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肺血栓塞栓症の予防 …PDFファイル
はじめに 血栓症はこれまで本邦では比較的まれとされていまし たが，生活習慣の欧米化などに伴い近年急速に増加して います。臨床的に問題となるのは，深部静脈血栓症（deep vein thrombosis：DVT）と そ れ に 起 因 す る 肺 血 栓 塞 栓 症 （pulmonary thromboembolism：PTE）です。近年，本邦に おける周術期の PTE は，いわゆるエコノミークラス症候 群の 100 倍以上の頻度で発生していることが判明し，今ま さに予防対策が急務といえます。今回は，PTE / DVT に 対する当科の取り組みと 2004 年 2 月に発刊された「肺血 栓塞栓症 / 深部静脈血栓症予防ガイドライン」から予防対 策を中心にご紹介いたします。 エコノミークラス症候群（旅行者血栓症） 長時間椅子に座っていることが PTE の危険因子になるこ とは，第二次世界大戦の防空壕内で椅子での睡眠によりPTE が発生したことで初めて報告されました。現在では，飛行機 による移動だけでなく，長距離バス，新幹線利用，長時間 の車の運転での発生も知られています。エコノミークラス症 候群は飛行距離が長いほど発生頻度が増加していきますが （図 1） ，膝窩静脈が椅子で圧迫され，静脈のうっ滞が起こり やすいためと考えられています。また，2004 年 10 月 23 日 に発生した新潟県中越地震では多くの PTE が発症し，エコ ノミークラス症候群として報道されたことは記憶に新しいと ころです。これは自家用車内で座ったまま睡眠をとり，水や 食料不足で飲水制限したことが原因と分析されています。 図 1 飛行距離による肺血栓塞栓症の頻度 周術期に発症しやすい PTE 本邦でも術後に患者さんが突然の呼吸困難，あるいは重 症化した心肺停止状態で発見されるケースが報告されるよ うになり，PTE の原因が徐々に解明されてきました。 とくに手術はそれ自体が生体を血栓形成傾向にする危険 因子であるばかりでなく，悪性腫瘍などの原疾患や手術時 間，麻酔法，体位や肢位，臥床期間などの要因がさらに危 険因子として加わり PTE の原因となります。では，周術期 のどの時期に PTE は発症しやすいのかを示したのが図 2 で すが，70％以上が術後に集中しています。つまり多くの場合， 手術侵襲が引き金になり，形成された血栓がサイレント・キ ラーとなって術後に PTE を引き起こしていることになりま す。PTE をひとたび発症すれば死亡率は約 15％，ショック を伴う重症例では 30％以上になるといわれています。 当科の PTE / DVT に対する取り組み この重篤な病態を鑑み，当科では約 5 年前より他科に先 立って，全麻症例に対し弾性ストッキングの装着と間歇的 空気圧迫装置を用いた PTE の予防を開始しました（図 3） 。 しかし，これらの予防にも拘らず重症の PTE 症例を経験し， さらなる詳細な危険因子の見直しが迫られました。当時はま だガイドラインもなかったため，ACCP（American College of Chest Physicians）の PTE ガイドライン等をもとに，当科独 。 自のリスクレベルを設定し術前評価を行ってきました（表 1） 現在では緊急例も含め，全麻症例には原則として弾性ストッ キングと間歇的空気圧迫装置を装着し手術を行っています。 しかし，間歇的空気圧迫装置は全ての患者に無条件に装着 すればいいわけではなく，すでに DVT が潜在する場合は逆 図 2 周術期 PTE の発症時期 表 1 当科で作成したリスクレベルに基づく予防法 Grade 1 Grade 2 □肥満（BMI 25∼27） □年齢（40∼59） □長期臥床（3 日以上） □手術時間（1 ∼ 3 時間） □手術体位 （超截石位，Jack Knife，側臥位） □ IVH 長期（30 日以上） □肥満（BMI 27 以上） □年齢（60 以上） □心疾患（うっ血，Af）の既往 □手術時間（3 時間以上） □腹腔鏡手術 □骨盤内腫瘍手術 □腸骨静脈，下大静脈を圧排する疾患 □ Grade 2 が 4 項目以上 Grade 3 □ DVT あり □ DVT 手術既往あり □ PE 既往あり □妊婦 □エストロゲン療法中 □経口避妊薬内服中 □凝固系が亢進する血液疾患 Grade 4（特殊因子） □弾性ストッキング □弾性ストッキング □ A-V インパルスシステム □弾性ストッキング □ A-V インパルスシステム □抗凝固療法（未分画ヘパリン， 低分子ヘパリン，ワーファリン） □心臓血管外科受診 ※各科専門医の指示に従う □弾性ストッキング □ A-V インパルスシステム □抗凝固療法（未分画ヘパリン， 低分子ヘパリン，ワーファリン） □ IVC フィルター に血栓が飛んで PTE を誘発する可能性が高く，まさに上記 の重症例は予防が逆効果だった例でした。したがって現在 では，下肢静脈瘤を有する例（あるいは静脈瘤術後），抗凝 固剤使用例は，心臓血管外科に間歇的空気圧迫装置の装着 の是非につき術前に診察を依頼しています。 PTE / DVT 予防ガイドライン 2004 年に本邦でも PTE / DVT ガイドラインが初めて作 成され，同年の診療報酬改定において「肺血栓塞栓症予防 管理料」が新設されました。これにより PTE / DVT の予防 を目的として，弾性ストッキングまたは間歇的空気圧迫装置 を用いた場合，入院中 1 回に限り 305 点が算定できるよう になりました。以下，ガイドラインの骨子を概説します。 1．ガイドラインの解釈に関する留意事項 エビデンスに基づいたガイドラインであっても，個々の症 例では複数の危険因子が重複してその評価は複雑となり，画 一的な PTE / DVT の予防は容易ではありません。したがっ て，主治医はいかなる手術・治療においても PTE / DVT を 発症する可能性が十分にあること，適切な予防法でも完全 な発症予防は困難であることを予め患者・家族に説明し納 得していただくことが大事です。 2．PTE / DVT は予防が第一である PTE / DVT の予防を行う根拠には，本症は前ぶれなく突 然発症し早期診断が困難であること，発症した場合はいか なる治療を行っても死亡率が高いことなどがあげられます。 本邦の PTE222 例の予後をみると，ショック状態で発見さ れるケースが 50％以上に及び，死亡例の 40％以上は発症 1 時間以内に死亡していていることから，診断率の向上より も発症予防に最も重点を置く必要があります。 3．手術部位別にみた発症頻度 図 4 は手術部位別の発症頻度ですが，開腹手術（腹腔鏡下 手術を含む）と股関節・四肢の手術に圧倒的に多くみられま す。これを手術件数で補正した PTE 発症率に換算すると， 開腹手術は 1 万例当り 5.65 例なのに対し，食道癌手術に代 表される開胸・開腹手術になると 7.55 例とさらに高率に発 症することがわかります。 4．年齢別発症頻度 年齢区分別にみると，PTE は 66 ∼ 85 歳の高齢者層に最 も多く発症しています。しかし手術件数で補正した発症率で みると，最も多いのは 85 歳以上の超高齢者層で，18 歳以 下では極めて稀といえます。すなわち，85 歳以上では潜在 的な PTE / DVT を術前から有していると考えられ，手術 の侵襲度に関わらず細心の注意が必要です。実際，欧米の 報告では，年齢が 10 歳増加するごとに VTE のリスクは 1.9 倍増加することが示されています。 5．PTE / DVT リスクの階層化と推奨される予防法 本ガイドラインでは ACCP ガイドラインのリスクの階層化 を踏襲して，PTE / DVT のリスクを低リスクから最高リス クの 4 段階に分類しています。そして各々のリスクレベルに 応じて推奨される予防法が提案されています（表 2）。推奨 される予防法は医療従事者に義務づけられたものではあり ませんが，本ガイドラインを基本にして各施設の実情に応 じた独自のマニュアルを作成し実践することが理想と結ん でいます。しかし，予防の第一歩は詳細な病歴（血栓症の 既往，下肢静脈瘤，心不全，妊娠，エストロゲン服用，先 天性血栓性素因，抗リン脂質抗体症候群など） の聴取にあり， 術後管理の基本である早期離床が最も重要であることを明 記しておきます。 おわりに 個々の患者のリスク評価や予防法は，本ガイドラインを 参考にしつつも最終的には主治医がその責任において決定 しなければなりません。患者・家族に対して十分で真摯な 説明を行い理解を求めることは，仮に PTE / DVT が発症 した際に起こりうる説明のボタンの掛け違いを予防し，医 療訴訟の提起の可能性を少しでも低くするためにも非常に 重要なポイントとなるでしょう。 【参考文献】 1．予防ガイドライン作成委員会：肺血栓塞栓症 / 深部静脈 血栓症予防ガイドライン，メディカル フロント インター ナショナル リミテッド，東京，2004 2．小林隆夫編：静脈血栓塞栓症ガイドブック，中外医学社， 東京，2006 （文責：塩澤俊一） 表 2 一般外科手術におけるリスク分類と予防法 リスクレベル 図 3 弾性ストッキングと間歇的空気圧迫装置 一般外科手術 予防法 低リスク 60 歳未満の非大手術 40 歳未満の大手術 早期離床および積極的な運動 中リスク 60 歳以上 , あるいは危 険因子がある非大手術 40 歳以上 , あるいは危 険因子がある大手術 弾性ストッキングあるいは間歇的 空気圧迫法 高リスク 40 歳以上の癌の大手術 間歇的空気圧迫法あるいは低用量 未分画ヘパリン 最高リスク （静脈血栓塞栓症の既往 （低用量未分画ヘパリンと間歇的空 あるいは血栓性素因）の 気圧迫法の併用）あるいは（低用量 ある大手術 未分画ヘパリンと弾性ストッキン グの併用） 図 4 手術部位別の周術期 PET 発症頻度 （低用量未分画ヘパリンと間歇的空気圧迫法の併用）や（低用量未分画ヘパ リンと弾性ストッキングの併用）の代わりに，用量調節未分画ヘパリンや 用量調節ワルファリンを選択してもよい。 血栓性素因：先天性素因としてアンチトロンビン欠損症，プロテイン C 欠損 症，プロテイン S 欠損症など，後天性素因として抗リン脂質抗体症候群など。 大手術：厳密な定義はないが，すべての腹部手術あるいはその他の 45 分以 上要する手術を大手術の基本とし，麻酔法，出血量，輸血量，手術時間など を参考として総合的に評価する。