Ⅱ．国際事務局へ提出する手続の様式 - Japan Patent Office

手 続 様 式
（国際事務局）
Ⅱ．国際事務局へ提出する手続の様式
（英語／参考訳）
◇商品及び役務の一覧表の減縮の記録の請求書【ＭＭ６】
◇放棄の記録の請求書【ＭＭ７】
◇国際登録の取消の記録の請求書【ＭＭ８】
◇名義人の氏名若しくは名称又は住所の変更の記録の請求書【ＭＭ９】
◇代理人の氏名若しくは名称又は住所の変更の記録の請求書【ＭＭ１０】
◇代理人の選任の届出書【ＭＭ１２】
◇ライセンスの記録の申請書【ＭＭ１３】
◇ライセンスの記録の修正の請求書【ＭＭ１４】
◇ ライセンスの記録の取消の請求書【ＭＭ１５】
◇
◇ 名義人の処分権の制限【ＭＭ１９】
Ｍ
Ｍ
商品及び役務の一覧表の減縮の記録の請求書【ＭＭ６】
６
商品及び役務の一覧表の減縮の記録の請求書記載見本（ＭＭ６）
MM6(E)
国際事務局へ直接提出して下さい
REQUEST FOR THE RECORDING OF A LIMITATION OF THE LIST OF GOODS AND
SERVICES
For use by the holder
For use by the holder/Office
This request contains, in addition to this form, the following number
Holder’s reference:
of continuation sheets: 0
Office’s reference:
1
INTERNATIONAL REGISTRATION NUMBER(S)
2
NAME OF THE HOLDER
(as recorded in the International Register)
3
APPOINTMENT OF A REPRESENTATIVE
(do not complete this item if there is no change in the representative already recorded in the International Register)
Name:
新たな代理人を選任する場合にのみこの欄に
記載します。出願時に既に選任した代理人と同
じ代理人の場合は記載する必要はありません
Address:
Telephone:
Fax:
E-mail address:
Please check this box if you wish to receive electronic communication. By checking this box:
(i) any further correspondence from the International Bureau related to this international application and its resulting international
registration will be sent only electronically; likewise,
(ii) any further correspondence from the International Bureau related to other international applications or international registrations
for which the same e-mail address has been provided will be sent only electronically.
Please note that, for the purpose of electronic communication, there can be only one e-mail address recorded per each international
application.
SIGNATURE OF THE HOLDER APPOINTING THE ABOVE (NEW) REPRESENTATIVE
新たな代理人を選任した場合は、この欄に名義人の署名又は押印が必要となります
23
参考訳（ＭＭ６）
MM6(E)
��及び�務の一��の��の記録の請求書
名義人による使用欄
名義人/官庁による使用欄
この請求書は、以下の枚数の連続用紙を含んでいる:
名義人の整理番号:
官庁の整理番号:
1
2
3
国際登録番号
名義人の氏名(名称)
(国際登録簿に記録されている)
代理人の選任
(国際登録簿に記録されている代理人に変更がない場合、この�目は使用しない)
氏名(名称):
住所(居所):
電話番号:
ファクシミリ:
メールアドレス:
電子通信を受信したい場合は、このボックスをチェックして下さい。このボックスをチェックすることにより:
(i) この国際出願及びその後の国際登録に係る国際事務局からの通信は電子的に送信され; 同様に,
(ii) 同一の電子メールアドレスが提供されている他の国際出願又は国際登録に係る国際事務局からの通信は、電子的に
送信されます。
電子通信の目的のため、国際出願毎に記録されるのは１つの電子メールアドレスであることに注意してください。
上記(新)代理人を選任した名義人の署名
23
商品及び役務の一覧表の減縮の記録の請求書記載見本（ＭＭ６）
4
CONTRACTING PARTIES (check only one box)
全ての締約国において減縮する場合
(a)
the limitation of the list of goods and services indicated in item 5(a) and/or 5(b) is to be recorded for all the Contracting
Parties designated in the international registration(s) indicated in item 1; or
(b)
the limitation of the list of goods and services indicated in item 5(a) and/or 5(b) is to be recorded for the designated
Contracting Parties indicated below:
一部の締約国において減縮する場合
24
参考訳（ＭＭ６）
4
締約国 (1 �の���)
(a)
第５欄(a)及び/又は第５欄(b)で表示した商品及び役務の一覧表の減縮は、第１欄に示した国際登録において指定
された�ての締約国で登録される;又は、
(b)
第５欄(a)及び/又は第５欄(b)で表示した商品及び役務の一覧表の減縮は、以下に示した指定締約国で登録される:
24
商品及び役務の一覧表の減縮の記録の請求書記載見本（ＭＭ６）
5
GOODS AND SERVICES
If the space provided below is not sufficient, check the box and use a continuation sheet
Please use font “Courier New” or “Times New Roman”, size 12 pt, or above
Please make consistent use of a semicolon (;) to clearly specify the goods and services indications in your list, e.g.:
09 Scientific, optical and electronic apparatus and instruments; screens for photoengraving; computers; video games.
35 Advertising; compilation of statistics; commercial information agencies.
(a)
If there are any changes in a given class, specify the full new wording of the list of goods or services for that class:
(WARNING: It shall be understood that the list of goods and services which are the subject of the limitation may not be broader
than the list contained in the international registration.)
Class
＜参考例＞
３類、７類、１５類のうち３類を残し、
７類を削除、１５類を補正する場合
Goods and services
15 � � � � � � � � � Guiter; Organs
減縮により、当該区分を補正する場合に、当該区分内の補正後の指定商品及び役務の全てを記載してください
(b)
If an entire class is to be deleted, indicate only the class number:
(WARNING: Any class mentioned under item 5(a), above, must not be indicated under the present item.)
７
減縮により、当該区分の全ての指定商品及び役務を削除する場合は、区分番号のみを記載してください
上記(a)及び(b)欄に記載されない区分がある場合に、それらの区分については減縮の
影響を受けないことを明示するためにチェックをしてください。
Check this box to confirm that any class that is not mentioned under 5(a) or 5(b), above, shall not be affected by the limitation.
6
7
SIGNATURE BY THE HOLDER OR HIS REPRESENTATIVE
Holder
(as recorded in the International Register)
Representative of the holder
(as recorded in the International Register)
Name:
Name:
Signature:
Signature:
OFFICE PRESENTING THE REQUEST
(if applicable)
Name of the Office:
Signature and/or stamp of the Office:
25
参考訳（ＭＭ６）
5
商品及び役務
記載欄が不足した場合、ボックスにチェックして連続用紙を使用する
����は “Courier New”又は “Times New Roman”、�������は 12 �����上で記載して�さい
商品及び役務の表示を明�にするため、���を��て�����（;）を使用して�さい：�
09 Scientific, optical and electronic apparatus and instruments; screens for photoengraving; computers; video games.
35 Advertising; compilation of statistics; commercial information agencies
(a)
特定の区分に関し変更がある場合に、当該区分の新しい表現の全てについて明記する：
（注意：減縮後の指定商品及び役務は、国際登録に記録された指定商品及び役務の範囲内でなければならない）
(b)
類
商品及び役務
15
Guinter; Organs
特定の区分の全てを削除する場合には、区分の�を示すこと：
（注意：上記第 5(a)欄に示される区分は、本欄に記載されるべきではない）
７
上記第 5(a)欄及び 5(b)欄に示されない区分については、減縮の影響を受けないことを明示するためにボックスにチェ
ックをする
6
7
名義人又は代理人の押印又は署名
名義人
(国際登録簿に記録されている)
名義人の代理人
(国際登録簿に記録されている)
氏名(名称):
氏名(名称):
押印又は署名:
押印又は署名:
請求書送付官庁
(該当する場合)
官庁の名称:
官庁の署名及び/又は押印:
25
商品及び役務の一覧表の減縮の記録の請求書記載見本（ＭＭ６）
FEE CALCULATION SHEET
(a)
INSTRUCTIONS TO DEBIT FROM A CURRENT ACCOUNT
The International Bureau is hereby instructed to debit the required amount of fees from a current account opened with the International
Bureau (if this box is checked, it is not necessary to complete (b)).
Holder of the account:
Account number:
Identity of the party giving the instructions:
(b)
AMOUNT OF FEES; METHOD OF PAYMENT
Amount (177 Swiss francs) x
(per international registration
mentioned in item 1)
Grand total (Swiss francs)
Identity of the party effecting the payment:
WIPO receipt number
Payment received and acknowledged by WIPO
Payment made to WIPO bank account
IBAN No. CH51 0483 5048 7080 8100 0
Credit Suisse, CH-1211 Geneva 70
Swift/BIC: CRESCHZZ80A
Payment made to WIPO postal account
IBAN No. CH03 0900 0000 1200 5000 8
Payment identification
dd/mm/yyyy
Payment identification
dd/mm/yyyy
Swift/BIC: POFICHBE
26
参考訳（ＭＭ６）
料金���
(a)
当座口座からの引き落としの指示
国際事務局は、これによって、必要額の手数料を国際事務局との当座口座から引き落とすよう指示を受ける(このボックスに
チェックを入れた場合、(b)に記入する必要はない)。
口座名義人:
口座番号:
この指示を与えた当事者の身元:
(b)
手数料の総額; 支払方法
金額 (177 スイスフラン) x
(第１欄にいう
国際登録毎)
総額(スイスフラン)
支払を行う当事者の身元:
WIPO により受領・確認された支払
WIPO 銀行口座への支払
No. CH51 0483 5048 7080 8100 0
Credit Suisse, CH-1211 Geneva 70
Swift/BIC: CRESCHZZ80A
WIPO 郵便口座への支払
No. CH03 0900 0000 1200 5000 8
WIPO 受領番号
支払者の得手
日/ 月/ 年
支払者の特定
日/ 月/ 年
Swift/BIC: POFICHBE
26
商品及び役務の一覧表の減縮の記録の請求書記載見本（ＭＭ６）
CONTINUATION SHEET
27
No: .......... of ..........
参考訳（ＭＭ６）
ㅪ⛯↪⚕
27
No: .......... of ..........
放棄の記録の請求書【ＭＭ７】
Ｍ
Ｍ
７
放棄の記録の請求書記載見本（ＭＭ７）
MM7(E)
一部の指定国に対して、全ての指定商品（役務）の放棄
国際事務局へ直接提出してください
REQUEST FOR THE RECORDING OF A RENUNCIATION
For use by the holder
For use by the holder/Office
This request contains the following number of continuation
sheets: ....................................
Holder’s reference: ...........................................................................
Office’s reference: ............................................................................
1
INTERNATIONAL REGISTRATION NUMBER(S)
2
NAME OF THE HOLDER
(as recorded in the International Register)
3
APPOINTMENT OF A REPRESENTATIVE
(do not complete this item if there is no change in the representative already recorded in the International Register)
Name:
新たな代理人を選任する場合にのみこの欄に
記載します。出願時に既に選任した代理人と同
じ代理人の場合は記載する必要はありません
Address:
Telephone:
Fax:
E-mail address:
Please check this box if you wish to receive electronic communication. By checking this box:
(i) any further correspondence from the International Bureau related to this international application and its resulting international
registration will be sent only electronically; likewise,
(ii) any further correspondence from the International Bureau related to other international applications or international registrations
for which the same e-mail address has been provided will be sent only electronically.
Please note that, for the purpose of electronic communication, there can be only one e-mail address recorded per each international
application.
SIGNATURE OF THE HOLDER APPOINTING THE ABOVE REPRESENTATIVE
新たな代理人を選任した場合は、この欄に名義人の署名又は押印が必要となります
4
1
CONTRACTING PARTIES
The renunciation concerns the following designated Contracting Parties:
28
参考訳（ＭＭ７）
MM7(E)
放棄の記録の請求書
名義人による使用欄
名義人/官庁による使用欄
名義人の整理番号: .........................................................................
この請求書は、以下の枚数の連続用紙を含んでいる:
...............................................
官庁の整理番号: .............................................................................
1
2
3
国際登録番号
名義人の氏名(名称)
(国際登録簿に記録されている)
代理人の選任
(国際登録簿に記録されている代理人に変更がない場合、この�目は使用しない)
氏名(名称):
住所(居所):
ファクシミリ:
電話:
メールアドレス:
電子通信を受信したい場合は、このボックスをチェックして下さい。このボックスをチェックすることにより:
(i) この国際出願及びその後の国際登録に係る国際事務局からの通信は電子的に送信され; 同様に,
(ii) 同一の電子メールアドレスが提供されている他の国際出願又は国際登録に係る国際事務局からの通信は、電子的に送
信されます。
電子通信の目的のため、国際出願毎に記録されるのは１つの電子メールアドレスであることに注意してください。
上記代理人を選任した名義人の署名
4
1
締約国
放棄は次の締約国に関係する:
28
放棄の記録の請求書記載見本（ＭＭ７）
5
6
SIGNATURE BY THE HOLDER OR HIS REPRESENTATIVE
Holder
(as recorded in the International Register)
Representative of the holder
(as recorded in the International Register)
Name: ………………………………….
Name:
Signature: ………………………………………………..
Signature:
OFFICE PRESENTING THE REQUEST
(if applicable)
Name of the Office
Signature and/or stamp of the Office
29
参考訳（ＭＭ７）
5
名義人又は代理人の押印又は署名
名義人
(国際登録簿に記録されている)
名義人の代理人
(国際登録簿に記録されている)
氏名(名称): ………………………………….
氏名(名称):
押印又は署名: ……………………………………………….. 押印又は署名:
6
請求書送付官庁
(該当する場合)
官庁の名称
官庁の署名及び/又は押印
29
放棄の記録の請求書記載見本（ＭＭ７）
CONTINUATION SHEET
30
No: .......... of ..........
参考訳（ＭＭ７）
ㅪ⛯↪⚕
30
No: .......... of ..........
国際登録の取消の記録の請求書【ＭＭ８】
Ｍ
Ｍ
８
国際登録の取消の記録の請求書記載見本（ＭＭ８）
全ての指定国に対する、指定商品（役務）の一部又は全部の取消（国際事務局へ直接提出してください）
国際登録簿から抹消されるため、再指定（当該部分にかかる事後指定）はできません
MM8(E)
REQUEST FOR THE RECORDING OF A
CANCELLATION OF THE INTERNATIONAL REGISTRATION
For use by the holder
For use by the holder/Office
This request contains, in addition to this form, the following number of
Holder’s reference: ...........................................................................
continuation sheets: ...............
Office’s reference: ............................................................................
1
INTERNATIONAL REGISTRATION NUMBER(S)
(read note No. 2 on the covering page)
全部取消の場合は、複数件の記載ができます
一部取消の場合は、１件のみの記載となります
2
3
NAME OF THE HOLDER
(as recorded in the International Register)
APPOINTMENT OF A REPRESENTATIVE
(do not complete this item if there is no change in the representative already recorded in the International Register)
新たな代理人を選任する場合にのみこの欄に
記載します。出願時に既に選任した代理人と同
じ代理人の場合は記載する必要はありません
Name:
Address:
Telephone:
Fax:
E-mail address:
Please check this box if you wish to receive electronic communication. By checking this box:
(i) any further correspondence from the International Bureau related to this international application and its resulting international
registration will be sent only electronically; likewise,
(ii) any further correspondence from the International Bureau related to other international applications or international registrations
for which the same e-mail address has been provided will be sent only electronically.
Please note that, for the purpose of electronic communication, there can be only one e-mail address recorded per each international
application.
SIGNATURE OF THE HOLDER APPOINTING THE ABOVE REPRESENTATIVE
新たな代理人を選任した場合は、この欄に名義人の署名又は押印が必要となります
31
参考訳（ＭＭ８）
MM8(E)
国際登録の��の記録の請求書
名義人による使用欄
名義人/官庁による使用欄
名義人の整理番号: .........................................................................
この請求書は、以下の枚数の連続用紙を含んでいる:
.................................................
官庁の整理番号: .............................................................................
1
2
3
国際登録番号
(カバーページの No.2 を参照)
名義人の氏名(名称)
(国際登録簿に記録されている)
代理人の選任
(国際登録簿に記録されている代理人に変更がない場合、この�目は使用しない)
氏名(名称):
住所(居所):
電話:
ファクシミリ:
メールアドレス:
電子通信を受信したい場合は、このボックスをチェックして下さい。このボックスをチェックすることにより:
(i) この国際出願及びその後の国際登録に係る国際事務局からの通信は電子的に送信され; 同様に,
(ii) 同一の電子メールアドレスが提供されている他の国際出願又は国際登録に係る国際事務局からの通信は、電子的に送
信されます。
電子通信の目的のため、国際出願毎に記録されるのは１つの電子メールアドレスであることに注意してください。
上記代理人を選任した名義人の押印又は署名
31
国際登録の取消の記録の請求書記載見本（ＭＭ８）
4
GOODS AND SERVICES
(check either (a) or (b))
(a)
or
(b)
TOTAL CANCELLATION (the cancellation is to be recorded for all goods and services covered by the international
registration(s) indicated in item 1),
PARTIAL CANCELLATION
WARNING: it shall be understood that any class and any product and/or service covered by the international registration
indicated in item 1 and which is not mentioned below is NOT affected by the cancellation.
(i) Entire class(es), if any, to be cancelled (specify only the number(s) of the class(es) concerned), and/or
(ii) If the cancellation affects only some of the goods and services in a given class, indicate below those goods and
services, grouped in the appropriate classes:
Please use font “Courier New” or “Times New Roman”, size 12 pt, or above
Please make consistent use of a semicolon (;) to clearly specify the goods and services indications in your list, e.g.:
09 Scientific, optical and electronic apparatus and instruments; screens for photoengraving; computers; video
games.
35 Advertising; compilation of statistics; commercial information agencies.
If the space provided is not sufficient, check the box and use a continuation sheet
5
SIGNATURE BY THE HOLDER OR HIS REPRESENTATIVE
Holder
(as recorded in the International Register)
Representative of the holder
(as recorded in the International Register)
Name: .........................................................................................
Name: ...............................................................................................
......................................................................................................
............................................................................................................
Signature: ...................................................................................
Signature: .........................................................................................
32
参考訳（ＭＭ８）
4
商品及び役務
((a)又は(b)のい�れ�をチェックする)
全部取消 (取消は、第１欄に記載した国際登録によって保護される全ての商品及び役務に関し記録される)
(a)
又は
(b)
一部取消
注意: 第１欄に記載した国際登録によって保護される類のうち、以下に言及されていない製品及び/又は役務は
この取消による影響は受けない。
(i) 全ての商品及び役務が取り消される類(関連する類の番号のみ明示する)及び/又は
(ii) 特定の類において一部の商品及び役務のみに影響する取消の場合、適切な類で分類された商品及び役務を記
載する:
����は “Courier New”又は “Times New Roman”、�������は 12 ����以�で記載して下さい
商品及び役務の�示を明�にするた�、一��を�って������;�を使用して下さい��
09 Scientific, optical and electronic apparatus and instruments; screens for photoengraving; computers; video
games.
35 Advertising; compilation of statistics; commercial information agencies
記載欄が不足した場合は、ボックスにチェックし連�用�を使用する
5
名義人又は代理人の押印又は署名
名義人
(国際登録簿に記録されている)
名義人の代理人
(国際登録簿に記録されている)
氏名(名称): ................................................................................
氏名(名称): ......................................................................................
......................................................................................................
............................................................................................................
押印又は署名: ...........................................................................
押印又は署名: .................................................................................
32
国際登録の取消の記録の請求書記載見本（ＭＭ８）
6
OFFICE PRESENTING THE REQUEST
(if applicable)
Name of the Office
Signature and/or stamp of the Office
33
参考訳（ＭＭ８）
6
請求書送付官庁
(該当する場合)
官庁の名称
官庁の署名及び/又は押印
33
国際登録の取消の記録の請求書記載見本（ＭＭ８）
CONTINUATION SHEET
34
No: .......... of ..........
参考訳（ＭＭ８）
ㅪ⛯↪⚕
34
No: .......... of ..........
名義人の氏名若しくは名称又は住所の変更の記録の請求書【ＭＭ９】
Ｍ
Ｍ
９
名義人の氏名若しくは名称又は住所の変更の記録の請求書記載見本（ＭＭ９）
MM9(E)
国際事務局へ直接提出してください
名義人の変更は、MM5 になります
REQUEST FOR THE RECORDING OF A CHANGE
IN NAME AND/OR ADDRESS OF THE HOLDER
For use by the holder
For use by the holder/Office
This request contains the following number of continuation sheets:
Holder’s reference:
Office’s reference:
1
2
INTERNATIONAL REGISTRATION NUMBER(S)
(this form may be used for several international registrations of the same holder)
NAME OF THE HOLDER
(as recorded in the International Register)
国際登録簿に記録されている氏名（変更前の氏名又は名称）を記載して下さい
3
CHANGE IN NAME AND/OR ADDRESS OF THE HOLDER
(indicate the change(s) by ticking the appropriate box(es))
New name:
New address:
New telephone:
New fax:
New e-mail address:
Please check this box if you wish to receive electronic communication. By checking this box:
(i) any further correspondence from the International Bureau related to this international application and its resulting international
registration will be sent only electronically; likewise,
(ii) any further correspondence from the International Bureau related to other international applications or international registrations
for which the same e-mail address has been provided will be sent only electronically.
Please note that, for the purpose of electronic communication, there can be only one e-mail address recorded per each international
application.
4
ADDRESS FOR CORRESPONDENCE
(Indicate the address for correspondence, if any, and if different from the address of the holder indicated in item 3; if this item is not
completed, the address for correspondence already recorded in the International Register will be automatically disregarded by the
International Bureau)
Address for correspondence:
35
参考訳（ＭＭ９）
MM9(E)
名義人の氏名�しくは名称
又は住所の変更の記録の請求書
名義人/官庁による使用欄
名義人による使用欄
この請求書は、以下の枚数の連続用紙を含んでいる:
名義人の整理番号:
官庁の整理番号:
1
2
3
国際登録番号
(この様式は同一の名義人の複数の国際登録について使用することができる)
名義人の氏名(名称)
(国際登録簿に記録されている)
名義人の氏名及び/又は住所の変更
(適切なボックスをチェックし、変更を示す)
新氏名(新名称):
新住所(新居所):
新電話番号:
新ファクシミリ番号:
新メールアドレス:
電子通信を受信したい場合は、このボックスをチェックして下さい。このボックスをチェックすることにより:
(i) この国際出願及びその後の国際登録に係る国際事務局からの通信は電子的に送信され; 同様に,
(ii) 同一の電子メールアドレスが提供されている他の国際出願又は国際登録に係る国際事務局からの通信は、電子的に送
信されます。
電子通信の目的のため、国際出願毎に記録されるのは１つの電子メールアドレスであることに注意してください。
4
通信のためのあて先
(必要であれば (また第３欄に記載した名義人の住所と相違する場合) 通信のためのあて先を記載する。この欄に記載がない
場合は、国際登録簿に既に記録されている通信のためのあて先は、国際事務局によって��的に��される)
通信のためのあて先:
35
名義人の氏名若しくは名称又は住所の変更の記録の請求書記載見本（ＭＭ９）
5
APPOINTMENT OF A REPRESENTATIVE (optional)
(do not complete this item if there is no change in the representative already recorded in the International Register)
Name:
新たな代理人を選任する場合にのみこの欄に
記載します。出願時に既に選任した代理人と同
じ代理人の場合は記載する必要はありません
Address:
Telephone:
Fax:
E-mail address:
Please check this box if you wish to receive electronic communication. By checking this box:
(i) any further correspondence from the International Bureau related to this international application and its resulting international
registration will be sent only electronically; likewise,
(ii) any further correspondence from the International Bureau related to other international applications or international registrations
for which the same e-mail address has been provided will be sent only electronically.
Please note that, for the purpose of electronic communication, there can be only one e-mail address recorded per each international
application.
SIGNATURE OF THE HOLDER APPOINTING THE ABOVE (NEW) REPRESENTATIVE
新たな代理人を選任した場合は、この欄に名義人の署名又は押印が必要となります
6
7
SIGNATURE BY THE HOLDER OR HIS REPRESENTATIVE
Holder
(as recorded in the International Register)
Representative of the holder
(as recorded in the International Register)
Name:
Name:
Signature:
Signature:
OFFICE PRESENTING THE REQUEST
(where this request is presented by or through an Office)
Name of the Office:
Signature and/or stamp of the Office:
36
参考訳（ＭＭ９）
5
代理人の選任(任意)
(国際登録簿に記録された代理人に変更がない場合はこの�目は��しない)
氏名(名称):
住所(居所):
電話:
ファクシミリ:
メールアドレス:
電子通信を受信したい場合は、このボックスをチェックして下さい。このボックスをチェックすることにより:
(i) この国際出願及びその後の国際登録に係る国際事務局からの通信は電子的に送信され; 同様に,
(ii) 同一の電子メールアドレスが提供されている他の国際出願又は国際登録に係る国際事務局からの通信は、電子的に送
信されます。
電子通信の目的のため、国際出願毎に記録されるのは１つの電子メールアドレスであることに注意してください。
上記（新）代理人を選任した名義人の署名
6
7
名義人又は代理人の押印又は署名
名義人
(国際登録簿に記録されている)
名義人の代理人
(国際登録簿に記録されている)
氏名(名称):
氏名(名称):
押印又は署名:
押印又は署名:
請求書送付官庁
(官庁により、又は官庁を通じて請求書が送付される場合)
官庁の名称
官庁の署名及び/又は押印
36
名義人の氏名若しくは名称又は住所の変更の記録の請求書記載見本（ＭＭ９）
FEE CALCULATION SHEET
(a)
INSTRUCTIONS TO DEBIT FROM A CURRENT ACCOUNT
The International Bureau is hereby instructed to debit the required amount of fees from a current account opened with the International
Bureau (if this box is checked, it is not necessary to complete (b)).
Holder of the account:
Account number:
Identity of the party giving the instructions:
(b)
AMOUNT OF FEES; METHOD OF PAYMENT
(The fee is 150 Swiss francs, irrespective of the number of international registrations listed in item 1. No
fee is payable, however, where the change concerns only the telephone and/or telefacsimile number)
Amount
Identity of the party effecting the payment:
WIPO receipt number
Payment received and acknowledged by WIPO
Payment made to WIPO bank account
IBAN No. CH51 0483 5048 7080 8100 0
Credit Suisse, CH-1211 Geneva 70
Swift/BIC: CRESCHZZ80A
Payment made to WIPO postal account
IBAN No. CH03 0900 0000 1200 5000 8
Swift/BIC: POFICHBE
Payment identification
dd/mm/yyyy
Payment identification
dd/mm/yyyy
37
参考訳（ＭＭ９）
料����
(a)
当座口座からの引き落としの指示
国際事務局は、これによって、必要額の手数料を国際事務局との当座口座から引き落とすよう指示を受ける(このボックスに
チェックを入れた場合、(b)に記入する必要はない)。
口座名義人:
口座番号:
この指示を与えた当事者の身元:
(b)
手数料の総額; 支払方法
(手数料は、第１欄に示す国際登録の数にかかわらず１５０スイスフランとする。ただし、変更
が電話番号及び/又はファクシミリ番号に関するときは支払う必要がない)
総額
支払を行う当事者の身元:
WIPO により受領・確認された支払
WIPO 銀行口座への支払
No. CH51 0483 5048 7080 8100 0
Credit Suisse, CH-1211 Geneva 70
Swift/BIC: CRESCHZZ80A
WIPO 郵便口座への支払
No. CH03 0900 0000 1200 5000 8
Swift/BIC: POFICHBE
WIPO 受領番号
支払者の特定
日/月/年
支払者の特定
日/月/年
37
名義人の氏名若しくは名称又は住所の変更の記録の請求書記載見本（ＭＭ９）
CONTINUATION SHEET
38
No: .......... of ..........
参考訳（ＭＭ９）
ㅪ⛯↪⚕
38
No: .......... of ..........
代理人の氏名若しくは名称又は住所の変更の記録の請求書【ＭＭ１０】
Ｍ
Ｍ
10
代理人の氏名若しくは名称又は住所の変更の記録の請求書記載見本（ＭＭ１０）
MM10(E)
国際事務局へ直接提出してください
新たに代理人を選任する場合は、MM12 を提出してください
REQUEST FOR THE RECORDING OF A CHANGE
IN NAME AND/OR ADDRESS OF THE REPRESENTATIVE
For use by the representative
For use by the representative/Office
This request contains the following number of continuation
sheets: ....................................
Representative’s reference: ...............................................................
Office’s reference: .............................................................................
1
INTERNATIONAL REGISTRATION NUMBER(S)
(this form may be used for several international registrations of the same representative)
同一の代理人であれば、複数の国際登録を記載できます
2
REPRESENTATIVE
(as recorded in the International Register)
Name:
Address:
3
CHANGE IN NAME AND/OR ADDRESS OF THE REPRESENTATIVE
(indicate the change(s))
New name:
New address:
New telephone:
New fax:
New e-mail address:
Please check this box if you wish to receive electronic communication. By checking this box:
(i) any further correspondence from the International Bureau related to this international application and its resulting international
registration will be sent only electronically; likewise,
(ii) any further correspondence from the International Bureau related to other international applications or international
registrations for which the same e-mail address has been provided will be sent only electronically.
Please note that, for the purpose of electronic communication, there can be only one e-mail address recorded per
each international application.
39
参考訳（ＭＭ１０）
MM10(E)
代理人の氏名�しくは名称
又は住所の変更の記録の請求書
代理人による使用欄
代理人/官庁による使用欄
代理人の整理番号: ........................................................................
この請求書は、以下の枚数の連続用紙を含んでいる:
...............................................
官庁の整理番号: ............................................................................
1
2
国際登録番号
(この様式は同一の代理人の複数の国際登録について使用することができる)
代理人
(国際登録簿に記録されている)
氏名(名称):
住所(居所):
3
代理人の氏名及び/又は住所の変更
(変更の記載する)
新氏名(新名称):
新住所(新居所):
新電話番号:
新ファクシミリ番号:
新メールアドレス:
電子通信を受信したい場合は、このボックスをチェックして下さい。このボックスをチェックすることにより:
(i) この国際出願及びその後の国際登録に係る国際事務局からの通信は電子的に送信され; 同様に,
(ii) 同一の電子メールアドレスが提供されている他の国際出願又は国際登録に係る国際事務局からの通信は、電子
的に送信されます。
電子通信の目的のため、国際出願毎に記録されるのは１つの電子メールアドレスであることに注意してください。
39
代理人の氏名若しくは名称又は住所の変更の記録の請求書記載見本（ＭＭ１０）
4
5
SIGNATURE BY THE HOLDER OR HIS REPRESENTATIVE
Holder
(as recorded in the International Register)
Representative of the holder
(as recorded in the International Register)
Name:
Name:
Signature:
Signature:
OFFICE PRESENTING THE REQUEST
(if applicable)
Name of the Office
Signature and/or stamp of the Office
40
参考訳（ＭＭ１０）
4
名義人又は代理人の押印又は署名
名義人
(国際登録簿に記録されている)
名義人の代理人
(国際登録簿に記録されている)
氏名(名称): ………………………………….
氏名(名称):
押印又は署名: ……………………………………………….. 押印又は署名:
5
請求書送付官庁
(該当する場合)
官庁の名称
官庁の署名及び/又は押印
40
代理人の氏名若しくは名称又は住所の変更の記録の請求書記載見本（ＭＭ１０）
CONTINUATION SHEET
41
No: .......... of ..........
参考訳（ＭＭ１０）
ㅪ⛯↪⚕
41
No: .......... of ..........
代理人の選任の届出書【ＭＭ１２】
Ｍ
Ｍ
12
代理人の選任の届出書記載見本（ＭＭ１２）
国際登録、事後指定及び第２５規則の規定に基づく申請において代理人を選任する以外は、
本様式を直接国際事務局へ提出することにより代理人を選任します
APPOINTMENT OF A REPRESENTATIVE
For use by the applicant/holder
MM12(E)
For use by the holder/Office
This request contains the following number of continuation sheets:
Holder’s reference:
Office’s reference:
1
NAME OF THE HOLDER
(as recorded in the International Register)
2
1
INTERNATIONAL REGISTRATION NUMBER(S)
(this form may be used for several international registrations of the same holder)
Indicate below the international registration number(s) concerned by the appointment of the representative:
同一の名義人で同一の代理人を選任する場合、
複数の国際登録を記載できます
3
REPRESENTATIVE
Name:
Address:
Telephone:
Fax:
E-mail address:
Please check this box if you wish to receive electronic communication. By checking this box:
(i) any further correspondence from the International Bureau related to this international application and its resulting international
registration will be sent only electronically; likewise,
(ii) any further correspondence from the International Bureau related to other international applications or international registrations
for which the same e-mail address has been provided will be sent only electronically.
Please note that, for the purpose of electronic communication, there can be only one e-mail address recorded per each international
application.
4
HOLDER
(as recorded in the International Register)
Name:
Signature:
5
OFFICE PRESENTING THE REQUEST
(where applicable)
Name of the Office
Signature and/or stamp of the Office
42
参考訳（ＭＭ１２）
MM12(E)
代理人の選任の届出書
名義人による使用欄
名義人/官庁による使用欄
この届出書は、以下の枚数の連続用紙を含んでいる:
名義人の整理番号:
官庁の整理番号:
1
2
1
名義人の氏名
(国際登録簿に記録されている)
国際登録番号
(この様式は同一の名義人の複数の国際登録について使用することができる)
代理人の選任に関係する国際登録番号を以下に記載する:
3
代理人
氏名(名称):
住所(居所):
電話:
ファクシミリ:
メールアドレス:
電子通信を受信したい場合は、このボックスをチェックして下さい。このボックスをチェックすることにより:
(i) この国際出願及びその後の国際登録に係る国際事務局からの通信は電子的に送信され; 同様に,
(ii) 同一の電子メールアドレスが提供されている他の国際出願又は国際登録に係る国際事務局からの通信は、電子的に送
信されます。
電子通信の目的のため、国際出願毎に記録されるのは１つの電子メールアドレスであることに注意してください。
4
名義人
(国際登録簿に記録されている)
氏名(名称):
署名又は押印:
5
届出書送付官庁
(該当する場合)
官庁の名称
官庁の署名及び/又は押印
42
代理人の選任の届出書記載見本（ＭＭ１２）
CONTINUATION SHEET
43
No: .......... of ..........
参考訳（ＭＭ１２）
ㅪ⛯↪⚕
43
No: .......... of ..........
Ｍ
Ｍ
13
ライセンスの記録の請求書【ＭＭ１３】
ライセンスの記録の請求書記載見本（ＭＭ１３）
指定国（留保国には及ばない：参考資料２参照）に対する、商品（役務）の一部又は全部のライセンスの登録
国際事務局へ直接提出して下さい
MM13(E)
REQUEST FOR THE RECORDING OF A LICENSE
For use by the holder/Office
For use by the holder
This request contains the following number of continuation sheets:
Holder’s reference:
Office’s reference:
1
INTERNATIONAL REGISTRATION NUMBER(S)
(several international registration numbers may be indicated, provided that the licensee is the same and that the license concerns all, or the
same, goods and services and applies to all, or to the same, designated Contracting Parties)
2
NAME OF THE HOLDER
(as recorded in the International Register)
3
LICENSEE
(a) Name:
(b) Address:
(c) Telephone:
Fax:
E-mail address:
Please check this box if you wish to receive electronic communication. By checking this box:
(i) any further correspondence from the International Bureau related to this international application and its resulting
international registration will be sent only electronically; likewise,
(ii) any further correspondence from the International Bureau related to other international applications or international
registrations for which the same e-mail address has been provided will be sent only electronically.
Please note that, for the purpose of electronic communication, there can be only one e-mail address recorded per each
international application.
44
参考訳（ＭＭ１３）
MM13(E)
ライセンスの記録の請求書
名義人による使用欄
名義人/官庁による使用欄
この請求書は、以下の枚数の連続用紙を含んでいる:
名義人の整理番号:
官庁の整理番号:
1
2
3
4
国際登録番号
(複数の国際登録番号を記載できる。ただし、実施権者が同一であり、かつ当該ライセンスが全ての、又は同一の商品及び役
務に関するものであって、かつ全ての又は同一の指定した締約国に適用する場合に限る)
名義人の氏名(名称)
(国際登録簿に記録されている)
実施権者
(a) 氏名(名称):
(b) 住所(居所):
(c) 電話:
ファクシミリ:
メールアドレス:
電子通信を受信したい場合は、このボックスをチェックして下さい。このボックスをチェックすることにより:
(i) この国際出願及びその後の国際登録に係る国際事務局からの通信は電子的に送信され; 同様に,
(ii) 同一の電子メールアドレスが提供されている他の国際出願又は国際登録に係る国際事務局からの通信は、電子的に送
信されます。
電子通信の目的のため、国際出願毎に記録されるのは１つの電子メールアドレスであることに注意してください。
44
ライセンスの記録の請求書記載見本（ＭＭ１３）
4
REPRESENTATIVE (IF ANY) OF THE LICENSEE
Name:
Address:
Telephone:
Fax:
E-mail address:
Please check this box if you wish to receive electronic communication. By checking this box:
(i) any further correspondence from the International Bureau related to this international application and its resulting international
registration will be sent only electronically; likewise,
(ii) any further correspondence from the International Bureau related to other international applications or international registrations
for which the same e-mail address has been provided will be sent only electronically.
Please note that, for the purpose of electronic communication, there can be only one e-mail address recorded per each international
application.
5
CONTRACTING PARTIES
(a) Contracting Parties with respect to which the license is granted (check one box only):
The license is to be recorded for all the Contracting Parties designated in the international registration(s) indicated in item 1;
The license is to be recorded for some only of the Contracting Parties designated in the international registration(s) indicated in
item 1 (specify those designated Contracting Parties, which must be the same for each international registration):
(b) Territorial restriction (if applicable):
The license concerns only the part indicated below of the territory of the designated Contracting Party(ies) noted below:
If the space provided for is not sufficient, check box and use a continuation sheet
WARNING:
Australia, Germany and New Zealand have made the declaration provided for by Rule 20bis(6)(a) of the Common
Regulations according to which their laws do not provide for the recording of trademark licenses, so that the recording in
the International Register of licenses relating to an international registration of a mark has no effect in those countries.
China, Colombia, Georgia, Greece, Japan, Kyrgyzstan, Lithuania, Mexico, Republic of Korea, Republic of Moldova,
Russian Federation and Singapore have made the declaration under Rule 20bis(6)(b) of the Common Regulations
according to which, while their national legislation provides for the recording of licenses, the recording of licenses in the
International Register has no effect in their territory. Consequently, the formalities required for the recording of a license
relating to an international registration of a mark in those countries must be completed directly with their national Office,
according to the conditions laid down by their respective legislation.
45
参考訳（ＭＭ１３）
4
実施権者の代理人（選任する場合）
氏名(名称):
住所(居所):
電話:
ファクシミリ:
メールアドレス:
電子通信を受信したい場合は、このボックスをチェックして下さい。このボックスをチェックすることにより:
(i) この国際出願及びその後の国際登録に係る国際事務局からの通信は電子的に送信され; 同様に,
(ii) 同一の電子メールアドレスが提供されている他の国際出願又は国際登録に係る国際事務局からの通信は、電子的に送
信されます。
電子通信の目的のため、国際出願毎に記録されるのは１つの電子メールアドレスであることに注意してください。
5
締約国
(a) ライセンスを登録する締約国(１つのみ選�):
ライセンスは第１欄に記載した国際登録で指定された全ての締約国において登録される;
ライセンスは第１欄に記載した国際登録で指定された一部の締約国において登録される(各国際登録と同一である締
約国を記入する必要がある):
(b) 域内制限 (該当する場合):
ライセンスは指定締約国の領域において以下に示された地域のみに関係する:
記載欄が不足した場合、ボックスにチェックして連続用紙を使用する
注意:
�ース�ラリア、ドイ�及び��ー�ーランドは国内法により商標権のライセンスの記録に関する規定がない
ことの共通規則第 20 の 2(6)(a)に則る宣言を行っている。従って、標章の国際登録に関するライセンスの国際登
録簿への記録はこれらの国において効果を有さない。
�国、��ン�ア、�ル�ア、�リシ�、��、�ル�ス、リ�ア�ア、メ�シ�、�国、�ルド�、�シア
及びシン��ールは、国内法によりライセンスの登録が規定されているところであるが、共通規則第 20 の
2(6)(b)に則る宣言をしている。従って、国際登録簿へのライセンスの記録はこれらの国において効力を有さな
い。よってこれらの国における標章の国際登録に関するライセンスの記録を請求する様式は、各国の法律によ
って定められた条件に基づきこれらの国内官庁に直接手続きを行う。
45
ライセンスの記録の請求書記載見本（ＭＭ１３）
6
GOODS AND SERVICES WITH RESPECT TO WHICH THE LICENSE IS GRANTED
(check one box only)
The license is to be recorded for all the goods and services covered by the international registration(s) indicated in item 1;
The license is to be recorded for the goods and services indicated below in respect of the international registration(s) indicated in
item 1 (specify those goods and services, which must be grouped in the appropriate classes and be the same for each international
registration):
Please make consistent use of a semicolon (;) to clearly specify the goods and services indications in your list, e.g.:
09 Scientific, optical and electronic apparatus and instruments; screens for photoengraving; computers; video games.
35 Advertising; compilation of statistics; commercial information agencies.
If the space provided for is not sufficient, check box and use a continuation sheet
7
MISCELLANEOUS INDICATIONS (optional)
(a)
Indications concerning the licensee (as may be required by certain designated Contracting Parties):
(i)
if the licensee is a natural person, nationality of the licensee:
(ii)
if the licensee is a legal entity:
–
legal nature of the legal entity:
–
State and, where applicable, territorial unit within that State, under the law of which the legal entity is organized:
The license is to be recorded as an exclusive license (the license is granted only to one licensee and precludes the holder from
using the mark and from granting licenses to any other person);
(b)
The license is to be recorded as a sole license (the license is granted only to one licensee and precludes the holder from granting
licenses to any other person, but does not prevent the holder from using the mark).
(c)
8
9
Duration of the license:
SIGNATURE BY THE HOLDER OR HIS REPRESENTATIVE
Holder
(as recorded in the International Register)
Representative of the holder
(as recorded in the International Register)
Name:
Name:
Signature:
Signature:
OFFICE PRESENTING THE REQUEST
(where applicable)
Name of the Office:
Signature and/or stamp of the Office:
46
参考訳（ＭＭ１３）
6
ライセンスを許可する商品及び役務
(１つのみ��)
このライセンスは、第１欄に示した国際登録によって保護された�ての商品及び役務を登録する;
このライセンスは 、第１欄に示した国際登録について以下に記載した商品及び役務を登録する。(ただし、これらの商
品及び役務は適切な類で分類され、また各国際登録において同一でなければならない):
商品及び役務の表示を��にするた�、一�性を�ってセ���ン（;�を使用して下さい��
09 Scientific, optical and electronic apparatus and instruments; screens for photoengraving; computers; video games.
35 Advertising; compilation of statistics; commercial information agencies
記載欄が不足した場合、ボックスにチェックして連続用紙を使用する
7
その他の表示 (任意)
(a)
(b)
実施権者に関する表示(特定の指定締約国によって要求がある場合):
(i)
実施権者が自然人である場合、その実施権者の国籍:
(ii)
実施権者が法人である場合:
–
法人の法的性質:
–
その法令に基づいて法人が設立された国、該当する場合には、当該国における地域:
ライセンスは専用ライセンスとして登録する。（ライセンスは、一人の実施権者に対してのみ付与され、名義人が
その標章を使用したり、他のいかなる者に対してライセンスを付与することを禁止する);
ライセンスは単独ライセンスとして登録する。（ライセンスは、一人の実施権者に対してのみ付与され、名義人が
他のいかなる者に対してライセンスを付与することを禁止するが、名義人がその標章を使用することを妨げない)
(c)
8
9
ライセンスの期間:
名義人又は代理人の押印又は署名
名義人
(国際登録簿に記録されている)
名義人の代理人
(国際登録簿に記録されている)
氏名(名称):
氏名(名称):
署名:
署名:
請求書送付官庁
(該当する場合)
官庁の名称
官庁の署名及び/又は押印
46
ライセンスの記録の請求書記載見本（ＭＭ１３）
FEE CALCULATION SHEET
(a)
INSTRUCTIONS TO DEBIT FROM A CURRENT ACCOUNT
The International Bureau is hereby instructed to debit the required amount of fees from a current account opened with the International
Bureau (if this box is checked, it is not necessary to complete (b)).
Holder of the account:
Account number:
Identity of the party giving the instructions:
(b)
AMOUNT OF FEES; METHOD OF PAYMENT
Amount (177 Swiss francs) ×
(per international registration
mentioned in item 1)
Grand total (Swiss francs)
Identity of the party effecting the payment:
WIPO receipt number
Payment received and acknowledged by WIPO
Payment made to WIPO bank account
IBAN No. CH51 0483 5048 7080 8100 0
Credit Suisse, CH-1211 Geneva 70
Swift/BIC: CRESCHZZ80A
Payment made to WIPO postal account
IBAN No. CH03 0900 0000 1200 5000 8
Swift/BIC: POFICHBE
Payment identification
dd/mm/yyyy
Payment identification
dd/mm/yyyy
47
参考訳（ＭＭ１３）
料金���
(a)
当座口座からの引落しの指示
国際事務局は、これによって、必要額の手数料を国際事務局との当座口座から引き落とすよう指示を受ける(このボックスに
チェックを入れた場合、(b)に記入する必要はない)。
口座名義人:
口座番号:
この指示を与えた当事者の身元:
(b)
手数料の総額; 支払方法
金額(177 スイスフラン) ×
(第１欄にいう
国際登録毎)
総� (スイスフラン)
支払を行う当事者の身元:
WIPO により受領・確認された支払
WIPO 銀行口座への支払
No. CH51 0483 5048 7080 8100 0
Credit Suisse, CH-1211 Geneva 70
Swift/BIC: CRESCHZZ80A
WIPO 郵便口座への支払
No. CH03 0900 0000 1200 5000 8
Swift/BIC: POFICHBE
WIPO 受領番号
支払者の特定
日/月/年
支払者の特定
日/月/年
47
ライセンスの記録の請求書記載見本（ＭＭ１３）
CONTINUATION SHEET
48
No: .......... of ..........
参考訳（ＭＭ１３）
ㅪ⛯↪⚕
48
No: .......... of ..........
Ｍ
Ｍ
ライセンスの記録の修正の請求書【ＭＭ１４】
14
ライセンスの記録の修正の請求書記載見本（ＭＭ１４）
国際登録簿に記録されたライセンスを変更する場合、本様式を国際事務局へ直接提出して下さい
MM14(E)
REQUEST FOR AMENDMENT FOR THE RECORDING OF A LICENSE
For use by the holder/Office
For use by the holder
This request contains the following number of continuation sheet:
Holder’s reference:
Office’s reference:
1
INTERNATIONAL REGISTRATION NUMBER(S)
(this form may be used for several international registrations of the same holder where, for each registration, the amendment concerns all,
or the same, goods and services and applies to all, or the same, designated Contracting Parties)
2
NAME OF THE HOLDER
(as recorded in the International Register)
3
LICENSEE
(as recorded in the International Register)
Name:
Address:
E-mail address:
Please check this box if you wish to receive electronic communication. By checking this box:
(i) any further correspondence from the International Bureau related to this international application and its resulting international
registration will be sent only electronically; likewise,
(ii) any further correspondence from the International Bureau related to other international applications or international registrations
for which the same e-mail address has been provided will be sent only electronically.
Please note that, for the purpose of electronic communication, there can be only one e-mail address recorded per each international
application.
4
CHANGE(S)
(where there are several licenses recorded in respect of the international registrations(s), it should be clearly indicated which license(s) the
amendment concerns)
Tick the appropriate box(es):
(a)
New name of the licensee:
(b)
New address of the licensee:
(c)
Details of other change(s):
49
参考訳（ＭＭ１４）
MM14(E)
ライセンスの記録の修正の請求書
名義人/官庁による使用欄
名義人による使用欄
この請求書は、以下の枚数の連続用紙を含んでいる:
名義人の整理番号:
官庁の整理番号:
1
2
3
国際登録番号
(この様式は、各国際登録について、当該修正が全ての、または同一の、商品及び役務に関するものであって、なおかつ全
てのまたは同一の、指定した締約国に適用する場合は、同じ名義人である複数の国際登録に利用できる。)
名義人の氏名(名称)
(国際登録簿に記録されている)
実施権者
(国際登録簿に記録されている)
氏名(名称):
住所(居所):
メールアドレス:
電子通信を受信したい場合は、このボックスをチェックして下さい。このボックスをチェックすることにより:
(i) この国際出願及びその後の国際登録に係る国際事務局からの通信は電子的に送信され; 同様に,
(ii) 同一の電子メールアドレスが提供されている他の国際出願又は国際登録に係る国際事務局からの通信は、電子的に送
信されます。
電子通信の目的のため、国際出願毎に記録されるのは１つの電子メールアドレスであることに注意してください。
4
35
変更
(国際登録に関し、複数のライセンスが登録されている場合、どのライセンスに関し修正をするのか明示する)
ボックスをチェックする:
(a)
新実施権者の氏名(名称):
(b)
新実施権者の住所(居所):
(c)
その他変更の詳細:
49
ライセンスの記録の修正の請求書記載見本（ＭＭ１４）
5
6
SIGNATURE BY THE HOLDER OR HIS REPRESENTATIVE
Holder
(as recorded in the International Register)
Representative of the holder
(as recorded in the International Register)
Name:
Name:
Signature:
Signature:
OFFICE PRESENTING THE REQUEST
(where applicable)
Name of the Office:
Signature and/or stamp of the Office:
50
参考訳（ＭＭ１４）
5
6
名義人又は代理人の押印又は署名
名義人
(国際登録簿に記録されている)
名義人の代理人
(国際登録簿に記録されている)
氏名(名称):
氏名(名称):
押印又は署名:
押印又は署名:
請求書送付官庁
(該当する場合)
官庁の名称:
官庁の署名及び/又は押印:
50
ライセンスの記録の修正の請求書記載見本（ＭＭ１４）
FEE CALCULATION SHEET
(a)
INSTRUCTIONS TO DEBIT FROM A CURRENT ACCOUNT
The International Bureau is hereby instructed to debit the required amount of fees from a current account opened with the International
Bureau (if this box is checked, it is not necessary to complete (b)).
Holder of the account:
Account number:
Identity of the party giving the instructions:
(b)
AMOUNT OF FEES; METHOD OF PAYMENT
Amount (177 Swiss francs) ×
(per international registration
mentioned in item 1)
Grand total (Swiss francs)
Identity of the party effecting the payment:
WIPO receipt number
Payment received and acknowledged by WIPO
Payment made to WIPO bank account
IBAN No. CH51 0483 5048 7080 8100 0
Credit Suisse, CH-1211 Geneva 70
Swift/BIC: CRESCHZZ80A
Payment made to WIPO postal account
IBAN No. CH03 0900 0000 1200 5000 8
Swift/BIC: POFICHBE
Payment identification
dd/mm/yyyy
Payment identification
dd/mm/yyyy
51
参考訳（ＭＭ１４）
料金���
(a)
当座口座からの引き落としの指示
国際事務局は、これによって、必要額の手数料を国際事務局との当座口座から引き落とすよう指示を受ける(このボックスに
チェックを入れた場合、(b)に記入する必要はない)。
口座名義人:
口座番号:
この指示を与えた当事者の身元:
(b)
手数料の総額; 支払方法
金額(177 スイスフラン) ×
(第１欄にいう
国際登録毎)
総�(スイスフラン)
支払を行う当事者の身元:
WIPO により受領・確認された支払
WIPO 銀行口座への支払
No. CH51 0483 5048 7080 8100 0
Credit Suisse, CH-1211 Geneva 70
Swift/BIC: CRESCHZZ80A
WIPO 郵便口座への支払
No. CH03 0900 0000 1200 5000 8
Swift/BIC: POFICHBE
WIPO 受領番号
支払者の特定
日/月/年
支払者の特定
日/月/年
51
ライセンスの記録の修正の請求書記載見本（ＭＭ１４）
CONTINUATION SHEET
52
No: .......... of ..........
参考訳（ＭＭ１４）
ㅪ⛯↪⚕
52
No: .......... of ..........
ライセンスの記録の取消の請求書【ＭＭ１５】
Ｍ
Ｍ
15
ライセンスの記録の取消の請求書記載見本（ＭＭ１５）
国際登録簿に記録されたライセンスを取り消す場合、本様式を直接国際事務局に提出して下さい
MM15(E)
REQUEST FOR CANCELLATION OF THE RECORDING OF A LICENSE
For use by the holder/Office
For use by the holder
This request contains, in addition to this form, the following
Holder’s reference:
number of continuation sheets:
1
2
3
Office’s reference:
INTERNATIONAL REGISTRATION NUMBER(S)
(this form may be used for several international registrations of the same holder in respect of which the same license is recorded)
NAME OF THE HOLDER
(as recorded in the International Register)
LICENSEE
(as recorded in the International Register)
Name:
Address:
E-mail address:
Please check this box if you wish to receive electronic communication. By checking this box:
(i) any further correspondence from the International Bureau related to this international application and its resulting
international registration will be sent only electronically; likewise,
(ii) any further correspondence from the International Bureau related to other international applications or international
registrations for which the same e-mail address has been provided will be sent only electronically.
Please note that, for the purpose of electronic communication, there can be only one e-mail address recorded per each
international application.
4
5
LICENSE(S) TO BE CANCELLED
(where there are several licenses recorded in respect of the international registrations(s), it should be clearly indicated which
license(s) the cancellation concerns)
SIGNATURE BY THE HOLDER OR HIS REPRESENTATIVE
Holder
(as recorded in the International Register)
Representative of the holder
(as recorded in the International Register)
Name:
Name:
Signature:
Signature:
53
参考訳（ＭＭ１５）
MM15(E)
ライセンスの記録の取消の請求�
名義人による使用欄
名義人/官庁による使用欄
この請求は、本様式に加えて、以下の枚数の連続用紙を含んで
名義人の整理番号:
いる:
1
2
3
官庁の整理番号:
国際登録番号
(この様式は、同一のライセンスで登録された同一名義人による複数の国際登録に使用できる)
名義人の氏名(名称)
(国際登録簿に記録されている)
実施権者
(国際登録簿に記録されている)
氏名(名称):
住所(居所):
メールアドレス:
電子通信を受信したい場合は、このボックスをチェックして下さい。このボックスをチェックすることにより:
(i) この国際出願及びその後の国際登録に係る国際事務局からの通信は電子的に送信され; 同様に,
(ii) 同一の電子メールアドレスが提供されている他の国際出願又は国際登録に係る国際事務局からの通信は、電子
的に送信されます。
電子通信の目的のため、国際出願毎に記録されるのは１つの電子メールアドレスであることに注意してください。
4
5
取り消されるライセンス
(国際登録に関し、複数のライセンスが登録される場合は、どのライセンスに関する取消か明記する)
名義人又は代理人の押印又は署名
名義人
(国際登録簿に記録されているもの)
名義人の代理人
(国際登録簿に記録されているもの)
氏名(名称):
氏名(名称):
押印又は署名:
押印又は署名:
53
ライセンスの記録の取消の請求書記載見本（ＭＭ１５）
6
OFFICE PRESENTING THE REQUEST
(where applicable)
Name of the Office
Signature and/or stamp of the Office:
54
参考訳（ＭＭ１５）
6
請求書送付官庁
(該当する場合)
官庁の名称
官庁の署名及び/又は押印
54
ライセンスの記録の取消の請求書記載見本（ＭＭ１５）
CONTINUATION SHEET
55
No: .......... of ..........
参考訳（ＭＭ１５）
ㅪ⛯↪⚕
55
No: .......... of ..........
名義人の処分権の制限【ＭＭ１９】
Ｍ
Ｍ
19
名義人の処分権の制限（ＭＭ１９）
MM19(E)
国際事務局へ直接提出してください
RESTRICTION OF THE HOLDER’S RIGHT OF DISPOSAL
For use by the holder or Office
Holder’s reference:
Office’s reference:
1
2
3
AG
AL
AM
AT
AU
AZ
BA
BG
BH
BQ
BT
BW
BX
BY
CH
CN
CO
CU
CW
CY
CZ
DE
DK
INTERNATIONAL REGISTRATION NUMBER(S)
NAME OF THE HOLDER
(as recorded in the International Register)
CONTRACTING PARTY(IES) CONCERNED (check either (a) or (b))
(a)
The restriction of the holder’s right of disposal is to be recorded for all the designated Contracting Parties;
(b)
The restriction of the holder’s right of disposal is to be recorded for some only of the designated Contracting Parties. Indicate
below, by checking the corresponding box(es), those Contracting Parties:
Antigua and Barbuda
Albania
Armenia
Austria
Australia
Azerbaijan
Bosnia and Herzegovina
Bulgaria
Bahrain
Bonaire,Saint Eustatius
and Saba*
Bhutan
Botswana
Benelux
Belarus
Switzerland
China
Colombia
Cuba
Curaçao*
Cyprus
Czech Republic
Germany
Denmark
DZ
EE
EG
EM
ES
FI
FR
GB
GE
GH
GR
HR
HU
IE
IL
IN
IR
IS
IT
JP
KE
KG
KP
Algeria
Estonia
Egypt
European Union
Spain
Finland
France
United Kingdom
Georgia
Ghana
Greece
Croatia
Hungary
Ireland
Israel
India
Iran (Islamic Republic of)
Iceland
Italy
Japan
Kenya
Kyrgyzstan
Democratic People’s
Republic of Korea
Others:
*
Territorial entity previously part of the Netherlands Antilles.
56
KR
KZ
LI
LR
LS
LT
LV
MA
MC
MD
ME
MG
MK
Republic of Korea
Kazakhstan
Liechtenstein
Liberia
Lesotho
Lithuania
Latvia
Morocco
Monaco
Republic of Moldova
Montenegro
Madagascar
The former Yugoslav
Rep. of Macedonia
MN
MX
MZ
NA
NO
NZ
OM
PH
PL
PT
Mongolia
Mexico
Mozambique
Namibia
Norway
New Zealand
Oman
Philippines
Poland
Portugal
RO
RS
RU
RW
SD
SE
SG
SI
SK
SL
SM
ST
SX
SY
SZ
TJ
TM
TR
UA
US
UZ
VN
ZM
Romania
Serbia
Russian Federation
Rwanda
Sudan
Sweden
Singapore
Slovenia
Slovakia
Sierra Leone
San-Marino
Sao Tome and Principe
Sint Maarten*
Syrian Arab Republic
Swaziland
Tajikistan
Turkmenistan
Turkey
Ukraine
United States of America
Uzbekistan
Viet Nam
Zambia
参考訳（ＭＭ１９）
MM19(E)
� � � � � � � 名義人の処分権の制限
名義人又は官庁の使用欄
名義人の整理番号:
官庁の整理番号:
1
2
3
国際登録番号
名義人の氏名（名称）
(国際登録簿に記録されている)
関係締約国 ( (a) 又は (b)にチェックする)
(a)
名義人の処分権の制限は�ての指定締約国について記録される;
(b)
名義人の処分権の制限は�定の指定締約国についての�記録される。該当するボックスにチェックをして、それらの
締約国を示す:
AG
AL
AM
AT
AU
AZ
BA
BG
BH
BQ
ｱﾝﾃｨｸﾞｱ･ﾊﾞｰﾌﾞｰﾀﾞ
ｱﾙﾊﾞﾆｱ
ｱﾙﾒﾆｱ
ｵｰｽﾄﾘｱ
ｵｰｽﾄﾗﾘｱ
ｱｾﾞﾙﾊﾞｲｼﾞｬﾝ
ﾎﾞｽﾆｱ･ﾍﾙﾂｪｺﾞﾋﾞﾅ
ﾌﾞﾙｶﾞﾘｱ
ﾊﾞｰﾚｰﾝ
ﾎﾞﾈｰﾙ島,ｼﾝﾄﾕｰｽﾀﾃｨｳｽ
島,ｻﾊﾞ島*
BT
BW
BX
BY
CH
CN
CO
CU
CW
CY
CZ
DE
DK
ﾌﾞｰﾀﾝ
ﾎﾞﾂﾜﾅ
ﾍﾞﾈﾙｸｽ
ﾍﾞﾗﾙｰｼ
ｽｲｽ
中国
ｺﾛﾝﾋﾞｱ
ｷｭｰﾊﾞ
ｷｭﾗｿｰ*
ｷﾌﾟﾛｽ
ﾁｪｺ
ﾄﾞｲﾂ
ﾃﾞﾝﾏｰｸ
DZ
EE
EG
EM
ES
FI
FR
GB
GE
GH
GR
HR
HU
IE
IL
IN
IR
IS
IT
JP
KE
KG
KP
ｱﾙｼﾞｪﾘｱ
ｴｽﾄﾆｱ
ｴｼﾞﾌﾟﾄ
欧州連合
ｽﾍﾟｲﾝ
ﾌｨﾝﾗﾝﾄﾞ
ﾌﾗﾝｽ
ｲｷﾞﾘｽ
ｸﾞﾙｼﾞｱ
ｶﾞｰﾅ
ｷﾞﾘｼｬ
ｸﾛｱﾁｱ
ﾊﾝｶﾞﾘｰ
ｱｲﾙﾗﾝﾄﾞ
ｲｽﾗｴﾙ
ｲﾝﾄﾞ
ｲﾗﾝ
ｱｲｽﾗﾝﾄﾞ
ｲﾀﾘｱ
日本
ｹﾆｱ
ｷﾙｷﾞｽ
北朝鮮
その他の国:
*
以前は旧オランダ領アンティルの一部であった。
56
KR
KZ
LI
LR
LS
LT
LV
MA
MC
MD
ME
MG
MK
韓国
ｶｻﾞﾌｽﾀﾝ
ﾘﾋﾃﾝｼｭﾀｲﾝ
ﾘﾍﾞﾘｱ
ﾚｿﾄ
ﾘﾄｱﾆｱ
ﾗﾄﾋﾞｱ
ﾓﾛｯｺ
ﾓﾅｺ
ﾓﾙﾄﾞﾊﾞ
ﾓﾝﾃﾈｸﾞﾛ
ﾏﾀﾞｶﾞｽｶﾙ
ﾏｹﾄﾞﾆｱ旧ﾕｰｺﾞｽﾗﾋﾞｱ
共和国
MN
MX
MZ
NA
NO
NZ
OM
PH
PL
PT
ﾓﾝｺﾞﾙ
ﾒｷｼｺ
ﾓｻﾞﾝﾋﾞｰｸ
ﾅﾐﾋﾞｱ
ﾉﾙｳｪｰ
ﾆｭｰｼﾞｰﾗﾝﾄﾞ
ｵﾏｰﾝ
ﾌｨﾘﾋﾟﾝ
ﾎﾟｰﾗﾝﾄﾞ
ﾎﾟﾙﾄｶﾞﾙ
RO
RS
RU
RW
SD
SE
SG
SI
SK
SL
SM
ST
SW
SY
SZ
TJ
TM
TR
UA
US
UZ
VN
ZM
ﾙｰﾏﾆｱ
ｾﾙﾋﾞｱ
ﾛｼｱ
ﾙﾜﾝﾀﾞ
ｽｰﾀﾞﾝ
ｽｳｪｰﾃﾞﾝ
ｼﾝｶﾞﾎﾟｰﾙ
ｽﾛﾍﾞﾆｱ
ｽﾛﾊﾞｷｱ
ｼｴﾗﾚｵﾈ
ｻﾝﾏﾘﾉ
ｻﾝﾄﾒ･ﾌﾟﾘﾝｼﾍﾟ
ｾﾝﾄ･ﾏｰﾁﾝ*
ｼﾘｱ
ｽﾜｼﾞﾗﾝﾄﾞ
ﾀｼﾞｷｽﾀﾝ
ﾄﾙｸﾒﾆｽﾀﾝ
ﾄﾙｺ
ｳｸﾗｲﾅ
米国
ｳｽﾞﾍﾞｷｽﾀﾝ
ﾍﾞﾄﾅﾑ
ｻﾞﾝﾋﾞｱ
名義人の処分権の制限（ＭＭ１９）
4
5
6
SUMMARY STATEMENT OF THE MAIN FACTS CONCERNING THE RESTRICTION
(only a brief summary of the main facts concerning the restriction is to be given, and no supporting documentation should be attached to
the present form. The following example may be used to draft the summary: “the holder’s right of disposal of the above-mentioned
international registration(s) has been restricted in the Contracting Party(ies) indicated in heading 3, following the execution of a ………….,
dated ………….…, in favour of …………..”)
SIGNATURE BY THE HOLDER OR HIS REPRESENTATIVE (where applicable)
Holder
(as recorded in the International Register)
Representative of the holder
(as recorded in the International Register)
Name:
Name:
Signature:
Signature:
OFFICE PRESENTING THE REQUEST (where applicable)
Name of the Office
Signature and/or stamp of the Office
57
参考訳（ＭＭ１９）
4
5
6
制限に関する主な事実の要約
(制限に関する主な事実の簡潔な要約を示すこと、証拠書類をこの様式に添付する必要はない。要約を記載するのに次の例を
参考にしてもよい: “上記国際登録の名義人の処分権は第３欄で示された締約国において …………., の同意による ………….…,
日付の …………..の実施後から制限される”)
名義人又は代理人の署名 (該当する場合)
名義人
(国際登録簿に記録されている)
名義人の代理人
(国際登録簿に記録されている)
氏名（名称）:
氏名（名称）:
押印又は署名:
押印又は署名:
請求書送付官庁 (該当する場合)
官庁の名称
官庁の署名又は／及び押印
57
����������る�����
（英語／参考訳）
◇切替から生ずる事後指定【ＭＭ１６】
手 続 様 式
（ 欧 州 連 合 ）
切替から生ずる事後指定【ＭＭ１６】
Ｍ
Ｍ
16
切替から生ずる事後指定記載見本（ＭＭ１６）
MM16(E)
欧州共同体商標意匠庁（OHIM）へ直接提出します
SUBSEQUENT DESIGNATION RESULTING FROM CONVERSION
For use by the holder
For use by the holder/Office
This subsequent designation contains the following number of
Holder’s reference:
continuation sheets:
Office’s reference:
1
INTERNATIONAL REGISTRATION NUMBER
2
HOLDER
(as recorded in the International Register)
Name:
Address:
E-mail address:
Please check this box if you wish to receive electronic communication. By checking this box:
(i) any further correspondence from the International Bureau related to this international application and its resulting international
registration will be sent only electronically; likewise,
(ii) any further correspondence from the International Bureau related to other international applications or international registrations
for which the same e-mail address has been provided will be sent only electronically.
Please note that, for the purpose of electronic communication, there can be only one e-mail address recorded per each international
application.
3
APPOINTMENT OF A REPRESENTATIVE
(do not complete this item if there is no change in the representative already recorded in the International Register)
Name:
Address:
Telephone:
Fax:
E-mail address:
Please check this box if you wish to receive electronic communication. By checking this box:
(i) any further correspondence from the International Bureau related to this international application and its resulting international
registration will be sent only electronically; likewise,
(ii) any further correspondence from the International Bureau related to other international applications or international registrations
for which the same e-mail address has been provided will be sent only electronically.
Please note that, for the purpose of electronic communication, there can be only one e-mail address recorded per each international
application.
SIGNATURE OF THE HOLDER APPOINTING THE ABOVE (NEW) REPRESENTATIVE
4
GROUND FOR THE CONVERSION OF THE DESIGNATION OF THE EUROPEAN UNION
The designation of the European Union in the international registration indicated in item 1 (tick the appropriate box):
has been the subject of a final refusal
has not been renewed and the possibility to renew the mark has lapsed
has been the subject of a partial cancellation
has been the subject of an invalidation
has been the subject of a renunciation
58
参考訳（ＭＭ１６）
MM16(E)
切替から�ずる事後指定
名義人による使用欄
名義人/官庁による使用欄
この事後指定書は、以下の枚数の連続用紙を含んでいる:
名義人の整理番号:
官庁の整理番号:
1
2
国際登録番号
名義人(名称)
(国際登録簿に記録されている)
氏名(名称):
住所(居所):
メールアドレス:
電子通信を受信したい場合は、このボックスをチェックして下さい。このボックスをチェックすることにより:
(i) この国際出願及びその後の国際登録に係る国際事務局からの通信は電子的に送信され; 同様に,
(ii) 同一の電子メールアドレスが提供されている他の国際出願又は国際登録に係る国際事務局からの通信は、電子的に送
信されます。
電子通信の目的のため、国際出願毎に記録されるのは１つの電子メールアドレスであることに注意してください
3
代理人の選任
(国際登録簿に記録されている代理人に変更がない場合、この�目は使用しない)
氏名(名称):
住所(居所):
ファクシミリ:
電話:
メールアドレス:
電子通信を受信したい場合は、このボックスをチェックして下さい。このボックスをチェックすることにより:
(i) この国際出願及びその後の国際登録に係る国際事務局からの通信は電子的に送信され; 同様に,
(ii) 同一の電子メールアドレスが提供されている他の国際出願又は国際登録に係る国際事務局からの通信は、電子的に送
信されます。
電子通信の目的のため、国際出願毎に記録されるのは１つの電子メールアドレスであることに注意してください
上記（新）代理人を選任した名義人の署名
4
欧州連合指定の切替根拠
第 1 欄で示した国際登録における欧州連合の指定は、(該当するボックスをチェックする):
最終的拒絶の対象となった
更新せず、商標を更新する可能性は消滅した
部分的取消の対象となった
失効の対象となった
放棄の対象となった
58
切替から生ずる事後指定記載見本（ＭＭ１６）
5
DESIGNATED CONTRACTING PARTIES
AT
BG
BX
CY
CZ
DE
DK
1
Austria
Bulgaria
Benelux
Cyprus
Czech Republic
Germany
Denmark
EE
ES
FI
FR
GB
GR
HR
HU
IE
IT
LT
LV
Estonia
Spain
Finland
France
United Kingdom1
Greece
Croatia
Hungary
Ireland1
Italy
Lithuania
Latvia
PL
PT
RO
SE
SI
SK
Poland
Portugal
Romania
Sweden
Slovenia
Slovakia
By designating Ireland and/or the United Kingdom, the holder declares that he has the intention that the mark will be used by him or with
his consent in that country in connection with the goods and services identified in the present subsequent designation.
6
GOODS AND SERVICES (check only one box)
(a)
the subsequent designation is made, in respect of all the Contracting Parties designated in item 5, for all the goods and
services covered by the designation of the European Union; or
(b)
the subsequent designation concerns all the Contracting Parties designated in item 5 but only some of the goods and services
covered by the designation of the European Union. The goods and services (which must be grouped in the appropriate
class(es)) concerned are listed in the continuation sheet; or
(c)
the subsequent designation is made, in respect of some of the Contracting Parties designated in item 5, for only part of the
goods and services covered by the designation of the European Union; those Contracting Parties and the goods and services
concerned (which must be grouped in the appropriate class(es)) are indicated below. In respect of the other Contracting
Parties designated in item 5, the subsequent designation concerns all the goods and services covered by the designation of the
European Union.
Please make consistent use of a semicolon (;) to clearly specify the goods and services indications in your list, e.g.:
09 Scientific, optical and electronic apparatus and instruments; screens for photoengraving; computers; video games.
35 Advertising; compilation of statistics; commercial information agencies.
If the space provided is not sufficient, check the box and use a continuation sheet
7
SIGNATURE BY THE OFFICE
Name of the Office:
Signature and/or stamp of the Office:
59
参考訳（ＭＭ１６）
5
指定締約国
AT
BG
BX
CY
CZ
DE
DK
1
ｵｰｽﾄﾘｱ
ﾌﾞﾙｶﾞﾘｱ
ﾍﾞﾈﾙｸｽ
ｷﾌﾟﾛｽ
ﾁｪｺ
ﾄﾞｲﾂ
ﾃﾞﾝﾏｰｸ
EE
ES
FI
FR
GB
GR
HR ｸﾛｱﾁｱ
ｴｽﾄﾆｱ
ｽﾍﾟｲﾝ
ﾌｨﾝﾗﾝﾄﾞ
ﾌﾗﾝｽ
ｲｷﾞﾘｽ 1
ｷﾞﾘｼｬ
HU
IE
IT
LT
LV
ﾊﾝｶﾞﾘｰ
ｱｲﾙﾗﾝﾄﾞ 1
ｲﾀﾘｱ
ﾘﾄｱﾆｱ
ﾗﾄﾋﾞｱ
PL
PT
RO
SE
SI
SK
ﾎﾟｰﾗﾝﾄﾞ
ﾎﾟﾙﾄｶﾞﾙ
ﾙｰﾏﾆｱ
ｽｳｪｰﾃﾞﾝ
ｽﾛﾍﾞﾆｱ
ｽﾛﾊﾞｷｱ
������および/または���スを指定することにより、名義人は当該標章が本人または本人の同意により当該国において本
事後指定において示される商品及び役務に関して使用される意志を宣言する。
6
商品及び役務(�つのみ��)
(a)
欧州連合の指定により、対象となっている全ての商品及び役務について第 5 欄の全ての締約国に関して事後指定を
行う; 又は
(b)
事後指定は第 5 欄において指定される全ての締約国に関係するが、欧州連合の指定により対象となっている商品及
び役務の一�のみに関係する。関連する商品及び役務(該当する類に分類しなければならない)は連続用紙に一覧表
示する; 又は
(c)
事後指定は、第 5 欄において指定される締約国の一�に関して、欧州連合の指定により対象となっている商品及び
役務の一�のみについて行う。これらの締約国並びに関連する商品及び役務(該当する類に分類しなければならな
い)は以下に示す。第 5 欄において指定した他の締約国に関しては、事後指定は欧州連合の指定により対象となって
いる全ての商品及び役務に関係する。
商品及び役務の表示を��にするた�、一��を�って������;�を使用して下さい��
09 Scientific, optical and electronic apparatus and instruments; screens for photoengraving; computers; video games.
35 Advertising; compilation of statistics; commercial information agencies.
記載欄が不足した場合、ボックスにチェックして連続用紙を使用する
官庁による署名
官庁の名称:
官庁の署名および/または押印:
59
切替から生ずる事後指定記載見本（ＭＭ１６）
FEE CALCULATION SHEET
(a)
INSTRUCTIONS TO DEBIT FROM A CURRENT ACCOUNT
The International Bureau is hereby instructed to debit the required amount of fees from a current account opened with the International
Bureau (if this box is checked, it is not necessary to complete (b)).
Holder of the account:
Account number:
Identity of the party giving the instructions:
(b)
AMOUNT OF FEES; METHOD OF PAYMENT
Basic fee (300 Swiss francs)
Complementary fees:
Number of designations for
which complementary fee
is applicable
Total amount of the
complementary fees
Complementary fee
100 Swiss francs
x
=
=>
Individual fees (Swiss francs):
Designated Contracting Parties
Individual fee
Designated Contracting Parties
Total individual fees
Individual fee
=>
GRAND TOTAL (Swiss francs)
Identity of the party effecting the payment:
WIPO receipt number
Payment received and acknowledged by WIPO
Payment made to WIPO bank account
IBAN No. CH51 0483 5048 7080 8100 0
Credit Suisse, CH-1211 Geneva 70
Swift/BIC: CRESCHZZ80A
Payment made to WIPO postal account
IBAN No. CH03 0900 0000 1200 5000 8
Swift/BIC: POFICHBE
Payment identification
dd/mm/yyyy
Payment identification
dd/mm/yyyy
60
参考訳（ＭＭ１６）
料�計��
(a)
当座口座からの引落しの指示
国際事務局は、これによって、必要額の手数料を国際事務局との当座口座から引き落とすよう指示を受ける(このボックスに
チェックを入れた場合、(b)に記入する必要はない)。
口座の名義人:
口座番号:
この指示を与えた当事者の身元:
(b)
手数料の総額; 支払方法
��手数料(300 スイスフラン)
付加手数料:
付加手数料が適用される
付加手数料の合計
指定の数
付加手数料
x
100 スイスフラン
=>
=
個別手数料(スイスフラン):
指定締約国
個別手数料
指定締約国
個別手数料の合計
個別手数料
=>
総計 (スイスフラン)
支払を行う当事者の身元:
WIPO により受領・確認された支払
WIPO 銀行口座への支払
No. CH51 0483 5048 7080 8100 0
Credit Suisse, CH-1211 Geneva 70
Swift/BIC: CRESCHZZ80A
WIPO 郵便口座への支払
No. CH03 0900 0000 1200 5000 8
Swift/BIC: POFICHBE
WIPO 受領番号
支払者の特定
日/月/年
支払者の特定
日/月/年
60
切替から生ずる事後指定記載見本（ＭＭ１６）
CONTINUATION SHEET
61
No: .......... of ..........
参考訳（ＭＭ１６）
ㅪ⛯↪⚕
61
No: .......... of ..........