移 の リス クお よび肉眼診 断 の観
報 の ご と く,sm浸 潤 の深 さについて は,腫 瘍 の浸潤 が
sm層 を 2等 分 す る線 よ り浅 い場合 を sm‐shallow,こ
点 か ら検討 したので報告 す る。
対象 および方法
1980年か ら1993年まで に当科 において切 除 された 胃
癌症例 1,230例中,肉眼型 陥凹型 また は混 合型 を呈 す る
初発単発 の sm胃 癌根治切除例 175例を対 象 とした。こ
Fig. 1 /い1casurement of maxilnum dilnension of
submucosal spread and subclassiFlcation of depth
of submucosal invasion
sm-shallow
の うち組 織 学的 に癌 病巣 内 に粘膜 下 層 まで の Ul,す
<1996年 5月 8日 受理>別 刷請求先 :冨松 聡 一
〒359 所沢市並木 3-2 防 衛医科大学校第 1外 科
D-sm:maximumdimension
of submucosal
soread
1996年10月
9(1939)
れ よ り深 い場合 を sm‐deepと 2群 に亜 分類 し,ま た 胃
(p<0.05)。 また肉限型 で は,手 術 時 にお ける肉眼型が
長軸 方 向最大割面 にお ける切 片 で,sm層
IIctt IIIと
判 定 さ れ て い た 症 例 の 割 合 が,対 照 群
を計測 し,sm浸
での浸 潤径
潤径 (以下,D‐sm値 と略記)と して
114%,Ul― II群314%,Ul III,IV群
76.5%と ,Ul
い
IIお
が深 ほ ど高率 にな り,Ul‐
よび Ul‐III,IV群 と
検 討 した (Fig。1)1い
。
肉RR的病巣 内潰瘍 の有無 についての診 断 は,病 理所
対照群 との間 に有 意差 を認 めた (それ ぞれ p<005,
見 を知 らされて い な い著者 の 1人 が手術標本 ス ライ ド
の診 断率,正 診例 と見逃 し例 との違 いについ て検討 し
p<0,01).組 織型 で は,未 分化型 が Ul‐II群で62.9%,
Ul‐III,IV群 で64.7%と ,対 照群 の30.9%に 比 べ有意
に多 く認 め られた (いずれ も p<0.01).リ ンパ 管侵襲
た。
陽性症例 の割合 は,対 照群,Ul‐II群,Ul,III,IV群 そ
を見直 し,Ul‐ II群お よび Ul‐III,IV群 において,そ
2 teSt,Studenぜ
st‐
test,Wll‐
統計学的検定 には,ィ
coxon'sU‐testを用 い,p<0.05の 場 合,有 意差 あ りと
した。
れぞれ520%,65。 7%,76.5%と
,Ulが 深 い ほ ど高率
で,対 照群 と Ul‐III,IV群 との 間 に有 意 差 を認 めた
(p<0.05)が ,静 脈侵襲 には各群 間 の差 を認 めなか っ
1.Ulと 臨床病理学的所見 との関連
た。また間質量 で は Ul・II群で対 照群 に比 べ medullar
一
y typeが少 なか った (p<0,05)。 方,性 別,腫 瘍径,
Ulを 有 す る症 例 で は手 術 時平均 年齢 が 低 い傾 向 に
占居部位 には各 群 間 の差 を認 めなか った (Table l).
あ り,Ul‐II群 と対 照 群 との 間 に有 意 差 が み られ た
Ulと sm層 にお け る浸潤 程 度 との 関連 をみ る と,
成
績
Table I Relationship between presenceof ulcerative lesion in the tumor and
clinicopathologicfactors
．
︲
Ｕ下
Control
(n: 123)
III,IV
Ul‐
(n=17)
Sex (male/female)
2 51
2 89
1 83
5 9 7 ±1 1 9
541±126
562±132
3 1 2 ±1 8 1
333±173
345±152
Age(year t)
Tumor size(mm t)
Location of tumor
A
50(407%)
15(429%)
7(412%)
M
66(537%)
18(514%)
10(588%)
7(57%)
2(57%)
0( 0%)
Classificationof gross appearance
IIc
73(593%)
21(600%)
IIc+lll
14(114%)
11(314%)
IIa*IIc
31(252%)
3(86%)
3(176%)
13(76 5°
/。
)'キ
1(59%)
Histologic type
Differentiated
Undifferentiated
Lymphatic invasion
lvo
ly1 3
Venous invaion
v0
vl 3
85(691%)
13(371%)
38(309%)
22(629%)
11(647%)わ
6(353%)
59(480%)
12(34 3%)
64(520%)
23(657%)
4(235%)
13(765%)Ⅲ
103(837%)
28(80.0°
/6)
7(200%)
15(88 2°
/。
)
2(118%)
6(171%)
23(657%)
5(294%)
20(163%)
Stroma
med
45(366%)
int
56(455%)
sci
9(73%)
4(11.4%)
t : Meantstandard deviation,
-: p(0.05 vs Control group, ** : p<0.01 vs Control group
6(35 3°
/。
)
3(176%)
粘膜下層浸潤 胃癌 にお ける病巣 内潰場 とリンパ節転移
10(1940)
Table 2 Relationshipbetweenpresenceof ulcerat
ive lesion in the tumor and tumor spread in sub
mucosal layer
日消外会誌 29巻
Table 3 Relationshipbetweenpresenceof ulcerative lesion and lymph node invovement in the
differentiatedand in the undifferentiatedtumor
Differentiated
type*
I z . a t s . Is s . s t s . o
I s.:,ri.o
deviation
t : Mean+standard
U卜II or
III,IV
(n=19)
Control
( n ‐8 3 )
Control
(n=37)
Lymph node involvement
警陣粘鍬牌樹塔
撚降胎鍬博胎鍬
躍詰
- : p < 0 . 0 5b y
1'test
Fig. 2 Relationshipbetween presenceof ulcerative lesion in the tumor and lymph node involvement
Nodalstage
Undifferentiated
type.
Table 4 Diagnosis of ulcerative lesion in the
tumor with the naked eye
No of metastatic
tymph nodesヤ
13(765%)
Detected
9
Detection of ulcer
Control
(n=123)
]
]艦モ
U卜ll
(n=35)
U I回
一, N
(n=17)
ｒ ＞
ｏＶ ︲
︲︲ ３
︲ ，〓
︲・︲ ．
Ｕ Ｈ＜
Depthof submucosal
infiltration
sm-shallow
l64(Jcs.z%)
JrEG8.4%)| [email protected]%)
sm-deep
46(4r.B%)
16$r.6%)| s(66.7%)
|
infiltration
Sizeof submucosal
10号
」
1 . 0 ±1 . 2 」
4
Detection of ulcer scar
4(235%)
Undetected
Table 5 Relationship between the detection of
ulcerative lesion in the tumor with the naked eye
and clinicopatholgicfactors
°
皆
『
送V郷“
: :皆
8f貯
鮒献8岩
挙
:濯も
と
i名
挑'ち
Size of tumor(mm f)
sm‐deep症 例 の 割 合 は,対 照 群 418%,Ul,II群
366± 163
51.6%,Ul‐ III,IV群 66.7%と 潰瘍 が 深 くな るにつれ
増加 し,ま た D‐sm値 も,対 照群,Ul‐II群,Ul III,
Differentiated
IV群 の順 に大 き くな る傾 向が 見 られたが ,有意差 はみ
Undifferentiated
られ なか った (Table 2)。
2.Ulと
positive
Ulの 有無 による生存 率 の差 は見 られ なか ったが ,リ
ンパ 節 転 移 陽 性 例 の頻 度 は,Ul II群 で35例 中 11例
(314%)と
,対 照群 の123例中 14例 (11.4%)に 比較
高頻 度 で あ り (p<0.01),そ の 中 に は ■2陽性 の 2例
(118%)が 含 まれた。 リンパ 節転移イ
回数 の平均 値 につ
い て も,Ul‐II群,Ul‐III,IV群 で は対照 群 に比 較 し有
意 に多 か った (それ ぞれ p<0.05,p<0.01)(Fig。
2).
組織型 を分化型 と未分化型 に分 け,分 化度別 に病巣 内
潰瘍 とリンパ 節転移 との関連 をみ る と,Ul合 併例 の リ
12(429%)
16(571%)
1培胎鍬
Depth of submucosalinfiltration
t - 1 0( 5 5 . 6 q " )
sm-shallow
|
sm-deep
8(44.406)
|
Size of submucosalinfiltration(mm t)
し有意 に高 か った (p<0.01).Ul‐ III,IV群 で は転移
陽性例 は17例中 8例 (47.1%)と 対照群 に比 べ著 し く
8(333%)
16(66 7°
/。
)
Lymph node involvement
negative
リンパ 節転移 との関連
3 1 1 ±1 6 . 6 r j
Histologic type
|
7.8+5.0 |
18(643%)
10(357%)
9(360%)
16(640%)
98± 49
† :Meanttstandard deviation,
■:p<o 01 by Student's t test
メ
3 . U l の 肉 眼判 定
Ul III,IV群において肉眼的 に Ulを 合併す る と正
しく診断で きた症例 は17例中13例 (76.4%)で,Ul,II
ンパ 節転移 の頻度 は,分 化型,未 分化型 いずれ におい
て も,対 照 群 に比 べ 有 意 に 高 か った (いず れ も p<
群 では35例中11例 (31.4%)と さらに低率 であつた。
Ul合 併 全 体 で は正 診 例 の 頻 度 は462%で あった
(Table 4).正診例 と見逃 し例 とを比較する と,リ ンパ
0,05)(Table 3).
節転移 の陽性率,腫 瘍径,組 織型,sm亜 分類,D‐sm値
1996年10月
11(1941)
に有意 な差 を認 めなか った (Table 5).
考
察
今 回の検討 で は,sm胃 癌 の20%の 症例 で Ulが み ら
れた。過去 の報告 で は sm胃 癌 の病 巣 内潰場合併頻 度
は36%か ら86%ま で大 きな開 きが あ るが 11)1の
,病 巣 内
潰瘍 が 肉眼 的病巣 内潰瘍 なのか組織 学 的 なのか Ulな
パ 節転移 が 多 か った ことか ら,潰 瘍性病変 その ものが
リンパ 節転移 へ直接 関わ ってい る もの と推測 され る。
Ul‐IIIや IU‐
IVの 場合 には,m癌 で Ul合 併例 にお い
て指摘 され て い るの と同様 。1働
,組 織 修復 が 行 わ れ る
以前 に,腫 瘍 が 固有筋層,あ るい はさ らに深 い層 へ と
浸潤 していた可能性 が あ る。 また消化性潰瘍 の治癒 に
のか不 明 な論文 や,Ulの 定義 が 明確 で な い論文 もみ ら
関す る研 究 で は,破 壊 された粘膜 の再生時 には粘膜細
れ る。吉野 らによる全 国集計 に基づ い た試算 で は,早
胞 にお ける transforming growth factor 2の産生元
進 1"がみ られ,間 質細胞 か らはサイ トカイ ンや プ ロ テ
アー ゼが産生 され ,問 質 の線維化 や血 管新生 を促進 す
期 胃癌 全体 で病巣 内潰瘍 を合併 す る頻 度 は約 1/6と報
3)。しか し肉眼型 IIc tt III型 につ い
告 され て い る
胃癌
て,太 田 らは近年 (1981年)減少 して い る とし13ち細川
らは1980年以降 は増加 して い る と報告 してい る1りよ う
に,年 代 に よ り,病 巣 内潰瘍 の深 さや 治癒 の程度 ,お
21)。
これ らの フ アクター は,
る ことが報告 され てい る2の
2カ
腫瘍 内で は癌 細胞 の遊走 に有利 な環境 を作 るた め ,
Ul‐III,IVの みな らず Ul‐IIの浅 い潰瘍 で も, リ ンパ
よび診 断 され る割 合 も変化 して い る可能 性 が あ ろ う。
節転移 に促進的 に働 く可能性 が推測 され る。
近年,多 くの施設 で早期 胃癌,特 に m癌 を対 象 に厳
これ らよ り内視鏡 的粘膜切 除,開 腹 下 あ るい は腹腔
密 な適応 の もと,内 視鏡治療や郭清範 囲 の縮小 が行 わ
れ て い る。一 方,sm胃 癌 で は D2郭 清 を伴 う標準的根治
鏡下 の局所切除後 に,病 理組織 学 的 に sm浸 潤 が判 明
した場 合,smの 浸潤程 度 や リンパ 管侵襲 な ど と とも
手術 が 妥 当 と考 え られ て い るが,第 65回 胃癌 研 究 会
に Ulの 有無 は,リ ンパ 節転移 の可能 性 を考 える上 で,
sm胃 癌 の臨床病理」 が主題
「
に取 り上 げ られた 際 に,sm胃 癌 の一 部 に も縮小 手術
す なわ ち追加治療 の必要性 を決定す る上 で考慮 す るべ
を適応 しうる可能 性 を示唆 す る演題 も散見 された。Ul
肉眼的病巣 内潰場 の検 討 に関 して は,本 来術 前 の 胃
透視 や 胃内視鏡所見 か ら検討 され るべ きで あるが,内
(1995年6月 ,東 京)で
の有無 が m癌 にお け る リンパ 節転 移 の リス ク フ ァク
ター であ る ことは コンセ ンサスが得 られて い る と思 わ
れ るが,sm胃 癌 において Ulの 有無 とリンパ 節転移 の
関連 を詳細 に検討 した報告 は少 な い。今 回の検討 で は
sm胃 癌 において,Ul合 併例 が Uり 卜合併例 に比 ベ リン
パ 節転移 陽性症例 が 有意 に多 く,し か も Ulが 深 い ほ
どその割合 が増 し,か つ n2例が 多 い傾 向 にあった.過
去 の報告 をみ る と,西 らは陥凹性 sm胃 癌 において 1",
北村 らは全 sm胃 癌 お い て Ulの 有 無 に よる リンパ 節
転移 の有意 な差 はなか った とし11ち慶 田 らは m癌 で は
Ul合 併例 で リンパ 節転移 が 多 いが,sm癌 で は逆 に少
なか った としてお り10,施設 によ り本
目違 が見 られ る。西
き点 と思 われ る。
視 鏡 や X線 フ ィル ム の撮 影 条件 が症 例 ご とに必 ず し
も同一 で な い た め,今 回 の retrospectiveな
検討では
い
い
手術標本 写真 を用 ,Ulの 有 無 につ て 見直 しを し
た。 Ul合 併例 中 にお い て Ulを 正診 で きた割 合 は46%
と低 率 で,特 に Ul IIの潰 瘍疲痕 を肉眼 で正 診 す る こ
とは非常 に困難 であ った.見 逃 し例 の リンパ 節転移 は
正診 例 と差 が なか った こ とか ら,Ulの 術 前診 断 は重要
な課題 で あ る。 高周波数 の細径超音波 内視鏡 の導入 な
ど診 断技術 の向上 に よ り,早 期癌 か進 行癌 かの鑑別 は
90%以 上可 能 とされ るが 23),ul合併例 での診 断率 はな
お70%以 下 で あ る2つ
。sm癌 にお ける Ul IIの潰瘍娘痕
らは1946年か ら1984年 まで の,廣 田 ら は1962年か ら
の有無 を正診 す る こ とはさ らに難 しいで あ ろう。超音
1981年まで と,そ れ ぞれか な り古 い時期 の症例 が含 ま
波 内視 鏡像 の エ コー レベ ル の差 の ヒス トグ ラム化 が
Ulの 診 断 に有用 との報 告 もあ り2D,今 後様 々 な手段 の
れ てお り,Ul合 併頻度 が70%前 後 と非常 に高 いた め,
これ ら と我 々の 結 果 を単 純 に比 較 はで きな いで あ ろ
開発 に よ りsm浸 潤 の程 度 に加 えて Ulの 有 無 が正 確
う,sm胃 癌 にお ける Ul合 併 の頻 度 が我 々の検討 と類
に診 断 で きるよ うになれ ば,sm胃
似 していた報告 の 内,西 田 らは分化 型 sm癌 にお いて
Ul合 併例 は リンパ 節転 移 が 有 意 に形 か った と報 告 し
て い る1つ
.
療 の適 応 を決 め る上 で 有 用 な指標 とな る と考 え られ
Ul合 併例 で は未分化型組織型 の頻 度 が 高 か ったが ,
組織型別 に検討 した ところ,分 化型,未 分化型 のいず
れ にお い て も Ul合 併例 の方 が Uり 卜合 併 例 よ リ リン
癌 にお ける縮 小 治
る。
文 献
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Relationship between Ulcerative Lesions in the Tumor and Lymph Node
Involvement in Gastric Cancer with Submucosal Invasion
Soichi Tomimatsu, Takashi Ichikura, Hirohumi Ishikawa, Kazuhiko Uefuji and Shoetsu Tamakuma
First Department of Surgery, National Defense Medical College
One hundred and seventy-five patients with gastric cancer invading the submucosa with a gross
appearance of the depressed or combined type were analyzed to determine the relationship between the
presence of ulcerative lesions in the tumor and lymph node involvement. They were divided into three
groups: those with an ulcer or ulcer scar (Ul) limited to the submucosa in the tumor (UI-II group), those
with Ul beyond the submucosa (UI-III, IV group) and those without any Ul (control group). The presence
of the Ul in the tumor was significantly correlated with younger age, undifferentiated tumor and lymphatic invasion. There were more patients with nodal involvement in the U1-[ or UI-III, IV groups than
in the control group irrespective of the histologic type of the tumor (p<0.05). Lymph node involvement
1996年10月
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was observedin Ll (31.4%) of the 35 patients in the UI-II group, 8 (47.I%) of the 17 patients in the Ul-[I,
IV group and 1l .4% in the control group (p < 0 . 01). However,the Uls of resectedspecimenswere detected
with the naked eye in only 31.4%oof.the Ul-il group and 76.4% of.the UI-III, IV group. In conclusion,the
presenceof a Ul in the tumor can be a useful indicator for further treatment by lymphadenectomy when
histologic examination reveals submucosalinvasion after localized excision. Progress in preoperative
diagnosisof the Ul is mandatory for conservativetreatment of gastric cancer invading the submucosa.
Reprint requests: Soichi Tomimatsu First Department of Surgery, National DefenseMedical College
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