様式第3号(第9条関係) 家 庭 状 況 調 査 書 家 庭 の 状 況 (奨学金を

様式第3号(第9条関係)
家 庭 状 況 調 査
書
家 庭 の 状 況
(奨学金を志願
する理由)
氏
名
続柄
性別
年齢
職 業
勤 務
先
月額収入
円
家
族
構
成
なお、申請にあたり私の世帯全員の住民情報、所得状況及び市税等の納付状況について、
関係台帳により教育委員会が確認することを承諾します。また、世帯状況に変更が生じた
場合もこれに承諾します。
年
月
日
志願者 住所
氏名
印
保護者 住所
氏名
(宛先)志摩市教育委員会
印
年度 志摩市奨学金申請に係る住民情報、所得状況及び
市税等の納付状況関係台帳閲覧及び証明書取得の同意書
私は、
年度志摩市奨学金申請に係る審査資料として、志摩市教育委員会において
住民情報、所得状況及び市税等の納付状況について、関係台帳により確認・調査及び証明書
を取得することを承諾します。
年
住所
月
日
氏名・印
備考
印
印
印
印
印
印
印
印
（宛先）志摩市教育委員会
・同意書欄は、奨学金を申請しようとする本人及び保護者の世帯構成員全員が記名・押印してく
ださい。
様式第3号(第9条関係)
家 庭 状 況 調 査
書
兄が大学生で県外に下宿しており、授業料や仕送り等の家計の負担が
大きく、母は祖父の介護をしているため、フルタイムで働くことができ
ないため。
家 庭 の 状 況
(奨学金を志願
する理由)
氏
家
名
続柄
性別
年齢
職
業
勤 務 先
志摩 太郎
本人
男
１５
学生
志摩 父郎
父
男
４８
漁業
自営
志摩 母美
母
女
４８
パート
○○事業所
志摩 姉子
姉
女
２３
会社員
◇◇会社
志摩 兄雄
兄
男
１８
大学生
祖父
男
８０
無職
月額収入
円
１５０，０００円
族
構
成
志摩 祖父男
３０，０００円
１００，０００円
０円
なお、申請にあたり私の世帯全員の住民情報、所得状況及び市税等の納付状況について、
関係台帳により教育委員会が確認することを承諾します。また、世帯状況に変更が生じた
場合もこれに承諾します。
平成○○年４月○○日
志摩市○○町○○
氏名 志摩 太郎
志
志摩市○○町○○
氏名 志摩 父郎
志
志願者 住所
摩印
保護者 住所
摩
印
（宛先）志摩市教育委員会
※提出用紙の余白に、電話番号の記入もお願いします。
平成○○年度 志摩市奨学金申請に係る住民情報、所得状況及び
市税等の納付状況関係台帳閲覧及び証明書取得の同意書
私は、平成○○年度志摩市奨学金申請に係る審査資料として、志摩市教育委員会において
住民情報、所得状況及び市税等の納付状況について、関係台帳により確認・調査及び証明書
を取得することを承諾します。
平成○○年４月○○日
住所
氏名・印
備考
志摩市○○町○○
志摩
太郎
志
摩
印
志摩市○○町○○
志摩
父郎
志
摩
印
志摩市○○町○○
志摩
母美
志
摩
印
志摩市○○町○○
志摩
姉子
志
摩
印
志摩市○○町○○
志摩
兄雄
志
摩
印
祖父男
志
摩
印
志摩市○○町○○
志摩
印
必ず、申請者本人と保護者を含むご家族全員の記入と
押印をお願いします。
印
（宛先）志摩市教育委員会
・同意書欄は、奨学金を申請しようとする本人及び保護者の世帯構成員全員が記名・押印してく
ださい。