フォークリフト技能講習 受講申込書

【様式４】５年保存
フォークリフト技能講習 受講申込書
※ ボールペン又は黒のペンにて必ず記入してください。
お
名
前
ふりがな
性別
生年月日
連絡先
歳
本籍地（都道府県のみ記入）
現
住
所
勤
務
先
名
年齢
証明写真
24ｍｍ×30ｍｍ
名
称
裏面に氏名を記入し
貼らずに提出願います。
所
在
地
連絡先
TEL
FAX
・本人を証明する書類（氏名・生年月日・本籍地・住所の確認）の自動車運転免許証、住民票（発行日から6ヶ月以内のもの）又は公的に発行された
証明書等を受講日当日に原本を持参して下さい。
(
注
意
事
項
）
※ ICカード化された自動車運転免許証の場合、本籍地（都道府県）を証明する住民票（本籍記載）、本籍地が記載された公的な機関が
発行した免許証、又は技能講習修了証等が別途必要になります。
※ 外国籍の方は在留カード（外国人登録証明書）を受験当日に原本を持参して下さい。
・受講コース条件に該当する免許証等を受講日当日に持参して下さい。
・道路交通法に基づき、免許の停止（免停）を受けている期間中は、自動車運転免許証が有資格となる資格コースでは受講できません。
・受講申込にあたって記載事項の虚偽記載は違法行為であり修了証が無効になりますのでご注意下さい。
受講コースによっては運転免許証が必要です
□
３１時間コース
□
普通自動車免許以上または大型特殊限定免許(カタピラ式に限る)のある方。
第1条
３５時間コース
資格経験のない方。
上記の通り貴校に入外したいので教習料金を添えて申込みいたします。尚、如何なる事情があっても一度納入した教習料金は
一切返還の請求をいたしません。
第2条
風紀を乱すような行動をとったり、学校設備を利用して特定の政党、宗教、思想活動をしたり、高歌放吟、そのほか他の教習生に
迷惑になるような服装、態度、行動はいたしません。
誓
約
書
第3条
飲酒して教習を受講いたしません。
第4条
服装、履物については学校の指示に従います。（下駄、スリッパ、サンダル等運転を誤るおそれのあるものを履きません）
又、裸で受講いたしません。
第5条
故意又は重大な過失により、学校の器物を破損もしくは滅失した場合は、弁償いたします。
第6条
教習所内では灰皿のある特定の場所以外で喫煙はしません。
第7条
天災地変、交通機関、教習機材の大量破損もしくは故障、流行病、その他やむを得ない事情により、休校又は教習が中止された場合、
また繰延になった場合は学校の指示に従い異議を申し立てません。
第8条
当校生徒は、特に服装、態度、行動に留意して当校の威信と信用を高めるようにつとめると共に、各自の人格を高め、社会に
尊敬されるオペレーターとなるべく努力いたします。
第9条
教習所内での盗難について、当校では一切責任をおいません。
平成
上記の誓約事項を承諾のうえ受講申込をいたします。
株式会社ネッツ
東大阪フォークリフト教習所
年
月
日
殿
氏名
講習料金収納確認印
現金
振込
入金確認連絡
連絡担当印
追徴
返却
本人確認及び受講資格確認
受付担当者
実施管理者
印
(ご返送先)
〒578-0903
東大阪市今米1丁目14番47号
(お振込先)
三菱東京ＵＦＪ銀行
野田支店
（普通） 0146620
カ）ネッツ
TEL
072-968-1515
FAX
072-968-1517
※お振込手数料はご負担願います。
【個人情報の取扱いについて】
個人情報は受講申込書の内容確認、受講票送付及び労働安全衛生法に基づく修了証の作成以外には使用いたしません。