Title 尿路結石による腎盂破裂の2例 Author(s)

Title
尿路結石による腎盂破裂の2例
Author(s)
深津, 孝英; 田島, 和洋; 斎籐, 薫
Citation
Issue Date
URL
泌尿器科紀要 (2001), 47(1): 39-42
2001-01
http://hdl.handle.net/2433/114441
Right
Type
Textversion
Departmental Bulletin Paper
publisher
Kyoto University
泌 尿 紀 要47:39-42,2001
39
尿 路 結 石 に よ る 腎 孟 破 裂 の2例
鈴鹿 中央総合病院泌尿器科(医 長:斎 籐 薫)
深津
RUPTURE
OF
孝 英,田
RENAL
島
PELVIS
REPORT
OF
和 洋,斎 籐
DUE
TWO
薫
TO
UROLITHIASIS
:
CASES
Takahide FUKATSU,Kazuhiro TAJIMAand Kaoru SAITOU
From the Departmentof Urology,Suzuka General Hospital
Two cases of renal pelvis rupture caused by urolithiasis are reported. The first case was in a 62year-old male who had left flank pain. Urological examination including drip infusion pyelography
(DIP) and abdominal computed tomography (CT) revealed a spontaneous rupture of the left renal
pelvis. The rupture was assumed to have been caused by a small ureteral stone. The stone passed
spontaneously, and the extravasation disappeared with conservative therapy.
The second case was in a 84-year-old male who was admitted with high fever. Urological
examination including DIP and abdominal CT showed a suspected rupture of the left renal pelvis due
to a renal stone at the ureteropelvic junction. Percutaneous nephrostomy was performed and
antegrade pyelography showed extravasation from the left renal pelvis. Extravasation disappeared on
the 12th postoperative day. Extracorporeal shock wave lithotripsy was performed three times. The
renal stone was completely discharged and the nephrostomy tube was removed successfully.
(Acta Urol. Jpn. 47 : 39-42, 2001)
Key words : Rupture of renal pelvis, Urolithiasis
白(一)で
緒
言
尿 路 結 石 は 泌 尿 器 科 領 域 に お い て 比 較 的 多 く遭 遇 す
る 疾 患 で あ り,尿
路 結 石 に 起 因 す る 腎 孟,尿
報 告 も近 年 増 加 して き て い る.今
管破 裂 の
回 わ れ わ れ は,尿
結 石 に よ る 腎 孟 破 裂 を発 症 し た が 修 復 し え た2例
験 した の で,腎
路
を経
痩 造 設術 に よ る治 療 を中心 に若 干 の文
献 的 考 察 を加 え,報
患 者1:62歳,男
は,軽 度 の左 水 腎症 と数mm大
側腹部痛
既往歴
れ た.左 尿 管 結 石 に よる左 腎 孟 また は尿 管破 裂 が 疑 わ
れ た ため,同
日入 院 と し,直 ち に輸 液,抗 生剤 の投 与
を開 始 した.入 院2日
家 族 歴:特
院 救 急 外 来 受 診.CTに
然左 側 腹 部 痛 出 現 し当
て,左
, r
尿 管 結 石 お よ び在 腎 孟
日加 療 目 的 に て 入 院 と
な っ た.
,1
を 認 め た.肉
は軽度
記事項 な し
尿 管 破 裂 が 疑 わ れ た た め,同
入 院 時 現 症:体
目 に 行 わ れ た,DIPで
例
現 病 歴:1998年5月16日,突
180/74mmHg,脈
の左 尿 管結 石,
また尿 管 に そ った低 吸収 域 が 認 め られ,尿 漏 出 と思 わ
性
主 訴:左
格 栄 養 中 等 度,体
拍84回/分,左
温37℃,血
1
,
圧
背 部 に軽 度 の 叩打 痛
r
眼 的 血 尿 は 認 め られ な か っ た.
入 院 時 検 査 成 績:末
mm3,血
CTで
の左 水 腎症 お よ び腎 孟,尿 管 は透 亮像 と して得 られ,
告 す る.
症
あ り,大 きな異常 は認 め られ な か っ た.
X線 検 査 所 見 お よ び経 過:救 急 外 来 受 診 時 の腹 部
梢 血 液 検 査WBC15,000/
液 生 化 学 検 査BUNl6.Omg/dl,CrL6
mg/d1,CRP14.Omg/dl,Ca9.2mg/dlで
炎症性病
変 が 強 く 疑 わ れ た.尿
検 査 は,pH6.0,RBC<1/
hpf,WBC<1/hpC尿
比 重1.006,尿
糖(一),尿
蛋
Fig. 1. DIP showed a ureteral stone of approximately 3 mm in diameter (arrow)
and the pooling of contrast medium
around the left renal pelvis. The left
ureterogram was not clearly defined.
40
泌尿 紀 要47巻
互号2001年
既 往 歴:84歳,脳
聾,Jfj3.o
I噛 、 回7
Kl,14fi
家 族 歴:特
梗 塞,胃
癌 に て 手 術.
記事項な し
現 病 歴:1998年5月24日,他
,欝
施 行 さ れ,6月16日
ぜ
,競
・1:駕
認 め ら れ,CT施
`糠 ま91
騰'Ψ
灘
引 切.り
∼1紙oノ 雛o.O
鱗
〆
壌
院 に て 胃癌 の た め 手 術
退 院 と な っ た が,同
行 した と こ ろ,左
孟 破 裂 が 疑 わ れ た た め,6月22日
介 入 院 と な っ た.な
お,左
夜 よ り発 熱 が
腎 結 石 に よ る左 腎
加 療 目的 に て当 院紹
腎 結 石 は他 院入 院 時 に指 摘
さ れ て い た.
入 院 時 現 症:身
mmHg,脈
長157cm体
拍72回/分,体
入 院 時 検 査 所 見:入
重48kg,血
圧144/88
温37.7℃.
院 時 検 査 所 見 で は,末
梢血液検
Fig.2.CTscandemonstratedtheleakageof
査WBC13,100/mm3,RBC329×104/mm3,血
contrastmediumneartheleftrenal
液生
化 学 検 査TP5.Og/dl,Alb2.lg/dl,ALP7361UIL,
pelvis(arrow).
γ一GTP1491U/L,BUN20.5mg/dl,Cr1.2mg/
警 「
鍔
嚇㈱
7
・
〃
dl,CRPl3.8mg/dl,Ca7.9,尿
『
噸
諺
'撚
臥
畿 麟
謹
Fig.4.
騨
検 査pH5.0,
諾鯉
KUB(left)andDIP(right)ofcase2.
KUBshowedaleftrenalstone.DIP
revealedlefthydronephrosisandthe
leakageofcontrastmediumaroundthe
leftrenalpelvis.Leftureterwasnot
visualized.
Fig.3.DIPshowedtheleakagefromtheleft
renalpelvis・Howevernoureterstone
wasfbund.
そ の 周 囲 に 造 影 剤 の 溢 流 像 が 認 め ら れ た.結
mm大
で,左
石 は3
腎 孟 尿 管 移 行 部 や や 下 方 に 認 め ら れ,
結 石 よ り下 方 の 尿 管 は 描 出 さ れ な か っ た(Fig.1).入
院5日
目 のCTで
で は,左
は,水
腎 症 は 変 化 な く,造
影後期
腎 孟 尿 管 移 行 部 付 近 よ り造 影 剤 の 漏 出 が 明 ら
か に 認 め ら れ,腸
た(Fig.2).し
腰 筋 に そ って 骨盤 部 に もお よ んで い
か し 同 時 に 撮 影 し たKUBで
は,結
石 は 尿 管 膀 胱 移 行 部 近 く ま で 下 降 し て お り,微 熱 は 続
い て い た もの の,全
と し た.入
れ ず,水
院18日
身状 態 良好 で あ った ため経 過 観 察
目 のDIPで
は,結
腎 症 も 改 善 して い た が,左
像 が あ り,再
石 陰 影 は認 め ら
腎孟 に軽 度 の溢 流
現 性 も認 め ら れ た た め,腎
した(Fig.3).入
孟 破 裂 と診 断
院20日 目 に は 結 石 の 自 排 石 が あ り退
院 と し た.結
石 分 析 の 結 果,シ
で あ っ た.退
院 後 発 症 後34日
異 常 は 認 め られ な か っ た.
ュ ウ 酸 カ ル シ ウ ム98%
目 のDIPで
は まっ た く
.,雛 脚 ド
Fig.5.(A)APthroughthenephrostomy2
daysafterthepatient'sadmission
showedlef辻peripelvicextravasation.
Arrowtheleftrenalstone.(B)APaf-tertheESWL.Therenalstonewas
completelydischargedandextravasa.
患 者2:84歳,男
主 訴:発
熱
性
tiondisappeared(thepatientwaskept
prone).
深 津,ほ か:結 石
RBC5--9/hpf,WBC>100/hpf,尿
糖(一),尿
比 重1.Ol5 ,尿
蛋 白(+)で
あ り,貧
血,炎
よ び 低 栄 養 状 態 が 示 唆 さ れ た.胆
胃 癌 の 手 術 の 際 行 わ れ た,胆
症性 病変お
道 系 酵 素 の 上 昇 は,
摘 の 影 響 で あ る と思 わ れ
た.
41
が 肉 眼 的 に確 認 で きな い場 合 に は,臨 床症 状,画 像 所
見 にて診 断 され,諸 家 の報 告 を み る と,Schwarts4),
Forsythe5)ら の報 告 が 参 考 と され て い る場 合 が 多 い.
す な わ ち,1)排
泄 性 腎 孟 造 影 で 溢 流 で は 腎杯 周 囲 に
造 影 剤 の 漏 出 が あ り,2)破
X線 検 査 所 見 お よ び 経 過:他
は,左
腎孟 破 裂
腎 に20×15mm大
に は,尿
院 で 行 わ れ たCTで
の 結 石 を 認 め,結
の 漏 出 と思 わ れ る,低
腎 結 石 に よ る 腎 孟 破 裂 と 考 え られ た.直
院2日
石 の 下方
吸 収 域 も 認 め ら れ,左
生 剤 の 投 与 を 開 始 し,栄 養 管 理 は,経
両 方 か ら行 っ た.入
い こ とが 多 く,3)日
ち に 輸 液,抗
静 脈,経
腸 栄養
目 に 行 わ れ たDIPで
は,
裂 で は尿 管 が描 出 され な
を改 めて 造 影 す る と溢 流 で は消
失 して い るが,破 裂 で は持 続 して い る こ とが 多 い.ま
た4)逆
行性 腎孟 造 影 で 破 裂 で は同 一 の尿 漏 出像 を得
る こ とが 多 い.5)臨
床 所 見 で 破 裂 で は よ り重 症 で,
高熱 や 白血 球増 多 の所 見 を伴 う こ とが 多 い.以 上 の点
で逆 行 性 腎孟 造 影 は未施 行 で あ ったが,他 の所 見 は ほ
中 等 度 の 水 腎 症 お よ び結 石 付 近 か ら の 造 影 剤 の 溢 流 が
ほ破 裂 に該 当す る と考 え られ 腎孟 破 裂 と診 断 した.発
認 め ら れ た(Fig.4).そ
生 機 序 と して は,(1)ま
行 し た.左
gradepyelography:以
側 方,下
の た め 同 日左 腎 痩 造 設 術 を施
腎 痩 造 設 術 時 の 順 行 性 腎 孟 造 影(ante下APと
は,結
日 の7月7日,体
りが考 え ら れ て
も正 常 値 と な っ て い た た
い る6).症 例1の 発 生 機 序 は(1),症
例2の 発 生 機
形 成 して お り,腎
自然 とい う用 語 は用 いず に腎孟 破 裂 とす る のが 妥 当 で
再 度ESWLを
施 行 した.そ
が 残 存 し て い た が,患
者 の 希 望 も あ り,入
腎 痩 を つ け た ま ま 一 時 退 院 と な っ た.結
で あ っ た.同
年9月1日
を 施 行 し,9月20日,APに
あ る と思 わ れた.腎 孟 尿 管破 裂 にお け る 治療 法 で は,
近 年 で は,腎 が 保存 され る症 例 が 多 く,尿 管 カテ ーテ
聞 後 の7月14日,
の 後 も 数mm大
ュ ウ 酸 カ ル シ ウ ム93%,リ
略
に は 最 大 径5mm程
度 の 結 石 も 残 存 して い た た め,1週
場 合 は,
管 膀胱 移行 部 で
は,結
さ れ て い る もの の 腎 孟 尿 管 移 行 部,尿
考 え られ,発 生 機 序 が(2)の
Schwartzら4)の"自
然"と い う言 葉 の 定 義 の 中 の
"結石 に よる 腎孟 尿 管 の圧 迫 壊 死 が な い"に 該 当せ ず
,
下ESWLと
す)を
のAPで
序 は(2)と
石 は破 砕
corporealshockwavelithotripsy:以
stonestrectを
(2)結 石 が 嵌 頓 し直 接 尿 管 に傷 害 を与 え,炎 症,潰
瘍,壊 死 が 起 き破 裂 す る場 合 の2通
は,造
外 衝 撃 波 結 石 破 砕 術(extra-
施 行 し た.ESWL後
常 な 充 進 に よっ て 脆 弱 化 した 部 分 が 破 裂 す る場 合,
影 剤 の溢 流 は認
目 のAPで
め ら れ ず,WBC,CRPと
は,シ
した後,そ れ よ り下部 で 嵌 頓 し,上 部 尿 管 の 内圧 の異
石 の
方 に 造 影 剤 の 溢 流 が 認 め ら れ た(Fig.5A).
腎 痩 造 設 術 後12日
め,翌
略 す)で
ず 結 石 が上 部 の 尿管 壁 を傷 害
の結 石
院28日
目に
石 分析 の結 果
ン酸 カ ル シ ウ ム7%
再 入 院 し,3回
目 のESWL
て結 石 が完 全 に排 石 され
ル留 置,経 皮 的 腎痩 造 設術 あ る い は,内 視 鏡 下 手術 が
行 わ れ て い る.症 例1で
は,患 者 の 全 身状 態 が 比 較 的
良好 で結 石 は小 さ く,自 然排 石,腎 孟 の 自然 修 復 が期
待 で きる と判 断 し,尿 管 カテ ー テ ル留 置 あ る い は経皮
的 腎痩 造 設 術 は行 わず,保 存 的 に経 過 をみ て いた が,
時 間 は か か った もの の腎 孟 は 自然 修 復 しえ た.症 例2
て い る こ と を確 認 し,腎 痩 を 抜 去 した(Fig.5B).現
で は,患 者 の全 身状 態 は不 良 で あ り,ま た結 石 が 嵌 頓
在 ま で,発
して い た た め,尿 管 カ テ ーテ ルが 入 らな い可 能 性 も考
熱 は認 め られ ない 。
考
え,経 皮 的 腎 痩 造 設術 を 第 一 選 択 と した.本 邦 文 献
察
上,経 皮 的腎 痩 造設 術 を第 一選 択 と して 対処 さ れ た,
腎孟 尿 管 破裂 の定 義 につ い て は,以 前 で は 肉眼 的 に
腎 孟 尿 管 破 裂,腎
孟 外 溢 流 は17例 報 告 さ れ て お
破 裂 部 位 の 明 らか な場 合 の み を破 裂 とす る報 告Dも
り7'15),う ちわ け は,尿 路 外 悪 性 腫 瘍 に よる ものが7
あ ったが,最 近 で は治 療 と して,観 血 的 手術 を しない
例,尿 路悪 性 腫 瘍 に よる もの が2例,尿
路結 石 に よ る
場 合 が ほ とん どで,肉 眼 的 に破 裂 部 位 を確 認 しえ ない
もの が7例,凝
場 合 が 多 い た め,腎 孟 外 溢 流 との鑑 別 が 困難 で あ る場
よ る もの は半 ば永 久 的 に留 置 され,尿 路 悪 性腫 瘍 に よ
血塊1例 で あ った.尿 路 外 悪性 腫 瘍 に
合 が 少 な くな い.特 に尿路 結 石 が 原 因で あ る 腎孟 尿 管
る もの は2例 と もそ の後 手 術 治療 が行 われ て い た.尿
破 裂 で,腎 摘 出術 が 行 わ れ た の は,1994年
路 結 石 に よる もの は,小 さな結 石 で あ っ た5例 は,自
の長 田 らの
腎 孟 破 裂2)が 最 後 で そ れ以 後 は報 告 され て い な い。 溢
然 排 石 し,破 裂 部 位 が治 癒 したの を確 認 後,腎 痩 は抜
流 と破 裂 は 臨床 上 病 態 は類 似 す るが,溢 流 は解 剖 学 的
去 され て い る.残 る2例 は,治 療 の 第 一選 択 と して,
に腎孟 の もっ と も弱 い 部分 で あ る腎 杯 円蓋 部 に顕 微 鏡
経 皮 的 腎 痩 造 設 術 が行 わ れ て い る が,後 腹 膜 膿 瘍,
的 破裂 が生 じた もの で,む
DICを
しろ,過 剰 内圧 か ら腎 孟 を
きた し,最 終 的 に は,開 腹 手 術 とな って い る.
ま も る安 全機 構 で あ る と もい わ れ て お り3),わ れ われ
経 皮 的 腎 痩 造 設 術 は,本 来 の 目的 で あ る,腎 孟 の 減
泌尿 器 科 医 は臨 床 上 よ く遭 遇 す るが 保存 的 に対 処 す る
圧,尿 流 を確 保 す る ほか,診 断的 価 値 もあ り尿 管 の通
こ とに よっ て軽 快 す る.そ れ に対 して,破 裂 は重 篤 と
過 性,漏 出 の部 位 を知 る こ とが 可 能 で あ る.特 に本 症
な る場 合 もあ り,治 療 方針 が大 き く異 な る.破 裂 部 位
例 の よ う に結 石 が 大 き く,自 然 排 石 が 困 難 でESWL
42
泌 尿紀 要47巻1号2001年
が 必 要 と さ れ る 症 例 で は,よ
を 行 う こ と が で き,ま
た め,第
り安 全 か つ 効 率 的 に 破 砕
た 破 砕 効 果 も容 易 に確 認 で き る
一 選 択 と し て 考 慮 さ れ る べ き 方 法 と考 え ら れ
vasation from the ureter.
1952
7)打
林 忠 雄,久
住 治 男,庄
破 裂 の1例.泌
た.
8)長
谷 川 淑 博,倉
な お,本 論文 の要 旨 は第26回 三重 泌 尿 器科 医会 にて 発 表 し
1例.西
9)西
川 公 平,今
井 強 一,柴
山 勝 太 郎 ,ほ
路 外 溢 流 現 象 の 臨 床 的 考 察.日
か:上 部 尿
泌 尿 会 誌77:
659-660,1986
2)長
田 恵 弘,川
隆,堀
場 優 樹,ほ
外 溢 流 現 象 の 臨 床 的 検 討.泌
か.上
尿 紀 要40:21-25,
3) Hinman FJ : Peripelvic extravasation during
urography. evidence for additional route for
backflow after ureteral obstruction. J Urol 85:
385-395, 1961
4) Schwartz A, Caine M, Hermann G, et al. :
Spontaneous renal extravasation during intravenous urography. Am J Roentgenol Radium
Ther Nucl Med 8: 27-40, 1966
5) Forsythe WE, Huffman WL, Schildt PJ, et al. :
Spontaneous extravasation during urography. J
Urol 180: 393-398, 1958
6) Orkin LA : Spontaneous or nontraumatic extra-
孟 目然
博,北
田 真 一 郎,ほ
か:経
皮
日 泌 尿47:1203-1205,1985
野 昭 夫,川
口 光 平:経
上 佳 秀,山
皮 的 腎痩 設 置 にて対 処 し
尿 紀 要32:85-89,1986
本 晶 弘,辻
雅 士,ほ
か:経
皮 的腎
日泌尿
51:955-958,1989
部尿路
1994
か:腎
痩 術 に て 治 療 し た 腎 孟 自然 破 裂 の2例.西
11)藤
上
本
た 尿 管 結 石 の2例,泌
献
10)村
1)黒
田 良 中,ほ
尿 紀 要29:1359-1362,i983
的 腎 痩 術 に よ り 腎 保 存 に 成 功 した 腎 孟 自 然 破 裂 の
た.
文
J Urol 67: 272-283,
澤 明 彦,平
石 攻 治:自
然 腎 孟 外 溢 流 の2例.西
日泌 尿52:87-89,1990
12)井
川
掌,計
屋 紘 信:上
部 尿 路 結 石 に よる尿 管 破
裂 に て 後 腹 膜 膿 瘍 とDICを
き た し た1例.泌
尿
紀 要42:525-528,1996
13)長
浜 克 志,山
田 拓 己,永
松 秀 樹,ほ
に よ る 後 腹 膜 膿 瘍 の1例.泌
か:尿
管破裂
尿 器 外 科6:433-
435,1993
14)吉
田 一 成,門
脇 和 臣,李
漢 栄,ほ
か:尿
合 併 し た 尿 管 破 裂 自 然 修 復 の1例.泌
管癌 に
尿 紀要
43:505-507,1997
15)奥
村 昌 央,藤
内 靖 喜,横
外 溢 流 の 臨 床 的 検 討.泌
2000
'R
山 豊 明,ほ
か:自
然 腎孟
尿 紀 要46=297-300,
eceived on March 9, 2000
Accepted on July 24, 2000