Fringe アニヤハインドマーチ レディース Kate クラッチバッグ バッグ Zip

Znak sprawy: ..................................................
WNIOSEK
O DOFINANSOWANIE ZE ŚRODKÓW PAŃSTWOWEGO FUNDUSZU
REHABILITACJI OSÓB NIEPEŁNOSPRAWNYCH KOSZTÓW
LIKWIDACJI BARIER
 TECHNICZNYCH
 W KOMUNIKOWANIU SIĘ
I. Dane dotyczące osoby niepełnosprawnej:
Nazwisko i imię .................................................................... syn/ córka......................................
IMIĘ OJCA
Adres zamieszkania (dokładny) ...................................................................................................
.......................................................................................................................................................
PESEL ..........................................................................................................................................
NIP (numer identyfikacji podatkowej) ........................................................................................
Dowód osobisty: seria: ................................... numer: ................................................................
wydany przez ...............................................................................................................................
Nr telefonu ...................................................................................................................................
II. Dane dotyczące opiekuna prawnego
Nazwisko i imię ................................................................... syn/ córka......................................
IMIĘ OJCA
Adres zamieszkania (dokładny) ...................................................................................................
......................................................................................................................................................
PESEL .........................................................................................................................................
NIP (numer identyfikacji podatkowej) .......................................................................................
Dowód osobisty: seria: ......................................... numer: ..........................................................
wydany przez ..............................................................................................................................
Nr telefonu ...................................................................................................................................
III. Dane dotyczące konta
Nazwa banku ................................................................................................................................
Oddział .........................................................................................................................................
Nr konta ........................................................................................................................................
1
IV. Dotychczas ogólna wartość poniesionych nakładów przez Wnioskodawcę na realizację
zadania do końca miesiąca poprzedzającego miesiąc, w którym składany jest wniosek
wraz z podaniem dotychczasowych źródeł finansowania:
.......................................................................................................................................................
...............................................................................................................................................
V. Udokumentowana informacja o innych źródłach finansowania zadania, koszt pokrycia
realizacji zadania (np. deklarowany przez sponsora):
Cyframi....................................................................................................................
Słownie:...................................................................................................................
VI. Informacja o wcześniejszym korzystaniu ze środków PFRON w okresie 3 lat przed
złożenia wniosku:
Lp.
Cel dofinansowania
Kwota
dofinansowania
Data i nr
umowy
Rozliczono
TAK/NIE*
* - wpisać właściwe
VII. Informacje dotyczące przedmiotu wniosku:
Przedmiot wniosku:
Lp.
Nazwa urządzenia lub rodzaj usługi
Ilość sztuk
Orientacyjna cena
Łączny przewidziany koszt zakupu urządzeń:
Kwota wnioskowanego dofinansowania ze środków PFRON ..................................................zł
(słownie: ...................................................................................................................................zł)
/wysokość dofinansowania kosztu likwidacji barier wynosi do 95% kosztu realizacji zadania, nie więcej jednak niż do wysokości
piętnastokrotnego przeciętnego wynagrodzenia/
2
VIII. Miejsce realizacji zadania (instalacji urządzenia/ wykonania usługi):
Adres ............................................................................................................................................
Termin rozpoczęcia zadania .........................................................................................................
przewidywany czas realizacji zadania .........................................................................................
IX. Cel dofinansowania (uzasadnienie wniosku):
.......................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................
....................................................................................................................................................
Oświadczam, że przeciętny miesięczny dochód, w rozumieniu przepisów o świadczeniach
rodzinnych, podzielony przez liczbę osób we wspólnym gospodarstwie domowym, obliczony
za kwartał poprzedzający miesiąc złożenia wniosku wynosi ……………………… złotych*.
Liczba osób we wspólnym gospodarstwie domowym wynosi …………………
Oświadczam, że:
- podane informacje są zgodne z prawdą,
- nie posiadam zaległości wobec PFRON, w ciągu trzech lat przed złożeniem wniosku nie
byłem stroną umowy zawartej z PFRON i rozwiązanej z przyczyn leżących po mojej
stronie,
- o zmianach zaistniałych po złożeniu wniosku zobowiązuję się informować PCPR w ciągu
14 dni,
- wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych na zasadach określonych
w ustawie z dnia 29 sierpnia 1997 roku o ochronie danych osobowych (Dz. U. 133 poz.
883) w zbiorze danych osobowych prowadzonych przez Powiatowe Centrum Pomocy
Rodzinie w Limanowej.
...............................................
................................................
(data )
(podpis wnioskodawcy)
Załączniki:
1. Kopia ważnego orzeczenia o stopniu niepełnosprawności lub orzeczenia równoważnego
ZUS, KIZ albo KRUS wydanego przed dniem 1 stycznia 1998r.(oryginał do wglądu),
2. kopia ważnego orzeczenia o niepełnosprawności - w przypadku dzieci do lat 16 (oryginał
do wglądu),
3. zaświadczenie lekarskie zawierające informację o rodzaju niepełnosprawności, wypełnione
czytelnie w języku polskim (jeżeli rodzaj niepełnosprawności nie jest określony w
orzeczeniu),
4. oferty cenowe (co najmniej dwóch sprzedawców) wnioskowanego sprzętu lub urządzenia
(dopuszcza się ofertę internetową).
*
Średni miesięczny dochód tzn. dochód w rozumieniu przepisów o zasiłkach rodzinnych, pielęgnacyjnych
i wychowawczych, pomniejszony o obciążenie zaliczką na podatek dochodowy od osób fizycznych, składkę z tytułu
ubezpieczeń emerytalnego, rentowych i chorobowego, określoną w przepisach o systemie ubezpieczeń społecznych oraz o
kwotę alimentów świadczonych przez osoby pozostające we wspólnym gospodarstwie domowym na rzecz innych osób,
obliczony za kwartał poprzedzający miesiąc złożenia wniosku.
3
Pieczęć zakładu opieki zdrowotnej
lub gabinetu lekarskiego
ZAŚWIADCZENIE LEKARSKIE
Nazwisko i imię ...........................................................................................................................
PESEL ..........................................................................................................................................
Adres ............................................................................................................................................
Rodzaj schorzenia*:
choroby psychiczne
narząd wzroku
układ krążenia
choroby neurologiczne
narząd słuchu
układ oddechowy
upośledzenie umysłowe
układ ruchu
inne ...........................
Opis schorzeń ..............................................................................................................................
.......................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................
Określenie rodzaju sprzętu:
.......................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................
......................................................................................................................................................
Powyższy sprzęt jest:
niezbędny
wskazany
zbędny
w celu likwidacji barier technicznych/ w komunikowaniu się
..................................................
Data
........................................................
Podpis i pieczątka lekarza
_________________________________
*- właściwe zaznaczyć
4
.......................................................
...................................................
Imię i nazwisko
miejscowość i data
.................................................
adres
.................................................
OŚWIADCZENIE
W związku z art. 23 ust 1 i ust 2 Ustawy z dnia 29 sierpnia 1997 r. o ochronie danych
osobowych (tekst jednolity Dz. U. z 2002 r. Nr 101, poz. 926 ze zm.) wyrażam zgodę na
przetwarzanie przez Powiatowe Centrum Pomocy Rodzinie w Limanowej w systemach
informatycznych, skorowidzach, teczkach osobowych, wykazach i innych zbiorach
ewidencyjnych danych osobowych moich i mojej rodziny.
Potwierdzam uzyskanie informacji:
1. Administratorem danych jest Powiatowe Centrum Pomocy Rodzinie w Limanowej.
2. Dane są zbierane w związku z realizacją przez PCPR w Limanowej zadań ustawowych.
3. Dane osobowe mogą być udostępniane podmiotom upoważnionym przez prawo.
4. Zebrane dane mogą być przenoszone z jednego nośnika na drugi.
5. Przysługuje mi prawo wglądu do moich danych oraz ich poprawienie na warunkach
określonych w ustawie o ochronie danych osobowych.
6. Dane osobowe podawane są dobrowolnie ponieważ są niezbędne do uzyskania
wszelkich form pomocy przyznawanej przez PCPR w Limanowej.
...............................................................
Podpis oświadczającego
5