2017 スラローム DOG スキー＆そり 大会in湯沢 第9回 参加申込書

提出用Ｎ
２０１７ スラローム DOG スキー＆そり 大会ｉｎ湯沢
第９回
参加申込書
スキー暦
犬ぞり暦
宿泊予定
小学生３年生以上・中学生
高校生以上、大人
e-mail
ＦＡＸ
〒
住所
緊急時連絡先 TEL
月
日
受付 NO
一人につき申し込み１枚、氏名と年齢を必ず記入のこと。
年齢 該当欄に○をつけてください。
氏 (ふりがな) 名
電話
受付日
有
無
年
年
車中
性別
男・女
所属クラブ・団体・チーム名
携帯電話
コメント、（チームの自慢や愛犬の性格、アナウンスしてもらいたい事等）
出場種目
リフト 4 回券付きと無で料金が異なります。
犬名
犬種
競技種目
１DOG スラローム DOG
スキーGS
① 小型の部
② 中型の部
③ 大型の部
④ オープンの部
⑤ 小型 S(ショート)の部
性別
犬年齢
参加料金
犬の体重
Kg
犬の体高
cm
⑥スラロームそり GS の部
オープン
⑦スラローム 愛犬と一緒
パン＆ジャーキー喰いＴｏ
Ｔｏ競争８０ｍ
⑧スラロームプラそりの部
レンタルそり
1 回 1,000 円× 回数
盲導犬育成募金
弁当・お茶付き
1,000 円×
人
合計金額
誓約書
私は大会参加に際し、スポーツマンシップに則り正々堂々と戦うとともに、主催者の定める参加資格・
規約を遵守し、万一の事故の場合にも主催者及び関係者にいかなる責任や賠償を求めないことを誓いま
す。主催者・広報関係者が撮影した映像について、一切の権利を認め同意すること、又犬の管理を責任
持って行い、自己の責任で処理し責任を問わない事、気象条件の変化、競技条件の不具合等により内容
が変更になっても意義を申さない事、狂犬病及び伝染病予防接種済みの犬を出場させることを誓約しま
す。
（参加者は必ず署名捺印のこと、未成年者の場合保護者の署名、捺印が必要）
平成
年
月
署
日
名
印
保護者署名
印