登山計画書（登山届）

登山計画書（登山届）
平成
年
月
日
御中
団 体 名 ：
所 在 地 ：
代 表 者 ： 氏 名
住 所
電
話
電
話
緊急連絡先： 氏 名
住 所
電
携帯電話
携帯電話
山 岳 名
入山予定日
月
氏
番 役
号 割
日
名
2
3
4
5
6
7
8
9
10
時
生年月日
山岳保険（契約先）
有 （
下山予定日
月
分
性 年
別 齢
住
所
電話（携帯電話）
）・無
日
時
S
H
年
月
日
電話（携帯電話）
女
男
S
H
年
月
日
女
男
S
H
年
月
日
女
男
S
H
年
月
日
女
男
S
H
年
月
日
女
男
S
H
年
月
日
女
男
S
H
年
月
日
女
男
S
H
年
月
日
女
男
S
H
年
月
日
女
男
S
H
年
月
日
分
緊急連絡先・住所（氏名）
男
ＣＬ
(リ－ダ－)
話
女
※ 名簿欄が足りない場合は
名簿欄が足りない場合は、継紙に記載してください。
継紙に記載してください
登山計画書に関する個人情報は、山岳遭難発生時の救助・捜索活動のために利用します。
日
程
①
／
②
／
③
／
④
／
⑤
／
⑥
／
⑦
／
行
動
予
定
○ 荒天・非常時対策、エスケープ（避難）ルート、その他
（ 概念図 ）
食料等
食 糧：
食分
（一人当たり）
非常食：
食分
水
（一人当たり）
無線機
リットル
有 ・ 無
種類 ：
台
MHZ
（ 共同装備 ）※ テント（何人用、何張り）、ロープ（メートル、何本）、燃料（種類、本数等）、ラジオ等を記載
（備 考）
【提出先】
※ 注意
警察本部地域課及び地元の警察署、交番、駐在所、入山口の専門ポスト等
登山計画書を提出したところには、必ず下山の報告をしてください。
条例で登山届出が義務付けられている場合は、様式など条例に従い所定の届出先に提出してく
ださい。